Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'6: Un valvulopathe qui va tre opr

M. B, 68 ans, est hospitalis pour dyspne d'effort et orthopnes nocturnes contemporaines de
tachycardie. II n'y a pas de prise de poids, pas d'oedmes des membres infrieurs. II existe quelques rles
crpitants des bases pulmonaires.
Auscultation cardiaque : souffle de stnose aortique 2 3/6, insuffisance aortique 2/6, insuffisance
mitrale 1 /6.
Tension artrielle = 130/70 mmHg. Le reste de l'examen clinique est normal.
chographie cardiaque : calcification considrable de la racine de l'aorte, des sigmodes aortiques,
chodoppler : fuite franche occupant un peu moins de la moiti du VG. Gradient moyen VG/aorte 50 mmHg. Anneau valvulaire mitral galement trs calcifi.
RP : pas de stase veineuse pulmonaire. Pas de cardiomgalie.
ECG : Rythme sinusal 70/minute, PR 12/100, onde T ngative asymtrique en D1, VL, V5, V6.
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient ?
2. Quel bilan effectuez-vous ?
3. Quelle est votre interprtation de l'onde T ngative en latral ?
4. Quels sont les signes de gravit chographiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque ?
5. Le malade est opr, avec pose d'une prothse mcanique. Les suites opratoires sont simples sur le
plan hmodynamique, en dehors d'une dyspne prsente ds l'extubation ( JO), et qui ne se majore pas ni
ne diminue, persistante au 12e jour postopratoire. II existe par ailleurs une submatit de la base pulmonaire
droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont votre disposition. Quel est votre diagnostic pour
cette dyspne ?
6. Quels sont les lments de surveillance au long cours de ce malade ?

La veille de l'intervention

J1 post-opratoire, mme aspect J12

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DOSSIER N6
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient? (15)
Rtrcissement aortique (RA) et IA chroniques, donc maladie aortique ............................................... 15

2 Quel bilan effectuez-vous ? (20)

Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................5
Enregistrement Holter des 24 heures, fractions d'jection isotopique ................................................ NC
NB : L'indication opratoire est dj pose et ne ncessite pas d'exploration hmodynamique
complmentaire.
Bilan propratoire standard, additionn de
chographie Doppler des vaisseaux destine encphalique .............................................................5
preuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................5
Recherche de foyers infectieux latents (ECBU, examen ORL et stomato,
- panoramique dentaire et clich de sinus)............................................................................................5

3. Quelle est votre interprtation de l'onde T ngative en latral ? (10)

Hypertrophie VG ...............................................................................................................................5
De type systolique.............................................................................................................................5

4. Quels sont les signes de gavit cFwgraphiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque? (20)
II s'agit du rtrcissement aortique ......................................................................................................8
Surface aortique < ou gale 0,75 cm 2 (ou 0,5 cm 2/m 2 de surface corporelle) .......................................3
Importance du gradient moyen VG-Aorte > 50 mmHg.......................................................................3
Gradient maximal VG-Aorte > 90 mmHg ...............................................................................................3
Retentissement sur le VG : hypertrophie du VG, altration de la fonction VG . ........................................3

5. Le malade est opr, avec pose d'une prothse mcanique. Les suites opratoires sont
simples sur le plan hmodynamique, en dehors d'une dyspne prsente ds l'extubation, et qui
ne se majore pas ni ne diminue, persistante au 12 jour postopratoire. II existe par ailleurs une
submatit de la base pulmonaire droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont votre
disposition. Quel est votre diagnostic pour cette dyspne ? (13)
Paralysie diaphragmatique .................................................................................................................5
De la coupole droite...........................................................................................................................5
Probable lsion priopratoire du nerf phrnique droit ...............................................................,3

6. Quels sont les lments de surveillance au long cours de ce malade ? (22)

Fonctionnement de la prothse :........................................................................................................2
Critres cliniques
- absence de signes fonctionnels de valvulopathie aortique: dyspne d'effort, angor d'effort,
syncopes d'effort ..............................................................................................................................2
- absence de symptmes neurologiques voquant un AIT.........................................................,......1
- apyrexie stable .................................................................................................................................1
- absence de souffle diastolique (prothse fuyante) (oubli = 0) ..............................................................2
- absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque.....................................................................1

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Critres chographiques
- absence de signes chographiques de dysfonction du VG . . ...............................................................1
- absence de descellement prothtique...............................................................................................1
- absence de fuite prothtique chographique (oubli = 0) .....................................................................1
- prothse non obstructive (gradient transprothtique moyen) ..............................................................1
- surface aortique fonctionnelle stable..................................................................................................1
- absence de thrombus de la valve prothtique.....................................................................................1
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse: (oubli = 0)............................................................................2
Surveillance stomatologique, ORL, urinaire... .....................................................................................1
Surveillance de l'anticoagulation : (oubli = 0) INR entre 2,5 et 3,5 ..........................................................2
Signes de sous dosage: accidents emboliques systmiques ..............................................................1
Signes de surdosage: hmatomes, pistaxis, gingivorragies...............................................................1