RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Williams Pedro Rivera Márquez

Respecto a la renovación de la Atención Primaria de Salud considero que la

misma surge de la constatación de que ha sido la principal promotora de los
cambios que se han observado en las condiciones de salud y de acceso a la
atención sanitaria en prácticamente todos los países donde se ha desarrollado.

La Atención Primaria de Salud ha demostrado que es una estrategia válida

para promover la salud y el desarrollo humano. Los resultados son
importantes, quizá no los esperados en Alma Ata, pero significativos cuando se
observa el comportamiento de la mortalidad infantil y materna durante los
últimos 25 años. Otro aspecto importante para evaluar la importancia y la
efectividad de la Atención Primaria de Salud son altos niveles de participación
de la población en temas relacionados con la vigencia del derecho a la salud.
Estos cambios han sido de distinta magnitud en los diferentes países del
mundo y, en particular, de América latina.

Tal como indican los tres textos analizados, es verdad que el mundo ha
cambiado profundamente durante los últimos años, tanto en lo político, en lo
económico, en lo tecnológico y en lo epidemiológico. Sin embargo estos
cambios no han sido uniformes en todos los países. Los países desarrollados
han alcanzado altos niveles económicos, sociales, políticos y de acceso al
conocimiento. Sus poblaciones han alcanzado niveles óptimos de salud y de
calidad en la atención sanitaria y a su vez se presentan nuevas realidades
epidemiológicas. Estos cambios han estado íntimamente relacionados con el
desarrollo económico y social de cada país.

En los países más pobres la situación no ha sido la misma. Si bien es cierto

que muchos de los cambios que se dieron en los países desarrollados han
tenido impacto en los países menos desarrollados, especialmente en
tecnología, la situación económica y social de la población apenas se ha
modificado porque se mantienen vigentes las condiciones estructurales que
generan la desigualdad, la inequidad y la exclusión social. La desnutrición de
la población es alta y casi no ha tenido grandes modificaciones, la mortalidad
infantil y materna han disminuido pero continúan vigentes las determinantes
económicas, sociales y políticas que la promueven. La población de menores
ingresos sobrevive en una situación precaria en la que cualquier crisis
económica, política, ecológica o social puede romper el delicado equilibrio que
ha permitido disminuir la mortalidad.

Por otro lado también se puede constatar que la Atención Primaria de Salud ha
actuado como un importante factor de movilización social por el derecho a la
salud. La población ha ido adquiriendo conciencia de este derecho fundamental
y poco a poco lo va demandando. Es probable que los diferentes enfoques de
implementación de la Atención Primaria de Salud hayan tenido errores y una
buena parte de improvisación, sin embargo, cuando se ven las experiencias de
los países más desarrollados se puede observar la dimensión social del
empoderamiento de la población en temas relacionados con el derecho a la
salud y las demandas de calidad de atención. También numerosas experiencias
desarrolladas en los países en vías de desarrollo muestran que la APS ha
contribuido a una mayor participación y empoderamiento de la población.

Estos cambios se han dado en un escenario político y económico muy

particular. Por un lado la apertura democrática trajo consigo una mayor
participación de la población pero, por otro lado, las políticas económicas y
sociales acentuaron la pobreza de los sectores menos favorecidos. También es
importante referirse a la migración campo ciudad y la rápida urbanización de la
población que trajo consigo que aparezcan grandes cinturones de pobreza
constituidos principalmente por personas que llegaron del campo pero que no
encontraron oportunidades de mejora económica real. Empero, estos migrantes
convertidos en los habitantes más pobres de las ciudades accedieron a los
medios de comunicación e información y fueron cada vez más conscientes de
sus derechos, entre ellos el de salud. Esta es una buena razón para creer que
la Atención Primaria es una estrategia válida para generar mejores condiciones
de salud y de empoderamiento de la población.

A este respecto considero que en Bolivia la población está cada vez más
consciente de sus derechos, en especial del derecho a la salud. Los gobiernos
no han podido dar una respuesta adecuada a las necesidades económicas y
sociales de la mayor parte de la población pero, es indudable, que ha partir de
la implementación de la Atención Primaria de Salud, ha disminuido la
mortalidad materna, la mortalidad infantil y ha aumentado la participación social
y el empoderamiento de la población con relación a la salud.

Respecto a las reformas en salud, la APS también ha impulsado una serie de

cambios en los países de la región. Sin embargo la mayor parte de las
reformas han respondido principalmente a los lineamientos del Banco Mundial
y del Fondo Monetario Internacional, organismos que han definido las políticas
económicas y sociales de los países de América Latina durante las últimas
décadas.

En Bolivia tenemos un sistema de salud segmentado compuesto por el sector

público, el sector privado, la seguridad social, la iglesia y las ONGs, y la
medicina tradicional. Esto ocasiona grandes diferencias en la atención
sanitaria, generando inequidades respecto al tipo y a la calidad de la atención a
la que acceden las personas. Por otro lado también ocasiona la duplicidad de
funciones y la subutilización de recursos humanos, infraestructura y tecnología.
Esta situación ha dificultado que se realice una reforma en profundidad y solo
se ha hecho una implementación progresiva de algunos programas. El proceso
de reforma del sector salud ha sido parte de la implementación de la política
económica de reestructuración del Estado desde una visión neoliberal y, en sus
inicios, prácticamente dejo de ser una prioridad social y solo respondió a los
lineamientos de las instituciones financieras.

Un aspecto positivo, que no tiene que ver de manera directa con las reformas
del sector salud han sido los procesos de descentralización que se han iniciado
con la transferencia de algunas responsabilidades en educación y salud a los
Municipios. Esto ha implicado también la trasferencia de los recursos
económicos necesarios para una administración más descentralizada. Esto ha
permitido que se desarrollen procesos de planificación participativa, de
participación comunitaria en la toma de decisiones, de implementación de
acciones que respondan mejor a las necesidades de la población y, finalmente,
una mejor distribución y administración de los recursos. Otro aspecto que es
importante destacar como una característica de los procesos de cambio que se
han vivido en el sector salud, es la coordinación intersectorial y en especial la
incorporación de transversales como salud reproductiva, sexualidad, género,
violencia, medio ambiente en los currículos educativos.

Un aspecto negativo de la reforma y de la implementación de la Atención

Primaria de Salud que debería ser tomado muy en cuenta para una APS
renovada es que la conducción de las acciones de los programas vinculados a
las reformas en salud ha caído principalmente en políticos que han priorizado lo
partidario y personal y no los aspectos técnicos y, en algunos casos, en
personas con visiones diferentes, sino contrarias a los principios de la Atención
Primaria de Salud. Esto ha generado confusiones y falta de transparencia y
credibilidad en las acciones desarrolladas.

Finalmente, estamos viviendo un momento en que la población más pobre vive

una situación de desigualdad y exclusión que no le permite mejorar su nivel de
vida y en general sus condiciones de salud; por ello es importante que los
profesionales en salud comprendamos que sin desarrollo no hay salud y sin
salud no hay desarrollo. No son conceptos ni acciones independientes, sino
que están íntimamente relacionadas y que la una depende de la otra. La tarea
de formar una visión comunitaria e integral de la salud, así como una
mentalidad solidaria, debe recaer fundamentalmente en las Universidades.
Pienso que las Universidades se han mantenido sino al margen, por lo menos
como observadoras del proceso. Las Universidades no han incorporado con
seriedad las asignaturas y las transversales que vinculen las carreras del área
con el desarrollo social de la población y, si lo han hecho, es a través de
asignaturas que son tomadas como materias de relleno y con frecuencia dadas
por docentes que no están formados en el área de la salud pública, que
desconocen los principios de la Atención Primaria de Salud, que distorsionan
sus objetivos y contenidos de enseñanza.

Frente a todos estos aspectos que son analizados por los documentos y que se
presentan en la realidad cotidiana de nuestros países, considero que la
vigencia de la Atención Primaria de Salud es fundamental para el mejoramiento
de las condiciones de salud y para la mejora de la asistencia sanitaria de la
población y que su renovación es imprescindible si queremos, no solo alcanzar
los objetivos del milenio, sino contribuir a construir una sociedad más justa,
solidaria e incluyente.