Anotaes de Fisiologia

Medicina UFES
Anotaes das aulas de Fisiologia ministradas aos alunos de Medicina da Universidade Federal do Esprito Santo. Andr Bortolon Bissoli 07/08/2010

Apresentao
Este caderno resultado da digitao das aulas de Fisiologia ao longo do primeiro semestre do ano de 2010. O autor o fez em tempo real, dando origem a documentos brutos que depois foram revisados, editados e incrementados com figuras e informaes de renomados livros-texto da rea. Entre eles, encontram-se o Tratado de Fisiologia Mdica (Guyton & Hall), Fisiologia de Berne e Levy, de Ganong e outros. O autor tambm recebeu colaboraes valiosas de colegas, como Luiz Guilherme Marchesi Mello, Michael Frank Pereira, Shaira Ferrari Rodor e Vitor Angelo Ferreira, alm de outros colaboradores. importante frisar que este caderno no constitui uma fonte confivel de estudo, sendo na verdade uma forma de revisar e sintetizar os conhecimentos transmitidos durante as aulas. Conforme o apresentado pelo seu texto, o contedo das aulas no completo, e no tem a obrigao de s-lo. Uma observao atenta do contedo permite mostrar que as aulas tiveram qualidade crescente at o mdulo de cardiofisiologia, decrescendo a partir da, possivelmente por no se encontrarem na rea de pesquisa dos professores de Fisiologia. No mais, um bom estudo.

Sumrio
Apresentao ................................................................................................................................................... 3 Neurofisiologia ................................................................................................................................................. 7 AULA 1 COMPARTIMENTOS LQUIDOS DO ORGANISMO/BIOELETROGNESE .......................................... 8 AULA 2 CONTRAO MUSCULAR (ESQUELTICA E LISA) ......................................................................... 11 AULA 3 COMUNICAO INTERCELULAR .................................................................................................. 15 AULA 4 GNGLIOS DA BASE ..................................................................................................................... 19 AULA 5 CEREBELO .................................................................................................................................... 23 AULA 6 DOR ............................................................................................................................................. 26 AULA 7 MEDULA ...................................................................................................................................... 29 AULA 8 SISTEMA SOMATOSSENSORIAL ................................................................................................... 31 AULA 9 OLFATO E GUSTAO.................................................................................................................. 36 AULA 10 NCLEOS E VIAS MOTORAS DO TRONCO CEREBRAL................................................................. 39 AULA 11 CRTEX MOTOR ........................................................................................................................ 43 AULA 12 FISIOLOGIA DO MEDO ............................................................................................................... 45 AULA 13 SISTEMA NERVOSO AUTNOMO .............................................................................................. 49 Cardiofisiologia ............................................................................................................................................... 53 AULA 14 BIOELETROGNESE CARDACA .................................................................................................. 54 AULA 15 REGULAO DA CONTRATILIDADE MIOCRDICA ..................................................................... 60 AULA 16 O CICLO CARDACO ................................................................................................................... 66 AULA 17 ELETROCARDIOGRAMA ............................................................................................................. 70 AULA 18 BIOFSICA DA CIRCULAO ....................................................................................................... 76 AULA 19 REGULAO HUMORAL DA PRESSO ARTERIAL ....................................................................... 80 AULA 20 REGULAO DO DBITO CARDACO .......................................................................................... 85 AULA 21 REGULAO NEURAL DA PRESSO ARTERIAL ........................................................................... 91 AULA 22 MICROCIRCULAO .................................................................................................................. 97 AULA 23 FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL ........................................................................ 101 AULA 24 REGULAO DE FLUXO EM REGIES ESPECFICAS DO CORPO ................................................ 103 AULA 25 RESPOSTA CARDIOVASCULAR AO EXERCCIO .......................................................................... 112 AULA 26 GRANDES ARTRIAS ................................................................................................................ 116 Pneumofisiologia .......................................................................................................................................... 119 AULA 27 RESPIRAO ............................................................................................................................ 120 AULA 28 - CIRCULAO PULMONAR E RELAO VENTILAO/PERFUSO ............................................. 124 AULA 29 TROCA E TRANSPORTE DE GASES ............................................................................................ 129

AULA 30 CONTROLE NEURAL DA RESPIRAO ...................................................................................... 136 Nefrofisiologia .............................................................................................................................................. 140 AULA 31 INTRODUO AO SISTEMA RENAL .......................................................................................... 141 AULA 32 REABSORO E SECREO TUBULAR...................................................................................... 147 AULA 33 EQUILBRIO CIDO-BASE ......................................................................................................... 153 AULA 34 OS RINS E A REGULAO DO VOLUME E DA TONICIDADE EXTRACELULARES ......................... 159 ANEXO FIGURAS-RESUMO DA FUNO RENAL ..................................................................................... 165 Endocrinofisiologia ....................................................................................................................................... 166 AULA 35 MECANISMOS GERAIS DE SNTESE E AO HORMONAL ........................................................ 167 AULA 36 HORMNIO DO CRESCIMENTO OU SOMATOTROPINA ........................................................... 172 AULA 37 TIREOIDE E PARATIREOIDE ...................................................................................................... 175 AULA 39 HORMNIOS ADRENAIS .......................................................................................................... 181 AULA 40 HORMNIOS REPRODUTIVOS FEMININO E MASCULINO ........................................................ 186 Fisiologia Digestiva ....................................................................................................................................... 191 AULA 41 INTRODUO AO SISTEMA DIGESTRIO E MOTILIDADE GASTROINTESTINAL ........................ 192 AULA 42 SECREES DO SISTEMA DIGESTRIO .................................................................................... 196 AULA 43 SECREO PANCRETICA, BILIAR E INTESTINAL...................................................................... 202

Anotaes de Fisiologia

Parte 1

Neurofisiologia

Neurofisiologia

AULA 1 COMPARTIMENTOS LQUIDOS DO ORGANISMO/BIOELETROGNESE Professora: Ivanita

organismo humano tem 60% do seu peso corporal em gua. Essa gua est no lquido intracelular (40%) e extracelular (20%). Do lado de fora, o interstcio tem 15% da gua, e 5% ficam com o plasma. Mas, como se descobriu essas propores?

- No caso de uma proporo total, a dos 60%, s fazer a diferena entre o peso mido e o peso seco do organismo ou de cada rgo. Mas isso ainda no explica as outras propores. - Usando a frmula de concentrao (massa de soluto sobre volume de solvente). Precisamos de uma massa conhecida, e medir a sua concentrao, e encontramos o volume! Injeta-se algo, que se distribui igualmente pelo corpo, e tem sua concentrao passvel de medio. Na prtica, isso um pouco mais difcil. A substncia tem de ser no-letal, solvel, mais duradoura. Um bom candidato o uso de istopos de hidrognio da gua, como o D2O. Ele ser usado para medir o volume total de gua. Para medir o volume extracelular, podemos usar o azul de Evans, que entra nas clulas. Para medir o volume do lquido intracelular, usamos algo que no adentra as clulas, como a inulina. Falta o intersticial, que se obtm subtraindo o lquido plasmtico do lquido extracelular. Dentro e fora das clulas, respectivamente, h concentraes inicas maiores de potssio e de sdio. Dentro da clula, o potssio est numa concentrao de 150 mEq/L, enquanto o sdio est numa concentrao de 14 mEq/L e o cloreto, 10 mEq/L. Fora das clulas, essas medidas so de 5, 140 e 110 mEq/L. A concentrao de bicarbonato fora da clula de 25 mEq/L, e dentro dela quase nula. A concentrao de clcio dentro das clulas de 1 mM, sendo esse valor varivel conforme o estado em que elas se encontram e o seu tipo celular.

importante estudar as formas diferentes de transporte: ativo e passivo (secundrio e primrio). - A gua passa pelas membranas por difuso simples (via aquaporinas). No caso de um soluto apolar, passa pela membrana facilmente (exemplo do oxignio). Solutos polares, se forem ons, passam por canais. Esses canais inicos podem ser acoplados a receptores (ROC), como os receptores para acetilcolina (nicotnicos). Esse receptor tem 5 subunidades proticas, e dois stios de ligao da Ach, que quando preenchido permite a passagem de sdio pelo canal. No entanto, a maioria dos canais inicos regulada por outros meios. Os receptores para adrenalina e noradrenalina podem ser dos tipos ou . Esto ambos acoplados a sistemas de protenas G (com adenilato ciclase, converso de ATP em AMPc, ativao de uma quinase pelo AMPc, abertura de um canal inico por ao de uma quinase). O receptor usa fosfolipase C, formando inositol trifosfato e DAG, enquanto o receptor forma AMPc a partir de ATP. Alguns canais inicos so regulados por voltagem, sem a necessidade de neurotransmissores. VOChs (voltage operated channels) so os canais de sdio, potssio, clcio, entre outros. Esses canais tm gates (estruturas proticas moduladas por molculas ou voltagem) dos lados de fora, de dentro ou ambos os lados. O canal de sdio assim, com dois gates. A tetrodotoxina (TTX), a toxina presente no baiacu, se liga a um stio dentro do canal de sdio, inativando-o, o que leva a bloqueios das transmisses eltricas, e a pessoa pode morrer por parada respiratria. Essa toxina pode ser usada para fins teraputicos em doses baixas, sendo no entanto substituda por drogas menos perigosas, como a xilocana ou a lidocana, que tambm bloqueiam canais de sdio ligando-se a stios em seu interior.

Anotaes de Fisiologia Os canais de clcio podem ser dos tipos L e T. Os canais de potssio podem ser de muitos subtipos, sendo os mais variados entre os canais inicos. Todos os canais voltagem-dependentes tm uma regulao pelo tempo, retornando a um estado inativo aps certo tempo de ativao. No caso dos canais de sdio, h trs estados: - Repouso ou fechado; - Aberto; - Inativo; A diferena dos estados inativo e fechado est no tempo que o primeiro leva para se abrir, mais lento que no caso do segundo. Os canais de clcio s tm estados aberto e fechado. Por ltimo, h canais ativados mecanicamente, como os SAChs (stretching activated channels), e os ativados por meios diversos, como luz. Enfim, deve-se ler os captulos introdutrios do livro.

Comunicao entre as clulas Atravs de sinais eltricos, por exemplo. Mais lentamente, atravs de neurotransmissores. No caso dos sinais eltricos, h alguns fenmenos que ocorrem nas clulas: - Potencial de repouso. Amplitude varivel. - Potencial de receptor e sinptico. decremental, ou seja, perde magnitude medida que se afasta do centro do estmulo. Tambm pode passar pelo processo de somao. - Potencial de ao. nico com atividade no-decremental, ou seja, nunca perde magnitude. Surge apenas a partir de um certo limiar de excitabilidade. No sofre somao de potenciais. - Potencial de membrana. A maior concentrao de ons positivos fora da clula gera uma carga relativamente negativa dentro da membrana, e outra positiva fora dela. A concentraes dos ons no se igualam, pois os canais inicos continuam fechados, e a diferena de potencial no anulada. Se os canais fossem abertos, a diferena de concentrao e o gradiente eltrico controlariam a entrada ou sada de ons at o equilbrio. Logo, h uma determinada voltagem na qual as diferenas de concentrao se anulam, sendo essa voltagem no necessariamente igual a zero. Esse ponto o potencial de equilbrio. A equao de Nernst calcula valores para o potencial de equilbrio: ENa= 61,5 x = cerca de 60 mV.

Nessa voltagem, as concentraes de sdio estariam equilibradas. O valor para o potssio de -90 mV, para o clcio de 200 mV e, para o cloreto, de -50 mV. Mais tarde, aps Nernst, a ddp entre os meios intra e extracelular foi medida no repouso, em um axnio gigante de lula. O potencial de repouso, da membrana, girava em torno de -91 mV. Nernst calculou o potencial de equilbrio da membrana da clula, da seguinte forma:

Neurofisiologia O clculo das permeabilidades importante porque cada ons passa mais fcil ou dificilmente pela membrana. Nernst no conhecia as razo de seu clculo diferir em poucos milivolts do experimento da lula: protenas eletrognicas, como as bombas de sdio e potssio. Feitas as correes, os clculos acertam em cheio o valor do experimento. Aps receber um estmulo, a clula sai do potencial de repouso e os ons vo ao seu potencial de equilbrio, gerando a chamada despolarizao. Quando se movimentam ons rapidamente, gera-se corrente eltrica. H voltagem, resistncia da membrana e corrente, caracterizando o clculo da Lei de Ohm. V = R x i R= i = V x g Fora propulsora, ou seja, o diferencial entre Em e Eeq do on.

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Juntamos com o clculo de condutncia (ou permeabilidade), e calculamos a fora propulsora dos ons. Fora propulsora a diferena de potencial entre o potencial de equilbrio do on e o de repouso da membrana. No caso do sdio, h uma enorme diferena entre os dois potenciais; para o potssio, essa diferena praticamente nula. Isso significa que a fora propulsora maior para o sdio. Os estmulos eltricos para essa ativao da despolarizao podem ser sublimiares, ou seja, no atingindo o limiar de gerao do potencial de ao. Para o sdio, a permeabilidade baixa e a fora propulsora alta. Para o potssio, ocorre o contrrio. Em uma clula inteira, h fluxo de vrios ons, movidos por diferentes foras propulsoras. A despolarizao se deve ao aumento da condutncia ao sdio, principalmente, e sada dos ons potssio. A partir da, h repolarizao (movimentao de ons potssio e remoo dos ons sdio pela bomba de sdio e potssio). A partir de um ponto na despolarizao, os canais de sdio ficam inativos, dando origem ao perodo refratrio absoluto. Mais tarde, durante a hiperpolarizao (entrada de potssio), est o perodo refratrio relativo, onde os canais de sdio esto fechados em repouso. Todo o potencial de ao dura pouqussimo tempo, o que nos permite gerar vrios deles em um intervalo curto de tempo, gerando estmulos nervosos de maior ou menor intensidade (tato epicrtico ou protoptico, presso). Os limiares de excitabilidade nem sempre so constantes. Uma forma de alter-los mudar a concentrao de clcio: se ela aumenta, o limiar de excitabilidade aumenta; se ela diminui, o limiar diminui. Assim ocorre a tetania hipocalcmica, em que a sensibilidade dos canais VOCh de sdio aumenta, facilitando muito a sua abertura e gerando tetania hipocalcmica. Essa tetania ocorre em caso de alcalose, quando a concentrao de OH- sanguneo atrai o clcio plasmtico para o sangue. Assim, o limiar de excitabilidade do potencial de ao diminui, e mais impulsos motores so gerados. Relembrando: importncia da mielinizao para a velocidade de conduo dos impulsos nervosos. O dimetro do axnio tambm diminui a resistncia para a passagem do impulso nervoso. H neurnios que tm receptores tnicos, ou seja, geram respostas sempre iguais ao mesmo estmulo. H outros receptores que so fsicos, que reduzem a resposta ao mesmo estmulo com a recepo freqente (por isso perdemos objetos, quando nosso tato se acostuma).

Transmisso sinptica Sinapses podem ser eltricas e qumicas. As eltricas podem ser do tipo GAP junctions, mais rpidas para a passagem de ons. Nas qumicas, h passagem de neurotransmissores.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 2 CONTRAO MUSCULAR (ESQUELTICA E LISA) Professora: Ivanita

O msculo cardaco ser abordado mais tarde, em cardiofisiologia.

msculo estriado esqueltico o tecido mais abundante do organismo, com 40 a 45% do peso corporal. formado por clulas com unidades funcionais, as miofibrilas. As miofibrilas so divididas em sarcmeros, que so unidades contrteis. Invaginaes da membrana (tbulos T) se comunicam com o retculo sarcoplasmtico, formando trades ou dades para a entrada ou sada de ons. A passagem do potencial de ao provoca a liberao de clcio, dando incio contrao muscular. O retculo sarcoplasmtico armazena grandes quantidades de ons clcio, graas inclusive ao de calreticulina e calsequestrina. H anos vem-se estudando os fatores que envolvem a sada e a entrada de clcio do retculo, pois o processo no to simples quanto parece. As miofibrilas so formadas por trs tipos proticos principais: protenas contrteis, regulatrias e estruturais. Respectivamente, geram fora para a contrao (actina e miosina), ajudam a controlar o mecanismo (tropomiosina, troponina I, C e T) e mantm o formato da miofibrila. Distrofinas em falta podem provocar a distrofia muscular de Duchenne. So protenas que mantm a estrutura do sarcolema, estando conectadas actina, a protenas transmembrana e a protenas da matriz extracelular. O sarcmero dividido pelos discos Z. Ancorados a eles, est a titina, que se liga miosina e est entre um e outro disco Z. Protenas contrteis A miosina possui segmentos leve (cauda) e pesado (cabeas). As duas cabeas possuem cadeias leves da cabea pesada da miosina. No msculo liso, a contrao s ocorre se essas cadeias forem fosforiladas, sendo desfosforiladas para o relaxamento. No msculo esqueltico, isso no necessrio, nem no cardaco. Essa fosforilao parece mais com uma atividade regulatria da fora da contrao. Na cadeia leve da miosina h tropomiosina e troponinas C, T e I. A I tem papel inibitrio quando ligada tropomiosina; quando a T se liga, permite a interao entre actina e miosina; a C tem locais de fixao para clcio (quatro deles): Quando o nvel de clcio est baixo, no repouso, h dois stios de alta afinidade pelo clcio que esto preenchidos. Para ativar o processo contrtil, o terceiro e o quarto stios, de baixa afinidade, tm de ser preenchidos por um aumento na concentrao de clcio (de 10-8 a 10-4 mol/L). Isso provoca uma mudana conformacional, que troca a ligao da I pela ligao da T com a actina. A teoria mais aceita diz que a cabea da miosina no se liga actina porque a troponina est ligada pelo stio I. Na ativao, a troponina C se liga actina, permitindo a formao de um stio de ligao da cabea de miosina. No entanto, esse modelo est incompletamente descrito, pois no se sabe se a interao da miosina com a actina mecnica ou eletrosttica. Sabe-se, no entanto, que a miosina e a actina deslizam, encurtando o sarcmero.

Neurofisiologia Para o relaxamento, precisa-se deslocar o clcio. A, a alterao conformacional religar a troponina I, retirando a miosina. Alm disso, precisa-se colocar uma nova molcula de ATP na miosina, o que explica o mecanismo do rigor mortis. A molcula de ATP causa repulso entre as cadeias de miosina e actina. O que dispara toda a contrao a entrada de clcio, aumentando sua concentrao intracelular. Esse clcio vem do retculo sarcoplasmtico, onde est armazenado. O clcio extracelular no necessrio contrao do msculo esqueltico. O potencial de ao sinaliza indiretamente a sada de clcio do retculo. No msculo cardaco, h alta dependncia do clcio extracelular. Na tetania hipocalcmica, a baixa concentrao de clcio regula canais de sdio VOCh dos neurnios, disparando potenciais de ao mais facilmente (reduz o limiar de excitao), e provocando contraes nos msculos inervados por neurnios. Na membrana sarcolemal, protenas receptoras de diidropiridina (DHP) so canais de clcio voltagem dependentes (VOCh). Quando o potencial de ao passa pela membrana, o receptor de DHP ativado, e ativa um segundo receptor presente na membrana do retculo sarcoplasmtico, o canal de rianodina (RYR). Este tambm um canal para clcio, que quando ativado permite a sada desses ons ( modulado pela rianodina). Este canal no permite a entrada, apenas a sada de ons clcio do retculo. A clula literalmente encharcada por ons clcio, em quantidade capaz de matar a clula caso eles no sejam retirados rapidamente de volta para o retculo sarcoplasmtico. Esse rebombeamento realizado por uma protena chamada SERCA (uma bomba de clcio ATPase do prprio retculo), que trabalha ativamente. O funcionamento da SERCA s se inicia aps o aumento da concentrao de clcio no meio intracelular, pois ela possui uma protena chamada de fosfolambam (PLB). Esta uma protena de carter inibitrio sobre a SERCA, que s volta a funcionar quando a primeira for inibida, o que ocorre em grandes concentraes de ons clcio. A calmodulina, semelhante troponina C, tem os quatro stios de ligao ao clcio preenchidos, e fosforila uma quinase que fosforila a PLB, inativando-a. Logo, a SERCA volta a funcionar e rebombeia o clcio para dentro do retculo sarcoplasmtico. Podemos controlar a fora que um msculo esqueltico faz. A curto prazo, podemos aumentar ou diminuir a fora recrutando mais ou menos, respectivamente, unidades motoras; pode-se tambm somar as contraes. Toda vez que o msculo recebe um estmulo eltrico, ele se contrai, dando origem ao que se chama de abalo. Se provocarmos novas contraes antes do relaxamento de uma primeira, ele novamente se contrai. Se esse processo for repetido diversas vezes, a fora total do impulso aumenta. Se a freqncia de impulsos for suficientemente alta (sendo reenviados a cada vez que o potencial de ao chega ao perodo refratrio relativo), a contrao se torna estvel, dando origem ao ttano ou tetania. Como cada msculo tem sua fora limitada, por um instante h tetania e, depois, decai ao estado de fadiga muscular. O tempo que precede a fadiga pode ser aumentado com a adaptao trazida pelo exerccio fsico. Msculos posturais tm menos fadiga, ao contrrio dos msculos da mo ou dos olhos. Logo, o tipo de msculo influencia a fadiga. H fibras musculares dos tipos vermelha (tipo I) e branca (tipo II). As vermelhas tm mais mioglobinas, com ATPases miosnicas mais lentas, com uso de vias oxidativas, trabalhando com contraes mais sustentadas e com aporte maior de oxignio, levando mais tempo para entrar em fadiga. As brancas usam mais a via glicoltica, tm contrao mais rpida e chegam mais rpido fadiga. As do tipo I so tnicas, e tm mais mitocndrias. As do tipo II tm menos mioglobina, mitocndrias, e seu suprimento capilar menor que o das fibras do tipo I. Os msculos tm os dois tipos em misturas de propores diferentes.

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Anotaes de Fisiologia Msculo liso Possuem uma organizao diferente, com corpos densos onde est ancorada a rede de protenas estruturais que contrai o msculo liso. Sua contrao requer clcio, vindo tanto do meio intra quanto do meio extracelular. Ele incorpora caractersticas de diversos msculos. O clcio, ao adentrar a clula, liga-se calmodulina, formando um complexo clcio-calmodulina. Esse complexo ativa uma quinase, a quinase da cadeia leve da miosina (QCLM), que fosforila a cabea da miosina, e ocorre ento a contrao muscular. Para o relaxamento, h uma fosfatase, que inativa a contrao pela remoo do fosfato da cadeia leve da miosina. Esse clcio vem de dentro e de fora das clulas. Os mecanismos que regulam a ativao da entrada de clcio ativam a contrao muscular. Essa ativao dividida em partes farmacomecnica e eletromecnica. A primeira depende da ligao de molculas como hormnios, neurotransmissores, entre outros. Receptores de membrana, ligados a protenas G em sua maioria, ativam enzimas intracelulares (fosfolipase C ou guanilato/adenilato ciclase) que geram segundos-mensageiros. A segunda pode ocorrer por stress de cisalhamento (relacionado ao fluxo sanguneo, em sentido longitudinal) ou por presso intraluminal (que um stress circunferencial). Na ativao farmacomecnica, os receptores de membrana so ativados por hormnios (noradrenalina, adrenalina, angiotensina II), ativando segundos-mensageiros que aumentam a concentrao de clcio intracelular. O stress uma situao de alerta, em que a atividade do SNA simptico maior, com conseqente aumento da concentrao de catecolaminas circulantes. Elas atuam sobre o msculo liso vascular, ligandose a receptores (geralmente do tipo ), que induzem ativao das fosfolipases C, aumentando por fim a concentrao de IP3 dentro das clulas. No msculo liso, em seu retculo sarcoplasmtico, prevalecem canais de clcio de rianodina (como no msculo esqueltico) e de IP3, principalmente este ltimo. Quando o IP3 se liga, abrem-se os canais de clcio, a contrao iniciada e o msculo liso vascular se contrai. Extra: Logo, o efeito de medicamentos de presso diminui a contrao do msculo liso

vascular, diminuindo a resistncia oferecida passagem do fluxo, o que reduz a presso. Esses medicamentos inibem a ao de receptores de angiotensina II. Existem neurotransmissores que abrem canais de clcio diretamente da membrana, antes do retculo sarcoplasmtico. O mecanismo eletromecnico pode funcionar assim. Se a presso do sangue sobe, h um stress circunferencial no vaso, e o msculo liso responde a ele produzindo uma resposta contrria, via contrao (uma questo de resistir ao esforo). Chama-se esse fenmeno de resposta miognica do msculo liso. No entanto, como essa reposta no acaba por ocluir o vaso, visto que a presso tambm aumenta mais? A soluo para esse questionamento a seguinte: o aumento de tenso despolariza a membrana do msculo liso, fazendo com que os canais de clcio se abram, gerando a contrao; por outro lado, quando a membrana despolarizada, no somente se abrem os canais de clcio, mas tambm os de potssio. Assim, vai-se no sentido oposto ao da despolarizao, equilibrando a contrao. O prprio aumento do clcio tambm aumenta a condutncia de canais de potssio ativados pela entrada de clcio, o que provoca sada ainda maior de potssio da clula. Est assim explicado. Se a tenso na parede vascular aumenta, h resposta miognica, porm com um mecanismo regulatrio.

Neurofisiologia

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O msculo liso possui vrios padres diferenciados de contrao. H locais nos quais uma despolarizao sem potencial de ao j abre os canais de clcio da sarcolema, diferente dos msculos estriados. Existem msculos lisos que ficam o tempo todo relaxados, contraindo-se somente ao receberem um potencial de ao (como no msculo detrusor da bexiga). Outros tipos permanecem contrados, e ao receberem um estmulo relaxam (esfncter esofgico). H os msculos lisos que ficam entre um e outro padro, possuindo um certo tnus muscular (em todos os territrios onde haja necessidade de controle de fluxo, como em vasos e vias respiratrias traqueobrnquicas). Por fim, h clulas com atividade de marcapasso, ou seja, contraem-se e relaxam constantemente (como no trato digestivo).

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Anotaes de Fisiologia

AULA 3 COMUNICAO INTERCELULAR Professor: Roberto

inapse vem do grego, e quer dizer juno. medida que os seres ficaram mais complexos, ao longo do processo evolutivo, foram sendo criados meios de passagem para os nutrientes e formas de comunicao entre as clulas.

A comunicao pode ser feita atravs de substncias (via humoral) ou de impulsos nervosos (via nervosa). Descobriu-se no sculo XIX que os neurnios tinham eletricidade. Com as coloraes histolgicas de prata, foi possvel ver os axnios, e descobriu-se que funcionavam como um fio eltrico. Mais tarde ainda, viu-se que passavam impulsos nervosos e tambm subtncias por dentro dos axnios. H muito poucas sinapses eltricas no organismo, sendo comunicaes citoplasma-citoplasma via junes comunicantes (junes GAP), com poros formados por conexinas. Isso est presente em musculaturas como a extrnseca do olho e a cardaca, tanto que se diz que a esta ltima um sinccio, ou seja, um conjunto. O resto das sinapses so qumicas, ou seja, um neurnio envia vesculas com substncias que sero recebidas por outros neurnios. A sinapse uma sinalizao da clula neuronal, sendo que uma delas recebe cerca de mil sinapses (em mdia, podendo chegar a 100000) e envia outras mil. As clulas podem convergir ou divergir as sinapses. Essas comunicaes podem ocorrer no corpo ou soma, nos dendritos ou no axnio, ou seja, em qualquer lugar do neurnio. As sinapses tm grande plasticidade, tanto funcional quanto estrutural, tendo sua densidade aumentada com o passar dos anos. Isso est relacionado inteligncia (pessoas com sndrome de Down tm menor densidade nas suas sinapses). Sua estrutura na verdade s pde ser elucidada aps os trabalhos com microscopia eletrnica. Podemos observar, dentro do boto sinptico, vesculas contendo neurotransmissores armazenados. H uma fenda sinptica, entre uma clula e outra. ali que ocorrem vrios fenmenos importantes na fisiologia. Na membrana ps-sinptica, h receptores que reconhecem os neurotransmissores jogados na fenda sinptica; na pr-sinptica, h fuso das vesculas numa zona ativa sofisticada do citoesqueleto, onde uma sequncia de eventos para expulso do contedo. As sinapses podem ser axodendrticas, axoaxonais e axossomticas. Liberao do Neurotransmissor um processo extremamente regulado pela presena de clcio. H translocao da vescula, ancoramento na membrana, agarramento fsico com gasto de ATP, fuso e exocitose com a regulao de clcio e endocitose da vescula. A quantidade de clcio que entra no boto sinptico proporcional ao potencial de ao que chega at ali, sendo os canais de clcio VOCh. O ancoramento da vescula envolve uma srie de protenas. As sinaptobrevinas, SNAP-25 e a sintaxinas fazem parte desse processo. A toxina botulnica impede a formao desse complexo de ancoragem da vescula, gerando relaxamentos musculares localizados nos tratamentos cosmticos. Pode ser usada em casos clnicos, para seqelas de acidentes vasculares ou tiques. J a toxina tetnica provoca a contrao

Neurofisiologia forte e prolongada dos msculos, em funo do cancelamento da funo inibitria GABArgica da medula espinhal. A transmisso sinptica produz, a princpio, uma resposta localizada, ou seja um potencial excitatrio, que aumenta a permeabilidade ao sdio. A sinapse pode ter tambm um potencial inibitrio, gerando hiperpolarizao, aumentando a permeabilidade ao cloro e ao potssio. Numa situao qualquer, h estmulos excitatrios e inibitrios. A ao que tomaremos ser definida pela soma algbrica desses estmulos. Todo estmulo mais intenso, no sistema nervoso, gera uma freqncia de disparo maior. Logo, se algo di mais ou menos, por exemplo, est enviando mais ou menos impulsos. Num neurnio, h vrias sinapses ativas que, somadas, podem atingir o limiar de excitao para gerar o potencial de ao (chama-se somao espacial). A somao temporal se d pelo aumento da freqncia de disparo das sinapses excitatrias, gerando despolarizaes menores porm mais efetivas. As sinapses podem ser inibidas ou facilitadas (a memria formada por sinapses facilitadas). Existe uma regio no corpo do neurnio que a primeira a se despolarizar: o cone de ativao, que possui a maior concentrao de canais de sdio. A inibio sinptica pode ser dar por interneurnios inibitrios (a maioria deles desse tipo, poucos so excitatrios), liberadores de glicina. A glicina aumenta a permeabilidade dos canais de cloro. Num exemplo da contrao muscular, h agonistas e antagonistas, e h muita atividade inibitria. A inibio tambm pode ser pr ou ps sinptica, respectivamente sobre o soma do neurnio ou sobre o boto sinptico (muito usadas no sistema nervoso central). Neurotransmissores O principal a acetilcolina, responsvel pela transmisso neuromuscular, SNA parassimptico, SNA simptico colinrgico, SNC, entre outros. dona de sua prpria classe de neurotransmissores. No grupo das aminas, dopamina, epinefrina, norepinefrina, serotonina e histamina. No grupo dos aminocidos excitatrios, glutamato e aspartato. Nos aminocidos inibitrios, glicina e cido gamaaminobutricos (GABA). Todos os hormnios do sistema digestrio so neurotransmissores do SNC. Os fatores peptdicos hipotalmicos so neurotransmissores, assim como os opiceos (parecidos com a morfina, como a endorfina). Tambm as inibinas, angiotensina II, peptdio natriurtico atrial, adenosina, ATP (sim, isso mesmo), NO, CO e anandamida (lipdio endgeno). O receptor de acetilcolina foi o primeiro a ter sua estrutura decifrada. A sntese da acetilcolina feita no boto sinptico, sendo que os componentes peptdicos so sintetizados no corpo do neurnio. feita a partir da juno de colina com acetil-coA, via enzima colina acetiltransferase. Depois, degradada na fenda sinptica pela acetilcolinesterase. Logo, se ela for inibida, h hiperestimulao muscular e secretora, nos stios que recebem acetilcolina. Casos de intoxicao por organofosforados causam essa inibio, sendo que eles podem ser usados na dose certa para tratamentos clnicos. Para cada neurotransmissor, h uma quantidade enorme de receptores. Para a acetilcolina, h um receptor nicotnico e cinco receptores muscarnicos. A atropina bloqueia recepes muscarnicas, e o curare

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Anotaes de Fisiologia bloqueia o receptor nicotnico. Cada receptor tem um sistema especfico de segundos-mensageiros, e estes tm efeitos sobre canais de ons. A dopamina possui cinco tipos de receptor dopaminrgico; a norepinefrina tem receptores e . Remdios para a asma devem atuar em receptores bronquiais, e no nos cardacos, por exemplo. Logo, quanto mais especfica a droga para o subtipo de receptor, pode-se ter uma resposta mais pura e com menos efeitos colaterais. A adrenalina usada com um primeiro antialrgico, mas menos especfica. A serotonina possui diversos neurorreceptores. Na depresso, o tratamento feito usando inibidores de recaptao de serotonina, como a paroxetina ou a fluoxetina, aumentando o tempo que ela fica na fenda sinptica. Mulheres em torno dos 50 anos de idade tm uma queda na produo de serotonina, e podem utilizar esses medicamentos para resolver os problemas de depresso. Os receptores para o glutamato podem ser de dois tipos: metabotrpico ou ionotrpicos (AMPA, cainato e NMDA). O glutamato pode causar morte de partes do crebro pela entrada de macias quantidades de clcio. O GABA produz aumento da permeabilidade ao cloro. Quando atua na via do IP3/DAG, aumenta a permabilidade ao potssio e diminui a permeabilidade ao clcio. A adrenalina e a noradrenalina tm um metabolismo complexo. A catecol-ortometiltransferase e a monoaminotransferase so as duas principais enzimas desse metabolismo. A inibio da recaptao usada por muitas drogas. A cocana inibe a recaptao de dopamina, aumenta a disponibilidade de catecolaminas na fenda sinptica, e a pessoa fica ansiosa e paranica. Por isso, alguns usam lcool para reduzir essa parania. Reviso da sntese de glutamato e GABA. 75% das sinapses excitatrias do crebro so feitas de glutamato. Outra grande percentagem delas feita com GABA, no caso da inibio. O nosso organismo possui receptores canabinides, ou seja, especficos para o THC. A anandamida, um lipdio endgeno, atua nesses receptores. O efeito da estimulao sobre o receptor canabinide no hipocampo e no hipotlamo produz muita fome; uma droga (o rimonabanto) inibe a ao de receptores DB, retirando o apetite do indivduo normal. No entanto, como o apetite parte do sistema de recompensa, a falta de apetite pode vir acompanhada de mau humor, e tendncias suicidas. O rimonabanto foi proibido nos Estados Unidos. Interessante notar que nas cirurgias baritricas, em que tambm h diminuio de apetite, no h esse tipo de entristecimento. Receptores acoplados a protenas G (que podem ser pequenas ou heterotrimricas, com subunidades alfa, beta e gama). Um exemplo o receptor -adrenrgico e a rodopsina. Nas heterotrimricas, uma unidade se liga ao NT, outra se liga ao GTP, e exerce atividade de GTPase. O receptor est ligado a um transdutor, que est ligado a um efetor primrio, que gera um segundo mensageiro, que ativa um segundo efetor. Podemos revisitar o sistema do AMPc, no qual a norepinefrina age sobre um receptor , que se liga a uma protena G, que ativa uma adenilato ciclase, que gera AMPc, que ativa uma quinase, que age dentro da clula. Quando o receptor muscarnico, age sobre protena G, fosfolipase C, gerando DAG e IP3. O sistema do cido araquidnico possui protena G e fosfolipase A, sob influncia da histamina, formando cido araquidnico a partir de fosfolipdios. Ele d substrato a lipoxigenases e cicloxigenase.

Neurofisiologia Transmisso neuromuscular (msculo esqueltico) colinrgica, e na membrana ps-sinptica h diversas invaginaes com receptores de acetilcolina (as fendas subneurais), para garantir a transmisso do impulso. No entanto, no h necessidade de somao, pois o potencial de ao gerado sempre que o neurotransmissor jogado na fenda sinptica. A miastenia gravis ocorre quando se tem imunidade contra o receptor de acetilcolina; para resolver o problema, retirase o timo, que est com tumor. Alm disso, utiliza-se um inibidor da colinesterase e cortisona, para reduzir a resposta imune. Os sintomas, no entanto, s aparecem quando se perde mais de 90% dos receptores. A fonao muda, a musculatura proximal dos membros fica fraca, entre outros sintomas. Nas fendas subneurais, h sempre um pouco de acetilcolina, que parece manter o msculo parte de atrofias totais. Tanto que, quando se retira completamente a inervao de um msculo, a atrofia muito maior. Nervos e transmisso nervosa A mielina importante para a transmisso de impulsos nervosos com velocidade e energia suficientes. Em fibras sem mielina, esses impulsos decaem. A conduo saltatria. Nascemos com o sistema nervoso menos mielinizado, e o processo se completa mais tarde. As fibras so divididas pelo seu dimetro e velocidade de conduo. As mais largas tm de 12 a 20 m, velocidade de conduo altssima (so do tipo ), e esto relacionadas propriocepo. A fibras so mais lentas, para toque e presso. As so motoras. As fibras simpticas (tipo B) so as mais lentas. As fibras tipo B so autonmicas, e as tipo C so de dor, temperatura, tatos grosseiros, etc. A suscetibilidade a anestesias aumenta dos tipos A para C. A fibra mais sensvel presso o tipo A, seguido pelos tipos B e C. A sensibilidade a hipxia maior nas fibras B, seguidas pelas fibras A e C.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 4 GNGLIOS DA BASE Professora: Cludia Mendes

entro do estudo do sistema motor, h estruturas relacionadas efetuao e modulao do movimento, numa certa hierarquia. No topo dela, est o crtex motor, depois o tronco enceflico e a medula espinhal. Os movimentos podem ser reflexos, rtmicos ou voluntrios.

Os movimentos reflexos so executados a partir do desencadeamento da resposta motora, sem necessidade de um comando consciente. Os movimentos rtmicos so voluntrios, porm efetuados com o que se chama de automatismo, como a marcha. Os movimentos voluntrios, que exigem a participao efetiva das reas motoras do crtex cerebral, demandam informaes mais complexas, com maior uso de reas associativas. Dependem mais de um aprendizado, portanto. O tlamo integra o sistema ao receber informaes de todo o sistema nervoso e emitindo a informao para reas superiores. Alm do planejamento motor, h a formatao adequada deste planejamento, antes do movimento e durante sua ao. No caso dos movimentos iniciados por vontade prpria, agem os ncleos da base, que colhem as informaes necessrias do ambiente e do corpo (visuais, proprioceptivas, somatossensoriais). O cerebelo age durante os movimentos, recebendo informaes de rgos sensoriais perifricos (como o sistema vestibular), a fim de garantir a execuo perfeita do movimento. Ele manda comandos via fibras descendentes e pelo tronco enceflico. Os gnglios da base no recebem informaes da periferia (sem vias aferentes), e sua sada atravs do tlamo, diretamente para as reas corticais. Sua influncia indireta, porm ainda assim muito importante para a correo do movimento. Os impulsos vindos desses gnglios vo, principalmente, para reas de processos associativos, de preparo do corpo para a realizao do movimento e para a rea motora suplementar (planejamento e controle de padres complexos do movimento muscular).

Neurofisiologia Esse gnglios controlam a intensidade relativa dos movimentos distintos, as suas direes e sequncias, quando so mltiplos, sucessivos e paralelos. Assim, eles nos permitem alcanar objetivos motores complexos e especficos, como aqueles que mostram destreza e so realizados de maneira subconsciente. Por exemplo: escrever, digitar, manipular tesoura, bater pregos, arremessar um objeto em um alvo, vocalizao, etc. Esses dois sistemas de correo so o que se chama de ala motora do crtex aos ncleos da base, e ala motora atravs do cerebelo. A primeira sai do crtex motor, passa pelos gnglios da base, pelo tlamo e volta ao crtex. A segunda sai do crtex motor, passa pelo cerebelo, pelo tlamo e volta ao crtex.

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Os gnglios da base so um sistema motor acessrio, ou seja, no so independentes. Funcionam em ntima associao com o crtex cerebral e o sistema motor crtico-espinhal. Recebem, portanto, aferncias de todo o crtex cerebral e enviam seus sinais de volta ao crtex, via tlamo. H uma certa somatotopia no tlamo, no globo plido, nos ncleos subtalmicos e no crtex, para tornar o controle mais refinado e objetivo. Os componentes dos ncleos da base so o ncleo caudado, o putame, o globo plido (segmentos interno e externo), a substncia negra (suas duas partes) e o ncleo subtalmico. Ficam, portanto, na posio lateral e circunvizinha ao tlamo, ocupando assim grande parte das regies inferiores de ambos os hemisfrios cerebrais. Muitas doenas aparecem nessa regio, com alteraes motoras, inicialmente, e depois com outras alteraes.

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Anotaes de Fisiologia De vrias regies do crtex cerebral, vo circuitos para o putame e para o ncleo caudado, e de ambos para o ncleo centromediano no tlamo. As sadas vm do segmento interno do globo plido e da parte reticulada da substncia negra, indo para o tlamo e para o colculo superior. Entre os gnglios da base, a conexo mais conhecida a que fica entre a substncia negra e as duas regies do estriado (via nigroestriatal, aquela afetada na doena de Parkinson). H sadas do ncleo subtalamico para o globo plido, e um feedback daquele para este. O putame tambm manda fibras para o globo plido, e que se continuam para a poro reticulada da substncia negra. Os circuitos internos facilitam a passagem direta de informaes. Os circuitos do putame so, na parte aferente, compostos pelas fibras crtico-estriatais (vindas do crtex motor, somatossensorial, parietal superior e pr-motor). De l, as fibras saem, passam pelo globo plido, depois pelo tlamo, retornando ao crtex pr-motor com um nmero bem menor de fibras. Entre cada poro dessa ala formada, h ncleos de fibras que formam os circuitos. No h elos com o ncleo caudado. Os padres motores, se alterados, podem resultar em atetose, hemibalismo, corias, tremores e a doena de Parkinson (distrbio hipocintico com tremor de repouso das extremidades mos, cabea). No Parkinson, h dificuldade de o indivduo iniciar o movimento. No somente em funo de uma deficincia motora, mas tambm um problema motivacional, de reas dopaminrgicas. Os circuitos do ncleo caudado so evidentemente relacionados com o putame. Saem fibras do crtex prfrontal, pr-motor e somatossensorial (reas associativas, inclusive as superiores, sem crtex motor primrio), alm de reas lmbicas, auditivas. Chegam ao caudado, algumas passam tambm pelo putame, indo depois ao tlamo e retornando ao crtex. H uma integrao importante entre o ato motor e as reas de associao. Esses ncleos, para planejar o ato motor adequadamente, precisam receber informaes em quantidade suficiente dos dois lados. As alas tm de estar completas. A via direta facilita o movimento, enquanto a via indireta dificulta o movimento. As estimuladoras so via glutamato e dopamina (com receptores D1), enquanto as inibidoras usam GABA e dopamina (com receptores D2). O esquema abaixo autoexplicativo. O excesso de atividade na via indireta o principal fator dos sinais de Parkinsonismo. Um desequilbrio no mecanismo de apoptose dos neurnios da substncia negra parece ser a causa primria dessa sndrome. controlvel, sendo minimizada pela administrao de L-DOPA, um precursor da dopamina capaz de cruzar a barreira hematoenceflica. Os neurnios sobreviventes se adaptam, e aumentam sua atividade a fim de compensar a morte dos outros. A degenerao, no entanto,

Neurofisiologia progressiva, e o medicamento passa a no fazer efeito depois de um tempo. A insero de clulas-tronco parece ser uma boa sada, juntamente com fatores de crescimento, para reconstituir esses gnglios da base afetados. J a falta de atividade na via indireta o principal fator nos distrbios hipercinticos (coria de Huntington). A vida dos indivduos afetados bem reduzida. Um dos viles da destruio destes ncleos parece ser o GABA, que apesar de ser inibitrio intermedeia processos de lises celulares. Um bom tratamento seria, portanto, inibir os efeitos do GABA sobre essas clulas.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 5 CEREBELO Professora: Jonana

nome do cerebelo vem do latim pequeno crebro, conforme uma observao errnea da antiguidade. Possui muitas eferncias (principalmente) e aferncias. Ajuda a planejar os movimentos e a equilibrar o corpo.

O cerebelo est localizado abaixo do lobo occipital, atrs do tronco enceflico. sua frente, est o quarto ventrculo. Comunica-se com o tronco enceflico via trs pednculos cerebelares: mdio, superior e inferior. Vascularizado pela artria vertebral, que emite as artrias cerebelares superior, inferior e posterior. Dividido em trs lbulos: anterior, posterior e flculo-nodular. Histologicamente, o cerebelo contm vrias pregas (chamadas de flios). composto por um crtex cerebelar e uma substncia branca. H trs pares de ncleos profundos: fastigial, interpsito (ncleos globoso e emboliforme) e denteado, o maior deles. O crtex cerebelar dividido em trs camadas. A mais externa a molecular, composta por clulas estreladas e em cesto. A intermediria a de clulas de Purkinje, que faz sinapses inibitrias via neurotransmissor GABA. Essas clulas so as eferncias do cerebelo. A camada mais interna a granular, onde esto clulas granulares, de Golgi e terminaes das clulas musgosas (as trs juntas formam o glomrulo cerebelar). Contornando as clulas de Purkinje esto as fibras trepadeiras. As clulas estreladas, em cesta e as de Purkinje so sempre inibitrias. O cerebelo no funciona sozinho, e sim intimamente ligado ao sistema nervoso. Est relacionado ao rgo vestibular, aos olhos (contribuem para a noo de equilbrio e para a noo de postura corporal). Ele precisa receber aferncias e enviar eferncias, que sero estudadas adiante. As aferncias podem ser de dois tipos: via fibras musgosas e via fibras trepadeiras. As musgosas esto em maior quantidade, sendo que as fibras trepadeiras so mais potentes. As primeiras tm origem no ncleo da medula espinhal e no tronco enceflico, levando informaes perifricas e do crtex cerebral, fazendo sinapses excitatrias com clulas granulares. Estas emitem fibras paralelas, que levam sinapses inibitrias s clulas de Purkinje (so vrias clulas musgosas para excitar uma nica clula de Purkinje). MUSGOSAS + GRANULARES

PURKINJE

+ TREPADEIRAS

As fibras trepadeiras tm origem no ncleo olivar inferior, fazendo sinapses excitatrias diretamente com as clulas de Purkinje, bastando apenas uma fibra para excitar uma dessas clulas. Essas aferncias so cruciais para que o cerebelo execute a funo de planejamento motor. Os axnios das clulas de Purkinje tm ao inibitria, utilizando o GABA como neurotransmissor sempre. As suas fibras se projetam para os ncleos cerebelares profundos e para o ncleo vestbulo-lateral, levando informaes reguladoras da freqncia, amplitude, fora e direo do movimento. O equilbrio, portanto, coordenado enquanto se realiza algum movimento. O lbulo flculo-nodular e o vrmis so os responsveis pelas aferncias vestibulares. No centro do vrmis, h uma rea com aferncias do ouvido interno. H doenas em que essas regies so afetadas, e o paciente perde o equilbrio com facilidade. Pessoas com deficincia visual no tm boa postura, pois perderam a referncia postural trazida pela viso.

Neurofisiologia Nas regies intermedirias do hemisfrio est a execuo motora, e o planejamento motor est nas reas mais laterais. O lobo flculo-nodular o mais primitivo, estando relacionado ao equilbrio, posio da cabea no espao e movimentos dos olhos. Qual a funo do cerebelo no controle motor global? Dividindo o cerebelo em trs partes: vestbulo-cerebelo (lbulo flculo-nudolar), espino-cerebelo (vrmis e regies intermedirias do hemisfrio) e crebro-cerebelo. 1. Vestibulo-cerebelo Recebe informaes no lbulo-flculo-nodular e no vrmis, dos canais semicirculares e rgos otolticos. As clulas de Purkinje emitem fibras que se dirigem formao reticular e ao ncleo lateral vestibular, chegando medula. Dali, podem ir s partes laterais e mediais, para gerar a resposta motora. O trato vestibuloespinal medial controla musculatura axial da cabea e movimentos oculares. O trato vestibuloespinal lateral controla msculos extensores dos membros, assegurando equilbrio durante a postura e a deambulao. 2. Espino-cerebelo Compreende o vrmis e os hemisfrios intermedirios. Divide-se num centro (ncleo fastigial) e laterais (ncleo interpsito). O ncleo fastigial emite axnios que se dirigem bilateralmente formao reticular e ncleos vestibulares laterais, indo medula espinhal. Outros axnios vo para o tlamo e, posteriormente, para o crtex motor primrio. O ncleo interpsito tem axnios que se dirigem ao ncleo rubro contralateral, e outros que vo para o ncleo ventral lateral do tlamo. O vrmis afetado tem distrbios do tronco. Se os hemisfrios intermedirios forem lesionados, haver distrbios motores da musculatura axial dos membros, dificultando tambm os movimentos finos das extremidades. Leso especfica no ncleo fastigial prejudica movimentos na boca, face, o equilbrio e controle postural. Leso no ncleo interpsito, provocar hipotonia cerebelar, dificultando a preciso do movimento (at pode ser feito, ainda, porm com mais dificuldade de fora e controle). 3. Crebro-cerebelo Compreende as grandes zonas laterais dos hemisfrios cerebelares, sendo a regio filogeneticamente mais nova. As informaes mais completas que se tem so as sobre o ncleo denteado. Est relacionado ao planejamento do movimento, emitindo axnios que se dirigem poro ventral lateral do tlamo, a reas pr-motoras e motoras primrias. Pode tambm emitir axnios que se dirigem ao ncleo rubro contralateral, ou que fazem uma ala de retroalimentao. Esta ltima um retorno das fibras ao cerebelo, sendo um centro de ensaio mental do movimento e de aprendizagem motora. Em reabilitaes, importante criar um ensaio mental para depois conseguir criar um movimento harmonizado. O cerebelo tem, portanto, grande plasticidade. O crebro-cerebelo est relacionado ao controle motor, planejamento de movimentos seqenciais (ao pegar um copo dgua e levar boca, por exemplo) e temporizao. Leses prejudicam o planejamento motor e o tempo de reao, gerando demoras na execuo de movimentos seqenciais. O ncleo denteado est relacionado s tarefas manipulatrias e cognitivas, alm das que envolvem um equilbrio mais complexo. Estudos mostaram que ocluses de artria cerebelar geram dficits de cognio,

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Anotaes de Fisiologia o que corrobora a dificuldade de execuo de tarefas cognitivas em pacientes com leso no ncleo denteado. Anormalidades clnicas do cerebelo Dismetria (falta de noo 3D); Falha de planejamento de movimentos seqenciais; Deficincias de progresso (disdiadocinesia, ou a perda de movimentos alternados, e disartria, ou a dificuldade na fala. A pessoa se perde no meio das frases que fala); Tremor intencional ou tremor de reao. Tremor diferente do Parkinson, ocorrendo no em repouso mas no final do movimento, em resultado de uma hipotonia. Se isso for visto numa leso cerebelar, saiba que algo grave; Hipotonia (nos ncleos denteado e interpsito); Perda de equilbrio (perda de orientao da cabea, dos olhos, incapacidade de mover a musculatura extensora dos membros); Ataxia, ou incoordenao.

O que h de mais novo nos estudos de cerebelo o seu envolvimento na aprendizagem motora e nas funes cognitivas (associao de palavras, por exemplo).

As funes do cerebelo podem ser substitudas por outras partes do sistema nervoso, demonstrando a grande plasticidade do organismo na manuteno de funes nervosas.

Neurofisiologia

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AULA 6 DOR Professor: Roberto

az-se importante a compreenso dos mecanismos fisiolgicos da dor, inclusive porque a maior razo para idas aos consultrios mdicos. Os animais mais evoludos reagem a certos estmulos incmodos com algo parecido com a dor, sendo que o homem cria sua viso prpria da dor. As queixas dolorosas do paciente devem ser inseridas no seu contexto, para que sua causa seja melhor identificada (os mesmos quadros clnicos so sentidos de forma diferente pelas pessoas). A dor deve ser sentida na mesma intensidade por todos, mas interpretada de forma diferente por cada indivduo. A capacidade de descrever a dor aumenta com o tempo: bebs choram, crianas reclamam (pode ser uma nusea), e por a vai. A dor tem de ser descrita em intensidade, incio e fim, existncia ou no de sintomas acompanhantes, localizao, tipo, melhora ou piora com alguma coisa. uma queixa universal. Com o tempo, podemos saber o quanto a dor gera sofrimento no indivduo, sem ele nem falar que a sente. A dor pode ser, simplesmente, uma somatizao de um sofrimento psicolgico. Sobretudo, uma defesa do organismo, a fim de ter uma sensao desagradvel e solucionar o problema encontrado. A dor envolve destruio tecidual e liberao de uma srie de mediadores, como a bradicinina, a histamina, a prostaglandina, o potssio, a substncia P, o CGRP. Pode ser produzida a partir de estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos. Neste ltimo caso, a injeo de clulas mortas no subcutneo provoca muita dor (porque elas liberam potssio e outros mediadores citados acima). Outra dor considerada qumica a isqumica: colocar o esfigmomanmetro no brao com uma presso acima da sistlica gera isquemia (interrupo do fluxo sanguneo), provocando a liberao de metablitos (cido lctico, glicognio, entre outros) que no sero lavados pelo sangue. Esse processo se agrava quando os msculos do membro superior esto com as reservas de oxignio em baixa. As terminaes nervosas livres so pouco especializadas, conduzindo o estmulo ao corno dorsal da substncia cinzenta da medula espinhal. H dois tipos de dor: a primeira aguda, rpida, bem definida, lacinante, que gera reflexo (como quando nos queimamos ou batemos o martelo no dedo); a segunda a que permanece depois de uma martelada, mais difusa, menos definida e prolongada (podendo durar horas e horas). Dica: o esmagamento de unhas pode ser atenuado com a perfurao, e posterior retirada do sangue. Se estimularmos a pele com temperatura, a partir de 43C, sendo mais comum em 45C e chegando a 47C, o estmulo de dor se inicia. A partir desse ponto, a pele se queima. O organismo sofre danos neurolgicos a partir de 42 graus na temperatura corporal. Potssio (das clulas danificadas), serotonina (das plaquetas), bradicinina (cininognio do plasma), histamina (dos mastcitos), prostaglandinas, leucotrienos e substncia P. H dois tipos de fibras de conduo dolorosa: as fibas do tipo C (de dor lenta) e do tipo A-delta, fazendo sinapses em locais diferentes. As fibras do tipo C fazem sinapse nas lminas II e III, e as fibras A fazem sinapse nas colunas I, V (A-delta) e IV (A-beta). As fibras rpidas tm caminhos especficos, assim como as lentas. H trs vias de dor: - Trato espinotalmico (vai ao crtex): produz a conscincia da dor, e por essa via passam a maioria dos estmulos. Danos no tlamo em AVCs podem provocar dores terrveis;

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Anotaes de Fisiologia - Trato espinoreticular (vai ao crtex); - Trato espinomesenceflico (no vai ao crtex). A dor rpida tem uma representao cortical importante. A sua via faz sinapse no complexo ventrobasal. A via lenta passa pela formao reticular, por ncleos intralaminares do tlamo e via para o crtex, ali se distribuindo de forma bastante inexpressiva. As fibras dolorosas, ao subirem, passam pela formao reticular e deixam muita informao ali: a formao reticular pode, por exemplo, interromper o sono por causa de alguma dor, por ser muito sensvel a estmulos nociceptivos. Pode existir dor referida, ou seja, a dor em certos rgos pode ser sentida em outros lugares. Por exemplo, num infarto ou numa clica biliar, as dores podem aparecer em lugares diferentes. A inervao sensitiva das vsceras precria em termos de somatotopia: uma dor epigstrica pode ser por uma clica biliar, um infarto, uma pancreatite aguda, uma perfurao na aorta, entre outros. Uma apendicite pode gerar hiperalgesia na pele, porque as informaes somticas e viscerais podem convergir para um mesmo segmento da medula, gerando a tal dor referida. O corao provoca dor, principalmente por isquemia. Essa dor extremamente vaga, e se espalha (se refere) para outras regies, como o membro superior esquerdo. Isso porque as fibras sensitivas desse membro entram na medula na mesma altura que as do corao. A dor do corao compressiva e mais difusa (podendo ser na mandbula, no estmago). O infarto tambm pode ser indolor; h tambm sinais como pele fria, suor viscoso, entre outros. A pericardite tem localizao mais pontual, e melhora com a posio encurvada para a frente (poupa o pericrdio parietal). O ombro direito e o diafragma tambm chegam a uma mesma altura na medula. A dor na apendicite incialmente mal localizada, sendo localizada quando h mais de 24 horas de evoluo. A cirurgia de apendicite pode ser limpa ou com o apndice roto, exigindo diversas lavagens para limpeza da cavidade abdominal (perfurao). No primeiro caso, a dor visceral (pois atinge o peritnio visceral) e difusa. Depois de certa evoluo, a dor tambm passa a ser parietal (pois atinge o peritnio parietal), tornando-se localizada. A sensao da dor no absoluta. Isso depende da confluncia de estmulos naquela regio. Um estmulo doloroso vindo de uma fibra C, entra na medula e produz uma ativao forte. Outra fibra A-beta estimulada (do tato, por exemplo), e estimula um neurnio inibitrio, enquanto a fibra C inibe o neurnio inibitrio. Assim, a dor diminuda realizando um estmulo cutneo (tctil, ou trmico) para atenuar a dor. a Teoria dos Portes. Isso funciona em poucos casos de dor visceral, como nas clicas renais. H vsceras que no tm capacidade de gerar dor. A vsceras ocas doem por distenso, por clica ou por isquemia (como em infartos mesentricos). O fgado e o bao no geram dor, apenas suas cpsulas. O peritnio, em casos de lcera perfurada, recebe suco gstrico e gera muita dor. s vezes importante sentir dor. s vezes no. O SNC decide quais dores vo entrar na medula ou no, por ordens do crebro (sistema descendente de analgesia). Isso funciona assim: Um grupo de neurnios na zona cinzenta periaquedutal e periventricular tm neurnios encefalinrgicos (encefalina um tipo de endorfina, uma morfina endgena), com receptores especficos. A encefalina produzida por eles, e estimula os ncleos da rafe magna, que so serotoninrgicos. Eles atuam nos neurnios da coluna posterior da medula espinhal, que so novamente encefalinrgicos. Estes interrompem, ento, a entrada na medula de estmulos dolorosos (estes entram via fibras C). Fazem inibio pr-sinptica nas vias dolorosas, e ps-sinpticas nas vias de projeo. Esse mecanismo

Neurofisiologia importante em situaes onde nossa ateno deve estar centrada em algo que no a dor (situaes importantes para a vida). Por exemplo, durante o exerccio fsico ou o ato sexual. importante lembrar que essa analgesia tem um limite de ao. Alguma substncias de potencial analgsico so: - Pr-pio melanocortina (POMC); - Pr-encefalina; - Pr-dinorfina; A leucina-encefalina o mais poderoso analgsico; h tambm beta-endorfina e dinorfina, e outros mais. A morfina atua nos corpos celulares de neurnios sensitivos e diretamente nos ncleos da ponte. O problema que gera vcios muito fortes. A morfina elimina a dor muito rapidamente, gerando uma sensao de bem-estar.

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AULA 7 MEDULA Professor: Roberto

ual a definio de inteligncia? uma propriedade que um sistema tem de fazer uma leitura do ambiente, process-la e gerar uma resposta eficaz. Logo, uma planria tem alguma estrutura inteligente. Nosso sistema nervoso uma estrutura inteligente, e o que nos diferencia dos animais a capacidade de nos servir das experincias de nossos antepassados. O homem desenvolveu linguagens, criou a histria, e as geraes seguintes podem se valer dessas experincias registradas. Muito da funo motora e sensitiva est guardada na medula. Esta extremamente densa em termos de neurnios; no se deve pensar que o crtex o nico a mandar estmulos, tornando neurnios motores apenas efetuadores. Na verdade, temos diversos programas prontos para executar movimentos. Como geramos uma resposta?

A medula extremamente rica em interneurnios, criando circuitos complexos. Um arco reflexo uma ala aferente, no qual um estmulo vem por uma fibra aferente, que faz sinapse com uma fibra eferente, que por fim produz uma resposta apropriada. Arcos desse tipo so monossinpticos; podem existir arcos reflexos polissinpticos. Como descobrir se mono ou polissinptico? Pelo tempo de passagem de uma sinapse! V-se a velocidade de conduo de cada fibra (aferente e eferente), e calcula-se pelo tempo a quantidade de sinapses que ali existem. Os fusos neuromusculares Nos meridianos das fibras musculares, h os chamados fusos neuromusculares. Essas fibras musculares modificadas tm uma inervao riqussima, sendo capaz de medir o tamanho do msculo. Isso graas a um tipo de mola, que sente as deformaes (ativando canais inicos) quando estirada, disparando potenciais de ao. H fibras mais sensveis ao estiramento contnuo, e outras mais sensveis mudana de comprimento. As fibras aferentes podem estar no chamado saco nuclear e nos ncleos em cadeia. As do primeiro so muito sensveis ao momento da deformao do msculo (dinmicas), enquanto as segundas sentem mais o msculo j esticado (estticas). Esses dois sensores informam se o msculo est se mexendo, alm da mudana de comprimento. No h possibilidade de atividade motora se no soubermos onde est o msculo.

Neurofisiologia O crtex motor no sabe dosar o movimento; o cerebelo, no entanto, possui dois sistemas para realizar a atividade motora, recebendo sinais do crtex e da periferia para calcular o quanto de fora deve ser aplicada para realizao do movimento. A propriocepo dada pelas articulaes e, principalmente, pelo fuso muscular. Se no houver movimento, ele no permite alteraes no tamanho do msculo. O exame do martelinho estira o tendo do quadrceps para dentro da fossa infrapatelar, estirando o msculo. Os fusos neuromusculares sentem o estiramento e enviam uma resposta motora que culmina na contrao deste msculo. o reflexo miottico ou de estiramento. Indivduos com doenas cerebelares no recebem informaes de seus fusos, provocando o titubear na postura. A resposta motora depende completamente dos fusos neuromusculares. H, ainda, algumas fibras motoras (tipo ), que aumentam a sensibilidade do fuso neuromuscular, alm da eferncia . Deve-se rever a coativao - na neuroanatomia (ver o caderno). Outro reflexo o gerado pelos rgos tendinosos de Golgi. Estes esto nos tendes, gerando como resposta um relaxamento frente a estiramentos muito fortes. Outra caracterstica que o diferencia o fato de ele ser polissinptico, sendo mais lento. O reflexo de estiramento monossinptico, e mais rpido. H o reflexo que inibe os msculos antagonistas para que o agonista possa agir. Reflexos de retirada, por sua vez, so polissinpticos e cruzados: quando pisamos num prego, levantamos uma perna e fazemos extenso da outra perna, para nos mantermos em p. Esses circuitos ficam dentro da medula espinhal. A marcha um processo sofisticado, com todo o seu circuito inserido dentro da medula. O reflexo de coar interrompido pela dor, e est inserido na medula assim como os movimentos de cpula.

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O principal trato motor na medula o trato crtico-espinhal. AVCs na cpsula interna podem lesar fibras crtico-espinhais, que modulam os reflexos da medula (geralmente inibitrios). Os reflexos ficam liberados, ou seja, hiperreflexia, e o tnus muscular aumentado. H alteraes tambm em outro reflexo: se passarmos um objeto pontudo com fora, pstero-anteriormente, no p de um indivduo, haver reflexos cutneo plantares. Se for de flexo, est normal. Se for de extenso, sinal de leso crtico-espinhal (sinal de Babinski). Deve-se destacar que a extenso normal em crianas recm-nascidas, pois as vias crticoespinhais no esto completamente mielinizadas. Em caso de paralisia de origem perifrica, h hiporreflexia e hipotonia.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 8 SISTEMA SOMATOSSENSORIAL Professora: Alessandra

sta aula complementada pelo contedo de Neuroanatomia (recomenda-se ler o caderno desta matria, ento).

O sistema sensorial o conjunto formado pelos receptores sensoriais (recebem estmulos), pelas vias ascendentes (levam informao), os circuitos neurais e os centros superiores de integrao (construo perceptiva). Depois da integrao, gera-se uma resposta motora para o estmulo. Os receptores podem ser exteroceptivos (detectam dados do meio ambiente) e interoceptivos (receptores dentro do organismo). Um exemplo dos ltimos o barorreceptor, que avisa as alteraes de presso arterial. Sensaes exteroceptivas: somestesia, viso, audio, gustao, olfato e propriocepo. As interoceptivas so as viscerais. Os mecanorreceptores sentem deformaes mecnicas (tato, presso, estiramento de vsceras). Os termorreceptores sentem alteraes na temperatura. Os nociceptores detectam leses teciduais (estimulados pelos mediadores de dor). Os receptores eletromagnticos detectam variaes na luz que chega aos olhos (so os cones e bastonetes). Os quimiorreceptores contribuem com os sentidos de gustao e olfato, alm de detectarem variaes nos nveis de O2 e CO2 no sangue, e na osmolaridade celular. O sistema nervoso estabelece comunicaes atravs de potenciais de ao. Os receptores atuam como transdutores, captando estmulos de natureza diversa e convertendo-os (ou no) em estmulos eltricos, despolarizando ou hiperpolarizando fibras sensitivas que levam a informao ao sistema nervoso central. bom lembrar que os receptores so especficos para determinados estmulos. As vias de sinalizao intracelular, no entanto, so bastante parecidas, usando ferramentas como protenas G, fosfolipases, segundos-mensageiros, entre outras. No caso dos mecanorreceptores, o estiramento da membrana do receptor provoca a abertura de canais para ctions, mudando o potencial de membrana e gerando um impulso eltrico. Protenas de citoesqueleto mantm esses canais fechados, e elas so deslocadas durante um estiramento. O potencial de ao gerado proporcional freqncia do estmulo. A sua transmisso tem intensidade determinada por somaes espaciais e/ou temporais, conforme visto h pouco. Os receptores de juntas e fusos neuromusculares mantm freqncias de impulsos mais altas por mais tempo. Os receptores de bulbos capilares e corpsculos de Pacini mantm a alta freqncia de impulsos por um tempo menor (isso ocorre com as vestimentas, cheiros em um ambiente, entre outros). Os receptores de Meissner e de Pacini so receptores de adaptao rpida (fsicos), ou seja, paramos de sentir o estmulo rapidamente. Os receptores de Merkel e Ruffini j tm adaptao lenta (tnicos), que mantm o estmulo para nos livrarmos dele o mais rpido possvel. Nesse ltimo caso, devemos ver a situao dos pacientes que ficam deitados numa mesma posio por muito tempo, havendo a chance de desenvolver escara (leses necrticas que resultam da presso exercida).

Neurofisiologia Geralmente, h uma certa quantidade de receptores de mesmo tipo (campo receptivo) inervados por uma nica fibra sensitiva (aferente), gerando a unidade sensorial. Quanto menor o campo receptivo, mais preciso ele , e maior sua distribuio somatotpica no crtex sensitivo primrio. Os campos receptivos so circulares, sendo a regio central excitatria e, a perifrica, inibitria. Isso se chama inibio lateral, e impede que o estmulo seja interpretado como ocorrendo e reas muito extensas. Ns fazemos discriminaes diferentes entre estmulos dependendo da regio do corpo. Nas pontas dos dedos das mos, diferenciamos dois estmulos, que parecem um s na regio das costas. Quando ativamos um receptor, existe um limiar chamado absoluto. No entanto, para sentir o estmulo, necessitamos de mais potencial, o que chamado de limiar sensorial. Por exemplo: um fton j capaz de estimular um bastonete. No entanto, para percebermos este estmulo, ao menos sete bastonetes devem ser ativados. Se recebermos dois estmulos iguais em uma regio, e da aumentarmos um deles, s a partir de um ponto sentiremos a diferena entre eles. Este o limiar diferencial. Depois, as informaes sensitivas chegam aos centros superiores, que geram uma construo perceptiva e, a partir disso, a resposta que pode ser motora ou vegetativa. Quanto s fibras aferentes, que levam o impulso at l, chegam medula pelo corno dorsal. Essas fibras so diferentes em termos de dimetro e velocidade de conduo. As mais rpidas so as de propriocepo (A-), tato e presso (), dor e temperatura (A), alm de temperatura, dor e prurido (C). As vias que levam as informaes sensitivas so duas: o sistema lemniscal e o sistema ntero-lateral. A via lemniscal (via lemnisco medial) leva tato epicrtico, propriocepo e vibrao. A outra via leva trato protoptico, dor e temperatura. As aferncias que vm do sistema lemniscal chegam ao crtex somatossensorial primrio. No sistema Antero-lateral, chega por trs vias: 1. Trato espino-talmico (dor rpida e bem localizada); 2. Trato espino-reticular (formao reticular e pontina, levando ao tlamo e ncleos dienceflicos. No tem somatotopia exata, e a dor lenta e difusa); 3. Trato espinomesenceflico (colculo superior e substncia cinzenta periaquedutal. Relacionado analgesia); (Rever no PowerPoint a relao do tlamo com o crtex) A rea ventral pstero-lateral manda estmulos para a parte do crtex relacionada ao corpo menos a cabea. A pstero-medial, relacionada cabea. Mecanorreceptores cutneos Os mais superficiais so de Meissner e de Merkel (adaptao rpida elenta, respectivamente), enquanto os de Pacini e de Ruffini so mais profundos (adaptao rpida e lenta, respectivamente). Os dois primeiros do sensao de tato; os dois ltimos do sensao de presso. J a sensao de vibrao dada pelo conjunto de receptores. As ccegas e as coceiras surgem por meio das terminaes nervosas livres mecanoceptivas e rapidamente adaptveis. A transmisso se d por fibras C amielnicas.

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Anotaes de Fisiologia As clulas de uma mesma coluna do crtex recebem sinais de uma mesma regio da pele, dando fidelidade ao estmulo no seu caminho at o crtex sensitivo. Sensitividade trmica Os receptores para frio agem de 10 a 30 graus Celsius; os para calor comeam em 30 graus, chegando a 45 graus. A partir dali, a sensao de dor. As protenas TRP (transitory receptor potential) so sensveis ao frio e ao calor, conforme o tipo. As TRPs do tipo M8 so ativadas por frio e por mentol e eucaliptol, enquanto as do tipo A1 so ativadas por frio nocivo sade. As do tipo V1 so sensveis capsaicina, existentes na pimenta. Dependendo da pimenta, a sensao pode ser de dor mesmo. Propriocepo Fusos neuromusculares, rgos tendinosos de Golgi e receptores articulares do informaes sobre contrao, direo, posicionamento, entre outras coordenadas. A aula passada possui mais detalhes sobre estes receptores.

SEGUNDA PARTE VISO

Natureza fsica da luz A luz tem duas propriedades: freqncia e intensidade (brilho). O olho humano possui receptores que detectam comprimentos de onda () de 400 a 600 nm. Enxergamos trs cores primrias, sendo elas o azul, o verde e o vermelho. Como o ambiente estrutura a luz A luz pode ser absorvida ou refletida, ou mesmo refratada. O olho Possui trs camadas, sendo a mais externa uma fibrosa (com crnea e esclera), uma vascular (coriide e ris) e uma sensitiva (retina). O olho pode, grosseiramente, ser comparado a uma mquina fotogrfica. O cristalino avascular, transparente, e mantido por ligamentos suspensores preso a processos ciliares. O msculo ciliar controla a forma do cristalino. A sua contrao relaxa os ligamentos suspensores, permitindo focalizar objetos mais prximos (o cristalino fica mais esfrico). O cristalino mantm as imagens sempre em foco na regio da fvea central da retina. No adulto, a distncia mnima para foco de 10 cm, dobrando a cada vinte anos. A luz passa pela crnea e pelos humores aquoso e vtreo, sendo refratada de alguma forma. Para mais informaes sobre olhos, e tambm sobre rbita, interessante ler o caderno de Neuroanatomia. Na retina, h dois pontos de destaque. O primeiro o disco ptico (ou ponto cego), onde no h fotorreceptores. O segundo a fvea central, onde esto muitos cones (receptores para quando h mais luz, so de maior resoluo). No restante, h mais bastonetes (receptores para quando h menos luz, sendo de mais baixa resoluo). Temos muito mais bastonetes que cones. Na regio da fvea, algumas das camadas esto lateralizadas para a luz atingir os cones e bastonetes. Recomenda-se relembrar as dez

Neurofisiologia camadas da retina, num livro de histologia. As clulas amcrinas e horizontais modulam a via indireta da retina. H trs tipos de cones (azul, verde e vermelho) e um tipo de bastonete, que no distingue cores. Nos bastonetes, o pigmento visual a rodopsina (formada por opsina e retinal, vindo da vitamina A). A ausncia de vitamina A gera um quadro conhecido como cegueira noturna. O ciclo da rodopsina o seguinte: ela ativada por um fton, sendo degradada e ativando a transducina (um tipo de protena G), que ativa a fosfodiesterase. Esta enzima converte GMPc em GMP, que inativo, levando a um fechamento dos canais de sdio da clula. Logo, o potencial gerador dos bastonetes hiperpolarizante, ao contrrio dos receptores que vimos at agora. Se o receptor no for atingido pela luz, o GMPc ativa os canais de sdio, e o bastonete permanece despolarizado. Alm disso, os bastonetes liberam glutamato quando esto inativos, ativando as clulas bipolares. Ativados, deixam de liberar glutamato, o que desativa as clulas bipolares. Nessa regio da retina, no se formam potenciais de ao (a no ser nas clulas ganglionares), e sim potenciais eletrotnicos. Assim se ativam as clulas ganglionares e bipolares, alm das horizontais e amcrinas. Na adaptao escurido, desativam-se os cones e ativam-se os bastonetes (viso escotpica). A sensibilidade destes ltimos aumentada e h maior sntese de rodopsina. Os cones se adaptam muito rpido. Vale destacar que a distribuio de cones e bastonetes no aleatria. O daltonismo uma cegueira para as cores verde e vermelhas. A capacidade protenpica a perda de sensibilidade ao vermelho. A deutenpica para o verde. A via direta do circuito retiniano sai dos cones e bastonetes, via clulas bipolares, chegando s clulas ganglionares. A indireta modulada pelas clulas horizontais e amcrinas. As clulas ganglionares tm campos receptores pequenos na regio da fvea e um pouco maiores na periferia. O campo visual pode ser dividido em nasal e temporal, sendo o primeiro mais rico em cones e o segundo, em bastonetes. Quando a periferia de um campo receptivo (nulo) contrria a um estmulo produzida pela zona central, ela chamada de nulo off/centro on. Isso pode ocorrer na situao inversa tambm. As clulas on so ativadas pelo fotorreceptor, enquanto as do centro off so inibidas pelo fotorreceptor. Essa configurao ajuda a definir o contorno dos objetos que refletem a luz at a retina. As clulas horizontais intensificam esse processo, hiperpolarizando cones vizinhos. As clulas ganglionares podem ser de trs tipos: 1. W (40% das clulas): de transmisso mais lenta, so sensveis a deteco de movimentos em qualquer parte do campo visual. Constitui a viso grosseira dos bastonetes na escurido. 2. X (55%): mais rpidas, recebem informaes dos cones. Levam dados sobre acuidade visual. 3. Y (5%): as mais rpidas de todos, esto relacionadas movimentao de objetos, detectando mudanas rpidas na intensidade da luz. As clulas ganglionares ainda esto ligadas ao sistema auditivo, para termos de referncia espacial. Quando o nervo ptico deixa a retina, leva fibras da retina nasal e temporal. O quiasma ptico promove o cruzamento das fibras de retina nasal, e continuao das fibras de retina temporal. Formam-se tratos pticos com hemirretinas nasais contralaterais e hemirretinas temporais ipsilaterais. Isso importante para determinar os campos visuais prejudicados em cada ponto de leso.

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Anotaes de Fisiologia As fibras do trato ptico podem chegar ao ncleo geniculado lateral, indo dali para o lobo occipital do crebro (estando a sensibilidade primria nas margens do sulco calcarino). Elas podem tambm terminar na regio hipotalmica, relacionando-se ao crculo circadiano, regulando-o finamente. Por fim, podem ir rea pr-tectal, passando pelos ncleos dos colculos superiores, fazendo parte dos reflexos visuais.

Sistema auditivo As ondas sonoras so movimentos de compresso e descompresso, de amplitudes, freqncias e timbres. Distinguimos freqncias sonoras que variam de 20 a 20000 Hz (os sons abaixo e acima disso so chamados, respectivamente, de infra e ultrassom). Na verdade, os sons so misturas complexas de tons puros. Os rudos so misturas complexas de freqncias no-relacionadas. Acima de 120 dB os sons so lesivos, podendo lesar estruturas nucleares. So dolorosos. Para uma reviso de anatomia do ouvido, alm do processo de conduo do som, recomenda-se a leitura do caderno de Neuroanatomia. No rgo de Corti, sobre a membrana basilar, esto as clulas pilosas, que recebem as vibraes da membrana tectria, que transmite a vibrao para a membrana basilar (a nica que se move). As vibraes tm sua intensidade amplificada pelo ouvido mdio. Como a endolinfa rica em potssio, o potencial extracelular positivo. A transduo sensorial ocorre pela inclinao dos clios das clulas pilosas, aumentando a abertura dos canais para potssio. Nesse caso, h um influxo de potssio, gerando um potencial despolarizante. Da, abrem-se canais de clcio, provocando a liberao de vesculas com neurotransmissor excitatrio, que estimula as fibras aferentes do nervo coclear (NC VIII). De l, os impulsos vo at os ncleos cocleares, pela oliva superior, pelo colculo inferior, pelo tlamo e finalmente ao giro temporal transverso anterior. A oliva superior compara os sons de lados diferentes, para sabermos onde est sua fonte. Os colculos inferiores, ento, geram o reflexo de virar a cabea para essa fonte do som. A membrana basilar tem organizao tonatotpica, assim como o crtex auditivo primrio. O crtex auditivo secundrio (giro temporal superior) nos ajuda a compreender a linguagem falada e escrita (rea de Wernicke). Para a expresso, existe a rea de Broca, dentro da rea motora primria. As principais causas de perda de funo auditiva: - Sons intensos (rompimento de tmpano, ossculos e membrana basilar); - Otites interna e mdia; - Com a idade, o msculo estapdio vai se enrijecendo. H dois tipos de surdez: a de condutncia, relacionada parte dos receptores e o que vem antes deles (tmpano, tuba auditiva, infeces nessas reas). Esse tipo de surdez reversvel. A surdez de percepo envolve problemas desde a transduo das clulas ciliadas at o crebro. Isso inclui rudo intenso, infeces bacterianas, tumores e surdez congnita.

Neurofisiologia

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AULA 9 OLFATO E GUSTAO Professora: Ivanita

PARTE 1 Gustao xistem quatro categorias clssicas de sabor: salgado, doce, azedo e amargo. Alm destas, tem sido acrescentada uma categoria chamada Umami, significando algo que traz uma sensao agradvel. Possivelmente, so aminocidos que geram este estmulo, como glutamato. Uma sexta categoria seria o sabor de gua (sim, isso mesmo!), pois certos botes gustativos so acionados por lquido hipotnico. A diviso da lngua em reas exclusivas para cada sabor um pouco ultrapassada, pois na verdade h apenas reas mais ou menos especficas. Cada boto gustativo tem receptores de diferentes tipos: para sdio (2), para potssio (2), cloreto, adenosina, inosina (1 cada), doce e amargo (2 cada), glutamato e hidrognio (1 cada). O paladar feito pela mistura dos impulsos desses receptores. As substncias tm ndices relativos de gerao de impulsos, sendo extremos o cido clordrico (azedo), quinina (amargo), entre outros . As substncias amargas geralmente so alcalides, sendo o desgosto pelo amargo uma forma evolutivamente favorvel de defesa do organismo. O boto gustativo, estruturalmente, composto de clulas gustatrias e de sustentao, sendo que as primeiras enviam sinais atravs de nervos (usando acetilcolina e serotonina como neurotransmissores) para o sistema nervoso central. Os receptores para salgado fazem uso de canais inicos para sdio; para azedo, canais inicos para sdio com simporte de prtons. A entrada dos ons gera despolarizao na membrana, permitindo a entrada de clcio (via canais voltagem-dependentes) na clula, que provoca a liberao de vesculas contendo os neurotransmissores citados anteriormente. A amilorida um bloqueador de canais de sdio, presente em alguns medicamentos. Algumas pessoas tm mais apetite para o salgado que o normal, o que pode ter uma causa hormonal. A aldosterona, por exemplo, altera o apetite para sal, a fim de acertar o equilbrio hidroeletroltico e a presso arterial: ela altera a sensibilidade, fazendo todas as comidas parecerem insossas e aumentando a necessidade de sal. Os osmorreceptores do hipotlamo tambm nos fazem sentir mais sede (efeito dipsognico), e aumentam a secreo de ADH, tudo em prol da volemia. Para o azedo, o prton que entra pelos canais fecha canais de potssio, despolarizando a membrana. Isso abre canais de clcio VOCh, provocando liberao de neurotransmissores excitatrios. Para o doce, h duas formas. Uma usando receptores para sacrides (sensao doce), e outras que usam no-sacrides. No primeiro caso, h um receptor de membrana ligado a uma protena G (chamada de gustatina), cuja poro GTPsica ativa uma adenilato ciclase. O AMPc ativa uma protena cinase A (PKA), que fosforila um canal de potssio, inativando-o. O sacride se liga, e ativada uma fosfodiesterase que quebra o AMPc, permitindo a gerao do potencial de ao. No segundo caso, h uso da via da fosfolipase C. Em ambos os casos, h entrada de clcio, que permite a liberao de vesculas cheias de neurotransmissores. Para o amargo, h ativao da fosfolipase C, gerando IP3, que permite a entrada de clcio na clula. Da, o processo o mesmo dos outros receptores. Os potenciais gerados pelos receptores so transmitidos via nervos facial, glossofarngeo e vago. Fazem sinapse no ncleo do trato solitrio (onde as informaes so moduladas), e as fibras vo at o ncleo

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Anotaes de Fisiologia

ventral pstero-medial do tlamo. Dali, passam pelas radiaes talmicas at as reas sensitivas do crtex. No trato solitrio, tambm so utilizadas informaes de tato, dor e temperatura, alm do olfato, para gerar o impulso levado ao crtex. Alguns distrbios relacionados ao sentido do paladar so: a) Ageusia, que a falta de paladar. b) Hipogeusia. Pode ser causada por inibidores de ECA (como captopril), penicilinas e sulfidrilas: c) Hipergeusia. Pode ocorrer na gravidez; d) Disgeusia. Sensaes gustativas sem presena do estmulo.

PARTE 2 Olfato uma sensao mais primitiva e menos desenvolvida nos seres humanos. O ar, ao passar pela cavidade nasal, ativa o epitlio olfatrio (melhor revisar o caderno de neuroanatomia e histologia), composto por clulas de sustentao, basais e receptoras. So banhadas por uma camada de muco, na qual as molculas que geraro o impulso sero diludas. Quanto mais hidrossolvel, portanto, mais facilmente sentida ser a molcula. Os neurnios olfatrios se renovam, sendo mitoticamente ativos durante toda a vida. Esto em contato contnuo com molculas perigosas, o que torna a renovao necessria. Mecanismos de proteo contra dessecao e agentes infecciosos tambm ajudam. A transduo olfativa se d quando a molcula odorfera transportada por uma protena fixadora de odorferos (PFO). So protenas lipoflicas que se ligam a protenas G olfatrias, que ativam enzimas intracelulares (como adenilato ciclase e fosfolipase C). Uma das respostas mediadas pelos segundosmensageiros o processo de adaptao, sendo relativamente rpido. Um dos mecanismos de adaptao o da arrestina, que ativada pela presena constante de segundos-mensageiros, bloqueando os impulsos gerados pelos odorferos. Os odores podem ser classificados, primariamente, em: a) Canforado; b) Almiscarado; c) Floral; d) Mentolado; e) ter; f) Picante;

g) Ptrido; Detectamos molculas diferentes que ativam mais de um tipo de receptor simultaneamente, da a grande variedade de odores que podem ser detectados pelo olfato humano. O olfato pode tambm ser utilizado como instrumento de comunicao, principalmente em animais que no o ser humano. A regio vmero-

Neurofisiologia nasal ativada por feromnios (em animais da mesma espcie) e alomnios (em animais de espcies diferentes). Em geral, considera-se tudo como feromnios. H trs classes: a) Alarmognicos: produzem respostas rpidas nas quais o comportamento sempre de escape ou de defesa. b) Liberadoras: geram respostas comportamentais imediatas. c) Preparadoras: geram respostas lentas.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 10 NCLEOS E VIAS MOTORAS DO TRONCO CEREBRAL Professor: Roberto

tronco cerebral envolve o bulbo, a ponte e o mesencfalo. uma grande via de passagem dos feixes que vo do crtex medula. Dentro dele, h ncleos importantssimos para a atividade motora. Quais as principais funes para essa atividade, no tronco cerebral?

As estruturas so antigas, evolutivamente, com um controle motor bastante rudimentar. A principal funo est relacionada postura e ao equilbrio. A postura se d pela contrao de msculos determinados, da musculatura axial ou central, alm da musculatura proximal dos membros. Outro grupo, o da musculatura extensora, tambm nos permite manter a posio ereta (esse rearranjo foi fundamental no controle postural). Novamente, o controle da extenso feito no tronco cerebral, nos ncleos pontinos e bulbares da formao reticular. Os ncleos pontinos reticulares tm um efeito excitatrio, enquanto os bulbares inibem a musculatura extensora (principalmente a das pernas). Os ncleos bulbares sofrem influncia estimulatria muito grande do crtex motor, o que nos permite, por exemplo, o movimento de sentar. A rigidez de descerebrao provocada pela separao do crtex em relao formao reticular bulbar, retirando o efeito inibitrio sobre a musculatura extensora. Assim, a formao reticular pontina ficar sempre estimulando a contrao dessa musculatura (hipertonia). O tnus to grande que, se a pessoa for posta de p, em coma, ela permanece assim. Um animal descerebrado desta forma faz flexo, ao invs de extenso: a preguia, que se mantm pela musculatura flexora ao invs da extensora. Os sinais inibitrios ou excitatrios so enviados via tratos reticuloespinhal bulbar (sinais inibitrios) e reticuloespinhal pontino (sinais excitatrios). Ao desligar a postura ereta, portanto, precisamos de sinais inibitrios. Os gnglios da base tambm auxiliam esse desligamento, provocando hipertonia em caso de doenas nessa regio. O tronco cerebral tambm possui os ncleos vestibulares, que na prtica so ncleos cerebelares (esto totalmente ligados ao cerebelo). Para manter o equilbrio, entram em ao o cerebelo e as aferncias que ele recebe, estas passando pelos ncleos vestibulares para depois irem ao cerebelo. Alis, os sintomas de doenas cerebelares mais caractersticos vm de leso no vestbulo-cerebelo, provocando movimentos titubeantes. Tumores no cerebelo podem causar movimentos caractersticos de pessoas embriagadas, e a fonao tambm fica prejudicada (escandida). A diadococinesia a capacidade de exercer movimentos alternados, sendo a disdiadococinesia o quadro defeituoso dessa caracterstica. A grande funo dos ncleos vestibulares receber informaes contnuas sobre propriocepo e, principalmente, sobre a posio da cabea no espao (mais que o corpo todo). Isso nos d a noo do que est para cima e o que est para baixo, alm da direo em que a cabea est sendo posta. O aparelho vestibular est localizada no labirinto sseo, formado por trs canais semicirculares, somados ao sculo e ao utrculo (labirinto membranoso). o sensor capaz de medir a posio e a direo da cabea, a partir dos movimentos da endolinfa, um lquido de baixa densidade que ativa estruturas especiais. Nas ampolas, esto as cristas ampolares (no fim de cada canal semicircular); na mcula esto as estatocnias. Em ambas as estruturas, h clulas ciliadas sobre as quais fica uma gelatina, sobre a qual esto pequenas pedras de carbonato de clcio (otlitos ou estatocnias). Assim, as clulas ciliadas so movimentadas, gerando os estmulos que caminharo pelo nervo vestibular (parte do NC VIII). um nervo extremamente delicado, podendo ser lesado facilmente, o que provoca desconforto.

Neurofisiologia O utrculo detecta a inclinao da cabea (acelerao linear horizontal). Isso acontece por movimentos de lquido, captados por clulas sensveis a movimentao em sentidos diferentes, que esto localizadas em partes diferentes do utrculo. De l, saem fibras de neurnios excitados ou inibidos, que criaro um mapa somatotpico no cerebelo, para gerar reflexos que mantenham a postura. Logo, se uma pessoa tem a sua cabea empurrada para a frente, por exemplo, o cerebelo envia sinais de reflexo para nos mantermos de p. A estrola uma regio no utrculo que serve como marcador de posio. O sculo, por sua vez, detecta acelerao linear vertical, enviando fibras para o cerebelo, que gerar uma resposta motora reflexa apropriada para a manuteno da postura. Os canais semicirculares so pares funcionais, de forma que haja dois verticais com 45 entre si, dois horizontais trabalhando de forma complementar. O posterior de um lado trabalha com o superior de outro. Estes canais trabalham com a rotao da cabea. O lquido, na verdade, no circula dentro dos canais semicirculares, pois estes so interrompidos. A cabea que se mexe, e como o lquido fica parado, este atinge as clulas sensoriais da ampola. Um sentido vai ter despolarizao, e outro vai ter hiperpolarizao. Obviamente, dependendo da natureza do movimento, haver ativao de mais de um canal simultaneamente (como horizontais e posteriores). Lembramos que a nuca, as articulaes e diversos sensores perifricos so tambm responsveis pela propriocepo, assim como a informao visual. Esta, no entanto, lenta, pois h necessidade de processamento demais. interessante tambm perceber o enjo aps muita correo postural, como viagens num barco ou numa estrada sinuosa, visto que as vias de nusea so ativadas simultaneamente (chama-se cinetose ou motion sickness). O reflexo vestbulo-ocular outro assunto interessante. O sistema vestibular est intimamente conectado musculatura extrnseca do olho, de forma que podemos manter o olhar enquanto a cabea se move. Afinal, a nossa orientao no pode depender de uma cabea parada, o que uma situao um tanto irreal no cotidiano. Para cada desvio da cabea, deve haver um desvio contralateral dos olhos. O canal semicircular detecta o movimento; no ncleo vestibular, tem o origem o trato ascendente de Deters, que sobe at o ncleo do NC III, de onde sai uma fibra para o olho ipsilateral e outra para o ncleo motor do msculo contralateral. H tambm estmulos inibitrios, que regulam os msculos antagonistas dos que esto agindo no momento. Para algumas pessoas, difcil ler no nibus, pois o ajuste ocular gera impulsos demais. Estes impulsos so lentos e difusos. O ajuste de postura influenciado por sons e imagens, alm dos prprios estmulos de prorpriocepo. A labirintite pode ser um distrbio em toda a via do sistema vestibular, com vertigem essencialmente rotatria. A estreptomicina tem como efeito colateral a perda parcial do reflexo vestbulo-ocular.

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PARTE 2: CICLO SONO/VIGLIA

Por que dormimos? Dizia-se que era para evitar uma fadiga progressiva do crtex. No entanto, isso no explica o sono, pois teramos um processo progressivo, estando muito enrgicos de manh e exaustos noite. O sono, porm, sbito, ou rpido, no sendo explicado pela fadiga. Um pesquisador italiano nos

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Anotaes de Fisiologia anos 50 descobriu que, se uma certa regio da formao reticular do mesencfalo fosse estimulada, o animal simplesmente despertaria. Se fosse cortada, entraria em sono contnuo. A estrutura do crebro mais sensvel s variaes de dia e noite o ncleo supraquiasmtico do hipotlamo, que ativa a formao reticular para acordarmos, e a desliga para dormirmos. Os estmulos externos que produzem sono so os zeitgebers, os doadores de tempo. O principal deles existente na natureza a luz. No entanto, alguns ciclos so controlados por instinto, como os ratos, que acordam noite e dormem de dia, para evitar predadores. Os zeitgebers podem ser artificiais, como o noticirio numa televiso, dentro de um CTI. Nosso ciclo dura cerca de 24 horas. Sem nenhum doador de tempo, o ciclo iria para algo em torno de 30 horas. Sono um estado de inconscincia do qual se pode ser despertado pela estimulao sensorial. O estado de consicncia, simplificando, seria acordado, sonolento (dormindo e pode ser acordado), torporoso (geralmente patolgico) e comatoso. O coma pode ser classificado numa escala de Glasgow, de acordo com as diferentes respostas do organismo. No coma induzido, a medicao faz com o que o crtex cerebral seja desligado temporariamente. O sono de ondas lentas do tipo profundo, repousante, caracterizado pela diminuio do tnus vascular perifrico, presso snagunea, da freqncia respiratria e do metabolismo. Podem ocorrer sonhos. O REM (rapid eye movement) o chamado sono paradoxal, pois o crebro se encontra bastante ativo, havendo contraes de msculos esquelticos. Dura de 5 a 30 minutos, repetindo-se em intervalos de 90 minutos. Se a pessoa estiver muito cansada, o sono REM pode estar ausente, retornando quando a pessoa estiver mais descansada. Quando acordado no meio de um sono REM, lembramos mais do sonho (inclusive os sonhos erticos, com os efeitos conhecidos). Usualmente, quando acordamos de manh, estamos no perodo REM. O tnus muscular substancialmente deprimido, e a freqncia cardaca e a respirao tornam-se irregulares. O metabolismo cerebral aumentado em cerca de 20%, sendo as ondas cerebrais semelhantes s do estado de viglia (eletroencefalograma). No se comprovou a real importncia da melatonina na mediao de processos do sono, por isso no entraremos em detalhe. O peptdeo muramil se acumula na urina e no lquido cefalorraquidiano, e se for injetado pode induzir o sono em minutos. O sono REM acentuado pelos agonistas colinrgicos, via projees de neurnios colinrgicos da formao reticular do mesencfalo. Assim, ele se inicia, evitando os sistemas que iniciam o estado de viglia e o sistema reticular ativador. O lcool diminui o tempo de sono REM, e geralmente os etilistas com abstinncia tm alucinaes. As ondas cerebrais so potenciais eltricos que se originam prximo superfcie do crebro, medidas pelo exame eletroencefalograma (EEG). Elas surgem de milhes de neurnios que disparam simultaneamente. A sincronizao do crebro significa que a hora de dormir est prxima. Quando se quer produzir sono, s sincronizar a ao cerebral, portanto. Podem ser dos tipos: - Alfa: rtmicas, freqncia de 8 a 12 Hz, com 50 microvolts. Encontradas em pessoas normais, despertas, mas em repouso (estar em alfa). - Beta: olhos abertos na luz. 14 a 80 Hz. Abaixo de 50 V. - Theta: 4 a 7 Hz. Mais comum em stress, estado degenerativo, e em crianas.

Neurofisiologia - Delta: sono de ondas lentas (mais profundo). Os ciclos de sono so dos estgios 1 a 4, depois REM, e depois de 4 a 1. Isso se repete cerca de cinco vezes por noite. O sono REM parece servir como se fosse um tipo de checagem das funes cerebrais. A quantidade e a durao de sono REM variam em crianas, adultos e idosos, diminuindo com a idade. Nestes, a sua durao menor, inclusive no tempo total de sono (4 a 5 horas por dia). Adolescentes, no entanto, dormem mais. O frio mais potente para impedir o sono. H pessoas que precisam de dormir com uma televisa ligada, o que reduz a atividade cerebral. O processo de adormecimento envolve uma deaferentao, ou seja, uma eliminao de estmulos. Por isso desligamos a luz, deixamos o quarto em silncio, entre outras aes. O mecanismo do ciclo entre o sono e viglia explicado por um tipo de feedback. O crtex estimula a formao reticular, que reestimula o crtex, que reestimula a formao reticular. A viglia prolongada relacionada lentido de pensamento, irritabilidade e, at mesmo, ao comportamento psictico. O sono renova o equilbrio normal da atividade em muitas partes do crebro, desde os centros superiores intelectuais do crtex at as funes mais vegetativas. O que so dissonias? A insnia pode ser inicial (ansiedade, maus hbitos), ou no (idade, mais comum em mulheres que em homens). Sonambolismo tambm um fenmeno comum, principalmente em mulheres. Pe a pessoa em risco, o que felizmente pode ser interrompido acordando-o. Desaparece na puberdade, geralmente. Pode haver tambm o sono com fala. O terror noturno outra forma de dissonia. A pessoa grita durante o sono; esse processo pode ser causado como efeito colateral de remdios tranqilizantes. A narcolepsia um distrbio causado por mutao gentica. Indivduos com esse problema dormem diante de situaes de stress ou importantes. um problema para conduo de veculos, operao de mquinas, entre outros. A apnia do sono se d pela hipotonia da musculatura de sustentao da lngua, associada a uma condio de queixo pequeno, por exemplo. Isso aumenta a presso arterial e o risco cardiovascular, sendo necessria uma mscara de presso contnua. Pode surgir com obesidade ou gravidez. Pode ser tratada tambm com cirurgia, com acondicionador de mandbula (que pode causar disfuno da ATM) ou com exerccio da musculatura que sustenta a lngua.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 11 CRTEX MOTOR Professor: Jos Geraldo Mill

s neurnios motores ficam sempre no corno anterior da medula espinhal, podendo ser dos tipos (fibras de inervao da musculatura normal) e (modula a tenso das terminaes anolospirais do fuso neuromuscular). O crtex cerebral o grande modulador de atividade dos nuernios , estando o controle do outro motoneurnio em centros subcorticais. O sistema motor pode ser dividido em medula espinhal, tronco cerebral e poucas partes do diencfalo, e o crtex. Os movimentos voluntrios se originam no crtex, enquanto os involuntrios (tnus muscular, batimentos cardacos, respirao) se originam no tronco enceflico. Depois, o movimento somtico corrigido pelos mecanismos que estudamos nas aulas passadas, com processamento ligado a aferncias. Esses ajustes so aprendidos de maneira quase inconsciente Os neurnios motores podem ser parte de dois sistemas: 1. Somtico: controle dos msculos esquelticos, via neurnios e . 2. Visceral: pode ser vegetativo ou autnomo, controlando msculos liso e cardaco, alm de clulas secretoras endcrinas e excrinas. Sua via final se d via neurnios motores do tipo C simpticos (noradrenrgicos) e parassimpticos (colinrgicos). Hoje, no entanto, sabe-se que esse sistema exerce controle tambm sobre componentes do sistema imunitrio. As fibras parassimpticas podem ser tambm do tipo B. No sistema motor somtico, h quatro classes de movimentos: a) Reflexos: gerados por estmulos internos (principalmente no SN visceral) ou externos (principalmente SN somtico) especficos. Os estmulos podem vir atravs de rgos sensoriais com clulas especializadas, como os cones e bastonetes, ou em quimiorreceptores. Os rgos sensoriais funcionam como transdutores de energia, gerando impulsos eltricos a partir dos estmulos. Os impulsos sero analisados pelo rgo de anlise, de onde sair uma via eferente de resposta. Alguns exemplos so o miottico ou de estiramento, flexor, de retirada, entre outros. Indivduos cadeirantes geralmente so hiperreflexos, bastando tentar esticar algum msculo para uma resposta. O reflexo fotomotor consensual. Em traumatismos cranianos, importante observar se esse reflexo est ativo (ou se est com midrase paraltica), para identificar possveis leses no tronco enceflico. A pesquisa de reflexos importante para identificar a localizao de leses. Os movimentos reflexos podem ter diferentes nveis de integrao, como segmentares, intersegmentares, do tronco cerebral. So gerados por estruturas chamadas de arcos reflexos. b) Rtmicos: de gerao automtica, podem depender de aprendizado ou no. O mais primitivo que temos o da respirao, governado por motoneurnios do tronco cerebral sensveis concentrao de CO2 no sangue (neurnios inspiratrios). No nascimento, a criana passa a precisar da respirao, e a so ativados esses neurnios. Ele inspira, e ao expirar, chora. Se no houver choro, sinal de que no houve inspirao. Esse movimento rtmico j veio programado no organismo; outros podem vir de um aprendizado, como andar, mastigar, nadar, pedalar, entre outros.

Neurofisiologia Nos movimentos rtmicos, os circuitos neuronais so ativados dentro de um padro temporal e espacial definido, gerando movimentos altamente estereotipados e repetitivos. Podem ser prprogramados ou no, atingindo diferentes nveis de integrao. Sofrem influncia do desenvolvimento e aprendizado motor. So gerados em circuitos complexos, com todos os nveis de organizao morfofuncional do sistema nervoso. O aprendizado motor varia de pessoa para pessoa. c) Posturais: baseados no centro de gravidade da cabea e do corpo, sendo ajustados pelo tronco cerebral. Durante a execuo, esses ajustes so realizados por circuitos mais complexos. d) Voluntrios: orientados pela vontade, sendo um comando consciente. Podem ocorrer durante a inconscincia, como no caso de sono REM ou sonambulismo. Dependem de funo cortical, sendo gerados em neurnios de Betz (tipo gigante, nas camadas IV e V). Estes movimentos tm integrao complexa com ajustes posturais e equilbrio, sendo executados para uma determinada funo. Requerem representaes espaciais interna (propriocepo, cerebelo e tronco) e externa (viso), alm de uma representao temporal (percepo de movimento e audio). A gerao de padres de movimentos complexos envolve um programa, que acionado. Antes, so feitos ajustes de postura, diminuindo o tnus em msculos agonistas e aumento do mesmo em msculos de sustentao. O movimento propriamente dito se inicia com o comando cortical, sendo os erros corrigidos (a partir do feedback de receptores somestsicos, da viso) pelo cerebelo, e por fim reprogramados. Os ncleos cerebelares so bastante inibidos pelo lcool. A preparao para o movimento extremamente importante, pois paralisa as clulas de Betz, tornando-as mais receptivas para novos estmulos e evitando conflitos de informao, para depois haver uma ao eficaz. uma inibio antecipatria. Voltando aos reflexos, existe o conceito da encefalizao de reflexos. Os controles motores esto divididos em dois sistemas anatomo-funcionais distintos: a) Sistema lateral: formado pela via crtico-espinhal lateral, correndo pelo funculo lateral da medula. Controla os movimentos finos de extremidades. Existe o trato rubro-espinhal, saindo do ncleo rubro para o crtex, excitando motoneurnios. b) Sistema medial: envolve mais movimentos posturais. O trato tecto-espinhal sai do colculo superior, mantendo a postura de cabea e pescoo. O trato vestbulo-espinhal sai do ouvido interno e dos ncleos vestibulares, controlando o movimento dos olhos, da cabea e do pescoo. O trato reticulo-espinhal sai da substncia reticular do tronco, nas regies pontina e mesenceflica (ver aula anterior). Os diferentes tratos tm uma predominncia diferente em diferentes animais. No homem, so mais desenvolvidos o crtico-espinhal, tegmental central, olivar. O ncleo rubro presente no homem predominantemente de clulas pequenas, quase no havendo clulas grandes. considerado um vestgio evolutivo. O homnculo de Penfield uma representao somatotpica das reas motoras primrias do crtex cerebral, no giro pr-frontal. Mais de 50% dessa rea dedicada musculatura das mos. Essa diviso varia nos primatas, o que pode explicar as grandes habilidades manuais do homem.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 12 FISIOLOGIA DO MEDO Professor: Luiz Carlos Schenberg

Estudos feitos por Cannon e Bart

studos iniciais do sculo 19. O medo, dada a sua importncia tanto para a psiquiatria como a sobrevivncia da espcie, trouxe grandes estudos.A falsa ira foi dita como a reao de emergncia. Animais fixos estereotxicos e anestesiados com clorofrmio, sem crtex, supostamente no deveriam ter emoo. No entanto, apresentaram a reao de um animal intacto. Isso foi chamado de falsa ira, pois um animal sem crtex no deveria ter conscincia do estava sendo feito. Esses experimentos foram importantes para mostrar que as emoes, uma coisa to fascinante, podem estar em lugares alm do crtex: suas expresses esto tambm em regies subcorticais. O estudo no animal tambm demonstrou, por mtodos rudimentares, o que hoje j pode ser bem explanado. Durante uma reao de defesa h um aumento da presso arterial, da freqncia cardaca, do fluxo femoral (sangue desviado para os msculos, tornando a luta possvel), e a condutncia muda. J o fluxo renal no muda. H vasocontrico das vsceras e da pele acompanhada de suor frio, ou seja, o organismo se torna msculo estriado, crebro e corao, dando-se quase importncia nenhuma a demais regies. Antes dos mecanimos atuais, havia oncmetros, que antecederam os aparelhos modernos. Cientistas usavam gatos pegando um dos seus msculos, colocan-do dentro de uma bolsa de gua, seguido pela adio de um manmetro. Se o nvel da gua subisse, o rgo teria se dilatado; se a gua descesse, teria havido vasoconstrico. Isso diferente para vsceras como rim e bao. A condutncia (mm/min x mmHg) o fluxo dividido pela presso arterial: isso nos diz se houve vasodilatao ou vasoconstrico. Tudo isso deveria ser feito com o mximo cuidado, pois a fibra ps-ganglionar do simptico vasodilatadora em felinos. Da veio a idia de ajuste homeosttico: todo o organismo se organiza para lidar com uma determinada ao. Foi um desenvolvimento feito por Cannon atravs de suas pesquisas relacionadas falsa ira. Cannon no tinha idia do lugar no qual aconteciam tais variveis fisiolgicas; Bard fez experimentos realizando seces em diversos nveis cerebrais, hipotalmicos e tronco cerebral pra saber em que lugar afetaria a reao de falsa ira. Os segmentos do teto do mesencfalo ao nvel dos corpos mamilares poriam fim ao processo de falsa ira. A reao era, portanto, ao nvel hipotalmico. Estudos de Waltes R. Hess foram grandes contribuintes para as pesquisas da falsa ira; estimulando ratos com eletrodos, ele estudava comportamentos que eram influenciados por esses estmulos em animais intactos. No mais falsa ira: aqui j est a reao efetiva de defesa em gatos. Observaram-se diversas aes do animal em diferentes regies do crebro, principalmente nas vrias partes do hipotlamo . Os estudos de Hess coincidiram com os estudos de Cannon em suas seces, corroborando-as. Mais tarde Von Holsi fez estmulos no hipotlamo da galinha, mostrando que a resposta era estereotipada com fuga, alimentao e demais mecanismos que nem sempre eram relacionados com a raiva. Mas, com o aumento do estmulo sobre o hipotlamo, a galinha apresentava diferentes reaes de luta e fuga, mostrando que alm de aumentar a resposta ao estmulo externo (como a presena de um furo e as diferentes aes sobre esse) ele influencia diretamente as suas prprias funes. O conceito de estresse de Hans Selye foi utilizado pela primeira vez em 1936. O estresse uma resposta inespecfica do organismo a estmulos intensos inespecficos, tanto interna quando externa, fsica ou

Neurofisiologia psicolgica. Cannon e Selye discutiram muito na poca, pois Cannon defendia a teoria do corpo buscar a homeostasia e Selye defendia a presso causada por esse estmulo inespecfico. As reaes inespecficas aos estressores (ou sndrome geral de adaptao) so caracterizadas por: a) Hipertrofia das adrenais; b) Involuo timo-linftica; c) Ulceraes gastrointestinais; O estresse ativa o SNA simptico, e este age sobre diversos rgos:

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Os glicocorticides tm ao ampla sobre o organismo: Aumentam a utilizao de glicdeos e diminuindo a utilizao de lipdeos. No entanto, se h necessidade de utilizao a posteriore de glicose, os glicdios tm seu uso restrito a determinados rgos. Favorecem o aporte de carboidratos para corao e crebro e diminuem sua utilizao em demais rgos. Favorecem a sntese de carboidratos atravs da gliconeognese. Exercem inibio do sistema imunolgico (involuo timo-linftica). Assim, o estresse influencia a queda do sistema imune, que parece estar ligada ao bloqueio da captao de substncias nutritivas. Vale lembrar da utilizao de corticides nas doenas auto-imunes.

No medo existem trs respostas: ficar congelado, fugir ou lutar. Cannon trabalhava em relao funo de medo na sobrevivncia, mas sabe-se que essa estimulao prolongada torna-se agressiva . O estresse contnuo leva a diversos processos patolgicos. Deve-se entender que o mesmo estresse leva alostase, ou seja, diferentes em diferentes pessoas, pois cada um tem capacidade diferente de lidar com a situao.

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Anotaes de Fisiologia A sndrome geral de adaptao se desenvolveria em 3 estgios: O estresse muito prolongado leva a um esgotamento dos glicocorticides, levando o organismo ao completo desgaste e exausto. O sentido de estresse hoje um pouco diferente. Vrios tipos de estresse tm vrias assinaturas endcrinas, no havendo especificidade da reao. A demanda intensa do organismo deixao susceptvel a diversas doenas. Os pacientes com depresso tm nveis de cortisol muito altos, provando que estmulos internos causam a depresso endgena o estresse crnico pode levar depresso. Acredita-se que h uma hiperfuno gentica do eixo, levando ao processo. Controle do hipotlamo nas respostas neuro-endcrinas Zonas do hipotlamo: 1. Ao nvel do frnice: zona medial (defesa e reproduo); 2. Ncleos do hipotlamo: zona periventricular (controles viscerais); 3. Em contato com o crtex temporal: zona lateral (conjunto de grandes neurnios relacionados com o ciclo sono-viglia); 4. Controle de cada regio corporal 5. Reproduo, defesa, viglia e respostas viscerais

Aliados do hipotlamo O hipotlamo no consegue realizar todos os estmulos sozinhos. Da atua o sistema lmbico, sendo uma estrutura que tem uma conexo ntima com o hipotlamo. O grande lobo lmbico ou lobo da orla a grande regio de funcionamento do sistema lmbico. Eis as principais vias do sistema lmbico: 1. Vias primrias: circuito de Papez Corpo mamilar tlamo anterior hipocampo hipotlamo (frnice) componente ps-comissural ou pr-comissural. Papez demonstrou que o hipotlamo tem relaes diretas com o crtex, e assim temos conscincia das atitudes que tomamos. 2. Vias secundrias: vias amigdalo-hipotalmicas Amgdala base do crebro Amigdala por cima dos gnglios da base mergulham na altura do hipotlamo e fazem conexo com o ncleo paraventricular do hipotlamo. A amgdala participa da interface cognio-emoo, do preparo para o medo, das respostas autonmicas emocionais e do controle dos padres comportamentais.

Neurofisiologia 3. Vias tercirias rea septal habnula ncleo interpeduncularncleo central medial da rafe. Vias serotonrgicos e monoaminrgicas tm uma profunda relao com esse sistema. 4. Vias quaternrias (monoaminrgicas) 5. Fascculo longitudinal dorsal de Schtz (vias hipotlamo-mesenceflcias) Relaciona a matria cinzenta periqaquedutal (MCPA) com o hipotlamo. 6. Portas do sistema lmbico O sistema de defesa O hipotlamo, a amgdala e a substncia cinzenta periaquedutal so estimuladas, nessa ordem, constituindo a via de defesa. A estimulao da MCPA causa um congelamento (de incio), seguido por um comportamento de fuga natural (pela estimulo prolongada), levando a um crescimento da resposta e ao desvio de obstculo. O sistema de recompensa H ligao de sistema dopaminrgicos que levam tanto ao prazer quanto tanto sexual quanto alimentar. A rea do ncleo accumbens tem na sua estimulao impulsos que levam ao prazer. Interessante notar que essa ativao de ncleos de satisfao levam repetio do estmulo. O sistema de inibio comportamental A ansiedade inibe o comportamento, e mediada pelo sistema de inibio comportamental (SIC). A gerao do conflito pessoal leva a uma inibio comportamental. A ansiedade gerada por sinais de punio, remoo do reforo (frustrao), estmulos novos e ameaas inatas. O SIC leva a uma inibio do comportamento, aumento da viglia e da ateno. Se os eventos correspondem s expectativas de normalidade e segurana, os comportamentais em curso so mantidos. Contudo, na presena de eventos inditos, removemos nosso comportamento. Esse processo mediado pelo checking mode. No entanto, se o evento indito, quem assume o controle o control mode.O SIC tem como substrato neural o sistema septo-hipocampal. Sistema do medo condicionado e o paradigma Condicionamento, por exemplo, consiste em associar um som a um choque eltrico, nos experimentos com camundongos. Esse sistema est associado ao estresse ps-traumtico. O hipotlamo medeia as respostas autonmicas do medo, mas no necessrio para o congelamento. A leso da substncia cinzenta no alterava as respostas viscerais, mas sim a de congelamento. A leso da amgdala, por fim, lesa as duas respostas. H diferena entre medo, ansiedade e estresse ps-traumtico. Todas essas situaes participam da nossa vida normal. No entanto, elas devem ser sanadas de alguma forma.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 13 SISTEMA NERVOSO AUTNOMO Professor: Helder Mauad

omecemos com um pequeno histrico do sistema nervoso autnomo. O que ele ? Ora, o sistema dividido em partes somtica e autonmica. A segunda parte a de nosso interesse, que cuida do funcionamento dos rgos internos de forma automtica, mantendo a homeostasia do organismo. Assim, h uma regulao da funo do sistema cardiovascular, sistema respiratrio, sistema digestrio. J foi chamado de sistema nervoso visceral, vegetativo e automtico. Acima de diferentes nomes, importante saber que a sua funo manter estvel o organismo frente s necessidades de adaptao aos meios externos e internos. O sistema nervoso autnomo tem componentes simptico e parassimptico, os quais tm diferenas na posio dos gnglios, no uso dos neurotransmissores e nas aes finais. Na verdade, a grande maioria dos rgos recebe inervao simptica e parassimptica (alguns no, como as glndulas sudorparas e os vasos, que s tm inervao simptica). Engraado o endotlio ter receptores muscarnicos, no entanto. Os sistemas simptico e parassimptico tm efeitos antagnicos, provocando os exemplos j conhecidos dos anos de estudo anteriores. H, no entanto, sempre um que predomina. Nossa freqncia cardaca regulada principalmente pelo parassimptico, por exemplo. A musculatura ciliar tem regulao principalmente parassimptica tambm.

Sistema nervoso perifrico

Aferente

Eferente

Visceral

Somtico

Simptico

Parassimptico

O estresse uma das respostas autonmicas mais complexas do organismo, sendo coordenada pela atividade simptica. H aumento da presso arterial, do fluxo sanguneo para os msculos ativos, o metabolismo, a glicemia, a fora muscular, a atividade mental e a velocidade de coagulao do sangue. como se uma resposta de luta ou de fuga estivesse sendo preparada. Essas respostas variam, de certo modo, de pessoa para pessoa (o stress varia um pouco). No h limites para o stress animal; as medidas do stress humano se assemelham s do animal, em termos de taquicardia, boca seca, estmago embrulhado, nervosismo, sobressaltos, mico freqente, expectativa apreensiva, o congelamento frente ao perigo. Existe uma integrao grande com reas do sistema lmbico, crtex cerebral, hipotlamo, formao reticular do tronco cerebral e medula espinhal. Em todo esse mecanismo, h reflexos em vrios sistemas do organismo, por meio de uma hiperatividade simptica. O sistema nervoso simptico tem centros geradores na medula espinhal, para que a resposta seja enviada a todos os rgos.

Neurofisiologia Vamos s caractersticas anatmicas dos componentes simptico e parassimptico: - As fibras que partem da medula espinhal tm de fazer sinapse num gnglio, obrigatoriamente. Esse gnglio varia de posio, estando na parede dos rgos inervados pelas fibras parassimpticas, ou nas posies paravertebral ou pr-vertebral no caso do simptico. Isso faz com que tenhamos um neurnio pr-ganglionar e outro neurnio ps-ganglionar; se a posio dos gnglios diferente em cada sistema, os neurnios tero comprimentos diferentes. As fibras pr-ganglionares simpticas tm origem dos segmentos de T1-L2 da medula espinhal, enquanto o parassimptico est nas regies craniana (tronco enceflico) e sacral. - A neurotransmisso igual nos neurnios pr-ganglionares, mas diferente nos ps-ganglionares e nos receptores dentro dos rgos. As sinapses so sempre qumicas, havendo receptores pr e ps sinpticos, com sinapses excitatrias e inibitrias. - Algumas fibras partem da medula (segmento torcico, ou seja, parte simptica) e liberam neurotransmissores caracteristicamente parassimpticos. Chamam-se simpticas colinrgicas. Inervam alguns vasos sanguneos e glndulas sudorparas com acetilcolina. Neurotransmisso As fibras pr-ganglionares tm, em ambos os casos, liberao de acetilcolina. Os receptores ps-sinpticos so do tipo nicotnico ganglionar. Os receptores autonmicos podem ser adrenoceptores ou colinoceptores. Os adrenoceptores podem ser dos tipos (1 ou 2) e (1 ou 3). Os colinoceptores podem ser muscarnicos (M1, M2 ou M3) ou nicotnicos (ganglionares ou da placa motora). Os medicamentos bloqueadores de receptores nicotnicos so mais valorizados no caso da placa motora, principalmente em cirurgia. Os bloqueadores de muscarnicos e betabloqueadores tm grande importncia teraputica tambm. Os neurotransmissores que estimulam esses receptores so: - Para os adrenoceptores, epinefrina ou norepinefrina. - Para os colinoceptores, a acetilcolina. As fibras ps-ganglionares podem lanar noradrenalina (a adrenalina s pode ser lanada na circulao, pela medula adrenal, junto com a noradrenalina), no caso do simptico, ou acetilcolina, no caso do parassimptico. Voltando aos receptores: - No somtico, h uso de receptores nicotnicos. - Na inervao simptica da medula adrenal, a adrenalina liberada no sangue. - No simptico (neurnio ps) h receptores adrenrgicos. - No parassimptico (neurnio ps) h receptores muscarnicos. As diferenas entre o somtico e o autonmico esto na presena ou no de gnglios, no tipo de estrutura inervada e no carter inibitrio ou no do receptor.

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Anotaes de Fisiologia A acetilcolina possui uma valncia positiva, tendo dificuldade de atravessar as membranas plasmticas. A noradrenalina uma catecolamina, e a presena do anel catecol tambm reduz a sua permeabilizao na membrana plasmtica. Como so neurotransmissores liberados em fendas sinpticas, no h perda de eficincia. A sua sntese e degradao pode ser revista na aula de transmisso sinptica. A manipulao da acetilcolinesterase tem propriedades teraputicas, o que pode ser usado em miastenia grave. O famoso gs dos nervos era um organofosforado que desativava acetilcolinesterases, o que levava contnua ativao dos receptores ps-sinpticos. Havia paralisia, e parada respiratria. Os receptores adrenrgicos pr-sinpticos so geralmente do tipo 2, inibindo a liberao adicional de noradrenalina. Ela ser ento recaptada ou difundida na fenda sinptica. A desativao da noradrenalina feita por enzimas catecol-ortometiltransferase (COMT), que s degradam catecolaminas (no degradam simpatomimticos).

Os adrenoceptores: a) 1: causam vasoconstrico, venoconstrico, aumento da presso arterial, midrase e contrao do esfncter superior da bexiga. b) 2: inibe a liberao de noradrenalina e de insulina. c) 1: taquicardia, aumento da liplise e aumento da contratilidade do miocrdio. d) 2: provoca vasodilatao, diminui levemente a venoconstrico, causa broncodilatao, aumenta a glicogenlise muscular e heptica, a liberao de glucagon, alm de relaxar a musculatura lisa uterina. Est localizado nos vasos da musculatura esqueltica, da a diferena dos efeitos.

Neurofisiologia Algumas terminologias novas: a) Cronotropismo: refere-se freqncia cardaca. b) Inotropismo: refere-se medida da fora contrtil do miocrdio. c) Dromotropismo: velocidade de envio dos impulsos no n atrioventricular. H receptores muscarnicos no endotlio, para receber o xido ntrico (um vasodilatador), mesmo no havendo regulao parassimptica ali. Os receptores muscarnicos M3, da musculatura lisa do trato gastronintestinal e dos brnquios, so responsveis pela contrao.

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Quanto s respostas intracelulares, importante vermos que algo gera a atividade simptica, e que algo gera uma ao a partir da ativao de seus receptores. Essa segunda lacuna preenchida pelo uso de segundos-mensageiros. Os receptores nicotnicos so os nicos que esto ligados a canais inicos, com efeitos de despolarizao por entrada de sdio. Os receptores B adrenrgicos e a2 so ligados a adenilato-ciclases. Os a1 adrenrgicos so ligados a DAG e IP3, sendo colinrgicos muscarnicos. Todos eles levam a respostas intracelulares, em diferentes rgos.

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Anotaes de Fisiologia

Parte 2 Cardiofisiologia

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AULA 14 BIOELETROGNESE CARDACA Professor: Jos Geraldo Mill

s tecidos do corpo se dividem em excitveis, como o nervoso, o muscular, glandular e sistemas imunitrios, e no excitveis. H hormnios que mantm a taxa metablica calibrada, mesmo em ambientes diferentes. So os hormnios tireoidianos, que estimulam a expresso da cascata enzimtica de utilizao de oxignio na mitocndria (cadeia respiratria). um bom exemplo de sinalizao qumica que provoca uma manifestao genmica. Esta sinalizao qumica pode ser de curto, mdio ou longo prazo. Os processos de sinalizao qumica so, em geral, lentos (demoram de 4 a 5 segundos para responder). Os tecidos excitveis podem gerar potenciais bioeltricos, de carter local (impulsos eletrotnicos mesmo, cuja amplitude decai em funo da distncia) ou mais distante. Nesse caso so usados potenciais de ao, cuja amplitude no decai com a distncia percorrida, sendo gerado em cada ponto da membrana, sem perder as informaes transmitidas ao longo do espao. No corao, as sinapses entre as clulas so formadas por junes de baixa resistncia, o que torna seu tecido um sinccio eltrico. Cada clula tem apenas um ou dois ncleos, no constituindo em geral um sinccio verdadeiro. As do tecido muscular esqueltico tm mais de um ncleo, constituindo um sinccio verdadeiro. De qualquer forma, o nmero de ncleos proporcional ao volume de citoplasma daquela clula. J o entendimento da eletrofisiologia dos msculos lisos mais complicado, pois o tecido varia conforme a rea do organismo em que est. Esse tipo de propagao de estmulos eltricos importante para a contrao do msculo cardaco. No entanto, a contrao no anrquica, variando entre a dos trios ou a dos ventrculos. Feita uma reviso da bioeletrognese comum, vemos que as concentraes de sdio e de potssio intra e extracelulares tambm so diferentes no msculo cardaco. A estrutura do canal de sdio e seu papel na despolarizao tm de ser revisitados tambm (portes M, mais externo, e H, mais interno). Isso, porm, fora do corao. Durante o potencial de ao comum, h mudanas nas condutncias dos ons sdio, primeiro, e potssio depois. O potencial de ao geralmente tem o mesmo formato em todas as clulas. Quanto maior a amplitude do potencial de ao, alm da sua velocidade de despolarizao, maior a sua velocidade de propagao. No organismo, fibras tipo Ia chegam a transmitir a velocidades de 120 m/s, enquanto fibras C so mais lentas. No corpo, em geral, so utilizados potenciais de ao rpidos, necessitando de fibras grossas e canais inicos e bombas capazes de mover rapidamente grande quantidade de ons sdio. Fibras deste tipo, ou seja, Ia, so teis em tecidos de demanda rpida de potenciais de ao. A bainha de mielina, surgida nos crustceos, serviu para aumentar ainda mais a velocidade dos impulsos nervosos. A finalidade do potencial de ao no msculo cardaco, porm, diferente do tecido nervoso: estimular a contrao. Esta no tem de ser to rpida no corao, pois o bombeamento do sangue tem de ser realizado de forma eficiente. Isso se d pela gerao de presso e de fluxo no sangue. O potencial de ao no corao, portanto, tem uma fase rpida e outra lenta.

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Anotaes de Fisiologia H dois tipos de fibras musculares cardacas: a) De potencial de repouso estvel (mais negativas), encontradas no miocrdio atrial e ventricular. Nada acontece a elas se no receberem potenciais de ao, como o vindo das clulas de funo de marcapasso. Tm resposta rpida. b) De potencial de repouso instvel (menos negativo), ou fibras marcapasso. Encontrada nos ndulos e nas fibras de His/Purkinje. A atividade marcapasso permite que os potenciais de ao sejam produzidos sem a necessidade de recepo de estmulos externos. Em geral, no se diz que estas clulas possuam potencial de repouso. Tm resposta lenta. O n sinusal contm cerca de 200 a 400 mil clulas, ou 2 mm3 de massa celular. So clulas modificadas, sem o aspecto alongado tradicional, que funcionam como o principal marcapasso do corao. No septo interventricular est outro centro de envio de estmulos, o n atrioventricular. Este d origem s fibras de His e de Purkinje, que so fibras musculares altamente acopladas em sentido longitudinal, de forma que um constituem um feixe de conduo rpida. Originam ramos para os ventrculos, e transmitem os impulsos no menor tempo possvel.

O potencial diastlico mximo o ponto de maior despolarizao no potencial de ao das clulas cardacas. O potencial nodal tem um potencial de repouso mais alto (no n sinusal, -45 mV a -50 mV; no n atrioventricular, -55 mV a -65 mV) e apresenta sempre atividade espontnea. As fibras do n sinusal geram um potencial de ao mais fraco; ativam o n atrioventricular, passando por fibras internodais com um potencial de repouso intermedirio. O potencial do miocrdio e das fibras de conduo rpida o completo, possuindo uma fase 0, caracterizada pela despolarizao abrupta, seguida de repolarizao (fases 1, 2 3 e 4). A fase 1 de repolarizao breve, a fase 2 um plat, a fase 3 de repolarizao e a 4 de repouso. A lgica de fibras grossas de transmisso veloz vale tambm para esse exemplo. Os feixes de His tm longas fases 1 e 2. As fibras de Purkinje tm uma configurao diferente das nodais, pois sua descarga e repolarizao (o potencial de ao como um todo) mais prolongada. O eletrocardiograma (ECG na figura acima) capaz de registrar esse fenmeno de transmisso de potenciais de ao.

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Vamos detalhar os potenciais de ao de resposta rpida: a) Despolarizao (fase 0) Influxo abrupto de ons sdio, por aumento da condutncia a eles. Isso resultado de uma pequena despolarizao da membrana at o limiar de excitao. O tempo entre a fase 0 e o seu pico pequeno, porm esta corrente de rpida inativao b) Repolarizao inicial (fase 1) Breve perodo antes do plat, ocorre por causa da corrente transiente de efluxo (ito, ou transient outwards). So menos presentes na regio endocrdica do ventrculo esquerdo: nas fibras ventriculares, a fase de inativao mais lenta um pouco. Os canais de potssio geralmente so retardados, pois suas correntes se abrem tardiamente. c) Plat (fase 2) O clcio entra nas clulas pelos canais para clcio, ativados mais lentamente que os canais de sdio. O influxo de clcio contrabalanado pelo efluxo de potssio (correntes ito, ik e ik1). . As correntes de clcio entram atravs de dois canais: de tipo T e de tipo L. Os de tipo T se ativam em potenciais negativos, e so rpidos (transient); produzem uma corrente

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Anotaes de Fisiologia parecida com a de sdio. Os do tipo L (large) so ativados em potenciais mais prximos do plat (fase 2), porm deixam passar mais ons clcio por vez. O nvel de clcio no citosol mantido baixo durante o repouso. Canais tipo L so inativados por amlodipina e diltiazem. O influxo de clcio est envolvido com o acoplamento excitao-contrao, que ser visto na prxima aula. Catecolaminas como norepinefrina e isoproterenol aumentam a condutncia a esse on, enquanto acetilcolina a diminui. Assim, estimula-se ou inibe-se a contratilidade cardaca. A retificao para dentro uma reduo da condutncia ao potssio para evitar sua perda excessiva. feita por canais ik1, quando o potencial de membrana fica acima de 0 mV. J os canais retificadores tardios (ik) podem ser do tipo rpido ou lento: ikr ou iks. Sua ativao aumenta durante a fase 2. d) Repolarizao final (fase 3) O efluxo de potssio comea a exceder o de clcio. As trs correntes i to, ik e ik1 contribuem para isso. O incio dado por ito e ik, determinantes tambm da extenso do plat. Os canais ik1 contribuem para a velocidade de repolarizao: a sua condutncia aumenta e acelera a repolarizao medida que o potencial de membrana fica mais negativo. OBS.: as regies do corao tm quantidades variveis de canais i to e ik, por isso seus plats tm durao diferente. e) Concentraes inicas restauradas (fase 4) Uma Na+/K+-ATPase remove ons sdio que ficam dentro da clula, trocando-os por potssio. H tambm bombas que trocam sdio por clcio (razo 3:1), existindo tambm bombas de clcio. Dois canais geram as correntes despolarizantes da fase 0: as correntes rpida de sdio e lenta de clcio (esta ltima nos nodos SA e AV). A repolarizao feita pelas correntes de sada lenta de potssio (canal de potssio retificador retardado). As fibras que tm canal TO (transient outwards) tm despolarizao mais rpida. O plat nessas fibras mais baixo. O perodo refratrio relativo nas fibras de conduo lenta se estende alm da fase 3: refratariedade psrepolarizao. A recuperao da excitabilidade total, ou seja, quando todos os canais estiverem na posio inativa, um processo mais lento. No possvel enviar impulsos em alta freqncia. Em resumo, as morfologias dos potenciais de ao do corao so diferentes. No nervo as fibras e o potencial levam um sinal binrio, enquanto no corao a cintica de contrao e esforo diferente. Isso regulado pelo tipo de canal e de potencial de ao, sendo o que realmente importa no corao. Diferentes toxinas atuam nestes canais, servindo como venenos ou como medicamentos. H bloqueadores de canais de clcio, de sdio (como TTX, que se liga ao porto M do canal de sdio e o inativa). O veneno de escorpio trava o porto H na posio 1, ou seja, deixa-o aberto. A eletrognese nas clulas nodais bem mais complexa. Nas fibras nodais o potencial de repouso alto (pouco negativo), o que implica a inativao dos canais de sdio (no funcionam). A grande diferena deles , alm do canal de sdio inativado, a despolarizao feita atravs das aberturas de canais de clcio L e T. As fibras His/Purkinje tm um potencial rpido, e os ndulos tm um potencial lento (1 a 5 cm/s). No trio, 0,5 m/s. No ndulo AV, 10 cm/s. No sistema de His, 1 m/s, e no de Purkinje, 0,7 m/s. Onde o potencial de repouso mais baixo, a velocidade mais baixa. O potencial clcio-dependente de velocidade e amplitude menores.

Cardiofisiologia O estmulo nasce no ndulo sinusal. Dali, propaga-se lentamente(porm no trio a conduo ainda rpida). O tempo de ativao dos dois trios de 100 ms. Depois, o n atrioventrcular recebe o estmulo e lana o feixe de His, que tem ramos esquerdo e direito. O tempo de ativao AV de cerca de 80-120 ms, e os ventrculos tm um tempo de ativao de 100ms. Estes ltimos, porm, tm uma massa maior, o que indica uma maior velocidade de conduo. As fibras de His e de Purkinje tm conduo rpida, assemelhando-se de alguma forma a troncos nervosos. O impulso eltrico, ento, espalha-se rapidamente pelos ventrculos. No eletrocardiograma, a excitao atrial no aparece com muita nitidez. O decaimento da chamada onda P sinal de que o trio esquerdo foi ativado. O potencial eltrico no visto no eletrocardiograma quando lanado pelo nodo AV (intervalo PR, que coincide com os potenciais de ao nesse ndulo). Depois, vm ondas rpidas e apiculadas, que correspondem conduo no ventrculo (complexo QRS). Esse complexo refere-se fase 0 do potencial de ao das fibras de His/Purkinje. Por fim, os plats geram um novo intervalo sem deteco. Em ltimo lugar, pode haver uma pequena onda T, no fim do estmulo de contrao, resultado do fim do plat. A quinidina um bloqueador de canal de potssio, que aumenta a durao do potencial de ao. No eletrocardiograma, isso ser representado pela onda T mais afastada do complexo QRS. A lidocana inibe parcialmente os canais de sdio, o que diminui a amplitude e a velocidade de propagao dos canais de sdio: no eletrocardiograma, isso demonstrar um tempo de ativao ventricular maior, com QRS mais alargado. O eletrocardiograma um registro, pelo qual podemos inferir o que acontece na via eletrognica do corao. No relaxamento, a cmara ventricular se enche. Logo, o relaxamento to importante quanto a contrao. Nos canais de sdio, h o que se chama de recuperao (retorno ao estado de repouso, a partir do inativo). Ela dependente de voltagem e de tempo, no sendo um fenmeno instantneo a nvel do conjunto de canais. Isso permite que haja uma transio entre os estados, abrindo caminho para o relaxamento temporrio do msculo cardaco. Relaxamento esse que cria espao para o preenchimento das cmaras cardacas pelo sangue. O perodo refratrio nas fibras tipo Ia dura cerca de 4 ms (quatro vezes o do potencial de ao), dependendo da cintica de rearranjo dos portes M e H. Nas fibras de Purkinje, o potencial de ao dura 400 ms (assim como o perodo refratrio absoluto), sendo que o perodo refratrio dura mais do que isso (refratariedade relativa), pois atua tambm durante a repolarizao. Vale destacar que, conforme o momento em que se inicia um novo potencial de ao durante o perodo refratrio relativo, a intensidade do potencial de ao pode variar, conforme a figura abaixo. Podem aparecer, neste perodo, diversas arritmias. As arritmias podem ser causadas por mudanas na sucesso dos potenciais de ao (num ciclo). A influncia do potssio no potencial de repouso: quanto maior a permeabilidade ao potssio em relao permeabilidade ao sdio, mais positivo ser o potencial de membrana. Na verdade, a permeabilidade ao potssio cerca de 100 vezes maior que aquela ao sdio. Isso significa que o potencial de

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Anotaes de Fisiologia repouso alto. A eletrognese sdio dependente foi um ganho evolutivo. Automatismo A funo cardaca no requer inervao intacta, ou seja, possui automatismo. Apesar de sofrer influncia do sistema nervoso autnomo, perfeitamente possvel um corao perfundido e desnervado bater ritmicamente. As clulas nos trios e ventrculos que iniciam as contraes so as dos tecidos nodais e as das fibras de conduo. O n sinoatrial o marcapasso principal do corao. Contm clulas nodais redondas e alongadas, sendo as primeiras as de atividade de marcapasso. Existe uma artria nodal para suprir o nodo SA. A tetrodotoxina no tem ao sobre o potencial de ao aqui, pois a fase 0 e realizada pelo influxo de clcio, e no de sdio. A despolarizao lenta ao longo da fase 4, para depois atingir novamente a fase 0. Essa despolarizao lenta mediada por correntes de efluxo de potssio (ik, que tende a repolarizar as clulas depois), pela corrente de influxo de clcio (iCa) e pela corrente intracelular induzida pela hiperpolarizao (i f). As duas ltimas correntes se opem ao efeito repolarizante da primeira; no fim da repolarizao, a corrente i i ativada, permitindo influxo de ons sdio. Depois, ativada a corrente de clcio, prximo ao fim da fase 4. Os receptores adrenrgicos aumentam as correntes despolarizantes, acelerando o ciclo do marcapasso. A acetilcolina, por sua vez, liberada pelas terminaes do nervo vago; ativa canais de potssio KAch e deprime as correntes despolarizantes.

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AULA 15 REGULAO DA CONTRATILIDADE MIOCRDICA Professora: Ivanita

1. Ultraestrutura do micito; 2. Acoplamento excitao-contrao; 3. Teoria da regulao e da contrao da contratilidade; 3.1. Regulao heteromtrica e homeomtrica. Ultraestrutura do micito

a aula passada, explicou-se como o impulso eltrico gerado no n sinoatrial, propagando-se at o ndulo AV, passando pelos feixes de His-Purkinje. O corao funciona como um sinccio eltrico, ativando vrias clulas ao mesmo tempo, de forma que a contrao das cmaras quase simultnea. O termo sinccio refere-se a um controle nico, a um rgo com uma nica clula. Esse tipo de contrao se d pelo bom meio de propagao, permitindo a ativao praticamente de cmaras inteiras. Como ela ocorre? Diferentemente do msculo esqueltico, em que a fora de cada unidade motora pode ser regulada, no h somao de fibras. Todas as clulas, praticamente, contraem-se no mesmo padro. As fibras miocrdicas tm membrana sarcolemal, com invaginaes de tbulos T, comunicando-se com o retculo sarcoplasmtico. Formam-se trades e dades, por onde o potencial de ao provoca indiretamente a liberao de ons clcio no sarcoplasma. Na membrana, ainda h canais inicos, receptores de neurotransmissores que regulam os canais inicos, as GAP juncitions. Estes poros permitem a passagem direta de pequenas molculas (ATP, por exemplo) e ons, diminuindo a resistncia eltrica entre as clulas, e acelerando a propagao do estmulo. As protenas nas miofibrilas podem ser: a) Protenas contrteis, que geram fora durante a contrao; b) Reguladoras, ligam ou desligam o processo contrtil; c) Estruturais, que mantm filamentos alinhados, dando elasticidade e extensibilidade s miofibrilas. Os sarcmeros tm discos Z, filamentos de titina, actina e miosina (com cadeias leves nas cabeas pesadas). Essas cadeias, importantes na contrao do msculo liso, no tm de ser fosforiladas para ocorrncia da contrao no msculo cardaco. Apenas fazem parte da modulao da contrao do miocrdio. A ATPase miosnica permanece na cabea da miosina. Quanto actina, os filamentos so semelhantes aos do msculo liso, com presena de tropomiosina e troponinas. O mecanismo de contrao semelhante ao do esqueltico. preciso que haja aumento do clcio intracelular (passa de 10-8 mol/L no repouso para 10-4 mol/L em ativao). Dois stios para clcio j esto ocupados na troponina C, e apenas um deles precisa ser ocupado pelo clcio para a ativao da contrao. O quarto stio no precisa ser ocupado. O clcio ligado troponina C leva a uma alterao conformacional, movendo a troponina I e a T, permitindo a ligao da miosina actina, o que leva ao deslizamento e encurtamento do sarcmero. Para o relaxamento, o clcio tem de ser recaptado de volta para o retculo sarcoplasmtico, e uma nova molcula de ATP tem de ser ligada miosina para gerar a repulso entre ela e a actina.

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Anotaes de Fisiologia Como a clula controla o aumento e reduo das concentraes de clcio, no msculo cardaco? Afinal, no pode estar elevada sempre, pois levaria leso celular. Acoplamento excitao-contrao H um acoplamento de um evento eltrico (potencial de ao) e um mecnico (contrao). Como isso ocorre? At os anos 80, no se sabia como o mecanismo funcionava. Utilizavam-se coraes de coelho para estudos. Os coraes batiam sozinhos, fora do corpo do coelho, por um certo tempo em meio gua destilada. O uso de gua rica em sais mineirais, principalmente clcio, permitia um maior tempo de contrao do msculo cardaco. Isso levantou a ateno para a importncia do clcio na contrao do msculo cardaco. Acreditava-se que todo o clcio vinha do meio extracelular, dele dependendo a contrao. Canais inicos seriam a porta de entrada para esses ons. Em torno dos anos 1950, observou-se que a concentrao do clcio do meio extracelular contribua muito pouco para a contrao, de forma que nos anos 1980 foi provado o mecanismo real de controle das concentraes de clcio. Quando o potencial de ao passava, ativava alguma entrada de clcio vindo do meio extracelular. Esse clcio, ento, sinalizava a liberao de mais clcio por parte do retculo sarcoplasmtico. Na verdade, a grande maioria do clcio vem desta ltima fonte (cerca de 80 a 90%, dependendo da espcie). A inibio do retculo, portanto, pode ser feita por drogas como a rianodina, ou pela retirada do clcio extracelular. Ento, por que necessria a presena do clcio extracelular? Provou-se que na membrana existem receptores voltagem-dependentes, de diidropiridina (DHP). Quando o potencial de ao passa, ativa os receptores DHP, que esto prximos aos receptores de rianodina (RYR). O clcio armazenado no retculo sarcoplasmtico, antes ligado calsequestrina e outras protenas, liberado no sarcoplasma. No entanto, no msculo cardaco, a despolarizao da membrana, somente, no suficiente para a ativao da contrao. necessrio que o prprio clcio que entra pelo DHP ative o receptor RYR. o mecanismo de liberao de clcio induzida por clcio. Durante a fase do plat (fase 2), est a entrada de clcio, sendo que parte dele usada diretamente para a contrao, e parte indiretamente para ativao do retculo. Se retirarmos o clcio vindo de fora da clula, portanto, provocaremos a sua morte. Quanto mais clcio houver dentro do micito, mais forte ser a sua contrao. Como medir essa concentrao? Utilizando um marcador proveniente dos animais marinhos bioluminescentes (aequorina), que se liga ao clcio. Mede-se a luminescncia, e esta correlacionada proporcionalmente concentrao de clcio. necessrio ter um sistema rpido e sensvel o suficiente para detectar esta rpida luminescncia. Como o msculo cardaco reage hipocalcemia? A contratilidade deste, ao contrrio da do esqueltico, cai. O msculo cardaco tem sua fora diminuda gradativamente; o msculo esqueltico tem tetania, graas a uma reduo no limiar de excitao. Vamos agora ao relaxamento, que exige a retirada do clcio de volta para o retculo sarcoplasmtico. Novamente, a SERCA 2 que faz isso, controlada pela fosfolambam (PLB). Esta tem um papel inibitrio sobre a SERCA, deixando de realiz-lo quando fosforilada pelo complexo clcio-calmodulina (diante de alta concentrao de clcio), de forma semelhante do msculo esqueltico. Esse complexo ativa uma quinase que fosforila a PLB. Outro meio de retirar clcio enviando-o para fora da clula, por dois importantes mecanismos. O primeiro o trocador Na+/Ca2+, no qual h retirada de um on clcio em troca da entrada de trs ons sdio. A bomba de sdio e potssio, por sua vez, joga dois ons sdio para fora, e traz dois ons potssio para dentro da clula. O

Cardiofisiologia potssio sai por canais de vazamento. O segundo mecanismo de extruso de clcio a bomba do sarcolema (clcio ATPase). No entanto, apenas 1 a 2% do clcio eliminado por esse mecanismo. H dois tipos de canal de clcio no msculo cardaco: a) Tipo L: canal de clcio de longa durao. Quando aberto, permanece neste estado por bastante tempo, o que permite a entrada de correntes mais intensas de clcio. So voltagem-dependentes, existindo em maior quantidade nas membranas celulares. b) Tipo T: abre e fecha mais cedo, permitindo a passagem de correntes inicas menores. Possui uma modulao do sistema nervoso autnomo simptico, que via neurotransmissores aumenta a quantidade de AMPc, que ativa os canais do tipo T.

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A fase do plat do potencial de ao dominada por canais do tipo L, cuja abertura demora mais para acontecer e permanece por mais tempo. Os canais do tipo T se abrem em menos tempo, e se fecham mais rapidamente tambm.

Teorias de regulao da contrao

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Anotaes de Fisiologia Mas, o que contratilidade miocrdica? o potencial do miocrdio de executar trabalho, ou o estado inotrpico (atividade das fibras). O inotropismo regulado por dois mecanismos: regulao heteromtrica e regulao homeomtrica. Devemos relembrar a contrao dos msculos em duas formas, isomtrica e isotnica. O componente que gera tenso no msculo o componente contrtil, que sempre est acoplado a um componente elstico em srie. Quando o msculo estimulado, uma condio obrigatria para a contrao um encurtamento do sarcmero, porm no necessariamente um encurtamento do msculo inteiro. Logo, pode haver gerao de fora sem que o msculo tenha seu tamanho alterado (contrao isomtrica). Isso ocorre s custas do estiramento dos componentes elsticos. O encurtamento do sarcmero pode passar de um certo ponto, levando ao encurtamento tambm no msculo, mantendo a tenso constante. Logo, passa a ser uma contrao isotnica. O que fazer para estudar ambas as contraes separadamente? Pega-se um pequeno pedao de msculo, como o papilar do ventrculo esquerdo. De um lado, preso a uma mola, presa a um ponto fixo. Do outro lado, uma mola ligada a um transdutor de fora. Aplica-se um estmulo eltrico, que mimetiza o potencial de ao e que leva contrao. Esta isomtrica, e sua tenso captada pelo transdutor de fora (que antes do experimento foi devidamente calibrado). A fora interpretada pela amplitude das ondas descritas pelo transdutor. Para a contrao isotnica, o msculo atado a um peso, tendo de gerar uma fora suficiente para levant-lo. Podemos assim medir seu deslocamento e cronometrar seu progresso, obtendo sua velocidade (que o parmetro para contratilidade). possvel fazer uma derivao da fora sobre a derivao do tempo para obter a velocidade. Esta velocidade tem um custo: quanto mais rpida a contrao, mais oxignio ela consome. O corao modula sua velocidade de contrao conforme a necessidade, sempre contrabalanando-a com o consumo de oxignio. Uma outra maneira de regular a contratilidade avaliar o aspecto intracelular, independente de alteraes no comprimento. Podemos regul-la via variaes na concentrao intracelular de clcio, ou via variaes na sensibilidade da mquina contrtil ao clcio. medida que aumenta a concentrao de clcio intracelular, a fora contrtil tambm aumenta. Essa elevao tem um limite, a partir do qual o efeito inotrpico deixa de ser positivo para ser negativo. Neste ponto reside a diferena entre a vida e a morte da clula, quando falamos de concentrao de clcio: os mecanismos de controle no podem permitir que essa concentrao passe dos limites. Fora da clula, h diversos mecanismos que controlam a concentrao de clcio, como o de PTH e calcitonina. Afinal, o clcio importante para diversos processos extracelulares, como a coagulao. A alterao da afinidade da maquinaria contrtil pelo clcio outro meio de controle de fora. um processo vantajoso para a clula, visto que no h tanto consumo de energia para mover os ons de um lugar para outro. Os mecanismo homeomtricos e heteromtricos trabalham com esses dois mecanismos. - O mecanismo heteromtrico foi estudado no incio do sculo XX, principalmente por Ernest H. Starling. Ele estudava coraes de cachorros, e percebeu que, isolados, contraam mais conforme mais sangue passava por eles. Havia um componente intrnseco que o prprio corao liberava para controlar a contratilidade, o que foi batizado como mecanismo intrnseco. O alemo Otto Frank tambm fez estudos na rea. A lei de FrankStarling, em homenagem a ambos, afirma que h um componente intrnseco capaz de alterar a contratilidade. Foi observado que, quanto mais estirado o sarcmero estava, mais tenso ele fazia, at determinado tamanho. Este o comprimento mximo ou ideal, gerando em torno de 2,25 m. medida que chega mais sangue ao corao, maior a fora contrtil do miocrdio, e mais fora gerada. Essa fase chamada

Cardiofisiologia ascendente (da curva de Frank-Starling). Depois do comprimento ideal, chega-se fase descendente da mesma curva. Fisiologicamente, o corao nunca ultrapassa o comprimento mximo, pois o sangue no chega em tal volume exagerado. Por que a fora aumenta? No incio, o comprimento nem aumenta, pois h sobreposio dos filamentos, com menos pontes entre actina e miosina. Com o aumento do comprimento, so formadas mais pontes actinamiosina, at chegar a um nvel perfeito de tenso. o mecanismo de regulao heteromtrica, na qual h controle da contrao cardaca em funo do comprimento inicial do sarcmero. Num corao insuficiente, o efeito heteromtrico tambm existe, porm em menor escala. Recentemente, a teoria de pontes actina-miosina foi acompanhada por outras teorias. Uma delas o efeito Lattes, que afirma que, quando h estiramento, h distncia menor entre filamentos grossos e finos, o que facilita a interao entre eles (envergam-se). Outra a hiptese de que a troponina C teria uma afinidade ao clcio diferente em cada parte do sarcmero, sendo maior na linha M. As que tiverem maior afinidade so expostas primeiro no estiramento, permitindo que com um mesmo nvel de clcio seja imposta mais fora. - Na regulao homeomtrica, para um mesmo comprimento do sarcmero a fora contrtil seria maior ou menor. O mecanismo mais comum pela regulao do sistema nervoso autnomo, que libera catecolaminas. Elas ativam um maior nvel de fora no mesmo comprimento de antes, da seguinte forma: Quando um receptor 1 recebe adrenalina ou noradrenalina, est acoplado ao sistema de protenas Gs, acopladas a adenilato-ciclases, que realizam hidrlise de ATP em AMPc. Este ativa diversas quinases, sendo que uma delas fosforila canais de clcio do tipo L e de rianodina (RYR), aumentando a condutncia e, por conseqncia, a concentrao de clcio intracelular e a fora contrtil. Devemos observar que esse aumento de fora momentneo: h uma quinase que fosforila a troponina I, que por sua vez diminui a afinidade da troponina C pelo clcio. Logo, reduz o tempo de estimulao da contrao, pois haver relaxamento num mesmo nvel de clcio. O efeito, alm de acelerar a contrao, acelera o relaxamento. Uma outra quinase ativada por AMPc fosforila a fosfolambam (PLB), permitindo que a SERCA realize maior recaptao de clcio, e leva novamente ao relaxamento. O efeito de aumento de fora pelos receptores -adrenrgicos o inotrpico positivo. O relaxamento acelerado chamado de efeito lusitrpico positivo. Isso no explica o aumento de freqncia, apenas da fora de contrao e da velocidade de contrao e relaxamento. O aumento de freqncia cardaca pelo efeito cronotrpico, por estmulos que vm do ndulo sinoatrial. Na fase 4 do potencial de ao, a despolarizao diastlica lenta, h uma acelerao em funo da recepo de noradrenalina. Da parte o aumento de freqncia, pelo aumento das concentraes de AMPc, da ativao de quinases e da condutncia para o clcio. Essa DDL definida pela corrente de clcio, de potssio e I f.

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Anotaes de Fisiologia Relembrando: h dois tipos de potencial eltrico no corao. Tipos rpido e lento. Os de tipo rpido ficam nos ventrculos, nos trios e no sistema de His/Purkinje. Os lentos ficam nos nodos SA e AV. O rpido possui uma fase 0 (rpida, uma juno da corrente rpida e intensa de sdio, gerada por VOChs), unida fase mais lenta regulada por canais de clcio do tipo L. Essa fase lenta possui fases 1, 2 (plat), 3 e 4 (despolarizao). No n sinoatrial, as clulas tm potencial de repouso em torno de -55 mV. Despolarizam-se e repolarizam-se espontaneamente. Nos ns SA e AV, no h fases 1 e 2, e a fase 4 mais instvel que no ventrculo. A fase 0, aqui, no por canais para sdio, e sim para clcio. O potencial de ao mais lento, referindo-se fase 0. Trs correntes so importantes aqui: a permeabilidade ao potssio aumenta , e os canais acabam por se inativar. Canais de clcio so simultaneamente ativados, auxiliando a despolarizao diastlica lenta. A terceira corrente a If (de sdio), apesar de os VOChs de sdio deverem estar desativados, graas pequena despolarizao. Foi chamada de corrente funny, graas ao seu carter contraditrio. Voltando... J a acetilcolina ativa receptores muscarnicos M2, que ativam guanilato ciclase. O GMPc gerado aumenta a condutncia de canais de potssio, permitindo sua sada e despolarizando a clula mais lentamente. A freqncia cardaca acaba por diminuir. Tambm atua em receptores acoplado a protenas Gi, inibindo as adenilato-ciclases e a produo de AMPc. Ainda dentro da regulao homeomtrica, h um efeito de escada positiva. Quando a freqncia aumenta, provocado um efeito inotrpico positivo. Se h mais ons clcio no retculo, mais clcio est disponvel para a contrao. Outro efeito a potenciao ps-extrassistlica. Se h um batimento extra, fora da freqncia em que o corao se encontrava, ele potencializado. A magnitude dessa potencializao determinada pela precocidade da extrassstole. Ela percebida como uma palpitao.

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AULA 16 O CICLO CARDACO Professora: Ivanita

emporalmente, o potencial de ao se inicia no nodo sinoatrial, cujas clulas so chamadas de marcapasso. A atividade eltrica precede a atividade mecnica, e pode ser vista pelos potenciais de ao medidos por eletrodos (viso intra e extracelular), ou pelo mtodo do eletrocardiograma (que tem um ponto de vista extracelular). O ciclo cardaco trata de alteraes eltricas e mecnicas que ocorrem de forma cclica no corao. Didaticamente, mais correto iniciar a explicao antes do potencial de ao no nodo sinoatrial: os trios e ventrculos ainda no foram ativados, e o sangue retorna passivamente ao corao (fase de enchimento). O sangue sai passivamente do local de maior para o de menor presso, chegando pelas veias cavas superior e inferior (o que preenche 70% do volume ventricular). O trio se contrai, empurrando uma quantidade de sangue para a cavidade ventricular e deixando espao para os 30% que ainda no entraram. Durante o exerccio, no entanto, o enchimento ventricular ocorre principalmente nessa segunda fase, com contribuio superior a 30%. A presso ventricular (fora exercida pelos micitos numa determinada rea), aps a contrao atrial, aumenta bastante. A contrao ventricular , de incio, isovolumtrica. A presso ainda baixa, e o miocrdio ventricular est comeando a se contrair. No entanto, as vlvulas atriventriculares se fecham e as pulmonares ainda no se abriram; o volume de sangue fica constante e o miocrdio aumenta a fora rapidamente, resultando numa presso cada vez mais alta. Essa presso ultrapassa a da artria pulmonar (ventrculo direito) ou da aorta (ventrculo esquerdo) e as vlvulas articas/pulmonares se abrem fora, dando incio fase de ejeo. Aps a ejeo, o ventrculo comea a relaxar, e a presso em seu interior fica menor que a das vlvulas supracitadas. a fase de relaxamento ventricular. Quando as vlvulas esto fechadas, e o ventrculo se relaxa, est a fase de relaxamento ventricular isovolumtrica. Aps o relaxamento do ventrculo, a vlvula atrioventricular se abre e o ciclo recomea. As fases de relaxamento so chamadas de distole, enquanto as de contrao so chamadas de sstole. Enumerando o ciclo cardaco: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sstole atrial; Contrao ventricular isovolumtrica; Ejeo ventricular rpida (70% do sangue ejetado); Ejeo ventricular reduzida (30% do sangue ejetado); Relaxamento ventricular isovolumtrico; Enchimento ventricular rpido; Enchimento ventricular reduzido (distase);

Sstole

Distole

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Anotaes de Fisiologia Nas leses de vlvulas, h alterao do ciclo cardaco. Se a vlvula artica estiver rgida e no se fechar direito, por exemplo, haver refluxo de sangue ventricular (diminuindo o dbito cardaco) e necessidade de relaxamento do corao na hora errada. Haver, tambm, sobrecarga de volume no corao, o que levar a uma hipertrofia. A primeira bulha cardaca se d com o fechamento das vlvulas atrioventriculares, enquanto a segunda bulha cardaca se d pelo fechamento das vlvulas artica/pulmonar. A terceira bulha no auscultvel com o estetoscpio, e representa o enchimento ventricular. Existe uma correlao muito grande entre as presses de impulso no ventrculo e as da aorta. O corao gera fluxo intermitente, enquanto os vasos sanguneos tm um fluxo contnuo. Como ocorre essa converso? A aorta um vaso que, com sua elasticidade, amortece parte da presso gerada no ventrculo na sstole. Parte dessa energia absorvida volta como num verdadeiro elstico durante a distole, mantendo o fluxo constante. A queda de presso no ventrculo, portanto, mais rpida que na aorta.

A freqncia e a presso arterial esto correlacionadas. A presso na aorta sobe e comea a cair, at o incio de outro ciclo. Se a freqncia cardaca diminui, a presso artica continua a cair, tendo um valor final menor. O contrrio vlido da mesma forma. As curvas de presso dos ventrculos direito e esquerdo so iguais. O que muda entre elas o que a presso do VD equivalente a um quinto da do VE. A presso sistlica na aorta parecida com a ventricular; no ventrculo, a presso diastlica est prxima de zero. A incisura dicrtica* representa justamente o ponto em que a vlvula artica se fecha, e existe devido a um leve refluxo de sangue.

Cardiofisiologia Volume diastlico final o volume na cavidade ventricular ao final da distole, que exatamente o mesmo contido na fase de contrao ventricular isovolumtrica. Corresponde a cerca de 150 mL de sangue. Dbito sistlico o volume ejetado em cada contrao ou sstole ventricular, ou seja, por batimento. diferente de dbito cardaco. O corao nunca ejeta todo o sangue, por maior que seja a contrao. Saem, no mximo, 50% do volume do sangue. O volume que fica pode ser chamado de volume sistlico final, ou seja, o que est contido na cavidade ventricular ao final da sstole, sendo o mesmo que volume diastlico inicial. Pode se reduzir a 10 mL quando o corao se contrai fortemente. Esses volumes podem ser chamados em termos de presso gerada quando esto nas cavidades. Presso diastlica final a da cavidade ventricular ao final da distole (cerca de 5 mmHg); a presso diastlica final pode ser prxima de zero ou at negativa (como na inspirao). O volume de sangue, no entanto, no determina sozinho a presso, estando envolvida tambm a complacncia da cavidade. Isso tem grande significado em processos patolgicos. Um paciente com cardiomegalia e alteraes de colgeno tem presso diastlica inicial de at 20 mmHg. Frao de ejeo Avalia o quo eficiente est a ejeo cardaca. Frao de ejeo = . O valor normal de

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cerca de 50 ou 60%. Tentativas de ejetar percentualmente mais do que isso podem levar a um aumento da freqncia cardaca, por exemplo, em exerccios fsicos. Clculo de trabalho cardaco A presso inicial na cavidade ventricular era prxima de zero. A entrada de sangue eleva muito pouco a presso, chegando a cerca de 5 mmHg, enquanto o volume aumenta, de 60 para 140 mL, o que nos leva a concluir que a parede est complacente (seta I). Depois, a contrao isovolumtrica aumenta a presso, at o ponto em que ocorrer ejeo do sangue (seta II). Na verdade, a presso aumenta at o trmino da fase de ejeo (seta III). Depois, a presso comea a cair, as vlvulas se fecham, h um relaxamento ventricular isovolumtrico, queda de presso e nenhuma alterao no volume (seta IV). A rea do grfico refere-se ao trabalho realizado pelo corao. Quanto maior a rea deste grfico, maior o volume bombeado. Nos ventrculos direito e esquerdo, as diferenas ficam na oscilao de presso. No direito, a oscilao de um quinto da que existe no esquerdo: a presso sistlica de no mximo 25 mmHg, enquanto no ventrculo esquerdo de 120 mmHg. Isso porque a cmara direita injeta sangue contra um sistema de resistncia hidrulica muito baixa, levando concluso de que, quanto maior a presso do sistema hidrulico

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Anotaes de Fisiologia correspondente, maior presso e trabalho tm de ser gerados para o fluxo ocorrer no sentido certo. Da tambm a razo das espessuras das paredes ventriculares. As hipertrofias do corao podem ser excntricas ou concntricas, dependendo do tipo de agresso que ele sofra (sobrecargas diversas, doenas). O volume sistlico pode ser medido de forma direta, pela insero de um cateter. Pode-se usar tambm fluxmetros. Mtodos no-invasivos como o ecocardiograma so mais viveis para se chegar ao volume sistlico, por meio de clculos. Pr-carga a carga imposta ao corao antes de ele se contrair ( o volume diastlico final). Pode ser alterada pela variao do volume que chega ao corao, ou seja, do retorno venoso, como na realizao de exerccios fsicos; As mudanas de pr-carga so a base para a lei de Frank-Starling, descrita anteriormente. Ps-carga A carga contra a qual o corao tem de ejetar o sangue. Quanto maior a presso na aorta, maior a resistncia que o corao encontra para bombear o sangue. A resistncia de abertura das vlvulas tambm regula essa ps-carga, aumentando em casos de estenose e enrijecimento.

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AULA 17 ELETROCARDIOGRAMA Professor: Roberto

A circulao uma adaptao necessidade de distribuir nutrientes a todas as clulas, que so em gigantesco nmero nos seres humanos. Planrias, por exemplo, no necessitam de circulao. William Harvey (1578-1657) foi o pai da circulao, por elaborar uma teoria de que o sangue circulava. Numa poca em que no havia mundo microscpico, a elaborao de uma teoria destas foi fundamental: o sangue ia por canalculos microscpicos, voltava por veias ao corao, ia aos pulmes, voltava ao corao e era bombeado ao corpo. O padre Tebesius tambm estudou circulao, elaborando a teoria sobre as vlvulas venosas, que apontavam sempre para o corao. Com o advento dos microscpios, a circulao pde ser mais bem estudada. O ciclo cardaco deve ser bem compreendido para podermos entender tambm o eletrocardiograma. Ele pode ser consultado na aula anterior, inclusive no grfico que o resume em diferentes aspectos. sabido que os tecidos do corpo possuem atividade eltrica, no caso de tecido neural central ou perifrico (eletroencefalograma/eletroneurografia), tecido muscular esqueltico, tecido muscular cardaco. Sabe-se tambm que o eletrocadiograma tem uma onda P, um intervalo PQ, um complexo QRS, outro intervalo e a onda T, por ltimo. Para o sangue encher o ventrculo, este tem de estar relaxado. A insuficincia cardaca diastlica deixa o ventrculo ainda contrado, de forma que o trio fica sobre presso. possvel viver sem trio? Completamente: desde que no seja necessria uma grande quantidade de sangue bombeado. Tanto que comum pessoas viverem com fibrilao atrial, e nem perceberem. O corao um sinccio eltrico, como j foi visto antes; o n sinusal funciona como um marcapasso, e manda impulsos ao n atrioventricular, que a nica comunicao eltrica entre o trio e o ventrculo (exceto quando a pessoa tem um feixe acessrio: nesse caso pode haver arritmia grave ou letal). Quando o impulso passa do trio para o ventrculo, h uma espcie de atraso (provocado pelo nodo AV) para que o trio se contraia antes do ventrculo e a sincronia fique perfeita. Quanto maior o sincronismo tambm entre os ventrculos direito e esquerdo, melhor para a funo cardaca. Uma falha no ramo esquerdo dos feixes de His torna o corao menos apto ao esforo, pois a contrao do ventrculo esquerdo estar prejudicada. Do n AV saem os feixes de His, e dele ramificam-se as fibras de Purkinje. Elas tm a maior velocidade de conduo entre todas as fibras.

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Anotaes de Fisiologia O eletrocardiograma um registro da atividade eltrica do corao. Vamos a alguns conceitos bsicos: Chama-se dipolo, em eletricidade, ao conjunto formado por duas cargas de mesmo mdulo (valor numrico), porm de sinais contrrios separadas por um distncia d. Podem, ser representados por vetores (cauda na parte negativa, enquanto a cabea estava na parte positiva). A atividade eltrica do corao vem do tecido de conduo; se no houver estmulo, o eletrocardiograma produz uma linha reta. A estimulao eltrica, porm, gera dipolos que so representados no eletrocardiograma. Essa medida dos dipolos est apenas no compartimento extracelular, entre as partes ativas e inativas das membranas. A corrente se dirige da zona em repouso para a zona estimulada (positivo para negativo), apesar de o vetor estar apontando na direo contrria (negativo para positivo). Para calcular vetores, devemos lembrar da regra do paralelogramo, que pode ser conferida em livros de fsica do ensino mdio. Para medir campo eltrico, precisamos de dois pontos com uma diferena de potencial entre eles, ligados a um galvanmetro. Assim, espalhamos os tais dois pontos em partes do corao, e extramos dali os vetores; suas projees so utilizadas como derivaes para medir as reais intensidades.

Processo de despolarizao do corao Quando a onda de despolarizao sai do corao, ela pode ser representada por um vetor resultante dos vetores dos trios direito e esquerdo. Esse vetor fica a cerca de 60 abaixo da linha horizontal, e apontado pstero-anteriormente. Detalhando um pouco mais: a) trio direito: para baixo, para frente e um pouco para a esquerda; b) trio esquerdo: um pouco para baixo, para trs e para a esquerda; Devemos observar que os diagnsticos que dependem desse vetor atrial so um pouco difceis, visto que a posio do corao muda de acordo com o tipo fsico, idade, etc. A despolarizao dos trios representada pela onda P. Representam-se quatro vetores da ativao ventricular: a) Septo mdio: para frente e para a direita. o vetor septal; b) Septo baixo: para frente, para a esquerda e para baixo; c) Nas paredes livres dos ventrculos: para a esquerda e para trs, graas grande massa do VE. o vetor de maior mdulo; d) Paredes pstero-lateral e basal dos ventrculos: para trs e para cima. o vetor basal. Essa diviso didtica, sendo que as despolarizaes ocorrem de forma conectada, contnua. O mdulo destes vetores dependente da massa muscular que conduz o estmulo. Pode-se perceber tambm que estes vetores tm o mesmo sentido do processo de despolarizao, e o sentido contrrio ao do processo de repolarizao. Por qu?

Cardiofisiologia A primeira regio a ser despolarizada o miocrdio subendocrdico. Na repolarizao, essa regio subendocrdica se atrasa, e a ltima regio a ser despolarizada a primeira se repolarizar. Assim, a repolarizao no ocorre em sentido contrrio ao da despolarizao, e o resultado uma onda para cima no eletrocardiograma (onda T). Acontrao ventricular gera uma isquemia fisiolgica, que impede a repolarizao do endocrdio, e o epicrdio se repolariza primeiro.Em situaes de hipertrofia do miocrdio, o atraso epicrdico tanto que a regio subendocrdica volta a ser a primeira a se repolarizar, e a onda T fica para baixo no eletrocardiograma. Essa onda T normalmente assimtrica, subindo mais devagar do que quando descendo. Uma onda T simtrica um sinal de distrbio grave na despolarizao. Assim como num filme, em que vrias cmeras filmam um mesmo processo, num eletrocardiograma so espalhados doze eletrodos para monitorar o mesmo processo. Ou ento, doze cegos apalpando um elefante. Assim, h vrios pontos de vista diferentes para o mesmo processo. Quando um eletrodo encontra um campo eltrico apontando para ele, a deflexo positiva (para cima). Se o campo eltrico estiver se afastando, a deflexo negativa (para baixo). Se o eletrodo encontra um campo eltrico que passa a 90, a deflexo ser zero, pois no ter projeo naquela derivao que citamos antes. A padronizao deste processo eletrocardiogrfico foi feita por Einthoven, criando o chamado tringulo de Einthoven. Ele dizia que o corao estava no centro de um triangulo eqiltero, aproximadamente, com os dois braos e a perna esquerda como vrtices. O meio em que o corao estaria seria uma massa capaz de conduzir eletricidade. Os eletrodos dos vrtices do tringulo podem ser comparados um a um, da seguinte forma: a) Brao esquerdo(+) brao direito(-) = (D1) b) Perna esquerda(+) brao direito(-) = (D2) c) Perna esquerda(+) brao esquerdo(-) = (D3) As derivaes o bipolares quando os dois eletrodos medem potenciais de mesma grandeza, e unipolares quando apenas um deles (o explorador) mede potencial de ao. O outro eletrodo o indiferente. Essas duas expresses so utilizadas tambm para eletrodos bipolares, sendo a primeira +, e a segunda, -. Assim, obtm-se a diferena de potencial, pelas derivaes bipolares.. Obs.: o eletrodo posto na perna direita geralmente o aterramento. Por volta dos anos 30, foram introduzidas as derivaes conhecidas como aumentadas. Existe um ponto zero, no qual a soma de todos o potenciais medidos zero e no qual podem ser feitas as novas derivaes: a) aVL = brao esquerdo 0 b) aVR = brao direito 0 c) aVF = perna esquerda 0

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Anotaes de Fisiologia Temos ento as seis derivaes do plano frontal. Pode-se assim encontrar o eixo eltrico do corao. Os vetores podem ser unidos para se encontrarem num mesmo ponto, D1 e D2 alongados e D3 movido paralelamente para encontr-los. Depois, podemos inserir mais derivaes, com aVL, aVF e aVR. Entre cada derivao, h 30. A parede inferior do corao vista pelas derivaes D2, D3 e AVF. Um infarto visto por D1 e AVL est na parede lateral. Um vetor, ento, pode ser detectado em meio a essas referncias da imagem ao lado; devemos projetar sua imagem no eixo horizontal: se for frente do eixo de 90 graus, positiva. Se for para trs, negativa. Uma projeo que fique no zero pode ser representada no eletrocardiograma como uma linha reta, ou ento como um complexo QRS (constituindo uma resultante isodifsica). Devemos perceber tambm as posies positivas e negativas de cada derivao, segundo o quadro, e a partir dali calcular onde est o eixo eltrico, ou a posio de distrbios no corao. A despolarizao geral do corao pode ser ter sua orientao representada pelo eixo eltrico de QRS, calculvel a partir das seis derivaes frontais. Comumente, os complexos so positivos em D1 e em aVF. Logo, ficam entre 0 e 90. Precisamos restringir mais essa faixa, para ter mais preciso. Se buscarmos nas derivaes que no passam por esse quadrante: D3 e AVL. A partir delas, num indivduo normal, descobre-se o eixo eltrico do corao muitas vezes em torno de 60. O eixo eltrico do corao geralmente acompanha a sua anatomia; isso, devemos destacar, pode ser alterado por distrbios de conduo. O valor mdio do eixo eltrico fica em torno de 120 a -30. Em indivduos brevilneos obesos, com aerogastria e gestantes podem ter eixo eltrico com desvio para esquerda de at -30. Tambm em expiraes e quando a pessoa se deita. Acima disso, so causados por leses no hemifascculo anterior do ramo esquerdo. Indivduos longilneos, astnicos e com corao em gota apresentam desvio para a direita de at 120. Tambm em inspiraes e quando a pessoa se levanta. Acima disso, so causados por hipertrofia ventricular direita, infartos da parede lateral alta e hemibloqueio posterior esquerdo. No plano horizontal, as seis derivaes so unipolares (V1 a V6). So as chamadas derivaes precordiais. Elas formam trs planos horizontais (V1 e V2; V3; V4, V5 e V6), que podem ser aproximados para um s. O complexo QRS Podemos simplificar os quatro vetores de ativao ventricular em trs. Assim, explicaremos o porqu de Q, R e S. R fcil, bastando ver que os impulsos so positivos se vistos por D1. E quanto a Q e S? A primeira deflexo no complexo QRS negativa, representando o incio

Cardiofisiologia 74 da ativao ventricular, pelo vetor septo-medial, que aponta para a direita com pequena intensidade. Depois, est o vetor de ativao da parede livre do ventrculo esquerdo, que tem uma grande deflexo positiva. Por fim, est o vetor que ativa a base do corao, com uma projeo contrria de D 1, explicando a deflexo S, negativa tambm. No ponto de vista de D2 A maioria das pessoas tem o corao ao redor de 60. D2 tambm est assim. Uma onda representada melhor nessa derivao que nas outras a onda P, que representa a ativao atrial. No ponto de vista de D3 A ativao atrial (P) d uma deflexo pequena em D3. Em aVR O eletrodo olha todos os processos pela cauda da flecha, ou seja, ao contrrio de D 1. H um R pequeno, e um grande S; as ondas P e T ficam invertidas. Em aVL A polaridade vista prxima de zero, se forem feitas as devidas somas. Logo, o eixo eltrico do corao est perpendicular ao eixo de aVL (que -30), estando a 60.

O eletrocardiograma fica em um eixo cartesiano, estando representado no eixo x o tempo, e no eixo y a amplitude das ondas. Temos a amplitude, a durao e a morfologia das ondas. Constituio: a) Uma onda P: representa a ativao ventricular;

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Anotaes de Fisiologia b) Um intervalo PR (ou PQ): pode ser alargado (acima de 0,21), denotando um aumento do atraso nodal e caracterizando bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Se o nodo AV seccionado, regies do sistema de conduo mais abaixo no corao assumem a funo de marcapasso, havendo tambm a necessidade de insero de um marcapasso artificial. O trio fica batendo a freqncias altas, enquanto o ventrculo bate a freqncias muito baixas. c) Um complexo QRS; d) Um ponto J; e) Um segmento ST: se estiver com supra-desnvel no eletrocardiograma, sinal de um infarto gravssimo e rpido. Significa que a parede anterior do corao est em sofrimento. f) Uma onda T; g) Uma onda U; eventual, resultando provavelmente da repolarizao dos msculos papilares. Do QRS onda T est o intervalo QT; drogas que o alteram podem matar. Cada quadrado tem durao de 0,04 segundos, e amplitude de 0,1 mV (o chamado padro N). A ordem de medida das derivaes a que foi apresentada anteriormente; para descobrir a freqncia cardaca mxima, s calcular quantos quadrados h entre dois R. Anormalidades Atriais Parte da onda P composta pelo trio direito, e parte pelo trio esquerdo. Em V1, h uma parte positiva (AD) e outra negativa (AE). Se o trio direito crescer por hipertenso, a onda P fica apiculada e grande na rea correspondente (P pulmonari); se o esquerdo crescer, ficam duas ondas positivas, por problemas na vlvula mitral (P mitrali). (inserir a figura do PowerPoint); Hipertrofia Ventricular Esquerda O processo de despolarizao invertido, e a onda T fica invertida. A onda R nas derivaes D 1 fica aumentada. Os Bloqueios de Ramo No lado direito, h uma nova onda (R). O tecido de conduo no funciona. Os bloqueios de ramo causam alteraes no eixo eltrico porque a despolarizao dos dois ventrculos deixa de ser simultnea, e os potenciais de ao deixam de ser iguais. Logo, um bloqueio de ramo esquerdo desvia o eixo para a esquerda, pois esse ventrculo permanece ativado por mais tempo (o eixo eltrico chega a -50 graus). Bloqueios Atrioventriculares Quando h duas ondas P seguidas, com apenas um QRS, um bloqueio 2 para 1. Leso subendocrdica e transmural o que se tenta imitar no teste de resistncia fsica. O segmento ST abaixa, em caso de isquemia e leso subendocrdica; levanta em caso de leso epicardial/transmural, por infarto agudo (fechamento de alguma coronria). Aps o infarto, fica uma cicatriz, que provoca aparecimento de um complexo QS no eletrocardiograma. Isso porque, como h fibrose e necrose de clulas miocrdicas, forma-se uma janela eltrica que permite um registro semelhante ao intracavitrio, completamente negativo. O infarto agudo tem aparncia de um potencial de ao das fibras de Purkinje, por causa do supra-desnvel do QRS.

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AULA 18 BIOFSICA DA CIRCULAO Professor: Roberto

circulao consiste em dois territrios distintos: um pulmonar e outro sistmico, ligados em srie. Isso significa que o sangue que sai de um passa pelo outro, e depois retorna. O sangue tem origem nos rgos hematopoiticos. Nos seres humanos adultos prevalece um s, a medula ssea.

O ventrculo esquerdo ejeta sangue para a circulao, mas somente sangue que ele recebe. Ele no cria sangue, apenas transfere seu fluxo para os lados direito e esquerdo da circulao. A sua funo, portanto, transmitir todo o sangue vindo do pulmo para a circulao sistmica. No se pode ejetar quantidades diferentes de sangue entre os ventrculos direito e esquerdo, tratando-se de um fenmeno circulatrio. Essa circulao atende a diversos territrios. As taxas de consumo de oxignio variam conforme os rgos. No crebro, por exemplo, essa taxa alta (mede-se a atividade cerebral pelo PETscan). Quando um neurnio aumenta sua atividade, seu consumo de oxignio aumenta. A fisiologia circulatria tem de ser capaz de distribuir as quantidades corretas de sangue de acordo com as necessidades dos diferentes tecidos (tira-se de um rgo para depositar em outro). Num susto muito grande, por exemplo, o sangue removido da superfcie da pele e das vsceras e levado aos msculos, numa resposta de luta ou fuga. Podese retornar aula 12 para maior detalhamento desse fenmeno. A presso arterial no o indicador mais importante, apenas um instrumento que o organismo tem para garantir o fluxo. H casos em que a presso de 120 x 80 mmHg, mas no h perfuso para os tecidos, e o indivduo corre riscos da mesma maneira. O que determina o fluxo de sangue entre dois pontos? Fluxo o volume por tempo; o que importa, portanto, a quantidade de sangue, e de oxignio, que chega a um tecido num determinado tempo, dependendo disso o metabolismo energtico. A equao de Poiseuille calcula o fluxo:

Lei de Ohm dos vasos: A diferena de presso em Q = Fluxo um vaso com valor de 100 mmHg produziria 1mL/min R = Resistncia de fluxo. Se o dimetro L = Comprimento dobrar, haver 16mL por minuto. A relao entre = Viscosidade dimetro e fluxo vascular, portanto, est na quarta r = raio do vaso potncia. Assim, so usadas no organismo variaes no dimetro dos vasos para maior ou menor fluxo: artrias de condutncia ou artrias de resistncia.

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Anotaes de Fisiologia As artrias de resistncia tm abaixo de 300 m de dimetro. Existe muita musculatura lisa, alm de receptores para metablitos locais que provocam vasodilatao, permitindo maior aporte de oxignio no local onde ele necessrio. A rvore circulatria passa por diferentes etapas. O corao uma verdadeira bomba que produz variaes de presso que vo de 0 a 120 mmHg. Essas oscilaes so transmitidas s artrias elsticas (windkessels), passando a ser de 80 a 120 mmHg. Isso se mantm at as artrias de resistncia. Quando o sangue chega a vasos mais apertados como esses, perde energia nas paredes das artrias, gerando calor e perdendo presso.

Chega-se ao nvel dos esfncteres pr-capilares, ltimo estgio antes dos capilares e veias. Do incio do retorno venoso at a volta ao corao, a presso chega a zero. Para o sangue voltar ao trio, deve-se ter um gradiente de presso. Velocidade do sangue Vai aumentar e diminuir conforme o dimetro dos vasos. A vazo, ou o fluxo total, a mesma; o que varia a velocidade com que o sangue passa (comparar com uma mangueira na qual se obstrui com o dedo, para a gua sair mais rpido). Na aorta ascendente, a velocidade de 63 cm/s. Na aorta descendente, de 27 cm/s. Nos capilares, a velocidade de 0,05 m/s. Isso pode parecer estranho de incio. No entanto, se somarmos a seo transversal dos capilares, ser bem maior que a da aorta. Como o fluxo nos capilares o mesmo, e a seo transversal muito maior que a da aorta, a velocidade do sangue ser bem menor neles. A rea de seo transversa dos capilares chega a 2500 cm, enquanto a da aorta de 2,5 cm. OBS.: O ecocardiograma no mede fluxo, mede variaes na velocidade de fluxo. A fora que determina o fluxo a presso. O dbito cardaco, to citado, uma medida de fluxo.

Cardiofisiologia 78 Logo, para produzir vasodilatao, a presso arterial tem de ser mantida ou aumentada para no reduzir o dbito cardaco. No se pode ter fluxo se no houver uma diferena de presso. Tambm no se pode provocar vasodilatao sem condies adequadas, pois reduzir a resistncia perifrica, e no haver fora o suficiente para impulsionar o sangue. Num teste de esforo o dbito cardaco aumenta, assim como a presso arterial, e a resistncia perifrica no se altera tanto. Num choque sptico, o dbito cardaco aumenta, pois a resistncia perifrica diminui, enquanto a presso arterial ainda est fixa. Pessoas com hipertireoidismo tm um dbito cardaco alto, e a resistncia perifrica fica baixa, enquanto os mecanismos regulatrios da presso esto normais. De qualquer forma, no h como aumentar o dbito cardaco sem diminuir a resistncia perifrica. A volemia normal de 5 litros, que passam uma vez por minuto. Para passarem 10 L em um minuto, basta diminuir a resistncia perifrica. O dbito cardaco aumenta bastante, assim como a velocidade de circulao do sangue. Como o volume de sangue distribudo? 20% nas artrias, 5% nos capilares e 75% nas veias. A maior parte do sangue das veias est nas esplncnicas, ou seja, na poro das vsceras. O intestino um grande banco de sangue, assim como o bao. Em exerccios e situaes mais intensas, o gasto de energia remove sangue da poro esplncnica. Metade da volemia est nas pequenas veias, que tambm so bem inervadas. O SNA simptico pode fechar essas veias e levar o sangue de volta para os msculos. Diferena entre presso e tenso A tenso presso x raio do recipiente. A presso estica a parede de uma bola de soprar, gerando tenso. Melhor ainda o exemplo de uma luva de ltex cheia de ar. As pores para os dedos tm menor raio, havendo nelas menor tenso. A poro para a palma da mo tem raio maior, havendo nela maior tenso. Os vasos de um hipertenso so muito mais espessos, a fim de evitar que surja mais tenso sobre suas paredes. O crescimento em espessura corrige a tenso. A dilatao aumenta a tenso. H casos de insuficincia cardaca dessa forma, em que a cavidade est sob presso muito alta. De inicio, h hipertrofia. Depois, a cavidade cresce tanto que as paredes se afinam, no havendo correo da tenso e perda da contratilidade. Quanto maior a artria, maior a tenso qual ela submetida. A equao de Laplace serve para calcular a tenso:

Obs.: Randas Batista foi um cirurgio que inventou um procedimento no qual se retirava um pedao do miocrdio, diminuindo o tamanho da cavidade (o seu raio) e, por conseqncia, a tenso em suas paredes. Obteve sucesso temporrio nos pacientes, e sua tcnica acabou por cair em desuso. As varizes so explicadas pela incompetncia crnica das vlvulas, na qual h refluxo de sangue venoso. As veias tm sua parede deformada, ento. So geneticamente determinadas, piorando com hormnios. Nmero de Reynolds um nmero adimensional usado em mecnica dos fluidos para o clculo do regime de escoamento de determinado fluido sobre uma superfcie. Mede a tendncia para a ocorrncia de turbilhonamento. Calcula o fluxo laminar na aorta como 10; acima deste valor, mesmo neste vaso grande e liso ainda h turbulncia

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Anotaes de Fisiologia (o que acontece na sstole). Leva em conta a velocidade, densidade e viscosidade do sangue, e o dimetro do vaso. Fluxo laminar Misturando-se dois fluidos imiscveis e com cores diferentes, quando postos em sentidos contrrios, geram uma lmina . As molculas em contato com as paredes perdem parte da energia, enquanto as que esto no centro perdem menos. Para que haja essa organizao, deve existir um determinado nmero de Reynolds, ou seja, um nmero que mostra a possibilidade de desenvolver um turbilho. maior em artrias de grande calibre, e menor nos capilares. Um rio, por exemplo, se estiver correndo, no faz som algum. O que faz som o turbilho gerado por pedras e curvas. O mesmo acontece na circulao: o fluxo laminar no gera som. Os turbilhes geram som, como no corao. Se colocarmos uma borracha em torno de uma artria braquial, com presso superior da artria, o fluxo interrompido e no se ouve nada com o estetoscpio que pusermos no brao. Quando a presso da borracha for reduzida, ela vai ficar ligeiramente menor que a da artria, e surgir uma abertura. Depois, a presso diminuir na artria. Num novo batimento cardaco, ela aumentar de novo. Assim, a cada batimento cardaco, ser gerado um turbilho, que poder ser ouvido num estetoscpio. medida que se diminui a presso na borracha, os turbilhes so gerados de forma menos intensa, at o ponto em que a artria retorna sua presso original. L, ela estar toda aberta, e o fluxo ser novamente laminar. Obs.: o inventor do mtodo de mensurao da presso arterial no utilizava o mtodo auscultatrio, e sim o mtodo palpatrio. Este mtodo s mede a presso sistlica, e no a diastlica. Depois, foi Korotkoff que descreveu os mtodo auscultatrio, com 4 sons diferentes perceptveis. Inicialmente, so secos como pancadas, passando depois caracterstica rtmica e spera. Stress de cisalhamento O sangue, quando passa na artria, produz um stress oblquo (shear stress, ou stress de cisalhamento) no endotlio. o estmulo mecnico mais sensvel que existe, de forma que o endotlio produz uma srie de substncias (ver Bogliolo Patologia Geral) para compensar as mudanas. O principal produto secretado o xido ntrico (NO).

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AULA 19 REGULAO HUMORAL DA PRESSO ARTERIAL Professora: Alessandra

A presso arterial fisiolgica no sofre flutuaes grandes durante o dia. Ela se mantm relativamente constante, para manter o dbito cardaco adequado ao nosso comportamento. Novamente, pode-se definir a presso arterial como dbito cardaco x resistncia vascular perifrica. Para que a PA no mude de forma brusca, h mecanismos reguladores: a) b) c) d) Aumento do inotropismo cardaco (intrnseco); Aumento da volemia (por concentraes de sdio); Fatores constritores e vasodilatadores (prostaciclina, cininas / angiotensina, catecolaminas); Ativao simptica (altera a resistncia perifrica). Os vasos perifricos tm grande nmero de receptores -adrenrgicos, com efeito vasoconstritor, aumentando a resistncia perifrica. e) O endotlio produz uma srie de vasoconstrictores e vasodilatadores, alterando o fluxo sanguneo num determinado territrio ou mesmo a presso arterial no corpo todo. A ao tem destaque nas arterolas do msculo esqueltico, que se dilataro para permitir maior oferta de oxignio. Durante a digesto, o territrio esplncnico que recebe maior oferta de oxignio. Para controlar a presso arterial em indivduos normais, temos fatores: 1. Locais; 2. Neurais (alteraes nos drives simptico e parassimptico); 3. Humorais. 1 e 2 regulam a presso praticamente momento a momento. No caso dos mecanismos neurais, a regulao de sstole em sstole. Os mecanismos humorais regulam a presso arterial a mdio e longo prazo (minutos, horas ou at dias, no caso da aldosterona).Os mecanismos atuam entre si para regular a presso arterial. Ligam-se a corao, vasos sanguneos e rins para exercer esse controle. Dentro dos fatores humorais, esto: a) b) c) d) Sistema RAA (renina-angiotensina-aldosterona); Vasopressina; ANP (peptdeo natriurtico atrial); Catecolaminas circulantes.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona A renina sintetizada e liberada pelas clulas justaglomerulares da mcula densa, prximas das arterolas aferente e eferente. A reduo de presso arterial sentida na arterola aferente; a ativao simptica, a hipovolemia e a depleo de sdio tambm contribuem para a sntese de renina. Essa sntese inibida por fatores opostos, ou seja, hipervolemia, hipernatremia e aumento da presso arterial. A renina estimula a formao de angiotensina II, que provoca vasoconstrico, promove maior absoro de sdio a nvel renal (e de gua, junto com o sdio, no processo chamado de solvate dragging) e estimula o crtex adrenal a liberar aldosterona. A angiotensina II ainda promove hipertrofia cardaca e vascular (contribui para o surgimento da hipertenso crnica), e estimula a adeno-hipfise a secretar hormnio

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Anotaes de Fisiologia antidiurtico (ADH). A aldosterona atua diretamente na absoro de sdio nos rins, alm de atuar nos vasos. A renina produzida liberada na circulao, convertendo o angiotensinognio vindo do fgado em angiotensina I. O endotlio dos vasos sanguneos, principalmente os pulmonares, possui grande quantidade de enzima conversora de angiotensina (ECA), que converte a angiotensina I em angiotensina II. A aldosterona, cuja produo estimulada pela angiotensina II, acaba por aumentar a presso arterial. Em estado de hemorragia, a presso arterial mais rapidamente recuperada com o sistema reninaangiotensina-aldosterona, pois h recuperao mais rpida da volemia. Devemos lembrar que a hipovolemia, conforme dito antes, ativa a produo de renina. Medicamentos agem sobre a enzima conversora de angiotensina (ECA) para combate hipertenso, sendo que a tolerncia a eles delimitada tambm por fatores raciais. Algumas alteraes patolgicas que provocam aumento intravascular de renina: - Cirrose com ascite (gera hiponatremia, e depois hipernatremia por compensao); - Hemorragia; - Diurticos; - Perda de fluido gastrointestinal; - Falncia cardaca; - Outros; Mecanismos de liberao de renina O indivduo com hiponatremia tem automtica liberao de renina pelas clulas justaglomerulares, inclusive pela hipotenso na arterola aferente. A ativao dos receptores 1 e dopaminrgicos tambm aumenta a secreo. Os supressores de sua liberao so o ANP, o ADH e o prprio feedback negativo da angiotensina II. Alguns fatores locais so as prostaglandinas e cininas, como estimulantes, e NO e adenosina como inibidores da liberao de renina. Via da bradicinina Quando a ECA est estimulada, promove inativao da bradicinina. Ao mesmo tempo que se potencializa um efeito hipertensor, diminui-se um efeito hipotensor da bradicinina. Um agente anti-hipertensivo inibidor da ECA, ento, potencializa o efeito vasodilatador da bradicinina: o efeito sempre duplo. A sntese de

Cardiofisiologia 82 bradicinina pode ser revisada em livros de Patologia Geral.Enalapril, captopril e outros do seu gnero (-pril) so inibidores da ECA. Uma vez formada, a angiotensina II tem dois tipos de receptores. Existe o AT1, que provoca vasoconstrico, aumento da reabsoro de sdio (e conseqente aumento de PA) e aes proliferativas. bloqueado por losartan e outros. O receptor AT2, por sua vez, tem aes que contrabalanam os efeitos de AT1, ou seja, vasodilatador, e tambm tem aes antiproliferativas. O AT2 entra em ao se os AT1 estiverem j ativados por grandes quantidades de angiotensina II.

Outra via de formao de angiotensina II pela enzima quimase. Se no for-lhe dada a devida ateno, pode-se piorar a hipertenso. Existe uma via alternativa para o SRAA. um sistema local, localizado dentro de uma nica clula cerebral, cardaca ou vascular. Mesmo que haja um bloqueia do SRAA sistmico, a via local pode estar funcionando normalmente. Esse sistema funciona da mesma forma que o sistema convencional at a angiotensina II. Outros mediadores para essa via so metabolicamente ativos: proteases locais podem formar angiotensina de tipos 1-7, 3 e 4. Essas angiotensinas diferentes agem em receptores AT tambm diferentes. Essas proteases formam intermedirios de angiotensina I (citados depois). Aes da angiotensina II Possui trs aes: agudas, a mdio e a longo prazo. As agudas so aquelas que agem imediatamente ao aumento de resistncia perifrica, via receptores AT1. A mdio prazo, altera funes renais de reabsoro de sdio e gua (via aldosterona ou no). A longo prazo, atua provocando hipertrofia e remodelamento vascular/cardaco. Para alterar a resistncia perifrica, faz vasoconstrico direta. Tambm aumenta neurotransmisso noradrenrgica perifrica, reforando a liberao e diminuindo a recaptao de noradrenalina. Aumenta tambm a liberao de catecolaminas pela medula adrenal, e a descarga simptica como um todo.

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Anotaes de Fisiologia Nos rins, aumenta reabsoro de sdio (e de gua, portanto). Tambm estimula a liberao de aldosterona, elevando a reabsoro de sdio e a excreo de potssio no tbulo contorcido distal. Pode alterar a hemodinmica renal, provocando vasoconstrico renal direta, aumento da neurotransmisso noradrenrgica e aumento no tnus simptico. O maior tnus na arterola aferente gera, por maior presso, maior filtrao. No sistema cardiovascular, pode haver efeitos no hemodinamicamente mediados: aumento na expresso de proto-oncogenes, aumento na produo de fatores de crescimento e aumento na sntese de protenas da matriz celular. Outros efeitos so hemodinamicamente mediados, como o aumento da ps-carga (primeiro passo para insuficincia cardaca) e aumento da tenso da parede vascular.

A angiotensina II, agindo em receptores AT1, age no corao aumentando a contratilidade e o dbito cardaco. No msculo liso vascular, aumenta a constrio e a resistncia perifrica. No SNC, provoca sede e apetite para o sal. Nos rins e no intestino, aumenta a reabsoro de sdio e gua. No crtex adrenal, provoca a liberao de aldosterona. O downregulation de receptores AT1 ocorre aps muito tempo de ativao contnua do SRAA. Isso serve como um mecanismo regulatrio/compensatrio do organismo. Ocorre por meio de retirada dos receptores da membrana e reduo de transcrio gnica. As snteses de angiotensina III, IIV e 1-7 so realizadas por peptidases, endopeptidases e peptidases neutras. A angiotensina 1-7 utiliza receptores MAS. Tem efeito anti-arrtmico e vasodilatador. Estimula a natriurese e a diurese. A dimerizao a capacidade de um receptor se transformar em outro, como AT1 em AT2, e vice-versa. No existe apenas ECA-1. Existe ECA-2, que converte angiotensina II em angiotensina 1-7. Esta enzima ainda converte angiotensina I em angiotensina IX. Sua atividade aumenta quando os receptores AT1 esto inibidos, onde haver excesso de angiotensina II no sangue. A inibio da ECA-1 corta tudo o que a angiotensina II ativava. Logo, esto inibidas as formaes de aldosterona, de ADH e a vasoconstrico. A bradicinina tem sua concentrao aumentada, aumentando tambm a vasodilatao, naquele efeito duplo citado antes. A vasopressina liberada pela neuro-hipfise, em situaes onde h muita angiotensina II, hiperosmolaridade e estimulao simptica. A vasopressina atua em receptores V1 e V2, distribudos de forma distinta nos vasos e nos tbulos renais, respectivamente. Nos vasos, provocam vasoconstrico, contribuindo para aumento da PA. Nos tbulos renais, aumentam a reabsoro de gua, aumentando a volemia e a PA por conseqncia. A reabsoro de gua feita por aquaporinas. Em presena do ADH, o volume urinrio mnimo. A cerveja reduz os efeitos do ADH, enquanto alimentos salgados diminuem o volume urinrio. Na neuro-hipfise, osmorreceptores so deformados pela hiperosmolaridade, aumentando a secreo de ADH. O ANP liberado pelos micitos atriais e ventriculares. Aumenta a natriurese, estimulado por aumento da distenso atrial (ou seja, ou retorno venoso est aumentado, assim como a volemia). Diminui a resistncia e a presso venosa central. Auxilia a alterar a presso arterial, tambm por vasodilatao e pela diminuio da resposta do msculo liso vascular s catecolaminas. degradado por uma peptidase neutra. Serve, portanto, para normalizar a presso arterial.

Cardiofisiologia 84 Por fim, existem catecolaminas adrenais no processo regulatrio. A adrenalina mais presente que a noradrenalina (20%). A adrenalina atua em receptores -1, promovendo vasoconstrico, e em receptores , promovendo vasodilatao. Os dois receptores coexistem numa mesma clula. No entanto, h mais receptores na circulao, enquanto h mais receptores -2 na circulao do msculo esqueltico. Isso propicia um aumento de fora durante uma possvel reao de luta ou fuga. A presso de pulso muito maior na presena de noradrenalina que na de adrenalina. Isso porque a adrenalina tem afinidade por receptores beta, que so vasodilatadores, causando um certo dficit na presso de pulso.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 20 REGULAO DO DBITO CARDACO Professor: Roberto

A atividade intelectual carregar uma interrogao na mo.

Dbito cardaco a quantidade de sangue est circulando num determinado instante. Logo, varia conforme as nossas necessidades de oxignio, ou seja, conforme a nossa atividade. Observao: a biologia do ser humano baseada em ameaas e corridas constantes, de acordo com nossas origens nas savanas da frica. O dbito cardaco deve ser finamente regulado, portanto, para permitir mais oxignio durante situaes de exerccio fsico ou stress. Pode-se representar em mL/min ou pelo ndice cardaco, usando a medida por metro quadrado de superfcie corporal. Na infncia, inicia-se com 2,5L/min, chegando a 5L/min na vida adulta. No envelhecimento, j diminui de novo, pois menos fluxo necessrio. O mecanismo que permite maior oferta de oxignio conforme o exerccio se torna mais intenso, com o dbito cardaco sendo aumentado, controlado pelo fregus. Ou seja, as prprias clulas da periferia (dos tecidos em geral) ditam a quantidade de oxignio necessria. A resistncia perifrica a soma das resistncias de todos os leitos arteriais presentes no organismo. O dbito cardaco inversamente proporcional resistncia perifrica, caso a presso arterial seja mantida fixa.

O SNA simptico tambm tem uma funo de controle do fluxo de sangue para os tecidos, pelo aumento do dbito cardaco. Ele fixa a presso arterial, evitando sua queda pela vasoconstrico em alguns lugares (vsceras) e vasodilatao em outros (msculo esqueltico).

Se uma pessoa estiver com dbito cardaco reduzido, os batimentos muitas vezes podem estar normais. Logo, uma alternativa vivel para correo seria aumentar a freqncia cardaca, certo? Errado: com o aumento da freqncia de bombeamento, a quantidade de sangue impulsionado a cada batimento (volume sistlico) diminui. melhor controlar a periferia da circulao, aumentando o dbito cardaco por ali. O aumento da freqncia cardaca se d quando o retorno venoso est aumentado, para bombear sangue de forma eficiente. O corao transfere, do lado arterial, o fluxo de sangue que chega do lado venoso. O condicionamento fsico, por sua vez, a capacidade que temos de aumentar o dbito cardaco. Por que, durante o exerccio, o dbito cardaco aumenta? A resistncia perifrica cai, principalmente pela vasodilatao muscular (ao do SNA simptico colinrgico e dos prprios msculos). H, no entanto, situaes clnicas nas quais o indivduo, em repouso, tem aumento do dbito cardaco.

Cardiofisiologia 86 Uma pessoa com septicemia por bactrias gram-negativas que produzem toxinas pode ter seu dbito cardaco aumentado. Ser o chamado choque quente. Outra situao o hipertireoidismo, que provoca uma reduo da resistncia perifrica. Uma fstula AV (AV shunt) faz com que o dbito cardaco aumente, pois diminui muito a resistncia perifrica. O dbito cardaco, nesse caso, aumenta na mesma proporo do dbito da fstula. Uma situao, por exemplo, na qual uma pessoa leva um tiro e ocorre hemorragia aguda: a presso est controlada, por mecanismos compensatrios, e a resistncia perifrica est aumentada para conter a presso. O medo e o pnico tambm aumentam a resistncia perifrica, da mesma forma que na hemorragia: causam vasoconstrico (da a palidez caracterstica desta situao). A anemia tambm uma causa de dbito cardaco alto. Por qu? Um dos fatores de controle da resistncia perifrica a viscosidade do sangue. muito mais fcil o sangue passar quando estiver fino, ou seja, com menos hemcias. Quanto mais baixo for o hematcrito, mais sangue passar num mesmo instante, e o dbito cardaco estar elevado. Alm disso, a menor oxigenao das clulas leva vasodilatao. O uso de hipotermia em grandes cirurgias e outros procedimentos clnicos diminui a atividade celular e o consumo de oxignio. Os tecidos so mais preservados em caso de falta momentnea de O2. O dinitrofenol (DNP) uma substncia extremamente txica desacopladora da cadeia respiratria que aumenta o metabolismo celular e provoca vasodilatao, por consequncia. Se a presso for controlada, o dbito cardaco aumenta muito. Se a presso arterial no for controlada, ela cai. Algumas causas de dbito cardaco baixo so perda de sangue, insuficincia cardaca, doena de Chagas e outras doenas do msculo cardaco, tamponamento cardaco (compartimento cheio de sangue entre os pericrdios visceral e parietal, causando restries de enchimento), valvulopatias, como estenose mitral grave, estenose artica, entre outros. O uso de cocana provoca insuficincia cardaca, assim como o de lcool. Como medir o dbito cardaco? Mede-se a quantidade de sangue extrada pelos pulmes. A cada litro de sangue, tem-se 160 mL de oxignio no ventrculo direito, enquanto se tem 200 mL de oxignio por litro num minuto no ventrculo esquerdo. A diviso de 200 pela diferena entre os dois ventrculos (40) d o dbito cardaco em litros. Logo, o dbito cardaco est em 5L de sangue. Outra forma de medir o dbito cardaco pela insero de um cateter na artria pulmonar. Quando ele no puder mais avanar, infla-se um balo cuja presso parecida com a do trio direito. Este mtodo fornece

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Anotaes de Fisiologia dbito cardaco e mais outras medidas. Pode-se injetar soro ou gua gelada no cateter, e medir o retorno da temperatura numa curva para checar o dbito cardaco. O cateter tem um sensor trmico. O procedimento se chama termodiluio, sendo um dos mais utilizados. O dbito cardaco no nada mais que o retorno venoso ao corao. O fato de haver gradiente de presso pequeno entre a veia e o corao (no caso, cerca de 5 a 7 mmHg) torna o sistema suscetvel a problemas, quando houver prejuzo no fluxo de retorno venoso. Um exemplo o de ficar parado em p: a gravidade aumenta a presso nos vasos mais distantes do corao; a presso nas veias passa para 80 mmHg, provocando perda de gua dos vasos nas pernas (edema). A volemia diminui! Em vos internacionais, ocorre o mesmo. Para cada centmetro que nos afastamos do corao, contamos 1,13 mmHg a mais na presso venosa. A alterao gravitacional da presso explica o porqu de s medirmos a presso arterial na altura do corao (deve-se prestar muita ateno a este fator). Na sncope (desmaio) pr-prandial, uma das causas a vasodilatao desproporcional das vsceras, em momentos antes da refeio, ao sentar-se mesa. A presso normal pode variar muito entre as pessoas. O fato de medi-la muito, no entanto, no significa que algum problema ser sanado. H situaes do dia-a-dia em que se come muito sal, em que se est estressado ou sob presso, de forma que o melhor jeito para medir a presso arterial dentro de um consultrio mdico, num ambiente mdico.

Acima, est ilustrado o dbito cardaco em diferentes condies patolgicas.

Cardiofisiologia 88 Qual a relao entre a taxa metablica de um determinado tecido e o fluxo de sangue? Bem, o fluxo de sangue deve ser regulado. Excesso de fluxo ruim, assim como a sua falta. A presso que chega ao tecido deve ser compensada para no produzir fluxo demais. A regulao local do fluxo sanguneo se d pelos fatores: a) Miognico: se perfundirmos um tecido com excesso de presso, esta exerce uma fora sobre as paredes dos vasos, gerando uma resposta miognica. Provavelmente, existem mecanorreceptores nas clulas musculares lisas da tnica mdia, despolarizando as clulas e proporcionando contrao (vasoconstrico). Isso no permite que o excesso de presso se transforme em hiperfluxo, o que seria fatal em alguns tecidos; alm disso, ocorre mesmo na ausncia de influncia neurolgica. As girafas so um exemplo de adaptao: geram presses de at 400 mHg para o sangue conseguir subir at a cabea. Ao mesmo tempo, o sangue no pode chegar com essa presso at os ps, ou at a cabea quando a girafa se abaixa para beber gua. Logo, ela possui um mecanismo miognico para evitar a transmisso de presses e fluxos muito altos microcirculao. A microcirculao foi desenhada para ter suas trocas em torno de 15 a 20 mmHg, no suportando nveis to altos como os enviados diretamente pelo corao. Essa regulao mais importante no excesso de presso, o que no significa que ela deixe de agir em casos de presso baixa. b) Metablico: o sangue leva oxignio e outros nutrientes s clulas, sendo que chegam por difuso via interstcio. Quanto maior o consumo de oxignio (e o metabolismo), maior a extrao de oxignio do sangue. Por isso, o interstcio e o sangue tero menor presso parcial de oxignio. Possivelmente, as clulas musculares lisas tm sensores para o abaixamento da presso parcial de oxignio. Os mediadores locais de metabolismo so oxignio, dixido de carbono, adenosina (possivelmente o mais importante), potssio, temperatura e bradicinina. A falta de glicose tambm leva vasodilatao. Por isso, quando se faz um garrote no brao e movimentos com as mos, elas ficam vermelhas. H hiperemia passiva, com aumento das concentraes de CO2, histamina, bradicinina, entre outros. A hiperemia reativa outra reao que acontece aps desobstruo de vasos: h um forte efeito vasodilatador para compensar a isquemia gerada. A falta de oxignio no tecido miocrdico, seja por obstruo ou por maior demanda, leva a um maior consumo de ATP, e maior gerao de metablitos. Entre eles, a adenosina o mais importante, por exercer um forte efeito vasodilatador sobre as clulas musculares lisas das artrias coronrias. Assim, h uma regulao compensatria da irrigao. Durante o exerccio, o potencial vasodilatador dado pelo SNA simptico, inicialmente, e depois principalmente pelo prprio metabolismo. Por isso que o prprio tecido indica quanto fluxo ser necessrio para seu bom funcionamento. Isso se d pela determinao do tnus arteriolar. Quando o organismo inteiro estiver trabalhando, o dbito cardaco aumenta. Se for apenas uma pequena regio ou estrutura, o dbito cardaco nem se altera. Assim se explica a regulao local.

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Anotaes de Fisiologia Um outro fator importante a atuao de substncias sobre o endotlio vascular (que reveste todos os vasos do organismo, sendo o maior rgo endcrino do corpo). Ele reage s necessidades, mantendo o sangue fluido, impedindo inflamao das artrias e garantindo a hemodinmica. Ganhou importncia em 1980: foi usado vasoconstrictor em concentraes diferentes. Num determinado grau de vasoconstrico, administrava-se acetilcolina para relaxar o msculo liso vascular. No entanto, quando o endotlio era lesado, a acetilcolina no provocava mais o tal relaxamento, levando concluso que as clulas endoteliais eram fundamentais para o controle do dimetro das artrias. A acetilcolina atua atravs do endotlio, promovendo a liberao de xido ntrico e provocando, assim, a vasodilatao. Isso se d pela ativao da xido-ntrico sintase endotelial (NOSE). O NO estimula uma guanilato-ciclase na clula muscular lisa, convertendo GTP em GMPc e relaxando-a. As fosfodiesterases degradam GMPc; logo, se pudssemos inibir a ao das fosfodiesterases, manteramos os efeitos do xido ntrico. Foi relatado, no interior de So Paulo, casos de aranhas cujas picadas provocavam ereo prolongada (priapismo). Mais tarde, foi desenvolvida uma droga inibidora de fosfodiesterase (como o Viagra). interessante notar que nitratos eram utilizados como vasodilatadores desde o sculo XIX, mas nunca havia sido descoberta a sua sntese pelas clulas endoteliais. OBS.: o relaxante muscular foi inicialmente chamado de EDRF (endothelium derived relaxing factor); depois, confirmou-se que era xido ntrico (NO). Em pessoas com excesso de colesterol, fumantes, de idade mais avanada e outras, a capacidade do endotlio de sintetizar xido ntrico est prejudicada ou diminuda. O shear stress, ou stress de cisalhamento, extremamente forte sobre as paredes arteriais. Aumenta com a velocidade e o fluxo do sangue. A artria regula seu stress de cisalhamento da seguinte forma: - Imagine que se comprima uma artria braquial por cinco minutos seguidos, com um manguito. A dor comea a aparecer. Quando se solta o fluxo novamente, ele chega s arterolas da periferia antes vasodilatada. O sangue passar, com o aumento de fluxo, a uma velocidade muito maior que antes. Haver aumento do stress de cisalhamento. O primeiro efeito ser a dilatao da artria braquial (dilatao mediada por fluxo); o aumento de dimetro, lembrando, secundrio ao aumento de fluxo. As clulas endoteliais, portanto, so capazes de sentir o aumento de fluxo nas grandes artrias e provocar vasodilatao. Esse teste uma medida clnica da funo endotelial. O endotlio, cronicamente, pode produzir respostas trficas na artria de uma regio mais utilizada. O calibre ser permanentemente maior. Em paraplgicos, onde h atrofia muscular, o fluxo para o tecido diminui, e o endotlio provoca a diminuio permanente do dimetro das grandes artrias das pernas. O nmero de vasos pode aumentar tambm, em situaes prprias. Nesse caso, so liberados VEGF (vascular endothelium growth factor), FGF (fibroblast growth factor) e angiogenina,que regulam o crescimento. Alguns esterides podem ter o efeito contrrio, de dissoluo de vasos neoformados. Por alguns estmulos, o endotlio aumenta a produo de radicais livres (superxido), contribuindo para a piora da doena. O superxido compete com o xido ntrico, reduzindo sua biodisponibilidade, mas no a

Cardiofisiologia 90 sua produo. No diabetes e no tabagismo, h aumento da produo de radicais livres. O endotlio tambm produz fatores trombolticos e trombognicos, como o PAI e o tPA, respectivamente. Na hipercolesterolemia e aterosclerose, a sntese de NO diminui, a quantidade de tPA diminui em relao de PAI, e as molculas de adeso esto mais expostas, aumentando a reteno de macrfagos e polimorfonucleares. OBS.: no se deve pensar que, pelo fato de uma pessoa ter 60% da coronria obstruda, ela corre mais riscos que uma pessoa com 20%. Depende da estabilidade da placa ateromatosa que est causando a obstruo. As endotelinas so mediadores para quando o endotlio realiza vasoconstrico. So liberadas durante a resposta vasoconstrictora das catecolaminas, da angiotensina, do LDL, do fator de cisalhamento, entre outros. Sua secreo inibida pelo NO, pelo ANP e por prostaglandinas. Retomando a aula 19, os efeitos da angiotensina (vasoconstrictores e inflamatrios) se devem interao com o endotlio. As veias so mais sensveis que as artrias aos efeitos hemodinmicos das endotelinas. No corao, h efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos no miocrdio; as coronrias sofrem vasoconstrico. Os pulmes sofrem bronconstrico. A bradicinina foi descoberta, e por causa dela foi descoberto o captopril. Ela um potente vasodilatador, tendo seus efeitos amplificados pelo veneno da jararaca. Havia, ento, um fator potencializador da bradicinina. Estudos posteriores demonstraram que o veneno da jararaca inibia a degradao da bradicinina e a converso de angiotensina I em angiotensina II. Na verdade, o veneno da jararaca foi o primeiro inibidor de ECA descoberto. A bradicinina inibida tornou-se um mecanismo complementar.

Vasodilatadores Bradicinina; Histamina; NO; K+; MG2+; H+; Acetato/citrato; CO2;

Vasoconstritores Norepinefrina; Epinefrina; Angiotensina; ADH; Endotelina; Ca2+;

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Anotaes de Fisiologia

AULA 21 REGULAO NEURAL DA PRESSO ARTERIAL Professor: Helder Mauad

Por que necessrio um controle sobre o nvel de presso arterial? Temos uma srie de sensores que regulam e mantm a presso arterial dentro de estreitos limites fisiolgicos. Considerando os tecidos de uma forma geral, a manuteno da homeostasia depende do que chega pela corrente sangunea. Logo, so necessrios alguns parmetros de diferena de presso: e tambm , sendo que variveis so modificadas para manter a presso arterial. . Essas PA = Presso Arterial Q = Fluxo R(P) = Resistncia (Perifrica) DC = Dbito Cardaco VS = Volume Sistlico

Uma primeira diferena entre os mecanismos humorais e neurais o local de secreo dos mediadores. Estes mecanismos agem, por exemplo, quando nossa postura muda. A presso arterial na cabea e nas partes superiores do corpo diminui, o que poderia povocar perda de conscincia. O tratamento de hiper e hipotenses posturais pode surtir certos efeitos colaterais.

FC = Frequncia Cardaca Pode-se fazer a analogia com o controle da temperatura da sala de aula, mantida a 22C, por exemplo. A temperatura vai variar. Se ligarmos um computador ao ar condicionado, ligando-o e desligando-o, ele o far se a temperatura ambiente for informada por um determinado sensor. Assim, se estiver mais frio ou mais quente que a temperatura desejada, o ar condicionado vai desligar ou ligar (respectivamente). O nosso sistema sensorial manda informaes por aferncias ao sistema nervoso central computador. As informaes sero processadas a nvel bulbar, e uma resposta ser enviada via eferncias aos rgos especficos para a ao desejada (ar condicionado). Na presso arterial, alteraes so enviadas ao SNC; reguladas pela diviso autnoma, controlam a fora de contrao do corao, a resistncia perifrica, entre outras variveis. De forma simplificada, h um mecanismo semelhante ao arco reflexo. Do lado sensorial, h quimiorreceptores (um pouco mais lentos), barorreceptores (os mais rpidos), receptores nas cmaras cardacas. Alm disso, h respostas isqumicas muito rpidas, relaxamento por estresse, entre outros efeitos. O ganho mximo uma medida de eficincia dos sistemas de correo do organismo. Alguns deles demoram mais de um dia (como o renal) para corrigir a presso arterial. A presso arterial poderia ser considerada uma entidade, um chefe de estado. Apesar da importncia do dbito cardaco e da resistncia perifrica, os dois apenas so manipulados para manter a presso arterial dentro de seus limites fisiolgicos. Eles so controlados pelos sistemas neurais que so o tema desta aula.

Cardiofisiologia 92 Como efetores do SNC para o corao, h o componente simptico para a inervao dos ventrculos (resposta inotrpica) e dos nodos (ativao cronotrpica positiva). O aumento da ativao simptica no corao aumenta a ativao simptica dos vasos sanguneos. Tudo para atingir um certo objetivo. Na regio bulbar, esto centros de ativao simptica e parassimptica (vagal). Quando h uma inibio do simptico, a frequncia cardaca diminui, assim como quando se ativa mais o SNA parassimptico. Da mesma forma, a estimulao simptica aumenta a freqncia cardaca e o volume sistlico, aumentando a frao de ejeo. A freqncia e o volume sistlico contribuem para aumentar o dbito cardaco. O SNA simptico tambm aumenta a resistncia perifrica. Reflexos cardiovasculares a) Barorreflexo Mecanismo que possui, ao nvel dos grandes vasos, a localizao dos seus sensores. So terminaes nervosas livres na camada adventcea dos vasos, detectando alteraes de presso e deformaes nas paredes dos vasos. Aumentos de presso arterial aumentam tambm a tenso nas paredes dos vasos. AS terminaes dos barorreceptores os despolarizam, gerando potenciais receptores que so enviados ao SNC. Podem ser divididos em dois componentes: ao nvel do arco artico (articos) e nas bifurcaes das cartidas (carotdeos). Estas informaes geradas nos receptores articos caminham at o SNC via nervo vago (NC X), que um nervo misto; as geradas nos barorreceptores carotdeos so levadas ao SNC pelo nervo glossofarngeo (NC IX), via nervo de Hering. Os nervos do barorreceptor so um tipo de fibra nervosa bipolar (dois axnios saindo do corpo celular, uma para a artria e outro no SNC). Os corpos celulares dos receptores articos esto nos gnglios nodosos. Os dos receptores carotdeos esto nos gnglios petrosos. No grfico, possvel perceber a faixa de melhor atuao dos barorreceptores, onde a reta se encontra mais inclinada: para uma variao muito pequena de presso, a variao no nmero de impulsos gerados muito grande. Aqui, o ganho mximo maior nesse nvel de grande sensibilidade. Na hipertenso, a curva fica mais achatada, de forma que o ganho mximo dos barorreceptores est diminudo. H uma certa diferena entre os receptores articos e carotdeos. Os carotdeos teriam um ganho um pouco maior que os articos. De qualquer forma, ambos so capazes de se adaptar a alteraes lentas de presso (como em hipertensos), assim como um receptor de Pacini se adapta ao toque. Os barorreceptores so mais sensveis a alteraes bruscas de presso. Em nveis normais de presso arterial, os impulsos so intermitentes; em presses altas demais, h um impulso contnuo. comum dizer que os barorreflexos esto ativos quando a presso sobe ou desce, o que um erro. Os barorreceptores so ativos quando a presso sobe, mas no quando a presso cai. Conforme pode ser visto no grfico acima, eles no esto ativos abaixo de uma determinada presso, no gerando potenciais de ao. A regulao autonmica pode se dar, porm, tanto pelo silncio dos barorreceptores quanto pela sua manifestao exagerada. Os extremos levam a ativaes autonmicas opostas: na baixa presso, o simptico estimulado e o parassimptico est inibido. Na alta presso, o contrrio ocorre. Como o barorreflexo ativado quando a presso sobe, pode ser considerado inibitrio. Na verdade, os barorreceptores so to sensveis que, at nas fases do ciclo cardaco onde a presso arterial diminui (diastlicas) ele age. Atua batimento a batimento.

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Anotaes de Fisiologia Drogas vasopressoras (como a fenilefrina) aumentam a presso arterial, ativando os barorreceptores. Drogas vasodepresssoras desativam o barorreflexo, permitindo que o sistema nervoso autnomo aumentem a presso arterial e a freqncia cardaca. Se os barorreceptores forem retirados de uma cobaia (desnervao sinoartica), haver grande variabilidade da presso arterial, tendendo a cair. A respirao tambm fica alterada. Isso mostra a importncia do barorreflexo na constncia da PA. Em outro grfico, possvel perceber a quantidade de valores de presso diferentes medidos para um mesmo nmero de batimentos.

b) Quimiorreflexo Suas clulas detectam alteraes dos gases respiratrios, localizadas na bifurcao carotdea (corpo carotdeo) e ao nvel artico. H tambm quimiorreceptores centrais, no SNC. So irrigadas por uma artria exclusiva. So capazes de detectar hipoxia, hipercapnia e alteraes do pH. Podem ser do tipo I, ou glmicas (quimiossensoras), ou do tipo II, de sustentao. Os impulsos so enviados pelo nervo glossofarngeo (NC IX). Quando ativadas, as clulas do tipo II liberam um neurotransmissor (dopamina, provavelmente) que chega a um outro nervo (glossofarngeo), que leva o impulso ao SNC. Existe uma relao entre a presso parcial de oxignio e o nmero de impulsos gerados pelos quimiorreceptores (maior pO2, menos impulsos); existe tambm relao entre os nveis de CO2 + pH e a ventilao alveolar, conforme a figura ao lado. As respostas podem ser cardiovasculares (aumento de presso e bradicardia), respiratrias (taquipnia e bradipnia) e comportamentais (defesa, pois h correlao com reas do gnero). Os quimiorreceptores perifricos so experimentalmente testados pelo cianeto de potssio (KCN), que simula uma situao de hipxia. H resposta pressora e bradicardia, alm da taquipnia e resposta comportamental. Por que no ocorre taquicardia, o que pareceria lgico? A bradicardia seria uma forma de reduzir as exigncias energticas do corao num momento de pouca oferta de oxignio. Ao mesmo tempo, como h taquipnia, h uma tentativa de compensao da baixa presso parcial de oxignio.

Cardiofisiologia 94 Pode-se realizar uma ligadura na artria especfica para o corpo carotdeo (quimiorreceptor). Assim, pode-se simular uma retirada de corpo carotdeo. Isso nos permite demonstrar como o KCN ativa a resposta induzida pelos quimiorreceptores perifricos. Os quimiorreceptores fazem parte do problema da apnia obstrutiva do sono. So provocados vrios microdespertares que acabam por ativar quimiorreceptores, levando a aumento da atividade simptica. A apnia do sono pode, ento, participar da gnese da hipertenso arterial. O aumento da atividade simptica diminui a oferta de sangue (e de oxignio) a alguns tecidos, gerando mais hipxia, entrando num ciclo vicioso. No infarto agudo do miocrdio, nos primeiros segundos, o quimiorreflexo tem importncia muito grande. Isso porque, frente a uma queda do dbito cardaco e da presso arterial, ele provoca ativao do SNA simptico, aumentando a contratilidade, a freqncia e o dbito cardacos. Obs.: O sistema nervoso central est integrado diviso autnoma de tal forma que, numa ativao maior do sistema respiratrio, h inibio do SNA parassimptico (efeito vagoltico). Alm disso, o sistema nervoso autnomo, em caso de hipxia, h ativao tanto simptica quanto parassimptica do corao. Como o efeito parassimptico prevalece, a freqncia diminui e o volume sistlico aumenta. O quimiorreflexo contribui para a manuteno normal da presso arterial, mas sua retirada no implica aumento de presso. O vago parece compensar essa retirada. O controle tnico (basal) da presso arterial, portanto, parece estar nas mos dos barorreceptores (por agirem mais rpido). Da mesma forma, no entanto, a retirada dos barorreceptores no significa que a presso arterial se elevar permanentemente. O sistema de controle sempre buscar a regulao da presso arterial, mesmo que no seja batimento a batimento, transferindo essa responsibilidade entre os reflexos. Vale destacar que, em situaes de hipxia ou patolgicas, o quimiorreflexo mostra bem o seu papel. c) Receptores cardiopulmonares Algumas reas reflexognicas localizadas no corao e pulmes eram estimuladas, gerando repercusses cardiovasculares. Existem aferncias vagais que se projetam para as reas bulbares e aferncias simpticas mielinizadas que se projetam para a medula espinhal. Podem estar a nvel pulmonar, a nvel ventricular, a nvel do trio com veias cavas, a nvel da caixa, entre outros lugares. A participao desses receptores um fato antigo na pesquisa, comeando em 1867 (Bezold e Hirt): se uma estimulao por injeo de alcalide fosse feita em um co, gerava curiosidades farmacolgicas. No era o efeito da droga, e sim de receptores da cmara cardaca. Em 1915, Bainbridge e seus colegas observaram que uma rpida infuso intravenosa de fluidos levou a uma resposta de taquicardia. Depois, outros pesquisadores especificaram que a distenso do trio direito ao lado da veia cava gerava uma resposta taquicrdica. Trazendo as observaes para os dias de hoje: quando aumenta o retorno venoso, o trio distendido, assim como os receptores nas junes. Os receptores mandam aferncias para o SNC a fim de gerar taquicardia, aumentando o dbito cardaco. O reflexo taquicrdico recebeu o nome de reflexo de Bainbridge. Estudos subseqentes mostraram tipos de receptores: A (ativados na sstole) e B (ativados na distole). Os ventrculos tambm possuem receptores capazes de gerar respostas cardiovasculares, como os polimodais (estimulados pela expanso de volume ou pela serotonina). A fenilbiguanida, a nicotina, prostaglandinas e bradicininas tambm so capazes de ativar receptores ventriculares.

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Anotaes de Fisiologia Ao nvel da artria pulmonar, a distenso gera vasoconstrico. A congesto do leito vascular pulmonar leva a vasodilatao reflexa. Jarisch e Richter injetaram alcalides do veratrum, gerando hipotenso e bradicardia. No so, conforme foi dito antes por Bezold, curiosidade farmacolgica. O reflexo Bezol-Jarisch, quando estimulado, gera bradicardia, hipotenso e apnia, numa escala diretamente proporcional. A estimulao parecida com a do barorreceptor, pois h inibio simptica e ativao parassimptica. Estes reflexos, mostrados em experimentos com ces, substituiriam a retirada dos barorreceptores. A vagotomia abole um conjunto de reflexos inibitrios, mas contribui pouco para o entendimento da regulao neural da presso arterial. Controle central da presso arterial Como mostrar a ativao simptica ou parassimptica pelo SNC quando ocorrem reflexos? Se existe um estado de pr-contrao (tnus) das artrias, uma atividade basal das clulas cardacas, entre outros fenmenos, significa que impulsos esto sendo mandados, a todo momento, a estes rgos efetores. Isso permite a regulao pelo sistema nervoso central. Qual a origem destes impulsos nele? Os primeiros experimentos foram realizados observando os efeitos de diferentes seces em troncos cerebrais de coelhos nas artrias das orelhas. Entre muitas regies do tronco cerebral cortadas sem efeito algum, o corte de uma rea da regio bulbar (a nvel da sada do nervo C1) dilatou imediatamente as artrias, despencando as medidas presso arterial. Existe, portanto, na rea bulbar, estruturas que mantm o calibre dos vasos e o nvel de presso arterial. Hoje, estas estruturas so chamadas de centros ativadores de atividade simptica, ou centros vasomotores. Existem estruturas hoje conhecidas a nvel de: ncleo hipotalmico paraventricular, grupo de clulas A5, rea bulbar ventrolateral rostral, rea bulbar ventromedial, ncleo caudal da rafe. Estas reas esto relacionadas aos neurnios pr-ganglionares simpticos, fazendo sinapse com seus corpos celulares na coluna lateral da medula espinhal. A rea ventrolateral rostral desperta um interesse especial. As informaes aferentes que vm dos receptores pulmonares, cardiovasculares, respiratrios e gastrointestinais chegam ao ncleo do trato solitrio (NTS). Esse ncleo se estende dentro da regio dorsal da rea bulbar. Dali, as informaes vo para diferentes pores do sistema nervoso central ( a nossa grande porta de entrada). A distribuio do sinal leva ativao do simptico/parassimptico. As vias de ativao simptica e parassimptica so independentes, permitindo a regulao neural. Via do Barorreceptor A regulao fica na rea bulbar ventrolateral rostral. Em casos onde a presso arterial est alta, ela inibe a atividade de neurnios de ativao espontnea. O NTS utiliza de uma via inibitria do centro gerador simptico que acaba por provocar relaxamento vascular. Ativa-se um interneurnio que ativa o ncleo

Cardiofisiologia 96 ventrolateral rostral, que inativa os neurnios simpticos pr-ganglionares. Para provocar a bradicardia, partem impulsos do ncleo ambiguus, acaba por ativar as fibras pr-ganglionares parassimpticas. Pores fazem a inervao do corao, do trato gastrointestinal, do trato respiratrio. Se houver queda sbita de presso arterial, os barorreceptores so desativados. A projeo que inibe o centro gerador de atividade simptica est desativada. Via do Quimiorreceptor O ncleo rostral ventrolateral leva impulsos excitatrios aos centros geradores de atividade simptica. O isolamento de clulas do ncleo rostral ventrolateral mostrou que elas eram auto-despolarizantes, ou eram parte de um circuito reverberante: interneurnios conectados um ao outro, de forma que o estmulo fica circulando e gerando atividade simptica. O experimento marcou as clulas auto-despolarizantes com corante, e colocou microesferas de rodamina, que se transportavam retrogradamente at o corpo celular. Mostraram-se clulas que transmitiam o impulso medula e estavam relacionadas ao controle vasomotor: retculo-espinhais. Se houver aumento de presso, o impulso das clulas rostrais ventrolaterais cai. O ncleo ambguo formado por diversos pequenos ncleos; possui camadas compactas, subcompacta, formao externa (controle cardaco), etc. Avaliou-se para onde as fibras dos sensores prximos aos nodos do corao chegavam a uma rea prxima do ncleo dorsal motor do vago e do ncleo ambiguus. Essas reas detm o controle parassimptico do corao.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 22 MICROCIRCULAO Professor: Roberto

Falaremos da interface mais importante entre o sistema circulatrio e seu cliente, as clulas. Todo o sistema de bombeamento sofisticado feito para a clula. Como ocorre a entrega de sangue? A rvore arterial termina em capilares de estrutura extremamente delicada. uma camada nica de clulas endoteliais, mantida coesa por uma membrana basal especfica. Eles so a parte mais importante da circulao, pois por ali passam oxignio, nutrientes, metablitos. A grande caracterstica dos capilares, porm, sua heterogeneidade. Variam conforme o tecido em que esto. A funo primordial dos capilares permitir a passagem de substncias, dependendo do rgo. A demanda por trocas diferente em capilares cerebrais ou renais, por exemplo. O principal determinante da travessia das substncias entre clulas endoteliais a solubilidade em lipdios, haja vista a constituio da membrana plasmtica. A substncia que mais passa por entre as clulas, e por dentro delas, o dixido de carbono (CO2). O oxignio no passa tanto assim. De qualquer forma, ambos passam com intensidade suficiente para promover trocas. As fendas endoteliais esto nas junes das clulas endoteliais, regies retorcidas onde h pontes formadas por complexos juncionais. Quanto maior o peso molecular do que for passar pelo endotlio, menor a permeabilidade quela substncia. gua, glicose, sacarose, cloreto de sdio e uria passam com facilidade, enquanto albumina praticamente no passa. Os esfncteres pr-capilares respondem a estmulos locais, como a presena de NO, bradicinina, histamina, CO2 e adenosina. Tambm so extremamente sensveis tenso de oxignio (pO2): se cair, as clulas do esfncter se relaxam. Os capilares possuem lado arterial e lado venoso. O capilar arterial tem um dimetro um pouco menor (5 m). As hemcias, que tm 7m de dimetro, passam uma a uma, deformando-se. H doenas hematolgicas nas quais as hemcias so incapazes de se deformar. Uma vez que o lquido cai no interstcio, ele passa por entre fibras colgenas e proteoglicanos (cido hialurnico), que do uma certa solidez ao interstcio. Podem existir distrbios patolgicos de acmulo de lquido no interstcio. Os capilares sanguneos no trocam nada com as clulas, e sim com o interstcio. No entanto, as caractersticas dos capilares acabam por influenciar as trocas que as clulas realizam. Os capilares so muito heterogneos. No fgado, por exemplo, os capilares permitem a passagem de protenas. Nos rins, porm, a passagem de protenas no permitida, apesar da presena de fenestras. Os rins possuem os capilares mais permeveis gua. Pode-se medir a condutividade hidrulica de cada tipo de capilar. Os cerebrais tm um valor 3, enquanto os da pele tm 100, os do msculo esqueltico so 250, os do corao so 860, os do trato gastrointestinal so 13000 e, nos rins, so 15000.

Cardiofisiologia 98 A passagem de lquido pelo capilar determinada por uma constante, dependente do capilar, por um coeficiente de filtrao, pela presso hidrosttica do capilar, pela presso hidrosttica do interstcio, pela presso coloidosmtica do interstcio e pela presso coloidosmtica do capilar. Presso coloidosmtica se refere a protenas, que fazem a gua caminhar de acordo com seu gradiente de concentrao. O interstcio praticamente no tem presso coloidosmtica. Permitem a entrada de gua no interstcio: presso hidrosttica do capilar + coloidosmtica do interstcio + presso negativa do interstcio. Esta ltima explicada pela abertura de espaos que sugam a gua Permitem a sada de gua do interstcio: presso coloidosmtica do plasma e presso do lquido intersticial. O balano final de gua calculado, ento:

A fora de filtrao se d por apenas 0.3 mmHg, num clculo aproximado. 24 L so enviados pelos capilares. 85% disso reabsorvido pelos vasos linfticos. Essa mgica dos capilares com o interstcio s pode ser feita se no for permitido o aumento da presso intersticial (impediria a filtrao). Algum precisa remover lquido intersticial o tempo todo: o papel dos vasos linfticos. Os linfticos tm motricidade, pois seu endotlio tem capacidade contrtil. A bomba linftica empurra lquido para fora do interstcio o tempo todo. Nos msculos esse mecanismo importante; nos pulmes, vital. Em trocas gasosas, o ar tem que passar do alvolo para o capilar. Se houver gua ali, cria-se um empecilho passagem de oxignio. O linftico remove a gua dali. Possui tambm formao semelhante a vlvulas. Os vasos linfticos tm trs funes: manter o interstcio com presso negativa, remover restos de protenas que vazam dos capilares (evitando aumento da presso coloidosmtica) e absorver lipdeos no incio da digesto. Doenas nas quais h obstruo ou destruio dos linfticos intestinais provocam incapacidade absortiva grave. H esteatorria, alm de a qualidade de vida ser pssima. O fluxo de linfa proporcional, at certo ponto, presso intersticial. De -6 mmHg a 0, h aumento mximo do fluxo de linfa. O aumento da presso intersticial um sinal para o linftico que est havendo acmulo de lquido no interstcio. Se algum est com inchao frio no corpo, podem existir algumas razes. Uma causa muito comum o consumo de lcool em excesso, provocando hipoalbuminemia (desnutrio protica, visto que o lcool calorignico). Outra razo para a concentrao de albumina

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Anotaes de Fisiologia srica a cirrose heptica, ou talvez uma disfuno renal: quando passa albumina pelos glomrulos renais , h hipoalbuminemia, a presso onctica diminui, o volume de sangue diminui, h ativao do SRAA, aumento da volemia, mais perda de gua para o interstcio, e o ciclo vicioso continua. a sndrome nefrtica, caracterizada por edema, ascite, perda renal de protenas. Extremidade Venosa Extremidade Arterial

Equilbrio de Starling

Outro edema comum por desnutrio o antes visto nas crianas desnutridas (kwashiorkor). H hipoproteinemia, com edema subseqente. A filariose uma outra causa de edema, mas no por causa da diminuio de presso onctica, e sim pela obstruo de vasos linfticos. Uma causa de elefantase, sem ser a filariose, por insuficincia venosa crnica. A presso aumentada nas veias passa para os capilares, e h edema. A pele fica frivel, e quaisquer ferimentos so passveis de infeco por Estreptococcus. Provocam celulite, com febre forte (erisipela), com surto nos vasos linfticos. Os edemas passam a acumular mais e mais protenas no interstcio, com estmulo da matriz fibrose intersticial difusa, sem cura. A erisipela de face bem comum tambm, principalmente pelo uso de piercings. Muitas vezes nem se v muitas bolhas nas pernas.

Cardiofisiologia 100 Outra causa de edema comum, pela sobrecarga das veias, por exemplo, por insuficincia cardaca congestiva. O dbito cardaco diminui, e os rins tentam compensar aumentando a presso arterial via ativao do SRAA. De incio h melhora. Porm, depois ocorre hipervolemia. O fgado ficar com mais lquido, assim como as veias do membro inferior. Pode haver edema pulmonar e falta de ar, alm de ascite. A insuficincia venosa, somada insuficincia cardaca, leva ao edema. Uma pericardite constrictiva pode ir apertando o corao de fora para dentro, diminuindo o retorno venoso e provocando congesto. Essa congesto leva a edema. Outra causa a sndrome de obstruo das veias supra-hepticas (ver Bogliolo Patologia Geral), levando tambm a edema. Uma causa muito interessante o edema provocado pelo uso de amlodipina, nos membros inferiores. Esse remdio promove vasodilatao (o melhor para quando o paciente no tem edema) em arterolas. No possui efeito sobre vnulas. Logo, h aumento da presso intracapilar, que leva sada de gua para o interstcio. Pode-se associar esse remdio a bloqueadores de receptores da angiotensina, como o losartan, que tm um efeito importante de vasodilatao venular. importante dizer que o uso de diurticos, nesse caso, no funcionar, pois no h reteno de lquido nos rins e sim aumento da presso intracapilar. Corticides podem causar edema, mas no to comum. Mixedema, por sua vez, provocado no hipotireoidismo. Existe acmulo de substncias no interstcio, e ocorre edema. A pele fica com aspecto endurecido, de casca de laranja; h perda de elasticidade. Uma causa comum de edema que no bem explicada so as variaes cclicas na reteno de lquido, em funo do ciclo mentrual Algumas pessoas tm mais, outras tm menos. Provocadas pelo balano estrognio/progesterona. comum tambm, aps os 40 anos, confundir o ganho de peso com edema. Por fim, o uso de espartilhos tambm provoca edema no membro inferior.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 23 FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL Professor: Roberto

Doena de Bright = acreditava-se que s pacientes com essa doena podiam possuir hipertenso arterial at a metade do sec. XIX. Hipertenso um fator de risco para doenas coronarianas e cardiovasculares: pessoas com 90 x 60 mmHg vivem mais que pessoas com 120 x 80 mmHg! Quando se trata pacientes com hipertenso, o objetivo diminuir o risco de outras doenas, como as cardiovasculares. Hipertenso: So cifras tensionais (mais altas) nas quais h benefcios de serem tratados. Esto acima das cifras nas quais no h benefcios de tratamento. Benefcios e malefcios do tratamento Os benefcios so a diminuio do risco de doena cardiovascular, debilidade e morte. Tambm diminuem custos com hospitais e eventos catastrficos. J os malefcios so assumir o risco psicolgico de ser um paciente hipertensivo e a interferncia na qualidade de vida. Afinal, este processo requer mudanas no estilo de vida. Causas de hipertenso arterial 1. Fatores genticos: a) Pai e me hipertensos aumentam as chances de o filho possuir hipertenso. b) Genes candidatos: aldosterona sintase; receptor tipo 1 de angio II; ECA; angiotensina; canal epitelial de Na, entre outros tantos. 2. Obesidade e fatores metablicos: a) O obeso mais sensvel a variaes na concentrao de sal, quando este eliminado na urina. b) A perda de peso mais importante do que a restrio ao sal na dieta. 3. Sistema Nervoso Autnomo: ainda no se conseguiu mostrar que hipertensos possuam uma maior ativao do simptico, o que acarretaria vasoconstrico aumentada. 4. Fatores psicossociais: Trata-se do estresse agudo, que provoca hipertenso transitria. Logo, so necessrios outros fatores associados para gerar um quadro de hipertenso crnica. Curioso que o prprio diagnstico da hipertenso pode causar estresse no paciente. 5. Fatores vasculares estruturais 6. Papel do Rim, SRAA e do Sal: o manuseio de sal pelo rins a chave para o entendimento e, principalmente, tratamento da maioria dos casos de hipertenso arterial. Afinal, os rins eliminam sdio e gua, diminuindo a volemia e, consequentemente, a presso arterial. Por isso, o rim permite o aparecimento da hipertenso arterial. Teria a volemia muita importncia na regulao da PA? Na verdade, nem sempre. Muitos hipertensos no so hipervolmicos, tendo apenas a

Cardiofisiologia 102 sua resistncia perifrica aumentada. Esse aumento de resistncia perifrica faz com que o rim comece a excretar (desde que perceba a presso arterial aumentada; se no estiver assim, ele simplesmente continua a liberao de renina). Em excesso de sal, o rim do normotenso, excreta sal at a PA voltar ao normal. O rim do hipertenso tambm, porm a PA que ser atingida com a excreo de sal maior que o normal. Na hora que a volemia aumenta, a liberao de renina (e de angiotensina) interrompida, logo h excreo de sal e gua numa velocidade alta, no havendo aumento substancial da PA. Interessante dizer que o transplante de um rim normotenso para um indivduo hipertenso acaba com a hipertenso. Isso porque o rim agora no permite o aparecimento da hipertenso, excretando normalmente sal e gua. Sndrome de Liddle: h uma mutao na poro intracelular que se liga clatrina, no havendo internalizao do recaptador de sdio nos rins. Assim, h maior reabsoro de sdio e aumento da PA. 7. Outros fatores: a) Estresse; b) Obesidade. O tecido adiposo produz leptina, um hormnio regulador do apetite capaz de ativar o hipotlamo. Este estimula a secreo de adrenalina, que lipoltica, pelas adrenais. A adrenalina vasoconstritora na maior parte do corpo, o que provoca aumento da presso arterial; c) Alcoolismo (mecanismo desconhecido); d) Sal, retido nos rins; e) Diabetes; f) Colaborao hormonal dos rins; g) Gentica (40% determinada, os outros 60% so ambientais): ativao de fatores como o sist. Renina-angiotensina; h) Fatores qumicos, aumento do DC, fatores raciais, idade. Negros, assim como pessoas idosas, geralmente tm artrias mais rgidas, o que eleva sua presso arterial.

OBS.: a perda de peso mais importante que a diminuio de consumo de sal.

A reduo de fluxo sanguneo para os rins provoca aumento sistmico da presso arterial: eles percebem menor presso que chega via arterolas aferentes, e secretam maior quantidade de renina, ativando com maior intensidade o SRAA. Pode ser um efeito de coarctao da aorta, num nvel prximo ao das artrias renais: a parte superior do corpo fica com presso elevada. Na pr-eclmpsia, as toxinas liberadas pela placenta isqumica provocam disfuno endotelial e vasoconstrico (por falta de NO) nos glomrulos. Isso reduz a presso de filtrao e a natriurese, o que acaba por levar hipertenso. O tratamento da hipertenso crnica se d pelo uso de frmacos vasodilatadores (inibidores de atividade simptica, do SRAA ou relaxantes musculares) e diurticos (reduzem o transporte ativo de sal e sua reabsoro dos tbulos para o organismo, evitando aumento da osmolalidade).

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Anotaes de Fisiologia

AULA 24 REGULAO DE FLUXO EM REGIES ESPECFICAS DO CORPO Professora: Ivanita

A circulao coronariana compreende vasos que irrigam cavidades ventriculares e trios. Os mecanismos de regulao so diferenciados em cada cmara. O fluxo coronariano varivel nas duas cmaras principais, e tambm nas diferentes fases do ciclo cardaco. Durante a distole ventricular, a compresso que existe do msculo sobre as artrias coronrias diminui. O fluxo sanguneo coronariano classicamente fsico, ou seja, durante o perodo em que a presso ventricular est mais baixa, este fluxo vai aumentando. Concluindo, o fluxo coronariano mximo ocorre durante a distole ventricular. No ventrculo direito, o fluxo coronariano no mximo durante a distole, e sim durante a sstole. Isso porque a presso criada pelo VD cinco vezes menor, em mdia, que a do VE. Como assim? O que determina o fluxo so as grandezas de fluxo e resistncia perifrica. O fluxo de cada uma das cmaras depende da presso. Quando o VE ejeta sangue, o valor chega a 120 mmHg. Nessa presso o sangue sai das coronrias para irrigar as cmaras cardacas. Esse sangue sai do VE e encontra uma cmara com presso de 120 mmHg (esquerda), que acaba por comprimir a parede do vaso. Na sstole ventricular, portanto, onde o fluxo coronariano menor. Num perodo muito curto de tempo, pode chegar a zero. H, porm, outros fatores que no deixam o fluxo zerado o tempo todo, durante a sstole ventricular. De qualquer forma, o maior fluxo ocorre durante a distole. Do lado direito, no bem assim. A presso sistlica do ventrculo direito no passa de 20 mmHg, o que permite haver diferena de presso sempre, entre a coronria e a parede ventricular. Durante a sstole, o fluxo coronariano direito maior. O que influencia o fluxo coronariano, alm da presso gerada pela parede ventricular? A profundidade dos vasos dentro do miocrdio tambm influencia o fluxo. As coronrias partem do subepicrdio para o subendocrdio. Pode haver isquemia fisiolgica, provocada pela obstruo de ramos das coronrias. Relembrando:

Se a presso for mantida razoavelmente constante, o fluxo varia em funo de alteraes na resistncia vascular. Se a resistncia for mantida constante, h variao de presso de perfuso em funo do

Cardiofisiologia 104 fluxo de sangue coronariano. medida que a presso aumenta, o fluxo aumenta. A equao no de 2 grau, devido influncia da resistncia e a um mecanismo de autorregulao do fluxo. O fluxo, em condies fisiolgicas, nunca distribudo alm ou aqum do das necessidades do organismo. A presso, quando aumenta, eleva o fluxo para maior perfuso coronariana. Se a presso aumenta sem necessidade de maior perfuso, ou diminui nas mesmas condies, o fluxo no a acompanha to diretamente (para adequao s necessidades fisiolgicas do corao). Se o fluxo for aumentado alm das necessidades metablicas, entram em ao mecanismos de autorregulao. Se houve aumento de presso (ocasionando aumento de fluxo), pode-se controlar a resistncia perifrica, aumentando-a. Esse mecanismo extremamente eficiente, de forma que os vasos sanguneos controlam o fluxo principalmente pela alterao do calibre arterial. um mecanismo de fcil controle, seja neural, humoral ou local, e de ao muito efetiva. Agem, portanto, ADH, ANP, estrognio, sistema nervoso autnomo, entre outros. Como determinar um ajuste to eficiente? Esses mecanismos tm dois grandes propsitos: adequar o fluxo coronariano demanda metablica do miocrdio ( o que determina o fluxo). Depois, manter a presso de perfuso capilar (foras de Starling) relativamente constante, evitando edema. A oscilao de demanda metablica determinada por fatores que controlam oscilaes no consumo de oxignio do miocrdio. No possvel retirar muito mais oxignio de cada hemcia, ou seja, no d para aumentar muito o rendimento do sangue arterial. O sangue venoso do corao , naturalmente, o mais dessaturado de O2 do organismo. preciso, portanto, maior fluxo de sangue. Este aumento determinado por: 1. Tenso desenvolvida na parede do ventrculo. Pela lei de Laplace, . A tenso calculada circunferencial, ou seja, calcula-se numa rea de seco transversa. Quando a presso na cavidade ventricular aumenta, a tenso nas suas paredes tambm aumenta. A tenso pode ser vista como uma fora que faria uma circunferncia se romper. interessante lembrar o exemplo da luva de ltex inflada, que se rompe mais facilmente quando aplicamos presso onde o raio maior. Na sstole, a presso est aumentada e o raio diminudo, compensando-se. Em pessoas com cardiomegalia, o raio aumentado provoca aumento de tenso, com risco de rompimento. Eficincia de bomba pode ser avaliada pelo trabalho externo (sistlico) dividido pela energia total consumida (trabalho externo + tenso de parede). Quando o corao desenvolve trabalho, ele consome energia, para gerar presso e ejetar um determinado volume de sangue. A eficincia do corao maior medida que o consumo de energia se torna menor. Coraes com dimetros maiores desenvolvem o mesmo trabalho, porm gastam maior energia com a tenso de parede. Seu consumo de oxignio alto, necessitando de maior controle de fluxo e de mais fluxo no mesmo trabalho. 2. Contratilidade miocrdica Poder de contrao de um msculo, sendo uma grandeza proporcional ao consumo de oxignio. 3. Frequncia cardaca. Da mesma forma, proporcional ao consumo de oxignio, de forma direta.

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Anotaes de Fisiologia

Outros determinantes do aumento de fluxo sanguneo so o efeito de Fenn, manuteno da viabilidade celular no estado basal, despolarizao, ativao, manuteno do estado ativo, efeito de catecolaminas e aumento do consumo de cidos graxos. Alm disso, a resistncia controlada nas coronrias por trs mecanismos. Em ordem de importncia, esto a autorregulao coronariana, a regulao neuro-hormonal e as foras puramente mecnicas (compressivas extravasculares). 1. Autorregulao coronariana No depende de fatores como regulao neural ou humoral. Divide-se, em ordem de importncia, em controle do metabolismo do miocrdio, mecanismo miognico e controle endotelial (shear stress). Controle do metabolismo do miocrdio Os metablitos agem sobre o msculo liso vascular coronariano, fazendo-o relaxar. A adenosina o mais importante deles, aumentando a quantidade de AMPc no msculo liso. Podem ser ativados canais de potssio ATP-dependentes, provocando seu relaxamento: quando h ATP, fecham-se e a clula se despolariza. Quando diminui a concentrao de ATP, a clula muscular lisa se hiperpolariza, e no se contrai (o msculo liso relaxa). Com isso, a resistncia perifrica diminui, e o fluxo aumenta. OBS.: o msculo liso vascular, assim como o cardaco, tambm gasta ATP, o que explica a viabilidade deste mecanismo regulatrio. No se sabe bem o porqu, mas a atividade de ambos est diretamente relacionada. A adenosina surge pela converso de ATP em AMP. A adenosina o produto metablico lanado para fora do micito. As presses parciais de O2 e CO2 tambm influem na autorregulao. Se aumentar pCO2 e diminuir pO2, o msculo liso relaxa, diminuindo a resistncia perifrica e aumentando o fluxo de sangue. Mecanismo miognico Toda vez que a presso no vaso aumenta, a tenso na parede aumenta, e o msculo liso vascular se contrai. Esse mecanismo depende somente da musculatura lisa, conforme estudos. Isso d margem para uma indagao: se a presso aumenta e o vaso se contrai, a resistncia perifrica aumenta, provocando um novo aumento de presso. Isso constituiria um ciclo vicioso at que o vaso se fechasse? Aps algum tempo de desdm por essa teoria, novos mtodos de estudo mostraram o porqu de os vasos no se oclurem. Quando a presso aumenta (junto da tenso circunferencial), gerada uma despolarizao do msculo liso. Logo, canais de clcio

Cardiofisiologia 106 voltagem-dependentes se abrem, provocando contrao da musculatura vascular. O vaso no se fecha porque, ao mesmo tempo, a despolarizao tambm provoca abertura de canais de potssio voltagemdependentes, que contrabalanam o processo. A prpria corrente de clcio tambm ativa canais de potssio sensveis ao clcio, contribuindo para contrabalanar a despolarizao. Se os dois canais de potssio forem bloqueados, os vasos se fecham. Controle endotelial (shear stress) A velocidade do fluxo gera um arraste que ativa a liberao de xido ntrico (NO), levando vasodilatao. O endotlio mais que uma simples barreira, produzindo fatores de contrao (TXA, PGH 2, endotelina e angiotensina) e de relaxamento (NO, PGI2 e fator hiperpolarizantes sintetizados pelo endotlio, ou EDHF) derivados do endotlio, ou seja, EDRF e EDCF.

2. Regulao neuro-humoral Controlada pelo SNA simptico, principalmente, com atuao da adrenalina e noradrenalina em receptores dos tipos 1 e 2 (provocando vasoconstrico coronariana), e em receptores 2 (provocando vasodilatao coronariana). A distribuio destes receptores desigual, conforme a regio do corao. Receptores 1 esto em toda a microcirculao, enquanto os 2 esto em vasos com dimetro menor que 100 m. Numa resposta simptica, h efeitos inotrpicos e lusitrpicos positivos. Isso leva vasodilatao, sendo necessria a ativao de receptores 2. A cocana, por inibir a recaptao de noradrenalina, leva a nveis altos desse neurotransmissor. Pode haver ativao de receptores vasoconstrictores, levando a infartos grandes ou pequenos. O SNA parassimptico no tem grande influncia sobre a circulao coronariana. 3. Foras compressivas extravasculares (puramente mecnicas) A maior parte do fluxo coronariano do lado esquerdo ocorre durante a distole, graas menor presso intracavitria do VE nessa fase do ciclo cardaco. Durante a sstole, h compresso das artrias no subendocrdio. Os vasos mais prximos do subpericrdio j no sofrem tanta influncia dessa presso. H

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Anotaes de Fisiologia tambm estreitamento vascular causado tambm pela compresso de pequenas arterolas durante a sstole, independentemente da regio ventricular. O VD menos atingido por esses dois fatores. Integrando os mecanismos regulatrios, percebe-se que os vasos maiores tm maior controle por ao endotelial (shear stress). Depois, medida que o calibre diminui, o controle miognico passa a ser mais importante. Por fim, nas arterolas menores predomina o controle metablico.

PARTE 2 CIRCULAO EM REGIES ESPECIAIS: CEREBRAL, ESPLNCNICA, ESQUELTICA E CUTNEA. Professora: Alessandra

Ns temos vrios meios de controlar a resistncia arteriolar, controlando o fluxo sanguneo pelo territrio corporal. So eles: locais, humorais, neurais e endoteliais. Os quatro predominam num mesmo territrio, porm em pores diferentes dele. O fgado tem mais de 25% do dbito cardaco direcionado para si. O crebro tem 14%, a pele tem 8,6 %, o msculo esqueltico tem 15,6%. A proporo se d pelo consumo de oxignio de cada rgo. Vale destacar que crebro e corao no tm as suas porcentagens do dbito cardaco alteradas quando h maior ou menor dbito cardaco total. A circulao um sistema fechado. Logo, a demanda de sangue de uma regio diminui a circulao de outra. Veremos primeiro a circulao cutnea. 1. Circulao cutnea. Na circulao cutnea, a maior parte da demanda de sangue vem da gerao de calor e manuteno da temperatura corporal. Predomina a rede arterio-capilar-venular sem anastomoses, existindo tambm a que tem anastomoses (nas palmas das mos, plantas dos ps e face). O fator neural o principal regulador na circulao cutnea, provocando vasoconstrico ou vasodilatao de acordo com o ambiente e a temperatura interna. H muitos receptores -adrenrgicos e terminaes simpticas. A altas temperaturas, o fluxo aumenta, provocando vasodilatao (inativao simptica). A baixas temperaturas h reduo do fluxo, com aumento de atividade simptica e vasoconstrico. Nosso corpo tem sensores cutneos de temperatura, que por uma ala aferente ativam ou desativam a resposta simptica eferente. Todos os vasos sanguneos tm um tnus vascular, em funo de uma ativao simptica mnima. O que h um aumento ou diminuio dessa ativao. Termorreceptores cutneos e hipotalmicos levam estimulao de -receptores adrenrgicos. Isso provoca vasoconstrico, reduzindo o fluxo sanguneo e a perda de calor. Em situaes de medo, ficamos plidos por ao generalizada do SNA simptico. A baixas temperaturas, a temperatura reduzida da pele promove um efeito local (via endotelinas, provocando vasoconstrico) e um efeito mais geral pela ativao de receptores 1. Aumenta-se a

Cardiofisiologia 108 resistncia vascular e diminui-se o fluxo sanguneo cutneo. No calor, h efeitos locais e ao de bradicinina, incitando a liberao de NO e provocando vasodilatao. Reflexos antidrmicos so liberaes de substncia P e CGRP pelas prprias fibras aferentes da pele em situaes de calor. A pimenta possui capsaicina, que provoca ativao das fibras aferentes para reflexos antidrmicos. A substncia P provoca hiperalgesia, favorecendo a ocorrncia de dor. 2. Musculatura esqueltica Metade da massa corporal formada por musculatura esqueltica, sendo que essa quantidade influenciada por idade, sexo e atividade fsica. Logo, o dbito cardaco dessa musculatura varia (5L no repouso a 25L no exerccio pesado), e tambm entre os tipos de msculo. Os posturais possuem maior densidade capilar, por exemplo. Durante o exerccio, a demanda metablica aumenta, e junto com ela o fluxo. O sangue retirado do leito mesentrico nessas situaes. O suprimento sanguneo para a musculatura esqueltica adaptado para uma grande demanda de oxignio. H trs tipos de artrias para suprir a demanda: a) Artrias maiores, paralelas s fibras musculares; b) Arterolas transversas, que penetram no msculo; c) Arterolas terminais que terminam nas fibras musculares, paralelas de novo. A regulao predominantemente metablica. H trs nveis de regulao no repouso: do SNA simptico (no h parassimptico), do stress de cisalhamento e metablica. Toda vez que o msculo entra em atividade, h vasodilatao. No relaxamento, h vasoconstrico novamente. Para que haja vasodilatao e aumento do fluxo, provocada vasoconstrico de leitos inativos. necessria, portanto, redistribuio do dbito cardaco entre as regies do corpo e aumento do prprio dbito. Autorregulao metablica O aumento da atividade eleva a concentrao de metablitos. A produo aumentada de CO2 diminui a pO2, o que ativa a receptores que provocam a liberao de NO, prostaciclina (PGI2) e fator hiperpolarizante derivado do endotlio (EDHF). Este ltimo pode ser representado por derivados do citocromo P450, pelo prprio NO ou por outra substncia. O EDHF, encontrado apenas em artrias de resistncia, ativa canais para potssio ativados sensveis ao clcio, hiperpolarizando as clulas musculares lisas. Ainda h vasodilatadores como a adenosina, que tambm estimula a liberao de xido ntrico, e as maiores concentraes de potssio extracelular. A regulao metablica ocorre nas arterolas terminais. A regulao endotelial, portanto, age junto regulao metablica. Miognica

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Anotaes de Fisiologia Ocorre nas arterolas medianas. Toda vez que a presso de perfuso diminuda pela vasodilatao das arterolas terminais, h uma resposta de vasodilatao aqui, para manter o fluxo adequado. A queda de resistncia num nvel acima ocorre por ao de vasodilatadores endoteliais, como o NO. Se no houver atividade fsica, o tnus normal volta primeiro nas arterolas terminais, sendo que o ajuste nas outras artrias maiores vem em seguida. Em resumo, os fatores de resistncia variam numa mesma direo, para manter o fluxo constante. Nas arterolas ainda maiores, a regulao se d por Stress de cisalhamento. A presso de perfuso aumentada, durante o exerccio, aumenta o stress de cisalhamento, provocando a liberao de NO. Percebe-se que o NO liberado em todos os nveis, porm por razes diferentes. Nas artrias de maior calibre, predomina a regulao simptica, mais ativa durante o stress fsico. No repouso, a atividade simptica menor. Os mecanismos reduzem a resistncia em todas as artrias do msculo esqueltico, em detrimento do grande fluxo em outras regies.

A maior quantidade de sangue est no leito venoso. Quando o SNA simptico est ativado, o sangue sai das veias para onde h maior demanda de oxignio. Vasodilatao pelo SNA simptico colinrgico A acetilcolina atuando nas clulas endoteliais provoca a liberao, novamente, de NO. Alm disso, h inibio da liberao de noradrenalina. A adaptao atividade fsica rotineira provoca vasodilatao nos msculos antes de o exerccio comear.

Cardiofisiologia 110 Um teste de reatividade vascular pela checagem das aes da acetilcolina no endotlio. 3. Crebro O fluxo sanguneo cerebral tem de se manter constante ou numa faixa estreita. Em quedas de presso, h hipxia, com perda de conscincia em segundos e morte cerebral em minutos. Em aumentos de presso arterial, o sangue se acumularia no leito venoso, havendo extravasamento de liquido para o interstcio e aumento da presso intracraniana. O fluxo cerebral supre a alta demanda de oxignio: a maior parte (80%) vai para a substncia cinzenta. Os capilares so revestidos por clulas gliais, que formam a barreira hematoenceflica. Esta permevel ao CO2 e ao propanolol, e impermevel ao H+ e ao atenolol. A glicose transportada por vias especficas, enquanto os derivados lipdicos atravessam mais facilmente. Logo, acidose cerebral s pode ser provocada por excesso de CO2 na regio. A barreira hematoenceflica tambm mantm a quantidade de sangue baixa no interstcio. A inervao simptica e autonmica em geral menos densa, estimulando somente os vasos extracerebrais do espao subaracnideo. Se no fosse dessa forma, uma situao de exerccio fsico intenso levaria a vasoconstrico e reduo do fluxo cerebral. Os neurotransmissores simpticos so noradrenalina e Neuropeptdeo Y. H neurnios serotoninrgicos (serotonina faz vasoconstrico) e nitrrgicos (NO faz vasodilatao). Alguns neurnios, ainda, liberam CGRP. Quem realmente controla o fluxo sanguneo cerebral, no entanto, so os metablitos. Em condies de hipercapnia, h vasodilatao. A produo de PGI2 e NO estimulada. O fluxo aumentado permite maior troca gasosa, aumentando a pO2. Em hipocapnia, h vasoconstrico. Esses mecanismos impedem variaes bruscas de pH, sendo que a reduo do pH causa diminuio da atividade neuronal. Devemos lembrar que necessria uma ao conjunta dos quimiorreceptores, pois no adiantaria aumentar o fluxo sem aumentar a resposta ventilatria. Isso eleva a quantidade de trocas gasosas. A adenosina tambm liberada em situaes de metabolismo alto, ativando a liberao de NO e PGI2. Autorregulao presso/fluxo Se variaes de presso de perfuso esto entre 50-150 mmHg, no h prejuzos para o fluxo cerebral. Pode haver resposta isqumica do crebro frente a aumentos bruscos de presso arterial: quando um pico de presso no consegue ser segurado pelo mecanismo de autorregulao presso/fluxo. Para evitar rompimento e ocorrncia de AVEs, existe essa resposta isqumica. Pode haver perda de conscincia. Se a presso diminui, a liberao de endotelinas (ET-1) age provocando vasoconstrico no msculo liso vascular (em receptores ETA) e vasodilatao no endotlio vascular (ETB), pelo estmulo secreo de NO e PGI2. A presso aumentada provoca reflexo de liberao de CGRP. 4. Circulao esplncnica Inclui a circulao mesentrica, justamente o foco dessa parte da aula. A partir da aorta, h trs vias de irrigao das vsceras: tronco celaco, artrias mesentricas superior e inferior. Todas as confluncias venosas destes rgos daro origem veia porta, no trato digestivo. Em repouso, quase 25% do dbito cardaco direcionado a essa circulao, porm com baixo consumo de O2. Logo, o oxignio pode ser retirado dali, antes da redistribuio de dbito cardaco provocada pelo exerccio, hipotenso ou choque.

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Anotaes de Fisiologia Predomina um tnus vasoconstrictor durante o jejum. O fluxo sanguneo aumenta antes e depois do momento de alimentao, sendo chamado de fluxo sanguneos pr ou ps-prandial. Isso se d pelo aumento de atividade parassimptica. A acetilcolina ativa a liberao de NO pelo endotlio, provocando vasodilatao. Durante a digesto, o fluxo sanguineo aumentado conforme o alimento caminha pelo tubo digestivo. A vasodilatao seqenciada e administrada pelo NO e CGRP (ao parassimptica), por substncias metablicas vasodilatadores (adenosina e CO2), que estimulam a liberao de: peptdeo intestinal vasoativo, gastrina, colecistoquinina e histamina. O efeito geral , portanto, uma vasodilatao que aumenta o fluxo sanguneo. Autorregulao presso/fluxo Funciona com nveis diferentes de presso, entre 100-140 mmHg. Se a presso cai, h liberao de adenosina e histamina para vasodilatar e manter o fluxo constante. O SNA simptico quase no age. Atinge receptores 1, provocando vasoconstrico transitria. Possui um escape autorregulatrio, a partir do momento em que a presso parcial de oxignio diminui. Nesse momento, um ajuste metablico provoca vasodilatao novamente. O SNA parassimptico vasodilatador por estimular a liberao de NO e CGRP,sendo este ltimo por vias aferentes. Essa circulao importante no controle cardiovascular, principalmente em situaes de hemorragia e queda de presso arterial. Ativa a ao de SNA simptico, para manter a presso arterial. O mecanismo ativado por barorreceptores. Provoca-se vasoconstrico, reduzindo o fluxo e aumentando a resistncia perifrica.

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AULA 25 RESPOSTA CARDIOVASCULAR AO EXERCCIO Professor: Srgio Lamgo Rodrigues

A doena do sculo a obesidade, seja por falta de exerccio fsico ou pela ingesto excessiva de alimentos. 70% da populao brasileira tm sobrepeso. A grande importncia do exerccio a sobrevivncia; temos um imprint evolutivo, de uma poca em que tnhamos de correr para comer e para sobreviver. Precisamos de pouca comida para sobreviver. Alguns dados de trabalhos demonstram que o risco de morte por exerccio fsico pouco diferente entre pessoas com ou sem doena cardiovascular (que estejam sedentrias). No entanto, o cardiopata bem condicionado vive mais que o sedentrio sem doena cardaca. As pessoas com melhor condicionamento fsico tm menor risco de morte em hipertenso, dislipidemia, DPOC, tabagismo, entre outros. Estar bem condicionado ter um bom nvel MET, ou consumo de oxignio em repouso (3,5 mL/kg x min) comparado ao do equivalente em exerccio. Quanto mais oxignio consumido durante o exerccio, melhor o condicionamento fsico. Em repouso, temos o mesmo consumo de oxignio por quilo de massa corporal.

O ser humano sedentrio no apresenta os problemas que tem durante o repouso, e sim durante o exerccio. Logo, o exerccio utilizado como promoo de sade (preveno), recuperao (teraputica) e investigao da sade (diagnstico e prognstico). Atividade fsica o movimento corporal produzido por movimento de msculo esqueltico, acompanhado de aumento substancial do gasto energtico. Para ser efetiva, no entanto, deve ser um exerccio, ou seja, uma subclassse na qual os movimentos corporais so estruturados e repetitivos. Ele tem como objetivo manter ou melhorar os componentes do condicionamento fsico (capacidade aerbia, fora e resistncia muscular e flexibilidade). Condicionamento fsico um conjunto de atributos relacionados habilidade de desempenhar a atividade fsica. As respostas cardiovasculares so alteraes funcionais, sbitas, temporrias e que desaparecem em minutos ou horas. Bons exemplos so alteraes hemodinmicas. Adaptaes so alteraes funcionais ou estruturais que se seguem a exposio freqente ao exerccio, permitindo maior resistncia ao esforo (podem ser centrais, perifricas e neuro-humorais). Cessado o estmulo, h retrocesso do efeito.

Funes do sistema cardiovascular a) b) c) d) e) Liberao de oxignio e nutrientes para clulas e tecidos; Remoo CO2 e outros produtos de degradao metablica das clulas; Transporte de hormnios; Manuteno da temperatura corporal e do pH do organismo; Preveno de desequilbrios hidroeletrolticos e infeces.

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Anotaes de Fisiologia Ciclo cardaco Inclui todos os eventos que ocorrem entre dois batimentos cardacos sucessivos. Inclui fases de relaxamento (distole, mais longa, durando 0,5 segundos ou 62%) e de contrao (sstole, mais curta, durando 0,31 segundos ou 38%). A distole longa. Se somada sstole (que curta), ruim em indivduos cardiopatas. Afinal, em situaes de freqncia cardaca elevada menos sangue ser bombeado. Volume de ejeo sistlico: o volume de sangue efetivamente ejetado velo ventrculo esquerdo. Num ventrculo, de 100 mL, so ejetados 60 mL. Logo, a frao de ejeo o volume ejetado sobre o volume diastlico final (nesse caso, 60%). Coraes com frao de ejeo pequena geram efeito retrgrado, podendo provocar efeito retrgrado na circulao sistmica e na pulmonar tambm; pode surgir um edema agudo de pulmo. O dbito cardaco o volume de sangue bombeado por minuto: . Est diretamente relacionado ao consumo de oxignio e ao esforo. interessante notar que o dbito cardaco e a freqncia cardaca aumentam com a carga de trabalho, porm o volume sistlico atinge um certo limite. Logo, uma pessoa capaz de aumentar o dbito cardaco est bem condicionada, principalmente se a freqncia cardaca no aumentar demais. Nossa sobrevivncia dependeria somente da atividade fsica; o corao seria uma estao de passagem entre a vida (oxignio entrando pelos pulmes) e os msculos. Estes enviariam gs carbnico de volta aos pulmes, tambm pelo corao. Para ter um bom condicionamento fsico, precisamos de bons pulmes, um bom corao (bombeando cada vez mais sangue por menos energia gasta, com freqncia cardaca menor). necessria uma boa musculatura tambm, com mitocndrias e metabolismo adequado, e uma boa microcirculao, que facilita as trocas de gases, nutrientes e excretas. A contratilidade um determinante do dbito cardaco: uma pessoa com dbito cardaco alto pode ter insuficincia cardaca se o msculo no estiver contraindo adequadamente. A presso de enchimento e a complacncia influenciam o volume diastlico final. A contratilidade e a pscarga influenciam o volume sistlico final. O VDF e o VDS acabam por influenciar o volume ejetado, que junto freqncia cardaca define o dbito cardaco. O dbito cardaco pode aumentar 6 vezes, multiplicando freqncia cardaca por 3 e volume sistlico por 2. Os controles extrnsecos do tnus vagal diminuem a freqncia cardaca e a fora de contrao. O treinamento fsico aumenta o tnus parassimptico, freando a freqncia cardaca e diminuindo os riscos de morte sbita. J os controles do SNA simptico tm efeitos contrrios (liberam catecolaminas nervosas). O sistema endcrino libera catecolaminas humorais, com efeito semelhante ao do simptico. Os efeitos simpticos sobre os vasos coronarianos provoca vasodilatao. Nos vasos sanguneos em geral, aumenta a presso arterial, e provoca vasoconstrico quando necessrio. H vasodilatao no msculo esqueltico. Os rins so menos ativados. O crebro tem seu fluxo de sangue diminudo. O aumento de fluxo absurdo para o msculo aumenta o stress de cisalhamento, estimulando a produo de NO, benfica para o sistema cardiovascular. Exerccio isotnico ou dinmico tudo em que se realiza contrao muscular com movimento. A carga proporcional massa muscular recrutada e intensidade do esforo. Exerccio isomtrico ou esttico uma contrao muscular sem movimento, impondo mais carga pressrica do que volume ao ventrculo esquerdo. Os msculos comprimem as artrias e capilares. Aumenta muito a presso arterial.

Cardiofisiologia 114 Exerccio de resistncia uma combinao de ambas as formas. O exerccio ideal o aerbio de todos os braos e pernas, com trabalho muscular e flexibilidade. Um bom exemplo seria a natao. A freqncia cardaca um indicador muito simples e de fcil deteco. Num grfico com velocidade de esteira rolante, medida que o esforo fsico aumenta a freqncia cardaca aumenta tambm (reflete a quantidade de trabalho que o corao tem de realizar para satisfazer as demandas aumentadas). Atinge-se uma freqncia cardaca mxima. Quem estiver com freqncia cardaca menor para uma mesma carga de trabalho estar mais bem condicionado. O corao se liga pela comando central. Nos primeiros segundos de exerccio, retira-se o parassimptico. Depois, o simptico toma conta. Ativam-se receptores articulares e musculares. A freqncia cardaca de atletas fica entre 28 a 40 bpm, principalmente pela maior ao parassimptica. Em sedentrios de meiaidade, passa de 100 bpm. A freqncia cardaca diminui com a idade, e aumenta com temperatura e altitude. Tende a se estabilizar em taxas constantes de esforo, como corrida leve, por exemplo. A freqncia cardaca mxima pode ser feita subtraindo a idade de 220? No! Existem muitas variaes na populao. O ideal realizar um teste de esforo. A freqncia cardaca elevada diminui pouco o tempo de sstole, enquanto diminui muito o tempo de distole. Um coronariopata, que enche as coronrias do VE na distole, tem menor capacidade de nutrir o corao durante o exerccio. Se alm de coronariopata o indivduo for hipertenso, o corao far ainda mais fora na sstole e esmagar ainda mais as coronrias; o efeito ainda pior. Na corrida, a freqncia cardaca chega a 190 bpm e o dbito cardaco de 24,7 L/min. No ciclismo, o volume de ejeo menor por se estar sentado. A freqncia cardaca na natao mais baixa, porm o retorno venoso maior. No se pode confundir a freqncia cardaca de repouso com a de pr-exerccio: existe uma resposta antecipatria. O volume de ejeo determinado pelo volume de retorno venoso, pela complacncia ventricular e pela contratilidade ventricular. Quanto menor a presso arterial (ps-carga), maior o volume de ejeo. Logo, o volume de ejeo diminui em situaes de hipertenso, tabagismo, etc. Esse volume aumenta com o esforo, tornando-se constante aps certo ponto, chegando at mesmo a cair. Logo, essa medida menos elstica que a freqncia cardaca. Alis, a freqncia cardaca alta diminui o volume de ejeo, diminuindo o dbito cardaco. Por isso, pessoas treinadas e condicionadas ejetam mais sangue a uma mesma freqncia cardaca que pessoas mal condicionadas. mais fcil aumentar o volume de sangue que retorna ao corao em exerccios de posio supina (deitada) do que em posio ortosttica (de p). Os volumes de ejeo so maiores, portanto, em posio supina. Nela, o mecanismo de Frank-Starling funciona mais precocemente, enquanto na posio ortosttica a contratilidade aumenta com cargas maiores. O dbito cardaco um pouco maior deitado do que em p, mas aumenta mesmo com o exerccio. O dbito cardaco aumenta conforme a velocidade na esteira, por exemplo. O de sedentrios aumenta menos que o dos atletas treinados. O controle metablico faz com que sejamos inundados por metablitos que estimulam a vasodilatao e maior aporte de oxignio para os msculos. A estimulao simptica gera vasodilatao generalizada, exceto em msculos, coronrias e crebro (a vasoconstrico aumenta a presso arterial e a resistncia vascular).

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Anotaes de Fisiologia O crebro envia estmulos para o ncleo do trato solitrio, que estimula o ncleo ambguo, retirando o parassimptico e provocando uma resposta simptica (ncleo caudal estimulado inibe o rostral). O aumento da presso arterial ativa pressoreceptores que ativam o ncleo do trato solitrio, que estimula o ncleo ambguo, estimulando o parassimptico. Estimula-se tambm o ncleo bulbar ventrolateral caudal, que inibe o ncleo bulbar ventrolateral rostral, que inibiria a ativao simptica (esta aumenta, ento). No devemos comer e depois fazer exerccio, pois o fluxo sanguneo na regio esplncnica est aumentado. Com o exerccio, o sangue desviado para os msculos, provocando congestes. Conceito de VO2 max = FC x VS x (diferena artria-veia na concentrao de oxignio) OBS.: exerccios dinmicos progressivos, como corrida, ciclismo ou natao, diminuem o volume diastlico e aumentam o volume sistlico. Isso porque, apesar da ativao simptica, a ativao de vasodilatadores numa grande massa muscular envolvida diminui a resistncia perifrica. Exerccios isomtricos provocam aumento de presso sistlica e diastlica; a resistncia perifrica aumenta. Exerccios de brao e de perna aumentam a presso de forma diferente, pois os de perna recrutam mais musculatura. Logo, para um mesmo esforo e consumo de oxignio, a presso aumenta mais nos de brao (porque h menos vasodilatao). OBS.: o duplo produto equivale a FC x PA. Quanto maior o duplo produto, maior o consumo de oxignio do miocrdio. No ciclo de braos, aumenta mais que no de pernas. Por isso, deve-se trabalhar a musculatura de braos e pernas no exerccio, a fim de condicionar todos os membros.

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AULA 26 GRANDES ARTRIAS Professor: Roberto

Em tese, existe uma diferena entre artrias de condutncia e artrias de resistncia. As primeiras so as que levam o sangue sem despesa de energia. A resistncia surge com um dimetro, aparentemente, abaixo de 400 micras. At este ponto, os vasos so somente condutores. Depois, h condutncia e resistncia. No se pode achar, porm, que vasos de condutncia s servem para conduzir. Stephen Hales considerava as grandes artrias verdadeiros carrinhos de bombeiro, enviando o lquido bombeado intermitentemente de forma contnua. As artrias funcionam como um recipiente de ar do carrinho, chamado windkessel (cmara de ar que amortece a pulsao). Elas promovem um amortecimento da onda sistlica, por terem propriedades elsticas. Depois, a fora elstica liberada, mantendo o fluxo constante mesmo durante a fase de distole. A maioria dos capilares no resiste, a longo prazo, a um aumento muito grande na pulsatilidade. No crebro, por exemplo, h perda de cognio. Se as artrias de conduo fossem rgidas, o corao precisaria ter 12 kg para gerar inrcia suficiente no sangue bombeado. Para efeito de comparao, as artrias so cerca de oito vezes menos distensveis que as veias. As artrias podem ser comparadas a uma bola de soprar envolta por uma rede de barbantes. Possuem elastina e colgeno. A relao presso-volume ou presso-dimetro curvilnea, chegando a um ponto de distenso mxima. O aumento de volume se d quase que exclusivamente de forma transversal. Existe um ponto de transio no qual a elastina j est totalmente esticada, e o colgeno comea a ser esticado. A complacncia arterial a variao de volume em relao variao de presso. Uma artria mais complacente tem grandes variaes de volume para menores variaes de presso. O ao muito mais elstico que a borracha, ou seja, a fora necessria para deform-lo maior. A elasticidade das artrias dada pela grande organizao das fibras elsticas paralelamente em sua parede. No entanto, h fadiga como em todo stress cclico. O fenmeno de envelhecimento de artrias pode ser comparado ao de polmeros, como o nilon (teoria da escova de dentes). A elastina no renovvel, estando fraturada e desorganizada em muitos pontos. A capacidade de distenso sofre prejuzo progressivo. A elasticidade de uma artria pode ser medida da seguinte forma: h = espessura A complacncia calculada da seguinte forma:

Suponhamos duas artrias A e B. A primeira tem uma variao de presso de 120-80 mmHG, ou seja, 40 mHg. O volume aumenta em 10 unidades. Logo, a complacncia calculada de 10/40=0,25. Se a artria B tiver volume de 200 e passar para 210, numa mesma variao de presso, sua complacncia ser 0,25 mmHG. A mais distensvel delas, no entanto, a artria A (seu volume aumentou em 10%).

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Anotaes de Fisiologia A distensibilidade uma caracterstica intrnseca da artria. Existe uma relao entre ela e a presso. Quanto maior a presso aplicada, menor a distensibilidade ( como um crdito que vai sendo gasto). Por isso, os hipertensos no tm artrias mais duras, apenas menos distensveis por causa da presso. A rigidez arterial pode ser medida por uma curva entre presso e volume naquela artria. A sua inclinao demonstra a complacncia e a distensibilidade. Para cada batimento, gerada uma curva. Para medir a presso e a variao de volume ao mesmo tempo, seria necessrio um cateter dentro da aorta e um ecocardiograma simultaneamente, do lado de fora. Foi desenvolvido o Ecotracking, no qual uma sonda de Doppler inserida prxima artria que se deseja estudar. Se posicionada de forma perpendicular ao vaso, escutam-se os batimentos. Se posicionada de forma oblqua, os sinais captados por efeito Doppler podem ser postos num osciloscpio. So usadas duas sondas, uma para parede anterior e outra para parede posterior. Um terceiro computador processa as informaes, calculando os dimetros a cada sstole e distole. A presso medida em uma cartida de rato, e o dimetro medido na outra cartida. Quais as consequncias do aumento da rigidez sobre a funo arterial? Cada vez que o corao ejeta sangue, teremos uma onda de fluxo que ser precedida por uma onda de presso, que aumenta o dimetro. Essa onda de presso (de pulso) trafega ao longo da artria muito mais rapidamente que o sangue em si. Geralmente, varia de 5 m/s em pessoas jovens a 30 m/s em pessoas mais velhas (graas ao rompimento das fibras elsticas). Essa onda de presso bate em um determinado estreitamento do leito arterial e volta, havendo uma interferncia positiva com as ondas de presso que ainda esto chegando.

Legenda: h espessura, E elasticidade, R raio, d distensibilidade e viscosidade. A velocidade da onda de pulso inversamente proporcional distensibilidade. As curvas de onda de presso podem ser alteradas por estenose dos vasos, persistncia do canal arterial ou por insuficincia artica. Se a onda de presso estiver rpida demais, ela bater na vlvula artica enquanto estiver aberta, e retornar somando-se presso sistlica. O resultado final um efeito de aumento de presso arterial, comum em pessoas de mais idade. A velocidade da onda de pulso era medida por um polgrafo indicando eletrocardiograma e um tongrafo que mostrava a presso na cartida. Media-se, ento, o tempo entre a onda R (contrao ventricular) e a cartida, chamado de tempo 1. Da onda R at o pulso femoral, o tempo 2. Subtraindo um do outro, encontra-se a diferena de tempo para a distncia entre a cartida e a femoral. Uma idia inovadora gerou um aparelho que colocava sensores acsticos na cartida e na femoral, realizando os clculos para encontrar a distncia e depois o tempo. Chama-se Complior. A VOP normal de cerca de 8,65 m/s numa pessoa de 30 anos com 120 mmHg de presso sistlica. A VOP influenciada pela idade, pela raa (negros tm maior velocidade de pulso numa idade menor), pela presso arterial, pelo consumo de sal, pelo diabetes, por existncia ou no de insuficincia renal, pela freqncia cardaca, por hipertrofia ventricular esquerda e por cido rico. Aterosclerose uma forma de arteriosclerose na qual existem placas de gordura no interior das artrias. Mesmo em populaes que no possuem aterosclerose h um aumento de velocidade de onda de pulso.

Cardiofisiologia 118 Na viso do clinico, a onda de presso tem uma poro incidente, outro morro para a sstole, uma incisura dicrtica e o decaimento depois. Por representaes grficas, pode-se ver como o aumento da velocidade aumenta, em alguns casos, a presso arterial, por reflexes cada vez mais precoces e intensas. De qualquer forma, a curva de presso se eleva com a idade: a partir dos 50 anos, a presso sistlica aumenta e a diastlica diminui. Uma conseqncia nefasta dessa fato que a presso diastlica diminuda vai alimentar menos as coronrias (lembrar da aula de irrigao), possibilitando isquemia parcial. A descoberta do ponto de reflexo no caminhar da onda de presso foi difcil, exigindo diversos clculos. H populaes que tm aumento de presso arterial mais precoce, como os negros americanos. A hipertenso sistolo-diastlica mais comum em pessoas mais jovens; a forma mais comum aquela que aparece aps os 50 anos de idade, a sistlica isolada (pelo aumento de rigidez arterial). tambm a mais letal. Sabe-se que o maior nmero de eventos cardiovasculares se d em pessoas com presso diastlica baixa. Por que no se utiliza a presso de pulso como parmetro substituo de rigidez arterial? A presso de pulso s comea a aumentar aps os 50 anos de idade. A VOP comea a aumentar, no entanto, aos 25 anos de idade. As fibras elsticas vo se rompendo progressivamente. Sabe-se que a presso de pulso na aorta menor do que na periferia (graas maior complacncia), e essa diferena diminui com a idade. A aorta comea a envelhecer antes da artria braquial, por exemplo. Logo, nos membros o aumento de presso de pulso s vai ser percebido mais tarde.

O tonmetro de aplanao um tipo de transdutor de presso. Se aplanarmos a artria, a presso que a empurra exercida tambm sobre o transdutor. Mede-se a artria radial, e h reconstruo do pulso artico. So visualizados picos de sstole (P1) e de distole (P2); esses picos so diferentes na radial e na aorta. Nesta ltima, o pico de distole mais alto que o de sstole por causa da reflexo antes citada. O aparelho capaz de fazer o registro da radial e reconstruir o desenho da curva na aorta. Os efeitos centrais de vasodilatadores so subestimados pela presso braquial. A presso sistlica no diminui tanto quanto na aorta, onde h eliminao do componente refletido. Na artria braquial esse componente apenas diminudo. No houve dilatao coronria. Essa reduo da presso refletida pelos vasodilatadores foi descrita ainda no sculo XIX, por um mdico ingls, usando um esfigmgrafo. Nos jovens, a onda incidente aumenta mais que a refletida. Isso porque h um aumento da ejeo, do dbito cardaco. A pseudo-hipertenso pode ser notada quando a presso radial alta e a artica no. Isso muito visto em jovens que tm a musculatura dos braos bastante desenvolvida.

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Anotaes de Fisiologia

Parte 3

Pneumofisiologia

Pneumofisiologia

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AULA 27 RESPIRAO Professor: Roberto

respirao comea no nariz. Ao contrrio do que muitos pensam, o nariz extremamente importante no sistema respiratrio (a nasofaringe em geral): umedecimento, aquecimento e filtrao do ar. O desenho do nariz est muito relacionado ao fato de um animal ser macro ou micrsmico, ou seja, se o seu olfato muito ou pouco desenvolvido. O homem, por sua vez, um ser micrsmico. No entanto, possui uma boa memria olfativa, estando o rinencfalo associado afetividade ou repulsa; o olfato muito influente no sistema lmbico. A acomodao ocorre nos primeiros anos de vida, quando definido o que cheira bem ou mal. As conchas nasais so responsveis por formar turbilhes no nariz, aumentando a superfcie de contato. Isso permite que sintamos melhor os odores. Nossa capacidade de filtrar muito boa, chegando a partculas de 10 m. Acima das cordas vocais, esto as vias areas superiores. Abaixo delas, esto as vias areas inferiores. Controla-se a passagem de ar e alimentos da seguinte forma: quando se inicia a deglutio, fecham-se as cordas vocais e o esfago se abre. Em crianas muito jovens e em idosos com doenas neurodegenerativas, h perda desse reflexo, com risco de engasgamentos ou de pneumonia por aspirao de lquido. Uma das manobras mais importantes da vida mdica a insero de um tubo (o famoso entubar). Faz-se uso de um laringoscpio, visualiza-se a laringe e o tubo inserido. Depois da nasofaringe, o ar desce at os pulmes. Funcionalmente, os dois pulmes so um s. Existem, da traquia at os alvolos, 23 geraes de vias de conduo. A rvore respiratria tem brnquios, que vo at bronquolos terminais. Depois, vemos bronquolos respiratrios, indo at ductos alveolares e alvolos At a dcima sexta diviso, s se conduz ar (bronquolos terminais). A partir dos bronquolos respiratrios, trocam-se os gases tambm. Os pulmes so estruturas muito ativas do ponto de vista humoral. Tambm sofrem ao do sistema nervoso autnomo: o simptico faz broncodilatao, e o parassimptico faz broncoconstrico. Para resolver problemas com asma, utiliza-se um agonista adrenrgico somado a um antagonista colinrgico. A asma no envolve apenas o SNA, no entanto, trazendo tambm consigo mediadores inflamatrios que agem nas clulas musculares lisas dos brnquios, levando constrio. Na anafilaxia aguda, alis, h grande broncoconstrico e broncospasmo. H inervao e irrigao ricas, assim como h muitos vasos linfticos no pulmo. Os alvolos tendem a acumular gua; a sua tenso superficial cria uma tendncia ao colabamento do alvolo, diminuindo seu dimetro. Lembrando da lei de Laplace: se o alvolo for pequeno em dimetro, muito mais presso ser necessria para que ele seja distendido. As clulas do epitlio alveolar secretam surfactante, que rico em lecitinas. Elas diminuem a tenso superficial no alvolo. Vale destacar que, antes de seis meses de vida fetal, a criana no sobrevive ao nascimento, pois o epitlio pulmonar ainda no

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Anotaes de Fisiologia produz surfactante. Se o nascimento for necessrio, d-se cortisona me. Esse medicamento chega ao feto, estimulando a produo de surfactante precocemente nos pulmes do feto. Para que se encha o pulmo, o que necessrio? Simples: criar um gradiente de presso, o que vai gerar fluxo. O gradiente criado pela expanso da caixa torcica, o que diminui a presso dentro dos alvolos e permite a entrada de ar. OBS.: em radiografias, pede-se ao examinado que inspire bastante e prenda a respirao, tornando a imagem torcica mais transparente. O volume do trax pode ser aumentado longitudinalmente ou transversalmente. No primeiro caso, pelo diafragma. No segundo caso, pelas contraes de intercostais externos (inspirao); o volume pode ser diminudo pelos internos (expirao). O primeiro msculo respiratrio que existe na sequncia narizpulmes o levantador da asa do nariz, que se ativa em situaes de insuficincia respiratria iminente (pode ser provocada por pneumonia). Outros msculos respiratrios menos mencionados so os esternoclidomastideos e os escalenos, que levantam os gradis costais. Podem ser muito teis em situaes de leso do nervo frnico, ou seja, quando o diafragma no funciona. A inspirao um processo ativo, sempre. Envolve intercostais externos e diafragma. A expirao envolve intercostais internos e musculatura abdominal (retos, oblquos, transversos). Em condies normais, a musculatura expiratria no utilizada; apenas em caso de maior necessidade respiratria, como no exerccio. O recolhimento elstico do trax pode ser suficiente para a expirao, portanto. A respirao dos recm-nascidos se d pelo uso da musculatura abdominal, enquanto no adulto principalmente torcica. Existe uma respirao conhecida como de Kussmaul. Indivduos com cetoacidose diabtica tm essa respirao intensa, s vezes por 24 horas. A mobilizao da musculatura expiratria to grande que ela sofre fadiga, e at rabdomilise. O hlito cetnico. As vias areas tm uma parte de conduo e outra respiratria. A respirao tem de controlar a resistncia at a quinta gerao, onde ela mxima. Decai, depois, at a dcima gerao. A resistncia maior na expirao, justamente onde o efeito de broncoconstrico maior. Na asma leve, a dificuldade est justamente na expirao (distrbio obstrutivo expiratrio). A rea de superfcie dos alvolos equivale de uma quadra de tnis; nos capilares pulmonares, h cerca de 70 mL. Logo, a relao entre a rea de troca gasosa e o volume de sangue mostra quo eficientes so os pulmes. praticamente um alvolo por hemcia. Para que o ar entre e saia dos pulmes, h variaes de presso intermitentes com o ciclo respiratrio. Quando o trax se expande, a presso dentro do alvolo vai para -1 mmHg. Na expirao, essa presso vai para + 1 mmHg. No espao pleural (que existe, apesar de ser virtual), gerado um gradiente de -8

Pneumofisiologia mmHg durante a inspirao, o que expande os pulmes e permite a entrada de quase 500 mL de ar. A presso transpulmonar justamente isso: arrasta o pulmo junto parede do trax. Se o pulmo no seguir o trax durante a expanso, pode ser que haja pneumotrax. Neste caso, a presso negativa intrapleural j no existe, e o ar ocupa espao dentro da cavidade torcica. O pulmo no consegue mais se expandir. Uma situao ainda mais grave que o pneumotrax: uma costela fraturada pode furar o pulmo, num corte em forma de bisel. Durante a inspirao, o ar entra. Na expirao, no entanto, o ar no sai, como num mecanismo de vlvula. Assim, a cada ciclo respiratrio, a presso de ar do pneumotrax aumenta. Pode-se resolver um problema de pneumotrax com uma drenagem em selo dgua: um tubo que vai do pneumotrax a uma garrafa com gua. Quando o ar sai, faz bolhas na garrafa, e no volta mais ar para dentro da cavidade torcica. Volumes e capacidades pulmonares Existe um volume corrente (VT), no adulto, de 500 mL, na respirao normal. Se o indivduo inspirar o mximo possvel, ser utilizado o volume de reserva inspiratria (IRV). Se ele expirar o mximo possvel, ser observado o volume de reserva expiratria (ERV). A capacidade inspiratria (IC), portanto, a soma do volume de reserva inspiratria com o volume corrente. A capacidade vital (VC) a soma dos volumes de reserva inspiratria, volume corrente e de reserva inspiratria. Depois que se expira o mximo, sobre um volume residual (RV) de 1200 mL. Este serve para manter certa tenso nos pulmes, facilitando a prxima expanso inspiratria. Alm disso, quando se inspira um gs nocivo, ele diludo no volume residual. Por fim, esse volume de reserva permite um tempo para agir quando a via respiratria obstruda, por exemplo, num engasgamento. Quando se diz que, nas vias respiratrias, h uma parte que conduz o ar e outra que participa das trocas gasosas, devemos nos lembrar do espao morto. Dos 500 mL de volume corrente, cerca de 150 mL no esto sofrendo trocas, pois esto passando pelas vias de conduo. Calcula-se a ventilao alveolar da seguinte forma:

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Quanto maior o espao morto, maior o esforo regulatrio para manter a ventilao alveolar. Isso importante, por exemplo, em casos onde se usa tubos mais longos para respirao. Os pulmes, assim como os vasos, possuem curvas presso-volume. So muito mais elsticos na inspirao do que na expirao. So duas curvas diferentes. A uma presso transpulmonar, varia a expansibilidade dos pulmes de acordo com o quadro clnico. Pulmes fibrosados se expandem menos quando a presso de ar aumenta dentro deles. Isso ocorre em tuberculose, fibrose cstica ou mesmo idioptica. No enfisema pulmonar, ocorre o contrrio: os alvolos tm suas paredes destrudas, e os remanescentes so hiperestendidos (o raio-x fica ainda mais escuro). No adianta expandir tanto, j que a superfcie de troca com o ar diminui.

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Anotaes de Fisiologia O fluxo expiratrio no primeiro segundo medido na espirometria, sendo uma escala bastante sensvel para demonstrar o dimetro brnquico, pela sua contratilidade. Se a curva estiver deprimida, pode ser causada por broncospasmo ou obstruo alveolar. O pior dos dois a obstruo alveolar, sem dvida. A curva continua do primeiro segundo (FEV1) at a capacidade vital (FVC). O corao e a circulao sistmica esto em srie com a circulao pulmonar. No ventrculo direito, a presso sistlica de 25 mmHg (menor que no VE), graas menor resistncia da circulao pulmonar, conforme visto antes. O volume por minuto (dbito) nos pulmes de cinco litros, tambm. Alm disso, a circulao pulmonar feita pela artria pulmonar (levando sangue venoso para ser oxigenado) e pela aorta, via artrias brnquicas (irrigando o parnquima pulmonar). Existe uma mistura arteriovenosa provocada pela circulao brnquica, de forma que o sangue que chega ao trio esquerdo no 100% oxigenado. As curvas de presso na aorta e na artria pulmonar so parecidas, sendo proporcionalmente menores no ltimo caso. A artria pulmonar leva sangue venoso at os capilares pulmonares, a partir dos quais a presso quase igual do trio esquerdo. Em casos de falncia do ventrculo esquerdo, onde h infarto com choque, o ideal saber a presso do trio esquerdo, para descobrir se h pouco ou muito volume no ventrculo. Pode-se medir a presso no capilar pulmonar, e assim inferir a presso atrial esquerda. Utiliza-se um cateter de Swan-Ganz, para chegar de uma veia at as artrias pulmonares. Delas, vai-se at perto dos capilares. Neles, infla-se um balo, e possvel descobrir a presso dos capilares pulmonares. Se esta estiver alta, h falta de volume sanguneo no ventrculo, e vice-versa. Uma caracterstica interessante nos pulmes que eles possuem uma reserva funcional muito grande. possvel aumentar muito o fluxo de sangue que passa por eles no exerccio. Vale notar que o aumento do fluxo no pices, na poro mdia e nas bases uma curva paralela normal. Isso demonstra, conforme o grfico, que o aumento nos pices mais significativo, seguido pelo da poro mdia e pelo das bases. Existem trs zonas do pulmo, levando em conta o tipo de fluxo nos capilares, que pode ser contnuo durante todo o ciclo sstolo-diastlico. Na base pulmonar assim: a presso capilar sempre maior que a presso alveolar (zona 3). Na zona 2, o capilar se abre mais durante a sstole,e se fecha durante a distole. Na zona 1, no repouso, os capilares esto sempre fechados. Essa ltima zona um reservatrio para exerccio intenso ou para doenas que comprometam a funo pulmonar. Estas zonas sero melhor vistas na prxima aula.

Pneumofisiologia

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AULA 28 - CIRCULAO PULMONAR E RELAO VENTILAO/PERFUSO Professora: Priscila

circulao pulmonar faz parte de um tpico dentro das circulaes regionais. Vai do corao para os pulmes e de volta ao corao. Para compreender qualquer circulao, temos de entender que existe uma analogia hemodinmica com a lei de Ohm:

O corao funciona como um gerador, acoplado em srie a resistncias dispostas, entre si, em paralelo. So os diversos sistemas do organismo. A corrente seria o dbito cardaco. A circulao pulmonar, assim como o conjunto dos sistemas, disposta em srie. A sua funo o fornecimento de oxignio aos tecidos e a remoo do gs carbnico neles gerado, aparentemente. As trocas propriamente ditas, no entanto, ocorrem nos tecidos. Nos pulmes, as trocas so entre o sangue e a atmosfera. A circulao pulmonar funciona a uma baixa presso hidrosttica (15 mmHg), cerca de sete vezes mais baixa que a presso arterial sistmica. O trabalho cardaco direito, ento, um pouco menor, forando menos a sada de lquidos dos capilares. Isso atrapalharia a hematose. Faz-se necessria uma breve reviso sobre as foras de Starling: A presso hidrosttica do capilar (10 mmHg) e a coloidosmtica do interstcio (20 mmHg) foram a sada de lquidos para o interstcio. A presso hidrosttica do interstcio (10 a -15 mmHg) e a coloidosmtica capilar (25 mmHg) trazem o lquido de volta para dentro dos capilares. Essas duas ltimas medidas fazem com que o capilar tenda mais reabsoro do lquido, o que torna o volume do fluido intersticial alveolar praticamente nulo. Os alvolos ficam secos, facilitando a hematose (criam-se menos barreiras). As foras alveolares no permitem que o alvolo se feche. Isso graas a uma presso negativa do espao pleural, presso positiva do ar intra-alveolar e tenso superficial da gua e do surfactante. Este ltimo um fosfolipdeo do epitlio alveolar, secretado pelos pneumcitos tipo II. Observao: a gua tem grande tenso superficial, e o surfactante a diminui. No entanto, isso no suficiente para permitir o colabamento do alvolo. No temos gua preenchendo todo o alvolo, obviamente. Ela est numa fina camada em suas paredes, no prejudicando a hematose. Em situaes de congesto pulmonar, porm, os alvolos so realmente preenchidos. Edema agudo de pulmo H um grande aumento da presso arterial sistmica, geralmente em pessoas hipertensas. H, ento, um aumento retrgrado da presso arterial esquerda. A presso da artria pulmonar e de todos os seus ramos

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Anotaes de Fisiologia arteriais aumenta, inclusive a dos capilares. Acima de 25 mHg, a presso supera a coloidosmtica capilar, e h franco extravasamento de lquido para o interstcio e para os alvolos. Forma-se uma barreira entre o capilar e os gases alveolares, dificultando ou impedindo a hematose. Seu incio sbito. Causa tosse, pois surge lquido nos pulmes. H dispnia, crepitaes na ausculta pulmonar e expectorao espumosa com sangue (rosada). No raio-x, h menos transparncia, pois h menos ar e mais lquido. O tratamento com presso positiva benfico: pode ser por ventiladores mecnicos (invasivos ou no). No caso dos no invasivos, pode ser do tipo CPAP ou BIPAP, sendo que este ltimo aplica presses diferentes na inspirao e na expirao. A maior presso nos alvolos (10 a 12 centmetros de gua) diminui a distncia entre eles e os capilares, facilitando a hematose. Medida da presso capilar pulmonar Via cateter de Swan-Ganz. Inserido na veia jugular, acompanha seu trajeto pela cava superior, chega ao AD, depois ao VD e, por fim, artria pulmonar. A medida na artria pulmonar direta; pode-se medir a parte venosa dos capilares de forma indireta. Relao ventilao/perfuso do pulmo Em virtude da posio ereta humana, existem alteraes regionais na ventilao e perfuso dos pulmes. Em ortostase, o fluxo sanguneo aumenta do pice para a base, enquanto em posio supina estes efeitos gravitacionais desaparecem (a distncia entre as pores agora superiores e inferiores bem menor). O pulmo repousa sobre a pleura diafragmtica e est pendido sob a pleura apical, estando os alvolos inferiores mais comprimidos. Estes alvolos podem, portanto, se expandir mais que os da poro apical do pulmo. A presso pleural de -2,5 mmHg na poro mais inferior, e de -5 mmHg na poro apical. As zonas de West so feitas considerando uma pessoa em posio ortosttica; so delimitadas pela perfuso de sangue, presso intrapleural, entre outros fatores. 1. Zona 1 Est acima da raiz pulmonar. A presso venosa -5 mHg, a atrial direita 5 mmHg, e a capilar de 0 mmHg. A presso alveolar maior que a presso da poro arterial dos capilares, que por sua vez maior que a presso da poro venosa dos mesmos. No h fluxo nos capilares dessa regio, em condies de repouso; a posio do hilo pulmonar a principal razo para isso, visto que o sangue teria de vencer essa diferena de altura. Os alvolos esto mais distendidos. Em situaes de exerccio intenso ou de decbito,

Pneumofisiologia por exemplo, os capilares se abrem. A nutrio nunca afetada, graas perfuso das artrias brnquicas, no influenciadas por este mecanismo. 2. Zona 2 Est situada ao nvel da raiz da artria pulmonar. A presso capilar arterial se sobrepe alveolar, mas durante a inspirao o alvolo tende a ter a presso aumentada e a colapsar o capilar. Logo, o fluxo capilar intermitente. A presso capilar venosa menor que ambas. 3. Zona 3 Abaixo da raiz da artria pulmonar. A presso capilar arterial e venosa maior que a alveolar sempre, pois h um favorecimento gravitacional; isso mantm os capilares sempre abertos. O tipo de decbito influencia a perfuso dos pulmes. Na anamnese, muitas vezes possvel indicar doenas pela preferncia de um lado para se deitar: as trocas gasosas so preferencialmente transferidas para o pulmo em melhores condies. O lado escolhido varia conforme as condies de ventilao e de perfuso, no sendo o diagnstico to simples. A base proporcionalmente muito mais perfundida do que ventilada, ocorrendo o oposto no pice (muito mais ventilado do que perfundido). Diante dos exerccios, a pessoa faz respirao forada, aumentando a presso alveolar. A presso arterial pulmonar tambm aumenta. Logo, h uma compensao para evitar hipertenso pulmonar. A circulao pulmonar, assim como a do corpo como um todo, aumenta de quatro a oito vezes, dependendo do condicionamento fsico. No existem mecanismos regulatrios. Com um aumento da demanda, aumenta do dbito cardaco esquerdo e direito, e tambm a presso arterial pulmonar. Como esta ltima maior que o aumento do dbito cardaco direito, necessria uma certa complacncia da rede pulmonar arterial. Verificamos o fato numa curva P/V. Nos aumentos iniciais de volume e fluxo, ocorrem pequenos aumentos de presso. Depois, aumentos pequenos de volume requerem grandes aumentos de presso, medida que a curva cresce. No exerccio, h maior recrutamento de vasos no pice pulmonar, aumentando a superfcie para hematose. Tambm aumenta a ventilao pulmonar na base e no pice. Como a ventilao pulmonar e a perfuso aumentam juntas, as diferenas entre as relaes do pice e da base

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Anotaes de Fisiologia diminuem, aproximando-se. A rede arterial pulmonar recebe inervao simptica, mas os mediadores simpticos (adrenalina e noradrenalina) so pouco ativos nesses vasos. O que mais determina o tnus vascular mesmo a presso de oxignio nos alvolos. Ocorre o inverso do que existe na circulao sistmica: o oxignio vasodilatador nos pulmes, e a hipxia vasoconstritora.

Hipxia localizada Provoca vasoconstrio local (protegendo o pulmo) e direcionamento do fluxo para as reas mais ventiladas. Se a hipxia for difusa, no entanto, o mecanismo compensatrio simplesmente falha. Hipxia generalizada Provoca vasoconstrio generalizada e, por conseqncia, hipertenso pulmonar. Em posio ereta, no h ventilao nem perfuso uniformes, o que foi confirmado por estudos utilizando gases nobres. A perfuso depende da gravidade, e a ventilao depende do peso dos pulmes sobre a pleura. A ventilao alveolar pode ser calculada conforme mostrado na aula passada. de cerca de 4200 mL por minuto. Como o dbito cardaco de cerca de 4900 mL, a relao ventilao-perfuso de cerca de 0,85. Alteraes da ventilao-perfuso podem ocorre em diversos processos patolgicos. O efeito espao-morto mostra que uma rea ventilada e no-perfundida; o efeito shunt mostra que uma rea perfundida, mas no ventilada. Numa embolia pulmonar, por exemplo por trombo, h obstruo dos vasos e da perfuso. Criam-se espaos sem perfuso, ou seja, h efeito espao-morto. Em casos de DPOC, bronquite ou de

Pneumofisiologia obstruo de vias areas, h perfuso sem ventilao, o que se conhece como efeito shunt, ilustrado na figura abaixo:

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Anotaes de Fisiologia

AULA 29 TROCA E TRANSPORTE DE GASES Professora: Ivanita

gora, o foco est apenas no processo de trocas gasosas. O ar que respiramos uma mistura de vrios gases, havendo cerca de 21% de oxignio e 79% de nitrognio. A presso relativa dos gases mantm uma mesma proporo, no importando a altitude da atmosfera em que o homem esteja.

A 760 mmHg, h uma presso de oxignio de cerca de 160 mmHg. De gs carbnico, cerca de 0,3 mmHg. De gua (vapor), 5,7 mmHg. Por fim, a presso parcial de nitrognio de 594 mmHg. Quando se inspira, a presso de oxignio cai, dentro dos alvolos, para algo em torno de 100, e na expirao sobre um pouco, para 116 mmHg. Esse retorno se deve mistura do ar alveolar com o do espao morto, que ainda tem uma presso de oxignio alta. A cada incurso e excurso respiratria, em repouso, movimentamos cerca de 500 mL. Como 150 mL ficam no espao morto, parte do ar do alvolo pode se misturar a esse ar mais oxigenado durante a expirao. O sangue que chega ao alvolo tem 40 mmHg de oxignio, e 46 mmHg de gs carbnico. O sangue j arterializado tem uma presso de oxignio bem prxima de 100 mmHg, e a de gs carbnico em torno de 40 mmHg. Uma parte do sangue venoso (cerca de 2%), no entanto, no sofre trocas, unindo-se ao sangue j oxigenado. O sangue que vem dos bronquolos e das veias de Tebesius (que desembocam diretamente no ventrculo esquerdo) um bom exemplo. O sangue arterial que vai aos grandes vasos j no tem 100 mHg de oxignio, portanto, e sim 97 mmHg. A difuso dos gases feita pela passagem atravs de vrias camadas. A primeira de gua, a segunda de clulas do epitlio alveolar, a terceira o interstcio, a quarta o endotlio dos capilares e a quinta o plasma. Por fim, os gases adentram as hemcias. Como se calcula a velocidade de difuso dos gases? Precisamos lembrar da Lei de Fick, em que a velocidade de difuso dos gases diretamente proporcional rea de troca (prxima de uma sala grande), multiplicada por uma constante de difuso (D) e pela diferena de presso entre os dois meios. inversamente proporcional espessura da parede. Essa

Pneumofisiologia constante proporcional solubilidade de um gs dividida pela raiz quadrada do peso molecular do mesmo.

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Na pelcula de gua, o oxignio e o gs carbnico se difundem mal, pois so pouco solveis nesse meio. Nas membranas celulares, porm, a solubilidade bem maior. A solubilidade do oxignio em soluo aquosa dez vezes menor que a do gs carbnico; os valores, no entanto, so parecidos em meio lipdico. Isso serve como um equilbrio ao fato de o peso molecular do gs carbnico ser maior que o do oxignio. No fim das contas, a velocidade de difuso dos dois gases muito parecida, pois os meios de solubilizao so diferentes, assim como as diferenas de presso entre os meios. Aps atravessar as barreiras, o oxignio pode ser solubilizado no plasma ou ser transportado via hemcias. A primeira opo no boa, porque este gs no muito solvel em meio aquoso. Podemos utilizar a lei de Henry, para determinar essa solubilidade:

Assim, a quantidade de um gs dissolvido em soluo igual ao produto da solubilidade desse gs multiplicada pela presso que ele exerce na soluo, ou seja, a quantidade de choques aleatrios que as molculas deste gs geram no sangue. A presso determinada pela quantidade, a temperatura, a regio, entre outros. Os outros fatores so mais constantes, mas a presso envolve principalmente o nmero de molculas que se chocam. A solubilidade do oxignio baixa em solues aquosas (0,003 mL de O2/ mmHg/ dL de sangue). Logo, em cada decilitro de sangue, num mmHg de presso, haver 0,003 mL de oxignio livres, sem estar ligados hemoglobina. Se o dbito cardaco de cinco litros de sangue num minuto, a quantidade de oxignio livre no sangue seria de 15 mL nesse mesmo intervalo de tempo. Essa quantidade pequena para o organismo, j que o consumo de oxignio por minuto em repouso gira em torno de 200 mL. o mesmo valor de gs carbnico produzido (lembrar que este gs tambm transportado por hemcias). Logo, impossvel depender apenas do oxignio solubilizado no sangue. Precisamos de hemoglobina e de hemcias. Nas hemcias, o que define a ligao de oxignio? Cada molcula de hemoglobina possui quatro grupos porfirnicos, onde quatro molculas de oxignio se ligam. Quando a primeira molcula se liga, cria maior afinidade pela segunda, sendo depois criada ainda mais afinidade, sucessivamente. A curva de saturao da hemoglobina em funo da presso parcial de oxignio tem formato sigmoidal graas a isso. A presso de oxignio no pode passar de um certo ponto, pois a quantidade das

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Anotaes de Fisiologia molculas ligadas hemoglobina estaciona. Por que, ento, h terapia hiperbrica? Para agir, por exemplo, em situaes de intoxicao por monxido de carbono, em que h competio pela hemoglobina, ou em grandes altitudes. Quanto do oxignio carreado por esse meio? Temos, no sangue, 15 gramas de Hb por decilitro de sangue. Cada grama de hemoglobina carreia, segundo clculos estequiomtricos de peso molecular, aproximadamente 1,39 mL de oxignio. Logo, um litro de sangue carrega, aproximadamente, 200 mL de oxignio. Comparando com um dbito cardaco de cinco litros por minutos, haveria 1000 mL de oxignio a cada minuto, carreado pela hemoglobina. Essa quantidade , agora sim, mais que o suficiente para o consumo humano. Tal valor se deve a uma saturao de 100% de hemoglobina, aps as trocas nos pulmes. Quando o sangue passa pelos tecidos, estes removem, em mdia, uma molcula de oxignio. Assim, o sangue venoso que retorna ao corao e vai aos pulmes tem 40 mmHg de oxignio, o que equivale a 75% de saturao. O P50 a presso parcial de oxignio na qual h 50% de saturao de hemoglobina. Do ponto de vista fisiolgico, situaes em que h menos de 50% de saturao so crticas e demandam liberao mais fcil das molculas que restam ligadas Hb. Essa curva, portanto, pode ser alterada conforme a necessidade do organismo durante o exerccio fsico. Ela deslocada para a direita, diminuindo a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Isso sob influncia de aumentos de temperatura, da concentrao de ons H+ (pH mais cido), da presso de CO2 e da concentrao de 2,3-BPG. Situaes inversas, como alcalose, hipocapnia e diminuio de temperatura deslocam a curva para a esquerda, aumentando a afinidade da Hb pelo oxignio. A hemoglobina fetal (HbF) troca cadeias por , que no sofrem influncias do 2,3-BPG. Logo, sua afinidade pelo oxignio nunca inibida, sendo sempre alta. Os tecidos liberam gs carbnico. Parte dele transportada direto pelo sangue (10%). Nessa parte, 5% vo dissolvidos como CO2, 5% vo na forma de bicarbonato dissolvido e um percentual pequeno (1%)forma compostos carbamnicos. 89% vo para dentro da hemcia, formando bicarbonato sob ao da anidrase carbnica (63%), ficando na forma livre de CO2 (5%) ou unindo-se

Pneumofisiologia hemoglobina em um stio diferente do oxignio(21%). Essa ligao do gs carbnico Hb facilita a sada de oxignio. Nas hemcias, h troca dos ons bicarbonato (que saem) por cloreto (que entra). Chegando aos pulmes, forma-se CO2 novamente pela ao da anidrase carbnica, e o mecanismo de troca pelo cloreto se inverte. Numa curva do contedo de CO2 em funo de sua presso parcial, vemos que o bicarbonato muito mais presente que seu contedo dissolvido. Essa curva no sigmoidal, nem uma reta. Os compostos carbamnicos so uma parcela muito pequena. A afirmao de que o sangue arterial rico em oxignio e pobre em gs carbnico um tanto enganosa. A presso parcial no significa a mesma coisa que o contedo. Na verdade, h maior contedo de CO2 que de O2. O contedo de oxignio no sangue arterial de 20%, e o de CO2 de 40% do volume. Logo, o sangue arterial tem mais oxignio que o venoso. Tambm existe uma curva de saturao da hemoglobina por CO2, diferente daquela feita para o oxignio. Seu desenho linear, e diretamente relacionado pCO2. Gs carbnico e oxignio ligamse hemoglobina em stios diferentes, mas ainda assim h diferenas entre a molcula oxigenada e desoxigenada no que diz respeito afinidade pelo CO2, sendo que o sangue desoxigenado tem mais afinidade. Chamamos isso de efeito Haldane. Alguns dados sobre o gs carbnico: Solubilidade do CO2 = 0,06 Lei de Henry para CO2: Quantidade = 40 x 0,06 = 2,4

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PARTE 2 - HIPXIA Professora: Ivanita

Hipxia uma deficincia de oxignio nos tecidos, a qual provoca dficit da funo. As causas que levam hipxia podem ser divididas em diversas categorias. As categorias fisiolgicas de hipxia so divididas em funo das causas: 1. Anmica. H comprometimento da oferta de oxignio aos tecidos, secundrio incapacidade de carreao deste gs pelo sangue. Logo, a anemia, em que h dficit na produo de hemoglobina, uma boa causa. As hemorragias de grande porte e o envenenamento por monxido de carbono so outros fatores. No segundo caso, o CO se liga hemoglobina no mesmo stio do oxignio,

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Anotaes de Fisiologia saturando-a a partir de baixssimas concentraes. A presso de oxignio no sangue est normal em todas essas situaes; 2. Estagnante. Reduo local ou mesmo geral do fluxo sanguneo. Uma deficincia geral da circulao se deve a um baixo dbito cardaco, ou a um espasmo arterial (levando a infarto da regio, como no miocrdio; o comprometimento pode ser geral). A presso de oxignio no sangue tambm est normal. 3. Histotxica. A presso de oxignio no sangue est normal, mas as clulas so incapazes de utilizlo. A causa mais comum a inibio das enzimas da cadeia respiratria, como na intoxicao com CO ou com cianeto. O CO pode inibir a ligao da Hb com oxignio, ou inibir a cadeia respiratria se estiver em maiores quantidades. J o cianeto se liga citocromo oxidase, impedindo a respirao aerbia. Se ele for detectado precocemente, pode-se aumentar a quantidade de meta-hemoglobina (hemoglobina com Fe3+, que tem maior afinidade pelo cianeto, formando ciano-meta-hemoglobina). Aumenta-se a oxidao da hemoglobina com nitrito/nitrato, e o efeito menos txico que o do cianeto: transforma-se uma hipxia histotxica em hipxia anmica. 4. Hipxica. a nica das quatro categorias em que a hipxia decorrente de uma reduo da presso de oxignio no sangue. Se o indivduo estiver ao nvel do mar, ser causada por causa de defeitos nas trocas gasosas (pulmonares); a grandes altitudes, tambm poder ser por rarefao do ar. As causas pulmonares podem ser problemas no centro respiratrio do bulbo, pneumonia, pneumotrax, entre outros. A queda de presso pode ser gradual ou abrupta, como numa despressurizao de cabine de avio: dentro de 15 a 45 segundos, h perda imediata de conscincia, seguida de morte cerebral em poucos minutos. J entre 3 a 4 mil metros, h cefalia, fadiga e apatia dentro de poucas horas.

A cabine do piloto a que deve, prioritariamente, estar pressurizada. A 2500 metros, sem pressurizao, a viso est a 83%; a memria, a 97%. A 5000 metros, esses nveis caem para abaixo da metade. Adaptao altitude a) Ventilao, que aumenta numa escala temporal entre 7 a 10 dias. O controle respiratrio passa do CO2 para o O2 (dos quimiorreceptores centrais para os perifricos). Ao nvel do mar, a presso de oxignio nos alvolos de 100 mmHg, enquanto a 3000 m de 50 mmHg. Os quimiorreceptores

Pneumofisiologia perifricos detectam a pO2 baixa e disparam, produzindo taquipnia com hiperventilao. A expirao de CO2 aumenta, de forma que a pCO2 diminui no sangue. Os quimiorreceptores centrais, geralmente ativados pelo aumento da presso de CO2, inativam-se ou at so inibidos. Assim, h diminuio da taquipnia e da ventilao. A alcalose do organismo no generalizada (graas a tampes plasmticos), mas est presente no lquido cefalorraquidiano. Este libera bicarbonato para o meio externo, corrigindo o pH, de forma que o quimiorreceptor central deixa de ser inibido. Assim, apenas a resposta dos quimiorreceptores perifricos est ativa. b) Hematcrito, que aumenta dentro de 7 dias. O volume plasmtico diminui, inicialmente, e depois a secreo de eritropoietina aumenta. Ambos tm a funo de aumentar o hematcrito, ou seja, o percentual de hemcias em relao ao volume de sangue. No primeiro mecanismo, h uma inibio da secreo de hormnio antidiurtico (ADH). No segundo, o sangue passa pelos capilares tubulares e a baixa presso de oxignio estimula as clulas endoteliais do tbulos a produzir eritropoietina, que induz a produo de mais eritrcitos. O resultado final que mais hemcias sempre estaro disponveis para aporte de oxignio aos tecidos. O problema que a viscosidade do sangue aumenta, o que aumenta a resistncia perifrica e, por conseqncia, diminui o dbito cardaco. Felizmente, o dbito sistlico e a freqncia cardaca so agudamente ativados por quimiorreceptores (dentro de 24 horas), aumentando o dbito cardaco. c) Afinidade da hemoglobina (P50) ao oxignio, que diminui dentro de 24 horas. O P50 um ndice que demonstra a concentrao ou a dose efetiva necessria para produzir 50% da resposta mxima, avaliando assim a sensibilidade de algo em relao ao seu ligante. O P50 da hemoglobina, ento, seria a presso de O2 na qual 50% da hemoglobina estaria ligada. Um maior P50 demonstra, ento, diminuio da afinidade da hemoglobina ao O2, pois uma maior presso do gs seria necessria. Uma menor afinidade ao oxignio causado por aumento da presso de CO2, diminuio do pH, aumento da temperatura e aumento do 2,3-BPG. Em termos de afinidade, a grandes altitudes, a curva de afinidade ser deslocada para a esquerda, pois a presso de CO2 diminui (em funo da taquipnia). A hemoglobina prende mais oxignio a uma mesma presso. No tecido, isso pode no ser bom, pois haver maior dificuldade de liberao de O2. Nessas circunstncias, aumenta a concentrao de 2,3-BPG, que compensa o desvio da curva, equilibrando-a. d) Densidade capilar aumenta. Quais os males das grandes altitudes? 1. Doena aguda das montanhas. a mais comum e a menos perigosa. Inclui dor de cabea, insnia, perda de apetite, nusea. Os sintomas aparecem logo aps a chegada a grandes altitudes, e desaparecem aps um ou dois dias. 2. Edema pulmonar ou cerebral agudo. Os vasos sanguneos cerebrais respondem hipxia fazendo vasodilatao, o que provoca extravasamento de liquido e edema. J os vasos pulmonares se

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Anotaes de Fisiologia contraem, evitando perda de O2 para o alvolo. Isso pode levar a uma intensa hipertenso pulmonar, provocando edema pulmonar agudo. Cianose quando se tem uma colorao azulada nas extremidades dos membros. Acontece em situaes de hemoglobina com baixas concentraes de oxignio. No frio, por exemplo, o sangue passa mais devagar pelos vasos, e os tecidos removem mais oxignio do sangue, que fica com a hemoglobina pouco oxigenada. Redues muito grandes de temperatura aumentam muito a afinidade da hemoglobina ao CO 2, de forma que no h cianose. Os tecidos no conseguem remover oxignio do sangue.

Pneumofisiologia

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AULA 30 CONTROLE NEURAL DA RESPIRAO Professora: Alessandra

omo o bulbo controla a parte involuntria da respirao, ou seja, 95% das vezes em que respiramos? Os outros 5% so voluntrios, dedicando-se a fonao, exerccios fsicos, intrumentos de sopro, entre outras atividades. Graas ao mecanismo automtico de respirao, no conseguimos nos asfixiar apenas por prender a respirao. O controle voluntrio parte do crtex cerebral, via trato crticoespinhal. Podemos fazer hiper ou hipoventilao voluntria, mas sem alterar muito os nveis de pH. Seno, o controle involuntrio assume o comando. O controle involuntrio nos mantm respirando a maior parte do tempo, estando localizado na ponte e bulbo. Respiramos para manter nveis timos de pO2 e pCO2, mantendo constante o pH do organismo. Isso importante para a homeostase, inclusive do crebro. O oxignio carreado via hemcias ser utilizado no metabolismo oxidativo: a regulao estar no tronco cerebral (bulbo e ponte). Os ncleos bulbares controlam a inspirao e a expirao forada. H o grupo dorsal, no ncleo do trato solitrio, que basicamente controla o processo de inspirao via ativao do nervo frnico. O grupo ventral, no ncleo ambiguus, possui ncleos inspiratrios e expiratrios. Na ponte, temos o centro pneumotxico, que faz as interrupes da inspirao quando os pulmes estiverem preenchidos. Ele mantm a freqncia respiratria. Paramos a inspirao por outro mecanismo, via receptores de estiramento do parnquima pulmonar (reflexo de Hering-Breuer). Isso importante em insuflaes foradas e, principalmente, em crianas. A pCO2 arterial de cerca de 40 mmHg. Se ela aumenta, a hipercapnia corrigida pelo aumento da ventilao pulmonar. Em indivduos acordados, essa resposta muito mais ativa, ao contrrio de pessoas dormindo, ou sob efeito de barbitricos e anestsicos, ou com DPOC. Por isso a gasometria do indivduo tem de ser monitorada durante cirurgias. Na DPOC, a inspirao forada, e nesse caso a expirao tambm, o que pode levar morte. Indivduos com acidose metablica (em decorrncia de cirrose ou de diabetes, por exemplo) tm grande resposta hipercapnia. Assim como o corao tem seus marcapassos cardacos, existe na regio do bulbo um grupamento neuronal que funciona como marcapasso. O complexo pr-Btzinger fica bem prximo do ncleo dorsal, e

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Anotaes de Fisiologia especulado como um lugar de clulas marcapasso para os impulsos inspiratrios. Esses impulsos so enviados s clulas do grupo respiratrio dorsal (no NTS). Essa ritmicidade pode ser alterada em diversas situaes: O ncleo respiratrio dorsal recebe impulsos de quimiorreceptores, aumentando ou diminuindo a ritmicidade do diafragma e, por conseqncia, a ventilao. Tambm h impulsos dos barorreceptores, receptores de irritao (detectam a inalao de poeira ou fumaa, provocando tosse ou espirro, ativados pela musculatura expiratria) e outros receptores do pulmo. O reflexo de irritao est presente nas vias respiratrias superiores e inferiores. A inspirao e a expirao tm de funcionar harmonicamente, a fim de gerar um jato potente de ar: primeiro uma grande inspirao, depois uma expirao forte. O bocejo nada mais do que um aumento da ventilao aps respirao lenta ou insuficiente. Os receptores J ficam nos capilares justapulmonares, sendo ativados em caso de aumento de volume intersticial (edema pulmonar). Ativa-se o grupo dorsal, aumentando a ventilao para tentar compensar a diminuio de trocas gasosas. O diafragma no ativado rapidamente, e sim gradativamente. Isso tanto no incio quanto no final da respirao, mantendo a harmonia do processo. Chamamos isso de sinal inspiratrio em rampa. Depois, h uma pequena parada e um posterior desligamento do diafragma, permitindo expirao. H tambm a retrao elstica da parede torcica e dos pulmes. Se controlamos o ponto de desligamento da rampa, via centro pneumotxico, a freqncia respiratria pode ser aumentada ou diminuda segundo o grau de ativao do mesmo. Se for ativado anteriormente, a inspirao mais rpida, com taquipnia. Novamente, o grupo dorsal controla a inspirao, enquanto o centro pneumotxico controla a ritmicidade da respirao. O centro apnustico no muito compreendido. O que se sabe que ele envia sinais ao grupo dorsal para impedir ou retardar o desligamento do sinal inspiratrio em rampa. Assim, controla-se a intensidade da respirao. Defeitos nesse centro podem provocar momentos de apnia, ou respirao apnustica: longos perodos de inspirao sucedidos por breves perodos de expirao. O grupo ventral de neurnios possui uma parte caudal (realiza expirao, com musculaturas abdominal e intercostal), uma rostral (realiza inspirao, com o diafragma) e o complexo de Btzinger (realiza expirao). A expirao tem de ser forada para esse grupo agir; no repouso, estar inativo. Portanto, na respirao de repouso, utiliza-se o grupamento dorsal (inspirao) apenas, sendo a expirao por desativao diafragmtica e retrao elstica. Na DPOC, em reflexos de espirro, tosse, na manobra de Valsalva ou em atividade fsica, h ativao das reas ventral, caudal e do complexo de Btzinger, pois h tambm a expirao forada. A manobra de

Pneumofisiologia Valsalva a tentativa de expirao com a glote fechada. Ela serve para que a inspirao, aps seu acontecimento, aumente o retorno venoso. Se os receptores de estiramento dos pulmes forem ativados por uma grande insuflao, eles enviaro impulsos que desligaro o grupamento dorsal. O reflexo, chamado de Hering-Breuer, mais presente em crianas. O reflexo do mergulho provoca o fechamento brusco da glote, quando receptores faciais ou nasais so estimulados com gua fria. Os quimiorreceptores centrais, na zona quimiossensvel do bulbo, so mais sensveis s concentraes hidrogeninicas no lquor. O CO2 gera H2CO3, e depois H+. Aumentos de pCO2 tendem a reduzir o pH e ativar as clulas quimiossensveis centrais. Essa condio faz com que os quimiorreceptores enviem impulsos aos grupamentos dorsal e ventral, aumentando a ativao dos msculos da respirao e, por fim, a capacidade respiratria. Os quimiorreceptores perifricos so mais sensveis ao O2, trazido at eles pela artria glmica. Podem ser os articos ou os carotdeos. O tipo artico envia informaes ao centro respiratrio via nervo vago (NC X), e o tipo carotdeo, via glossofarngeo (NC IX). A resposta semelhante dos centrais. Situaes de Altitude Em grandes altitudes, reduz-se a pO2, provocando hipoxemia. H menos diferena de presso, o que diminui o fluxo de oxignio para os pulmes. A resposta ventilatria dada por quimiorreceptores perifricos, reduzindo a pCO2. Isso acaba por provocar alcalose respiratria, o que diminui a capacidade dos quimiorreceptores centrais de aumentar a ventilao. Em resumo, o aparelho respiratrio ainda no est regulado para essa situao. Aps uma semana de aclimatao, h regulao renal, que elimina mais ons bicarbonato e normaliza o pH sanguneo, alm do fato de esses ons atravessarem a barreira hematoenceflica lentamente. Assim, o pH no mais um fator antagnico no aumento da ventilao. Os quimiorreceptores carotdeos aumentam a sensibilidade pO2 arterial. Uma permanncia mais prolongada em grandes altitudes torna a hematopoiese de hemcias crnica. Respirao peridica, ou de Cheyne-Stokes Ocorre em grandes altitudes, uso de morfina, overdose de narcticos, uso de drogas hipnticas. O ciclo respiratrio alterado, com paradas regulares de apnia. As duraes tambm so diferentes, com incio leve e progresso mais profunda e intensa. Causado por meningites, tumores e traumas na regio do tronco enceflico. O indivduo respira muito intensamente, diminuindo bastante a pCO2. No entanto, o centro respiratrio no diminui os estmulos inspiratrios de imediato, permitindo que surja uma leve alcalose respiratria. Logo, faz-se necessria uma diminuio no ritmo respiratrio, que tambm sentida muito lentamente, levando a uma posterior acidose respiratria e taquipnia.

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Anotaes de Fisiologia Ritmo de Cantani Grandes inspiraes e expiraes profundas e ruidosas, sem fases de apnia. Se houver pausas de apnia, o ritmo de Kussmaul. Respirao Suspirosa A respirao entrecortada por suspiros freqentes, promovendo desconforto e fadiga ao paciente. Tipicamente associada ao stress e outros conflitos emocionais. Sndrome do pnico Algumas pessoas com esse quadro hiperventilam, atingindo um estado de alcalose. O clcio ionizado aumenta de concentrao, estando menos fixado a protenas plasmticas. A pessoa atingida comea a entrar em tetania, o que pode ser confundido, inclusive, com epilepsia. Pode-se resolver a situao com um pequeno saco de papel, dentro do qual se respira: ali, a presso de CO2 maior, evitando elevao do pH.

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Parte 4

Nefrofisiologia

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AULA 31 INTRODUO AO SISTEMA RENAL Professor: Roberto

ma pergunta bsica feita pelos primeiros fisiologistas era: se retirarmos algum rgo, a sua falta matar o organismo? Se os dois rins fossem retirados, o animal realmente morria. A fisiologia pensa dessa forma. Claude-Bernard, considerado o fundador da Fisiologia, afirmava que existia um meio interno e outro externo. O segundo muda muito, conforme o local em que o organismo estivesse. Essa mudana constante ameaa o meio interno o tempo todo. O que realmente importa que esse meio interno no pode mudar. As reaes biolgicas ocorrem dentro de limites estreitos, sendo que sero comprometidas caso haja variaes grandes de temperatura, de concentraes inicas, de pH. A fisiologia, portanto, o estudo dos mecanismos que mantm o meio interior estvel. A todo momento, estamos sujeitos a mudanas, que so atenuadas ou eliminadas dentro de faixas bem reguladas. Para termos uma idia da importncia dos rins: em perdas muito grandes da funo, os indivduos morrem de hiperpotassemia. Vale a pena a tentativa de raciocinar com base nesta observao: Trs dias sem funo renal aumentam a concentrao de potssio, que leva a uma assistolia. Basta revisar os conceitos de bioeletrognese cardaca. Os mecanismos que mantm o funcionamento constante do organismo so chamados de homeostase. Esta constituda por uma faixa de parmetros que pode ser regulada. Com o envelhecimento, h homeoestenose, ou seja, estreitamento das faixas de homeostase. Fica mais difcil manter a constncia. Na fisiologia renal, seria um erro dizer que os rins so apenas excretores. Na verdade, so importantes reguladores. Os principais ons do corpo so sdio, potssio, cloro, bicarbonato, hidrognio. Existem outros ctions, bem como protenas carregadas. O rim participa da regulao de todos esses elementos. Evita, por exemplo, que a albumina do sangue seja perdida. Os rins podem funcionar separadamente ou em conjunto. A funo renal medida, geralmente, de forma conjunta. Boa parte da perda dessa funo, em caso de infeces ou obstrues, compensada pelo rim saudvel. Por isso, os rins podem, inclusive, ser doados com base nesse princpio. A medula renal se diferencia do crtex pela vasculatura, menos expressiva. O rim recebe, em proporo, muito mais sangue do que outros rgos, com 25% do dbito cardaco. Os vasos renais no oferecem nenhuma resistncia passagem de sangue. Os glomrulos renais so tufos de capilares, revestidos pela cpsula de Bowman. Esta tem pores visceral e parietal. Mais tarde, o glomrulo d origem arterola eferente, que d origem aos vasos em torno dos tbulos. Os nfrons, unidades funcionais do fgado, podem ser corticais ou justamedulares (na separao entre o crtex e a medula). A grande diferena entre eles que os justamedulares so irrigados por vasos retos, aps sada das arterolas aferentes. Detalhando a estrutura dos nfrons, temos: a) Tbulo contorcido proximal; b) Ala de Henle (segmentos descendente fino, ascendente fino, ascendente grosso);

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c) Tbulo contorcido distal. Sua funo mais importante a conservao de sdio e de gua. d) Tbulo coletor. Os tbulos contorcidos proximais tm um enorme consumo de oxignio, estando cheios de mitocndrias. Quando o rim sofre isquemia, as primeiras clulas a serem prejudicadas so as deste tbulo. Elas tambm tm borda em escova, sinal de muito transporte de membrana. Os segmentos da ala de Henle tm epitlio mais achatado, assim como o tbulo contorcido distal e os tbulos coletores. O epitlio que envolve o capilar glomerular a cpsula visceral de Bowman. As clulas epiteliais formam podcitos, que envolvem grande parte da superfcie do capilar. Existe um espao entre um p e outro, onde se localizam fendas. Esses podcitos so muito complexos, com membranas basais que cobrem as fendas. Pela membrana glomerular, so filtradas diversas substncias. gua, sdio, glicose e inulina tm permeabilidade mxima (1.0). A mioglobina mais pesada, com filtrabilidade 0,75. Por ltimo, a albumina tem filtrabilidade 0,005. No se trata s de um maior peso molecular ou tamanho, e sim um carregamento negativo da albumina, que impede sua filtrao. Caso este mecanismo falhe, a albuminria d um aspecto espumante urina. Fazem-se, hoje em dia, dosagens de microalbuminria, descobrindo leses pequenas glomerulares que levam eliminao de albumina na urina. A hipertenso e o diabetes tm esse quadro, sendo que o diabetes tem maior risco: ele lesa a membrana glomerular. Se perdermos albumina na urina, a presso onctica do sangue diminuir, havendo inchao. O diabetes pode ser causado por doenas autoimunes. Em animais com perda de massa renal, os glomrulos que sobram sofrem hiperfluxo, pois o dbito cardaco se mantm. comprovado que uma dieta rica em protenas acelera esse hiperfluxo, danoso funo renal. As clulas musculares incorporam aminocidos atendendo a demandas mecnicas ou a um ambiente hormonal favorvel. A simples ingesta de protenas no produz, ao contrrio do que muitos acreditam, aumento de massa muscular. A filtrao excessiva de aminocidos realmente destri a funo renal. Anticorpos contra podcitos podem causar descolamento, leso na membrana e sndrome nefrtica. Essa sndrome pode ser causada at por um tumor de tireide, que provoca leso mnima.

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Os capilares glomerulares so como quaisquer outros, feitos para filtrar. A presso hidrosttica de um capilar sistmico, porm, de 20 mmHg, enquanto a dos capilares glomerulares de 60 mmHg. A presso da aorta chega quase inalterada pequena arterola aferente, que ento a diminui. O que tira a gua dos capilares a prpria presso hidrosttica e a presso coloidosmtica da cpsula de Bowman (que zero, pois no h protenas), enquanto o que faz essa gua voltar a presso coloidosmtica principalmente das protenas do sangue. Existe tambm a presso hidrosttica da cpsula de Bowman. O Kf um fator de correo que muda conforme o estado das membranas basais (em doenas, por exemplo). Quando o sangue passa dentro do capilar, a filtrao tem incio e a presso coloidosmtica aumenta. Chega um ponto em que h um equilbrio entre as foras que empurram a gua para fora e para dentro. Esse ponto, entre o meio e o fim do capilar, pode variar conforme o fluxo de sangue renal. Se ele aumentar, a filtrao glomerular segue o mesmo caminho, e o ponto de equilbrio adiado para uma poro mais distal do capilar. Isso no depende do aumento de presso. Os rins so extremamente bem regulados. De 70 a 150 mmHg de presso arterial, o fluxo de sangue pelo rim sempre o mesmo, assim como a filtrao glomerular. O rim capaz de regular essas duas variveis graas a alguns fatores: a) Arterola aferente e suas respostas miognicas. Evita que o excesso de presso se transforme em excesso de fluxo, fechando-se. A presso intraglomerular e a filtrao diminuem para os valores normais. b) Arterola eferente. Em casos de queda de presso arterial, h vasoconstrico da arterola eferente, o que eleva a presso dentro dos capilares glomerulares. Essa constrico reduz mais ainda o fluxo plasmtico renal, mas eleva a filtrao glomerular. c) Substncias que influenciam a filtrao: catecolaminas e o SNAsimptico produzem vasoconstrico, diminuindo a filtrao glomerular. So importantes em situaes de perda de sangue, provocando vasoconstrico e evitando hemorragia. A angiotensina o grande

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mediador que atua sobre a arterola eferente, aumentando a filtrao glomerular inicialmente, e diminuindo-a aps certo ponto. O NO e as prostaglandinas aumentam a filtrao glomerular. De forma geral, existe um equilbrio entre o tbulo e o glomrulo que mantm a filtrao glomerular. Os capilares que saem da cpsula de Bowman so os peritubulares. Numa regio entre a arterola eferente e o tbulo distal, esto as clulas da mcula densa. Se a filtrao glomerular diminuir, o filtrado circulr mais lentamente, haver maior absoro de sdio na parte proximal do nfron ( obrigatria) e conseqente menor absoro na parte distal. A mcula densa, ento, ativa o SRAA, liberando renina e provocando vasoconstrico eferente. Se a filtrao glomerular aumenta, a concentrao de sdio nos tbulos aumenta, e a mcula densa libera mais adenosina (provocando vasoconstrico aferente). O SRAA mais lento que a adenosina em sua ao. Por fim, o tbulo contorcido distal o grande regulador da filtrao. Devemos ser cuidadosos com a ao diferenciada da adenosina neste mecanismo (se necessrio, rever mdulo de cardiofisiologia). Se um indivduo tiver estenose numa artria renal, um dos rins receber menos sangue. A mcula densa perceber a diminuio da filtrao, ativando o SRAA. O tnus da arterola eferente aumentado, mantendo a presso de filtrao; entretanto, a presso arterial aumentar de forma generalizada. Um exame para verificao de funo renal a cintilografia de artria renal. Primeiro, injeta-se um contraste. Depois verificam-se curvas de presso com e sem captopril, mostrando a influncia de angiotensina (e do SRAA) na manuteno da filtrao. Administrao de remdios inibidores de ECA em hipertensos seguida por insuficincia renal demonstra estenose bilateral de artrias renais, portanto. Isso porque a presso de filtrao cai muito. A filtrao glomerular modificada por: Alteraes no fluxo renal, na presso capilar hidrosttica, na presso arterial sistmica, da presso hidrosttica na cpsula de Bowman, obstruo ureteral, desidratao, hipoproteinemia, mudanas no coeficiente de filtrao (de permeabilidade ou de rea de filtrao efetiva). Edemas e hematomas aumentam a presso sobre o parnquima renal, comprimindo cpsulas de Bowman. A

Adenosina

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hipoproteinemia acaba por diminuir a filtrao glomerular, graas hipovolemia (presso coloidosmtica diminuda). O diabetes aumenta a filtrao, inicialmente. Uma substncia, quando chega pelo sangue at o glomrulo, pode ser filtrada ou no. Se for filtrada, pode ir direto para a urina (nada acrescentado ou removido), pode ser reabsorvida, secretada ou parcialmente reabsorvida. O rim filtra de tudo (menos protenas), mas no pode enviar todo o filtrado urina. H sistemas de transporte para o que mais importante, como aminocidos, glicose, bicarbonato, clcio. A concentrao de substncias no desejadas s aumenta ao longo dos tbulos. 180 gramas de glicose pura so filtrados, e tudo reabsorvido. O bicarbonato tem 99,9% de reabsoro, enquanto o sdio tem 99,4%. Potssio e cloreto tambm tm altos nveis de filtrao. 50% da uria e nada de creatinina so reaborvidos. Como poderamos medir a filtrao glomerular de um indivduo? Uma substncia como a inulina filtrada e excretada diretamente, sem reabsoro. A medio, no caso, se d pela concentrao da substncia no filtrado multiplicada pela taxa da filtrao glomerular. A sua quantidade na urina ser o fluxo de urina multiplicado por sua concentrao nesse fluido. A quantidade de filtrado igual quantidade eliminada na urina. No caso da glicose, a taxa de filtrado menor que a liberada na urina, graas reabsoro. J o cido para-amino-hiprico inteiramente secretado na urina, aps injeo. Depois, veremos qual a vantagem disso. Sabemos o fluxo de urina e a concentrao da substncia. Para descobrir a concentrao da substncia no filtrado, basta saber a concentrao da mesma no plasma sanguneo. Sobra apenas a taxa de filtrao glomerular.

Pode-se usar creatinina ao invs de inulina nessa medio. Uma concentrao de creatinina de 1,2 mg/ml (varivel ) gera , em 1440 ml de um dia, 1 ml a cada minuto (varivel V). A creatinina est em 0,01 mg/ml no plasma (varivel ). O clculo d, portanto, 120 mL por minuto. Devemos ser cuidadosos nas unidades usadas no Clearance de Creatinina, ou seja, na medio da TFG. Existe uma estimativa da TFG por frmula, ou seja, o clearance estimado.

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Ainda possvel medir o fluxo plasmtico do rim pela injeo de PAH. Ele quase que completamente depurado do plasma, ou seja, quase toda a quantidade injetada no sangue acaba na urina (90%):

O FPR real FPR dividido por 0,9. Assumindo que a concentrao de PAH na urina fosse de 14 mg/mL, que o fluxo fosse de 0,9 mL/min e que a concentrao de PAH no plasma fosse de 0,02 mg/mL, o clculo de FPR seria igual a 700 mL, j com a correo dos 10% que faltam.

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AULA 32 REABSORO E SECREO TUBULAR Professora: Ivanita

s nfrons podem ser corticais e justamedulares. Apesar de estarem em maior nmero, os corticais ocupam menos espao que os justamedulares. A primeira barreira da regio do glomrulo a das clulas endoteliais fenestradas (do capilar), a segunda a da membrana basal, e a terceira a dos podcitos. Existe uma grande quantidade de protenas e de cido silico na membrana de filtrao, o que repele protenas carregadas negativamente. O tamanho tambm determina a filtrabilidade da protena. O sangue, at chegar arterola aferente, tem a presso semelhante da aorta. As arterolas aferente e eferente so dois pontos de resistncia hidrulica, que diminuem a presso hidrosttica do sangue. A presso coloidosmtica aumenta aos poucos, medida que vai havendo filtrao (a concentrao das protenas do sangue aumenta gradativamente). A reabsoro se d nos capilares peritubulares. Diariamente, 1600 litros de sangue passam pelos rins. Desse volume, 50 a 55% so formados pela parte lquida do sangue, devendo-se o resto ao hematcrito e a outros componentes. Portanto, cerca de 850 litros de plasma podem ser filtrados por dia. Nem todo esse volume, no entanto, filtrado. Aproximadamente 20% so realmente filtrados, quantidade que pode ser chamada de frao de filtrao (cerca de 180 litros de plasma/dia). Esse ltimo volume chamado de filtrado glomerular, geralmente dado em ml/min. Calculando, vemos que chega a 120 ml/min. Parte dos 180 litros sero excretados , e parte ser absorvida. Substncias como o PAH so totalmente excretadas. ons, como sdio, potssio, cloro e bicarbonato so parcialmente reabsorvidos. Protenas filtrveis e glicose so totalmente reabsorvidas numa pessoa normal. Carga filtrada o produto de uma determinada concentrao plasmtica de uma molcula qualquer multiplicada pela taxa de filtrao glomerular. medida que a concentrao plasmtica de glicose aumenta, por exemplo, a carga filtrada aumenta tambm, junto com a reabsoro. Existe, porm, um transporte mximo de glicose, limitado pela cintica dos transportadores reabsortivos. Acima de uma determinada concentrao, a glicose passa a ser eliminada na urina, como no diabetes. A carga filtrada de sdio, por sua vez, fica em torno de 25000 mM. Os rins tm de ser capazes de recuperar grande parte dessa quantidade de sdio. Como somos capazes de reabsorver essa carga filtrada? H regies dos tbulos renais capazes de reabsorver diferentes solutos: 1. Tbulo contorcido proximal, que pode ser dividido em trs segmentos: S1 (reto), S2 (convoluto) e S3 (descendente). a regio que mais reabsorve e mais secreta, com 67% de tudo o que foi filtrado nos rins. Alguns elementos em particular so a glicose, com 100%, e o bicarbonato com 85%. A reabsoro de gua acompanha a de solutos, o que permite a formao de urina (na verdade, filtrado primrio) isotnica. O fluido, quando termina de passar pelo fluido proximal, est isosmtico (cerca de 290 mOsmol/L). 2. Ala de Henle, dividida em ramos descendente e ascendente. As clulas epiteliais do ramo descendente possuem baixa permeabilidade passiva aos ons. O cloreto de sdio antes reabsorvido agora no passa; gua, no entanto, tem elevada permeabilidade. O fluido vai

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gradativamente concentrando-se, medida que se chega medula renal. Aqui, a osmolaridade chega a 1200 mOsmol/L. J na poro ascendente, a permeabilidade passiva gua muito baixa, se que existe. Na verdade, ela s comea a aparecer nas pores finais do tbulo contornado distal ou do tbulo coletor, na dependncia de ADH. Nunca passivamente. Na poro ascendente da ala de Henle, sdio, cloreto e potssio so reabsorvidos num simporte. A urina se torna hipotnica, em torno de 200 mOsmol/L. 3. Tbulo contorcido distal: 5% da reabsoro de sdio. Sua poro final, assim como o tbulo coletor cortical, tm permeabilidades variadas a gua, sdio e outros. A osmolaridade da urina vai variar de hipotnica a hipertnica (50 a 1200 mOsmol/L), dependendo da presena do ADH. A vasopressina ou ADH atua em receptores V1 e V2, sendo estes ltimos nas pores basolaterais das clulas dos tbulos contornados distais. O receptor V2 estimulado ativa aquaporinas, que permitiro a entrada de gua. Esse processo tambm ocorre ao logo dos tbulos e ductos coletores.

Ratos do Deserto tm grande capacidade de concentrar urina e de preservar gua, podendo passar a vida inteira sem tomar gua. Devemos lembrar que, do crtex para a medula, existe um gradiente de concentrao que aumenta conforme a profundidade. Esse gradiente deve ser comparado concentrao do filtrado nos tbulos. Vamos, agora, on por on: 1. Sdio o mais abundante on da circulao. a) Primeira metade do tbulo contorcido proximal muito bem reabsorvido nos segmentos S1 e S2, acoplado s molculas de glicose, por transportadores SGLT1 e SGLT2. Quando o sdio se liga, permite a entrada de glicose. Faz uso de um tipo secundrio de transporte ativo, pois a energia do gradiente eletroqumico do sdio suficiente para o transporte de ambos. Para sair das clulas do tbulo, o sdio levado pela Na +/K--ATPase na membrana basolateral, enquanto a glicose transportada pelo GLUT-2. 100% da glicose reabsorvida assim. O tipo 1 de SGLT tem ligao de dois ons sdio e duas molculas de glicose, enquanto o tipo 2 s tem ligao de um on sdio. A concentrao de glicose luminal, no tipo 1, pode estar reduzida abaixo de 0,0001 da clula; no tipo 2, essa proporo de 0,01. A reabsoro de sdio pode ser conjunta de aminocidos, inclusive dipeptdeos e tripeptdeos. O dois primeiros so os mais comuns. O mecanismo tem entrada do sdio, pelo seu gradiente eletroqumico, e simporte do aminocido. Este sai pela membrana basolateral pela ao de protenas carreadoras especficas, assim como as da glicose. Outra maneira de carrear os dipeptdeos o simporte com H +. Uma enzima quebra os dipeptdeos dentro da clula. Para que este mecanismo funcione, porm, necessrio um antiporte sdio-hidrognio, que remove H+ e gera um gradiente de concentrao. Logo, a entrada de sdio pode se dar com aminocidos ou dipeptdeos. O sdio novamente retirado pela Na +/K+-ATPase. As

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protenas filtradas sero absorvidas aps quebra em peptdeos menores, ou ento sero pinocitadas e lisadas dentro das clulas dos tbulos, dando origem a aminocidos pequenos. A entrada de sdio pode se dar junto aos nions (como sulfato e fosfato), num mecanismo semelhante ao da glicose. O on bicarbonato, por sua vez, se liga ao H+ que sai pelo antiporte com o sdio, que entra (o mesmo citado antes). Forma-se H2CO3 dentro das clulas, que na presena da anidrase carbnica gera H2O e CO2. Ambos entram nas clulas, e dentro delas geram mais H + e bicarbonato. Este ltimo trocado pelo cloreto, num antiporte, e vai para o sangue, onde se junta a mais sdio. 85% do bicarbonato reabsorvido assim. Alguns diurticos so inibidores da anidrase carbnica. Um exemplo a cetazolamida. Assim, interfere-se no processo de decomposio de H2CO3, no deixando que entre gua nas clulas. O volume da urina aumenta. Em todos esses processos, a reabsoro gera um grande gradiente osmtico, capaz de reabsorver grande quantidade de gua do filtrado glomerular. b) Segunda metade do tbulo contorcido proximal O cloreto, pouco visado antes, reabsorvido por antiporte com nions e por simporte com o sdio na via paracelular no segmento S3 do tbulo contorcido proximal. O sdio tambm adentra a clula pelo simporte com H+. Sempre h um acompanhamento osmtico de gua. Depois, o sdio removido pela Na+/K+ATPase, e o cloreto, pelo simporte com ons potssio. Como muita gua reabsorvida junto ao sdio, a concentrao deste on permanece praticamente constante ao longo do tbulo contorcido proximal. A reabsoro de gua, em geral, ocorre por aquaporinas e entre as junes de adeso das clulas tubulares. A presso hidrosttica do interstcio aumenta, forando o que foi reabsorvido para dentro dos capilares peritubulares. c) Ala de Henle Existe reabsoro de NaCl nos segmentos ascendentes espesso e fino. No segmento descendente fino, h apenas reabsoro de gua por aquaporinas (AQPI). Os segmentos ascendentes so impermeveis gua. O cloreto de sdio reabsorvido passivamente na poro ascendente fina. No segmento ascendente espesso, h novamente Na+/K+-ATPases na membrana basolateral, gerando um gradiente inico. Um simporte especial reabsorve no s sdio, mas cloreto e potssio tambm, na proporo de 1:2:1. 25% do sdio filtrado reabsorvido aqui. Esse mecanismo gera um gradiente to eficiente que dele tambm dependem a reabsoro de magnsio e de clcio, pela via paracelular. Existe um canal de potssio que retorna esse on, de baixa concentrao tubular, para a luz do nfron. Antiportes de sdiopotssio e sdio-hidrognio tambm existem

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nesse local. Em resumo, metade do transporte de NaCl pela via transcelular, e metade pela via paracelular. A furosemida inibe o transporte desses ons, de forma que surge uma diurese osmtica intensa. Se outro medicamento que j mexa com o potssio existir no organismo, pode surgir uma hipocalemia importante. Devem ser utilizados, neste caso, diurticos poupadores de potssio. d) Tbulo contorcido distal e ducto coletor H canais de transporte passivo de sdio. feito de canais controlados por tiazidas, como a hidroclorotiazida. No fim do nfron, a reabsoro de sdio feita somente pela influncia da aldosterona. Nos tbulos distal e coletor, h clulas intercaladas dos tipos e . Esto relacionadas ao mecanismo de equilbrio cido-base. As clulas principais so aquelas nas quais a aldosterona age, nas membranas basolaterais. um hormnio lipoflico, entrando facilmente na clulas, sem necessidade de receptor. No citosol, reconhecida por um receptor de mineralocorticide, ativando a transcrio e sntese de canais de entrada de sdio, junto com a formao de mais bombas de sdio e potssio. A entrada de sdio aumenta, jogando o on no sangue. J o potssio que entra no lmen do tbulo pode sair por canais de vazamento. Diurticos poupadores de potssio inibem a reabsoro de sdio e tambm a perda de potssio. Um exemplo a espironolactona. As clulas intercaladas so muito importantes para a manuteno do equilbrio cido-base do organismo, visto que pode reabsorver ou secretar quantidades variveis de ons potssio e bicarbonato. A gua adentra as clulas em presena de hormnio antidiurtico (ADH), atravs de aquaporinas 2 (membrana luminal), 3 e 4 (membrana basolateral). 2. Potssio absorvido no intestino e vai para o sangue. De l, como a concentrao de potssio tem de ser baixa, ele deve ser armazenado dentro das clulas. As principais com essa funo so as hepticas e as musculares. O aumento de potssio plasmtico induz, no crtex adrenal, a secreo de aldosterona. Esta, nas clulas, ativa novamente o mecanismo supracitado, provocando a eliminao de sdio e a absoro do potssio.

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Aumentos na concentrao deste on tambm aumentam a secreo de insulina, que provoca seu armazenamento. Injees de insulina so acompanhadas por potssio, em geral. A acidose metablica aumenta a concentrao plasmtica de potssio, enquanto a alcalose, de forma geral, a diminui. Isso porque o pH reduzido leva H+ para as clulas, sendo necessria a remoo de potssio para manter a eletroneutralidade. Alguns simportes e a sdio-potssio ATPase so inibidos. A quantidade de potssio movimentada nos rins depende da sua ingesto e da sua perda. 67% so reabsorvidos no tbulo proximal e 20% no segmento espesso ascendente da ala de Henle. O resto excretado na urina, em quantidade varivel. Nas clulas principais dos ductos coletores, o potssio secretado pelos mecanismos j citados. Nas clulas intercaladas tipo , existem canais de antiporte H+/K+, alm de Na+/K+-ATPases e passagem livre. 3. Clcio 99% do clcio filtrado reabsorvido pelo nfron. mais reabsorvido no tbulo contorcido proximal (67%), seguido pela poro espessa da ala de Henle (20%), pelo tbulo distal (9%) e pelo ducto coletor (1%). Na membrana basolateral das clulas tubulares, h Na+/Ca2+-ATPases e Ca2+-ATPases. Ela cria um gradiente de clcio que permite a sada dos tbulos tanto pela via transcelular. J a via paracelular representa 80% do transporte. No ramo ascendente espesso da ala de Henle, os diurticos de ala agem inibindo a reabsoro de sdio, diminuindo a voltagem transtubular e, com isso, a reabsoro paracelular de clcio. Esses diurticos de ala, ento, podem ser usados em situaes de hipercalcemia. No tbulo distal, a reabsoro de clcio totalmente transcelular, seja com ATPase de clcio ou num antiporte ATPsico com o sdio. Os diurticos tiazdicos inibem a reabsoro de sdio e estimulam a de clcio. O PTH inibe, tambm, a reabsoro de sdio, estimulando a de clcio. Isso ocorre nos tbulos proximal, distal e na ala de Henle. A calcitonina

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e o calcitriol tm efeitos semelhantes, porm mais fracos. 4. Fosfato reabsorvido no tbulo proximal (80%), 15% no final do segmento S3, estando a maioria nos segmentos S1 e S2. 10% so reabsorvidos no tbulo contorcido distal, e 10% so excretados. A via transcelular a nica. A sua reabsoro inibida pelo PTH e por glicocorticides. O mecanismo de transporte est demonstrado na figura ao lado. 5. Magnsio Reabsorvido no ramo ascendente espesso da ala de Henle, num mecanismo do sdio-cloreto-potssio.

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AULA 33 EQUILBRIO CIDO-BASE Professor: Roberto

m assunto extremamente necessrio para o mdico, principalmente nas situaes de urgncia. Inicialmente confuso, obedece a critrios lgicos, de forma que tudo passa a fazer sentido aps certo tempo. Sero estudados os mecanismos que mantm a concentrao de hidrognio no sangue dentro de nveis muito estreitos. O valor normal para essa concentrao, normalmente, de 40 nEq por litro. Nossa faixa de pH fisiolgico muito estreita, pois o hidrognio muito reativo, inativando enzimas e alterando o funcionamento de canais inicos. Os tecidos excitveis, por esse princpio, so atingidos gravemente. Pode haver arritmia, coma, hiperexcitabilidade do SNC causada por alcalose, entre outros tantos quadros possveis. A quantidade de hidrognio no sangue no regulada, e sim a concentrao de hidrognio livre, reativo. O bicarbonato o principal tampo do organismo, ao lado de protenas (de forma geral). Os principais tampes proticos so albumina e hemoglobina, quantitativamente falando. Ainda podem ser citados a matriz ssea e componentes do meio intracelular. Obs.: a acidose crnica pode provocar desmineralizao ssea. Em crianas, pode provocar anormalidades esquelticas graves. O clcio depende do pH para ser solubilizado ou depositado: se abaixar, o clcio se solubiliza. Os ossos so bons aceptores de hidrognio. O bicarbonato o melhor tampo, evolutivamente falando, porque sua parte cida (cido carbnico) extremamente voltil, podendo ser removida facilmente pelos pulmes. Seu poder de tamponamento no to forte, no entanto. Devemos relembrar a equao de Henderson-Hasselbach:

Um dos pH mais baixos est em torno de 6,8. Abaixo disso, certo que haver coma. Na figura acima, agresses cidas ou bsicas levam o sangue a variar muito, relativamente, o seu pH. Se houver um tampo, como ilustrado abaixo, o pH fica entre as faixas de 7,3 e 7,42. Isso com a mesma concentrao dos agressores. Est confirmada a eficincia do tampo. Os pulmes, conforme dito antes, so absurdamente rpidos na retirada de CO2, mas no repem os ons bicarbonato. Quem corrige, realmente, o excesso de cido, so os rins. Outra propriedade dos sistemas tampo terem um ponto pK, no qual est a maior capacidade de amortecimento. um logaritmo da constante de dissociao, correspondente a um determinado pH: ali, as variaes so melhor amortecidas. Teoricamente, os melhores sistemas-tampo so os que funcionam num pH semelhante ao pK. O sistema do bicarbonato tem um pK completamente fora da faixa fisiolgica (6,1), sendo o ideal 7,4. No entanto, a parte cida muito voltil

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(eliminao de CO2 na respirao e de bicarbonatonos tbulos renais) e a abundncia de bicarbonato facilitam esse favoritismo. Mas, qual a necessidade de ter um sistema tampo? Nosso equilbrio ameaado, todo dia, por excesso de cidos, principalmente. Somos fabricantes de cido, sob a forma de CO2 (advindo do metabolismo de carboidratos e lipdeos) e cido sulfrico ou clordrico. Neste segundo caso, a degradao protica a responsvel. Carnes so ricas em metionina e cistena, aminocidos com radicais de enxofre. Produzimos, por dia, de 70 a 250 mEq de cido sulfrico. Indivduos vegetarianos tm menor carga protica e menor produo de cido, portanto. Existem, tambm, outras fontes de acido: metabolismo anaerbio (cido lctico), de triglicerdeos (com acetoacetato ou hidroxibutirato) ou de protenas do ncleo (cido rico). Como eliminaremos 100 mEq de cido, por dia, se temos 360 mEq de bicarbonato? O bicarbonato ser consumido em pouco tempo, permitindo o surgimento de acidose. Temos de rep-lo, mas os glomrulos deixam passar o bicarbonato com facilidade. Temos 24 meq por litro de sangue, mas so filtrados 180 litros por dia. Perderamos todo o bicarbonato em pouqussimo tempo, no fosse a excelente recuperao promovida pelos nfrons. O principal recuperador o tbulo proximal (80%), com um pocuo na parte espessa da ala de Henle, e outras porcentagens menores mais adiante. Esforos fsicos excessivos podem provocar rabdomilise, com necrose do msculo. O indivduo tem mioglobinria, insuficincia renal e conseqente hiperpotassemia. O bicarbonato no reabsorvido diretamente. Ele filtrado livremente. O hidrognio sai das clulas dos tbulos, junta-se a ele, forma cido carbnico, gera CO2 e gua. O hidrognio supracitado produzido pela dissociao de cido carbnico, formado pela anidrase carbnica (dentro da clula tubular) a partir de mais CO2 e gua. gerado mais bicarbonato, que vai para a circulao. Forma-se um ciclo, no qual se recupera um bicarbonato a partir do mecanismo da anidrase carbnica. As concentraes desta nos tbulos so as maiores do corpo. Para o tratamento de glaucoma, inibe-se a anidrase carbnica do olho, o que diminui a produo de humor aquoso. O efeito colateral a acidose. Como excretamos hidrognio removido do sangue? Quando lanado muito hidrognio na luz dos tbulos,

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o gradiente qumico comea a impedir o transporte de mais ons. Assim, atinge-se uma espcie de equilbrio. O pior de tudo que nesse lanamento j foi filtrado apenas 0,1% da carga cida. Logo, so necessrios tampes da urina. O fosfato um deles: recebe hidrognio, no deixa o pH diminuir e permite que o tal on seja excretado. O problema ainda no est resolvido. Fosfato e outros cidos fracos so responsveis por apensa 30 a 40% da eliminao de hidrognio na urina, chamado de titulvel. O maior excretor de hidrognio do organismo a amnia. Afinal, produzida de forma abundante nos rins, pela desaminao da glutamina. Quando ela reage com o hidrognio dos tbulos, transforma-se em on amnio, no passando pela membrana celular e permanecendo neles. A produo de amnia responde ao pH do sangue: se cai, a enzima glutaminase aumenta sua atividade, gerando mais NH3. Caracteriza-se, ento, um elemento regulado.

Existe uma crise histrica que entorta os dedos: o pnico tem um componente hiperventilatrio. Num pH normal, 50% do clcio est livre, e 50% esto ligados a protenas (complexos). O clcio que participa da funo de conduo no organismo est ionizado, livre. Se o pH abaixar, mais clcio ser liberado, ocorrendo o contrrio no caso de alcalose. Hiperventilao gera alcalose respiratria, portanto, e menor concentrao de clcio, o que permite espasmos musculares pelo corpo inteiro. A mo fica com o sinal de Trousseau, ou mo de parteiro. O sinal anterior tetania a parestesia. Essa crise pode ser tratada com medicamentos ou com um simples saco de papel, que mantm a concentrao de CO2 mais alta, evitando alcalose.

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Quem tem epilepsia pode desencadear o processo por hiperventilao, pois este gera excitabilidade. Outras origens de hiperventilao so dor, exerccio fsico, entre outras. Distrbios cido-bsicos O normal para o organismo um pH de 7,40, pCO2 de 40 mmHg e 24 mEq de bicarbonato. a) Alcalose respiratria. A pCO2 cai de 40 para abaixo de 25 mmHg, com concentrao normal de bicarbonato, indo o pH para 7,60. Se esse quadro tornarse crnico, o organismo pode tentar adaptao pela eliminao forada de bicarbonato nos rins. Produz-se um princpio de acidose metablica. Na asma, indivduos tm acidose forte (pH 7). A correo desse quadro especfico com bicarbonato venoso desaconselhvel, pois o excesso de bicarbonato ter efeitos bons no incio e ruins no final: o bicarbonato no ser eliminado, trazendo alcalose de volta. b) Acidose respiratria Provocada por diminuio na ventilao, seja por comprometimento do centro respiratrio ou por dificuldades na troca de CO2 por O2. Neste ltimo caso, podemos levar em conta obstruo de vias areas, enfisema, pneumonia, edema pulmonar e outras causas. c) Acidose metablica - Excesso de cido lctico; - Diabetes, por causa dos corpos cetnicos produzidos pelas clulas, como acetoacetato e hidroxibutirato, gerando cetoacidose. No h insulina para internalizar glicose, e as clulas provocam essa cetoacidose diabtica. A respirao de Kussmaul uma caracterstica marcante, assim como o hlito cetnico. O tratamento se d pela reposio de lquidos (com soro fisiolgico, pois muita gua foi perdida) e, em ltimo caso, injeo de bicarbonato. Os rins eliminaro o cido. Administra-se insulina e um pouco de glicose no soro, pois esta ser consumida rapidamente aps a crise. - Acidoses tubulares renais. Existem defeitos na excreo de hidrognio e na reabsoro de bicarbonato. Pode ser provocada por insuficincia renal crnica, falta de aldosterona e problemas tubulares. Acidoses crnicas desse tipo no deixam os ossos se formar direito em crianas; - Inibidores de anidrase carbnica, como citado antes; - Fstula biliar, ou salivar. As secrees eliminadas no tubo digestivo ou no ambiente so ricas em bicarbonato;

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- Diarrias de grande porte. H grande perda de bicarbonato nas fezes. Mais grave em crianas; - Ingesto de cidos, como aspirina e metanol, formador de cido frmico quando ionizado; Distrbios crnicos so mais complexos, por causa de compensaes. Um exemplo seria a insuficincia respiratria com pH normal, mas pCO2 em 68 mmHg. Provavelmente, a concentrao de bicarbonato estar em torno de 40 mEq por litro. Existe acidose respiratria crnica. O problema da insuficincia respiratria num indivduo desses que a concentrao de CO2 e de O2 no regula mais a respirao, e a administrao de oxignio no efetiva. O certo sedar o paciente, usar broncodilatadores, usar remdios para infeco e um respirador artificial para readaptar o paciente ao controle por concentrao de oxignio. Existe uma grande importncia na leitura correta de gasometrias. d) Alcalose metablica - Perda de suco gstrico no vmito, em grande escala; - Administrao de diurticos, exceto os que inibem a anidrase carbnica. Mais sdio absorvido, e mais hidrognio lanado na luz dos tbulos. Mais bicarbonato reabsorvido tambm; - Excesso de aldosterona; - Ingesto de substncias alcalinas, como bicarbonato de sdio. Existem agentes que estimulam a secreo de cido pelos rins, aps a sua neutralizao por bicarbonato no sangue. So os 100 mEq que restam. Os tais fatores so: a) b) c) d) e) f) g) h) Aumento de pCO2 e reduo de pH; Cortisol; Endotelina; Diminuio do bicarbonato no lquido extracelular; Reduo da volemia, estimulando a secreo de hidrognio no tbulo proximal; Angiotensina II, tambm liberada na hipovolemia, aumenta a excreo de cido; Aldosterona; Hipocalemia. O mecanismo exato no bem conhecido.

Devemos perceber que, na hipovolemia, a ativao do SRAA entra em conjunto para a maior liberao de hidrognio. Por outro lado, diminuem a secreo de cido pelo rim: a) b) c) d) Aumento do bicarbonato srico, o que permite neutralizar mais hidrognio; Diminuio da pCO2 arterial; Hipoaldosteronismo; Hipercalemia.

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O rim possui um mecanismo secretor de bicarbonato, til em casos de alcalose. Uma desordem cido-base mista pode ser levada em conta, quando h mais de um problema ocorrendo (um respiratrio e um renal, por exemplo).

direita, pode-se ver um quadro que detalha as condies para o diagnstico dos diferentes tipos de acidose e alcalose.

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AULA 34 OS RINS E A REGULAO DO VOLUME E DA TONICIDADE EXTRACELULARES Professora: gata

a regulao da tonicidade, teremos em vista a excreo e a ingesto de gua. Os rins participam dos sensores, das vias aferentes, eferentes, do controle a da excreo para a regulao do volume e da tonicidade do lquido extracelular. A ingesto e a excreo de sdio so contrabalanadas, sendo que uma igual outra. Se a ingesto aumentar bruscamente, os rins a princpio no conseguem excretar a tal quantidade. O sdio se acumula no plasma, e a osmolaridade aumenta. H secreo de ADH e sensao de sede, at que se atinja o equilbrio. A osmolaridade plasmtica agora est normal. O volume do lquido extracelular, porm, est aumentado. A normalizao da osmolaridade, portanto, acontece s custas do aumento do volume extracelular. Se ocorrer queda do volume circulatrio, porque aconteceu o contrrio. Essa queda ser detectada por barorreceptores e receptores cardiopulmonares, ativando o SNA simptico e a neurohipfise, que aumenta a produo de ADH. O simptico modifica a hemodinmica renal, para aumentar a reabsoro tubular de sdio, e ativa o aparelho justaglomerular, para ativar o SRAA. A angiotensina II e a aldosterona aumentam a reabsoro de sdio nos tbulos renais. Os barorreceptores renais, diferentes daqueles que vo para o NTS, so de ao local, estando presentes na arterola aferente. Quando estirados, a sua concentrao intracelular de clcio diminui, e um impulso de ativao enviado. Se houver menor volemia, ativam o aparelho justaglomerular e, com isso, o SRAA. Esses fatores em conjunto aumentam a reabsoro de sdio, diminuindo sua excreo. Por ltimo, o trio diminuir a secreo de ANP, diminuindo a excreo de sdio tambm. O volume circulatrio efetivo volta ao normal. O sistema renina-angiotensina-aldosterona Existem trs estmulos principais para a secreo de renina, que acontecem quase sempre juntos: a) Diminuio da presso de perfuso renal; b) Menor aporte de sdio na mcula densa. A presso hidrosttica dos capilares glomerulares cai, e menos sdio vai ser filtrado. Os tbulos reabsorvero menos sdio, e essa deficincia atingir a mcula densa; c) Estimulao de receptores 1 renais, pelo SNA simptico. A vasoconstrico da angiotensina II nas arterolas eferentes maior que nas aferentes. O fluxo sanguneo renal diminui, mas a frao de filtrao aumenta. A renina produzida pelas clulas justaglomerulares renais, clivando o angiotensinognio do fgado em angio I. A ECA converte-a em angio II, que aumenta a secreo de aldosterona pelo crtex adrenal. O endotlio, neurnios, clulas mesangiais, tubulares e outros tipos celulares variados possuem seus prprios SRAAs. Esses sistemas teciduais so extremamente importantes para o funcionamento normal dos seus respectivos tecidos. Existem vrios tipos de angiotensina, como o 1-7. Ele se liga aos receptores Mas, tendo efeitos contrrios aos da angiotensina II. Podem surgir frmacos com base nesse efeito. A

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angiotensina II pode se ligar a receptores AT-1 ou AT-2, conforme visto antes no mdulo de cardiofisiologia. Quando fetos, possumos muito mais AT-2 que AT-1. Essa proporo se inverte aps o nascimento.

Uma queda na perfuso renal diminui a presso de filtrao, ativando a mcula densa, que ativa o SRAA. A angiotensina II regula o volume circulatrio realizando: a) Vasoconstrico (aumentando a presso arterial sistmica e normalizando a perfuso renal); b) Estimulando a liberao de ADH (retendo gua e normalizando a volemia); c) Estimulando o centro da sede no hipotlamo (mais importante que o ADH); d) Aumentando a reabsoro de sdio (em vrias partes dos tbulos, como os trocadores sdiohidrognio na isoforma NHE3, regulando tambm o pH) e a secreo de aldosterona. Observa-se que o aumento da reabsoro pode ser direto ou indireto. Inervao simptica Aumenta o volume do fluido extracelular pelo aumento da reabsoro de sdio, estimulando diretamente os trocadores Na+/H+ e Na+/K+ ATPase, alm do SRAA indiretamente. A fora motriz para a reabsoro de sdio a bomba basolateral nos tbulos, que joga sdio para o interstcio, criando gradiente inico suficiente para que ele seja reabsorvido na poro apical das clulas tubulares. Existem cotransportes, mas essa fora criada pela bomba de sdio e potssio fundamental, da a importncia da ativao simptica. Em situaes basais, com pouca alterao do volume intersticial, a ativao simptica pouca. Com queda desse volume, porm, ela passa a ser fundamental. Se o volume aumentar, o SNA simptico retirado. Peptdeos natriurticos Alm do atrial, temos: a) BNP. Cerebral, tem sido utilizado como marcador de insuficincia cardaca. Na verdade, sua maior produo cardaca, quando as paredes das cavidades do corao so distendidas; b) CNP. Tambm conhecidos como de tipo C; c) DNP, no produzido pela espcie humana, mas com efeitos sobre seu organismo em experimentos;

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d) VNP, ventricular).

Todos tm os mesmos efeitos. Seus receptores podem ser de trs tipos: a) NPR-A, ativado por ANP e BNP. Ativa via do GMPc, provocando vasodilatao, diurese, natriurese, etc. b) NPR-B, que tem efeitos semelhantes. Liga-se ao CNP; c) NPR-C, que um receptor de clearance dos peptdeos natriurticos. Os efeitos sero contrrios aos do SRAA. Reduzem o volume do fluido extracelular pelo aumento da taxa de filtrao glomerular, via vasodilatao renal e relaxamento das clulas mesangiais. Se essas clulas se contrassem, a TFG diminuiria. Esses receptores tambm inibem os efeitos estimuladores da angiotensina II, a reabsoro de sdio no ducto coletor; reduzem a liberao de renina, aldosterona e hormnio antidiurtico (ADH). Efeitos hemodinmicos na excreo renal do sdio A diurese e a natriurese pressrica so resultado do aumento da presso arterial, aps correo ou manuteno dos nveis de sdio e de lquido no organismo. Aps infuses de volume em ces, por exemplo, o dbito cardaco aumenta inicialmente, mas a excreo urinria aumenta depois e retorna a volemia ao normal. medida que a presso arterial aumenta, o volume urinrio aumenta tambm, compensando a presso arterial. O aumento de resistncia perifrica no uma boa alternativa, porque diminui o dbito cardaco. Existe um ponto de equilbrio entre a ingesto e a excreo de gua e de sal, no qual a presso arterial permanece em nveis normais .Se a ingesto aumentar, a presso arterial aumenta, saindo do ponto de equilbrio, indo para outra posio na curva. A diurese e a natriurese pressricas aumentaro tambm, corrigindo a hipertenso. Uma situao contrria levar reteno de sdio e de gua pelos mecanismos supracitados, novamente normalizando o volume. Os mecanismos que regulam a tonicidade esto mais relacionados ao balano da gua. Se por acaso a sada de gua for maior que a entrada, a sede aumenta e a excreo de gua diminui.

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Ingerimos gua por diversas fontes diferentes, e a geramos no nosso prprio metabolismo. Perdemos gua pela respirao, pelos rins, pelas fezes, entre outros. Hormnio antidiurtico produzido nos ncleos supra-pticos e paraventriculares do hipotlamo. Seus axnios dirigem-se para a neurohipfise, levando vesculas que sero liberadas ali. Provoca alguma vasoconstrio, mas seu principal efeito diminuir a diurese. Liberado em casos de diminuio da presso arterial, aumento da osmolaridade sangunea e diminuio do volume sanguneo. So situaes nas quais necessria a reteno de gua. Delas, a mais importante o aumento da osmolaridade. Os osmorreceptores do hipotlamo funcionam da seguinte forma: a atividade basal do neurnio tem um certo nvel na osmolaridade normal. Se ele aumentar, diminui o volume celular e deformando a estrutura neuronal. Canais de sdio dependentes de estiramento so ativados, o sdio flui para o meio intracelular e surgem potenciais de ao. Sinais so enviados para as regies produtoras de ADH, j citadas. Barorreceptores e receptores cardiopulmonares tambm sinalizam para a produo desse hormnio. O ADH age em receptores V1 e V2, sendo que o primeiro provoca vasoconstrico e o segundo aumenta a absoro de gua. O ADH se liga a um receptor V2, presente na membrana basolateral, ativando protenas G, que ativam adenilato ciclases. Assim, aumenta a concentrao de AMPc, que ativa uma quinase A, que ativa aquaporinas. Estas migram para a membrana, aumentando bastante a reabsoro de gua. O volume urinrio diminui. O mecanismo inibido no caso de hipoosmolaridade plasmtica. O diabetes insipidus no tem glicosria. Pode ser que o indivduo tenha o tipo central da doena, muito raro e envolve pessoas que sofreram alguma trauma craniano. Nele, no h produo de ADH. O outro tipo o nefrognico, nos quais o ADH ou o receptor V2 no funcionam corretamente. Os dois principais sintomas so a poliria (chegando a 20L de urina, quando o normal de 1L) e a polidipsia. A presso arterial pode cair a nveis perigosos. Mecanismo da sede Foi pouco estudado. Sabe-se que so osmorreceptores na mesma rea daqueles os estimuladores da produo de ADH. So reas desprovidas de barreira hematoenceflica, estimuladas pelo aumento da osmolaridade sangunea, pelo ADH e pela angiotensina II. Como a sede passa na hora, logo depois de tomarmos gua? Afinal, a gua no chega to imediatamente aos rins. A soluo para tal indagao a existncia de receptores na orofaringe e no trato gastrointestinal, que enviam impulsos inibitrios aos centros da sede. No entanto, esses impulsos so transitrios, podendo a sede retornar aps pouco tempo.

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Anotaes de Fisiologia

Em termos de conservao/excreo de gua, precisamos entender os mecanismos que conservam gua ou que produzem urina diluda. Neste ltimo caso, o filtrado glomerular isosmtico. Existem segmentos que separam os solutos da gua: os tbulos renais. medida que os lquidos descem pela ala de Henle, h perda de gua para o meio hipertnico. Quando sobem por essa ala, ganham sdio, cloreto e outros ons. Mais adiante nesse segmento, h remoo desses ons. Inicialmente, a osmolaridade da urina de 100 mOsm. Ela aumenta at a metade da ala de Henle, onde volta a diminuir. Na ausncia de ADH, a osmolaridade est baixa. O lquido que est passando pelo tbulo contorcido distal perde ons, que so reabsorvidos. A urina est ainda mais diluda, e liberada com menos de 50 mOsm. Para gerar urina concentrada, precisamos de altos nveis de ADH e de uma medula renal hiperosmtica. Vamos partir da primeira filtrao: o lquido isosmtico filtrado. No perder gua pela ala de Henle, pois no haver diferena de concentrao. Quando chega ao segmento ascendente, perde soluto, com diminuio de osmolaridade; o lquido intersticial tem, porm, aumento de osmolaridade. Assim, surge a maior concentrao do interstcio conhecida normalmente. Agora, a gua se movimentar, tendendo a sair do segmento descendente da ala de Henle. A reabsoro de solutos no segmento ascendente da ala de Henle gera a osmolaridade que remover gua no segmento descendente da mesma. Os processos esto acoplados.

O filtrado perde solutos no segmento descendente, ficando com maior osmolaridade. Depois, sofre reabsoro de solutos e fica com menor osmolaridade de novo. O processo cria um equilbrio, ficando a maior concentrao da ala de Henle em torno de 1200 mOsm. A formao de um interstcio hiperosmtico

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favorece a reabsoro de gua pela ala de Henle, sendo que, se esta for maior, maior ser a osmolaridade em seu interior. De qualquer forma, devemos lembrar que a sada de gua e depois de solutos da ala de Henle no controla a concentrao da urina (mera reabsoro), sendo esse o papel do ADH. O transporte de uria tem grande importncia tambm. Se h grande osmolaridade no plasma, aumenta a secreo de ADH. No deixamos de reabsorver solutos nos segmento da ala de Henle, e reabsorvemos muito mais gua tambm. Nos tbulos coletores, h remoo de gua e de uria, e a osmolaridade aumenta. Existe um aumento da concentrao de uria ao longo dos tbulos, portanto, pela sada de gua e pelo transporte passivo, nos tbulos coletores, para o interstcio. Parte da uria, ento, retorna ao interstcio, e outra parte excretada. Ela essencial para que a urina seja concentrada. 50% da uria reabsorvida no tbulo contorcido proximal, e sobram 50%. Na ala de Henle, os outros 50% so preenchidos pela uria do interstcio, da qual acabamos de falar. O papel dos vasos retos Quem mantm o interstcio medular hiperosmtico so os vasos retos. Seu lquido flui em direo contrria do filtrado. A taxa de solutos e de gua que eles retiram sai da ala de Henle. Existe, portanto, um ciclo de solutos e de gua girando no interstcio medular, o que caracteriza o mecanismo de contracorrente. No segmento descendente da ala de Henle, alguns solutos entram nos vasos retos. Na poro descendente, alguns solutos saem. Alguns vasodilatadores so capazes de aumentar bastante o fluxo dentro dos vasos retos, aumentando a retirada de solutos do interstcio renal. A capacidade de concentrao urinria diminui.

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Anotaes de Fisiologia

ANEXO FIGURAS-RESUMO DA FUNO RENAL

Endocrinofisiologia

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Parte 5

Endocrinofisiologia

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Anotaes de Fisiologia

AULA 35 MECANISMOS GERAIS DE SNTESE E AO HORMONAL Professora: Alessandra

sistema endcrino composto por glndulas endcrinas, que liberam os hormnios. Eles caem na corrente sangunea, atuando em tecidos especficos, onde suas aes sero manifestadas. Hormnios, porm, podem no cair na corrente sangunea, caracterizando-se como parcrinos, autcrinos ou intrcrinos. Onde houver um receptor para sua atuao, eles atuaro. Temos trs tipos de hormnios: derivados da tirosina, derivados de colesterol e proticos. Cada classe de hormnio tem mecanismos de ao distintos, que sero explicados detalhadamente. Depois, veremos o eixo hipotlamo-hipfise em relao a estes hormnios. O ACTH (hormnio adrenocorticotrfico), por exemplo, um hormnio produzido pela hipfise que possui receptores principalmente no crtex adrenal. importante dizer que as propriedades dos hormnios dependem de seus receptores. Ao contrrio do ACTH, o GH (hormnio do crescimento) possui receptores em praticamente todas as clulas do organismo. Tudo depende, portanto, dos receptores e do local onde so expressos. Em teoria, os principais rgos endcrinos do copo esto no eixo hipotlamo-hipfise, glndula pineal, tireide, paratireide, timo, adrenais (medula, com adrenalina, e crtex, com hormnios esterides), pncreas, ovrios e testculos. Todos esses, com exceo do pncreas, esto sob controle do eixo hipotlamo-hipfise. Problemas nesse eixo, portanto, podem trazer problemas para o organismo como um todo. Existem outros rgos, como a placenta, os micitos cardacos (que liberam ANP) e as clulas gastrointestinais. Estas liberam gastrina, que cai na circulao e depois sobre elas mesmas, liberando grelina e neuropeptdeo Y. A grelina, o NPYY, a leptina (dos adipcitos) e a insulina so os controladores do apetite. Para efeito de curiosidade, o maior rgo endcrino do corpo o endotlio vascular. Os hormnios so, classicamente, liberados na corrente sangunea, exercendo uma funo metablica em outra clula. Podem ser, novamente, peptdicos, proticos e esterides (derivados de colesterol), produzidos por tecido neurossecretor ou por glndulas endcrinas. O tipo de transporte sanguneo varia conforme a origem do hormnio. Podem ser degradados no fgado ou nos rins. Logo, alteraes principalmente hepticas podem influenciar a concentrao sangunea desses hormnios.

Endocrinofisiologia Atuam na homeostasia, na modulao do comportamento, no crescimento e no processo reprodutivo. Atuam na regulao da disponibilidade energtica e na manuteno do meio interno tambm. A reproduo tambm depende, alm de estrognio e progesterona, de T 3 e T4. Logo, alteraes de tireide podem alterar processos gestacionais. Um hormnio nunca atua sozinho numa determinada funo. Efeitos hormonais clssicos: a) b) c) d) Endcrinos: cai na circulao e age numa clula distante de onde ele foi produzido; Parcrina: a clula libera o hormnio no interstcio e ele atua nas clulas vizinhas Autcrina: atua, via interstcio, na prpria clula Intrcrino: atua na prpria clula sem sair para o interstcio.

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A cada dia se descobre um novo hormnio, sendo que todos so um pouco diferentes entre si, seja na origem ou na formao. Vamos agora aos trs tipos gerais de hormnios, sendo que cada um tem uma qualidade de sntese e de secreo: 1. Hormnios proticos Os hormnios proticos so derivados de aminocidos, e so hidrossolveis. Um mRNA formado no ncleo, migrando para o RER e sintetizando o pr-pr-hormnio, uma molcula enorme, que depois clivada em pr-hormnio. Ela vesiculada e levada ao complexo de Golgi, que junto a outros prohormnios sero levadas em vesculas maiores que, quando necessrias, sero exocitadas para a corrente sangunea. A entrada de clcio o principal estmulo para a liberao de vesculas, que sero translocadas at prximo da membrana plasmtica, onde se fundiro. Existem enzimas dentro das vesculas que promovero glicosilao e clivagem, por exemplo, convertendo-os de pr-hormnios em hormnios. A terminao sinal clivada por essas enzimas; pode ser usada em medidas de nveis hormonais. Uma grande molcula que perde essa terminao nem sempre forma um hormnio, e sim dois, trs ou quatro deles. Um exemplo a pr-opiomelanocorticotrofina, gerando um opiide do ciclo circadiano e o ACTH, que estimula a liberao de corticides pelo crtex adrenal. Ao contrrio dos hormnios lipdicos, so hidrossolveis e no esto acoplados a protenas quando circulantes no plasma. Temos, geralmente, picos dirios desses hormnios. A insulina, por exemplo, um hormnio peptdico, liberado nos momentos em que a glicemia aumenta. Outros hormnios fazem parte do ciclo circadiano, que controla a secreo diria. Tambm possuem picos de concentrao. Sua degradao metablica, sendo excretados na urina ou destrudos no fgado. Como hormnios peptdicos no atravessam membranas plasmticas, os receptores tm de ser transmembranosos. Ativam protenas G, na maioria das vezes. Estas ativam adenilato cilcases, clcio-calmodulinas, fosfolipases C ou A2. A protena G um trmero de subunidades , e . A primeira a subunidade cataltica, enquanto a segunda regula a afinidade do receptor. A i diminui a atividade, enquant a S estimulatria. Se for uma protena G estimulatria for ativa, a subunidade se desloca, indo encontrar uma adenilato ciclase na membrana plasmtica. Esta converte ATP em AMPc, que ativa uma protena quinase A, capaz de fosforilar diversas protenas intracelulares de membrana. Se a protena G for inibitria, a via anterior no progride. Hormnios que ativam essa via so o ACTH, o FSH, o LH, o glucagon, o PTH, o TSH e a calcitonina. O glucagon, por exemplo, age sobre o receptor acoplado a protena GS. Aumenta o contedo de AMPc, que ativa uma protena quinase A, que fosforila diversas enzimas envolvidas na degradao do glicognio, aumentando a disponibilidade de glicose para a corrente sangunea. Ou seja, se a glicemia comear a cair, o

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Anotaes de Fisiologia glucagon estimular a degradao de glicognio, liberando glicose para manter os seus nveis plasmticos normais. Outros hormnios ativam a fosfolipase C, que tambm est ancorada na membrana plasmtica. A subunidade cliva fosfatidilinositol bifosfato (PIP2) em DAG e inositol trifosfato (IP3). O DAG ativa protena quinase C, e o IP3 ativa o retculo endoplasmtico, que pela liberao de clcio provoca a liberao de vesculas. Hormnios TRH (hormnio hipotalmico que estimula a liberao de TSH), ADH, LHRH catecolaminas e ocitocina utilizam a via supracitada. 2. Hormnios esterides Praticamente todos derivados do colesterol e seus steres. Eles ficam estocados nas clulas endcrinas, que depois fabricam os tais hormnios e os liberam na circulao. A maior parte do colesterol para hormnios provm do LDL, que tem aspecto esbranquiado. Exemplos so hormnios sexuais, corticosterona, cortisol e aldosterona. O que determina sua produo ser a presena de enzimas que degradam o colesterol at a finalizao do processo. Corticosterona pode ser feita a partir de progesterona, desde que a clula tenha a enzima que faa essa reao. A corticosterona pode se tornar aldosterona, bastando tambm ter a enzima necessria. A via biossinttica dos hormnios esteroidais comum, sendo que enzimas especficas caminham ao longo dela para gerar hormnios tambm especficos. So molculas lipossolveis, necessitando de ligao a protenas plasmticas para circular no plasma. Essas protenas so todas sintetizadas no fgado. Estes hormnios, porm, agem na forma livre. Logo, se alguma situao aumentar a concentrao da forma livre dos hormnios, maior ser o efeito. No entanto, devemos lembrar que existem mecanismos de feedback negativo ou positivo sobre os rgos endcrinos: eles so inibidos pelos hormnios que produzem, a partir de um certo nvel de concentrao. Os tecidos-alvo tambm podem produzir hormnios inibitrios quando a atividade desejada tiver sido realizada. A depurao geralmente feita no fgado, tanto que qualquer problema heptico pode levar a algumas conseqncias. Pacientes com cirrose podem indiretamente ter ginecomastia, por exemplo. A meia-vida destes hormnios longa, j que esto ligados s protenas plasmticas. Como os hormnios esterides so lipossolveis, atravessam as membranas plasmticas, estando seus receptores no citoplasma ou no ncleo. Esto acoplados a HSPs ou chaperonas, que os mantm inibidos. Quando o hormnio se liga ao receptor, as chaperonas os soltam, e os dois vo ao ncleo modificar a expresso de um determinado gene. A aldosterona, por exemplo, aumenta a expresso de genes para a bomba de sdio e potssio nas clulas tubulares renais, para reabsorver sdio. GH, T 3 e T4 agem assim. Estes dois ltimos no so derivados de colesterol, mas o processo de iodizao os torna aptos a atravessar a membrana plasmtica assim como os esterides.

Endocrinofisiologia Tanto os hormnios peptdicos quanto os lipdicos possuem mecanismos regulatrios de feedback, tanto negativo quanto positivo. Esse ltimo exclusivo da ocitocina e do estrognio no 14 dia da menstruao. Existem ainda o up-regulation e o downregulation, que modificam o nmero de receptores e a sensibilidade dos mesmos aos hormnios. Dois exemplos de feedback negativo so o da insulina e do. A insulina inibida quando a concentrao de glicose est alta, no dependendo da concentrao hormonal. (buscar o outro exemplo) Eixo hipotlamo-hipfise uma associao ntima entre o SNC e o sistema endcrino. Possuem uma ligao vascular (hipotlamohipfise anterior) e uma ligao neural (hipotlamo-hipfise posterior). Existem neurnios hipotalmicos com terminaes na eminncia mediana que liberam hormnios hipofisiotrpicos (tecido neurossecretor), estimuladores da ao hipofisria. Exemplos so: a) O CRH, hormnio liberador de corticotrofina, que estimula a produo de ACTH, que estimula a liberao de hormnios do crtex adrenal e mantm a funo do mesmo. b) TRH, hormnio liberador de tireotropina (TSH). O TSH age na tireide mantendo o seu tamanho e regulando a secreo de hormnios T3 e T4. c) GnRH, liberador de gonadotrofinas (LH e FSH). Ambas agem sobre os ovrios, que liberam estrognio e progesterona, e sobre os testculos, que liberam testosterona. Assim, regulam o desenvolvimento, o crescimento, o amadurecimento puberal, os processos reprodutivos e a secreo dos hormnios sexuais das gnadas de ambos os sexos. d) GhRH, liberador de hormnio do crescimento. Este (GH) liberado pela hipfise para todas as clulas somticas. Ajuda a manter a massa corporal magra em adultos, assim como a massa ssea normal. e) Somatostatina, que diminui a secreo de hormnio do crescimento. f) Fator liberador de prolactina (PRF), que estimula a liberao de prolactina pela hipfise; talvez seja o prprio TRH. A prolactina o principal hormnio para a liberao de leite, participando tambm do desenvolvimento das mamas. Em situaes nas quais no h amamentao, a dopamina o hormnio dominante nessa sinalizao. g) Dopamina, que inibe a liberao de prolactina. Os hormnios hipotalmicos, portanto, atuam em clulas hipofisrias para a liberao dos hormnios que controlam diversos processos do organismo. Podem surgir tumores nesses tipos diferentes de neurnios. A puberdade pode ser influenciada por fatores genticos e por comportamentos sexuais percebidos na televiso ou na internet, ou mesmo na convivncia diria.

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Anotaes de Fisiologia A via de sinalizao da prolactina faz uso de um receptor autofosforilativo de tirosina-quinase. Estimula fatores de transcrio para enzimas lactognicas, promovendo a sntese de lipdeos e de lactose. O principal estmulo para a lactognese comear o contato da primeira suco. A neurohipfise libera, e no sintetiza, ADH e ocitocina. So sintetizados, repectivamente, nos ncleos supraptico e paraventricular. So levados por neurofisinas dentro dos axnios at a neuro-hipfise. A ocitocina liberada durante o parto, na verdade nos minutos antecedentes. A ocitocina promove a contrao uterina, para expelir o feto, e o feedback gerado positivo, e no negativo. Assim, as concentraes aumentam mais e mais. Alm disso, estimula a ejeo lctea na amamentao, pelas clulas mioepiteliais. A prpria suco mamria estimula a liberao de ocitocina, e de prolactina. Aps o parto, as contraes uterinas continuam em menor escala, para expelir a placenta e os restos da gestao. A ocitocina liberada, tambm, em relaes sexuais seguidas de orgasmo. As contraes uterinas resultantes facilitam a chegada dos espermatozides. Ela age sobre receptores ligados a protenas Gs, ativando fosfolipase C, IP3 e aumento nos nveis de clcio, que leva liberao de vesculas. As aes do ADH podem ser melhor vistas no bloco de nefrofisiologia. Doena de Graves: auto-imune. Existe, nela, uma imunoglobulina que estimula constantemente o receptor de TSH na tireide, gerando bcio independente de TSH.

Endocrinofisiologia

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ANEXO 2 QUADRO-RESUMO

AULA 36 HORMNIO DO CRESCIMENTO OU SOMATOTROPINA

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Anotaes de Fisiologia

Professora: Alessandra

m termos de crescimento, o hipotlamo produz os hormnios reguladores GhRH e somatostatina. O primeiro estimula a hipfise anterior a produzir o GH (hormnio do crescimento), enquanto o segundo inibe a produo de GH. Nisso, interessante dizer que a grelina, liberada pelo estmago, tambm estimula produo de hormnio do crescimento.

O peptdeo liberador de hormnio de crescimento e a glicemia tm envolvimento com a liberao de GH. Este vai agir diretamente no tecido muscular, no tecido adiposo e no fgado. Ele estimula sntese protica e liplise, o que d base ao seu uso como anabolizante. Assim, surgiram diversos interessados nos seus efeitos, com finalidade esttica. No entanto, quem faz uso descontrolado de GH pode desenvolver esteatose, pelo aumento do nmero de cidos graxos circulantes. O efeito do GH nos ossos atribudo ao IGF (I e II), pois os pr-condrcitos so estimulados a liberar o IGF (insulin-like growth factor) que estimula o crescimento sseo. A ao do IGF parcrina e autcrina. O fgado e os pulmes tambm produzem IGF (estes ltimos em menor escala), que chega at os ossos pelo sangue. Existem pulsos de liberao de GH ao longo do dia. Voc pode ter um pico de liberao ao meio-dia, outro meia-noite, por exemplo. O GH no muito importante para o crescimento fetal. No feto, so mais importantes as IGFs I e II liberadas pela insulina fetal. A partir da 36 semana que GH, T3 e T4 passam a ser importantes. A secreo de hormnio do crescimento atinge seu pico na puberdade; A somatopausa, por sua vez, ocorre ao fim da idade adulta. Nosso crescimento total no depende s de GH. 30% derivam do GH, enquanto o restante desencadeado por estrognio, testosterona e hormnios tireoidianos. O receptor de GH ligado a tirosina quinase. Quando ele se liga ao receptor, este ativa a JUNK2, que ativa as STATs, que agem sobre o ncleo.

Endocrinofisiologia Ele aumenta o anabolismo protico e estimula a atividade da lipase hormnio-sensvel, causando quebra de gorduras, a fim de gerar energia. Aumenta tambm a degradao de glicognio e a sntese de glicose pelo fgado. Tem efeito diabetognico, diminuindo a captao de glicose pelas clulas (atravs da reduo da sensibilidade insulina). Alguns livros chamam as IGFs de somatomedinas, sendo que este ltimo nome est caindo em desuso. Independentemente disso, so fatores de crescimento polipeptdicos, que j foram mencionados anteriormente. Tanto o GH quanto as IGFs no circulam livremente no sangue, estando estas ltimas ligadas s IGFBP. Existem proteases especficas para IGFBP, que tambm so capazes de estimular a produo de IGF. O receptor do GHRH est ligado a uma protena GS, e a somatostatina est ligada a uma protena GI. O GH est envolvido tambm com o crescimento de rgos. A desnutrio inicialmente promove aumento do GH, mas a desnutrio crnica causa sua queda. A grelina sinaliza a fome. Se o indivduo est com fome, ele est com baixa glicemia. Embora os livros falem que a grelina a responsvel , acredita-se que na verdade a hipoglicemia seja a real causa da liberao de GH. De qualquer forma, esse processo permanece uma incgnita. Alguns fatos: A L-arginina tambm estimulante da liberao de GH. Andrgenos so os responsveis pelo fechamento das epfises (puberdade precoce = crescimento rpido inicial, mas no fim, o adolescente fica menor que os normais). T3 aumenta a sensibilidade dos receptores da adenohipfise pro GHRH.

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Alguns distrbios: Pan-hipopituitarismo: secreo diminuta de todos os hormnios da adenohipfise anterior. Pode ocorrer pan-hipopituarismo no adulto, por tumor. Nanismo: geralmente resultado do pan-hipopituarismo. O pigmeu africano e os anes de LeviLorain tm deficincia nos receptores pra IGF.

O gigantismo decorrente de tumor nas clulas somatotrficas antes da adolescncia. Ocorre excesso de GH ou IGFs. Mesmo com o excesso de GH, o indivduo no ultrapassa 2,4 m. J a acromegalia acontece quando o tumor surge aps a adolescncia.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 37 TIREOIDE E PARATIREOIDE Professora: Ivanita

s hormnios tireoideanos participam de processos vitais do organismo, tendo como funes bsicas a regulao do metabolismo geral e da diferenciao/crescimento celular. Tambm fazem parte da regulao trmica corporal, da maturao do sistema nervoso central e da regulao do sistema cardiovascular. A interferncia na temperatura corporal foi comprovada mediante pesquisa em camundongos com gene para hormnios tireoideanos, sendo colocados em ambientes frios. Os do grupo controle sobreviveram, enquanto os nocauteados no suportaram. So dois os hormnios tireoideanos, a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4). A tireoide secreta muito mais T4 que T3 (numa proporo aproximada de 9:1), sendo que 1% da secreo do chamado T3 reverso, uma forma inativa. Eles tambm so armazenados nessa mesma proporo. O efeito do T3, no entanto, muito mais potente que o do T4. As meias-vidas plasmticas de um e de outro so, respectivamente, de um dia e de sete dias. A sntese dos hormnios tireoideanos realizada pelas clulas epiteliais foliculares, nos chamados folculos tireoideanos. Dentro deles, fica o colide, um composto de hormnios tireoideanos ligados tireoglobulina (TBG). Na verdade, a TBG se liga a cerca de 70% dos hormnios tireoideanos, enquanto o resto deles se divide entre transtiretina (TTR) e albumina, sendo que apenas uma minoria (3%) est ligada a lipoprotenas. A TBG mantm um grande reservatrio circulante de T4, que tampona alteraes agudas na funo tireoideana. Esta sntese tem trs aspectos bsicos: necessria uma grande quantidade de iodo a ser fornecida pela dieta, nossa nica forma de obteno de iodo. No Brasil, a partir de 1954, o sal de cozinha iodado, o que diminuiu muito os ndices de hipotereoidismo. Em alguns pases distantes do mar, no entanto, o problema persiste. Em segundo lugar, a sntese hormonal parcialmente intracelular e extracelular, ocorrendo a partir de aminocidos e dando origem a hormnios lipoflicos. O armazenamento ocorre no colide. O terceiro aspecto o predomnio do T4, sendo que este no a forma mais ativa de hormnio tireoideano. Dentro do folculo, a tireoglobulina sintetizada. Simultaneamente, ocorre simporte de sdio e de iodeto, pelo transportador NIS, graas a um gradiente criado pelas bombas de sdio e potssio. Em seguida, o iodeto oxidado a iodo molecular, na presena de perxido de hidrognio, a fim de ser organificado em

Endocrinofisiologia monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT). Ambos sofrem uma reao de acoplamento entre si, formando T3 (MIT + DIT) ou T4 (DIT + DIT). No fim, DIT, MIT, T3 e T4 ficam ligados TBG dentro do colide. Essa TBG ligada pode ser endocitada, conforme ilustrado pela figura, em que os componentes ligados so separados, indo T3 e T4 para a circulao, enquanto MIT e DIT perdem seu iodo (atividade da enzima deiodinase). A tirosina de ambos tambm reciclada.

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A regulao da sntese de hormnios tireoideanos vem do eixo hipotlamo-hipfise. Primeiro, o hipotlamo sintetiza TRH, que estimula a sntese de TSH na adeno-hipfise. O hormnio tireoestimulante (ou TSH) age aumentando a sntese dos hormnios tireoideanos, como j se sabe. Seu mecanismo de ao consiste na ligao a um receptor acoplado a uma protena G, que acaba por aumentar os nveis intracelulares de AMPc , fosfatidilinositol e clcio. Aumenta a sntese de material gentico e a transcrio de protenas nas clulas foliculares, assim como seu tamanho e nmero. De uma forma geral, todas as etapas da sntese de hormnios tireoideanos so estimuladas. No fim, h um mecanismo de feedback negativo e positivo para a sntese destes hormnios. Uma pessoa com grande quantidade de tecido adiposo tem grande liberao de leptina, a qual age nos ncleos paraventricular (neurnios sintetizadores de TRH) e arqueado (hormnios anorexgenos), aumentando a liberao de TRH e, por consequncia, de TSH. Assim, h maior liberao de T3 e T4, que acabam inibindo, por feedback negativo, a produo de leptina e de sinais anorexgenos, levando predominncia de sinais orexgenos. Assim, o hipertireoidismo leva a aumento do apetite. A auto-regulao dos hormnios tireoideanos ativada pela diminuio na quantidade de iodeto circulante, sendo diminuda pelo aumento da mesma. Esse fenmeno auto-regulatrio conhecido como efeito de Wolff-Chaikoff. Em casos de hipertireoidismo, administra-se iodo para que, a fim de evitar uma cirurgia, a atividade da tireide diminua. Em casos de insuficincia heptica, h menor sntese de TBG, albumina e transtiretina, permitindo aumento da concentrao de T3 e de T4 livres no sangue. A sntese de TSH pela hipfise inibida, o que posteriormente diminui a sntese dos prprios T3 e T4. J na gravidez ou num tratamento com estrognio, a sntese de TBG est aumentada, o que diminui a quantidade de T3 e de T4 livres, provocando uma

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Anotaes de Fisiologia situao inversa citada anteriormente. A TBG, alm de formar um reservatrio que tampona alteraes bruscas nas concentraes de T4, tambm previne a perda excessiva dele e de t3 na urina. Como agem, ento, os hormnios tireoideanos nas clulas? Eles no agem na membrana, atravessando-a e interagindo com receptores intranucleares. Suas aes, portanto, so genmicas. Dentro das clulas, T4 convertido a T3 por uma enzima deiodinase, ligando-se depois ao tal receptor nuclear, estimulando a transcrio gnica e sntese de componentes da cadeia respiratria, sdiopotssio ATPases, entre outros. Como resultado, tem-se aumento do metabolismo e do consumo de oxignio, com reduo da resistncia vascular perifrica e aumento do dbito cardaco. A freqncia cardaca tambm aumentada, assim como a fora contrtil (por aumento do nmero de receptores -adrenrgicos). H tambm maior captao de clcio e maior atividade da SERCA, provocando efeitos lusitrpico e cronotrpico positivos. A fosfolambam inibida. No metabolismo, alm do consumo de oxignio, a produo de calor tambm aumenta bastante, graas maior expresso dos genes para protenas descopladoras, ou UCPs. Este efeito ausente no crebro, nas gnadas e no bao. Aumentos de temperatura no so ilimitados, visto que mecanismos compensatrios de sudorese, fluxo sanguneo e respirao mantm a mesma numa determinada faixa. A liplise e a gliclise so aceleradas, assim como a reciclagem de seus metablitos. A sntese de alguams protenas, assim como a degradao de outras, estimulada. Existe um aumento da quantidade de aminocidos livres. As aes de catecolaminas, hormnio do crescimento e glucagon so potencializadas, o que aumenta a taxa de processos por eles estimulados. Hormnios tieroideanos tambm aumentam a sntese de colesterol e a liberao do mesmo na bile, levando a um decrscimo na concentrao de LDL. A freqncia respiratria em repouso acelerada, assim como o fluxo respiratrio. Isso porque se produz mais CO2 numa taxa metablica aumentada. H leve aumento do hematcrito, graas a uma estimulao da sntese de eritropoietina nos rins. Os hormnios tireoideanos so muito importantes para o desenvolvimento fetal, tanto neurolgico quanto esqueltico. O crescimento sseo, em todos os sentidos, estimulado, inclusive nos processos de

Endocrinofisiologia remodelao. Quantidades insuficientes de T3 e de T4, portanto, pode levar ao cretinismo, com retardo mental irreversvel e pouca estatura. No sistema nervoso central, depende deles a maturao e o desenvolvimento. Em crianas, conforme dito antes, a sua falta provoca cretinismo, enquanto em adultos provoca letargia. Um excesso leva irritabilidade. O SNC tambm aumenta sua liberao de catecolaminas e o nmero de receptores adrenrgicos.

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PARATIREIDE E SEUS HORMNIOS Professora: Ivanita

As glndualas paratireides liberam paratormnio (PTH), secretado pelas clulas principais. Ele regula a concentrao de clcio na circulao. Se esta diminui, a sntese de PTH aumenta, e a situao retorna ao normal, mantendo a concentrao de clcio numa faixa estreita e bem controlada. Com uma concentrao sangunea de 10 mg/dL, o clcio est sujeito a aumentos e diminuies na sua quantidade. So circunstncias conhecidas como hipo- e hipercalcemia. Elas ocorrem em funo de alteraes na concentrao de protenas plasmticas, de nions e por distrbios cido-bsicos. Isso porque o clcio do sangue possui uma frao livre (unida a fosfatos e sulfatos) e outra ligada a protenas. Um exemplo de distrbio seria a alcalose respiratria, capaz de levar hipocalcemia e, por conseqncia, tetania. Voltemos agora ao paratormnio, um polipeptdeo sintetizado inicialmente como pr-pr-PTH, sendo processado como pr-PTH no RE e depois como PTH no complexo de Golgi. A converso ocorre toda antes da secreo, diferentemente de hormnios como a insulina. Para que essa secreo seja estimulada, existem receptores sensveis ao clcio (CaSR), que em situaes de hipocalcemia aumentam a sntese de PTH (param de inibi-la). Normalmente, estimulam protenas GS ligadas a adenilato-ciclases, convertendo ATP em AMPc, o que resulta em cascatas de fosforilao que impedem aumento da sntese de PTH. Enquanto situaes de hipocalcemia crnica aumentam o tamanho das paratireides, a hipercalcemia crnica acaba por liberar fragmentos inativos de PTH. Assim, mecanismos de compensao esto ativos em ambos os casos. O PTH age, principalmente, em ossos, rins e intestino, sendo que neste ltimo sua ao indireta. Nos rins, aumenta a absoro de clcio no tbulo contorcido distal, ao mesmo tempo em que inibe a absoro de fosfato no tbulo contorcido proximal. Afinal, as clulas necessitam de clcio livre, no ligado ao fosfato. O PTH tambm estimula a sntese de vitamina D nos rins, a fim de que esta aja sobre a absoro intestinal de clcio, aumentando-a. Assim, protenas como a calbindina e a calmodulina tornam-se mais numerosas dentro das clulas intestinais, ligando-se a mais ons clcio e impedindo a sada dos mesmos. Em resumo: nos rins e nos ossos, a ao do PTH direta, mediada por AMPc, enquanto indireta no intestino, a partir da vitamina D. Nos ossos, mais especificamente, o PTH estimula a maturao de ostecitos e a formao de osteoclastos, de forma que o uso de clcio para sntese de MEC diminua e que a reabsoro desta aumente. O colgeno tipo I da prpria MEC tambm reabsorvido, sendo que a hidroxiprolina liberada na urina. Torna-se, portanto, um bom indicador da ocorrncia de reabsoro ssea.

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Anotaes de Fisiologia

PARTE 3 METABOLISMO DE CLCIO E FOSFATO Professora: Ivanita

A calcitonina um peptdeo de 32 aminocidos sintetizado pelas clulas parafoliculares ou C das glndulas tireides, sendo sintetizada inicialmente como pr-pr-calcitonina. O principal estmulo para a sua secreo se d pelo aumento da concentrao extracelular de clcio inico. Se recapitularmos a seo anterior desta aula, veremos que seu efeito antagnico ao do PTH, estimulando o armazenamento de clcio nos ossos. Basicamente, a calcitonina diminui a atividade absortiva dos osteoclastos, alm da formao desse tipo celular. Assim, menos clcio movimentado para fora dos ossos, desequilibrando o equilbrio natural nas trocas deste on com o meio extracelular. Mais clcio ser depositado nos ossos. Nos adultos, diferentemente dos jovens, o efeito da calcitonina pouco pronunciado. Isso se deve a uma predominncia do controle por parte do PTH e reduo nas taxas de deposio e reabsoro de clcio nos ossos. Uma exceo a doena de Paget, na qual a atividade osteoclstica intensa, e o controle da calcitonina se faz necessrio. Agora, verificaremos o papel da vitamina D no metabolismo do clcio e do fosfato. Junto ao PTH, o segundo hormnio responsvel pela regulao instantnea da concentrao destes ons, mantendo a concentrao de clcio dentro dos nveis normais. No caso, a vitamina D acelera a absoro intestinal de clcio e a sua reabsoro dos ossos, ao mesmo tempo em que estimula a mineralizao ssea. A vitamina D, no entanto, no a substncia ativa. Apenas sofre reaes no fgado e nos rins. Antes disso, devemos saber que sintetizada na pele, a partir do colesterol: o 7desidrocolesterol convertido, pela luz ultravioleta, em colecalciferol (vitamina D3), que no fgado ser convertida a 25-hidroxicolecalciferol. Este ltimo processo regulado por um importante sistema de feedback. Nos rins, este produto convertido a 1,25-diidroxicolecalciferol (nos tbulos proximais). Essa converso requer a presena do PTH. Pode haver formao de 24,25-diidroxicolecalciferol, que inativo. Se a concentrao de clcio estiver normal, mais 24,25diidroxicolecalciferol ser sintetizado. Se houver pouco clcio no lquido extracelular, o composto em sua forma

Endocrinofisiologia ativa mais produzido. Para a sua sntese, utilizada uma enzima 1-hidroxilase, que necessita, conforme dito antes, da presena do PTH. No intestino, a vitamina D aumenta a expresso de canais de clcio TRPV e de molculas de calbindina, que se ligam a 4 ons clcio cada uma, no citoplasma dos entercitos. Nos ossos, aumenta a reabsoro de clcio e de fosfato nas pores mais velhas, enquanto nas pores em remodelao estimula a mineralizao. O efeito da vitamina D parece estar mais relacionado, porm, sua concentrao no sangue: se for muito alta, provoca reabsoro. Caso esteja baixa, estimula mineralizao. Em crianas, a falta de vitamina D leva ao raquitismo, caracterizado por falhas de crescimento e deformidades sseas. Pode haver at tetania. J a deficincia de vitamina D em adultos provoca osteomalacia. J na resistncia a vitamina D, o rim incapaz de gerar 1,25-diidroxicolecalciferol, possivelmente por falta de 1-hidroxilase.

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Anotaes de Fisiologia

AULA 39 HORMNIOS ADRENAIS Professora: Alessandra

poro da medula adrenal, conforme visto antes, formada por tecido neurodrmico, ou seja, uma especializao dos gnglios simpticos. 80% da secreo de adrenalina, e 20% de noradrenalina, ambos j estudados na seo de SNA. J a poro externa formada pelo crtex adrenal, derivado do mesoderma. Ali, so produzidos especialmente glicocorticides, mineralocorticides a andrognios. Os dois primeiros sero o foco da aula. Dividimos o crtex adrenal em zonas glomerulosa, fasciculada e reticulada. Todas elas tm verdadeiros vacolos lipdicos, que armazenam steres de colesterol em seu interior (a partir do LDL). As zonas formam seus hormnios a partir desses steres de colesterol, sendo que as enzimas especficas de cada uma fazem surgir os diferentes hormnios. Elas derivam do citocromo p450.

Endocrinofisiologia O LDL captado e esterificado, sendo armazenado em vacolos. Em baixos nveis de LDL circulante, podese fazer colesterol a partir do acetato. As enzimas da zona glomerulosa, por exemplo, transformam o colesterol em pregnenolona, tornando-se progesterona, desoxicorticosterona, corticosterona e aldosterona. Isso tudo em sequncia, sob ao de enzimas difernetes. Aldosterona A aldosterona liberada em funo do estmulo por angiotensina II. O esquema acima esclarece os diferentes caminhos tomados pelos steres de colesterol, com as enzimas que interferem nesses caminhos. Estmulos como reduo de presso arterial, menor captao de sdio na mcula densa e estimulao adrenrgica fazem com que as clulas justaglomerulares produzam renina, convertendo angiotensinognio do fgado em angiotensina I, que convertida pela ECA em angiotensina II. Via receptores AT1 da zona glomerulosa, essa angiotensina II aumenta os nveis de clcio intracelulares (pela via intracelular da PKC), ativando enzimas aldosterona sintase. Assim, a corticosterona transformada em aldosterona. A sntese de aldosterona possui etapas intramitocondrial, no retculo endoplasmtico e no citoplasma. Dentro das mitocndrias, h enzimas como a p450, transformando o colesterol em pregnenolona, que vai ao REL para se tornar progesterona. O ANP (peptdeo natriurtico atrial) inibe a produo de aldosterona, pela reduo nas concentraes de AMPc e de sdio. Aumentos da concentrao de potssio e de ACTH no plasma, ao contrrio, aumentam a sua sntese. Os receptores para aldosterona tm grande homologia com os de glicocorticides, ou seja, so intracitoplasmticos e nucleares. interessante destacar que em situaes de hiperaldosteronismo, a aldosterona pode se fixar tanto a receptores de glicocorticides quanto de mineralocorticides; o mesmo vale para o cortisol. A aldosterona circula ligada a protenas do fgado, como a CBG (globulina ligadora de corticosterides) e albumina. Sua meia-vida, determinada pelo receptor e pelas vias intracelulares ps-receptor, de 15 a 25 minutos. Sua excreo se d pela conjugao com cido glicurnico ou sulfatos, sendo eliminada na urina. O principal efeito da aldosterona aumentar a reabsoro de sdio, principalmente no tbulo contorcido distal e nos ductos coletores, em situaes de hipovolemia ou queda de presso arterial. Isso se d pela maior expresso gnica para sdio-potssio ATPase, enviando mais potssio aos tbulos e mais sdio aos capilares peritubulares. A carga de soluto aumentada, e por osmose aumenta tambm a volemia. Essa via tem sua atividade diminuda pelos nveis maiores de ANP, ADH e outros. OBS.: no hiperaldosteronismo, o indivduo pode entrar em alcalose. O excesso de glicocorticides pode promover hipertenso, pelos mecanismos de aumento da volemia citados acima. Nas zonas fasciculada e glomerulosa, predominam os glicocorticides e os andrognios, respectivamente. Nos homens, essa fonte de andrgenos menos importante, predominando os testculos. Estas duas zonas

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Anotaes de Fisiologia respondem diferentemente ao ACTH, visto que a glomerulosa s responde a ele em maiores concentraes no plasma. Cortisol e similares O cortisol tem em sua via de sntese a cortisona, que pode se transformar novamente em cortisol. Este circula no plasma ligado a protenas hepticas, estando apenas uma pequena frao na forma livre. Devemos lembrar que os hormnios esterides possuem um reservatrio circulatrio. Enquanto hormnios peptdicos e proticos podem ficar em grnulos e vesculas dentro das clulas, os esterides no so guardados assim. No caso do cortisol, 75% a 80% vo ligados transcortina, 15% albumina e 5 a 10% vo livres. Sua meia-vida de cerca de setenta minutos, sendo depois metabolizado no fgado. A disfuno heptica, portanto, pode alterar a influncia dos hormnios sobre o organismo. A regulao do cortisol, e de uma parte da aldosterona, pelo estmulo do ACTH, liberado na hipfise por estmulo do CRH (produzido no hipotlamo). A prpria regulao circadiana gera picos e redues de secreo ao longo do dia. O pico se d s 8 horas da manh. Hipoglicemia, infeces, stress, calor, frio e dor aumentam a secreo de CRH. O CRH, ao estimular a adenohipfise, provoca sntese e hidrlise de POMC (proopiomelanocortina), gerando MSH, -endorfina (diminuindo a dor), -lipotrofina e ACTH. Quando o CRH estimula o ACTH, ele cai na circulao e atua nas adrenais por receptores acoplados a protenas Gs, ativando vias de adenilato-ciclase. O AMPc ativa vias da PKA, que ativa enzimas que convertem colesterol em pregnenolona. Alm disso, este hormnio estimula fatores de crescimento, tendo ao trfica sobre as adrenais em locais especficos. Aumentos nos nveis plasmticos de ACTH aumentam o tamanho das adrenais, em longo prazo. Agudamente, ativa todas as vias biossintticas dos hormnios esteroidais. A mdio prazo, possui uma atuao genmica, aumentando a transcrio gnica para enzimas do citocromo p450 e para receptores de LDL. O cortisol, ao ser liberado por estmulo do ACTH, liga-se a uma protena circulante, indo atuar em clulas como receptor para ele. Quase todas as clulas do corpo possuem esses receptores, que ativam vias ligadas funo de cada tipo celular. Este hormnio atua no sistema imune, sendo imunossupressor; no fgado, provocando gliconeognese; nos msuclos, aumentando o catabolismo protico; no tecido adiposo, estimulando liplise em alguns pontos e lipognese em outros. O uso prolongado de corticosterides sintticos diminui a gordura nos membros, e aumenta o percentual de gordura central. O estmulo gliconeognese no fgado diminui o uso de glicose pelas clulas, alm de diminuir a ao de insulina nos tecidos perifricos. O efeito final hiperglicemiante, til no estado de jejum. Por isso, til

Endocrinofisiologia termos um pico de cortisol quando acordamos. Indivduos que usam cortisona em longo prazo podem desenvolver diabetes adrenal, reversvel ou no, pela hiperglicemia constante. O balano final no metabolismo protico dos msculos catablico, diminuindo o anabolismo. Aumenta a sntese de protenas pelo fgado, e tambm a concentrao de aminocidos circulantes. No metabolismo lipdico, aumenta a liplise no tecido adiposo de braos e pernas. Na regio central do tronco, o seu efeito lipognico. Por isso, a obesidade de usurios crnicos de corticosterides central. No fgado, o excesso de cidos graxos sanguneo pode se refletir em esteatose. No metabolismo mineral, provoca osteopenia e osteoporose, pois h ao inibitria sobre os osteoblastos. Crianas no podem usar corticides por mais do que alguns dias, sob o risco de afetar o crescimento. A ao do cortisol antagnica do PTH, inibindo a absoro intestinal de clcio e aumentando sua excreo renal. O efeito imunossupressor do cortisol o mais citado. Na sua ausncia, o corpo reagiria de forma excessiva aos agentes inflamatrios: ele permite um equilbrio. Estimula a sntese de lipocortina, inibidora da via da fosfolipase A2, principalmente a poro que fica sob ao da COX 2, induzida. Assim, alm de diminuir os produtos da via da COX 2, diminui a liberao de enzimas lisossomais no local da leso, a expresso de molculas de adeso, a liberao de histamina e a proliferao de fibroblastos, que depositariam fibrilas. As prostaglandinas (PGI2), pertencentes ao grupo dos eicosanides, estimulam a secreo de muco rico em bicarbonato que reveste nosso estmago. Com o uso de corticides, a produo de muco diminui, predispondo o paciente a lceras gstricas. necessrio usar um inibidor da bomba de hidrognio, como pantoprazol ou omeprazol, junto aos corticides. Elas tambm esto envolvidas na hiperalgesia, na vasodilatao e na vasoconstrico (dependente do local), alm da broncoconstrico. Quando h transplantes, o organismo receptor produziria uma resposta imune muito forte, no fosse o uso de corticides como imunossupressores. Em crises asmticas e alergias, h broncoconstrico, que pode ser inibida tambm por cortisol. Este hormnio modula aes emocionais e facilita a formao de surfactante pelos pneumcitos tipo II (sendo inclusive utilizado em recm-nascidos prematuros). Os efeitos cardacos so ao aumento do nmero de receptores -adrenrgicos no corao e no tecido vascular, mantendo a presso arterial e o volume sanguneo. O excesso de cortisol pode elevar, portanto, a presso arterial. Usurios de glicocorticides em longo prazo podem ter hipertenso arterial. O hipocortisonismo, pelo contrrio, acaba por diminuir o tnus vascular, provocando hipotenso. Andreognios corticais Produzidos pela zona reticulada, os DHEAs comeam a aparecer na circulao aos 6 anos de idade (adrenarca). Contribuem para o incio da menarca, sendo menos importantes nos homens. Os precursores andrognicos so os DHEAs e a androstenediona. Podem ser convertidos perifericamente, no tecido adiposo, em andrognios ativos. Respondem por cerca de 50% do andrognio circulante nas

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Anotaes de Fisiologia mulheres. Essa fonte hormonal d origem distribuio de plos: seu excesso pode produzir masculinizao. A hiperfuno da supra-renal, ento, pode produzir masculinizao. Os hormnios andrognicos circulam ligados a protenas carreadoras, -globulina, albumina (cerca de 40%), SHBG (globulina de ligao a hormnios sexuais) e tambm na forma livre (cerca de 1%). interessante destacar que peso, resistncia a insulina e a hiperinsulinemia alteram a quantidade de SHBG. A dehidroepiandrosterona, DHEA, cem vezes menos potente que a testosterona. Nas mulheres, provoca o crescimento de pelos pbicos e axilares, alm de manter a libido. J os homens tm, por sua ao, o desenvolvimento dos rgos sexuais. Sndrome de Cushing Causada por uma hiperfuno do ACTH, o que influencia positivamente a sntese de cortisol e de andrognios. Isso leva a uma obesidade central, com perda de massa muscular e de tecido adiposo nos membros, alm do crescimento de plos na face. H manchas na pele, visto que aumenta a produo de MSH junto do ACTH. A face em lua, ou seja, o rosto est inchado, e a suceptibiliade a infeces aumenta. No aldosteronismo primrio Adenomas de zona glomerulosa podem caus-lo. As absores de sdio e de gua aumentam muito, levando a edemas principalmente abdominais. Pode haver tambm insuficincia cardaca, pois a aldosterona estimula indiretamente (por aumento da volemia) e diretamente a hipertrofia cardaca a longo prazo. A hipertenso maligna pode ser causada por hiperaldosteronismo.

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AULA 40 HORMNIOS REPRODUTIVOS FEMININO E MASCULINO Professora: Alessandra

t a quarta ou quinta semanas de gestao, as gnadas so indiferenciadas. A partir dali, os organismos com cromossomos sexuais XX do origem a ovognias, circundadas por clulas da granulosa e da teca. No haver liberao de andrognios nem de hormnio antimlleriano, dando origem ao trato genital feminino. No homem, XY, o contrrio ocorre, dando origem ao trato genital masculino. Percebe-se, ento, que a ausncia de hormnio antimlleriano a chave para a diferenciao das gnadas, permitindo a permanncia dos ductos de Mller nas mulheres e, ao contrrio, dos de Wolff nos homens. A liberao de GnRH pelo hipotlamo estimula a liberao de FSH e LH na hipfise. Nas mulheres, estes dois hormnios levam oognese e liberao de hormnios sexuais; nos homens levam espermatognese e ao resto que o mesmo processo. No perodo reprodutor adulto, h liberao pulstil de GnRH pelo hipotlamo. Essa pulsatilidade d entrada puberdade. Tanto nos homens quanto nas mulheres, e principalmente nestas ltimas, h determinao gentica para o incio da puberdade. No entanto, fatores ambientais podem antecip-la, como a exposio de crianas s diferentes exibies da mdia, ou presena masculina constante desde um ponto que no a primeira infncia. Disfunes da adenohipfise ou at mesmo hipotalmicas podem diminuir a secreo dos hormnios sexuais. O fechamento de epfises pode ser influenciado pela liberao de hormnios sexuais, sendo que a puberdade precoce resulta em um indivduo mais baixo em estatura no futuro. O LH e o FSH iniciam a produo de testosterona no homem, o crescimento testicular, o crescimento de rgos acessrios e o surgimento de caracteres sexuais secundrios. Nas mulheres, provomem o crescimento ovariano, a secreo de estradiol e progesterona, o surgimento de rgos acessrios e de caractersticas sexuais secundrias. O nmero de folculos ovarianos j definido durante o desenvolvimento dos ovrios. O tempo de vida reprodutiva, portanto, j est definido. Nos homens, porm, a espermatognse dura a vida inteira. A principal funo dos folculos fornecer nutrientes para o desenvolvimento dos ocitos, e de liberar hormnios para preparar o aparelho rerodutor feminino para uma possvel gravidez. Em caso de gravidez, o folculo o gerador da funo hormonal, at que a placenta entre em ao. Na gestao aparecem os folculos primordiais. No nascimento, h cerca de 300000 folculos. Na primeira menarca, porm, e a partir do ciclo menstrual, vrios folculos so necessrios, mesmo que s um seja vivel. A mulher ovula cerca de 450 vezes ao longo de sua vida. O tabagismo diminui a reserva de folculos, assim como desbalanos que levam a duas ovulaes por ms. Durante toda a infncia, os folculos permanecem na forma primordial. Depois, comeam a evoluir para folculos primrios, com clulas granulosas cubides que liberam nutrientes para o ocito). Nos folculos secundrios surgem o estroma e as clulas da teca, estando as clulas granulosas em vrias camadas. Nos folculos dominantes, as clulas granulosas tm receptores para FSH (estimulando o crescimento do folculo), e as da teca tm receptores de LH (para estimular a produo de andrognios). Alguns folculos tm mais receptores, dominando o ciclo mentrual. Os outros com menos receptores sofrem atresia.

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Anotaes de Fisiologia As clulas da teca sofrem ao do LH, estimulador de uma cascata intracelular para a biossntese de hormnios esteroidais. A androstenediona se difunde para dentro das clulas granulosas, e transformada em 17--estradiol (por influncia do FSH), o principal estrognio da mulher, pela enzima 17--HSD (aromatase). A sntese de estrognio pelas clulas granulosas, portanto, depende das clulas da teca e dos hormnios FSH e LH.

No folculo desenvolvido, as clulas granulosas suprem os ocitos. Preparam as trompas e o tero para o momento da fertilizao. Estes folculos liberam, depois, os ocitos, e formam uma massa de clulas produtoras de progesterona em caso de gravidez. Para que haja ovulao, necessrio um pico ou um surto de LH. Num ciclo comum, de 28 dias, os primeiros sete dias so marcados pelo desenvolvimento de vrios folculos dominantes. A partir da, predomina o folculo com mais receptores para LH e FSH. De 7 a 14 dias, a fase predominantemente estrognica. O folculo cresce ainda mais, os nveis plasmticos de estrognio sobem e, ao invs de um feedback negativo, geram um feddback positivo sobre o hipotlamo. Isso provoca um pico de LH no 14 dia, o que rompe o folculo dominante e provoca a liberao do vulo (o chamado surto ovulatrio). O rompimento da parede do folculo possvel graas liberao de citocinas inflamatrias e enzimas hidrolticas pelas clulas da teca e da granulosa. As clulas foliculares remanescentes formam o corpo lteo (amarelo, pelos depsitos de colesterol), que secretar progesterona, e mantener sua secreo em caso de gravidez. A fase folicular marcada, ento, pela liberao de progesterona pelo corpo lteo, mantendo as camadas endometriais formadas, para a sustntao de um eventual feto. Esta manuteno permanecer por 14 dias, degenerando-se caso no haja gestao (por queda dos nveis de progesterona). Depois disso, haver outro ciclo ovulatrio. A progesterona aumenta a temperatura corporal na mulher, sendo que uma medida imprecisa para marcar a ovulao e chance de engravidar a medio da temperatura intravaginal. No meio do ciclo est o nico feedback positivo. Nos outros pontos, o feedback negativo. Estrognio, progesterona e inibinas (liberadas pelas clulas granulosas e pelos testculos) diminuem a liberao de FSH e LH.

Endocrinofisiologia No sentido de preparar a mulher para a fertilizao, preparam as camadas endometriais, ajudam a formar e a manter as caractersiticas sexuais secundrias, aumentam o anabolismo protico, diminuem os nveis de colesterol no sangue. Logo, o estrognio tem um efeito vasoprotetor: aps os 50 anos, normal haver deposies de placas ateromatosas; a entrada das mulheres na menopausa diminui a liberao de hormnios sexuais femininos, com perda do efeito protetor proporcionado pelo estrognio. Para que isso seja evitado, faz-se reposio hormonal. J a progesterona mantm o endomtrio hipertrofiado, e ajuda a preparar as mamas para a amamentao. Por isso, na segunda fase do ciclo mestrual, as mamas ficam mais doloridas. A relaxina, liberada pelo corpo lteo, inibe contraes da musculatura lisa do tero, durante a gravidez. J a inibina, liberada pelo corpo lteo, faz o feedback negativo na segunda parte do ciclo mentrual. Outras aes que independem de gravidez: Na puberdade e na adolescncia, estrognio e progesterona promovem crescimento dos rgos sexuais externos e das mamas, crescimento dos quadris e dos ossos longos, surgimento de plos, deposio tpica de gordura e, por fim, libido. Na menopausa, provoca falncia dos ovrios e das suas secrees: a menstruao interrompida. A reposio hormonal uma espcie de faca de dois gumes, visto que em tabagistas aumenta bastante o risco de infartos. No entanto, o mecanismo para essa constatao desconhecido. Alguns repositores, no entanto, aumentam a produo de NO, provocando efeito vasodilatador e prevenindo infartos. Pessoas que tiveram cncer no aparelho reprodutor feminino no so aconselhadas a fazer reposio hormonal, pois o estrognio provoca crescimento das clulas nesse aparelho. No cncer de mama, a

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Anotaes de Fisiologia progesterona estimula clulas glandulares a se proliferar. Por que a plula inibe a ovulao? Os nveis constantes de estrognio e progesterona impedem o feedback positivo que promove a ovulao. Aumentam lquidos, facilitam trombose, reduzem a libido, entre outros efeitos. Os vulos no-liberados sofrem atresia. Alguns antibiticos podem diminuir a eficcia das plulas, assim como remdios para emagrecer.

PARTE 2 APARELHO REPRODUTOR MASCULINO

Os testculos tm de ser mantidos dois graus abaixo da temperatura corporal, a fim de manter a espermatognese. Pessoas que nascem com os testculos dentro da cavidade abdominal (condio conhecida como criptorquidia) tm problemas de fertilidade. Nos tbulos seminferos, o sistema hormonal criptcrino, ou seja, funciona dentro de um tubo fechado. Com o incio da adrenarca, a diferenciao de espermatcitos primrios em secundrios tem incio, chegando s configuraes de espermtide e espermatozide. A espermtide forma uma cauda e um acrossomo, no processo da espermiognese. Na zona intermediria, h grandes quantidades de mitocndrias, para gerar energia suficiente para a movimentao do flagelo. H muitos canais de clcio no flagelo, junto com filamentos de actina e miosina: h grande demanda por locomoo. No epiddimo, essa capacidade adquirida, num processo conhecido como capacitao. Enzimas liberadas pela prstata diminuem a quantidade de colesterol dos espermatozides, para que nadem ainda mais rpido. No lquido prosttico, existe uma grande quantidade de prostaglandina, com efeito vasoconstritor. Isso para que, na mulher, as camadas endometriais se contraiam e facilitem a subida dos espermatozides at as tubas uterinas. O SNA parassimptico mantm a vasodilatao peniana e a ereo, alm da produo de muco pelas glndulas bulbouretrais (com funo de limpeza da uretra e lubrificao). O SNA simptico promove contrao prosttica, da vescula seminal, do ducto deferente, da ampola e dos msculos isquiocavernoso e bulbocavernoso, permitindo a ejaculao. O Viagra trabalha na base da liberao de NO. (detalhar) O LH estimula as clulas de Leydig a produzir testosterona, que tem um efeito parcrino sobre as clulas de Sertoli, aumentando a espermatognese. Elas liberam inibina, provocando um feeback negativo somente do FSH. A testosterona se encarrega do feedback negativo do LH. A testosterona tem vrias funes, a ser resumidas abaixo: Determinar a distribuio dos plos corporais; Influenciar ou no o surgimento da calvcie; Provocar alteraes no timbre da voz, aps a puberdade; Influncia sobre a pele e desenvolvimento de acne, com aumento da secreo pelas glndulas sebceas na adolescncia (em funo de um pico de testosterona); Alteraes na formao de protenas e desenvolvimento muscular, com efeito anabolizante; Alteraes do crescimento e reteno de clcio, aumento da quantidade total de matriz ssea;

Endocrinofisiologia Alteraes no metabolismo basal, com efeito indireto sobre o anabolismo protico; Aumento da produo de eritrcitos.

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Devemos lembrar, no entanto, que nem todos os efeitos so atribudos testosterona, e sim diidrotestosterona. Qual a origem desta ltima? Algumas clulas-alvo da testosterona possuem uma enzima 5--redutase, que a converte em diidrotestosterona. Esta age nos receptores nucleares, que acabam por induzir manuteno da funo dos rgos sexuais. Todo homem tem um certo crescimento prosttico ao longo de sua vida. O crescimento pode ser exacerbado, o que requer o uso de inibidores de 5--redutase (como o finasteride). O padro da calvcie tambm atribudo diidrotestosterona. Quando se toma testosterona exgena, a endgena sofre um feedback negativo, o que diminui a libido. A obesidade leva converso da testosterona em estrognio. Este, normalmente, ajuda a manter a secreo de GnRH, a libido, entre outros. Por isso, em obesos, pode haver excesso de estrognio a partir da testosterona, levando ginecomastia. Por fim, a andropausa a reduo, com a idade, dos nveis de hormnios sexuais. Anabolizantes base de testosterona Efeitos anablicos e libido aumentada no incio so a parte boa. No entanto, os efeitos contrrios so pssimos: o apetite sexual diminui, h infertilidade, pode haver descaracterizao da silhueta em mulheres, hipertrofia cardaca (que no acompanhada de um processo fisiolgico, o que levar insuficincia cardaca), entre outros efeitos.

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Anotaes de Fisiologia

Parte 6

Fisiologia Digestiva

Fisiologia Digestiva

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AULA 41 INTRODUO AO SISTEMA DIGESTRIO E MOTILIDADE GASTROINTESTINAL Professora: Alessandra

os alimentos, encontramos mcronutrientes e macromolculas que fornecero combustvel para as atividades metablicas do nosso organismo. Alguns nutrientes so no-absorvveis, como os carboidratos insolveis. Temos protenas, lipdios, carboidratos, sais mineirais, vitaminas e gua. Dividimos tambm os alimentos em energticos, construtores e reguladores, de forma bastante elementar. Uma classse mais recente de alimentos a dos funcionais, ou seja, aqueles que tm propriedade de maximizar algum processo, ou melhorar o ambiente interno. Exemplos so a ingesto de fibras para melhorar a funo intestinal, a de suplementos para metabolizar melhor protenas, entre outros. A funo bsica, ento, do trato gastrointestinal, absorver nutrientes para manter a homeostase. No entanto, os alimentos trazem macromolculas, que devem ser quebradas. No absorvemos protenas, e sim aminocidos; no absorvemos polissacardeos, e sim dissacardeos ou monossacardeos. A motilidade propele o alimento ao longo do trato gastrointestinal e promove movimentos de mistura e fragmentao, aumentando a rea de ao de enzimas disgestivas. O processo de digesto envolve a liberao de enzimas que quebram as ligaes at micronutrientes absorvveis. Tambm h secreo de substncias, como a de ons hidrognio, para manter o pH cido e permitir ao otimizada da pepsina. As alfa-amilases salivares so rapidamente inativadas pelo pH cido do estmago, desnaturando-se. Este ltimo tem, em seu processo de degradao de protenas, uma importncia irrisria. Afinal, no suco pancretico que esto as proteases realmente importantes. O suco pancretico tambm auxilia a digesto e absoro de protenas, lipdeos e carboidratos. O estmago, portanto, tem a funo principal de armazenar alimento. Possui ainda funes endcrina e excrina. Aps o alimento chegar fase de micronutrientes, o intestino delgado e seu epitlio altamente absortivo removem os produtos da digesto do tubo. A maioria da absoro de nutrientes se d neste local. O intestino grosso absorve a maior parte do lquido que passa pelo trato digestivo, incluindo o que estava presente nos sucos secretados pelo prprio organismo. O fgado sintetiza sais biliares, armazenados na vescula biliar, para digesto de lipdeos. A presena de lipdeos no estmago, por exemplo, sinaliza para a liberao de colecistoquinina, um hormnio que estimula a liberao de sais biliares. As estruturas que compem o trato gastrointestinal so altamente comunicveis a partir do sistema nervoso entrico e tambm autocrinamente, paracrinamente e endocrinamente (sistema neuroendcrino). Um exemplo o reflexo gastroclico, ou seja, a vontade de defecar aps uma refeio: receptores na regio do estmago sinalizam para que as clulas da camada muscular do intestino grosso se contraiam, a fim de eliminar as fezes. Isso mostra que as estruturas do trato vo se antecipando s etapas que viro durante a digesto. OBS.: h estudos que correlacionam a xerostomia, ou seja, a pouca umidificao da boca (por baixa produo de saliva) com o diabetes mellitus, sem ter, no entanto, uma explicao conclusiva. Cr-se que esteja relacionada ao controle glicmico. Na pgina seguinte, ser detalhada a motilidade do tubo digestivo.

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Anotaes de Fisiologia Do tero inferior do esfago at o fim do trato gastrointestinal, a composio fundamental da parede muito semelhante, variando apenas nas camadas de msculo liso e na mucosa. No piloro, por exemplo, a camada muscular longitudinal espessa, ao contrrio do corpo do estmago: este tem camadas musculares muito mais delgadas. Em resumo: a) Camada epitelial (mucosa). Existem glndulas excrinas e endcrinas, com diversas funes conforme o segmento estudado. Podem ser de secreo de substncias digestivas e hormnios ou de absoro. O muco, por exemplo, tem funo lubrificante e protetora. b) Lmina prpria, com algumas glndulas e ndulos linfticos (placas de Peyer). c) Muscular da mucosa; d) Submucosa, com algumas glndulas; e) Muscular (subcamadas circular e longitudinal); f) Camada externa, serosa ou adventcea. Os plexos mioentrico (entre as camadas musculares) e submucoso (entre a submucosa e a muscular) agem independentemente do SNC, sendo que o primeiro controla principalmente a motilidade e, o segundo, a secreo e a circulao sangunea. Para que o sistema digestivo responda presena do alimento no estmago, ele contm vrios receptores mecano e quimiossensveis. A resposta a uma distenso, por exemplo, se d por um aumento da peristalse. J os quimiorreceptores captam alteraes do pH gstrico, do intestino delgado, entre outras pores. Por fim, h receptores vanilides, sensveis capsaicina (presente na pimenta). As aferncias dos receptores vo ao SNA e sistema nervoso entrico (SNE), com respostas de motilidade, secreo e vasodilatao. Indivduos com vagotomia ainda preservam uma certa funo intestinal, graas independncia do SNE. A parte motora do SNC controla apenas a musculatura estriada relacionada ao trato gastrointestinal. O pelxo mioentrico usa neurotransmissores ou neuro-hormnios excitatrios (acetilcolina e substncia P) e inibitrios (peptdeo intestinal vasoativo, ou VIP, e NO). J o plexo submucoso participa do processo de secreo pela liberao de acetilcolina, ou seja, apenas excitatoriamente. A vagotomia poderia ser usada em pessoas com lceras gstricas recorrentes. No entanto, a independncia do SNE ainda mostraria secreo cida aumentada, inviabilizando a interveno. A inervao simptica modula vasoconstrico, por receptores -1, provoca a contrao da muscular da mucosa, entre outros efeitos. A ingesto de simpatomimticos durante refeies pode provocar estase gstrica. O olmidrin semelhante atropina, com efeitos semelhantes ao do SNA simptico. A inervao parassimptica possui um efeito estimulatrio sobre os plexos nos processos digestivos. Tem efeito negativo sobre a muscular da mucosa e positivo sobre a contratilidade dos esfnceteres. excitatrio (colinrgico) sobre quase todas as estruturas, com exceo do SNA simptico no-colinrgico, Reflexo vagovagal ocorre quando se tem alimento na boca: o estmago se relaxa, para receber o alimento. Motilidade So os movimentos da musculatura lisa do trato gastrointestinal, com mistura, triturao e progresso cefalocaudal dos nutrientes e excreo dos produtos que no foram digeridos nem asorvidos. Os esfncteres mantm suas contraes, abrindo-se mediante estmulos humorais e reflexos.

Fisiologia Digestiva Cafena e nicotina diminuem a tonicidade do esfncter esofgico, assim como o aumento da presso intraluminal. Logo, h maior chance de refluxo Contrao da musculatura lisa Os filamentos de actina e miosina esto distribudos ligados a corpos densos ao longo da clula, tanto no citoplasma quanto na membrana plasmtica. Eles se contraem em rede, o que diminui muito mais o tamanho da clula. No msculo estriado, h dois filamentos de actina para dois de miosina; aqui, so de doze a dezoito para um. Os leiomicitos so conectados por junes GAP, de forma que a atividade eltrica de uma clula acaba sendo propagada para outras clulas adjacentes. O que ocorre, ento, que o tecido muscular liso funciona como um sinccio. A musculatura lisa, ento, desenvolve mais fora, proporcionalmente, que a musculatura esqueltica. Isso com menor consumo de ATP. No fim das contas, essa vantagem contrtil mostra-se necessia, por exemplo, para manter a contrao da bexiga por horas. A contrao aqui depende do clcio extracelular, em grande escala. Existem, no trato gastrointestinal, clulas intersticiais de Cajal, que funcionam como marcapassos: disparam potenciais de ao automaticamente, por no possurem potencial de membrana estvel. O potencial de repouso na musculatura lisa fica em torno de -50 mV, menos negativo que na musculatura esqueltica. As clulas de cajal no geram potenciais de ao, e sim alteraes nos potenciais de membrana (ondas lentas). No pico das ondas lentas, se houver estimulao parassimptica, estiramento ou acetilcolina, surgiro potenciais de ao. Estes sero transmitidos para as clulas musculares lisas, levando contrao. No intestino delgado, a freqncia das ondas lentas maior, e a menor sempre no estmago. A contrao gerada, ou seja, o inotropismo, pode ser modulado: alteraes na temperatura corporal, atividade metablica aumentada aumentam-no. Acetilcolina e substncia P tambm tm efeito semelhante. Relembrando a contrao da musculatura lisa H receptores inibitrios e excitatrios para diversos hormnios na membrana plasmtica, mas as clulas musculares lisas tmabm reagem a mudanas de voltagem. Abrem-se canais de clcio, que entra e se liga calmodulina. Cada calmodulina fixa at quatro molculas de clcio. Ligados, formam um complexo que ativa uma quinas dependente de calmodulina, que fosforila a quinase da cadeia leve da miosina. Esta, quando fosforilada, permite a interao das cadeias de actina e miosina. O desligamento das pontes cruzadas depende da ativao da fosfatase da cadeia leve da miosina, em funo da diminuio da concentrao intracelular de clcio. A velocidade de fosforilao dada tambm pela quantidade de fosfatase. Haver dosi tipos principais de contrao: os de mistura e de propulso. Neste ltimo caso, h contrao anterior e relaxamento anterior do tubo, numa direo cefalocaudal. No estmago, como funciona? A primeira alterao da musculatura lisa se d pelo relaxamento receptivo, principalmente no corpo do estmago. No corpo, conforme dito, h muito menos msculo liso que no antro pilrico. Aqui age o reflexo vagovagal, que permite uma acomodao do alimento sem aumentar a presso intraluminal; se isso no ocorresse, o vmito seria freqente. H tambm alguma triturao do alimento prximo ao piloro.

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Anotaes de Fisiologia Os movimentos de mistura e segmentao ocorrem quando a progresso do alimento no tubo bloqueada por um esfncter. Essa segmentao tritura ainda mais o alimento, e ainda gera uma pequena propulso do mesmo. Quando os fragmentos tornarem-se ainda menores, ocorrem movimentos peristlticos para a propulso do alimento. A irritao qumica ou fsica, e a estimulao parassimptica, aumentam muito a peristalse. Isso exige a presena do plexo mioentrico ativo, tanto para contrao (acetilcolina e substncia P) quanto para relaxamento (VIP e NO). Aps os movimentos, no perodo interdigestivo, existem certas faxinas. Formam-se complexos migratrios mioeltricos, dependentes do hormnio motilina. A ingesto de alimentos inibe a ao dos CMM. J os reflexos intrnsecos curtos, ou intramurais, so desencadeados por estimulao mecnica ou qumica. As fibras colinrgicas provocam contraes acima (colinrgica) e relaxamento (VIP e NO) abaixo do ponto de estimulao. Essa ativao no se d por vias aferentes e eferentes, e sim por estimulao parcrina. Motilidade esofgica Quando se tem alimento na boca e o bolo alimentar empurrado, existem trs fases da deglutio que sero detalhadas melhor na prxima aula. Motilidade gstrica O relaxamento receptivo do estmago totalmente dependente do vago. A motilidade gstrica estimulada por acetilcoline e gastrina. A noradrenalina e neurotensina diminuem a contrao Motilidade do intestino delgado Serve para aumentar a rea de atuao da secreo pancretica, misturando-as com o quimo. Os fragmentos alimentares so postos, ento, em contato com a mucosa gstrica, sendo digeridos e reabsorvidos no final. A propulso se d por peristalses curtas e pelo gradiente de presso intramural. Nos perodos interdigestivos, novamente amotilidade se d pelo CMM, porm com freqncia maior que no estmago. Isso previne a migrao bacteriana. No clon, o alimento permanece por um certo tempo para a absoro de gua e para a ao das bactrias colnicas. Se estiver muito cheio, sinais mioentrricos podem inibir o peristaltismo. No possui funo absortiva para nutrientes, apenas gua e eletrlitos. A irritao nessa regio leva a diarrias, com perda de gua e eletrlitros. Os movimentos de mistura aqui so chamados de haustraes, facilitando a reabsoro de gua. Dos sete litros de lquidos que percorrem o trato gastrointestinal durante o dia, apenas 70 ml sero eliminados nas fezes. Uma vez que o alimento chega regio do reto, ele passa por dois esfncteres. O vmito reflexo de peristalse reversa, mediado pelo tronco cerebral. Crinaas que nascem com tumores na regio do tronco cerebral tm vmitos intermitentes. Possui aferncias na faringe, fgado, vescula vilixar, vescula, tero, rins, canais auditivos semicirculares. Quimioterpicos, anestsicos, digitlicos (aumentadores de atividade cardaca) e opiides ativam zonas de gatilhos no assoalho do quarto ventrculo, ou seja, no centro do vmito. Os impulsos eferentes vo pelos nervos trigmeo, vago, fcil, glossofarngeo e hipoglosso.

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AULA 42 SECREES DO SISTEMA DIGESTRIO Professor: Roberto

1. Secreo Salivar Uma pessoa com essa funo prejudicada vive mal. A principal causa de xerostomia, que o nome dado a essa condio, a sndrome de Sjgren: uma reao autoimune ataca algumas glndulas excrinas. Provoca artrite e xeroftalmia, entre outros sintomas. A saliva contm substncias bacteriostticas, impedindo a proliferao anormal da flora bucal. noite, o fluxo salivar mnimo, o que permite um crescimento exponencial desta flora, resultando em mau hlito ao amanhecer. Para isso, usamos cremes dentais que estimulam a salivao e, com isso, diminuem o mau hlito. Uma das causas mais importantes da halitose o jejum, pois nesse caso a produo de saliva diminui. Podem existir outras doenas ligadas saliva, como doena periodontal grave. Alm do processo digestivo, a saliva importante para a fala, para a manuteno correta da flora bacteriana oral, entre outras funes. Produzimos cerca de um litro de saliva por dia; em caso de tumores de esfago, salivamos ainda mais, e a capacidade de deglutio diminui. Com isso, perde-se muito lquido, devendo o mdico estar consciente desse fato. Na saliva, existe gua, lisozima, sdio, potssio, bicarbonato e os outros ons comuns ao plasma. Os cinos que produzem a saliva so semelhantes aos do pncreas, havendo ainda em comum a produo de amilases (isoenzimas pancretica e salivar). medida que a secreo salivar passa pelos ductos das glndulas secretoras, h remoo de sdio e cloro e secreo de potssio e de bicarbonato. Se o fluxo de saliva aumentar, a quantidade de ons sdio tambm aumenta, graas ao menor tempo para sua reabsoro. Podem existir clculos salivares, visto que existe clcio na saliva. Alcoolistas tm maior propenso a essa leso. O fluxo de saliva responde a estmulos neurais, no existindo controle hormonal. Os estmulos mais importantes vm do SNA parassimptico, em situaes onde: a) Pensa-se na comida (fase ceflica, muito famosa por causa do psiclogo russo Pavlov). Pavlov criou o conceito de reflexo condicionado: com um co, batia uma sineta toda vez que chegava a hora da alimentao. Depois, toda vez que tocava a sineta, o co comeava a salivar, mesmo sem a comida. b) realizada a mastigao. Este um tipo de ato reflexo, como o dos animais ruminantes, pois quando a mandbula abaixada, o masseter sofre um reflexo de estiramento e contrai-se novamente. De fato, a mastigao o primeiro auxlio para a digesto. Quando h extremo estmulo do SNA simptico, a secreo salivar pode simplesmente desaparecer. Algumas pessoas, em situaes de stress, ficam com a boca seca ou com mau hlito.

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Anotaes de Fisiologia 2. Deglutio Quando receptores so estimulados com um alimento prazeroso, a deglutio muito mais fcil. O incio da deglutio voluntrio; depois, o alimento toca na faringe, h elevao do palato para fechar a nasofaringe, os pilares formam uma fenda, a faringe se contrai e o processo fica extremamente delicado. A faringe tem de ser levantada para frente e para cima, para que a entrada de ar se feche (crianas e idosos no tm o reflexo de fechamento de glote muito ativo, sendo melhor adicionar algum espessante comida, evitando engasgamento ou pneumonias). Uma vez que a glote foi levantada, o alimento passa at a parte superior do esfago, que realiza ento uma srie de ondas peristlticas. No fim do esfago, proporcionado um relaxamento do esfncter esofgico inferior, que geralmente evita refluxos alimentares. Existe tambm um esfncter esofgico superior, que abraa a laringe, fechando-a e impedindo a entrada de ar. menos definido que o inferior. O relaxamento receptivo, ento, relaxa o fundo do estmago e o esfncter esofgico inferior. Uma doena chamada calzio provoca megaesfago, por no permitir o relaxamento do esfncter esofgico. A doena de Chagas tambm proporciona esse quadro. Quando o contedo gstrico vai para o esfago, pode haver leso do epitlio (esofagite de refluxo), lcera em funo dessa leso, aspirao do suco gstrico de refluxo. Pouca leso pode provocar muitos sintomas. Alguns alimentos provocam mais pirose do que outros, e sabido que lcool provoca refluxo. Existem dois tipos de peristalse: a primria, que acabou de ser citada, e a secundria. Esta ltima acontece quando h muito alimento no esfago, que ativa receptores de estiramento, levando a contraes locais que removem o alimento do esfago para o estmago. Para contedos muito gordurosos, os esfncteres no so muito eficientes (escorrega). O uso de medicamentos como o Xenical, que bloqueiam a absoro de gordura, dificulta a eficincia dos esfncteres. 3. Estmago possvel viver sem estmago? No: a ausncia do fator intrnseco no permite a absoro de vitamina B12, provocando anemia perniciosa ao longo dos anos. As grandes funes do estmago so mistura, propulso e armazenamento. O alimento, para chegar ao duodeno em condies adequadas, precisa ser transformado ali. A principal funo gstrica, no entanto, seria principalmente a digesto de carnes, pois a pepsina atua sobre os revestimentos dos msculos. No entanto, no tem tanto importncia quanto se imaginava antes.

Fisiologia Digestiva O estmago heterogneo, possuindo partes do fundo, do corpo e do antro. Os dois primeiros produzem cido e so mais fracos, enquanto o ltimo no produz cido e muito mais desenvolvido. Na verdade, o piloro e seu antro funcionam como uma bomba, lanando um fino jato de quimo no duodeno. H secreo de cido, muco, pepsinognios, lpase gstrica, fator intrnseco e bicarbonato. Tudo isso no fundo e no corpo. Nas outras regies, apenas muco e bicarbonato. Existem quatro tipos de clulas na mucosa gstrica, em suas criptas: parietal (cido clordrico), principal (pepsinognio), heterocromafins e clulas G (hormnios). As clulas parietais possuem, no repouso, diversas vesculas. Quando estimuladas, as vesculas se fundem e formam diversos canalculos para a secreo de cido. Esta um processo ativo, sendo necessria uma enorme quantidade de transportadores potssio-hidrognio, que consomem muita energia com baixa eficincia. Logo, a superfcie secretora de cido tem de ser grande para permitir sua liberao mais rpida. Sai hidrognio, voltam ons potssio e saem ons cloro. O hidrognio vem da dissociao do H2Co3. O bicarbonato trocado pelo cloreto, que depois acaba saindo das clulas. Existem medicaes que bloqueiam a bomba protnica das clulas parietais, como o omeprazol. Existe um paradoxo no estmago: como produzir cido e enzimas proteolticas sem digerir a si mesmo? Simples: o muco produzido pelo estmago forma uma defesa que agarra os ons bicarbonato, criando uma espcie de proteo alcalina. Assim, o cido pode estar neutralizado. Do mesmo jeito que a secreo salivar responde a um estmulo, assim age a secreo gstrica: h fases ceflica, gstrica e intestinal. A fase gstrica age por reflexos de estiramento da parede do estmago, reflexos vagais e estimulao por gastrina e histamina. O estmago tambm sente a presena de aminocidos e peptdeos, aumentando sua produo de cido. J a fase intestinal, dependendo do tipo de comda que ali houver, pode ocorrer estimulao ou inibio da secreo gstrica. Logo aps a refeio, h um pico da secreo de cido pelo estmago (cerca de 1h30min depois). O estmulo para essa secreo chega por nervo vago, ou pela circulao (quando for hormonal, produzido pelas clulas G). Esse hormnio forma gastrina, que estimula a secreo cida pelas parietais e tambm a de histamina pelas cromafins, constituindo um estmulo parcrino. O estmulo neural, porm,

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Anotaes de Fisiologia ainda se destaca mais que os outros. O vago atua sobre clulas do sistema nervoso intrnseco do estmago, que agora estimulam clulas parietais. Portanto, os sinais sobre a secreo gstrica atuam em cascata, permitindo uma amplificao da resposta a partir de estmulos moderados. As clulas G possuem receptores GRP, as enterocromafins possuem receptores para acetilcolina, as parietais possuem para histamina e acetilcolina. Um remdio que bloqueia receptores H2, para histamina, inibe a secreo de cido e diminui muito a ocorrncia de lcera. Deve existir um estmulo negativo no estmago, para evitar o excesso de cido: vem da clula D, que inibe a clula G pela liberao de somatostatina. Logo, a liberao de gastrina diminuda, o que reduz a secreo do cido. O SNE tem mais neurnios do que a medula espinhal. O que a histamina e a acetilcolina provocam dentro da clula parietal? Um aumento da conncetrao intracelular de clcio, por meio de uma cascata de sinalizao, que promove fuso das vesculas de cido e externalizao do mesmo.

Fisiologia Digestiva O que ataca o muco? lcool, por exemplo, ou antiinflamatrios. Outra causa de leso a infeco por Helicobacter pylori, que acaba por lesar o revestimento mucoso e as clulas de revestimento, graas s suas enzimas proteolticas. A contrao do estmago semelhante do intestino, sendo que existe um ritmo eltrico bsico (de 3 a 5 vezes por minuto). Se houver uma despolarizao um pouco maior do potencial de repouso da membrana, desencadeiam-se potenciais de ao capazes de levar contrao muscular, mais ou menos forte. Com a chegada do alimento, existe um estmulo no s para a secreo, mas tambm para a motilidade. Forma-se um anel de contrao, cuja fora aumenta na direo do antro pilrico. No jejum, o estmago pode se contrair e provocar at dor: contraes rpidas, intensas e um pouco fora de ritmo. Faquires e indivduos em greve de fome tm essas contraes por um ou dois dias, at que elas desaparecem. Durante o perodo de jejum, utilizamos a gliconeognese principalmente para o crebro, e liplise para os msculos. So gerados corpos cetnicos que levam ao enjo, mesmo durante a fome. Controle do esvaziamento gstrico Se o estmago prepara o alimento para o duodeno, o que tem de ser feito? Afinal, o duodeno tem uma eficincia absortiva muito grande. Como no exceder a quantidade dos alimentos que chegaro ao duodeno? O intestino tem sensores para a quantidade de gordura, para o estiramento, para acares. Se houver muita gordura no intestino, o esvaziamento gstrico praticamente interrompido (o que explica o empazinamento aps feijoadas no fim de semana). Um excesso da ingesto de acar, por outro lado, pode permitir que ele chegue ao clon, facilitando a proliferao de bactrias, produzindo gases. Ingerir lcool em jejum ruim, pois o piloro fica aberto e permite a absoro rpida do mesmo. Logo, a ingesto de gorduras pode fechar o piloro, diminuindo a velocidade da absoro de lcool e evitando o estado de bebedeira. lcera As cirurgias de lcera no duodeno no podem ser feitas pela remoo da rea ulcerada, pois h 100% de recidiva. Uma alternativa seria realizar uma vagotomia, para diminuir a secreo de cido: recidiva de 100% novamente, pois o antro pilrico fica desnervado e permite estase do alimento na regio do antro. Poderia ser tentada uma vagotomia com piloroplastia, mas as recorrncias ainda eram de nmero considervel. A adio de antrotomia poderia ser til tambm, mas haveria dumping por esvaziamento gstrico. A tcnica cirrgica mais sofisticada era a vagotomia superseletiva: s era removido o vago que inervava o corpo e o fundo. Tinha bons resultados. Depois, surgiram os antagonistas de receptores H2 (para histamina). Aparecerem tambm os inibidores da bomba de hidrognio-potssio, como o omeprazol, pantoprazol, entre outros. A lcera tem uma lei, chamada de no acid, no ulcer. Logo, a quantidade de cido simplesmente tem de ser eliminada. Seu aparecimento favorecido pelo alcoolismo crnico e pelo cigarro, principalmente para lceras agudas com eroso. O uso de antiinflamatrios tambm importante, porque diminui a formao de prostaglandinas, diminuindo a secreo de muco.

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Anotaes de Fisiologia O uso de anticidos era freqente antigamente. No poderiam ser absorvveis, a fim de evitar alcalose metablica. A sndrome do leite alcalino foi descrita porque, numa ingesto de leite com bicarbonato, a liberao de muito clcio na urina pode formar clculos. Isso porque bicarbonato de sdio era muito utilizado como anticido. Hidrxido de alumnio provoca constipao intestinal, enquanto o hidrxido de magnsio provoca diarria.

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AULA 43 SECREO PANCRETICA, BILIAR E INTESTINAL Professora: Alessandra

1. Secreo pancretica 10% do pncreas endcrino, liberando insulina e glugacon. 90% so excrinos, com clulas acinares e ductais, cuja secreo vai por ductos confluentes at chegar ao ducto pancretico comum. No fim do ducto pancretico, h confluncia com o ducto biliar, sendo que ambos desembocam no esfncter de Oddi para o duodeno. Obstrues neste nvel comprometem vescula biliar, fgado e pncreas (como clculos na vescula). O pncreas excrino, em suas clulas acinares, libera um suco rico em enzimas que participam do processo de digesto de carboidratos, lipdios e protenas. Clulas ductais liberam um fluido isotnico rico em bicarbonato, capaz de neutralizar a acidez do quimo vindo do estmago. Isso permite que as enzimas atuem em pH timo no duodeno. A regulao da secreo dada pela secretina e pela colecistoquinina. A primeira regula a liberao de bicarbonato (clulas ductais), e a segunda, o suco enzimtico (clulas acinares). A gastrina estimula as duas, a somatostatina inibe, e a acetilcolina tambm estimula a secreo ductal por reflexos vasovagais. O quimo cido, ao chegar ao duodeno, estimula as clulas S a liberar secretina, que estimula as clulas ductais a liberar bicarbonato, neutralizando a acidez do quimo. J a colecistoquinina liberada pelas clulas I, estimuladas pela presena de glicerol, peptdeos e carboidratos. Estimula a secreo das clulas acinares. Enzimas so liberadas na forma de proenzimas, com exceo da lipase, que atua sobre as micelas ligada a uma colipase. Lipases Atuam digerindo os tri, bi e monoglicerdeos em glicerol e cidos graxos. A colipase, por sua vez, fixa-se s micelas permitindo a fixao da lipase. Assim, a ausncia da colipase capaz de impedir a digesto lipdica. A colesterol ster hidrolase e a fosfolipase A2 so liberadas tambm, mas esta ltima a nica inativa quando liberada. Lisa fosfolipdeos. A lpase pancretica a mais importante, pois os fosfolipdeos e o colesterol so absorvidos sem a necessidade de um processo enzimtico. J os triglicerdeos obrigatoriamente tm de ser hidrolisados. Amilase Temos dois tipos de -amilase: a salivar e a pancretica, que so a mesma enzima estruturalmente. Rompem as ligaes das molculas de amido, gerando maltose, maltodextrina e maltotriose. A glicose, portanto, no gerada de imediato. Tanto a salivar quanto a pancretica atuam em meio bsico (a saliva

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Anotaes de Fisiologia tem pH neutro ou bsico, por isso a isoforma salivar desativada no estmago). No duodeno, graas basicidade do suco pancretico, a isoforma pancretica capaz de atuar. De modo geral, todas as enzimas liberadas so inativas, sendo ativadas no duodeno. Proteases Os tripsinognios so liberados, e na membrana dos entecitos existem enteroquinases capazes de convert-los a tripsina. Esta, por sua vez, capaz de ativar enzimas diversas. Existe tambm o quimotripsinognio e as procarboxipeptidases A e B, convertidos a quimotripsina e carboxipeptidases. A liberao dos sucos pancretcos possui uma fase ceflica e gstrica, alm da fase intestinal. Na fase ceflica, a partir do cheiro, da viso e do ciclo circadiano, ativado o nervo vago. Atravs do reflexo vagovagal, estimulam-se as clulass ductais e acinares a liberar suas secrees. Na fase gstrica, alm da estimulao vagal, temos a gastrina. Esta, atravs da circulao, age como um hormnio estimulante da lierao de suco pancretico. Na fase intestinal, alm do reflexo vagovagal, o quimo cido estimula as clulas S a liberar secretina, que estimula as clulas ductais a liberar bicarbonato. Os produtos da liplise e protelise estimulam as clulas I a liberar colecistoquinina, estimuladora das clulas acinares. Juntos, os dois primeiros ativadores estimulam aferncias vagais (quimiorreceptores) a liberar acetilcolina no reflexo vagovagal, nas clulas ductais. Pancreatite Se o conhecimento das secrees for unido fisiopatologia, podem ser separados dois quadros: agudo e crnico. A pancreatite crnica uma inflamao prolongada na qual o tecido pancretico substitudo por tecido fibroso. J a pancreatite aguda vem em decorrncia da obstruo do ducto pancretico. As enzimas so liberadas no tecido pancretico, destruindo seu parnquima. criado um processo de autlise local ou mesmo sistmico. H diarria osmtica, visto que nada digerido, e esteatorria. 2. Secreo heptica O fgado tem, como nica funo digestiva, a sntese de sais biliares. As suas outras inmeras funes no so consideradas metablicas. A bile formada por pigmentos biliares, colesterol, cidos graxos, fosfolipdeos, sais inorgnicos e cidos biliares (os principais). A vescula biliar possui um epitlio capaz de concentrar a bile, aumentando bastante

Fisiologia Digestiva a concentrao dos prprios sais orgnicos. Logo, se a bile no for liberada em funo de alguma obstruo, as concentraes de clcio ficam to altas que surgem clculos. O colesterol tambm gera clculos, num quadro conhecido como colelitase. Mulheres obesas, com colesterol alto, possuem sndrome 3F, com enorme probabilidade de produzir clculos biliares. Os cidos biliares so 50% da bile. Quimicamente, derivam do colesterol. Os mais comuns so o cido clico, quenodeoxiclico, deoxiclico e litoclico. Os dois ltimos vm da taurina e glicina conjugadas no intestino delgado, havendo recaptao, portanto, de componentes da bile. Isso se d na circulao enteroeptica. Apenas 5% dos sais biliares so produzidos de novo. Tambm fazem parte da bile: fosfolipdeos, compostos por lecitinas e solubilizados em micelas; colesterol, tambm solubilizado em micelas. Pigmentos biliares 2% so de bilirrubina, sendo em geral derivados das porfirinas. Obstrues biliares podem levar a fezes claras e, num maior tempo, ictercia. Possui formas conjugada (hidroflica) e no conjugada (hidrofbica). As micelas dos sais biliares tm os produtos da digesto lipdica inseridos dentro de si, no intestino delgado. Essas micelas no s agrupam os produtos da digesto lipdica, mas tambm servem para atravessar a camada imvel da luz intestinal. Os lipdeos digeridos atravessam a parede por difuso; recentemente, foram descobertos transportadores de membrana para colesterol, que correspondem a uma poro considervel desse transporte. A camada imvel uma regio de maior viscosidade e espessura do contedo intestinal. A colecistoquinina, alm das funes anteriores, estimula as contraes da musculatura da vescula biliar e o relaxamento do esfncter de Oddi. Sua secreo, conforme dito antes, estimulada pela presena de derivados da digesto lipdica e protica. Os clculos a base de colesterol so formados quando este se encontra em grandes concentraes. A frao solvel (ligada a sais biliares e lecitina) est insuficiente, e a parte solvel forma monoidratos de colesterol, ou seja, clculos de colesterol. A bile com excesso de colesterol chamada de litognica.

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Anotaes de Fisiologia PARTE 2 DIGESTO E ABSORO Os alimentos so compostos por macronutrientes, que no so absorvidos pelo nosso epitlio intestinal. Mas os produtos desses macronutrientes podem, sim, ser absorvidos. Para isso, temos enzimas aminolticas, proteolticas e lipolticas. O epitlio intestinal, por sua vez, possui vilosidades e microvilosidades que aumentam a rea absortiva intestinal para at 250 m, ou seja, o tamanho de uma quadra de tnis. Por processos inflamatrios ou doenas, como a doena celaca, a rea de absoro pode ser diminuda. As vilosidades so altamente capilarizadas, visto que a digesto dos produtos tem de ser muito rpida. Os lipdios so uma exceo, visto que vo para os vasos linfticos. Os principais carboidratos da dieta so o amido, o glicognio, a sacarose, a lactose e a maltose. A digesto do amido comea na boca, com a ao da -amilase salivar. Ela rompe ligaes -1,4, formando maltose, maltotriose e dextrina. As fibras, por sua vez, no so digerveis, por terem ligaes . As fibras podem ser divididas em classes insolveis, como as de cereais (que aceleram o trnsito intestinal), ou solveis, formando um gel em contato com a gua (como as de polpas de frutas). A digesto do amido continua-se no duodeno, com a -amilase pancretica, que assim como a insoforma salivar, atua em pH bsico. A maltose, a maltotriose e a dextrina so digeridas por enzimas mlatase, presentes na borda em escova dos entercitos: originam glicose. J a lactose digerida pela lactase, tambm no duodeno, dando origem a galactose e glicose. A sacarose, assim como as outras, precisa de enzimas da borda em escova para gerar glicose. 20 a 40% do amido digerido na boca, sendo que a isoforma pancretica finaliza a digesto. A trealose um carboidrato presente em alguns vegetais, para a qual temos enzimas especficas. Os nordestinos geralmente tm maior presena deste tipo enzimtico, graas sua dieta caracterstica. Monossacardeos glicose, frutose e galactose so reabsorvidos de maneiras diferentes pela borda em escova. A glicose e a galactose entram num simporte com o sdio, enquanto a frutose entra por difuso facilitada. O cotransporte glicose-sdio ocorre por transportadores SGLT1 e 2, na membrana luminal. O GLUT-5 tambm fica na membrana luminal, levando frutose. O GLUT-2 fica na mebrana basolateral, sendo independente de insulina para seu funcionamento. A doena mais comum em relao a essas enzimas a deficincia de dissacaridases lactase. Os mamferos, em geral, diminuem a quantidade de lactase ao longo do tempo. A deficncia congnita rara, sendo percebida logo na primeira mamada. A adquirida comum. O teste de tolerncia lactose dissolve esse dissacardeo a 10%, para verificar as respostas do paciente. Existem pessoas com deficincias do carreador de frutose.

Fisiologia Digestiva Protenas A digesto das protenas tem incio no estmago, com ao da pepsina. O recm-nascido libera um tipo de renina no estmago capaz de digerir casena (do leite). No duodeno, as enzimas pancreticas clivam os peptdeos, cujos resduos so absorvidos na borda em escova. As clulas principais liberam pepsinognio, uma enzima na forma inativa. Ele precisa que o pH esteja cido para tornar-se ativo como pepsina, que promove a digesto das protenas em oligopeptdeos. No pncreas, h converso das enzimas inativas em ativas, pela ao da tripsina j citada. A diferena das enzimas pancreticas est nos pontos de hidrlise nas cadeias peptdicas. Carboxipeptidases clivam os aminocidos das extremidades, enquanto elastases digerem fibras elsticas que mantm a carne unida. Temos transportadores para aminocidos e di/tripeptdeos. Enzimas proteolticas convertem os ltimos no citosol dos entercitos, de forma que s aminocidos sejam transportados nas membranas basolaterais para a corrente sangunea. A maioria dos carreadores faz cotransportes (antiporte) com sdio, mas existem tambm simportes com hidrognio. Este ltimo depende do antiporte sdio hidrognio para gerar um gradiente de concentrao, assim como tudo depende da sdiopotssio ATPase. Sprue celaco, ou doena celaca, uma enteropatia sensvel ao glten. Este gera, quando degradado, uma protena rica em prolinas chamada de gliadina, para a qual algumas pessoas tm anticorpos. Assim, cria-se uma reao inflamatria, com inabsoro e diarria osmtica. A mucosa do intestino delgado acumula linfcitos T CD8, assim como a lmina prpria acumula T CD4. As citocinas liberadas por essas clulas t acabam por lesar os entercitos. Geralmente, podem ser feitos exames de anticorpos anti-gliadina ou bipsias. Quando o indivduo est no auge da doena, necessrio o uso de corticosterides, a fim de diminuir a resposta inflamatria. Lipdeos Existe uma lipase lingual, quase inefetiva, secretada pelas glndulas de Von Ebner. Existe tambm uma forma gstrica. A digesto e hidrlise dos lipdeos, no entanto, ocorre efetivamente no duodeno. L, so emulsificados pelos sais biiliares, a fim de aumentar a sua rea de superfcie. Triglicerdeos so degradados pela hidrolase dos steres de glicerol em monoglicerdeos, assim como steres de colesterol so convertidos por sua respectiva hidrolase em colesterol. Por fim, a fosfolipase A 2 processa fosfolipdeos.

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Anotaes de Fisiologia Para que a lipase aja sobre os TAGs emulsificados nas micelas, outra protena necessria. A colipase, quando se liga s micelas, permite que a lipase se insira tambm. Junto absoro e insero dos produtos de digesto lipdica nas micelas, entram vitaminas lipossolveis (A, D, E e K). Os sais biliares digerem a lipase, quando esta no est ligada colipase. Estes sais no so absolutamente necessrios digesto dos TAGs, e sim emulsificao do colesterol e de vitaminas lipossolveis. Pessoas que tm sua vescula biliar retirada, ento, no tero grandes problemas para absorver lipdeos, e sim para absorver vitaminas lipossolveis. As micelas se difundem pela camada estacionria, liberando prximos da borda em escova os produtos da digesto. Receptores de colesterol NPC 1/1 e MVM-FABP so capazes de absorver, respectivamente, colesterol e cidos graxos de cadeia longa. Pessoas em estado de caquexia necessitam de uma reposio de acidos graxos de cadeia longa. No citosol, os lipdeos reabsorvidos so reesterificados, a partir de cidos graxos livres e glicerol. So incorporados a quilomcrons, que so liberados em vasos linfticos. Para que os quilomcrons fiquem completos, so necessrias apolipoprotenas. Os sais biliares podem ser reabsorvidos por conjugao com taurina e glicina, ou sem conjugao (por difuso). As fibras reduzem a colesterolemia por diminuir a reabsoro de sais biliares, atravs do aumento do fluxo intestinal. Mais colesterol ser necessrio, portanto, para produzir sais biliares. Reabsoro de gua Nove litros de gua passam, por dia, pelo trato gastronintestinal. As distribuies so diferentes, conforme a figura ao lado. 100 ml ficam para umidificar as fezes, sendo que o resto reabsorvido. No jejuno, onde h maior reabosro de NaCl, glicose e aminocidos, h tambm maior reabsoro de gua. Issso porque criado um gradiente osmtico. Essa absoro se d pelas vias paracelular e transcelular. Na terapia de reidratao oral, deve existir sdio, glicose e gua. Seno, o liquido no reabsorvido. A reabsoro de potssio tem de ser altamente regulada, no s para manter a osmolaridade, mas tambm para manter um bom potencial de repouso nos msculos (como no corao e nos msculos esquelticos). Tanto o sdio quanto o potssio so absorvidos no jejuno, principalmente, e no leo. O potssio secretado no clon. O cloreto absorvido no jejuno, no leo e no clon (em troca com bicarbonato, nestes dois ltimos). O bicarbonato ajuda a neutralizar cidos gerados pelas bactrias colonicas. Curiosidade: liberamos, imperceptivelmente, dois litros de gases todos os dias. Interessante? Gases promovem dor, devido distenso das paredes intestinais, e provocam a sensao do desejo de defecao.

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A absoro de clcio se d pelos canais prprios na membrana luminal, com bombas de clcio na membrana basolateral. O clcio se liga calmodulina e calbindina, o que capaz de criar um gradiente de concentrao. A vitamina D aumenta a atividade das bombas e canais de clcio, alm de aumentar a expresso de calbindina. Fatores que afetam a biodisponibilidade de clcio so o fitato e o oxalato (diminuindo a sua absoro), o fosfato (aumentando a entrada de fosfato e diminuindo a absoro de clcio). O tomate tem muito oxalato, que pode se precipitar nos rins formando clculos renais. O fitato est presente no caf e no ch preto. O ferro absorvvel para nosso organismo o Fe2+, sendo que Fe 3+ precisa ser reduzido; vitamina C e pH cido aceleram essa reduo. Assim, complexos para anemia possuem sulfato ferroso e vitamina C, aumentando a biodisponibilidade de ferro no organismo. Em grvidas, prefere-se o cido flico. (ver quais as melhores fontes do organismo).

No lmen intestinal, temos o transportador DCT1, simportador de ferro com hidrognio. Existe um transportador de heme, e uma ferro-redutase que converte, de forma menos expressiva, o ferro de 2+ para 3+ . Dentro das clulas, o Fe2+ reoxidado por uma oxidase a Fe3+, estando acoplado a protenas ligantes e ferritina. No sangue, transportado junto transferrina. Os fatores que influenciam a disponibilidade de ferro negativamente so o pH alcalino, as protenas do leite, o fitato, o fosfato, o oxalato e o tempo rpido de trnsito intestinal. A deficincia de ferro gera anemia ferropriva (microctica hipocrmica), menor fixao de oxignio pela hemoglobina, fraqueza, fadiga, palidez, parestesia, entre outros. A absoro de vitaminas lipossolveis, por sua vez, se d junto aos lipdeos da dieta, chegado pelos vasos linfticos ao fgado. A maioria, porm, hidrossolvel e absorvida de forma passiva no jejuno.

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Anotaes de Fisiologia A absoro de vitamina B12 merece ateno especial. Ocorre na regio do leo, dependendo do fator intrnseco produzido no estmago para ocorrer. Geralmente, est ligada protena R; esta ligao rompida pela pepsina. O fator intrnseco ligado vitamina B12 forma um complexo, que recebido e absorvido pelas clulas da mucosa intestinal. Logo, gastrectomias podem causar depleo de fator intrnseco e hipovitaminose de B12. O fsforo, combinado ao clcio, forma hidroxiapatita, componente de ossos e dentes. Est tambm na constituio de fosfolipdeos de membrana e do ATP; regula o equilbrio cido-base e ativa enzimas. Presente em gros e cereais, absorvido por transporte ativo ao longo do intestino. Para finalizar, o intestino grosso s capaz de absorver lquidos vindos da ingesto de solues eletrolticas. Bactrias ali presentes geram cidos neutralizados pelo bicarbonato e pelo muco alcalino.