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Manual de Semiologa Urolgica

Dr. Juan Alberto Hinostroza F.

Profesor Asociado en Urologa desde 1986. Facultad de Medicina Universidad de la Frontera. Temuco. Chile. Jefe de Servicio de Urologa del Hospital Regional de Temuco desde 1972. Ex Presidente de la Filial Sur de la Sociedad Chilena de Urologa. Ex Director Titular de la Sociedad Chilena de Urologa. Postgraduado en Urologa de la Universidad de Hamburgo. Director de Departamento de Especialidades de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera.

VERSION 2001

MANUAL DE SEMIOLOGIA UROLGICA INTRODUCCION:

Semiologa es el estudio de los sntomas y signos de las enfermedades, para que mediante la ayuda del examen fsico, laboratorio e imagenologa se pueda llegar a un diagnstico correcto. La Urologa es la rama de la ciencia mdica que se ocupa de los rganos urinarios de ambos sexos y del aparato genital masculino. Las enfermedades del aparato reproductor de la mujer pertenecen al campo de la ginecologa. En las tlimas dcadas, las suprarrenales se han incluido en la esfera de la urologa , por razones embriolgicas y clnicas. ( origen embriolgico comn de la corteza suprarrenal y aparato urogenital, las hormonas suprarrenales obran principalmente sobre el desarrollo y funcionamiento de gnadas y genitales y con frecuencia presentan enfermedades asociadas). Enfocaremos este Manual como un texto de consulta para Estudiantes de Medicina y gua para Mdicos Generales y Especialistas que en su vida profesional deben tener conocimiento de los sntomas y signos relevantes en la historia clnica de afecciones urolgicas y genitales. La comprensin de las manifestaciones de las vas urogenitales que suele observar clnicamente el mdico facilitar el diagnstico preciso y la eleccin del tratamiento. Pensemos que la Urologa es una disciplina mdica que requiere de una preparacin mltiple que se relaciona con gran parte de las otras especialidades: Medicina Interna: Nefrologa, Enf. Infecciosas, Endocrinopatas, Intoxicaciones,etc. Ciruga: Proctologa,Ciruga de Urgencia, Ciruga abdominal. Pediatra: Afecciones congnitas, nefropatas peditricas, ciruga infantil. Obstetricia: Infecciones urinarias y patologa renal del embarazo. Ginecologa: Infecciones gnito-urinarias, Incontinencia, Fstulas,Ca.Ginecolgico,Fertilidad. Traumatologa: Politraumatismos, Fractura del pelvis (Ruptura uretral). Neurologa: Vejiga neurognica. Psiquiatra: Disfunciones sexuales. Dermatologa: ETS, lesiones muco-cutneas genitales. Radiologa: Imagenologa urolgica. Anatoma Patolgica: Biopsias , citologa,etc. Medicina Familiar. y

La ciruga representa aproximadamente un 30 % de la actividad del urlogo. El 70 % restante abarca una serie de conocimientos que por su variedad se conectan con casi todas las disciplinas mdicas, tanto en el hombre, la mujer o el nio. En el presente Manual se tratarn los siguientes temas: Nomenclatura Sntomas y signos urolgicos y su interpretacin clnica Examen de orina Examen urolgico general: Mtodos de diagnstico Instrumentacin urolgica Imagenologa urolgica Pg. 3 Pg. 4 Pg. 9 Pg. 16 Pg. 19 Pg. 32

NOMENCLATURA. USO DE TERMINOS UROLOGICOS CORRIENTES: - Abacteriano: Desprovisto de bacterias - Agenesia: Desarrollo defectuoso o falta de partes - Aplasia: Desarrollo incompleto o defectuoso de los tejidos - Anuria: Ausencia de orina en la vejiga - Calibracin: Precisar el dimetro de un conducto - Caliectasia: Dilatacin calicilar - Catter: Sonda para exploracin o evacuacin de orina o lquido - Cistectoma: Extirpacin parcial o total de la vejiga - Cistocele: Protrusin herniaria de un segmento de la vejiga a travs del introito - Cistograma: Cistografa de la vejiga - Cistolitotoma:Extraccin de clculo vesical - Cistorrafia: Sutura de la vejiga - Cistotoma: Apertura de la vejiga - Cistostoma: Drenaje quirrgico de la vejiga ( por puncin o abierta) - Disuria: Miccin difcil o dolorosa - Erctil: Que tiene la propiedad de ponerse en ereccin (enderezamiento, turgencia, rigidez) - Eyaculacin: Emisin brusca de un lquido, como semen u orina - Eyaculacin precoz: Emisin de semen antes de la penetracin, prematura - Eyaculacin acelerada: Emisin de semen en corto tiempo despus de la penetracin vaginal - Hidronefrosis:Coleccin anormal de orina en la pelvis renal con distensin pilica - Hidrouretero-nefrosis: y urter - Hidrocele: Coleccin de lquido dentro de tnica vaginal del testculo - Hipoplasia: Desarrollo incompleto o defectuoso - Litognico: Que produce clculos - Litolisis: Disolucin de clculos - Litotoma: Extraccin de un clculo desde uretra, vejiga, urter, pelvis o rin - Litotricia: Fragmentacin de un clculo - Litritis: Inflamacin de las gndulas de Littr - Litotritor: Instrumento para romper clculos en la vejiga, urter y/o rin - Lituresis: Emisin de arenillas por la orina - Megaurter: Aumento de volumen del urter - Nefrectoma: Extirpacin del rin - Nefrograma: Imgen radiolgica del rin obtenida mediante urografa - Nefrolitiasis: Presencia de clculos en el rin - Nefrolitotoma:Extraccin de clculos renales - Nefropata: Trmino general para las enfermedades del rin - Nefropexia: Fijar el rin en su posicin normal - Nefroptosis: Rin cado, ectpico, mvil o flotante - Nefrorrafia: Sutura de una herida del rin - Nefrotoma: Incisin quirrgica del rin - Nefrostoma: Drenaje del rin mediante fstula (sonda) permanente - Neumaturia: Presencia de gas en la orina - Nictmero: Espacio de tiempo que comprende un da y una noche, o sea, 24 horas - Nicturia: Emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da - Oliguria: Secrecin deficiente con disminucin del volumen de orina - Oligospermia:Escasez de espermios en el semen - Orinoterapia: Sanacin mediante ingestin de orina - Orqui: Prefijo de testculo - Orquialgia: Testculo doloroso - Orquidopata: Trmino general para las afecciones testiclares - Orquidopexia:Fijacin del testculo al escroto - Orquiectoma:Extirpacin de testculo (= orquidectoma, castracin) - Orquiotoma:Incisin quirrgica del testculo - Pielolitotoma:Extraccin de clculo a travs de la pelvis renal - Polaquiuria: Aumento de la frecuencia urinaria - Poliuria: Emisin de volumen excesivo de orina - Quiluria: Orina lechosa por presencia de grasa (lipuria) - ...rrea: Flujo, descarga - Ur: Prefijo griego que significa orina o perteneciente a sta - Ureterolitotoma:Extraccin de clculo del urter - Urina: Orina. - Urina Cibi: Orina secretada despus de comidas copiosas - Urina potus: Orina secretada despus de bebidas abundantes - Urina spstica:Orina secretada despus de situaciones nerviosas - Urinacin: Emisin o eliminacin de orina - Urinforo: Que conduce orina - Urinparo: Que produce o elabora orina - Urologa: Literalmente, la ciencia de la orina

SEMIOLOGIA

UROLOGICA

SINTOMAS Y SIGNOS UROLOGICOS. INTERPRETACION Y CONDUCTA CLINICA. Los sntomas y signos urolgicos ms caractersticos son: PIURIA DOLOR HEMATURIA TRASTORNOS DE LA URINACION RETENCION URINARIA ANURIA INCONTINENCIA URINARIA OTROS: Fiebre, Neumaturia, Fecaluria,etc.
CAUSAS DE PIURIA ASPTICA

PIURIA La causa ms frecuente de la presencia de pus en la orina es la infeccin(75%), pero existen adems otros factores inflamatorios no bacterianos.(Fig) Piuria asptica: a) Presencia de elementos extraos Clculos Cuerpos extraos ( sondas,etc) Parsitos, clamidias, tricomonas b) Alteraciones morfolgicas Cncer, TBC,etc c) Estasis urinario : Obstruccin urinaria d) Tratamiento con antibiticos

1.cuerpo extrao clculosonda--parsito clamidia, - tricomona 2.alteraciones morfolgicas cncer TBC 3.Estasis urinario Obstr.urin. 4. trat. antibiticos

De todos modos la aparicin de piuria debe sugerir la posibilidad de infeccin que ser confirmada con la documentacin de bacteriuria. A su vez, en el 50 % de las infecciones urinarias existe ausencia de piuria. La mayora de los pacientes con recuentos < de 100.000 cols tienen piuria significativa ( > 8 leucocitos / ml orina). Por lo tanto, en todo paciente sintomtico sin piuria significativa debera ser cuestionado el diagnstico de Infeccin urinaria. Existen mtodos para medir la piuria como es la tasa de excrecin de leucocitos y el hemocitmetro, pero son engorrosos. Un mtodo rpido para medir la piuria es determinar la presencia de leucocito - emterasa, una enzima intracelular (disptick). De ah que: LA CANTIDAD DE PUS EN LA ORINA NO TRADUCE NI LA NATURALEZA NI LA GRAVEDAD DE LA UROPATIA. A pesar de que la piuria produce orinas turbias, la causa ms comn de la turbidez en la orina es la precipitacin de fosfatos en orinas alcalinas. Semiologa: Frente a una piuria hay que investigar: - Tiempo,naturaleza del comienzo, recidivas,duracin, curso. - Carcter: inicial, permanente o terminal (durante o despus de la miccin). - Presencia de clculos , lesiones urogenitales, dolor. - Presencia de bacterias: piuria asptica: sospecha de TBC, trat. con .antibiticos, tricomonas. - Infecciones, trastornos digestivos o neurolgicos asociados.

- DOLOR: Es el sntoma que obliga al paciente a consultar. Puede tener piuria o hematuria intermitente durante aos sin consultar mdico . En los rganos genitourinarios pueden originarse dos tipos de dolores: el localizado y el referido. El dolor localizado se siente en rgano o regin del rgano afectado: un rin afectado puede dar dolor en el ngulo costo vertebral o en el flanco ; el dolor genital por inflamacin aguda del testculo se siente en la regin misma. El dolor referido se origina en el rgano enfermo pero es percibido a cierta distancia de aquel. Por ejemplo, en el clico ureteral, un clculo en la porcin media del urter puede ocasionar dolor intenso en el testculo ipsilateral, lo cual se explica por la inervacin comn de estas dos estructuras. El ardor miccional que acompaa a la infeccin urinaria aguda baja es percibido en la porcin distal de la uretra femenina o en la uretra del glande en el hombre. El dolor ms frecuente es el de tipo clico ya sea renal o ureteral, debido a la distensin de la cpsula renal, del urter y / o pelvis renal por orina retenida sobre el punto de bloqueo por un clculo o cogulo sanguneo. Esta distensin provoca un hiperperistaltismo violento con espasmos paroxsticos por los esfuerzos en expeler la orina retenida, el clculo o el cogulo. Es un dolor muy intenso, acompaado de sudoracin, postracin y ocasionalmente shock, adems presenta nuseas y/o vmitos (reflejo viscerosensitivo por las conexiones parasimpticas con el ganglio celaco).

Su intensidad mxima es en la regin del rin, irradiado hacia el trayecto ureteral (nervio gnitocrural), para llegar al testculo en el hombre o regin del ovario y labios mayores en la mujer o al cuello vesical y uretra en ambos sexos. Al aproximarse la causa del clico a la unin ureterovesical, el dolor es ms localizado y se asocia a urgencia miccional y polaquiuria.

Irradiacin del dolor renal y ureteral

a Las causas ms frecuentes de dolor clico son: (Fig) a) Disquinecia (espasmo) renal localizado b) Espasmo reflejo por contraccin anular persistente c) Clculo enclavado ( ms frecuente) d) Tumor degenerativo en polo renal (hematuria con cogulos) e) Cogulos de cualquier origen f) TBC renal g) Vaso o brida aberrante h) Compresin extrnsica ( tumor, etc.) i) Acodadura del urter g d h CLICO c c i bb

Adems del clico, existen otros tipos de dolor: Dolor renal: Puede ser sordo y constante en el flanco correspondiente.Se debe a la distensin lenta de la cpsula renal: Cncer renal, pielonefritis crnica, clculos coraliformes, tuberculosis, hidronefrosis, quistes renales, etc. Estas afecciones pueden tambin cursar sin dolor. Otro tipo de dolor renal es el de la pielonefritis aguda, con irradiacin a regin lumbar (puo percusin positiva). Dolor vesical: La vejiga sobre distendida en la retencin urinaria aguda produce intenso dolor en la regin suprapbica y uretra. La causa ms comn de dolor vesical es la Infeccin urinaria y el globo vesical por obstruccin urinaria aguda baja.

Dolor uretral: Es el resultado de procesos inflamatorios agudos o cuerpos extraos (clculos) en la uretra acompaado de ardor, disuria y tenesmo. Se irradia al perin y meato uretral. Dolor prosttico: Su causa ms frecuente es la prostatitis aguda. Irradiado a regin perineal y rectal, se acompaa de sntomas de irritacin vesical. Dolor genital: Producido por traumatismos, torsin testicular o infecciones, se irradia a la regin epigstrica y cordn espermtico. El varicocele puede producir un dolor de poca intensidad en la base del escroto, que aumenta despus de ejercicios. Una hernia inguinal o escrotal tambin puede producir dolor en esta zona. Dolor lumbar: Puede ser causado por metstasis seas del carcinoma prosttico. Se debe hacer diagnstico diferencial con el Sndrome Lumbocitico producido por otra causa. Semiologa: Se debe consignar: - Localizacin, naturaleza, irradiacin, duracin. - Relacin con emisin de orina, vmitos o fiebre. HEMATURIA. Es la presencia de ms de 5 Glbulos Rojos por campo microscpico. Puede ser microscpica (+ de 5 GR.x c.) o macroscpica (+ de 150 GR x c.). Una hematuria siempre debe considerarse como un anuncio de un trastorno genitourinario serio , hasta no probar lo contrario: por trivial que sea, el paciente debe ser sometido a un examen completo. El sitio de la hematuria puede estar en cualquier parte del sistema urinario, desde el glomrulo hasta el meato uretral. Concepto de microhematuria asintomtica persistente: es la presencia de ms de 5 GR por campo en exmenes repetidos (3) en un paciente asintomtico. Los hemates raramente se evidencian en el sedimento de sujetos normales.El hallazgo de 1-2 eritrocitos por campo puede ser indicativo de una enfermedad importante (neoplasias, litiasis), aunque la mayora de las veces no tiene ninguna significacin. Slo en un 20 % de los casos de microhematuria es posible encontrar lesiones significativas. Un 12 % son neoplasias. Las causas ms frecuentes son: Veromontanitis, cistocele, vejiga neurognica, quistes renales, microclculos, Ca. vesical, etc. Los exmenes incluyen obligatoriamente un examen de orina con cultivo, cistoscopa, pielografa ev., y / o Ecotomografa. Exmenes complementarios son: Biopsia vesical, Estudio de funcin renal, investigacin de TBC urinaria, TAC, Pielografa directa, Arteriografa, Estudio Inmunolgico (IgA) , Funcin renal, estudio de coagulacin, Biopsia renal percutnea,etc. En la mujer es necesario descartar menstruacin. Hay causas mdicas : Tratamiento con anticoagulantes, alteraciones de la funcin glomerular (Nefropata por IgA) , hipercalciuria, hiperuricosuria, aneurisma artico, linfoma, mieloma, amiloidosis, escleroderma, lupus, poliartritis nodosa,etc. Si todo es negativo: control peridico. Las causas ms frecuentes de macrohematuria en un adulto son: - Infeccin urinaria - Patologa prosttica: obstruccin urinaria. - Hematuria ex-Vacuo ( vaciamiento rpido del - Urolitiasis / globo vesical) - Neoplasias Vejiga, Rin, Prstata - Glomrulopatas, Ditesis sangunea - Trombosis vena renal - Traumatismos, TBC - Malformaciones, Quistes renales - Rin Poliquistico, Cistitis intersticial - Drogas anticoagulantes, Ciclofosfamida

Hematuria

Uretrorragia

Semiologa: La anamnesis y examen fsico debe ser completo y dirigido. El carcter de la hematuria puede ser:

Hematuria Total - Terminal - Inicial

- Inicial: Patologa uretral (estenosis uretral, uretritis). - Terminal: del cuello vesical y uretra posterior (prostatitis, trigonitis) - Total: vesical o alta : Litiasis, TBC, Tumores, etc. El examen de sedimento urinario descartar la pseudohematuria, producida por alimentos (beterragas,berros, anilinas de jarabes y dulces), medicamentos ( fenolftaleina, fenazopiridina (Piridium), tratamientos con Complejo B), alta concentracin de uratos, Porfiria . Una leucocituria en el sedimento orientar hacia una causa infecciosa, un cultivo negativo har necesario un estudio de Koch. Deber observarse la forma y tamao de los cogulos: amorfos provienen de la vejiga; alargados (vermiformes) son de las vas urinarias altas . La relacin con otros sntomas y signos: (dolor, disuria, tumor, edema,etc) y el color de la hematuria nos orientar hacia una hematuria reciente (color rojo rutilante) o antigua (color negro o caf oscuro). La prueba de los tres vasos es til , pero se utiliza poco. Se hace orinar al paciente sucesivamente en tres vasos y se observa el color: si el primer vaso aparece ms coloreado ser hematuria inicial , si es el ltimo, hematuria terminal; en la total, todos los vasos estn coloreados. (Ver figura) Consideraciones clnicas: - Si el sedimento revela cilindros hemticos, est asociada a una proteinuria importante, existe deterioro de la funcin renal y/o Hipertensin Arterial, debe investigarse una Glomerulopata. - Una hematuria aislada con o sin cogulos sugiere origen extraglomerular. - Una hematuria micro o macroscpica total y silenciosa hace sospechar en una Neoplasia Renal o de Urotelio. - La Cistoscopa, Pielografa y/o Ecotomografa son un exmenes obligados en toda hematuria. Si en la cistoscopa se observa sangramiento por un slo urter podr descartarse una Glomerulopata. - Una hematuria asociada a una piuria asptica sugiere TBC urogenital. - Frente a una hematuria macroscpica masiva es necesario efectuar lavado vesical para eliminar los cogulos y poder dejar posteriormente irrigacin contnua evitando la formacin de estos que obstruyen la miccin y provocan mayor hematuria. TRASTORNOS DE LA URINACION: POLAQUIURIA: Es el aumento de la frecuencia urinaria.La periodicidad normal es cada 4-5 horas, dependiendo de la ingesta lquida. La frecuencia puede aumentar por irritacin vesical, infeccin, sobreestimulacin neurolgica, vejiga desinhibida, cuerpos extraos, injurias qumicas o radiolgicas o por hipertrofia del detrusor por obstruccin baja. URGENCIA MICCIONAL: Es la necesidad inevitable o imperiosa de orinar. Puede llegar a la incontinencia por urgencia. Sus causas ms comunes son : irritacin vesical, vejiga neurognica no inhibida, cuerpos extraos (clculos).

TENESMO VESICAL: (Estranguria): espasmo doloroso durante la miccin o post-miccional. Las mismas causas anteriores. GOTEO TERMINAL: Emisin de orina por goteo post-miccional. Causas : Obstruccin baja con residuo post-miccional. POLIURIA: Emisin abundante de orina. Se debe a ingesta compulsiva de grandes cantidades de lquidos, diurticos, diabetes Mellitus, estados emocionales o de excitacin (post-epilepsia), diabetes inspida, nefritis esclertica, diuresis osmtica y otras fallas renales. NICTURIA: La necesidad de orinar despierta al paciente de noche. En general, sus causas son las mismas que la polaquiuria en especial la obstruccin vesical baja (adenoma prosttico): se produce la Inversin del Nictmero (espacio de 24 hrs que comprende un da y una noche).Se observa tambin en tratamientos por ICC, diurticos, etc. Sinnimo: nocturia. DISURIA: Emisin difcil o dolorosa de orina. Es ms frecuente en la mujer. Puede ser fisiolgica: orinar en presencia de extraos. Tambin puede asociarse a tensin y angustia, acompaada de polaquiuria y colon irritable. La causa ms comn es la irritacin vesical por ITU (Cistitis aguda). Las ETS (Clamidias, Herpes y Gonorrea ), Vulvovaginitis por cndida y tricomonas, Herpes y Neisseria, trauma coital y Cistitis intersticial y otras causas de irritacin vesical (Ca.vesical,TBC, Cistitis actnica), tambin pueden producir disuria.Tambin por reacciones alrgicas, irritantes uretrales y traumatismos gnito-urinarios. Se llama Sndrome uretral a la presencia de disuria , polaquiuria y urgencia miccional sin bacteriuria significativa. Su patogenia es desconocida. Se han sugerido agentes causales tales como clamidias, ureaplasma y factores no infecciosos. PROSTATISMO:Se denomina "prostatismo" a un conjunto de sntomas que estn relacionados con una obstruccin baja del flujo urinario. Sus principales caractersticas son: Aumento de la frecuencia miccional nocturna (nicturia), disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional, goteo terminal, urgencia miccional, latencia (demora en iniciar la miccin), intermitencia (el chorro se interrumpe durante la miccin) y sensacin de residuo postmiccional. A veces se puede agregar disuria. Sus causas ms importantes son: Adenoma prosttico, Cncer prosttico, estenosis uretral, estenosis del meato uretral, fimosis, etc. RETENCION URINARIA: Es la imposibilidad de vaciar la vejiga. (no confundirla con Anuria). Puede se aguda o crnica. En la Retencin urinaria aguda el paciente no puede emitir orina; la crnica cursa con residuos postmiccionales altos. Es muy frecuente,especialmente en hombres. Causas: En nios: Valvas uretrales, ureterocele, estenosis del meato. En adultos: a) Mecnicas: Adenoma y Ca. prosttico, Estenosis uretral, Absceso periuretral, Prostatitis (menos frecuente), Estenosis del meato ( posterior a uso de sondas). b)Funcionales, neurolgicas o reflejas: Vejiga neurognica, hipertona del esfnter vesical, hipotona del detrusor. c)Secundarias a:Traumatismos uretrales, post intervenciones quirrgicas abdominales d)Psicognicas: Ms frecuente en la mujer. Clnica: Dolor abdominal con sensacin miccional. Globo vesical palpable. Puede haber fiebre por infeccin secundaria. Tratamiento: Mdico:Cloruro de Beta-Metil-Colina (Urecolina"). Slo en casos no obstructivos. Instrumental: Cateterismo uretral. Uso de Sondas Phillips con conductores si es necesario. La vejiga debe vaciarse lentamente para evitar la Hematuria ex- vacuo . Quirrgico: a) Paliativo: Puncin evacuadora (con aguja de puncin raqudea) Cistostoma por puncin suprapbica. Cistostoma abierta. b) Definitivo: Operacin de la causa. ANURIA: Es la ausencia de orina en la vejiga. Puede ser por: falta de emisin (secretora): Insuficiencia renal falta de excrecin: (excretora): Bloqueo de vas urimarias altas. Clasificacin: Prerenales: Hipotensin, Trombosis de vasos venosos renales. Refleja por paso de instrumentos (arteriografa). Diaforesis ( Vmitos, diarrea, deshidratacin aguda), shock, sepsis. Renales: Accin directa sobre el rin: Nefropatas graves. Post-renales: (Obstructivas). Litiasis bilateral o en monoreno. Tumor ureteral en monoreno Anuria refleja post - cateterizacin ureteral (edema). Arrenales: Ausencia congnita de riones o hipoplasia renal congnita. Diagnstico: Cateterismo uretrovesical. ENURESIS:Es la miccin involuntaria nocturna en nios mayores de 3 - 4 aos.Es ms frecuente en varones. Causas: Factores psicopatolgicos ( muy frecuentes) : relacin intra familiar adversa. Factores orgnicos: Infeccin urinaria, trastornos vesicales neurolgicos. Generalmente desaparece con la pubertad. Si se presenta de da: Incontinencia.

Tratamiento: Psicoterapia, Hipnoterapia, Farmacoterapia (Imipramina),Entrenamiento vesical. En general el tratamiento debe ser la reeducacin vesical creando el reflejo condicionado de la miccin consciente despus de los 5 aos. INCONTINENCIA URINARIA: Incapacidad de la vejiga de retener la orina. Puede ser: Incontinencia por rebalse: Por descompensacin de la vejiga ms all de sus lmites de capacidad y es incapaz de producir una contraccin expulsiva para generar un chorro. Incontinencia de esfuerzo: Se produce al efectuar un esfuerzo fsico al comprimir la prensa abdominal ( risa, tos, saltar, movimiento brusco,etc.). Se debe a una alteracin de la relacin anatmica del cuello vesical al encontrarse descendido. Puede tambin deberse a hipotonicidad del cuello vesical. Se observa especialmente en multparas con cistocele. Tambin en vejiga neurognica. Es casi exclusiva de la mujer. Incontinencia total o verdadera: La incontinencia es contnua no siendo posible retener nada de orina. Sus causas incluyen: Fstulas ( Vesico- vaginales, uretero-vaginales), injurias del esfnter externo del varn o la musculatura perineal en la mujer, enfermedad neurognica congnita o adquirida, epispadias y extrofia vesical, orificios ureterales ectpicos bajo el esfnter externo de la uretra. Una causa relativamente frecuente es la hiatrogenia del esfnter post-adenomectoma prosttica o prostatectoma por Ca.prosttico. La Incontinencia urinaria muchas veces se confunde con la Urgencia miccional. OTROS SINTOMAS Y SIGNOS: Fiebre: Ms frecuente en infecciones renales (Pielonefritis) o colecciones purulentas. Edema: Excepcional en enfermedades urolgicas. Descartar Nefropatas. Neumaturia: El paso de gases a la orina es el resultado de conexiones fistulosas entre el tracto digestivo y el sistema urinario, secundarias a diverticulitis, carcinoma recto-sigmoideo, traumatismos e ileitis regional. Puede asociarse a Fecaluria: Expulsin de materia fecal por la orina. Sndrome urmico: Sntomas derivados de la toxemia por Insuficiencia renal. Puede ser: agudo: Convulsiones, estertores, aliento urmico,estomatitis ulcerosa, disnea, ceguera, coma y muerte. crnico: Embotamiento, anorexia, adinamia, indigestin crnica, constipacin, diarrea, nuseas, vmitos, intolerancia alimentaria, piel plida,terrosa, escamosa,spera, cefalea, mareos, irritabilidad, fatiga,disfagia. EXAM EN D E O R I N A: El examen de orina es parte fundamental en el diagnstico urolgico, constituye un examen de fcil ejecucin, de bajo costo, de ah que la recoleccin apropiada de orinas frescas deba tener un buen respaldo de tcnica de laboratorio bien efectuada, para lograr un buen diagnstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar nefropatas tales como sindrome nefrtico, infeccin urinaria, insuficiencia renal crnica, etc. Aunque no permite establecer la etiologa o patogenia de la enfermedad, da una buena orientacin general. Hay que tener en cuenta que puede ser normal en presencia de enfermedad. PREMISAS GENERALES:

- Recoleccin apropiada para cada examen. - Orina fresca (Recin emitida). - Sedimento y examen qumico completo.
TIPOS DE EXAMEN DE ORINA: - Examen de orina de primer chorro matinal: El paciente recoge el primer chorro de orina de la maana en frasco estril (no importa que no est en ayunas), habiendo tenido un perodo previo de por lo menos 5 horas sin haber orinado. Se pide sedimento, ex. qumico, cultivo, antibiograma , recuento de colonias e investigacin de hongos y tricomonas. Se indica para investigacin de patologa uretral (presencia de piuria y leucocituria) . - Examen de orina de primer chorro post-masaje prosttico: Previo masaje prosttico efectuado en la consulta mdica, el paciente emite el primer chorro miccional en el laboratorio, en frasco estril. Se utiliza para patologa prosttica (prostatitis), puede ser hecho a cualquier hora del da y se pide lo mismo que en el examen anterior. - Examen de orina completo: En frasco limpio ( no necesita esterilidad), se hace orinar al paciente a cualquier hora del da previo lavado de genitales (sin jabn), recogiendo el primer chorro miccional. Se pide sedimento y examen qumico. Se utiliza para detectar glucosuria, albuminuria, control de piuria, leucocituria, nitrituria, presencia de grmenes, etc.

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- Examen de orina de segundo chorro miccional: Es el ms utilizado. Es preferible la orina matinal, pero no necesita estar en ayunas. Durante la miccin se intercala el frasco estril en el chorro de orina, sin interrumpir la miccin ( porcin media de la miccin), previo lavado de genitales con agua sin jabn. Se solicita sedimento, ex.qumico, cultivo, antibiograma y recuento de colonias. Utilizado para investigar Infeccin urinaria (bajas o altas). - Examen de orina matinal: Se usa para investigar TBC urinaria. Se debe pedir Baciloscopa y Cultivo de Koch. Se usa un frasco de boca ancha, limpio, de buena capacidad, (no necesita estar estril), orinando en l la primera orina de la maana y se lleva la muestra completa al laboratorio. El procedimiento se repite durante seis das (no importa que se salte uno o dos das). -Examen de orina por cateterismo: En pacientes que no pueden orinar, estn con sondas a permanencia o en nios. Se pide lo mismo que en el segundo chorro. Tambin puede ser por cateterismo ureteral para extraer orina de un rin. -Examen de orina por puncin vesical: Es un examen asptico, bien tolerado, utilizado especialmente en lactantes.. La puncin se efecta con vejiga llena, con jeringa y aguja larga. Fcil de efectuar y se obtiene orina no contaminada.

El sedimento debe ser siempre muy completo y hacer especial hincapi en que la orina sea fresca, pues las tricomonas desaparecen rpidamente; a su vez , los grmenes se duplican cada 45 minutos. Si la muestra no se guarda refrigerada su numero aumenta considerablemente. Despus de efectuado el examen fsico- qumico, la orina recin emitida se centrifuga a 2.500 rev. / min. durante 15 minutos, se vierte el lquido sobrenadante y el sedimento se extiende sobre el portaobjetos, se seca, se fija y se tie (Tinciones de Gram, Azul de Metileno, Ziel- Nielsen, Eosina, Sudn III, etc.) A) EXAMEN FISICO- QUIMICO: 1) Aspecto: Interesa observar: a) Espuma: su presencia es caracterstica de albuminuria . b) Aspecto lechoso: lo da la quiluria. c) Olor: El olor amoniacal es sugerente de ITU (grmenes capaces de desdoblar la urea en amonio). Coli: semeja ratn muerto, Proteus:pescado descompuesto. El olor amoniacal tambin puede deberse al cido hiprico de los esprragos o a la ingestin de Timol. d) Color: El color rojo puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, ingesta de beterragas, anilinas de caramelos o uso de Rifampicina. El color naranja lo da la bilirrubina y la ingestin de fenazopiridina (Piridium, Uromicinovo ) , el color caf, la hematuria antigua, el color azul, el indigo-carmn, azul de metileno. Un color amarillo oscuro indicar presencia de urocromo. El color fucsia-caoba aparece en la Porfiria cuando la orina se expone al aire. 2) Volumen: Se considera un volumen normal de 500 a 1.500 ml en 24 horas con una ingesta normal de lquido. Interesa en el estudio funcional del rin: si funciona bien responder con poliuria ante una ingesta excesiva de lquido, cuando las prdidas por otras vas son normales. Si no funciona bien y pierde su capacidad homeosttica se observarn oligurias o poliurias que no guardan relacin con el volumen de ingresos o prdidas. Menos de 500 cc constituye oliguria y ms de 1.500 cc , poliuria. 3) Densidad: Depende del peso de las partculas disueltas en la orina. Flucta entre 1002 (lactantes) y 1030 (adultos) .La glucosa y medios de contraste yodados aumentan la densidad urinaria por su alto peso molecular. La deshidratacin hace que se concentre la orina y suba la densidad. La densidad fija (isostenuria), que no vara diariamente, sugiere lesin renal. 4) Acidez: Depende del numero de iones H+ o OH - libres en la orina. El grado de acidez est dado por el fosfato dicido y sdico, la alcalinidad la producen los carbonatos alcalino-trreos. El pH urinario vara entre 4,5 y 8,0 con un valor promedio de 6,25. Se correlaciona con el estado cido-bsico del organismo: en las acidosis la orina es cida y en las alcalosis es alcalina, con excepcin de la Acidosis Tubular Renal, en que hay acidosis metablica con orinas alcalinas. En las maanas la orina tiene tendencia a la alcalinidad por el aumento de la actividad respiratoria matutina que elimina anhdrido carbnico disminuyendo la excrecin urinaria de fosfato cido de sodio . La alimentacin rica en proteinas tiende a producir orinas cidas en tanto que la vegetariana produce orinas alcalinas. La orina alcalina facilita la ITU. El pH urinario debe ser medido en orinas recin emitidas ya que con el paso del tiempo tiende a la alcalinizacin por desdoblamiento de la urea en amonio, que puede ser acelerado por grmenes como el Proteus. 5) Proteinuria: En condiciones fisiolgicas la pared capilar del glomrulo deja pasar al Tbulo proximal pequesimas cantidades de proteinas (35 grs. en 24 hrs). El tbulo proximal reabsorbe las proteinas filtradas por lo que en la orina se pueden encontrar cantidades mnimas de ella (menos de 150 mgrs en 24 hrs.) El valor lmite de la proteinuria matinal es de 30 mg %.

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Estos valores pueden aumentar por factores funcionales: ejercicios violentos, proteinuria ortosttica, del recin nacido, ingesta abundante de proteinas, embarazo, tensin emocional. La proteinuria persistente es indicativa de enfermedad renal. Los factores patolgicos son: Factores prerenales: Mieloma mltiple (Proteina de Bence-Jones) , Neoplasias (Hodkin, Ca. gstrico, Ca pulmonar), Tromobosis de la Vena renal, procesos febriles, uso de vasoconstrictores, leucemia, osteomalacia, post-convulsones epilpticas, ictericia parenquimatosa, toxemia gravdica. Factores renales: Sndrome nefrtico, glomerulonefritis aguda y crnica, nefropatas txicas, pielonefritis, rin poliqustico, y uso de medicamentos nefrotxicos como los aminoglicsidos. Factores post-renales: enfermedades de los ureteres, vejiga, prstata y uretra. Estos factores post-renales son los que nos interesan en Urologa, pueden dar gran cantidad de proteinuria en cuadros que no revisten gravedad. 6) Acido rico: (uricosuria): Es un producto del metabolismo proteico y ms particularmente de las purinas. Se elimina especialmente por el rin y su excrecin diaria flucta entre 500 y 800 mg, siendo mayor en los hombres. Su determinacin es de inters en el estudio de las litiasis urinaria y cuando se usan agentes quimioterpicos en el tratamiento de tumores. 7) Electrolitos: El Sodio y Potasio se eliminan de acuerdo a su ingesta. Su determinacin es til para medir la capacidad de eliminacin o retencin de Sodio y as adecuar su aporte (la excrecin de Na es de 130 - 200 mEq. en 24 hrs. , la de K : 60 mEq diarios). Tambin es til para el diagnstico de Nefropatas perdedoras de sal y para el control del cumplimiento de rgimen sin sal en hipertensos. La excrecin normal de Calcio es de hasta 200 mg en 24 hrs. Tiene inters en el estudio de Litiasis urinaria. 8) Glucosa: Normalmente no se encuentra en la orina. En el Glomrulo filtra libremente y es reabsorbida totalmente por el tbulo proximal. Puede aparecer en la orina si la carga filtrada aumenta, excediendo la capacidad de reabsorcin tubular (Diabetes , uso de sueros glucosados hipertnicos, tubulopatas, nefrotxicos, etc. La aparicin de glucosa en la orina tiene especial importancia para el urlogo con el fin de evitar infecciones y complicaciones en procedimientos endoscpicos, biopsias, etc ya que la diabetes agrava cualquier proceso infeccioso. 9) Cuerpos cetnicos: No hay en orina normal. Estn aumentados en ayunos prolongados, vmitos persistentes, Diabetes Mellitus descompensada, dieta sin Hidratos de Carbono, cetoacidosis alcohlica y acidosis lctica. Los cuerpos cetnicos estn constituidos por cido aceto-actico, cido 3-hidroxi - butrico y acetona. 10) Cloruros: Su valor normal es de 170 - 250 mEq. en 24 hrs., dependiendo de la ingesta. Su eliminacin est aumentada en la Enfermedad de Addison, lesiones tubulares renales, uso de diurticos (HCT), dieta rica en sal. Estn disminuidos en vmitos, diarreas, sndrome nefrtico, neumonas, sudoraciones profusas, Insuficiencia Cardaca. 11) Pigmentos biliares: No debe haber en orina normal. Aparecen en hepatitis. Ictericias obstructivas y

12) Nitritos: Es un examen de gran inters para el urlogo. La mayora de los grmenes que producen ITU reducen los Nitratos a Nitritos. Para que exista nitrituria debe haber infeccin urinaria y retencin de orina: las bacterias necesitan tiempo para reducir los nitratos. La nitrituria es detectable en el 70% de las Infecciones urinarias pero hay un elevado ndice de falsos positivos y negativos. 13) Determinacin de Hormonas: La deteccin de gonadotrofinas corinicas , 17 hidroxicorticoesteroides (N.: 3-8 mg en 24 hrs.) , Fsforo , etc. se usan slo en determinadas afecciones. B) SEDIMENTO URINARIO: Es el examen microscpico de los elementos figurados de la orina aspticamente emitida. Podemos encontrar: - Elementos Normales1) Cristales: La cristaluria puede ser completamente asintomtica, aparecer en orinas de sujetos normales o asociarse a un clico renal y / o con una obstruccin parcial o completa de la va urinaria. No siempre coincide el tipo de cristales con la constitucin qumica de un posible clculo unrinario. Los ms comunes son:

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Orina alcalina

Ex.microsc.sedimento urinario Filamentos mucosos Clulas epiteliales Bacterias Cilindros Eritrocitos Espermatozoides Piocitos Hongos

Orina cida

En orina alcalina: fosfato amorfo, carbonato de calcio, urato de amonio,fosfato de calcio En orina cida: oxalato de calcio ( los ms frecuentes, incoloros, secundarios a ingesta de alimentos ricos en oxalato: tomates, ajos, ruibarbo,naranjas,esprragos,perejil), cido rico y urato amorfo ( si son muy abundantes pueden darle un color ladrillo a la orina), cistina (indica transtorno metablico heriditario) , tirosina y leucina (infrecuentes). 2) Clulas epiteliales: transicionales, escamosas, tubulares renales. 3) Mucus, gotas de grasa, espermatozoides, filamentos. 4) Glbulos Blancos, Glbulos Rojos: hasta 5 por campo. (hay autores que autorizan slo hasta 3 por campo) . - Elementos Anormales: 1) Piocitos (Glbulos o Placas de Pus). 2) Glbulos Rojos, Glbulos Blancos ( + de 5 x campo). 3) Hongos: Las levaduras pueden confundirse con los GR. Se observan especialmente en Diabetes, embarazo, tratamientos inmunosupresores, tratamientos prolongados con antibiticos , reposo en cama, desnutricin. 4) Bacterias: La orina vesical es normalmente estril . La nica manera de obtener muestra no contaminada es por puncin vesical . El paso por la uretra contamina en algn grado la orina por lo que se acepta escasas cantidades de bacterias en orinas obtenidas con buena tcnica. ( menos de 10 grmenes por campo con 400 aumentos) . Pueden observarse bacterias no patgenas, lactobacilos y corinebacterias y patgenos : E. Coli, Aerobacter, Klebsiella,Pro teus, Pseudomonas , Estreptococos y Parsitos. 5) Tricomonas: Se pueden encontrar en orina de mujeres debido a su contaminacin con el flujo vaginal. Se reconocen fcilmente en el examen de orina fresca por su forma y movilidad, los flagelos anteriores y la membrana ondulante. Cuando la orina se enfra, las Tricomonas adquieren una forma inmvil parecida a la de una clula epitelial. 6) Cilindros: Se forman en el lumen de los tbulos renales o de los conductos colectores. Pueden proporcionar una valiosa informacin en el estudio inicial del paciente. Su presencia indica necesariamente una nefropata, an cuando la orina de personas sanas puede contener algn cilindro hialino o granuloso, adems de clulas de las vas urinarias bajas. Pueden encontrarse cilindros hialinos en orinas muy concentradas, muy cidas y en casos de deshidratacin, fiebre o despus de ejercicios intensos. Son difcil de visualizar en microscopa con luz normal por su transparencia. La condicin fisiopatolgica tubular que favorece la formacin de cilindros es la filtracin de proteinas en el glomrulo que sirven de matriz o cemento para la formacin de diversos tipos de cilindros segn el tipo de clulas que contienen. El tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. En la gnesis de ellos juega un papel importante la lentitud o detencin del flujo tubular.

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FORMACION DE CILINDROS Segn su composicin los cilindros pueden ser: - Hialinos: slo protena precipitada, sin inclusiones. - Granulosos ( Gruesos y Finos): contienen grnulos por degeneracin de clulas, leucocitos o eritrocitos, albmina y grasa. - Leucocitarios: constituidos por GB. aglutinados por una matriz proteica. - Purulentos: Contienen pus. - Hemticos: con GR. degenerados, se ven como una mancha homognea de color rojo- anaranjada producida por la hemoglobina. Indican siempre enfermedad renal y aparecen en hemorragia de la nefrona, sugieren una Glomerulonefritis y son caractersticos de los sindromes nefrticos de cualquier etiologa. Siempre - Creos: Sugieren que el flujo tubular que les di origen es muy lento, permitiendo un proceso de desintegracin importante: Insuficiencia renal avanzada.

Epitelial

Hemtico

Granuloso grueso

Cilindro ancho

Contorneado

Hialino

Leucocitario

FORMACIN DE CILINDROS

Aunque la formacin de cilindros suele ser indicativa de una lesin en la membrana basal del glomrulo, con el consiguiente aumento de la permeabilidad y filtracin de proteinas, tambin una nefropata tubular primaria, como la pielonefritis, y otros sindromes asociados con necrosis tubular aguda, se pueden manifestar por formacin de cilindros en ausencia de una lesin glomerular significativa. En estas ciscunstancias resulta un factor especialmente importante el descenso del flujo urinario resultante de la obstruccin parcial o completa de los tbulos renales. El pH marcadamente cido que acompaa a la necrosis tisular facilita mucho la formacin de cilindros. Hemos dicho que el tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. Posiblemente, la orina que llega a estas zonas ser cida y altamente concentrada, dado que en el Asa de Henle tiene lugar la acidificacin y el aumento de la concentracin osmolar. En casos raros, como en la nefropata del mieloma mltiple, los cilindros se pueden formar en el tbulo contorneado proximal. Posiblemente, la concentracin anormalmente alta de fragmentos globulnicos en la orina sea el factor determinante en esta caso. El tamao del cilindro est determinado por las dimensiones del conducto dentro del cual se forma. La mayora de los cilindros procedentes de los tbulos distales son de dimetro similar. La situacin del lmite epitelial del tbulo tambin afecta en cierto grado al tamao del cilidro. El fortmado en un tbulo denudado de epitelio tendr que ser mayor ( cilindro grueso) que el desarrollado en un tbuoo intacto. Vemos que segn la gravedad del cuadro, los cilindros se ordenan de la siguiente manera:
HIALINO - GRANULOSO - LEUCOCITARIO - PURULENTO - HEMATICO -EPITELIAL - GRASO - CEREO

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C) CULTIVO - ANTIBIOGRAMA - RECUENTO DE COLONIAS: La orina contaminada contiene entre 1.000 y 10.000 bacterias por cc. Encontrar ms de 10 grmenes por campo, al igual que ms de 100.000 cols. por ml. en el cultivo, bastan para el diagnstico de Infeccin Urinaria , independiente de la presencia o no de leucocitos o piocitos. Kass ha definido que para hacer diagnstico de Infeccin Urinaria deben existir ms de 100 mil colonias por ml. de un patgeno nico aislado de un cultivo de orina. Es discutible el efectuar tratamiento ante la presencia de menos de 100.000 cols.: en estos casos debe primar la clnica. El cultivo es la propagacin artificial de microorganismos, clulas o tejidos. Interesa especialmente: a) El tipo de grmen. En la orina podemos encontrar una gran variedad de grmenes, entre ellos los ms frecuentes son los Gramnegativos aerbicos: Escherichia Coli ( 90 % de las ITU iniciales), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobcter, Citrobacter, Enterobacter, Enterococos faecalis, Morganella, Serratia y Shigella. Tambin existen Bacilos Grampositivos aerobios : Enterococos, Stafylococos aureus y Estreptococos. Entre los microorganismos anaerbicos figuran los Bacteroides fragilis y otros bacilos grampositivos no esporulados. b) Nmero de colonias: Se habla de ITU significativa cuando el nmero de colonias sobrepasa las 100 mil por ml. en orina fresca. Entre 10 mil y 100 mil existe fuerte sospecha de infeccin y requiere de examenes de control. Si hay menos de 10 mil, puede ser contaminacin pero tambin puede deberse a una pielonefritis crnica con foco encapsulado. c) Antibiograma: Para una buena terapia antimicrobiana la eleccin del antibitico es fundamental. Para ello deben tomarse en cuenta los siguientes factores: - La sensibilidad del microorganismo. - El antibitico debe alcanzar niveles sricos o humorales adecuados a la Concentracin Inhibitoria Mnima del microorganismo. - Las condiciones previas del paciente: funcin renal, respiratoria, heptica, embarazo, edad. - Las caractersticas farmacocinticas del antimicrobiano (absorcin, distribucin, excrecin y concentraciones en diferentes humores y parnquimas. - Las reacciones adversas del antimicrobiano. - Interrelacin con otros antimicrobianos y / o otras drogas. - Los costos relativos del antimicrobiano. Para obtener una buena respuesta teraputica en el tratamiento de las infecciones urinarias, la concentracin de los antimicrobianos en la orina debe ser 10 a 20 veces su Concentracin Inhibitoria Mnima.

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La mayora de los antibiticos son administrados en intervalos que son mayores que su vida media. Es necesario conocer las dosis habituales , los intervalos, las dosis mximas en 24 hrs. y la vida media de ellos. Los antimicrobianos sugeridos para el informe comn de antibiograma en orina son: a) Para los Gram ( - ): Ampicilina, Cefazolina ( Cefamezin) , Cefradina ( Velosef), Gentamicina (Gentalyn), Trimetropin-Sulfametoxasol (Bactrimel, Septrin, Plurisul, Bacterol), Ciprofloxacino (Baycip, Ciproval, Cifloxin, Grifociprox,Tigina , etc.) , Norfloxacino ( Fulgrn, Lefcina, Orsanac, Urekolin), Nitrofurantoina (Macrodantina , Menacetil), Acido Pipemdico (Purid, Nupra, Uropimide), Amoxicilina (Amoval, Clavinex), Ac.Nalidxico (Wintomylon), Amicacina (Amikin), Cefadroxilo (Cefamox, Androxef), Cefuroxima (Curocef), Sultamicina (Unasyna). b)Para los Gram ( + ): Clindamicina (Dalacin), Eritromicina ( Emu-Ve, Erypark, Pantomicina), Lincomicina (Lincocin). Penicilina, Vancomicina, Cotrimoxasol, Gentamicina y Sulbactan-Ampicilina (Unasyn). Es necesario saber por ejemplo que el Acido Pipemdico no tiene accin tisular ni contra las Pseudomonas; que el Norfloxacino , por sus bajos niveles plasmticos es til solo en infecciones urinarias; que la Nitrofurantoina no tiene accin sobre Pseudomonas; que las Quinolonas no deben ser utilizado en nios; que los Aminoglicsidos, la Nitrofurantoina, El Acido Nalidxico (Wintomylon), Cloramfenicol, Trimetropin, Metronidazol, las Quinolonas y las Tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo, etc. Ejemplo de peticin de Examen de Orina: Nombre....................................................................Prev. .....................Direcc. .......................etc. Indic.: Examen de orina de Segundo Chorro ( o de primer chorro post masaje, o matinal, o completo, etc) Microscpico - Qumico Cultivo - Antibiograma Recuento de colonias.

Mtodos de Placas

Placas de Agar son inoculadas con orina por medio de una Asa de Platino calibrada, la cual contiene 0,001 ml.

Agar sangre

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EXAMEN UROLGICO GENERAL

(EXPLORACIN UROLGICA).

A) HISTORIA CLINICA: El mtodo clnico constituye el procedimiento habitual y ms caracterstico del mdico para tomar contacto con el enfermo. Pese a todos los adelantos tecnolgicos el interrogatorio es la parte fundamental de todo mtodo clnico para abordar a los pacientes y obtener de ellos la mayor informacin posible de sus molestias y antecedentes. Es sinnimo de preguntar y, por consiguiente, el interrogatorio equivale al acto de formular y dirigir una serie de preguntas y contrapreguntas con un objetivo determinado. La base de un buen interrogatorio en Urologa est dado por el dilogo entre dos personas que la mayora de las veces no se conocen, sobre temas que involucran la intimidad de sus actos, ya sea en la esfera urinaria, genital o sexual . Requiere pues, un gran respeto por ellos, dejando que el paciente exponga en su lenguaje y preparacin sus problemas, captando su confianza, nica manera de poder ordenarlos e interpretarlos de acuerdo con sus conocimientos. Esto no se puede hacer sin garantizarles un atmsfera de privacidad y reserva, sin oir atentamente a la persona, lo que requiere tiempo y dedicacin. Si logramos una adecuada comunicacin podremos obtener una buena historia que comprende : los sntomas principales ( ojal en las propias palabras del enfermo: duracin, sucesin, ritmo de evolucin y aparicin) , antecedentes que tengan relacin con el padecimiento actual y referencias familiares pertinentes. B) EXAMEN FISICO: 1) Inspeccin: Ser necesario inspeccionar al paciente desprovisto de ropas. Deberemos observar si hay edema, la mucosa bucal (deshidratacin, sindrome urmico), presencia de hipo, si hay ginecomastia, tumoraciones, hernias, hematomas. La inspeccin puede descubrir la presencia de tumefaccin renal o vesical, hidrocele, varicocele, hipospadias, epispadias, extrofia vesical, hipogenitalismo, absceso periuretral, fstulas, fimosis, parafimosis, estenosis de meato, carcinoma de pene, flujo uretral, priapismo,etc. 2) Palpacin: Por tacto se determina la frecuencia y caractersticas del pulso. Se pueden palpar ganglios linfticos, tumores o masas intraabdominales, fibrosis peneana ( Enfermedad de Peyronie), contenido escrotal, Varicocele, Torsin testicular, Adenoma y Ca. prosttico, Prostatitis, etc.
Reborde costal Espina iliaca anterosuperior

Puede Palpacin renal: efectuarse por peloteo o por compresin manual. Con el paciente en posicin supina , con las rodillas algo flectadas y con la musculatura abdominal relajada, con la mano bajo el reborde costal se empuja hacia arriba para tratar de captar el rin con la mano abdominal. Normalmente el rin no es posible palparlo, salvo en las hidronefrosis, tumores renales o ptosis renal .

Palpacin de la prstata: La prstata se palpa mediante el examen rectal. Para efectuar la exploracin rectal se puede colocar al paciente en posicin de pi, con las piernas separadas, el cuerpo inclinado y las manos apoyadas sobre una silla o mesa o en decbito supino flexionando y abriendo las piernas. El dedo ndice explorador protegido por guante debe lubricarse adecuadamente. El examen debe hacerse despus de haber explicado al paciente lo que se va a hacer, dejando descansar suavemente el dedo sobre el esfnter anal. Mediante presin digital se logra que el ano se relaje y se introduce el dedo sin apresurarse con toda la suavidad posible. No hay que olvidar que se trata de un examen poco habitual para el paciente y que el anillo anal es sensitivo y muy irritable respondiendo a la rudeza y a la prisa con dolor y espasmo. El dedo se dirige primero hacia arriba y adelante hasta pasar el esfnter interno y despus hacia atrs en direccin a la ampolla rectal.

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Se deben apreciar los siguientes datos: - Tono anal - Lesiones ano-rectales : hemorroides, fisuras,etc. - Palpacin prosttica: En el adulto la prstata tiene la forma y tamao de una castaa (2,5 a 3 cm de dimetro) y se deben consignar los siguientes datos: - Volumen (o tamao): Se clasifican en Grado I - II - III - IV segn est aumentada una o ms veces el tamao original . - Consistencia:Adenomatosa (o gomosa):Adenoma, Dura:Cncer Blanda:Prostatitis - Superficie: Lisa o Irregular. (Lisa: Adenoma,Prostatitis; Irregular: Cncer) - Lmites: Bien o Mal limitada.( Bin limitada: Adenoma, Prostatitis; Mal limitada: Cncer). - Dolor: Indolora o Sensible. (Indolora: Adenoma , Cncer; Dolorosa: Prostatitis) - Tambin puede ser importante la temperatura y la movilidad de la prstata.

Despus de la palpacin prosttica se exploran las Vesculas Seminales, que slo se palpan si presentan alguna patologa (TBC, Tumores). Junto a la palpacin prosttica se puede efectuar el Masaje prosttico: con movimientos largos y firmes (ver figura), mediante expresin Digital podremos obtener lquido prosttico para examen o tratamiento.

Palpacin vesical: La vejiga normal del adulto no puede ser palpada o percutida salvo que contenga ms de 150 cc de orina. Con un volumen superior a 500 cc ,la vejiga distendida es visible como una masa en la regin media abdominal baja. En casos de tumor vesical se puede efectuar la palpacin bimanual, bajo anestesia con el objeto de precisar extensin del tumor ( ver figura), a travs de la vagina en la mujer y el recto en el hombre.

Palpacin bimanual femenina

Palpacin bimanual masculina

Palpacin del contenido escrotal: Se debe efectuar una palpacin cuidadosa con los dedos de ambas manos. Normalmente el testculo debe ser liso y de consistencia firme. Un ndulo en el interior del testculo sugiere un Tumor testicular. El epiddimo se encuentra por detrs y fuera del testculo y puede presentar quistes o inflamaciones, generalmente benignas. Debe adems palparse el cordn espermtico especialmente el conducto deferente en el cual pueden encontrarse tumefacciones (tubrculos que semejan un rosario) sugerentes de TBC. Para poder apreciar un Varicocele ( ms comn a izquierda), debe hacerse con el paciente en posicin de pi y con maniobra de Valsalva palpando los paquetes venosos dilatados. Se utiliza tambin para examinar el conducto inguinal en caso de sospecha de hernias.

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3) Percusin: El dolor causado al percutir con el puo sobre la regin lumbar (signo de Murphy) sugiere inflamacin renal ( Pielonefritis) o absceso perirenal. Tambin puede percutirse la vejiga distendida . 4) Transiluminacin: Se utiliza para diferenciar tumoraciones slidas (Tumor testicular, Hematocele, Paquivaginalitis) de colecciones lquidas (Hidrocele, quiste espermtico) del contenido escrotal. Se hace por medio de la luz de la fibra ptica ( u otro foco luminoso) colocado detrs de la masa. Si la luz atraviesa fcilmente el contenido se consigna como positiva y se tratar de coleccin lquida. C) EXAMENES DE LABORATORIO: A los exmenes generales necesarios para el diagnstico de enfermedades urolgicas tales como Orina, Creatininemia, Glicemia, Hemograma, Tiempo de Protrombina, Grupo sanguneo y Rh, ECG, etc, hay que agregar los examenes especiales para cada patologa en particular: A) Marcadores tumorales: Estos examenes se han perfeccionado con el tiempo y cada vez nos dan resultados ms confiables en el diagnstico , etapificacin y pronstico de la patologa oncolgica. En cncer de testculo se utilizan los siguientes exmenes: -Alfa Feto-proteina: Valor Normal 0 - 15 ng/ml. -Beta gonadotrofina corinica: Valor Normal: 0 - 5 mU/ml -LDH: Valor Normal 230 - 460 U/lt. En cncer de vejiga: actualmente existe un Kit comercial para la deteccin ambulatoria del ca.vesical: el BTA Test. Es similar al Pregnosticn y consiste en depositar una gotas de orina en el dispositivo y a los cinco minutos reacciona con las clulas tumorales exfoliadas ( con un antgeno de membrana).Si stas estn presentes, el reactivo lo seala. En cncer de Prstata: Se utiliza el Antgeno prosttico especfico. (PSA o APE) Corresponde a una glicoproteina presente en la clula epitelial prosttica y es detectable en sangre. Su uso ha sido de gran utilidad en el diagnstico precoz del cncer prosttico, pero tambin aumenta debido a otras causas: - Adenoma de prstata, especialmente los ms grandes. - Prostatitis - Uso de Sonda Foley (irritacin mecnica de la prstata) - Masaje prosttico - Instrumentacin urolgica. Se han buscado maneras de discriminar aquel paciente que tiene PSA alterado y es portador de cncer prosttico: 1) PSA total vs edad: Existe un aumento del PSA a medida que el varn envejece, con los siguientes valores normales como lmite: EDAD (aos) PSA Total (ng/ml) hasta 49 hasta 2,5 hasta 59 hasta 3,5 hasta 69 hasta 4,5 desde 70 hasta 6,5 2) Velocidad de incremento de PSA total en el tiempo: no debiera aumentar ms de 0,75 ng/ ml en un ao o ms del 20 % con respecto al valor medido el ao anterior. 3) Densidad de PSA: Util en adenomas grandes. Consiste en dividir el PSA total por el volumen prosttico ( en Gramos) medido por Ecografa. No debe ser mayor de 0,15. Ejemplo: PSA total de 4 , prstata de 40 gramos: Densidad PSA= 4/40= 0,10. 4) Fraccin de PSA Libre: se sabe que el PSA circula de dos maneras: libre y unido a proteinas, principalmente alfa-1-macroglobulina, sintetizada en el hgado. En el cncer de prstata aumenta la sntesis de alfa -1-macroglobulina ( no se sabe con certeza el motivo), de tal manera que la proporcin de PSA unido aumenta, con la consiguiente disminucin de PSA libre. Es posible determinar el PSA total y el PSA unido, obtenindose as la fraccin de PSA libre. Un PSA libre menor de 15% es altamente sospechoso de cncer de prstata. B) Espermiograma (Seminograma): Es necesario saber que el espermiograma por s slo no constituye un examen de fertilidad. Si es normal no es necesario repetirlo. Si es anormal ser necesario repetirlo tres veces en forma seriada dentro del lapso de un mes. La muestra se obtiene despus de un perodo de abstinencia de 2 a 7 das, segn la frecuencia coital normal del paciente, por masturbacin o por coito interrumpido con todo el eyaculado, sin usar condn. Se deposita en un frasco estril, debe guardarse a temperaturas entre 20 y 30 gradosy entregarse al laboratorio en un lapso de no ms de dos horas.

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D) INSTRUMENTACION 1) USO DE SONDAS:

UROLOGICA

El trmino sonda se utiliza para denominar instrumentos por lo comn largos y delgados , que se introducen en un conducto o cavidad con fines de exploracin y / o evacuacin. Son sinnimos: Catter, Cnula. Las ms utilizadas son: A , B, C,: Sonda Nelaton: De goma blanda o plstica, con uno, dos o orificios. D: Sonda Coud: Con ngulo en extremo y oliva .Puede ser blanda o semi-rgida . Tipo Thieman o Mercier. E, F: Sonda Malecot: De goma, con dos o cuatro aletas en su extremo. G: Sonda Pezzer : Con un capuchn fenestrado. Ambas se utilizan para cistostoma o nefrostoma permanente. H: Sonda Foley simple (de 1 corriente). Se usan por va uretral, cistostoma o nefrostoma.Tiene baln que se llena con suero para sujecin.( 5- 60 cc.) I : Sonda Foley doble corriente o de tres vas, para irrigacin contnua.

S.Foley Simple

S.Foley Tres vas

S.Nelaton

S.Malecot

S.Pezzer

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Las sondas Philipps son bujas uretrales de consistencia semirgida que se usan con una gua o conductor filiforme para exploracin, dilatacin o drenaje vesical.

El conductor filiforme se utiliza principalmente en estenosis uretrales en las cuales no es posible pasar Sonda Nelaton. Tal como ilustra la Figura, se pueden usar varios conductores rotndolos para tratar de penetrar en el lumen de la uretra, sobrepasando la zona estentica.

Conductor filiforme

Las sondas se numeran del 8 al 26 Charrier ( o French ). Cada numero corresponde a un tercio de milmetro . Ejemplo: Sonda N 18: 6 mm de dimetro) . Los conductores filiformes y cateteres ureterales van del N 1 al 8 y los Dilatadores Beniqu, del N 24 al 60.

A: Dilatador de Oliva B , C, D , E , : Dilatadores Beniqu: Sonda uretral metlica con un extremo de amplia curvatura. Se utilizan para dilataciones de la uretra. Se le puede atornillar a un extremo un conductor filiforme, de pequeo dimetro( 0,5 - 1,5 mm) ( Fig F) ,terminan en punta roma y en el otro extremo tienen un tornillo macho o hembra para poder adaptarlo al beniqu y sirve como gua evitando falsas vas en estenosis uretral. Se numeran del N 24 al 60 correspondiendo el N 24 a 12 Charrier.

La introduccin del Beniqu en la uretra se realiza con buena lubricacin dentro del meato urinario sosteniendo el pene. Colocando el dilatador en posicin paralela al ligamento inguinal (fig.A), se tracciona el pene haciendo avanzar el dilatador colocndolo en posicin vertical (fig.B) hacia la lnea media e introducindolo en la vejiga (fig. C) , para volver a la posicin horizontal (fig.D). Estos dilatadores tienen poco uso actualmente siendo reemplazados por el procedimiento de Uretrotoma Interna en las estenosis Uretrales.

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Diagrama sagital con una sonda Philips colocada en la uretra mediante un conductor filiforme.

Cateteres ureterales:

Catter ureteral: Sonda larga y delgada, radioopaca, utilizada para cateterismo ureteral mediante cistoscopa. Van del N 2 al 8 Charrier y existen variados tipos de ellos, con punta redondeada, con oliva, curvos, filiformes, flexibles, cnicos, espirales, etc. Tienen marcas en cada centmetro de longitud para saber cunto han sido introducidos al observarlos mediante el cistoscopio ya que al penetrar en el orificio ureteral de la vejiga se pierde la nocin de su longitud.

Tutores ureterales (Pic-Tail) : Son sondas delgadas de silicona con sus extremos curvos y flexibles que se introducen en el ureter mediante el cistoscopio y por intermedio de un introductor y gua permite incurvar la sonda para facilitar el paso por tramos difciles del urter (tortuosidades,estenosis). Se deja durante un tiempo prolongado para facilitar el drenaje del rin. Sus extremos curvos permiten que la sonda no se corra del sitio en que es colocada.

Utilizacin de las Sondas: Cateterismo uretro-vesical : es el ms comn de los exmenes. Finalidades: - Medir la cantidad de orina retenida - Exploracin y calibracin uretral - Medicin de residuo post- miccional - Hacer diagnstico de anuria - Dejar sonda a permanencia - Extraccin de orina para examen - Dilatacin uretral, etc.

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Cateterismo uretro vesical

Bulbo uretral

Tcnica: Asptica y con buena lubricacin. Advertir al paciente que puede sentir dolor. Se puede utilizar gel de Dimecaina (Endogel) o vaselina .Se comienza con una sonda Nelaton N 18 y si no se logra pasar, se disminuye el calibre ( a veces es necesario emplear sonda semirgida (Coud) o sonda Phillips con conductor filiforme). Se toma el glande entre los dedos medio y anular de la mano izquierda, traccionando el pene con el fin de estirar la uretra bulbar que normalmente est curvada y es la zona donde se puede producir una falsa va. Se lubrica y se introduce lentamente y con suavidad hasta llegar a la vejiga .

Introduccin de la sonda

Calibracin: Consiste en tratar de precisar si la uretra o meato uretral tienen un dimetro normal (0,6 - 0,7 cm). Este dimetro o calibre corresponde a una sonda N 18 - 20. El dimetro de un nio de 14 aos es el de una sonda N 12. Dilatacin: Su uso tiende a disminuirse siendo reemplazada por la Uretrotoma Interna. Sin embargo en casos de estenosis uretral recidivante se puede dilatar con sonda Nelaton, Semirgida, Phillips o Beniqu. Las dilataciones deben ser peridicas , avanzando lentamente para no daar la uretra. No debe efectuarse dilatacin (ni cateterismo) en uretritis aguda. Medicin de Residuo Post-Miccional: Mediante cateterismo uretral se mide la cantidad de orina retenida despus de haber efectuado una miccin normal y tranquila. Normalmente no debe haber residuo postmiccional. Segn la cantidad de residuo se dejar sonda Foley a permanencia. (ms de 150 cc.) Se deben consignar los siguientes datos: - N y tipo de sonda utilizada, facilidad del procedimiento, cantidad y caractersticas de orina extrada (hematrica, clara, de mal olor, purulenta, etc.) Todo cateterismo debe efectuarse con tcnica asptica para no producir infeccin urinaria hiatrognica. Si hay sospecha de falsa va, debe observarse al paciente hospitalizado. Irrigacin contnua: Se utiliza sonda Foley de tres vas. Se puede usar sondas con baln de 5 cc o de 30 cc ( si es post-operatorio de adenoma prosttico). Si hay cogulos, deben ser extrados previamente. La irrigacin contnua tiene por funcin evitar que se formen cogulos obstructivos. Debe medirse la cantidad de lquido que entra y sale para poder medir la diuresis o darse cuenta si el lquido de irrigacin escurre fuera de la vejiga.
Irrigacin contnua

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Instalacin de sonda de cistostoma: Es una operacin de derivacin urinaria, ampliamente usada en Urologa. Se utiliza en obstruccin uretral severa, disfuncin vesical por vejiga neurognica o como parte de procedimientos quirrgicos tales como cistectoma parcial, traumatismos vesicales, etc. Se pueden utilizar dos tcnicas: a) Puncin suprapbica. b) Cistostoma abierta. En ambas se deja sonda Foley simple, Malecot o Pezzer. Se prefiere la sonda Foley. Para efectuar una puncin vesical debe estar la vejiga llena.

Cistostoma efectuada en 1682

NEFROST0MIA Instalacin de sonda de Nefrostoma:

Tiene por objeto drenar las cavidades renales en casos de obstruccin ureteral (anuria postrenal), hidronefrosis, pionefrosis, quistes supurados, dejando una sonda Foley, Malecot o Pezzer desde la pelvis renal, pasando a travs del parnquima renal, hacia el exterior.

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Fig. 2

Fig. 1

Comentario [UF1]:

Fig. 3

Fig 5

Fig.4

Instalacin de sondas en Ruptura de uretra posterior reciente: Se produce como consecuencia de una fractura de pelvis y se manifiesta por Globo vesical, uretro-rragia y mediante Tacto Rectal se comprueba el ascenso prosttico palpndose el hematoma retropbico .(Fig 1) A travs de una Cistostoma se introduce un Beniqu por ella y otro por uretra de forma que ambos se toquen para establecer la continuidad del conducto uretral(Fig 2).El Beniqu se exteriorizapor la cistostoma y a l se le coloca una Sonda Nelaton que es traccionada sacndola por el meato uretral (Fig.3). Se le adosa una Sonda Foley que se une ella por una sutura de hilo y ambas son extraidas por la cistostoma( Fig 4) Luego se infla el baln de la Sonda Foley y se deja en vejiga (Fig.5), separndola de la Sonda Nelaton , la que se elimina. Otra Sonda Foley es colocada en Vejiga a travs de la cistostoma. Se completa la operacin dejando drenaje en el espacio retropbico y se cierra la cistostoma.

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2)ENDOSCOPIA UROLOGICA. (ENDOUROLOGIA) La endoscopa urolgica constituye un singular espectculo visual , siendo su utilizacin de una importancia fundamental para la exploracin del paciente. Dadas las complicaciones que puede ocasionar al enfermo, su uso debe restringirse a los casos de sindromes dudosos o imgenes urogrficas que requieran esclarecimiento. - CISTOURETROSCOPIA: Para la visualizacin directa de la uretra anterior y posterior, cuello vesical y vejiga se utiliza el Cistouretroscopio ( de 0 , 30 o 70 Grados). Indicaciones: - Efectuar uretroscopas y cistoscopas de diagnstico. - Diagnstico de enfermedades del tracto urinario inferior. - Obtener material para biopsias y citologa de la vejiga. - Evaluacin de micro y macrohematurias. - Efectuar pielografas ascendentes (o directas). - Evaluacin de sintomatologa obstructiva e irritativa vesical. - Efectuar Litotricia vesical , ureteral y pilica. - Otros procedimientos: Reseccin transuretral Uretrotoma interna Ciruga con Lser Colocacin de Stents Endourologa renoureteral Ciruga de Orificios Ureterales (OO.UU.) Philipp Bozini, en Frankfurt, en 1805 intent por primera vez examinar la cavidad vesical en vivo, para lo cual introdujo un tubo metlico por la uretra hasta la cavidad vesical que iluminaba mediante una buja situada en el extremo del tubo, cuyos rayos luminosos eran reflejados mediante una pantalla cncava por el interior del tubo a la cavidad vesical. El mtodo qued olvidado despus de la muerte del autor, acaecida dos aos ms tarde. Aos despus, Segals y Desormeaux publicaron sendos tratados que describan instrumentos para examinar el conducto uretral con el normbre de espculos uretro-csticos, lo que le vali a Desormeaux el ttulo de padre de la endoscopa urinaria. Posteriormente otros mdicos mejoraron el sistema de iluminacin sin mayores resultados prcticos, hasta que Nitze en 1877 adapt al tubo la lmpara incandescente inventada por Edison y mediante la construccin de un nuevo tubo ptico con ventana lateral que permita la visin en 90 grados pudo realizar la primera cistoscopa examinando la totalidad de las paredes de la vejiga. El mdico cubano Albarrn, en 1897 le adapt una ueta para poder introducir una sonda y cateterizar los ureteres. A partir de entonces, la endoscopa en su aspecto clnico como medio de informacin diagnstica vesical no ha experimentado modificaciones fundamentales, pues en el transcurso de los timos aos lo que ha mejorado es la tecnologa mecnica y ptica , pero no ha variado la interpretacin de las imgenes cistoscpicas de las paredes vesicales o uretrales.
CISTOSCOPIO

La fibra ptica (luz fra) y notable desarrollo en los sistemas pticos permite actualmente efectuar mltiples operaciones utilizando los conductos naturales, desde el meato uretral hasta la pelvis renal : ciruga del cncer de urotelio, litotricia vesical y ureteral, biopsias, ureterorenoscopas, ciruga y electrocoagulacin con Rayos Lser, ciruga del ureterocele, etc. La endoscopa tambin se puede utilizar por va percutnea para endociruga renal o litotripsia. Son contraindicaciones de la endoscopia urolgica : Infeccin urinaria activa,TBC activa sin tratamiento. El paciente debe estar en posicin de litotoma : posicin ginecolgica. La tcnica empleada debe ser asptica, usando buena lubricacin y anestsicos locales en la uretra. El dimetro de la camisa del cistoscopio ser de acuerdo al procedimiento utilizado y la necesidad de introducir instrumental accesorio ( ueta de Albarrrn, pinzas de cuerpo extrao, pinzas para biopsia, catteres ureterales, Uretrtomo,fibras de Rayos Laser,etc.) y van del N16 al 28 French.

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El Cistoscopio posee un canal por donde entra y sale el lquido de irrigacin (solucin salina o agua destilada), necesario para poder visualizar el urotelio y cuya camisa o cubierta va del N 16 al 28 French. El luz de la fibra ptica se conecta directamente al sistema ptico cuyo ngulo de visin pueden tener de 0 a 90 grados e incluso retrgrados para observar la parte anterior del cuello vesical. Para una mejor penetracin inicial se utiliza el obturador que ocluye el espacio interno de la camisa del cistoscopio. Tambin existe el Cistoscopio flexible que facilita la maniobra pues no es necesario colocar al paciente en posicin de litotoma, pero disminuye (por el momento) la claridad de las imgenes. Los datos que se obtienen de la exploracin endoscpica deben ser transcritos a la historia clnica del paciente describiendo las dificultades, accidentes que puedan haberse producido y tolerancia del enfermo durante el examen. Debe prestarse especial atencin en describir los caracteres de la mucosa, color, brillo, superficie, vascularizacin, uniformidad de la pared, depresiones y relieves, rigidez de zonas vesicales, situacin, morfologa y funcin de los meatos ureterales, lesiones observadas (tumores, ulceraciones) clculos y otros cuerpos extraos. Es importante observar el trgono, cuello vesical y uretra prosttica (lbulos prostticos). Se pueden utilizar cmaras de video para observar el procedimiento desde una pantalla de TV. Cateterismo ureteral: Es un procedimiento endoscpico y consiste en introducir sondas en uno o ambos ureteres con el objeto de: - Recolectar orina para examen qumico y / o bacteriolgico de uno o ambos riones. - Practicar Pielografa retrgrada o directa (o ascendente). - Confirmar un diagnstico poco claro en la Pielografa endovenosa ( Exclusin renal, clculos radiolcidos, tumores de pelvis renal,etc.) - Extraer o fragmentar clculos ureterales ( se usan sondas especiales: de Dormia o Zeiss).(ver figura). - Dilatacin ureteral - Tomar muestras para biopsias ( se utiliza ureteroscopio). - Colocar tutores ureterales (Pic-Tail) El cateterismo ureteral est contraindicado en casos de uretritis aguda, cistitis graves, TBC urinaria activa sin tratamiento.
SONDA DORMIA (con canastillo)

- URETROTOMIA INTERNA : El uretrtomo fue ideado por Sachse hace pocos aos. Se utiliza en las estenosis uretrales mediante un cuchillo de corte fro adosado al uretrocistoscopio que al incindir el trayecto estentico aumenta el dimetro uretral.

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Reseccin transuretral

R ESE CC IO N TR AN SU R ETR AL: Se utiliza el Resectoscopio el que introducido dentro de la camisa del cistoscopio se le adosa previamente un elemento de trabajo que permite movilizar un Asa que consiste en un electrodo de alambre de tungsteno que recibe la corriente de salida de la unidad electroquirrgica. Se resecan pequeos trozos hasta llegar a la cpsula quirrgica de la prstata y que posteriormente son extraidos de la vejiga. Mc.Carthy en 1932 practic las primeras resecciones transuretrales. La fibra ptica mejor notablemente las imgenes al igual que los sistemas de irrigacin y succin contnua han contribuido para que este mtodo endoscpico sea el ms usado en el mundo para operaciones de prstata.

Est indicada especialmente en pacientes cardipatas de edad avanzada , en prstatas de pequeo o mediano volmen con lbulos medios obstructivos, en tunelizaciones por Ca. prosttico , en pacientes obesos, en cirugas insuficientes por otros mtodos y en cncer vesical. Est contraindicada en estenosis uretral infranqueable, en adenomas grandes, en litiasis vesical con clculos grandes, en anquilosis o deformaciones graves de la cadera y en divertculos vesicales. - LITOTRIPSIA (Litotricia): Los clculos vesicales aparecen generalmente como complicaciones de Infecciones del tracto urinario u obstruccin baja crnica. En 1870, Bigelow construy el primer litotritor para fragmentacin de clculos vesicales, sin sistema ptico. En 1918 se us por primera vez el litotritor bajo visin. Consiste en una tenaza que introducida por va endoscpica, es capaz de fragmentar los clculos, que an se sigue utilizando.

Litotriptor

Tambin existe el litotritor ultrasnico que puede ser usado para clculos vesicales, ureterales (con ureteroscopio por va retrgrada) o por va percutnea para clculos renales y pilicos (nefrolitotoma percutnea). En estos casos se usa la va antergrada mediante puncin percutnea del rin con el litotritor manual , electrohidrulico o ultrasnico. Se pueden fragmentar clculos simples de la pelvis o clices renales, coraliformes y clculos mltiples.

Litotripsia ureteral

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La litotricia extracorprea utiliza una buja elctrica que genera una onda de choque , que luego de reflejarse sobre las paredes de un hemielipsoide metlico atraviesa los tejidos blandos del enfermo concentrndose en un punto preciso de ms de 1 cc. La localizacin del clculo se realiza ya sea mediante mtodo radioscpico o de ultrasonido. Como la onda de choque se trasmite muy bin en los tejidos lquidos , se incorpora una buja inmersa en una solucin electroltica, contenida por una membrana de goma que se adosa al cuerpo del paciente. De este modo, gracias a la riqueza en contenido acuoso de los tejidos blandos se transmite fcilmente y sin producir daos hasta la zona en que se localiza el clculo. All se encuentra con un tejido slido de diferente propiedad acstica generndose el fenmeno de implosin, que consiste en un aumento de la fuerza tensil del slido hasta vencer las fuerzas de cohesin de ste, producindose la fragmentacin del clculo. Es un procedimiento que se utiliza hoy da con gran xito.

-CIRUGIA ENDOSCOPICA CON RAYOS LASER: Es un procedimiento que ha caido en desuso. Consiste en coagular mediante calor generado por los rayos Laser el tejido prosttico.Tradicionalmente el lser de Neodimio-Yag se ha aplicado en urologa para tratar tumores de vejiga y estrechez uretral. El desarrollo de fibras flexibles de disparo lateral que permiten aplicar la energa lser en cantidad adecuada y con la precisin necesaria mejor la tcnica. Su aplicacin causa necrosis por termocoagulacin del tejido prosttico que puede alcanzar 9 a 15 mm de profundidad. Este tejido se va descamando gradualmente con lo que se obtiene una desobstruccin progesiva en el transcurso de las semanas sucesivas. Cuando la densidad de potencia lser aplicada es suficientemente alta, el tejido es vaporizado, lo que produce eliminacin inmediata del tejido, pero no es posible conseguir tejido para biopsia. Tiene la ventaja de no producir sangramiento, con un postoperatorio muy corto, pero produce en muchos casos, disuria importante por algunos das. La principal desventaja es la persistencia de tejido prosttico residual. Tambin se puede aplicar en tratamientos de condilomas acuminados y tunelizacin uretral en carcinomas prostticos o en estenosis uretral.

HIPERTERMIA-TERMOTERAPIA: El tratamiento mediante calor se ha aplicado desde hace bastantes aos.El aumento de la temperaura a nivel local para el manejo de pacientes con hipertrofia prosttica fu iniciado por Servadio en 1986. Actualmente slo se usa esporadicamente en adenomas prostticos pequeos.

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Prostatrn

En la hipertermia prosttica se utilizan temperaturas que no sobrepasan los 44 C a nivel del adenoma, en la termoterapia se utilizan hasta 49 C. La tcnica consiste en introducir en la uretra un cateter tipo Foley , el cual posee una antena generadora de microondas con un sistema de refrigeracin para reducir la temperatura uretral.Todo se regula con un monitor de temperatura mediante una pequea sonda transrectal que permanece durante el tratamiento y un mdulo de control computarizado. El tratamiento es ambulatorio.

Tambin se ha utilizado un sistema de vaporizacin del tejido prosttico denominado Roller que consiste en un electrodo que es acoplado al electroresector y que bsicamente elimina el tejido prottico al tomar contacto con ste mediante la emisin de electricidad del alta frecuencia. Algunos lo utilizan en combinacin con la Reseccin Transuretral.

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4) URODINAMIA: La Urodinamia estudia el funcionamiento del aparato urinario inferior. La evaluacin urodinmica comienza por la medicin del residuo post-miccional, ya sea medido directamente o por medio de la Cistografa o Ecografa. La Urodinamia comprende: - Cistometra: Mide cuantitativamente el tono de la musculatura vesical (detrusor) en relacin con el volumen de lquido contenido en la vejiga durante el llene, almacenaje y vaciamiento . El llene y la acumulacin de orina en la vejiga requiere de una acomodacin al incremento del volumen de orina con una presin intravesical baja ( bajo compliance) en ausencia de contracciones vesicales involuntarias. El vaciamiento requiere de una contraccin coordinada del detrusor de magnitud y duracin adecuada concomitante con una disminucin de la resistencia esfinteriana, en ausencia de obstruccin anatmica. La cistometra nos da informacin sobre la normalidad o anormalidad de cada uno de estos componentes. Es til especialmente en el estudio de la vejiga neurognica valorando la fisiologa del funcionamiento vesical y esfinteriano. La presin normal de la vejiga es de 4 a 4,5 cm de agua . Con el llene vesical la presin aumenta a 10 o ms cm de agua producindose el deseo miccional y miccin imperiosa con 250 cc de agua. La informacin es registrada en una tarjeta cistomtrica (ver Fig.)

- Flujometra: Mide la cantidad de orina que pasa por la uretra por unidad de tiempo durante la miccin. El valor normal en adultos es de 15 - 25 cc por segundo. Si es menor de 10 cc x seg. sugiere obstruccin ( Estenosis uretral, Adenoma o Ca. prosttico). Un flujo normal, sin embargo no excluye completamente una obstruccin por la relacin existente entre presin del detrusor y flujo simultneo. Es un examen que se realiza en forma fcil y rpida.

Otros componentes del estudio urodinmico son la Electromiografa que evala el comportamiento (coordinacin) del esfnter estriado (externo) durante la fase de vaciamiento vesical y el Perfil uretral, que considera la presin uretral esttica en sus diferentes segmentos.

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5) BIOPSIAS. - BIOPSIA VESICAL: Est indicada en sospecha de cncer vesical, cistitis intersticial u otras patologas que requieran de examen histolgico. No debe efectuarse en TBC vesical aguda. Se utiliza la pinza de biopsia endoscpica fra y se puede extraer un trozo o efectuar el mapeo vesical para estudio de Ca. in situ. Debe tener la suficiente profundidad (mucosa y muscular) para estudiar toda la pared vesical. - BIOPSIA PROSTATICA: Est indicada en todo paciente con sospecha clnica de patologa prosttica maligna , para confirmar el diagnstico previo al tratamiento. La decisin de efectuar una biopsia prosttica puede ser despus de un Tacto Rectal, marcadores tumorales elevados (PSA y / o Fosfatasas cidas), hallazgos ecogrficos transrectales o evidencias de enfermedad metastsica. La va ms utilizada es la Transrectal, con aguja Tru-Cut, aguja de Franklin-Silvermann o pistola de biopsia automtica. No requiere de anestesia ( la molestia es similar a un Tacto Rectal) pero s es aconsejable el uso de un antibitico de amplio espectro (ej. quinolona) antes y despus del procedimiento. Las complicaciones son infrecuentes. La va perineal no precisa de antibiticos .

Tambin se puede efectuar la biopsia prosttica bajo visin de Ecografa transrectal, en aquellos casos en que no es posible palpar el ndulo sospechoso. Se toman muestras de la zona perifrica y apex.

Biopsia renal por puncin translumbar

-BIOPSIA RENAL: Consiste en extraer un pequeo trozo de corteza renal para estudio histolgico . Se puede hacer mediante lumbotoma mnima (abierta) o por puncin con aguja Tru-Cut , de Franklin-Silvermann o pistola automtica.

BIOPSIA TESTICULAR: Debe ser siempre bilateral. Est indicada en Azoospermias (permite diferenciar la azoospermia obstructiva y secretoras), oligospermias (bajo 10 millones x ml) con LH normal y sospecha de Klinefelter. Previa anestesia local,mediante un pequeo corte en el escroto se observa la albugnea y se extrae una muestra de 1-2 mm que contiene albugnea y tejido testicular que se guarda en solucin de Bouin o Susa (nunca en formalina). No debe efectuarse nunca ante sospecha de Tumor Testicular.

- OTRAS BIOPSIAS: En general, todos los rganos gnito - urinarios son susceptibles de ser biopsiados, salvo ante la sospecha de Tumor testicular . Tampoco es aconsejable la biopsia de epiddimo pues el trauma derivado de ella puede ocluir el conducto epididimario. La tcnica para cada uno de ellos ser tratada con la patologa pertinente.

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IMAGENOLOGIA

UROLOGICA.

El diagnstico por imgenes de las enfermedades del aparato urinario constituye un medio imprescindible entre los procedimientos habitualmente empleados. Ser necesario conocer cada una de las tcnicas de visualizacin para evitar costos innecesarios al paciente y al mismo tiempo obtener la imagen adecuada que permita mejorar la eficacia de los examenes para lograr un diagnstico correcto del modo ms rpido y seguro posible. PIELOGRAFIA INTRAVENOSA (Pielografa de eliminacin o urografa excretora) La urografa excretora es el estudio stndard del tracto urinario mediante la imagen. Est indicada en enfermedades y traumatismos renales( especialmente para comprobar el estado del rin contralateral). No se debe practicar en pacientes con hipersensibilidad a los medios de contraste e hiperparatiroidismo primario. En los casos de mieloma mltiple, si el paciente est convenientemente hidratado, no existe peligro de que precipiten las proteinas urinarias y formar cilindros obstructivos. En diabticos con funcin renal normal no existe riesgo de nefrotoxicidad, cuidando una hidratacin adecuada. La preparacin del paciente es fundamental para realizar una buena urografa: Deshidratacin previa, al menos 2- 3 hrs. antes para lograr adecuada concentracin del medio de contraste en la orina ya que con ella se vita el perodo de diuresis mxima. En los centros radiolgicos, es comn que se eviten los lquidos desde la noche anterior al examen. La preparacin intestinal se utiliza para evitar los gases que obstruyen la visin (laxantes, enema).
PIELOGRAFIA ENDOVENOSA

-Tcnica: Toda urografa excretora est precedida por un examen de creatinina (para descartar Insuficiencia y Renal)por una radiografa de abdmen con preparacin intestinal (Placa renal y vesical simple), que se hace sistemticamente para descartar clculos silentes, asintomticos, que pueden enmascararse por el contraste. Adems sirve para demostrar un embarazo no sospechado o reconocido y para determinar los ajustes tcnicos antes de la inyeccin de contraste.

En toda Radiografa renal y vesical simple debe observarse: 1) Sombras renales: Tamao, posicin y forma de los riones . 2) Calcificaciones: Su presencia en las posiciones que ocupan riones, ureteres y vejiga pueden significar clculos urinarios . Son visibles claramente los clculos coraliformes . Las calcificaciones adems de clculos pueden deberse a: flebolitos, ganglios mesentricos calcificados, aneurisma artico, colelitiasis o cuerpos extraos. 3) Sombras de los psoas: Su borramiento puede deberse a abscesos renales o perirenales, hematomas o grandes tumores renales. 4) Sombras seas: Interesa descartar fracturas (costillas, pelvis sea), metstasis seas de Ca. prosttico (osteoblsticas), alteraciones de la columna y articulares, espina bfida, etc. 5) Sombras gastrointestinales: La distribucin de los gases puede diagnosticar una obstruccin intestinal o tumores (quistes) que desplacen las asas intestinales. En embarazos ( primeras 24 semanas) debe descartarse todo examen que conlleve radiacin. La tcnica ideal en estos casos es la Ecografa. Los medios de contraste ms utilizados son los yodados (Hypaque, Uromirn y otros) , por va e-v. en dosis de 40 cc, que contienen aproximadamente 30 mgr. de yodo. En casos de Insuficiencia renal se necesitan dosis mayores. Las dosis para nios se calculan segn el peso corporal.

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La nefrotoxicidad del medio de contraste est relacionada directamente con la cantidad administrada. Salvo situaciones especiales, debemos limitar la dosis de contraste a 0,30 mg de yodo por Kg. de peso, lo que equivale a 1 ml. x Kg / peso. Por encima de esta cantidad, la diuresis osmtica condicionada determina una disminucin de la concentracin de medio de contraste. Pueden producirse reacciones alrgicas al medio de contraste que comienzan en su mayora a los 5 minutos. El empleo previo de antihistamnicos no ha mostrado ser eficaz y prcticamente no se utiliza. La incidencia de muertes por esta causa ha sido estimada en 1 de cada 40 mil exmenes. La primera fase (nefrogrfica) alcanza su mxima intensidad a los pocos segundos despus de la inyeccin dependiendo de la rapidez de administracin. Se pueden observar la diferenciacin corticomedular y los conductos excretores intrarenales. Al cabo de unos dos minutos comienza la eliminacin : primero se opacifican los clices, a continuacin la pelvis renal y luego los ureteres y la vejiga. Las placas normales se toman a los 5 - 15 y 25 minutos . Si hay dudas deben tomarse placas oblicuas. Es aconsejable tomar una placa de pi y otra postmiccional (residuo post-miccional). La pielografa intravenosa es un examen funcional y morfolgico que permite valorizar la excrecin (funcin renal) y obstrucciones del tracto urinario, deteccin de masas renales, clculos, divertculos vesicales, hidronefrosis, medicin del residuo post-miccional, etc. Los riones pueden estar excluidos en casos de Insuficiencia renal, obstruccin aguda del urter, intraclico renal, trombosis de la vena renal,etc. Se visualiza desde los clices hasta el cuello vesical. En las pielonefritis agudas puede haber aumento de tamao renal, retraso en eliminacin del medio de contraste, estriaciones corticales en el nefrograma o pielocaliectasia y ureteroectasia por la liberacin de endotoxinas bacterianas que paralizan el sistema colector urinario.Debido a las ondas peristlticas los ureteres no son visibles en todo su trayecto. El rin y la vejiga , en presencia de una obstruccin urinaria baja (adenoma prosttico) puede mostrar las siguientes alteraciones: A) En el rin: Retraso en la aparicin del nefrograma y pielograma. Aumento el tamao de los riones. Hidroureteronefrosis.

B) En la vejiga: Reborde Ascenso Ureteres Residuo

irregular,festoneado. del piso vesical. en gancho. post-miccional.

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En casos de ureterocele es tpica la imagen cistogrfica en "cabeza de cobra: se observa una zona de densidad aumentada por el contraste retenido en la cavidad del ureterocele rodeado de un halo de menor densidad que lo delimita.
URETEROCELE

En el estudio de la hipertensin reno-vascular se usa la Pielografa minutada que consiste en tomar placas cada un minuto observndose que en rin comprometido aparece tardamente el coontraste. Si existe exclusin renal uni o bilateral ser necesario tomar placas tardas (hasta 24 hrs despus). Cuando durante la realizacin de un urograma no se visualizan bin los clices de un rin,puede utilizarse la compresin ureteral externa: dos pequeos balones inflables que se sujetan sobre el abdmen con una banda de tela flexible rodeando al paciente, ocluyen los ureteres sin originar una excesiva molestia. No es recomendable en ciruga abdominal o ureteral reciente, en clicos nefrticos y aneurisma artico conocido o sospechado. En casos de Insuficiencia renal se utilizan dosis mayores de contraste ( 2 ml de Hypaque al 50% por Kg. de peso corporal), no se efecta deshidratacin preliminar y se puede usar el Urograma por Infusin: 120- 140 cc de Hypaque en 5 minutos, tomando placas a los 10 - 20 y 30 minutos.Tambin se utiliza la inyeccin en bolo, que se hace en 15 - 30 segundos . Debe dejarse la aguja durante al menos 10 minutos para poder hacer tratamiento de urgencia en casos de reacciones graves al medio de contraeste. En casos de obstruccin de la unin pieloureteral se puede provocar la diuresis con furosemida o manitol. PIELOGRAFIA ASCENDENTE ( o directa o retrgrada): Est indicada en casos de urogramas excretores insuficientes en los que no se observan con detalle el sistema colector intrarenal o en presencia de un deterioro notable de la funcin renal, para confirmar que la causa subyacente no es una obstruccin. Tambin es til en el diagnstico diferencial de los defectos de llenado que no se visualizan lo suficiente bien como para diagnosticarlos mediante la urografa excretora, en la hematuria inexplicada, especialmente si es unilateral y en aquellos pacientes con reacciones graves al medio de contraste. En general es un complemento a la urografa excretora para confirmar la presencia de tumores pilicos,caliciales o ureterales. En los casos de traumatismos ureterales indica el PIELOGRAFIA punto mismo de la injuria, si es una lesin ASCENDENTE completa o parcial, pudiendo es este ltimo caso dejar colocada una sonda o Doble J ( CistosPig-Tail) ureteral y ser el tratamiento definitivo. copa En casos de litiasis ureteral y estenosis de la unin pielo - ureteral nos informa del estado del urter inferior a la lesin.

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Est contraindicada en uretritis y cistitis aguda y TBC activa sin tratamiento. La complicacin mayor es la infeccin especialmente en presencia de una obstruccin ya que la inoculacin bacteriana en un rin hipofuncionante puede producir pielonefritis que requiera drenaje quirrgico. El procedimiento es ms molesto que la va intravenosa y puede necesitar de anestesia general o raqudea. A veces puede resultar difcil o imposible su realizacin si los meatos ureterales son inaccesibles o poco visibles por inflamacin vesical . Tcnica: Mediante cistoscopa se cateterizan uno o ambos ureteres con catter ureteral instilando 3-5 ml de medio contraste hasta la pelvis renal bajo visin radiogrfica, retirando el catter lentamente y tomado placas seriadas, lo que permite una imagen clara del sistema colector , pelvis renal, unin pieloureteral y urter completo. Se trata de un examen morfolgico que permite visualizar una obstruccin en riones excluidos, diagnosticar tumores de urotelio (defectos de llenado o imgenes lagunares), malformaciones vasculares (compresiones extrnsecas) o enfermedades litisicas (clculos radiolcidos) . PIELOGRAFIA ANTEROGRADA POR PUNCION: Es la demostracin radiolgica del sistema colector urinario mediante puncin de los clices o de la pelvis renal seguida de inyeccin de material de contraste y su visualizacin mediante radiografas seriadas. Se la denomina tambin pielografa directa translumbar percutnea. Est indicada en casos de obstruccin ( sospechada por otros medios de imagenologa) cuya localizacin o causa exacta no estn claras y la pielografa ascendente no es posible. No necesita de anestesia y es ms estril que la pielografa directa. La puncin se efecta con el paciente en posicin prona a dos traveses de dedo de la columna, bajo la 12a costilla. Si no se hace bajo visin fluoroscpica, la condicin esencial es que exista hidronefrosis o dilatacin de la pelvis renal. La aguja debe dar salida a orina y se mueve con los movimientos respiratorios. URETROCISTOGRAFIA: Se introduce medio de contraste diluido en suero fisiolgico directamente por uretra, ya sea con sonda o jeringa apoyada en meato uretral. Tambin puede efectuarse a travs de una sonda de cistostoma. Est indicada en estenosis uretral, divertculos uretrales , en ruptura vesical, reflujo vesico-ureteral o cuando no se puede practicar cistoscopias: por ejemplo en lactantes o en obstrucciones uretrales mecnicas. Variantes de esta tcnica son: Cistograma tardo , Cistografa funcional miccional.

Tcnica de uretrocistografa

Uretrocistografia con estenosis uretral

ECOGRAFIA: Mtodo de exploracin no invasivo con ultrasonido que permite el estudio morfolgico del sistema urogenital. Puede diferenciar aumentos de volumen slidos de lquidos, riones excluidos, grosor de la corteza renal en Insuficiencia renal, presencia de clculos ( no ureterales), metstasis, etc. Adems se puede aplicar a diagnstico de tumores testiculares , Ca. prosttico (Ecotomografa con biopsia transrectal) y Ca. vesical. Constituye el mtodo de eleccin inicial en el estudio de un rin no visible a la urografa intravenosa, an cuando en la mayora de las veces no aporta el diagnstico etiolgico. Se ha utilizado como gua para extraccin urinaria por puncin vesical en fetos con obstruccin urinaria baja (valvas), o para efectuar pielografas por puncin renal.

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AORTOGRAFIA: Se utiliza la arteria femoral inyectando 12 a 25 cc de material radiopaco tomado placas en serie (Tcnica de Seldinger). Demuestra el calibre de los grandes vasos, arterias renales y circulacin renal. Se pueden demostrar tumores y quistes renales (los tumores tienen hipervascularizacin con vasos neoformados, tortuosos y dilatados), vasos aberrantes que presionen la unin pieloureteral, trombosis, estenosis o embolias de las arterias renales y en pacientes que requieren de Transplante renal, as como en el donante para mostrar las arterias renales. La angiografa renal selectiva con catter de polietileno de pared delgada es til en el diagnstico de Traumatismos renales para decidir un tratamiento quirrgico o conservador y como mtodo de embolizacin de riones con tumores renales. El uso de la Ultrasonografa y Tomografa computada ha reducido la necesidad de angiografa renal . RADIOISOTOPOS: representacin renal con cmaras alta sensibilidad proporciona una visin del paso de los trazadores radioactivos del rin y del tracto excretor. Constituye en mtodo no invasivo para cuantificacin del flujo sanguneo y funcionamiento del parnquima renal. .Pueden diferenciarse alteraciones de ambos lados por Los ms usados son el DTPA y

La gamma de dinmica a travs la

separado. DMSA .

Excrecin y acumulacin de DTPA Tc -99m normal

El rastreo con DMSA: Tecnecio 99m, nos da imagenes corticales de gran calidad. Las lesiones tumorales que ocupan espacio mostrarn una disminucin o ausencia de captacin del radioistopo. El uso de DTPA Tc.99, en casos de dilataciones no obstructivas, eleva la radioactividad gradualmente ; si se inyecta furosemida (20 mg) por va i-v, sta desciende rpidamente, lo que no sucede si la dilatacin es obstructiva. Scan normal de DMSA Tc99m

CINTIGRAFIA (CENTELLEO) OSEO: Mediante contador de impulsos se captan las variaciones de la radioactividad emitida por una sustancia radioactiva inyectada por va intravenosa. Mediante un sistema inscriptor se registra la imagen resultante. Utilizada en Urologa para estudio de metstasis seas de Cncer Prosttico.

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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: (TAC). Una fuente de Rayos X rota rpidamente alrededor del paciente haciendo cientos de tomas individuales. La energa transmitida en cada punto es registrada en un detector y el computador ensambla los datos en un corte transseccional. Es de gran precisin diagnstica en la valoracin de masas renales, lesiones perinfricas y riones con escaso o ningn funcionamiento. Se la combina frecuentemente con urografa excretora.

Masa en rin derecho con zonas de necrosis

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM): Las imgenes se basan en las respuestas de los ncleos atmicos a un campo magntico: al recibir el impacto vibran para luego volver a su posicin normal, liberando energa. Esta se detecta y permite crear una imagen que brinda tanto informacin morfolgica como funcional. No necesita inyeccin de soluciones y no implica riesgos de irradiacin. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (TEP): Al paciente se le inyecta una sustancia (glucosa) marcada con un radionucletido. Durante las prximas horas la glucosa marcada va emitiendo positrones y cada uno de ellos choca con un electrn produciendo fotones los que salen disparados de direcciones opuestas, donde son recogidos por los detectores. Las imgenes revelan alteraciones funcionales (se usa especialmente en cerebro: esquizofrenia o demencia senil precoz).

TERMOGRAFIA: Usada aisladamente en algunos centros de investigacin para procesos neoplsicos renales. Se basa en el aumento de la temperatura corporal en zonas afectadas por procesos patolgicos. ________________________________________________

JAH. Marzo del 2001

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CERTIFICADO

CERTIFICO HABER

REVISADO LOS CONTENIDOS DEL TEXTO

MANUAL DE SEMIOLOGIA UROLOGICA DEL DR. JUAN A. HINOSTROZA DANDO MI APROBACION DE LA VERACIDAD DE LOS TEMAS TRATADOS.

Firm. DR. PEDRO PASTOR ARROYO.

TEMUCO, Marzo del 2001.