Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N'3: Femme maghrbine fatigue

Madame B. 60 ans vous consulte pour grande asthnie chronique aggrave depuis une bronchite survenue
l' hiver prcdent. Elle est d'origine maghrbine, en France depuis 20 ans, femme au foyer, marie sans
enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool. Dans les antcdents chirurgicaux vous retrouvez une fracture de
Pouteau-Colles 42 ans, une fracture du col du fmur droit traite par prothse cervico-cphalique 46 ans.
Dans les antcdents mdicaux : une angine de poitrine traite par drivs nitrs et bta bloquants, une
constipation chronique. Dans les antcdents gyncologiques vous retrouvez une grossesse spontane 22
ans, avec accouchement trs difficile, trs hmorragique, d'une enfant mort-n, et hystrectomie d'hmostase.
L'examen clinique montre : PA : 120/60 mmHg couche; 90/40 debout, FC : 40/min couche et debout; le
teint est cireux, les conjonctives sont ples, le facis peu expressif, la patiente est dpile, la peau est paisse, il existe un surpoids androde modr, les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentes. La
thyrode n'est pas palpable. L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique tous les foyers.
L'abdomen est souple sans masse palpable. L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation
centrale, les rflexes sont abolis aux membres infrieurs, faibles aux membres suprieurs, le rflexe idiomusculaire est aboli.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-vous vise diagnostique ?
3. Attendez-vous les rsultats pour dbuter le traitement ? Justifiez.
4. Quel examen vise prthrapeutique demandez-vous ?
5. Quelles recommandations faites-vous la patiente ?
Quelles prcautions devez-vous prendre avant un geste chirurgical chez cette patiente ?
6. Quelles sont les diffrentes classes thrapeutiques que vous prescrivez ?

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DOSSIER N3
1. Quel est votre dagnostie ? Sur quels arguments ? (20)
Insuffisance anthypophysaire (5) par syndrome de Sheehan (2) .............................................................7
Antcdent d'accouchement hmorragique ...............................................................................................3
Insuffisance thyrotrope : asthnie, constipation, bradycardie, peau paisse, teint cireux, dpilation, facis
peu expressif pouvant tmoigner d'une dpression sous-jacente, abolition des ROT aux membres infrieurs, abolition du rflexe idiomusculaire. ....................................................................................................3
Insuffisance corticotrope : asthnie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales. ...................................................................................................................................3
Insuffisance gonadotrope : antcdent de deux fractures typiques de l'ostoporose post-mnopausique
Pouteau-Colles, fracture du col du fmur, obsit de type post-mnopausique : androde. ........................3
Insuffisance somatotrope : obsit androde. .............................................................................................3

2 Quels examens hortnonauoc demandez-vous vise dmgnosbe? (20)

Diagnostic d'insuffisance ante-hypophysaire chez une femme d'ge post-mnopausique = FSH et LH
basses ..........................................................................................................................................................3
Meilleure dosage pour diagnostiquer une insuffisance ante-hypophysaire : PRL effondre. ....................2
I
Commentaire : A condition qu'il n'existe pas de cachexie, en effet FSH et LH sont basses et non stimut ables chez le sujet cachexique chronique (cf. SIDA, Anorexie mentale).
i

Bilan de recherche d'insuffisance ant-hypophysaire :...............................................................................2

- fonction gonadotrope : FSH de base (1) et LH de base (1) et sous test de stimulation par LHRH (1)
( FSH et LH bas, pas de rponse au LHRH) . .............................................................................................3
- fonction prolactinique : PRL de base (2) et sous test de stimulation par TRH (1). (PRL indosable de
base et non stimulable par TRH)................................................................................................................3
- fonction thyrotrope : TSHus de base (1), LT4 de base (1) ; et TSH sous test de stimulation par TRH (1).
( LT4 normale ou basse, en tout cas TSHus non adapte la LT4 car basse, et non stimulable par TRH).... 3
- fonction corticotrope : cortisol 8h (1), test au synacthne immdiat (1), test la mtopyrone (1) (cortisol
j 8 h effondr. non stimulable par le synacthne les surrnales tant au repos, pas de rponse la mtopyrone)........................................................................................................................................................3
fonction somatotrope : test de stimulation de la scrtion de GH par, hypoglycmie insulinique (1). (pas
de rponse) ...............................................................................................................................................1

j 3. Attendez-vous les rsultats pour dbuter le traitement ? Justifiez (10)

Pour supplmenter l'insuffisance corticotrope n'attendre aucun rsultat (3) (oubli = 0 AU DOSSIER)
Urgence thrapeutique (3 (oubli = 0)), .........................................................................................................6
Risque de dcompensation d'insuffisance surrnale aigu ....................................................... 3 (oubli = 0)
Pour supplmenter les autres axes, il n'y a pas d'urgence (1), mais ici le tableau clinique est tellement
typique que nous pourrions nous passer d'examens avant de dbuter le traitement ................................... 1

4. Quel examen vise

demandez-vous ? (10)

lectrocardiogramme (2) de surface (2) 12 drivations (2) de repos (2), avant la substitution thyrodienne
( 2 (oubli = 0)). ..............................................................................................................................................10

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faites-vous la patiente ? Elles prcautions devez-vous prencli e avant

5 Quelles
un geste chinogical chez cette patiente ? (30)
Carte d'insuffisant surrnalien . .................................................................................................5 (oubli = 0)
Rgime normosod ...................................................................................................................5 (oubli = 0)
- boire en grande quantit pour viter la dshydratation .............................................................................1
Si fivre, rhume. diarrhe, infection urinaire, fatigue persistante doubler la dose d'hydrocortisone sans
attendre sans consulter ...............................................................................................................5 (oubli = 0)
Signaler toute quipe mdicale prenant la patiente en charge l'insuffisance surrnale. ........................2
Pour la probable ostoporose : rgime riche en calcium (1), activit physique modre quotidienne (1).2

I
I

Avant un geste chirurgical

-considrer la patiente comme une insuffisante surrnalienne aigu potentielle .......................................2
I - l a traiter comme telle : hydrocortisone injectable . . ..................................................................2 ( oubli = 0)
- 100 mg IV toutes les 6 heures pendant les 24 h entourant le geste chirurgical. ....................2 (oubli = 0)
- surveiller le ionogramme plasmatique toutes les 12 h pour adapter le traitement. ..................................1 I
- surveiller la pression artrielle (1), la diurse (1), l'tat d'hydratation (1) de faon rapproche : toutes les
h. ((oubli = 0) si pas de surveillance) ...................................................................................................3
~- 3-4
Quelles sont les diffrentes classes th+apeutiques que vous prescrivez ? (10)
Opothrapie glucocorticode (1) : Hydrocortisone (1)................................................................................. 2
Opothrapie thyrodienne (1) : L-Thyroxine (1).......................................................................................... ,2
Traitement hormonal substitutif (1) : CFstrognothrapie (1) par cestrognes naturels par voie percutane
(1) en traitement squentiel associ de la progestrone (1) naturelle per os (1). .....................................5
Traitement calcique. e t vitaminique D pour l' ostopnie ............................................................................1
Commentaire : Minralocorticodes indpendants de l'ACTH donc il n'y a pas d'insuffisance minralocortiI code.
Mm s'il n'y a plus d'utrus il faut encore protger les seins des cestrognes ! Donc association des progestatifs dans le traitement hormonal substitutif.