Prefeitura de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue ? 3 O mdico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrgica do dengue (FHD). O auxiliar de enfermagem poder prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente treinado e sempre sob superviso do mdico e/ou enfermeiro. 2. Que etapas devem ser seguidas ? 3 Identificar se caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3) 3 Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhadas consulta mdica (conforme pergunta 4) 3 Pesquisar episdio prvio de dengue (conforme pergunta 5) 3 Medir temperatura, contagem do pulso e presso arterial (PA) em p e sentado 3 Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6) 3 Realizar Prova do Lao (conforme pergunta 7) 3 Notificar em Ficha de Investigao Epidemiolgica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a epidemiologia e 1 para o laboratrio) 3 Colher sangue para sorologia e/ou isolamento viral (conforme tabela 1 do Anexo 1) 3. Como identificar um caso suspeito de dengue ? 3 Pesquisar febre h menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: - Cefalia (dor de cabea) - Dor retro-orbitria (dor atrs dos olhos) - Mialgia (dor nos msculos) - Artralgia (dor nas articulaes) - Prostrao (abatimento, enfraquecimento) - Exantema (erupo puntiforme na pele) 3 Observaes: - Em crianas, sintomas inespecficos (dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarria, anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro clnico. 4. Que pacientes devem ser encaminhados consulta mdica ? 3 Todos os casos em que houver dvida se dengue 3 Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo: - Vmitos e rigidez de nuca - Tosse, catarro e dor torcica - Sintomas respiratrios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta) - Ictercia - Linfonodos atrs do pescoo e orelhas 3 Todas as crianas 3 Casos com episdio prvio de dengue 3 Casos com manifestaes hemorrgicas ou Prova do Lao positiva 3 Casos com sinais de alerta 3 Pacientes no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena 5. O que deve ser considerado episdio prvio de dengue ? 3 Pacientes com histria pregressa de: - Sorologia positiva para dengue - Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo. 1

6. Quais so os sinais de alerta ? 3 Dor abdominal intensa e contnua 3 Vmitos persistentes 3 Hepatomegalia dolorosa 3 Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros) 3 Hipotenso arterial 3 Presso arterial convergente (PA Sistlica PA Diastlica < 20 mmHg) 3 Hipotenso postural (PA Sistlica sentado PA Sistlica em p > 10 mmHg) 3 Diminuio da temperatura corporal associada sudorese profusa 3 Taquicardia (Freqncia Cardaca > 100 bpm em repouso) 3 Lipotmia 3 Cianose 7. Como feita a Prova do Lao ? 3 Medir a presso arterial 3 Insuflar o manguito at o ponto mdio entre a presso mxima e mnima. 3 Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado 3 Soltar o ar do manguito e retir-lo do brao do paciente 3 Procurar por petquias na rea onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo 3 Escolher o local de maior concentrao e marcar um crculo com dimetro de 2,3 cm 3 Contar o nmero de petquias dentro do crculo 3 Considerar positiva quando houver 20 ou mais petquias 3 Valorizar qualquer nmero de petquias, em crianas 8. Que exames devem ser realizados ? 3 Exames de confirmao diagnstica (de acordo com orientaes do Anexo 1) - Sorologia para dengue (aps o 6 dia de incio dos sintomas, em todos os suspeitos) - Isolamento viral (nos primeiros 5 dias de incio dos sintomas, em pacientes com manifestaes hemorrgicas) 3 Exames para avaliao de pacientes com manifestaes hemorrgicas, Prova do Lao positiva ou com sinais de alerta - Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematcrito (considerar elevado se > 45% nos homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianas, ou aumento de 20% sobre o hematcrito basal. Em pacientes anmicos, considerar elevado se relao hematcrito/hemoglobina > 3,5) 3 Para pacientes com exantema, a FUNED realizar tambm sorologia para rubola e sarampo 9. Quais as principais situaes clnicas possveis ? Tabela 1 - Principais situaes encontradas Situao 1 Situao 2 Situao 3 Situao 4 No Sim Sim Sim No No faz No faz No Normal Normal No Baixa Elevado Sim Baixa Elevado

Manifestaes Sinais hemorrgicos ou Prova do Lao (+) Sinais de alerta Plaquetas Hematcrito

Situao 5 Sim Choque Baixa Elevado

10. O 3 3 3

3 3

que fazer com pacientes na situao 1 (dengue clssico)? Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratao oral Liberar para o domiclio Orientar: - Procura imediata de servio de urgncia em caso de manifestaes hemorrgicas ou sinais de alerta - Retorno no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena, devido ao risco de desenvolver FHD nesse perodo Dar alta no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doena, se Prova do Lao negativa e ausncia de sinais de alerta Atestado mdico, se necessrio

11. O que fazer com pacientes na situao 2 (dengue clssico com manifestao hemorrgica) ? 3 Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratao oral 3 Orientar: - Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alerta - Retorno dirio para avaliao por mdico at 7 dia de doena 3 Atestado mdico, se necessrio 3 Liberar para o domiclio 3 Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone 3 Repetir plaquetas e hematcrito, de acordo com avaliao clnica, nas consultas de retorno 3 Dar alta aps o 7 dia de doena, se Prova do Lao negativa e ausncia de sinais de alerta 12. O 3 3 3 3 3 3 3 que fazer com pacientes na situao 3 ou 4 (Febre hemorrgica do dengue)? Internar em leito de observao ou enfermaria, por no mnimo 24 horas Iniciar hidratao parenteral, com volume e velocidade conforme avaliao clnica Prescrever dipirona e/ou paracetamol Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta Repetir plaquetas e hematcrito conforme necessidade Realizar estudos de imagem (Raio X de trax em decbito lateral, com raios horizontais ou ultra-som traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios, principalmente em crianas Encaminhar para hospital de urgncia/emergncia, mantendo hidratao venosa: - Pacientes em situao 4 ou 5 Liberar para o domiclio: - Pacientes que tenham retornado situao 2 (seguir recomendaes da pergunta 11) Notificar imediatamente o Servio de Vigilncia Epidemiolgica, por telefone Atestado mdico, se necessrio

3 3 3 3 13. O 3 3 3 3

que fazer com pacientes na situao 5 (choque circulatrio) ? Internar em leito de terapia intermediria ou intensiva Iniciar hidratao parenteral e abordagem do choque Repetir plaquetas e hematcrito conforme necessidade Realizar estudos de imagem (Raio X de trax ou ultrassom traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios, principalmente em crianas 3 Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone

Abordagem inicial da Sndrome do Choque do Dengue na sala de emergncia O tratamento da Sndrome do Choque do Dengue no difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com ateno adequada manuteno das funes respiratria e circulatria. Manuteno da funo respiratria 1. Suplementao de 02 por mscara ou cateter nasal, no maior volume possvel, at o limite de 10 l/min. Para crianas < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto. 2. Monitorizao com oximetria de pulso, objetivando Saturao de O2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 02 no for suficiente, deve-se precocemente realizar entubao endotraqueal e ventilao mecnica (quadro 1). 4. Exame clnico seriado dos campos pulmonares, com ateno especial ateno ventilao e rudos adventcios. Quadro 1 - Critrios para entubao endotraqueal (presena de pelo menos 1 dos seguintes): 3 3 3 3 3 Alterao importante do estado de conscincia, no atendendo ao comando PaO2 < 55 mmHg Saturao de O2 < 90% Freqncia respiratria > 40 irpm (para lactentes, 80 irpm) PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25 Manuteno da funo circulatria 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfuso (quadro 2) 2. Instalar dois acessos vasculares perifricos de grosso calibre 3. Iniciar reposio volmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiolgico (ou Ringer Lactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianas (correr no mximo em 20 minutos) 4. Repetir procedimento 3, em caso de persistncia do choque 5. Persistncia do choque, aps procedimento 4 5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar disseco venosa em caso de distrbio importante da hemostasia) e instalar medida de presso venosa central (PVC) 5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infuso de volume at normalizao de PA, sinais de congesto pulmonar, ou elevao importante da PVC 5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 g/kg/min, aumentando progressivamente as doses at obter a estabilizao dos parmetros hemodinmicos 6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 7. Colher sangue para exames laboratoriais: - prova cruzada para sangue e derivados - hemograma com plaquetas - coagulograma completo - gasometria arterial - hemoculturas (mesmo que essas no sejam processadas em sua unidade) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessrio, crioprecipitado (1 unidade/10Kg)

9. Iniciar ceftriaxona e reavaliar com 48 horas, pela dificuldade de diagnstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia. A posologia preconizada para adultos 2g EV de 12/12 horas e para crianas com mais de 3 meses de idade, 50mg/kg EV de 12/12 horas (at o limite de 2g de 12/12 horas). Em recm-nascidos e lactantes de at 3 meses de idade, deve-se utilizar o esquema antimicrobiana adequado, conforme avaliao mdica. 10. Realizar transporte responsvel, fazendo contato prvio com a unidade receptora. 11. O que fazer com paciente na situao 2 (dengue clssica com manifestao hemorrgica)? Preescrever Dipirona (e/ou Paracetamol) e hidratao oral. Orientar: - Procura imediata do servio de urgncia em caso de sinais de alerta. - Retorno dirio para avaliao por mdico at stimo dia da doena. Atestado mdico, se necessrio. Liberar para domiclio. Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone. Repetir plaquetas e hematcrito, de acordo com a avaliao clnica, nas consultas de retorno. Dar alta aps o 7 dia de doena, se Prova do Lao negativa e ausncia e sinais de alerta. 12. O que fazer com pacientes na situao 3 ou 4 (Febre hemorrgica do Dengue)? Internar em leito de observao ou enfermaria, por no mnimo 24 hs. Iniciar hidratao parenteral, com volume e velocidade conforme avaliao clnica. Prescrever Dipirona e/ou Paracetamol. Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso. Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta. Repetir Plaquetas e Hematcrito conforme necessidade. Realizar estudos de imagem (RX de trax em decpito lateral com raios horizontais ou ultra som traco-abdominal) na suspeita de derrames cavitrios, principalmente em crianas. Encaminhar para hospital de urgncia/emergncia, mantendo hidratao venosa - Pacientes em situao 4 ou 5. Liberar para domiclio: - Pacientes que tenham retornado situao 2 (seguir recomendaes da pergunta 11) Notificar imediatamente o servio de Vigilncia Epidemiolgica por telefone. Atestado mdico se necessrio. 13. O que fazer com pacientes na situao 5 (choque circulatrio) ? Internar em leito de terapia intermediria ou intensiva. Iniciar hidratao paraenteral e abordagem do choque. Repetir plaquetas e hematcrito conforme necessidade. Realizar estudo de imagem (RX de trax ou ultrasom traco-abdominal )na suspeita de derrame cavitrios, principalmente em crianas. Notificar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone.

Quadro 2 Sinais de hipoperfuso 3 3 3 3 3 Alterao do nvel de conscincia (confuso mental, sonolncia, coma) Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos) Dbito urinrio diminudo (< 0,5 ml/kg/h) Taquicardia e/ou taquipnia Hipotenso (sinal tardio) 5

Quadro 3 - Recomendaes para alvio do prurido: 3 3 3 Banhos frios em momentos de intenso prurido Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de gua fria Pasta D'gua - passar nas reas com prurido

Quadro 4 - Ateno: alertar para os seguintes sinais e sintomas 3 3 3 3 3 3 3 A febre , geralmente, a primeira manifestao, de incio repentino, superior a 38C raro o aparecimento de sintoma respiratrio. Sua presena leva suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado com exantema, rubola ou sarampo A febre com exantema, garganta inflamada e lngua saburrosa (branca) deve levar suspeita de escarlatina Nas crianas pequenas os sintomas mais freqentes so a febre, o exantema, o vmito e a dor abdominal Pesquisar histria de contato recente com doenas comuns da infncia Pesquisar situao vacinal (imunidade a outras doenas) e possibilidade de reao adversa vacinas O exantema, nas pessoas de pele branca, constitudo de pequenos caroos vermelhos (do tamanho da cabea de um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena so mais perceptveis apenas os pequenos caroos na pele. O exantema sempre aparece de uma vez, no apresentando seqncia na distribuio e pode coar muito. Pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mos. Pode ter aspecto confluente.

Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ministrio da Sade e Fundao Nacional de Sade - Manual de Dengue - Vigilncia Epidemiolgica e Ateno ao Doente - 1 edio - 1995 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Sade de Adultos - Servio de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - janeiro de 1998 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Sade de Adultos - Servio de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - setembro de 1998 Moura AD. Choque em paciente com dengue Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de sade da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clnica da febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas Teraputicas e de suporte no paciente com dengue hemorrgico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM, Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS. Comisso de Controle de Infeces Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e infectologia. Novembro, 1998, atualizado em maro de 2005.

Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue

Prefeitura de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade

Anexo 1 Recomendaes para diagnstico sorolgico e notificao dos casos suspeitos de dengue 3 Devem ser seguidas em todas as Unidades de Sade, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade. 3 Devero ser reavaliadas de acordo com a situao epidemiolgica da doena.
Tabela 1 - Recomendaes para diagnstico sorolgico dos casos suspeitos de dengue Situao Dias aps incio dos sintomas Entre o 1 e 5 dia Aps o 6 dia 1 Dengue clssico IgM 2 Sangramento discreto + exames normais IgM 3 Sangramento + alteraes laboratoriais Isolamento viral IgM 4 Sangramento com sinais de alerta Isolamento viral IgM 5 Sndrome do Choque do Dengue Isolamento viral IgM

Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue Situao Local Situao 1 Centros de Sade Situao 2 e 3 Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Situao 4 e 5 Hospitais com servios de atendimento s urgncias e emergncias Telefones para notificao imediata: Dias teis, de 8 s 18 horas: Gerncia de Regulao, Epidemiologia e Informao dos Distritos Sanitrios. Outros horrios: 8835-3120 (Planto da Epidemiologia).

Qualquer alterao desta recomendao dever ser comunicada por escrito