NOMBRE DE LA GUIA MONITOREO DE LA FUNCION RESPIRATORIA: OXIMETRIA, CAPNOGRAFIA, MONITOREO GRAFICO VENTILATORIO

ELABORADA POR: LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION DIRECTORA ACADEMICA MIE OBJETIVOS

1. Reconocer la importancia del uso correcto de los diferentes sistemas de monitorizacin respiratoria, para determinar conductas de manejo e intervencin teraputica. 2. Interpretar los trazados que representan las ondas de pulso de la oximetra y capnografa. 3. Conocer las alteraciones de la funcin respiratoria representadas en las diferentes curvas de monitoreo grfico ventilatorio. 4. Diferenciar las curvas de monitoreo grfico ventilatorio segn el modo de ventilacin asistida o espontnea que se aplica al paciente. 5. Comprender la importancia de la interpretacin correcta de la morfologa de las curvas de monitoreo de la ventilacin y de monitoreo grfico ventilatorio, para detectar alteraciones en la funcin respiratoria del paciente y realizar los cambios correspondientes al ventilador, optimizando la funcin del paciente.

METODOLOGIA A UTILIZAR Tutora Virtual

INTRODUCCION La finalidad primera y ltima de cualquier monitorizacin es la medicin de forma continua o intermitente, de parmetros clnicamente relevantes, de tal modo que nos permita mejorar nuestra capacidad diagnstica, teraputica y pronstica. Las caractersticas ideales de un sistema de monitorizacin se recogen en la tabla 1. Una monitorizacin adecuada nos asegura al menos una deteccin precoz de anomalas que pudiesen requerir correccin, la vigilancia continua y tendencia evolutiva de las condiciones del paciente y la evaluacin de los efectos de las intervenciones realizadas. Una monitorizacin apropiada, exige un correcto funcionamiento del equipo, el conocimiento de las caractersticas tcnicas, indicaciones y limitaciones del sistema a utilizar, as como la adecuada interpretacin de las variables monitorizadas en el contexto clnico individual. La monitorizacin no debe ser indicada exclusivamente por la posibilidad tcnica de realizarla, sino que debe basarse en el escenario clnico, la fisiopatologa del proceso subyacente y los objetivos teraputicos. La monitorizacin de la funcin respiratoria resulta esencial en el diagnstico, tratamiento y seguimiento evolutivo de pacientes adultos y peditricos, y ms todava en los pacientes crticamente enfermos, ya que permite evaluar la situacin y tendencia evolutiva de la oxigenacin, ventilacin y mecnica pulmonar del paciente, y as establecer la indicacin, tipo y seguridad de asistencia ventilatoria, valorar la progresin de la enfermedad y la respuesta a las medidas teraputicas desplegadas. Exponemos a continuacin, los principales mtodos disponibles de monitorizacin del intercambio gaseoso, haciendo hincapi en sus aspectos tcnicos, indicaciones, limitaciones y complicaciones. No se incluirn las tcnicas especficas de monitorizacin de la oxigenacin tisular y regional (saturacin del bulbo de la yugular, espectroscopia de infrarrojos cercanos, tonometra gstrica...). El inters por la medida de la oxigenacin de los pacientes es muy antigua. En 1930 se empieza ya a investigar sobre la Saturacin de oxgeno (SO2) mediante la absorcin de luz. En la II Guerra Mundial se renueva el inters, ante los graves accidentes por hipoxia de los pilotos de aviacin. En 1950, Clark disea su electrodo de PO2 construido con un nodo de plata-cloruro de plata, y un ctodo de plata, con un voltaje de polarizacin entre ambos de -0,6 Voltios. En 1960, con la idea original de Millikan, se disea el primer oxmetro, comercializndose en 1970 un equipo con un sensor o pieza de oreja, que funcionaba con ocho longitudes de onda, apareciendo tambin en 1970, un catter de fibra ptica para medir in vivo la saturacin en la arteria pulmonar. En 1972, la Universidad de Washington disea un equipo para medir la saturacin de oxgeno en la

arteria umbilical, comercializndose una de las marcas pioneras, en 1977. A partir de 1981, el mercado se inunda de pulsioxmetros, existiendo en 1992, ms de 35 firmas que los comercializan, pasando la pulsioximetra a ser el quinto signo vital. Si bien nos permite tericamente monitorizar de forma continua no invasiva la oxigenacin y ventilacin, su mayor beneficio radica en la posibilidad de monitorizar la tendencia evolutiva de estos parmetros, ms que sus valores absolutos, reduciendo la frecuencia de extracciones sanguneas. La monitorizacin de las propiedades mecnicas del pulmn es imprescindible para el diagnstico y el pronstico de una enfermedad causante de cualquier proceso, as como para tomar las decisiones teraputicas pertinentes. A travs de estas mediciones se puede mantener la funcin pulmonar en condiciones ptimas durante la ventilacin mecnica y elegir el momento adecuado para el destete o la desconexin del paciente de la misma. Hasta hace tiempo la monitorizacin de la respiracin en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica exiga sofisticados y complicados aparatos y laboriosas tcnicas, que slo estaban disponibles en Unidades en las que se potenciaban proyectos de investigacin adems de los asistenciales. Los avances en la aplicacin de la ventilacin mecnica son consecuencia de los avances tecnolgicos llevados a cabo en los respiradores, consiguiendo una mejor comprensin de los efectos de aplicar un modo ventilatorio determinado al tratamiento del paciente. La instrumentalizacin del respirador como monitor ha evolucionado para presentarse en el momento actual no slo como emisor de alarmas ante un riesgo concreto o informador de parmetros fisiolgicos bsicos, sino que tambin son capaces de reproducir de forma grfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. Esta representacin puede aportar informacin til para la prctica asistencial. Desde el punto de vista mecnico1 el pulmn y la caja torcica se interrelacionan gracias a la interfase pleural, espacio virtual que debe transmitir al pulmn la accin inspiratoria de los msculos respiratorios, diafragma y accesorios. Los mejores monitores son los mdicos y enfermeras, que integran todos los parmetros fisiolgicos de sus pacientes con la fisiopatologa conocida de su enfermedad. Sin embargo, los sntomas y signos clnicos de las alteraciones de la funcin respiratoria tienen una sensibilidad variable y no son especficos, lo que refuerza el valor de la medida objetiva de los parmetros de funcin respiratoria. En cualquier caso, una sobreutilizacin y confianza exclusiva en los datos obtenidos mediante monitorizacin basada en tecnologa, con sus errores inherentes, compromete la seguridad y eficiencia de la atencin del paciente. Los datos obtenidos de la monitorizacin deben ser siempre interpretados en el contexto de la historia, los exmenes fsicos repetidos, la respuesta al tratamiento y el fondo de experiencia persona. Las nuevas modalidades de monitorizacin y la aplicacin de la inteligencia artificial pueden facilitar la interpretacin de los datos, pero el papel del facultativo a pie de cama, continua y continuar siendo la pieza clave en el establecimiento y resultado de los cuidados del paciente crtico.

1. PULSIOXIMETRA

DEFINICIN Tcnica espectrofotomtrica que permite la determinacin estimativa de la saturacin de la oxihemoglobina arterial, denominada saturacin funcional de oxgeno (SpO2). BASES Y DESCRIPCIN DE LA TCNICA El pulsioxmetro es un dispositivo espectrofotomtrico que detecta y calcula la absorcin diferencial de luz de la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) y reducida (desoxihemoglobina), para producir una medida estimativa de la saturacin arterial de oxgeno denominada SpO2. Las hemoglobinas reducida y oxigenada absorben fotones de forma diferente para longitudes de onda especficas. La pulsioximetra, utiliza dos longitudes de onda de luz (660 y 940 nm) emitidas por dos diodos emisores de luz (DELs), que atraviesan el lecho vascular pulstil, y posteriormente son medidas por un fotodetector (pletismografa ptica). Aunque una parte de la luz emitida por los DELs se absorbe por cada constituyente del tejido, la nica absorcin variable es la debida a la pulsatilidad arterial. La proporcin de la amplitud de estas dos ondas pletismogrficas es traducida por el microprocesador en la SpO2.

Los DELs y el fotodetector estn ubicados en sondas. Existen mltiples modelos de sonda, desechables o reutilizables, con precisiones prcticamente equiparables. Si bien la mayora de los pulsioxmetros utiliza oximetra de transmisin (esto es, la luz emitida por los DELs es transmitida a travs de los tejidos y el fotodetector est en el lado opuesto), algunos diseos utilizan oximetra de reflectancia (esto es, el fotodetector est en el mismo lado del tejido que los DELs). Para obtener datos vlidos, deben seguirse las instrucciones de los fabricantes sobre el tipo y colocacin adecuada de la sonda. Las sondas de pulsioximetra pueden contaminarse por bacterias patgenas, y por tanto constituir una fuente de infeccin nosocomial. El uso de una cubierta protectora, puede prevenir este riesgo y permitir la utilizacin de la misma sonda desechable en mltiples pacientes. Adems, el uso de sondas desechables de pulsioximetra puede ser muy caro, y se ha comprobado que estas sondas son esterilizables con gas y reciclables. Los pulsioxmetros existen como unidades porttiles o semiporttiles, con alarmas y registro de onda, en combinacin con otros monitores como capngrafo o PCO2 transcutneos, incorporado a sistemas de ventilacin mecnica y como parte de los sistemas integrales de monitorizacin de cuidados crticos. APLICACIONES CLINICAS E INDICACIONES Disponible desde mediados de los 80, constituye hoy el quinto signo vital en la evaluacin del paciente adulto y peditrico. Su aplicacin se ha extendido no slo en el mbito hospitalario, sino tambin en el rea extrahospitalaria, asistencia domiciliaria, anestesia, monitorizacin fetal, urgencias, etc. A pesar de que virtualmente no existe una evaluacin cientfica de su impacto en el resultado final del manejo del paciente, la pulsioximetra continua forma parte del estndar de cuidados del paciente crticamente enfermo. La pulsioximetra es una tcnica sencilla, fiable, no invasiva, fcilmente disponible, y con mnimas complicaciones. Conociendo sus limitaciones (vase ms abajo), puede aplicarse en cualquier contexto clnico en el que se quiera evaluar el estado de la saturacin arterial de oxihemoglobina, y su respuesta a procedimientos diagnsticos o intervenciones teraputicas. La pulsioximetra permite la deteccin precoz de hipoxemia. Adems de emplearse como mtodo de screening de enfermedad cardiopulmonar, la utilizacin de la pulsioximetra disminuye el nmero de extracciones sanguneas necesarias, y facilita el ajuste rpido de los aportes suplementarios de oxgeno necesarios. Se ha empleado tambin como mtodo de medicin de la presin arterial sistmica en los dispositivos que muestran una onda pletismogrfica simultnea, y como mtodo de valoracin de la perfusin sangunea en extremidades con compromiso vascular. Igualmente, se ha utilizado como mtodo de evaluacin de la eficacia de las maniobras de resucitacin durante una situacin de parada cardiorrespiratoria. Por tanto, la pulsioximetra estar indicada principalmente: De forma continua, como parte de la monitorizacin estndar del paciente crtico. Pacientes que requieren suplemento de oxgeno a nivel hospitalario o

domiciliario En la evaluacin inicial o continua, no invasiva del estado de oxigenacin de pacientes con patologa cardiorrespiratoria y/o sometidos a asistencia ventilatoria. En cualquier situacin en la que se prev la posibilidad o riesgo de desaturacin arterial de oxgeno: transporte, procedimientos diagnsticos, quirrgicos o teraputicos, sedoanalgesia, etc. INDICACIONES CLINICAS Anestesia general. Anestesia regional. Monitoreo durante sedacin consciente: endoscopias, tomografa axial computarizada, resonancia nuclear magntica. Unidad de cuidados postanestsicos. Unidad de cuidados intensivos: Cardiopulmonar, neonatologa. Ventilacin mecnica. Gua para destete de ventilacin mecnica. Gua para determinar el requerimiento de oxgeno teraputico. Patologa cardiopulmonar. Vigilancia de O2 durante el sueo o ejercicio. PaO2 no disponible. Apnea obstructiva del sueo. Obesidad mrbida. Ginecoobstetricia. Neonatologa

Para la correcta utilizacin de la pulsioximetra, es recomendable: Seguir siempre las instrucciones del fabricante del dispositivo empleado, en relacin a calibraciones peridicas, sondas compatibles, mantenimiento del aparato, caractersticas tcnicas, precisin. Validar las lecturas pulsioximtricas de la SpO2, mediante la determinacin de la saturacin arterial de oxgeno en muestra arterial, inicialmente, y a intervalos peridicos, segn la indicacin de la monitorizacin y el estado del paciente. Asegurar la correcta ejecucin de la tcnica: Tipo y ubicacin de sonda adecuadas.

 Establecer lmites de alarma apropiados para el paciente. Seguir las recomendaciones del fabricante: tipo de sonda, tiempo de respuesta, sincronizacin electrocardiogrfica, intensidad de seal, mantenimiento del aparato y calibraciones peridicas. Corroborar que la intensidad y amplitud de pulso, y la morfologa de la onda pletismogrfica son adecuadas y sincronizadas con el electrocardiograma (aplicable segn el dispositivo empleado). Verificar la adecuada colocacin del sensor en el sitio elegido: Punta del dedo Lbulo de la oreja Puente nasal Planta del pie Palma de la mano

LIMITACIONES La pulsioximetra tiene limitaciones y errores que deben ser Conocidos (ver abajo), y entre los que destacan las dishemoglobinemias, Las fugas de luz, los tintes, el esmalte de uas, la pulsatilidad venosa, la malposicin de la sonda; pero sobre todo, en los pacientes Peditricos y neonatales, la mayora de los errores pueden explicarse Por problemas de baja seal (baja perfusin, colocacin inadecuada De la sonda) y demasiado ruido por el artefacto de Movimientos. SITUACIONES QUE GENERAN LECTURAS ERRONEAS Anemia severa: Hb inferior a 5 mg/dl Interferencias con otros aparatos elctricos. Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes. Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin... Es la causa ms frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione el aparato, que exista flujo pulstil.

Fstula arteriovenosa. Obstculos a la absorcin de la luz Carboxihemoglobina (intoxicacin por CO)

LIMITACIONES DE LA PULSIOXIMETRA

1. Precisin tecnolgica

2. Hemoglobinas disfuncionales:

3. Colorantes intravasculares: 4. Nivel de hemoglobina total inadecuado: 5. Esmalte de uas o similares: 6. Artefactos de movimiento: 7. Estados de baja perfusin: 8. Exposicin a luz ambiental: 9. Condiciones extremas: 9. Desplazamientos en la curva de disociacin de la oxihemoglobina:

Disminucin de sensibilidad por debajo del 80% Ausencia de sensibilidad en saturaciones por debajo del 65% Incapacidad de cuantificar el grado de hiperoxemia presente Carboxihemoglobinas, originan lecturas ms altas Metahemoglobinas, originan lecturas ms bajas Azul de metileno, verde indocianina, originan lecturas falsamente bajas (Anemia, hemodilucin), puede resultar en lecturas ms bajas Interfiere con la lectura de sondas digitales Originan lecturas no fiables Originan pulsaciones inadecuadas, y por tanto lecturas bajas Lecturas errneas No detecta hiperoxia e hipoventilacin Por ejemplo desplazada a la izquierda con la hemoglobina fetal, origina una lectura de saturacin ms baja

PRECISIN Aunque razonablemente especfico (44-46), puede haber cierto error en la longitud de onda emitida por los dels (aprox. 30 nm),Lo que puede afectar su precisin; igualmente, el fotodetector tames especfico, es decir, leer cualquier longitud de onda de luz, lo que puede resultar en interferencias. La pulsioximetra es precisa con saturaciones entre el 70 y el 100% comparado

con la oximetra in vitro mediante co-oximetra. Los errores aumentan con las saturaciones bajas. La precisin de la pulsioximetra se ve comprometida en las desaturaciones rpidas o severas, hipotensin, hipotermia, dishemoglobinemias y estados de baja perfusin. Los pulsioxmetros emplean curvas de calibracin empricas desarrolladas mediante estudios en voluntarios sanos. Se han realizados mltiples estudios de evaluacin de su precisin comparando la saturacin mediante pulsioximetra con la obtenida simultneamente por medicin mediante cooximetra en muestra arterial. En saturaciones por encima del 80%, la precisin es de 4-5% (95% IC). Por debajo del 80%, la precisin es peor, pero su importancia clnica es cuestionable. Para apreciar las limitaciones de la precisin de la pulsioximetra, es necesario considerar la curva de disociacin de la oxihemoglobina (Figura 1). Si el pulsioxmetro seala una saturacin del 95%, la saturacin verdadera puede ser tan baja como 90% o tan alta como 100%. Si la saturacin verdadera es 90%, la PO2 ser de 60 mmHg, pero si la saturacin verdadera es del 100%, no podremos saber lo alta que la PO2 puede estar. Tambin, un desplazamiento en la curva de la disociacin de la oxihemoglobina puede alterar la saturacin de oxgeno detectada por el pulsioxmetro, sin cambios en la PaO2. DISHEMOGLOBINEMIAS Dado que los dispositivos comerciales de pulsioximetra utilizan nicamente dos longitudes de onda de luz, capaces de evaluar Oxihemoglobina y desoxihemoglobina, asumen que las concentraciones de otras hemoglobinas como carboxihemoglobina (cohb) o metehemoglobina (methb) son bajas. As, elevaciones anormales de ambas, pueden originar imprecisiones significativas en la medicin: las cohbs producen lecturas falsamente Altas, al absorber ms luz a 660 y menos a 940; las methbs absorben Longitudes de onda roja e infrarroja, lo que origina una proporcin cercana a la unidad, que se corresponde con una saturacin aproximada del 85% en la curva de calibracin. Por este motivo, debe evitarse su uso en aquellos casos en que estn elevados,o comprobar peridicamente mediante co-oximetra la fiabilidad de la medida. La hemoglobina fetal, aunque interfiere en la oximetra de la Cohb, no afecta significativamente la precisin de la pulsioximetra, si bien desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda. La pulsioximetra, tambin es fiable en pacientes con enfermedad Falciforme. TINTES Y PIGMENTOS ENDGENOS Y EXGENOS Pueden afectar la precisin del pulsioxmetro, especialmente el azul de metileno, que se interpreta como desoxihemoglobina y da lugar a lecturas menores de sato2. La hiperbilirrubinemia no interfiere con la precisin de la tcnica. Igualmente, el esmalte de uas, debe ser retirado antes de comenzarse la medicin. En cuanto a la pigmentacin de la piel, diversos estudios han encontrado diferencias en la precisin y funcionamiento de los pulsioxmetros en pieles muy pigmentadas, pero por lo general, los mrgenes de error se consideran aceptables.

 PERFUSIN Los pulsioxmetros requieren un lecho vascular pulstil para funcionar correctamente (ya que se basan en la pletismografa ptica); as en condiciones de bajo flujo (parada cardaca, vasoconstriccin perifrica severa, edema, vasopresores, enfermedad vascular perifrica o shock, la medicin no es fiable. En circunstancias de baja perfusin, la sonda auricular es posiblemente ms fiable que la digital, y se ha sugerido el septo nasal, como un lugar preferente de medicin bajo estas circunstancias; otros autores recomiendan el calentamiento local de la extremidad, e incluso la utilizacin de vasodilatadores locales. La hipertermia local en el sitio de medicin disminuye la saturacin y la hipotermia la incrementa, como resultado de los shunts arteriovenosos dependientes de temperatura. ANEMIA Si bien las mediciones son fiables en un amplio rango de niveles de hemoglobina, son menos precisas y fiables con niveles de Hemoglobina menores de 8 g/dl para saturaciones bajas, y con Hematocrito menor del 10% para todas las saturaciones. MOVIMIENTO El movimiento de la sonda puede originar artefactos considerables y lecturas imprecisas y poco fiables del pulsioxmetro. Los movimientos rpidos de un lactante vigoroso, pueden producir pequeos cambios en el volumen de sangre venosa que pueden ser interpretados como verdaderas seales de pulso por el instrumento, resultando en lecturas artificialmente bajas. Este problema puede corregirse parcialmente utilizando puntos de medicin alternativos como la oreja, o mediante soluciones de ingeniera como la sincronizacin electrocardiogrfica, la aplicacin de filtros altos y bajos, la utilizacin de tiempos de promedio de seal ms largos, la manipulacin de la tasa de cambios discriminatorios y los monitores de amplitud de pulso. En este sentido, recientemente se han introducido nuevas modificaciones de ingeniera con manipulacin matemtica de las seales, que sustraen el ruido derivado del movimiento y la baja perfusin. Por un lado est el nelcor oxismart (mallinckrodt nellcor Puritan bennet, pleasanton, ca) que compara la forma de la curva de pulso de la seal con una plantilla predefinida y suprime cualquier alarma audible durante un minuto hasta que la seal se aproxima a la plantilla; esto reduce las falsa alarmas derivadas del artefacto de movimiento pero tambin la sensibilidad. El otro dispositivo es el Masimo SET (Masimo Corporation, Irvin, CA) que asume que si se detectan dos pulsos con diferentes saturaciones, la saturacin ms baja tiene que estar originada por artefacto venoso y slo registra la saturacin ms alta; esta tcnica tambin reduce el artefacto de movimiento pero con poca prdida en la sensibilidad.

 INTERFERENCIA PENUMBRA)

PTICA

CORTOCIRCUITO

PTICO

(EFECTO

La luz ambiental o cualquier otra fuente de luz, puede producir interferencias y lecturas errneamente normales, corregibles protegiendo la sonda con una barrera frente a la luz externa. Otra forma de interferencia ptica es el denominado efecto penumbra: si la sonda no est correctamente colocada, se puede cortocircuitar luz directamente del DEL al fotodetector, lo que puede dar una saturacin falsamente baja (si la arterial es mayor de 85%) o falsamente alta (si la arterial es menor de 85%). En general, este error es subsidiario de la aplicacin inadecuada de la sonda (posicin, tamao, reutilizacin excesiva...). PULSOS ANORMALES Los pulsos venosos y una onda dcrota amplia y marcada pueden afectar la precisin de la tcnica, al confundirse con pulsaciones arteriales, resultando en sobreestimacin de la cantidad de hemoglobina desoxigenada. COMPLICACIONES La pulsioximetra es un procedimiento seguro, no obstante, las limitaciones de la tcnica pueden dar lugar a falsos negativos para hipoxemia y falsos positivos para normoxemia o hiperoxemia que pueden conllevar errores diagnsticos y teraputicos. Constituye una de las causas ms frecuente de falsas alarmas positivas en el contexto de la monitorizacin bsica del paciente crtico, siendo su origen ms frecuente la desconexin o colocacin incorrecta de la sonda. Se pueden producir lesiones locales, por lo general debidas a la utilizacin inadecuada de las sondas: ulceras y/o lesiones por presin en casos de utilizacin prolongada o sujecin excesivamente firme; y quemaduras trmicas o elctricas por uso de sondas en mal estado o no compatibles con el dispositivo empleado. 2. MONITORIZACIN TRANSCUTNEA DE GASES SANGUNEOS DEFINICIN Mtodo electroqumico no invasivo de determinacin en la superficie de la piel, previa induccin de hiperperfusin por calentamiento local, de la presin parcial transcutnea de oxgeno (PtcO2) y dixido de carbono (PtcCO2), como medidas estimativas de la presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) y dixido de carbono (PaCO2), respectivamente. BASES Y DESCRIPCIN DE LA TCNICA Utiliza por separado o combinadamente, electrodos miniaturizados de Clark (PtcO2) y Severinghaus (PtcCO2), para estimar electroqumicamente las presiones parciales de O2 y CO2. Para ello, la piel debe ser calentada de 41 a

44C, facilitando la hiperperfusin y la difusin de gases a travs de la dermis y epidermis. Los electrodos se fija a la piel mediante sistemas adhesivos en zonas no seas: abdomen, muslo, espalda, y pecho en neonatos; y pecho, abdomen y parte baja de la espalda en nios mayores. OXIMETRA TRANSCUTNEA (PtCO2) Empleando un principio polarogrfico similar al utilizado en los analizadores de gases sanguneos, la cantidad de corriente transmitida entre el ctodo de platino u oro y el nodo de plata es directamente a la pO2 en la superficie del ctodo. Para que la PtcO2 sea equiparable a la PaO2, es necesario que el electrodo alcance los 44C. Esta equiparacin, puede explicarse de manera simple, porque el calentamiento balancea el descenso en la PO2 causado por el consumo de oxgeno y difusin en y a travs de la piel; por ello, la coincidencia de valores en pacientes neonatales es ms casual que fisiolgica, as en pacientes mayores y adultos, la correlacin es demasiado variable, no resultando tan til. Adems, la PtcO2 no refleja el contenido ni distribucin de oxgeno. En cualquier caso, la correlacin con la oxigenacin arterial es peor que con la pulsioximetra. Adems, el calentamiento a 44C, desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha, aumenta la conductancia y consumo de oxgeno, lo que limita la precisin de la medida. La relacin PaO2/PtcO2 origina un ndice, que disminuye con la edad, por los cambios en grosor y perfusin de la piel. La PtcO2 desciende con la disminucin del gasto cardaco y de la perfusin perifrica. La dependencia con la perfusin hace que en realidad, la PtcO2 mida la tendencia de la PaO2 cuando la perfusin es adecuada, y la tendencia del gasto cardaco cuando la PaO2 no vara. As un ndice menor de <0,7, refleja una oxigenacin tisular inadecuada.

3. CAPNOMETRA TRANSCUTNEA (PTCO2) Aunque existen diferentes tipos de electrodos para la monitorizacin transcutnea de CO2 (pH, infrarrojo, cromatogrfico, espectromtrico), el disponible comercialmente es de tipo pH (Severinghaus), y se calibra previamente a su uso con gas (5% CO2 y 10% N2). Consiste en un electrodo de cristal rodeado de un cuerpo de plata, recubierto a su vez con cloruro de plata que sirve como electrodo de referencia. Sobre su superficie se coloca una membrana de tefln permeable al CO2, y entre el electrodo y la membrana, se coloca una solucin tampn con iones cloruro y bicarbonato. La PtcCO2, se correlaciona mejor con su equivalente arterial que la PtcO2. Aunque tampoco refleja el contenido y distribucin de dixido de carbono, esto no es necesario para su uso como indicador de la adecuacin de la ventilacin. Por otro lado, se pueden obtener valores vlidos de PtcCO2 sin necesidad de alcanzar las temperaturas recomendadas por los fabricantes, e incluso sin necesidad de calentamiento. La PtcCO2 suele ser ms alta que los valores simultneos de PaCO2 debido a la produccin local de CO2 y el calentamiento de la sangre capilar y el tejido; algunos dispositivos, incluyen un factor compensador de

correccin de temperatura en el proceso de calibracin. En situaciones de shock, la PtcCO2 aumenta desproporcionadamente respecto a la PaCO2, haciendo las mediciones no fiables. Otras desventajas de la medicin de PtcCO2 incluyen el tiempo de respuesta lenta del electrodo, la fragilidad del electrodo, y la necesidad de una fuente de calibracin de gas comprimido. APLICACIONES E INDICACIONES Si bien nos permite tericamente monitorizar de forma continua no invasiva la oxigenacin y ventilacin, su mayor beneficio radica en la posibilidad de monitorizar la tendencia evolutiva de estos parmetros, ms que sus valores absolutos, reduciendo la frecuencia de extracciones sanguneas. El uso de monitorizacin de PtcO2 puede ser til como indicador de la efectividad de la resucitacin cardiopulmonar, si bien, su prctica no se hace de forma rutinaria debido a las dificultades tcnicas durante la resucitacin y al tiempo requerido para la equilibracin del electrodo. Su principal ventaja frente a la pulsioximetra radica en la mejor correlacin con la PaO2 en el rango hiperxico, especialmente importante en pacientes prematuros; adems su medicin, no se ve interferida por la presencia de dishemoglobinas u otras sustancias o colorantes intravasculares. La colocacin de mltiples electrodos en diferentes reas de un tejido o un miembro, p ueden permitir la evaluacin del flujo sanguneo local cutneo, y/o la perfusin de la extremidad. La oximetra transcutnea ha ganado importancia como herramienta predictora de potenciales candidatos para terapia con oxgeno hiperbrico; se utiliza para identificar la hipoxia del tejido herido, predecir los respondedores a la hiperoxia, y en algunos casos, determinar cuando se ha completado el tratamiento. Tambin puede emplearse con fines diagnsticos como en la evaluacin de cortocircuitos funcionales (patrn de circulacin fetal persistente, hipertensin pulmonar) o respuesta a la prueba de la hiperoxia en pacientes cardipatas. La oximetra transcutnea se ha utilizado tambin como sistema de monitorizacin domiciliaria y ambulatoria, en la monitorizacin fetal (con fijacin de electrodos en la calota del feto), en pruebas de esfuerzo y tests bronquiales. Por tanto, sus aplicaciones principales son: Estimacin de la PaO2 y PaCO2, asumiendo que la colocacin y temperatura de los electrodos es correcta, y no concurren factores limitantes como hipotermia, hipoperfusin/compromiso hemodinmico, anemia severa. Tericamente, permite la valoracin continua de la oxigenacin y ventilacin, as como los cambios en la misma como respuesta a intervenciones diagnsticas y teraputicas. Estimacin del flujo sanguneo regional: la alteracin del flujo sanguneo local, bien secundaria a un compromiso hemodinmico sistmico, o a un proceso isqumico local, disminuyen la PtcO2 en relacin a la PaO2, de tal modo que puede permitirnos detectar y evaluar la existencia de compromiso hemodinmico, la existencia de isquemia tisular en tejidos concretos o en las extremidades, aplicando el ndice PtcO2/PaO2, o comparndolo con una PtcO2

determinada en una zona de tejido bien perfundido. LIMITACIONES Se resumen en la tabla 8. La vulnerabilidad intrnseca a los cambios en la perfusin de la piel, y la existencia de mtodos no invasivos alternativos como la pulsioximetra o la capnografa, han relegado este sistema a un papel adjunto de control de oxigenacin y ventilacin, o como mtodo de valoracin de su tendencia. LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIN TRANSCUTNEA DE GASES SANGUNEOS

Requiere calibraciones frecuentes Requiere cambios frecuentes de posicin de electrodos Tiempos de equilibracin relativamente largos tras la colocacin del electrodo Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es insuficiente Funcionamiento subptimo en zonas mal perfundidas, con tendencia a la infraestimacin La concurrencia de compromiso hemodinmico puede infraestimar la PaO2 Posibilidad de quemaduras por el electrodo Sobre-estimacin de la PaO2 durante la hiperoxemia Requiere frecuentes cambios de membrana y electrolitos Naturaleza de la piel y tejido subcutneo del paciente (espesor, edema, etc.) Coste del mantenimiento y fungibles del equipo Funcionamiento ms fiable en neonatos que en nios y adultos COMPLICACIONES La imprecisin de la tcnica, especialmente en nios mayores, puede condicionar errores diagnsticos y teraputicos, si se las intervenciones se basan exclusivamente en los datos obtenidos de la monitorizacin transcutnea. El calentamiento local necesario del electrodo y/o intervalos excesivamente largos entre los cambios de posicin del mismo, condicionan la aparicin de quemaduras locales. OXIMETRA TRANSCONJUNTIVAL El monitor de oxgeno transconjuntival consiste en un dispositivo polarogrfico, de caractersticas similares al sistema de monitorizacin

transcutnea, que se coloca en la conjuntiva y muestra de manera continua no invasiva (o mnimamente invasiva) la presin parcial de oxgeno en mm de Hg (PtcjO2). El electrodo se monta en una plataforma acrlica (polimetilmetacrilato) de forma oval que evita la crnea y permite el movimiento libre del ojo. Su ventaja potencial frente a la monitorizacin transcutnea de oxgeno, es el mnimo espesor del tejido y la proximidad al plexo capilar subconjuntival, lo que facilita la difusin del oxgeno y evita la necesidad de calentamiento local, y es ms sensible a la vasoconstriccin local. El electrodo se estabiliza en 5 minutos, y su tiempo de respuesta es menor de 2 minutos. Se ha utilizado en adultos, para la valoracin de la oxigenacin conjuntival, mostrando correlaciones aceptables con la PaO2. Se ha evaluado su utilidad en la deteccin precoz de shock, crisis falciformes, hipertensin sistmica, y estimacin de flujo sanguneo cerebral, si bien son datos aislados, todava no suficientemente contrastados. En neonatos se ha utilizado para controlar el nivel de oxgeno suplementario y evitar la hiperoxemia (difcilmente controlable mediante pulsioximetra), para prevenir as la retinopata del prematuro; en este estudio la PtcjO2 mostraba una buena correlacin con la pulsioximetra. 4. CAPNOGRAFA DEFINICIN La capnografa, consiste en el anlisis y registro continuo de la concentracin de dixido de carbono en los gases respiratorios. Habitualmente se emplean como sinnimos capnografa y capnometra, si bien, capnometra indica nicamente medicin (es decir, anlisis), sin registro continuo ni onda. EVENTOS CLNICOS QUE PUEDEN SER DETECTADOS PRECOZMENTE MEDIANTE PULSIOXIMETRA, CAPNOGRAFA O AMBOS
EVENTO CLINICO ATELECTASIAS SEVERAS PEEP INADECUADA INTUBACIN BRONQUIAL BRONCOESPASMO PARO CARDACO EMBOLISMO PULMONAR HIPERTERMIA MALIGNA COMBINACIN GASEOSA HIPXICA LARINGOESPASMO OBSTRUCCIN AREA PARCIAL INTUBACIN ESOFGICA DESCONEXIN CIRCUITO EXTUBACIN ACCIDENTAL FUGA EN EL CIRCUITO RE-RESPIRACIN PARCIAL HIPOVENTILACIN PULSIOXIMETRIA SI SI CON RETRASO S SI SI QUIZAS SI QUIZAS QUIZAS CON RETRASO CON RETRASO CON RETRASO CON RETRASO NO NO CAPNOGRAFIA NO NO SI S SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI

 BASES Y DESCRIPCIN DE LA TCNICA Hay dos tipos de monitores de capnografa: mainstream y sidestream. El capnmetro mainstream tiene un sensor incluido en el circuito ventilatorio del paciente; en el sidestream, se aspira una muestra gaseosa que es llevada a un sensor remoto. Los analizadores emplearn tecnologa infrarroja, espectrometra de masas, espectrometra de Raman o fotoacstica fundamentalmente, siendo la infrarroja la ms comnmente empleada. El sistema mainstream tiene un sensor incorporado al circuito respiratorio, de tal modo que la fuente de infrarrojos y los detectores estn en lados opuestos del circuito principal, a travs del cual pasan los rayos; tienen una respuesta ms rpida y no precisa retirar muestra de gas de la va area. El sistema sidestream, aspira de forma continua una pequea cantidad de gas exhalado, a travs de un tubo fino que es trasladada a la cmara de medida. Sus principales ventajas son la utilizacin de material fungible desechable, la ausencia de un sensor intercalado en la va area, y la posibilidad de ser utilizado en pacientes no intubados con sondas nasales. Un problema fundamental con los sistemas sidestream es la condensacin de agua y secreciones que puede ocluir la tubuladura de medicin y ocasionar medidas errneas. Alguna unidades contienen un adaptador especial con trampa de agua para minimizar este problema. Alternativamente, se puede emplear la espectrometra de masas, sin embargo es una tcnica ms cara, y su uso se limita a sistemas centrales que monitorizan mltiples pacientes de forma continua. BASES FISIOLOGICAS

El aire exhalado contiene cerca de 4 al 6 % de CO2. La cantidad de CO2 exhalado depende del balance entre el CO2 prod y la eliminacin. La eliminacin de CO2 depende de la Ventilacin alveolar, que esta influenciada por la relacin ventilacin/perfusin V/Q

 APLICACIONES E INDICACIONES La capnografa nos proporciona informacin til a pie de cama a travs de la medida del carbnico tele-espiratorio (etCO2) (capnometra) y la inspeccin visual de la forma de la curva (capnograma). La curva de capnografa o capnograma, es el resultado de las variaciones en la concentracin de CO2 a lo largo del ciclo respiratorio, en funcin del tiempo como se muestra en la siguiente figura 1.

FIG. 1 CURVA NORMAL DE CAPNOGRAFIA

En condiciones normales, diferenciamos una serie de fases: A-B o fase I) exhalacin de gas sin CO2, proveniente del espacio muerto anatmico; B-C o fase II) concentraciones en aumento de CO2 que reflejan la combinacin de espacio muerto y gas alveolar; C-D o fase III) exhalacin predominantemente alveolar (meseta alveolar), siendo en el punto mximo final o tele-espiratorio (D), donde se determina la etCO2, como reflejo ms fiable de la PaCO2; D-E o fase IV) fase inspiratoria (sin CO2). FACTORES QUE MODIFICAN LAS DIFERENTES FASES

FASE I ( Reinhalacin CO 2) Soda agotada Fallo de vlvula espiratoria Caracterstica inherente al sistema Mapleson D FASE II: Prolongaciones inclinaciones: Flujo gas espirado obstruido Tubo acodado

Broncoespasmo Fugas del circuito Tubo de muestreo FASE III: Fisiologa ventilatoria y hemodinmica Alteraciones V/Q Alteraciones GC Variaciones produccin CO2 Altura: metabolismo Hendiduras: Esfuerzos respiratorios espontneos FASE 0: Pendiente Obstruccin de flujo areo flujos muy bajos (pequeas oscilaciones) Latidos cardacos

EVENTOS CLNICOS Y MECANICOS ASOCIADOS CON ALTERACIONES EN LA ETCO2

1. ETCO2 AUMENTADA Hipoventilacin Hipertermia maligna Aumento de la actividad muscular (temblor, convulsin) Aumento en la produccin de CO2 Aumento en el gasto cardaco (durante la resucitacin cardiopulmonar) - Inyeccin de bicarbonato sdico Efecto de broncodilatadores Liberacin de torniquete Intubacin bronquial EPOC Parlisis muscular Depresin respiratoria Obstruccin parcial va area Reinhalacin FACTORES TECNICOS O FALLA MAQUINA: Absorbedor de CO2 saturado Flujo de gas fresco inadecuado Fugas en el sistema Ventilacin defectuosa Vlvulas defectuosas 2. ETCO2 DISMINUIDA Disminucin de actividad muscular (relajantes musculares) - Hipotermia - Hiperventilacin

Descenso en el gasto cardaco (parada cardaca) Disminucin en la perfusin pulmonar Broncoespasmo Obstruccin en va area, tubo endotraqueal Embolismo pulmonar Embolismo areo Fuga en el circuito, desconexin del ventilador Hipotensin Hipovolemia Hiperventilacin Apnea Extubacin ERRORES TECNICOS: Desconexin del circuito Fuga Mal funcionamiento del ventilador 3. ETCO2 AUSENTE Intubacin esofgica, extubacin

En sujetos sanos, el valor del CO2 tele-espiratorio (etCO2) es por lo general hasta 5 mmHg menor que la PaCO2. Por tanto, la tCO2 puede utilizarse como una medida indirecta continua de la PaCO2, siendo su tendencia informativa de la ventilacin: el aumento en sus niveles indicar hipoventilacin (por disminucin de frecuencia respiratoria y/o volumen corriente), y el descenso, hiperventilacin. Descensos bruscos en el etCO2 pueden detectar causas catastrficas de descenso brusco y marcado en el flujo sanguneo pulmonar tales como hipovolemia brusca o fenmenos emblicos pulmonares. La mejora de los valores de capnometra durante la resucitacin cardiopulmonar se correlaciona con la mejora del gasto cardaco y por tanto del flujo sanguneo pulmonar, y se ha evaluado como marcador pronostico de pacientes que pueden responder a las maniobras. La capnometra, y su gradiente con la PaCO2 se utiliza en la evaluacin de la relacin ventilacin perfusin, y el clculo del espacio muerto anatmico y alveolar, y la estimacin del gasto cardaco. Para que el etCO2 sea reflejo de la PaCO2, el flujo sanguneo pulmonar debe ser adecuado y la relacin ventilacin perfusin normal. La disminucin de flujo sanguneo pulmonar y el aumento del espacio muerto alveolar aumenta el gradiente entre la etCO2 y la PaCO2. En pacientes con enfermedad pulmonar que tienen una distribucin desigual de la ventilacin, la capnografa muestra una seal regularmente ascendente que no alcanza meseta, siendo el gradiente PaCO2-etCO2 impredecible. Como resultado, una etCO2 disminuida, puede estar asociada con una PaCO2 disminuida, aumentada o inalterada, y si bien, una etCO2 elevada representa una elevacin de la PaCO2, el grado de elevacin puede estar infraestimado.

La capnografa se utiliza tambin para el clculo del espacio muerto fisiolgico (etCO2 mixta), mediante una variante en la ecuacin de Bohr. El gas espirado se recoge en una bolsa de Douglas durante un intervalo de 2-3 minutos, y se extrae una muestra de sangre arterial simultnea. La relacin volumen de espacio muerto / volumen corriente (Vd/Vt) se calcula como: (PaCO2etCO2)/PaCO2. En un sujeto sano est entre 0,33 y 0,45. Si est aumentada indica estados de enfermedad en que el pulmn tiene una relacin ventilacin perfusin elevada (como SDRA, embolismo pulmonar, enfisema). tambin puede estar elevada en ventilacin con altos volmenes corrientes o con PEEP. La relacin Vd/Vt se emplea tambin como un parmetro de destete.

PASOS PARA INTERPRETAR CAPNOGRAMAS:

1. Verifique la presencia de CO2 2. Identifique y analice: Linea de base inspiratoria Flujo espiratorio Meseta espiratoria Flujo inspiratorio 3. Chequee PICO2 min y PECO2 max 4. Mida o estime PaCO2 PECO2 max 5. Investigue causas de hipercapnia o hipocapnia

FIG. 2 IDENTIFICACION DE PROBLEMAS MEDIANTE EL CAPNOGRAMA

1. HIPOVENTILACIN CO2 mmHg 2. HIPERVENTILACIN CO2 mmHg

Tiempo Real

Tendencia

Tiempo Real

Tendencia

3.INTUBACIN ESOFGICA CO2 mmHg

4. FUGA CO2 mmHg

Tiempo Real

Tendencia

Tiempo Real

Tendencia

5. OBSTRUCCIN DE VA AREA CO2 mmHg Tiempo Real Tendencia

6. DISMINUCIN RELAJANTE NEUROMUSCULAR CO2 mmHg Tiempo Real Tendencia

La inspeccin y anlisis de la curva de capnografa (Figura 2) nos puede permite evaluar y detectar la presencia de: 1. RE-RESPIRACIN: elevacin de la fase A-B, reflejando tiempo espiratorio insuficiente o flujo inspiratorio inadecuado, respiracin durante la espiracin mecnica con la vlvula espiratoria abierta, y desincronizacin con el ventilador en pacientes ventilados mecnicamente. 2. PATRN OBSTRUCTIVO DE LA VA AREA: disminucin de la fase BC sin meseta, reflejando broncoespasmo, obstruccin parcial del circuito del ventilador, cuerpo extrao en vas altas, aumento de secreciones en va area, o presencia de secreciones o moco en la lnea de muestreo o analizador. 3. NIVEL DE RELAJACIN NEUROMUSCULAR (hendiduras por curare): melladuras en la fase C-D del capnograma, que indican actividad diafragmtica y necesidad de mayor dosis de relajante. 4. OSCILACIONES CARDIOGNICAS: En pacientes con tiempos espiratorios largos y frecuencias respiratorias bajas, se pueden detectar en la fase D-E oscilaciones sugestivas de las contracciones cardacas que secundariamente mueven el pulmn y origina flujo de gas.

5. INTUBACIN ESOFGICA: no se detectar CO2, o nicamente pequeos capnogramas transitorios. 6. FUGA: Alteracin en escalones de la fase D-E, con incapacidad para retornar a la lnea basal sugestivas de fuga en el circuito de ventilacin, va area (prdida alrededor del tubo endotraqueal) o neumotrax. 7. PARADA CARDACA. Otra utilidad es la evaluacin de la perfusin tisular y la determinacin del gasto cardaco. Se ha mostrado una buena correlacin entre la etCO2 y la perfusin coronaria, y se ha evaluado como indicador de eficacia y marcador pronstico de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar. La capnografa, por tanto ser til en: 1. Evaluacin estimativa de la PaCO2, y por tanto, de la ventilacin alveolar. 2. Monitorizacin de la severidad de la enfermedad pulmonar y respuesta al tratamiento, basndonos en la mejora de la relacin espacio muerto/volumen corriente, y la relacin ventilacin/perfusin. 3. Determinacin de la correcta intubacin traqueal. 4. Evaluacin del patrn respiratorio (frecuencia y ritmo). 5. Control de la integridad del circuito ventilatorio-va area del paciente, permitiendo la deteccin de fugas y/o desconexin. 6. Evaluacin de la eficiencia del soporte ventilatorio mecnico mediante la determinacin del gradiente etCO2/PaCO2. 7. Evaluar la eliminacin de CO2. 8. Evaluacin del flujo pulmonar. 9. Monitorizacin del CO2 inspirado cuando se administra gas CO2 teraputicamente 10. Evaluacin de la perfusin tisular y determinacin del gasto cardaco. 11. Evaluacin y pronstico de la resucitacin cardiopulmonar. LIMITACIONES La capnografa, utilizada siguiendo las recomendaciones del fabricante y con una calibracin previa adecuada, presenta pocas limitaciones, y constituye un sistema valioso de informacin de la eficiencia de la ventilacin, as como de la perfusin pulmonar y coronaria. El gradiente con la PaCO2 aumenta con el incremento del volumen del espacio muerto. La composicin de la mezcla del gas respiratorio puede afectar el capnograma, por las similitudes en el espectro infrarrojo con el O2 y el NO2, aunque durante la calibracin se pueden incluir factores de correccin que compensan los errores derivados de la exposicin a niveles altos de estos gases. La precisin de la medida puede verse afectada tambin por la contaminacin del monitor o del sistema de muestreo por secreciones o condensacin, la utilizacin de un tubo de muestreo excesivamente largo, frecuencias de muestreo demasiado rpidas (contaminacin con aire fresco) o lentas (retraso en medicin), o la

obstruccin de la cmara de muestreo y anlisis. La utilizacin de capnometra en la poblacin peditrica tiene sus propias dificultades, derivadas de los volmenes corrientes pequeos y las frecuencias respiratorias rpidas, comunes entre los lactantes. Mltiples estudios han demostrado que la capnografa infraestima significativamente la tensin arterial de CO2 en lactantes y que los niveles de etCO2 estn significativamente aumentados si el muestreo de gas se realiza en el extremo distal del tubo endotraqueal en vez de la apertura proximal de la va area. Otros problemas incluyen la introduccin de espacio muerto excesivo con los capnmetros mainstream y la posibilidad de muestreo impreciso de CO2 utilizando capnmetros sidestream. Cuando el capnograma es anormal, la etCO2 no debe emplearse como un reflejo fiable de la PaCO2, pero si su morfologa permanece estable, puede emplearse como un control de su tendencia, asumiendo que la situacin cardiovascular es estable. Por lo general, si el capnograma es anormal, es un indicador ms fiable de alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin, que como reflejo de la PaCO2. COMPLICACIONES Es una tcnica segura, carente prcticamente de complicaciones. De forma particular en los pacientes ms pequeos, debe prestarse atencin al peso adicional que supone en la va area artificial la inclusin del sensor o la lnea de muestreo, y a la posibilidad de introducir un espacio muerto excesivo en el circuito del ventilador. Los dispositivos actuales han minimizado este problema, existiendo sensores neonatales que suponen menos de 2 mL de espacio muerto. 5.MONITOREO VENTILATORIO La monitorizacin de las propiedades mecnicas (tanto estticas como dinmicas) del aparato respiratorio es imprescindible para el diagnstico y pronstico de la enfermedad causante de cualquier proceso, as como para tomar las decisiones teraputicas pertinentes. A travs de estas mediciones se puede mantener la funcin pulmonar en condiciones ptimas durante la ventilacin mecnica y elegir el momento adecuado para la desconexin del paciente de la misma. Hasta hace poco tiempo la monitorizacin de la respiracin de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica exiga sofisticados y complicados aparatos y laboriosas tcnicas. La instrumentalizacin del respirador como monitor ha evolucionado, de modo que ahora muchos respiradores son capaces de reproducir de forma grfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. El empleo de estas tcnicas de monitorizacin mejora el conocimiento del comportamiento del pulmn de cada paciente con SDRA, con lo que facilita su manejo y es posible que mejore la toma de decisiones en cada paciente individual, mejorando as su pronstico.

Desde el punto de vista mecnico el pulmn y la caja torcica se interrelacionan gracias a la interfase pleural, espacio virtual que debe transmitir al pulmn la accin inspiratoria de los msculos respiratorios, diafragma y accesorios. CURVAS DE FUNCIN RESPIRATORIA Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios que presenta una variable fisiolgica determinada durante un ciclo respiratorio. Estos cambios pueden mostrarse respecto al tiempo o de una variable respecto a la otra. Pueden ser tiles: 1. Para analizar la fisiopatologa de un proceso determinado. 2. Para detectar cambios en el estado clnico. 3. Optimizar una estrategia ventilatoria. 4. Valorar la respuesta a un determinado tratamiento o cambio de modo ventilatorio. 5. Evitar complicaciones e iatrogenia. 6. Evaluar el curso del weaning. 7. Establecer un pronstico en la evolucin del paciente. CURVAS DE PRESIN-TIEMPO Representan la modificacin de la presin en la va area medida en el circuito del respirador, durante el ciclo respiratorio. La presin se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en abscisas. La morfologa de la curva es distinta en las modalidades cicladas a volumen de las cicladas por presin. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 3), con flujo inspiratorio constante, la curva presenta 4 tramos. Los puntos descritos corresponden a la presin inspiratoria pico (punto 1), presin meseta o final de la pausa inspiratoria (punto 2) y punto 3, o tambin punto 0 (nivel de presin espiratoria al final de la espiracin [PEEP]). En las modalidades cicladas por presin (fig. 4), con flujo inspiratorio decreciente, presenta los mismos tramos, si bien el tramo B no es descendente sino horizontal. Por tanto, la presin pico es igual a la presin meseta.

FIGURA 3. Curva de presin- tiempo en las modalidades controladas por volumen. Tramo A: ascenso de la presin inspiratoria. De los puntos 0 al 1; tramo B: descenso de la presin durante la pausa inspiratoria. De los puntos 1 a 2; tramo C: descenso de la presin durante la inspiracin. Puntos 2 al 3; tramo D: presin espiratoria. Puntos 3 al 0.

FIGURA 4. Curvas de presin/tiempo en las modalidades controladas por presin.

En los clculos de compliance esttica se debe prolongar de manera artificial 2 a 3 segundos la pausa inspiratoria para encontrar el verdadero valor de la presin meseta (en ambas modalidades). En la curva se reflejar un descenso de la presin hasta su valor real. Las curvas de presin tiempo son tiles para: 1. Distinguir, en las modalidades cicladas por volumen, la existencia de una resistencia aumentada de la va area. En este caso, la diferencia entre la presin pico y meseta se ampla, por aumento de la presin pico, mantenindose la meseta constante. Esto se traduce en una mayor pendiente del tramo B de la curva. 2. Intuir la presencia de fugas. Observaremos la imposibilidad de conseguir una presin meseta estable, una presin pico mantenida o mantener una PEEP durante una pausa espiratoria. 3. Sospechar la presencia de auto-PEEP (fig. 5). Se produce un ascenso en la curva de presin durante la maniobra de oclusin espiratoria.

FIGURA 5. Presencia de auto PEEP

CURVAS DE FLUJO-TIEMPO Expresan los cambios en el flujo medido en el circuito del respirador. El flujo

se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas. Las curvas de flujo son distintas en las modalidades cicladas a volumen (flujo constante) de las cicladas a presin (flujo decreciente). Esta diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiracin, siempre pasiva, depende de las caractersticas mecnicas del aparato respiratorio del paciente. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo/ tiempo (fig. 6) presenta 6 tramos, mientras que en las modalidades cicladas a presin los tramos son distintos (fig. 7).

FIGURA 6. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por volumen: tramo A: de los puntos 0 al 1; ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo (algunos aparatos pueden modificar este ascenso mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.); tramo B: punto 1 al 2. Flujo constante durante la inspiracin; tramo C: punto 2 al 3. Cese de flujo inspiratorio al final de la inspiracin; tramo D: punto 3 al 4. Pausa inspiratoria a flujo 0; tramo E: punto 4 al 5. Inicio de la espiracin hasta flujo espiratorio mximo; tramo F: punto 5 al 6. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.

Las curvas de flujo/tiempo son tiles para: 1. Detectar atrapamiento areo, al no llegar el flujo espiratorio a 0 antes de l siguiente ciclo (tramo F en volumen o D en presin). 2. Valorar la respuesta al tratamiento sobre ese atrapamiento.

FIGURA 7. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por presin. Tramo A: puntos 0 a 1. Similar al tramo A de volumen; tramo B: puntos 1 al 2. Flujo decreciente durante la inspiracin; tramo C: puntos 2 al 3. Cese del flujo inspiratorio e inicio de la espiracin hasta llegar al flujo espiratorio mximo; tramo D: puntos 3 a 4. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.

 CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN Muestran los cambios que se producen en el flujo en la va area respecto a los cambios de volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio (fig. 8). El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva es un bucle que se abre con la inspiracin y se cierra con el final de la espiracin, por tanto la representacin grfica es ciclo a ciclo, aunque algunos respiradores pueden almacenar en la memoria ciclos seleccionados para su posterior anlisis.

FIGURA 8. Curvas de flujo/volumen. Tramo A (punto 0 a 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo, pudiendo regularse este ascenso en algunos respiradores mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.; tramo B (punto 1 a 2), flujo constante durante la inspiracin; tramo D (punto 3 a 4), representa el inicio de la espiracin hasta el flujo espiratorio mximo, representado ya como valores negativos; tramo F (punto 4 al 5), flujo decreciente hasta alcanzar el flujo 0.

Las curvas de flujo/volumen son tiles para: 1. Observar limitaciones al flujo espiratorio. En estos casos vemos cambios en la morfologa de esta parte de la curva, pudiendo pasar de una forma prcticamente recta a una morfologa convexa hacia la lnea de base, incluso en situaciones severas se produce un descenso brusco del flujo meso y teleespiratorio. 2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento areo, reflejando que el flujo espiratorio no llega a 0 antes del siguiente ciclo. 3. Detectar la presencia de fugas, cortando la rama espiratoria el eje de abscisas en un valor superior a 0. 4. Presencia de espiracin forzada o flujos espiratorios adicionales, alargndose la rama espiratoria ms all del eje de ordenadas.

5. Presencia de secreciones en la va area o agua de las tubuladuras, observando irregularidades o melladuras tanto en la parte positiva como negativa de la curva.

6. Ajustar el respirador al paciente. A veces esa falta de sincrona se traduce en irregularidades en la parte inspiratoria de la curva, pudiendo adaptar los cambios en el flujo a las necesidades del paciente. 7. Valorar la respuesta al tratamiento, como modificaciones en el patrn de flujo, tratamiento con broncodilatadores (cambios en la pendiente y morfologa espiratoria), uso de PEEP, etc.

CURVAS VOLUMEN-PRESIN Se representan los cambios en el volumen pulmonar respecto a los cambios de presin durante un ciclo respiratorio (fig. 9). El volumen se representa en el eje de ordenadas y la presin en el de abscisas. Se origina un bucle que se abre con la inspiracin y se cierra con el final de la espiracin. Se representa ciclo a ciclo, y al igual que las curvas anteriores, los nuevos respiradores pueden memorizar curvas para su anlisis.

FIGURA 9. Curva presin/volumen. CRF: Capacidad residual funcional.

La grfica es distinta en las modalidades cicladas por presin a las cicladas por volumen en lo que corresponde la rama inspiratoria, ya que la espiracin es pasiva. La importancia en el estudio de la rama inspiratoria es el intuir la existencia de un punto de inflexin inferior y uno superior, que nos mostrarn aspectos de inters para el tratamiento. Estas curvas son tiles para: 1. Intuir la presencia de sobredistensin en las modalidades cicladas a volumen sospechando la programacin de volmenes excesivos para la propia mecnica del paciente. Se observa la aparicin de un punto de inflexin superior, a partir del cual la curva se aplana, generando grandes cambios de presin con escaso aporte aadido de volumen. 2. Aplicar la PEEP ptima, relacionada con la aparicin de un punto de inflexin inferior. Este punto seala la presin de apertura de la mayora de

los alvolos. Para otros, es ms importante observar un punto de inflexin inferior en la rama espiratoria, que sealara la presin de cierre, a partir de la cual se producira el desreclutamiento alveolar. No obstante, en estos ciclos no es fcil localizar este punto, sino que su utilidad es mayor cuando se construye una curva de forma esttica con la tcnica de la superjeringa y otra con el mismo propsito. 3. Extraer informacin sobre la compliance pulmonar, reflejndose como cambios en la pendiente de la curva. 4. Observar secreciones en la va area, apareciendo melladuras tanto en la rama inspiratoria como espiratoria de la curva.

ALTERACIONES DE LA FUNCION PULMONAR EVIDENTES EN LAS CURVAS DE MONITOREO GRAFICO

Las curvas P-V planas hacia la horizontal indica baja compliance y la que se proyecta ascendiendo hacia la vertical indica mejor compliance, como se puede observar en RNPT con EMH despus de la administracin de surfactante cuya respuesta muestra una mejora en la compliance.

Esto ocurre cuando la presin continua ascendiendo con escaso o mnimo cambio en el volumen. Se debe hacer notar que la compliance del ltimo 20% del loop P-V es ms baja que la compliance del loop total. Esto se puede expresar como un clculo mecnico de la relacin C20/CD. Una relacin < 1generalmente indica sobredistensin, lo que implica que se debera evaluarse el PIM o VT e intentar disminuir cualquiera de stos.

Clnicamente usando la grfica pulmonar se pueden optimizar los parmetros ventilatorios. En este grfico se observa que al ajustar tanto el PIM como el PEEP, se puede desplazar el delta PIMM-PEEP hacia una zona de mejor relacin p/v, quedando as en una rea de mejor compliance, lo que hace que el volumen corriente mejore. Trabajar en los extremos superior e inferior de la relacin p/v implica sobredistensin pulmonar(volu -trauma) o colapso pulmonar respectivamente (atelectrauma).

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