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Hemi s fr i o Di rei to

Hemi s fri o Es qu erdo

PROPEDUTICA: EXAME NEUROLGICO

1 Parte (udio 1)
Transcrio da 6 Aula Terica de Propedutica II, Prof. Mrcia, dia 16/08/2011
Leandro Henri que Avila Silveira (26:35min 32:03)

Quando o paciente tem um AVE (Acidente Vascular Enceflico), geralmente ele acomete o Hemisfrio Esquerdo e/ou o Hemisfrio Direito e/ou o Cerebelo e/ou o Tronco Enceflico. Quando o AVE acomete o Tronco Enceflico a leso geralmente muito grave porque nessa parte do SNC que est o controle das principais funes vitais do organismo (Centro Respiratrio, por exemplo). Nos AVEs de Tronco Enceflico, o ndice de mortalidade , portanto, alto.

Crebro

Tronco En cefl i co Cerebel o

Ponte Pi rmi des

Cerebel o Bul bo

Decus sao das Pi r mi des

Quando acomete um dos hemisfrios pode causar Dficit Motor Contralateral ao Hemisfrio Lesado por conta da Decussao das Pirmides, ou seja: um AVE Isqumico (AVEi)ou AVE Hemorrgico (AVEh)que atingiu a rea motora do hemisfrio esquerdo causa dficit motor direita; um AVEi ou AVEh que atingiu a rea motora do hemisfrio direito causa dficit motor esquerda. Na fase aguda esse dficit motor recebe o nome de PARESIA. Se for em um nico membro, chama-se MONOPARESIA; de um ado do corpo, chama-se HEMIPARESIA; duas pernas ou dois braos, chama-se PARAPARESIA; os quatro membros, chama-se TETRAPARESIA.

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Quando o paciente recupera o dficit motor em menos de 24 horas configura-se um Ataque Isqumico Transitrio (ATI) ou Transitory Isquemic Attack (TIA). Passou-se 24 horas e o paciente no se recuperou ou ainda est dentro do praso de 24 horas diz-se que existe paresia. A leso medular pode causar paraparesia e tetraparesia. Quando o dficit se torna definitivo troca-se o sufixo paresia por plegia . E deve-se sempre colocar o lado da manifestao neurolgica: direito ou esquerdo. Por exemplo: hemiparesia esquerda, hemiplegia direita. Quando o dficit sensitivo segue-se o mesmo padro de nomenclatura, mas no lugar de paresia coloca-se ANESTESIA. Os AVEs tambm podem afetar outras reas de Brodmann. Podem afetar a rea da linguagem de Wernicke e/ou a rea de Broc, ou ainda a rea de conduo entre essas duas reas. Dependendo do local que atingem podem afetar a memria apresentando dficit cognitivo tendo agnosia, vrios tipos de gnosia (capacidade de identificar as coisas), disturbio visual, leso de pares cranianos, etc. Sabendo disso o Exame Neurolgico nos d sinais localizatrios ou sinais focais de leso. Numa Emergncia voc pode atender um paciente que chega com paraparesia e paranestesia de membros inferiores e no vai pensar que um hematoma nos hemisfrios direito e esquerdo porque voc sabe que esse sinal acontece nas leses de medula espinal, ou seja: abaixo da Decussao das Pirmides; e ainda pode inferir que a leso medular total (transeco medular) porque apresenta o dficit bilateral. A leso medular parcial pode causar hemiparesia se for uma hemiseco medular. Ento PARESIA dficit motor e pode tornar-se definitivo: PLEGIA . Diminuio da sensibilidade dolorosa HIPOESTESIA e a ausncia de sensibilidade dolorosa ANESTESIA. Karoline Vieira (32min a 48min) Ausncia de sensibilidade dolorosa ANESTESIA. Aumento da sensibilidade dolorosa HIPERESTESIA. Perverso da sensibilidade dolorosa PARESTESIA. o formigamento.

Outro sinal focal que pode ter paralisia de par craniano, crise convulsiva, sinais de irritao menngea (p/ as meningites e meningoencefalites).

ANISOCORIA
Anisocoria tambm chama ateno. Anisocoria com midrase de um lado, pode ser aumento da presso craniana do lado da midrase. Se for midrase com ptose, estrabismo divergente, pode ser leso de III par. Pode ser

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secundaria a isquemia, hemorragia, trauma, etc. um par craniano lesado, que pode ser s do par craniano, isoladamente, ou uma leso mais extensa que cursou com leso de III par, tambm, ao exame neurolgico. Quando eu vou observar um paciente com cefalia? Quando o exame neurolgico normal, eu mediquei o cara pra dor e ele no t melhorando. Qd houver duvida. Toda cefalia, toda dor torcica e dor abdominal, se eu estiver em duvida de mandar o paciente pra casa, no mande. Deixa ele em observao, faa exames seriados.

______GNOSIA
Gnosia a capacidade de identificar. De olho aberto, gnosia visual, espacial (saber onde voc est, senso de direo). De espao, a mulher tem dificuldade. o que se espera encontrar ao exame. Gnosia de cores, voc no consegue identificar a cor. O paciente no sabe a funo do objeto, no consegue identifica-lo.

ANOMIA OU DISNOMIA
Anomia o paciente sabe para qu serve um objeto, a funcionalidade, mas no sabe o nome do mesmo, no saber nome-lo. Agnosia visual no saber como chama o objeto e no sabe pra o que serve o mesmo.

___praxia
a capacidade de uma pessoa realizar uma ao que foi pr-determinada. s vezes, a pessoa faz a ao, se voc no mandar. O paciente esta com sede, v um copo com gua em cima da mesa, ele pega o copo e toma a gua. Se voc escrever no papel pra ele: PEGUE ESSE COPO COM GUA SOBRE A MESA, E BEBA A GUA , ele no consegue entender, ler e obedecer APRAXIA.

DISFASIA
Disfasia dificuldade pra falar. Afasia no conseguir falar.

A fala est na mesma regio da escrita e da leitura. O paciente que tem afasia, PODE ter alexia e agrafia. Porque esto na mesma regio.

Afasia de Wernicke: O paciente fala, mas no consegue entender nada. como se fosse um brasileiro (que no fala Grego) e desembarcou na Grcia. Afasia de Broc : a pessoa entende tudo, mas no consegue falar. s vezes a pessoa fala, mas no tem nada a ver com o que ele gostaria de falar. Comunicamos com esses pacientes que possuem afasia de broc, com gestos. Combina com o paciente: se for SIM, voc pisca uma vez. Se for NO, duas vezes.

(WP: Afasia de Wernicke uma alterao na linguagem oral e escrita, tornando a comunicao sem muita preciso, que ocasionada por uma leso neurolgica . Por ser causado por um transtorno primrio (inflamao no conduto auditivo interno), leso neurolgica em decorrncias de TCE ( traumatismo crnio

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enceflico ) e/ou problema vasculares como AVC ( acidente vascular cerebral ) e AVE ( acidente vascular enceflico ).)

Um dficit motor agudo ele cursa com flacidez, se for do primeiro neurnio motor.
Ento crebro, medula, se for uma leso aguda, o cara acabou de ter a leso isqumica, hemorrgica, tumor, inflamatria, seja l qual for a causa, ele tem flacidez. Do lado hemipartico, voc pega o brao dele e solta no rosto dele, o brao cai no rosto dele. Se voc juntar os dois joelhos dele, o lado com dficit, ele deixa cair. O paciente tem uma total flacidez. Do lado hemipartico, parece que ele um boneco de pano. Na fase aguda. Se for medula, primeiro neurnio motor crebro inteiro. Crebro, hemisfrio, tronco e medula. Se for neurnio motor, so os nervos perifricos. A leso de nervo perifrico, sempre flcida . Leso de primeiro neurnio motor, fase aguda flcida, a fase crnica espstica. Haja em vista, a atitude de Wernicke-man. Neste, o paciente tem uma espasticidade eletiva. O paciente no consegue estender o brao e fletir a coxa. O paciente um sequelado de AVE.

Primeiro neurnio motor, crebro e medula, a fase aguda flcida e a fase crnica, espstica. Exemplo: Um paciente que ficou tetraplgico e foi pra casa, nunca fez fisioterapia, ele no consegue nem sentar na cadeira de rodas. (a segunda fase espstica), por isso a fisioterapia tem que ser iniciada precocemente, para a adaptao adequada cadeira de rodas.
Tem uma paciente que caiu do cavalo e ficou tetraplgica, ela lesionou o 11 par craniano, (do adolescente, s consegue mexer nem a- com os ombros e no- com a cabea), ento a paciente faz assim com o ombro (mexe o acessrio) e a famlia pensa que esta mexendo os braos, uma tristeza...

Chegou um cara no P.S, convulsionando, voc olhou e ele tem uma hemiplegia espstica. A crise convulsiva uma seqela de um AVE que ele teve. Ele chegou no estado ps-ictal (depois que convulsionou). Convulso chama-se sonolncia. icto . O paciente tem alterao da conscincia, torpor,

A urea o sintoma premonitrio, que algumas pessoas que convulsionam, esto epilticas, tem. A pessoa j sente a urea e corre para o tapete, pensando que vai convulsionar em seguida, pra no machucar.

Introduo
Anamnese bem detalhada;
(PORTO) Data do inicio da doena Modo de instal ao da doena Evol uo cronolgica dos sintomas

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Exames e tratamentos realizados Estado atual do enfermo

Exame fsico geral, exame neurolgico. Devemos buscar os sinais focais ou localizatrios Paciente convulsionando, estado ps-ictal, dficit motor, dficit sensitivo. O dficit motor flcido, espstico? Paralisia de algum par craniano?; Anisocoria; Afundamento de crnio, palpao da cabea?; Fraturas; Sinal do guaxinim; Fratura de base de crnio.

Algo que chame a ateno, para alguma leso traumtica; isqumica; hemorrgica; infecciosa; inflamatria no SNC. Sinais de irritao menngea. No exame neurolgico, voc faz o diagnstico sindrmico .

Exemplo: sndrome da hipertenso craniana, voc tem: afasia de Wernick, com dficit motor a direita, voc sabe que uma isquemia ou hemorragia que pegou a rea motora do hemisfrio esquerdo e a rea da fala de Wernick. um diagnstico topogrfico, que o exame neurolgico forneceu a voc. Caroline Paias (48 - 64min) Diagnstico etiolgico feito com a imagem, o exame de lquor. Exemplo: um exame de lquor infeccioso, uma meningoencefalite bacteriana. Na tomografia apareceu uma hemorragia dessa rea, um AVE hemorrgico, se apareceu uma isquemia, uma rea isqumica. Nas Tomografias O AVE isqumico pode demorar de 48h-72h para aparecer na Tomografia, O AVE hemorrgico sempre aparece, desde a primeira. A primeira tomografia que eu fao, se for um AVE isqumico pode no aparecer na admisso. Pode demorar 48h 72h a aparecer. Quando no aparece na tomografia, e o paciente tem exame neurolgico alterado pode ser uma TIA (ataque isqumico transitrio) que vai recuperar nas prximas 24h ou um AVE isqumico que ainda no apareceu. A rea isqumica tom de cinza grafite mais intensa, o crebro a cor cinza mais claro. Se o paciente passou de 24horas e no recuperou o dficit motor nem a afasia e a tomografia persiste normal pode afirmar que um AVE isqumico. O AVE hemorrgico, por o sangue ser metlico, aparece radiopaco sempre na tomografia. A clnica soberana. No se pode afirmar que o paciente no tem nada se os exames neurolgicos esto alterados, mas os exames complementares no mostraram nada.

Perguntas depois do exame neurolgico

Em que nvel esta localizada a leso? Qual o tipo de leso? Esta apresentando efeito de massa? Efeito de massa : Quando voc olha a tomografia, olha os sulcos e giros e a linha mdia. Se tm um massa, a linha mdia pode desviar e os sulcos se apagam na tomografia... A massa

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est comprimindo estruturas adjacentes. Neste caso, a atitude a ser tomada deve ser rpida e chamar o plantonista da neuro, relatando os sinais do paciente: O paciente esta com anisocoria, a tomografia mostrou um hematoma intraparenquimatoso com efeito de massa (apagou os sulcos e desviou a linha mdia), o paciente tem que ser drenado imediatamente. Qual o carter da leso?

Pode ser isquemia, hemorragia, infeco, inflamao, hidrocefalia... Porque para haver leso das estruturas cerebrais normais tem que haver aumento de um dos 3 compartimentos (parenquimatoso - tumores cerebrais e as encefalites; liqurico hidrocefalia adquirida, vascular - Aumento do componente vascular: AVE isqumico que edema cerebral, AVE hemorrgico, hematoma todos (extradural, subdural)). Se for um hematoma ele entra, faz a trepanao (pessoal, confiram para mim se esse o termo mesmo 5253) , aspira e descomprime. Se for um edema cerebral deve-se tirar o osso para ampliar o espao e esse edema se acomodar porque o que mata o paciente com edema cerebral a falta de espao. A rea edemasiada vai comprimir uma rea vivel. Termo: Leso axonal difusa (LAD) ocorre por desacelerao brusca. Ocorre quando, por exemplo, um carro em alta velocidade, para de uma vez.

Funo Cortical
Funo cortical responsvel pelo nvel de conscincia. Ao exame neurolgico o paciente pode estar com nvel de conscincia normal, alerta, hiperalerta ou hipervigil- Ocorre na sndrome da abstinncia alcolica (voc esta falando com um paciente o outro responde por ele, ou conversando com voc o tempo todo). Letargia, obnubilao, torpor so os estgios iniciais pra chegar ao coma, que medido pela escala de coma de glasgow. Letargia : paciente que dorme, e acorda sozinho. Acorda sozinho, olha em volta, e volta a dormir. Obnubilado : aquele que voc chama, cutuca, o paciente olha responde oi e volta a dormir. Torporoso: voc precisa chacoalhar, chamar em voz bem alta, o paciente responde com a voz empastada e volta a dormir. Escala de coma de Glasgow usada para o coma NO induzido por sedao(midazolan)/analgesia(fentanila). Escala de Glasglow para coma induzido pela doena neurologia ou metablica que levou a depresso do SNC. Nem todo coma a origem pelo SNC ( Exemplo: O coma por distrbio de sdio, com origem renal; coma heptica; urmico o coma renal; coma por descompensao diabtica, o coma ser pancretico). Uma das causas de coma SNC mas no todas as causas. Ela quer todas as causas. Originarias ou no no SNC. Quando o paciente esta em coma induzido e eu quero saber se a sedao est

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adequada. Saber se esta tendo uma ventilao mecnica adequada, esta tendo o repouso do crebro. Usa-se a escala de Ramsay.

Coma por leso metablica ou neurolgica primaria usado a escala de coma Glasgow. Glasgow: A resposta ocular de 1 a 4, verbal 1 a 5, motora de 1 a 6. No tem 0.

No existe Glasglow de 0.

ABERTURA OCULAR
Abertura Ocular (1 a 4): Abertura espontnea e no vigio: Paciente est abrindo o olho mas no esta vigio, ao fazer barulho, chegou a mo perto do olho dele e ele no piscou ele no esta vigio, nota que deve dar 1. Abertura Ocular espontnea e vigio: O paciente esta comunicando com o meio: 4 Abertura ocular ao comando verbal: Seu Antonio, abre o olho e ele abre, 3. Abertura Ocular ao estmulo doloroso: Que no pode ser como acordar o namorado, deve-se beslicar o mamilo 360 e friccionar o esterno com a parte dos ossinhos da mo, com fora ou dar um belisco no trapzio.

RESPOSTA VERBAL
Orientado, conversando: 5 Confuso: 4

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Resposta Inapropriada: 3 (Perguntar a idade e ele responder a cor predileta). Incompreensivel: Quando o paciente geme, grunhidos, 2. Nenhum Som: 1

RESPOSTA MOTORA
Quem obedece ao comando 6 (Seu Antnio, levanta o seu brao direito do lado que ele no tem dficit motor, claro...) Paciente no obedece ao comando: Fazer o estmulo de dor no mamilo e friccionar o esterno ou beliscar o trapzio. Ele vai pegar a mo do lado que ele mexe e levar na minha mo e tirar, ou pelo menos dar um tapa na mo (isso que localizar estimulo), 5. Nada: 1 Descerebrado: Rigidez de decerebrao 2 Rigidez de decorticao 3 Resposta Inespecfica 4

(Rigidez de descerebrao, que consiste na extenso, aduo e rotao interna, dos membros superiores e extenso dos membros inferiores; verificada nas leses na poro mais alta do tronco cerebral e em leses profundas, blaterais dos hemisfrios cerebrais.) (Rigidez de decorticao caracterizada pela flexo e aduo dos membros superiores e extenso dos inferiores, sendo decorrente de leses situadas profundamente nos hemisfrios cerebrais ou imediatamente superiores ao mesencfajo). (64 min aos 10 min do segundo udio)

Contedo da conscincia funo cognitiva. Toda prova uma Avaliao Cognitiva. Na hora da prova se faz uma evocao (trazer de volta o que estava retido na memoria).

Segundo udio