Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.2 Santiago abr. 2002

doi: 10.4067/S0717-92272002000200007

ARTCULO ORIGINAL

Microanatoma de la arteria cerebral posterior

Microanatomy of the Posterior Cerebral Artery
Franco Ravera, Mabel Ulloa, Fernando Valenzuela, Alfredo Yez The posterior cerebral artery pertains to rear brain circulation and irrigates the lower areas of temporal and occipital lobes, as well as the thalamus, hippocampus and mesencephalon. It originates in the bifurcation of the basilar artery and goes around the mesencephalon to the quadrigeminal cistern, where it continues to the rear until it enters the cerebral parenchyma and divides into its terminal branches, the calcarine and parieto-occipital arteries. The aim of this study is to describe the different segments of the posterior cerebral artery (PCA) in chileans and to analyze some anatomical differences found when compared with descriptions in international literature. Twenty hemispheres analyzed were formalin fixed, and their arteries were injected with colored acrylic in order to be anatomized with 6x to 40x magnification using microanatomical techniques. The results were statistically analyzed. The PCA and each of its branches are similar in path and morphology to those described by other authors. Meaningful differences were found in segments' distribution in the arterial groups between right and left hemispheres. When compared with the Zeal and Rhoton (1) study, there are differences in the PCAs' segment lengths, in the prevalence of 3 arterial groups and in the distribution of the arterial groups by origin segment. In 20% of the analyzed hemispheres, the terminal branches of the PCA extended into the calcarine cissure. Key words: microneuroanatomy, posterior cerebral artery, cerebral irrigation, posterior cerebral circulation, microneurosurgery Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 57-68

Introduccin
La circulacin posterior del encfalo, y en especial la arteria cerebral posterior (ACP) tienen una variabilidad anatmica importante (2), situacin que encarece un conocimiento microanatmico de la disposicin espacial de su recorrido y de sus ramas. La anatoma de la arteria cerebral posterior ha sido abordada en forma extensa y detallada, entre otros, en el trabajo de Zeal y Rhoton, publicado en 1978 (1). En esta publicacin se definen distintos segmentos de la arteria cerebral posterior y sus ramas: Los estudios anatmicos actualmente disponibles se han efectuado en individuos europeos, estadounidenses y japoneses (1, 2, 3, 5, 6). La configuracin de la arteria cerebral posterior no ha sido descrita en poblacin hispnica o latinoamericana. Nuestra hiptesis plantea que existiran diferencias significativas entre el rbol arterial descrito en la literatura internacional y el de la poblacin latinoamericana. El propsito del presente trabajo es describir y cuantificar la microanatoma de la ACP y de sus ramas, considerando los parmetros de disposicin espacial de la ACP, nmero y origen de sus ramas. Para ello hemos adoptado los criterios de clasificacin de las caractersticas de la ACP expuestos en el trabajo de Zeal y Rhoton (1) y hemos comparado mediante tcnicas estadsticas nuestros resultados con los descritos en el estudio sealado. SEGMENTO P1: Comienza en el origen de ACP, a nivel de la bifurcacin de la arteria basilar, y termina en la unin con la arteria comunicante posterior. SEGMENTO P2: Este segmento se subdivide en dos partes aproximadamente iguales, una anterior y otra posterior, debido a su aproximacin quirrgica diferente(1). Segmento P2A: se inicia en la anastomosis de ACP con la arteria comunicante posterior, y termina en el margen posterior del pednculo cerebral. Segmento P2P: comienza en el margen posterior del pednculo cerebral, terminando en el margen posterior del mesencfalo. SEGMENTO P3: cursa por la cisterna cuadrigeminal hacia posterior desde el pulvinar para terminar en el lmite anterior de la cisura calcarina; a este nivel frecuentemente la ACP se divide en sus dos ramas terminales, la arteria calcarina y parietoccipital.

SEGMENTO P4 (Dado que en el 20% de nuestras muestras, la ACP contina ms all del lmite anterior de la cisura calcarina sin dar sus ramas terminales, llamamos a este segmento P4, que si bien haba sido descrito con anterioridad (2), no fue considerado en el trabajo de Zeal y Rhoton): corresponde al segmento que comprende el lmite anterior de la cisura calcarina y la divisin de la ACP en sus ramas terminales. En el segmento P1 de algunas ACP se describe la "configuracin fetal", donde el dimetro del segmento P1 es menor que el dimetro de la arteria comunicante posterior (ACoP) correspondiente. Durante una etapa del desarrollo fetal de la circulacin cerebral esta configuracin se considera normal, revirtindose generalmente en el individuo adulto (3). Para referirse a las distintas ramas que emite la ACP en todo su recorrido, la clasificacin propuesta en el trabajo de Zeal y Rhoton (1) agrupa las diferentes ramas en tres grupos: RAMAS CENTRALES: que irrigan porciones del tronco cerebral. stas se dividen en: Ramas perforantes directas: nacen de ACP y pasan directamente al tronco cerebral y estructuras dienceflicas. stas son: las arterias talamoperforantes, talamogeniculadas, y las perforantes pedunculares. Ramas circunflejas: nacen de P1 y P2, y rodean el mesencfalo paralelas y mediales a la ACP. Se dividen en un grupo de circunflejas cortas, las cuales suplen a los pednculos cerebrales y las circunflejas largas, que irrigan pednculos, cuerpos geniculados y colculos. RAMAS VENTRICULERAS: Llegan al tercer ventrculo, ventrculos laterales y estructuras adyacentes. Estas son las arterias coroidales posteromediales y las arterias coroidales posterolaterales. RAMAS CEREBRALES: Abastecen al crtex cerebral y esplenio del cuerpo calloso. Corresponden al grupo de arterias temporales inferiores y las ramas parietoccipital, calcarina y pericallosa posterior.

Materiales y mtodos
Se utiliz un total de 20 ACP de diez cadveres chilenos cuya muerte no haya sido de causa enceflica, estos cerebros fueron fijados en una solucin de 2 l de formalina al 12%, 2 l de cloruro de sodio al 0,9% y medio litro de manitol al 15%. Se inyectaron la mayora de las arterias segn tcnicas habituales (4) inmediatamente despus de la extraccin, o a la llegada del cerebro al laboratorio. Se us una mezcla de 20 cc de resina Prex 80, 1 cc de colorante, 10 gotas de catalizador, y 5 a 10

gotas de acelerante. Se esper aproximadamente 8 minutos para que esta mezcla obtuviera una consistencia adecuada antes de ser inyectada. La diseccin se realiz con un microscopio quirrgico Wild M651 con aumentos de 6x a 40x y lente de 300 mm. La medicin se realiz con papel milimetrado y un caliper de 150XO.02 mm. Para analizar los datos obtenidos, ocupamos distintas escalas estadsticas de acuerdo a cada parmetro con mrgenes de error no superiores al 2,5%.

Resultados Descripcin detallada de los segmentos de la ACP

SEGMENTO P1 [ver Figura 1]: Se origina de la bifurcacin de la arteria basilar, sigue un trayecto lateral y levemente hacia superior en la cara anterior del mesencfalo. La ACP contina hacia lateral en la cisterna interpeduncular pasando por sobre el III par craneal. Al finalizar, P1 se anastomosa con la ACoP en el margen anterior del pednculo cerebral, la cual provee a la ACP con flujo sanguneo proveniente de la arteria Cartida Interna. El segmento P1 midi en promedio 7,6 mm de largo, con un dimetro de 2,3 mm, emite aproximadamente 6 ramas, entre ellas el 95% de las arterias talamoperforantes. En el 20% de los hemisferios analizados se encontr configuracin fetal [ver Figura 3]. Los segmentos P1 con esta caracterstica se diferenciaron significativamente de los segmentos con configuracin normal tanto en largo como en dimetro [ver Tabla 1] No existi ningn segmento P1 hipoplsico, es decir, cuyo dimetro fuera inferior a 1 mm.

Figura 1. Visin general del segmento P1. En esta figura, se observa la disposicin de segmento P1 desde su nacimiento en la bifurcacin de la arteria basilar hasta la anastomosis con la arteria comunicante posterior. Se ve la relacin del III par craneal con la ACP. Ntese la ACoP desde su nacimiento en la ACI hasta la anastomosis en la ACP. ABa arteria Basilar, ACS arteria cerebelosa superior, ATPe arterias talamoperforantes, ACoP arteria comunicante posterior, ACI arteria cartida interna, Inf infundbulo, Tub.Mamilares tubrculos mamilares.

Figura 3. Segmento P1 con configuracin fetal. Se muestra un segmento P1 con configuracin fetal, donde el ancho de P1 es menor al de ACoP. Adems se visualiza en a una arteria que comunica a la arteria basilar con el segmento P1 (inhabitual).ABa arteria basilar, ACS arteria cerebelosa superior duplicada en este caso, ATPe arterias talamoperforantes en este caso con un dimetro mayor de lo normal, ACoP arteria comunicante posterior. P1 y P2A segmento de ACP.

Tabla 1 Comparacin: longitud de En configuracin normal y fetal segmentos P1.

Se encontraron diferencias significativas para largo y dimetro entre los segmentos PI con y sin configuracin fetal. Si bien el nmero de ramas de P1 en promedio es mayor, no es vlido estadsticamente a un nivel de significacin de 99%, en que el lmite para el rechazo corresponde una diferencia aproximada de 3 arterias.

SEGMENTO P2: Se ha dividido en P2A y P2P [ver figura 6]. El segmento P2A midi en promedio 22,4 mm y su dimetro 2,5 mm. Se inicia en la anastomosis de ACP con ACoP en el lmite de las cisternas interpeduncular y ambiens. Contina dentro de la porcin anterior de la cisterna ambiens rodeando en todo momento el pednculo cerebral, medial al hipocampo. Este segmento sigue un curso paralelo e inferior a la vena basal de Rosenthal. El nervio troclear, el borde tentorial y la arteria cerebelosa superior se ubican caudales a la ACP. Este segmento emite el mayor nmero de ramas arteriales de la ACP [ver Tabla 3]. El segmento P2P comienza en el margen posterior del pednculo cerebral en la cisterna ambiens, sigue un trayecto hacia medial y posterior, rodeando ahora el mesencfalo, inferolateral a los cuerpos geniculados y al pulvinar. Este segmento arroj un largo promedio de 19,6 mm y un dimetro de 2,1 mm, con un promedio de 4 ramas emitidas, de las cuales, las ms frecuentes son las arterias temporales media y posterior.

Figura 6. Trayecto de la ACP rodeando el mesencfalo.Despus de anastomosarse con la ACoP, la ACP rodea el pednculo cerebral y el mesencfalo, emitiendo la mayora de sus ramas. En esta fotografa se observan mltiples arterias como las arterias circunflejas, las coroidales, las temporales inferiores, y los segmentos P2 y parte del P3 de la ACP. ACL arteria circunfleja larga, ACPM arteria coroidal posteromedial, ACPL arterias coroidales posterolaterales, AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ATC arteria temporal comn de la que nacen las arteria temporal media ATM y la temporal posterior ATPo. P2A, P2P y P3 segmentos de la ACP.

Tabla 3 Comparacin: Segmento de origen de grupos arteriales de ACP en individuos norteamericanos y latinos Se aprecia la distribucin porcentual de grupos arteriales por segmento de origen. Se consideraron diferentemente significativos, aquellos que sobrepasan un 20% de diferencia. Los grupos ms conservados son las ATPe y las ACPM. Dentro de los que variaron en ms de un segmento, las arterias circunflejas, temporal posterior, parietooccipital y calcarina, nacen ms hacia posterior; en cambio las arterias talamogeniculadas lo hacen ms hacia anterior.

SEGMENTO P3: Estuvo presente en el 95% de los hemisferios, nace en el margen posterior del pulvinar, sigue un trayecto de 16,5 mm hacia posterior y levemente lateral bordeando la porcin posterior e inferior del giro del cngulo en la cisterna cuadrigeminal. Tiene un dimetro de 2,1 mm, y es el segmento que menos ramas emite -excluyendo a P4-, siendo el nmero promedio de 2,8. Este segmento termina en el lmite anterior de la cisura calcarina. Esta porcin de la ACP da origen a las siguientes ramas: el 71% de las arterias parietoccipitales, el 76% de las arterias calcarinas y el 50% de las arterias pericallosas posteriores [ver Figura 13].

Figura 13. Segmento P3 izquierdo. Esta figura muestra el trayecto del segmento P3 de la ACP, el que deja de rodear el mesencfalo y se dirige a posterior en la porcin posterior del lbulo temporal. Tambin se ve el trayecto final de la arteria Temporal Comn (ATC), dando las arterias temporales media y posterior que irrigan sectores de la corteza temporal y occipital.ATM arteria temporal media, ATPo arteria temporal posterior. SEGMENTO P4: Es el ltimo segmento de la ACP. No est presente como tronco comn en todos los hemisferios estudiados, ya que, en alrededor del 80% de los casos, la ACP se divide en sus ramas terminales -la arteria calcarina y la parietoccipital- en el lmite anterior de la cisura calcarina. Por lo mismo, la existencia de P4 como tronco comn es muy variable tanto en largo como en recorrido, dentro de la cisura calcarina, bifurcndose rpidamente en las arterias antes mencionadas. Si existe P4 antes de la bifurcacin, tiene un largo promedio de 3,7 mm y un ancho de 1,9 mm.

Descripcin detallada de las arterias de ACP

RAMAS CENTRALES: El primer grupo de las perforantes directas, por orden de nacimiento, son las arterias talamoperforantes posteriores (ATPe) que estuvieron presentes en un 95% de los hemisferios. En caso de ausencia, las ATPe del segmento P1 contralateral irrigaba los territorios normalmente involucrados. Las arterias talamoperforantes que nacen de P1 salen de la cara posterior de la ACP y continan en direccin superior, mientras se ramifican. Entran al cerebro a travs de la sustancia perforada posterior, fosa interpeduncular y porcin medial de los pednculos cerebrales. El nmero promedio de ramas talamoperforantes de P1 es 3,65 con un rango de 0 a 8. El 5% de las talamoperforantes nacen de P2A, por su cara posterior, muy prximas al segmento P1, y siguen trayecto superomedial [ver Tabla 3 y Figura 2]. El segundo grupo corresponde a las arterias talamogeniculadas (ATG), que se dirigen a la porcin inferior de los cuerpos geniculados siguiendo un trayecto superior y posterior por sobre los pednculos cerebrales tras emerger de ACP. La mayora de las ATG se originan del segmento P2A en un 67%, en comparacin con un 30% de origen en P1. En promedio el nmero de ramas fue 1,5 por hemisferio y rango de 0 a 7, estando presentes slo en el 50% de los hemisferios.

Figura 2. Nacimiento de las arterias Talamoperforantes. Se muestra el nacimiento de las arterias talamoperforantes mediante la eversin de la arteria basilar (no visible). Las arterias talamoperforantes nacen en la cara posterosuperior de la ACP y se dirigen directamente al tlamo a travs del espacio perforado posterior. Tambin se muestra el nacimiento de las arterias circunflejas cortas y circunflejas largas, naciendo por posterior y dirigindose a lateral en conjunto con la ACP. ATPe arterias talamoperforantes, ACC arteria circunfleja corta, ACL arterias circunflejas largas, P1 segmentos de la ACP, tanto del hemisferio derecho (der) como del izquierdo (izq). Las arterias pedunculoperforantes (APP) constituyen el tercer grupo de las ramas centrales. Nacen directamente de P2 y siguen un trayecto

superolateral, por la cara anterior de los pednculos cerebrales, a quienes irrigan. Un 67% naci del segmento P2A y un 27% de P2P. Estuvieron presentes en un 83% de los hemisferios, con un nmero promedio de 2 ramas y rango de 0 - 8. [ver Figuras 4-5 y Tabla 3].

Figura 4. Visin de las arterias Figura 5. Visin in situ de las arterias Pedunculoperforantes. Las arterias talamogeniculadas. Las arterias pedunculoperforantes de esta figura nacen de talamogeniculadas pertenecen a las ramas P2 y se dirigen a irrigar directamente al perforantes directas, nacen en un 67% de pednculo cerebral correspondiendo a una P2A y adquieren un trayecto superolateral rama directa de ACP. Obsrvese la arteria para irrigar a los cuerpos geniculados. circunfleja larga y la circunfleja corta Tambin se muestran ACPM y ACC que viajando mediales a la ACP rodeando el despus de nacer de los segmentos mesencfalo, y la arteria Hipocampal que proximales de la ACP, la acompaan en su despus de nacer se dirige a anterior, trayecto circundando el pednculo cerebral y introducindose al parnquima el mesencfalo. La arteria Hipocampal cerebral. ATPe arterias talamoperforantes, aparece entrando en el parnquima APP arterias pedunculoperforantes, AHi temporal. ATG arterias Talamogeniculadas, arteria Hipocampal, ACL arteria circunfleja AHi arteria Hipocampal, ACC arteria larga, ACC arteria circunfleja corta, ACoP circunfleja corta, ACPM arteria coroidal arteria comunicante posterior, ACS arteria posteromedial, P2A segmento de ACP. cerebelosa superior. Las arterias circunflejas largas (ACL) nacen tanto de P1 en 33%, de P2A en 42%, de P2P en 18% y de otras ramas en un 7%. Emergen de la cara posterior de ACP y circundan el mesencfalo siguiendo el mismo trayecto de ACP, por su cara medial hasta llegar a los colculos. Poco antes de alcanzarlos toman una forma sinuosa, formando un plexo donde pueden anastomosarse entre s. Las arterias circunflejas largas estuvieron presentes en un 95% de los hemisferios, con un promedio de 2,3 ramas por hemisferio. Las arterias circunflejas cortas (ACC), a

diferencia de las circunflejas largas, slo recorren una corta distancia rodeando el mesencfalo. Nacen por la cara posterior de ACP y siguen un trayecto posteroinferior, dando finalmente sus ramas terminales que alcanzan la cara lateral del mesencfalo. Estuvieron presentes en un 85% de las ACP analizadas, con un promedio de 1,7 ramas por hemisferio y un rango entre 0 a 5. Nacen de P1 en un 27%, de P2A en un 55% y de otras ramas de ACP en un 18% [ver Figuras 2, 4, 6, 9 y ver Tabla 3]. RAMAS VENTRICULARES: Arterias coroidales posteromediales (ACPM): Son ramas que se originan de la ACP y se dirigen al plexo coroideo del tercer ventrculo. Nacen con mayor frecuencia de P2A (48%), aunque pueden nacer de cualquier segmento. Tras emerger de la cara posterior de la ACP, circundan el mesencfalo, medial a dicha arteria y casi siempre adyacente a las arterias circunflejas. Cuando llegan al borde posterior del mesencfalo, cambian de direccin y siguen un trayecto anterior, pasando lateral a la glndula pineal, para entrar al tercer ventrculo. Estuvieron presentes en un 90% de los hemisferios, con un promedio de 1,5 ramas y rango 0 a 3. Arterias coroidales posterolaterales (ACPL): Cuando nacen de ACP salen por la cara lateral e inferior y se dirigen hacia lateral para entrar en la fisura coroidal. Las ACPL que nacen de ramas caudales al pulvinar, siguen un trayecto lateral y anterior, para entrar al igual que las otras por la fisura coroidea [ver Figura 8]. Estuvieron presentes en todos los hemisferios en igual cantidad, con un promedio de 3,65 ramas por hemisferio en un rango de 1 a 7. Su lugar de origen fue muy variable [ver Figuras 8-11 y Tabla 3].

Figura 7. Arterias Hipocampales. Visin panormica de las arterias hipocampales; stas nacen preferentemente de P2A y estuvieron presentes en el 65% de los hemisferios analizados. Al nacer, se dirigen a anterior y lateral, introducindose rpidamente en el parnquima temporal. Se observa la arteria cerebelosa superior, que va paralela a la ACP pero inferior a ella. Se ve el nacimiento de la arteria temporal anterior y la arteria temporal comn. AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ATC arteria temporal comn.

Figura 8. Nacimiento de las arterias coroidales posterolaterales. La ACP ha sido girada sobre su eje para mostrar el nacimiento desde P2P de las arterias coroidales posterolaterales, las que se dirigen a lateral a la cisura coroidal. Se puede ver el nacimiento de la arteria temporal posterior, y de la arteria temporal anterior directamente del segmento P2P. AHi arteria Hipocampal, ATA arteria temporal anterior, ACPL arteria coroidal posterolateral, ATC arteria temporal comn, P2P segmento de la ACP RAMAS CORTICALES: Arterias temporales inferiores: Es el grupo de ramas de ACP que abastecen la mayor parte de la corteza temporal basal, son el llamado grupo de arterias temporales inferiores. Pueden tener variadas conformaciones, que van de un tronco nico, que da ramas para todo el lbulo temporal inferior e incluso el polo occipital, hasta 3 o ms ramas que emergen de la ACP y alcanzan reas menores y ms localizadas. La arteria temporal anterior (ATA) [ver Figuras 6-8] sigue trayectos sinuosos o rectos en direccin anterolateral para abastecer la porcin anteroinferior del lbulo temporal. Estuvo presente en el 90% de los hemisferios y en un 30% estuvo directamente relacionada con la arteria hipocampal, ya sea naciendo de ella, dndola como rama o emergiendo de un tronco comn. El lugar ms frecuente de nacimiento fue en el segmento P2A en un 67%, y de otras ramas un 16%. La arteria temporal media (ATM) [ver Figura 6] fue muy irregular en su recorrido y territorio de irrigacin, generalmente alcanz las regiones de distribucin del resto de las arterias temporales inferiores cuando stas no estuvieron presentes, o fue muy pequea dando ramas para una reducida parte del lbulo temporal medial. Su presencia fue de un 35% y un 63% naci del segmento P2A. La Arteria temporal posterior (ATPo) [ver Figuras 11, 13] estuvo presente en el 60% de los hemisferios, su rea de distribucin fue variable, aunque por lo general daba ramas para la corteza del polo occipital. Tuvo un trayecto posterolateral, por inferior a ACP. Un 50% de ellas naci de P2P y un 34% de P3. La arteria temporal comn (ATC) [ver Figura 10] es un tronco arterial que nace de ACP y cuando est presente generalmente da ramas para toda la cara inferior del lbulo temporal y occipital. Estuvo presente en el 45% de los hemisferios. Su dimetro fue slo un poco menor que el segmento P2 de ACP y tuvo un trayecto sinuoso, con

direccin posterolateral bordeando la porcin medial del lbulo temporal, pasando por inferior y lateral a ACP. Naci mayoritariamente de P2A (67%). La arteria Hipocampal (AHi) [ver Figuras 7-8] estuvo presente en un 65% de los hemisferios, generalmente fue la primera rama cortical de ACP, tiene un trayecto muy similar a la arteria temporal anterior, incluso puede originarse de ella. Se diferencia principalmente de sta, en que sus ramas se introducen en el parnquima de la regin temporal anterior, mientras la ATA se ramifica en la superficie. En un 64% naci de P2A y en un 29% de otras ramas corticales [ver Tabla 3]. La arteria parietoccipital (APO) tras emerger de ACP como una de sus ramas terminales, sigue un trayecto sinuoso, introducindose por la cisura parietoccipital dando ramas a porciones del lbulo parietal y occipital. Estuvo presente en el 100% de los hemisferios, su rango de presencia fue de 1 a 2 ramas por hemisferio, su lugar de nacimiento fue variable, 71% de P3 y 19% de P4. La arteria calcarina (ACa) al igual que la arteria parietoccipital, es una rama terminal de ACP y podra considerarse como su continuacin debido a que generalmente tiene mayor dimetro que la arteria parietoccipital y sigue el trayecto de la ACP. Tras pasar el lmite de la cisura calcarina, sigue un trayecto sinuoso dentro de la cisura calcarina. Estuvo presente en un 100% de los hemisferios, con 1 a 2 ramas por cada uno y su origen por segmento fue 5% de P2P, 78% de P3 y 19% de P4 [verFigura 14 y Tabla 3]. La arteria pericallosa posterior (APe) estuvo presente en el 65% de los hemisferios, tras nacer de los ltimos segmentos de ACP u otras ramas, se dirige al esplenio del cuerpo calloso, con un trayecto anterosuperior para terminar en la porcin medial y superior del cuerpo calloso. Un 50% naci de P3, otro 29% de otras ramas y un 21% de P2P [ver Figura 12].

Figura 9. Anastomosis de las arterias circunflejas largas. Las arterias circunflejas largas estuvieron presentes en el 95% de los hemisferios analizados, son en promedio 2 ramas por hemisferio y nacen preferentemente de P2. Ellas circundan el mesencfalo mediales a la ACP y poco antes de llegar a los colculos, adquieren un trayecto sinuoso y se anastomosan entre s. En la foto se ve la diferencia entre las ACL y las ACPM, ya que estas ltimas se introducen sin anastomosarse al tercer ventrculo. ACL arterias circunflejas largas, ACPu arterias coroidales posteromediales, ATC arteria temporal comn, AIn arteria innominada (rama cortical inconstante), P2P segmento de la ACP.

Figura 10. Arteria temporal comn. Esta foto del hemisferio derecho de uno de los cerebros analizados, muestra la arteria temporal comn, que despus de nacer del segmento P2 de la ACP, sigue un trayecto sinuoso dando ramas que abastecen el territorio temporal y occipital. Rostral a esta arteria, se observan dos arterias innominadas, y el segmento P3. En el cuadrante superior izquierdo de la foto estn las arterias circunflejas largas, las que se anastomosarn cerca de los colculos. ACL arteria circunfleja larga, ATC arteria temporal comn, ACPM arteria coroidal posteromedial, P3 segmento de la ACP, AIn y AIn2 arterias innominadas.

Figura 11. Visin panormica de los Tubrculos Cuadrigminos. Esta foto nos permite tener una visin de las ACP de ambos hemisferios, rodeando el mesencfalo, para luego desviarse a posterior (segmento P3). Ntese la presencia en ambos hemisferios de las arterias temporales comunes (ATC), arterias circunflejas largas anastomosndose (ACL), las arterias coroidales posteromediales que estn entrando al tercer ventrculo (ACPM), tambin se ve la arteria temporal comn izquierda (ATPo) y los segmentos P3 de ambas ACP.

Figura 12. Corte mediosagital mostrando el esplenio del cuerpo calloso. Las arterias coroidales posteromediales, tras nacer en los segmentos proximales de la ACP, rodean el mesencfalo hasta entrar a los plexos coroideos del III ventrculo, como muestra esta fotografa. En esta ocasin, la arteria pericallosa posterior es rama de la arteria coriodal posteromedial, y se dirige rodeando el esplenio del cuerpo calloso, dando irrigacin variable a ese territorio. APe arteria pericallosa posterior, ACPM arteria coroidal posteromedial, Tub cuadrigminos tubrculos cuadrigminos, P3 segmento de ACP.

Figura 14. Ramas terminales de la ACP. Las ramas terminales de la ACP son la arteria Calcarina y la arteria Parietoccipital. Estas ramas nacen en generalmente de P3, es decir, antes o en el margen anterior de la cisura calcarina, pero en este caso, las ramas terminales se originan de P4, es decir, despus de la Cisura calcarina. Aqu tambin, ocurre que las ramas terminales han salido en duplicado, lo que es infrecuente. Cis Calc., cisura calcarina (extrada para mostrar las ramas terminales) APO arterias parietoccipitales, ACa arterias calcarinas, P3 y P4 segmento de la ACP Por ltimo, hubo otras arterias que no correspondan a ninguna de las ya nombradas, las que presentaban muy diversos trayectos y calibres. En promedio, se encontraron 2,4 ramas por hemisferio, naciendo de P2P o P3 e irrigando regiones corticales.

Discusin
En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en los parmetros longitud, calibre y nmero de ramas entre hemisferios derecho e izquierdo, por lo que podemos concluir que la vasculatura es relativamente simtrica en ambos hemisferios cerebrales. Tampoco se encontr un nmero significativo de arterias no descritas [ver Tabla 3]. A la vez, no se observ ausencia global de ninguna rama descrita en la literatura internacional. Con respecto al segmento P1, no se encontraron diferencias en cuanto al nmero de configuraciones fetales entre los hemisferios, lo que coincide con lo expuesto por Zeal y Rhoton(1), y difiere a lo sealado por Yasargil (5), el que observ una mayor incidencia de configuraciones fetales en el hemisferio derecho (2). Este patrn se observ en el 20% de los hemisferios analizados, muy similar al 22% descrito por Saek y Rhoton (3). No se encontr ninguna configuracin fetal bilateral al igual que en el trabajo antes mencionado. Los segmentos P1 que presentaron configuracin fetal tuvieron diferencias significativas tanto en su longitud como en el dimetro respecto a los segmentos con configuracin normal. Es importante mencionar que en los hemisferios donde existi configuracin fetal, el nmero de ramas que da el segmento P1 es levemente mayor, lo que puede ser consecuencia del

mayor largo que estos segmentos presentan en comparacin con los normales. [ver Figuras 1, 3y Tabla 1]. La mayor longitud de P1 en las configuraciones fetales se asocia a una mayor sinuosidad en el trayecto, debido a que la ACoP se anastomosa con la ACP a una distancia relativamente constante en todos los hemisferios. En un 20% de las ACP, la divisin en las ramas terminales fue intracalcarina, por lo que en estos hemisferios el segmento P4 no slo corresponde a las ramas terminales sino que involucra un pequeo segmento del tronco comn de la ACP, distinto a lo reportado en otras publicaciones (1, 3). Con respecto al largo de los segmentos de la ACP, se observan diferencias en largo de los segmentos posteriores y en el largo total entre nuestro trabajo y el de Zeal y Rhoton (1) [ver Tabla 2]. El nmero de ramas de la ACP es prcticamente constante en todas las muestras.

Tabla 2 Comparacin: longitud de segmentos En individuos norteamericanos y latinos de ACP.

La mayor diferencia se aprecia en el largo total de ACP, siendo 1 cm ms corta aproximadamente en nuestro estudio. Esto dado principalmente por la menor longitud de los 2 ltimos segmentos, en especial P2P. El largo del segmento P1 en general se encuentra bien conservado en ambos estudios.

La presencia de cada grupo arterial de la ACP por hemisferio, expresada en porcentaje, fue semejante en ambos trabajos, a excepcin de las arterias talamogeniculadas y temporal anterior que se observaron con menos frecuencia en nuestras muestras. Las arterias temporales

comunes fueron observadas unas 3 veces ms que en el trabajo de Zeal y Rhoton(1). En el origen de cada arteria por segmento, se evidenci que en el grupo de las arterias perforantes directas las nicas que presentaron diferencias importantes entre las muestras de individuos latinos y norteamericanos(1) fueron las ATG, que nacen en segmentos ms proximales en los latinos. En el grupo de las arterias circunflejas se observ mayor discrepancia. Las ACC en nuestro trabajo se originaron mayormente en el segmento P2A, a diferencia de lo descrito, donde el nacimiento de ellas se focaliza en P1. Las ACL, por su parte, se distribuyen entre los dos primeros segmentos en nuestra muestra, mientras que en el trabajo de Zeal y Rhoton(1) se originan principalmente de P1, por lo que estas ramas naceran ms distalmente que lo referido. Las ACPL en individuos chilenos nacen en un 30% ms de ACP que de alguna de sus ramas. Para las arterias temporales inferiores, las disparidades se presentaron en el nacimiento de las arterias Temporal Media, Comn y Posterior. El nacimiento de la ATM en individuos chilenos desde P2A cuadruplic lo descrito para estadounidenses (3). El nacimiento de la arteria temporal comn en el mismo segmento super 10 veces lo reportado, y el nacimiento de la ATPo no se focaliz solo en P2P como se seala, lo que demuestra que en general estas arterias tienen un nacimiento realmente heterogneo y distinto en poblacin latinoamericana. Las ramas terminales de la ACP tuvieron un nacimiento ms a distal que lo mencionado para estadounidenses. Es destacable la exacta conservacin que se da en el nacimiento de las arterias talamoperforantes y coroidales posteromediales entre ambos estudios y entre las muestras de ambos hemisferios [ver Tabla 3]. Entre los hemisferios derecho e izquierdo de los cerebros de nuestra muestra se observa en general gran constancia en el nacimiento de las arterias de la ACP. Los grupos arteriales que variaron significativamente en mas de dos segmentos fueron: ATG, ACL, ACPL, ATA, ATM y ATP. En conclusin, despus de haber comparado los resultados del estudio microanatmico de la ACP en individuos latinos y estadounidenses, podemos decir que en la estructura general de la ACP -longitud, dimetro, nmero de ramas- se observa un alto grado de similitud, y slo existen diferencias significativas en el origen de las ramas de ACP por segmento.

Agradecimientos
Este trabajo no habra sido posible sin el financiamiento aportado por la escuela de postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el laboratorio de morfologa experimental del Departamento de Neurologa y Neurociruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile Jos Joaqun Aguirre. La arteria cerebral posterior pertenece a la circulacin posterior del encfalo e irriga las regiones inferiores de los lbulos temporal y occipital, adems del tlamo, hipocampo y mesencfalo. Se origina de la bifurcacin de la arteria basilar y sigue su trayecto rodeando el mesencfalo hasta la cisterna cuadrigeminal, donde contina hacia posterior hasta introducirse en el parnquima cerebral y dividirse en sus ramas terminales, la arteria calcarina y parietoccipital. El objetivo de este estudio es describir los distintos segmentos de la arteria cerebral posterior (ACP) en individuos chilenos y analizar las diferencias anatmicas en relacin a lo descrito en la literatura internacional. Se estudiaron veinte hemisferios, los que fueron fijados con formalina, y posteriormente sus arterias fueron inyectadas con acrlico coloreado para disecarse con aumentos de 6x a 40x mediante tcnicas microanatmicas. Se analizaron los resultados estadsticamente. La ACP y cada una de sus ramas en su recorrido y morfologa son similares a lo descrito por otros autores. Se encontr diferencias significativas en la distribucin por segmento de grupos arteriales entre hemisferios derecho e izquierdo. Con respecto a la comparacin con el trabajo de Zeal y Rhoton(1) slo existen diferencias en los largos de ACP por segmento, en el porcentaje de presencia de 3 grupos arteriales y en la distribucin de grupos arteriales por segmento de origen. Se observ, en el 20% de los hemisferios analizados, la emergencia de las ramas terminales de la ACP en el interior de la cisura calcarina.

Referencias
1. Zeal AA, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery. J Neurosurg 1978; 48:53459 [ Links ] 2. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R et al. Effect of oral nimotop on cerebral infarction and out come after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimotop trial. BMJ 1989; 298:63642 [ Links ] 3. Saeki N, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J Neurosurg 1977; 46:56378 [ Links ] 4. Sanan A, AbdelAziz KM, Janjua R, Van Loveren H, Keller J. Colored Silicone Injection for Use in Neurosurgical Disection. Neurosurg 1999; 45(5): 126774 [ Links ] 5. Yasargil MG. Microneurosurgery. Stuttgart, New York, George Thieme Verlag, 1984 [ Links ] 6. Yamamoto I, Kageyama N. Microsurgical anatomy of the pineal region. J Neurosur 1980; 53:205-21 [ Links ] Direccin Franco Hospital Santos Santiago postal Ravera Aguirre 999

Clnico

J. Dumont

J.