Cardiogeriatria

I Diretrizes do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Realizao
Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (GEBRAC/SBC) 1
Coordenadores gerais: Roberto Alexandre Franken Cludia F. Gravina Taddei
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI -
Coordenadores de Grupo Arritmia Cardaca: Ivan Gonalves Maia Insuficincia Cardaca: Michel Batlouni Insuficincia Coronria: J.Eduardo Moraes Rego Sousa Hipertenso Arterial: Maurcio Wajngarten Valvulopatias: Gilson Soares Feitosa Preveno: Roberto Alexandre Franken
Componentes de cada grupo Grupo I: Adalberto Lorga, Angelo de Paola, Argemiro Scatolini Neto, Cidio Halperin, Dalmo Moreira, Denise Hachul, Felicio Savioli, Ivan Maia, Jacob Ati, Rubens Gagliardi. Grupo II: Alvaro Avezum, Edimar A. Bocchi, Hans J. F. Dohmann, Ilnei Pereira Filho, J. Francisco Kerr Saraiva, Luis C. Bodanese, Marcelo Garcia Leal, Michel Batlouni. Grupo III: Abraho Afiune Neto, Alberto Libberman, Amanda G. M. R. Sousa, Antonio Carlos S. Sousa, Bruno Caramelli, J.Eduardo Moraes R. Sousa, Roberto R.C.Geraldez. Grupo IV: Airton P. Brando, Brivaldo Markman Filho, Celso Amodeo, Celso Ferreira, Joo Souza Filho, J Eduardo Siqueira, Iran Gonalves Jnior, Marcia P. Makdisse, Maurcio Wajngarten, Rafael L Luna, Ronaldo F. Rosa. Grupo V: Carlos de Camargo Luis, Elizabete Viana Freitas, Flvio Tarasoutchi, Gilson Feitosa, Humberto Pierri, Silvio Carlos de M. Santos, Zilda M. Meneghello. Grupo VI: Carlos C. Magalhes, Fabio Nasri, Iseu Gus, Jairo Borges, Joo Batista Serro Azul, Jos M. Aldrighi, Nabil Ghorayeb, Roberto Franken, Stela Maris Grespan.
Comisso de Redao Antonio Carlos S. Sousa, Cludia F. Gravina Taddei, Gilson S. Feitosa, Ivan Gonalves Maia, Mauricio Wajngarten, Michel Batlouni, Roberto Alexandre Franken, Ronaldo Fernandes Rosa.
Diretoria do Gebrac 1999-2001 Roberto A. Franken, Cludia F. Gravina Taddei, Ronaldo F. Rosa, Alberto Liberman, J. Francisco Kerr Saraiva, Mrcia P. Makdisse, Carlos C. Magalhes, Joo Souza Filho.
Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento I), 2002
I Diretrizes sobre Cardiogeriatria
Graus de Recomendaes e Nveis de Evidncias utilizados neste documento Graus de Recomendaes A) Definitivamente recomendada Definio Sempre aceitvel e segura Definitivamente til Eficcia e efetividade comprovadas Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no confirmado definitivamente por estudo randomizado amplo ou por metanlise Considerada tratamento de escolha Considerado tratamento opcional ou alternativo Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial Definio Estudos randomizados amplos e revises Pelo menos um estudo randomizado ou metanlises Estudos de pequenas sries Recomendaes de grupos de especialistas em diretrizes ou outras reunies
B) Aceitvel B1) Evidncia muito boa B2) Evidncia razovel C) Inaceitvel Nveis de Evidncia Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Nvel 4
Prefcio
O Brasil possuir, em 2020, a sexta populao mundial de idosos. necessrio, por conseguinte, que o mdico se familiarize cada vez mais com as modificaes estruturais, funcionais, e hemodinamicas relacionadas ao envelhecimento, e com as informaes obtidas por meio da medicina baseada em evidncias, a fim de melhor conduzir o tratamento destes idosos. Entretanto, a excluso dos idosos dos grandes estudos clnicos tem sido freqente, dificultando o estabelecimento de condutas padronizadas para esta faixa etria. Considerando estes fatos impactantes, a diretoria do GEBRAC (Grupo de Estudos Brasileiros em Cardiogeriatria da SBC) reuniu um grupo de mdicos experientes, com o objetivo de procurar estabelecer normas diagnsticas, teraputicas e de preveno das doenas cardiovasculares em idosos, baseado em evidncias disponveis na literatura, sempre que possvel. A Cardiogeriatria foi dividida em seis temas de interesse geral: Arritmias e Sncope, Insuficincia Cardaca Congestiva, Insuficincia Coronria, Hipertenso Arterial, Valvopatias e Preveno Cardiovascular. Os assuntos propostos foram distribudos com antecedncia aos participantes, de acordo com sua rea de interesse, permitindo-lhes que enviassem ao coordenador de seu grupo, e aos coordenadores gerais, um artigo preliminar sobre o tema que lhes fora designado, em data anterior a reunio. Assim, os coordenadores tiveram a oportunidade de analisar em detalhes cada texto preliminar. No perodo compreendido entre 05 e 08 de abril de 2001, realizou-se a reunio geral dos participantes, sendo as discusses realizadas em duas etapas: a primeira entre os membros de cada grupo com seu coordenador; a segunda entre todos os membros participantes (reunio plenria). As decises finais encontram-se transcritas nestas diretrizes, que visam servir de guia para o tratamento do idoso. As condutas podero ser adaptadas e individualizadas pelo mdico, de acordo com as peculiaridades de seu paciente idoso. Este trabalho foi fruto de um harmonioso trabalho conjunto. Gostaramos de agradecer o intenso esforo, empenho, e a disponibilidade dos participantes e coordenadores, pelos excelentes trabalhos, e extensas revises sobre os temas abordados. Digno de nota foi tambm o apoio recebido pela presidncia e diretoria cientfica da SBC, e o completo suporte fornecido pela equipe da central de eventos. Esperamos que este documento auxilie a todos ns no manejo do paciente idoso, e estimule futuras pesquisas sobre a melhor conduta clnico-teraputica em indivduos nessa faixa etria. Roberto A. Franken Cludia F. Gravina Taddei 3
Introduo
O idoso apresenta caractersticas prprias na manifestao das doenas, na resposta teraputica e no efeito colateral dos medicamentos. Constitui um grupo de maior risco para o aparecimento das doenas degenerativas, em geral, e cardiovasculares, em particular, alm de apresentar maior nmero de comorbidades. A anamnese pode oferecer algumas dificuldades, causadas por diminuio de sensibilidade dolorosa e dficit de memria, levando a erros de diagnstico e iatrogenias; dficit auditivo, dificultando a compreenso das questes formuladas pelo mdico, e diminuindo a preciso das informaes; sonegao de sintomas, por medo do diagnstico, de perda da liberdade, e por no querer sobrecarregar os familiares; desvalorizao de seus sintomas, considerando-os como prprios da idade; hipervalorizao de seus sintomas, por depresso e necessidade de apoio familiar. O exame fsico pode confundir. A estase jugular pode ser causada por vasos tortuosos e aterosclerticos do trax, ou por compresso por arco artico alongado; os estertores pulmonares podem ser causados por atelectasia ou doena pulmonar obstrutiva crnica; a hepatomegalia, por diafragma rebaixado por doena pulmonar obstrutiva crnica, e o edema, por insuficincia venosa, ao gravitacional, ou compresso extrnseca por tumor. O tratamento deve ser conduzido com cuidado. As alteraes que ocorrem com o envelhecimento levam a modificaes na farmacocintica e farmacodinmica das drogas, com conseqente alteraes em sua distribuio, metabolizao e eliminao, alm de repercutirem em sua ao e efeito no organismo do idoso. Esses fatos demandam adequao das doses dos medicamentos. Alem disso, as interaes medicamentosas causadas pela polifarmcia, habitual nesta faixa etria, associadas ao baixo ndice txico-teraputico de alguns frmacos cardiovasculares, exigem ateno do profissional ao prescrever os medicamentos indicados. A freqncia de reaes atpicas as drogas maior do que no paciente adulto. Assim, o atendimento ao idoso deve ser diferenciado e o mdico estar atento as peculiaridades sobre como abordar e tratar as diversas doenas cardiovasculares nessa faixa etria, bem como as diferenas em relao aos adultos mais jovens.
Envelhecimento Populacional e Dados Demogrficos

Os idosos constituem a populao que mais cresce, especialmente os mais idosos. De acordo com dados das Naes Unidas 1, em 1998 cerca de 66 milhes de pessoas tinham 80 anos ou mais. Esta faixa etria representa 1,1% da populao mundial. De 1970 a 1998, enquanto a populao mundial aumentou 60%, a populao de 80 anos ou mais cresceu 147% (de 26,7 para 66 milhes). Feita projeo para 2050, esses nmeros tornam-se mais impressionantes, estimando-se uma populao seis vezes maior que a atual nessa faixa etria (370 milhes de pessoas). Estima-se que em 1998 aproximadamente 89% dessa populao (59 milhes) consistia de octogenrios, 11% de nonagenrios (7 milhes) e 0,2% de centenrios (153 mil). Projetando-se para 2050, a populao octogenria crescer aproximadamente 5 a 6 vezes, a nonagenria quase 8 vezes, e a centenria 16 vezes, chegando a 2,2 milhes de pessoas. Quando se analisa a proporo entre os sexos, observa-se o predomnio de mulheres aps os 80 anos (190 mulheres para 100 homens). Entre os octogenrios a razo de feminizao de 181/100, entre os nonagenrios de 287/100 e entre os centenrios ainda maior (386/100).
1998
2050
Fonte: United Nations Population Division, World Population Prospects: The 1998 Revision, forthcoming.
O Corao no Idoso
O envelhecimento produz progressivas mudanas cardacas estruturais. Espessamento das valvas artica e mitral pode ser observado. Calcificao e fibrose levam ao aumento em sua espessura e rigidez, podendo interferir com o fechamento. Embora esses fenmenos possam levar estenose artica (a mais acometida entre todas as vlvulas), no freqente o comprometimento funcional por estes mecanismos 2-4. Nos vasos sangneos, observa-se a degradao da matriz extracelular, especialmente das fibras de elastina, produzindo diminuio da elasticidade da parede vascular, conferindo-lhe maior rigidez 2,4,5. No miocrdio ocorre aumento na sua pigmentao pela deposio de lipofuccina no sarcoplasma, em sua regio paranuclear. O nmero de micitos diminui, ocorrendo aumento no tamanho dos remanescentes e maior deposio de clulas adiposas 2,6. Observa-se acmulo de gordura no epicrdio, especialmente sobre o ventrculo direito. Faixas de pericrdio espessado so tambm observadas. O significado funcional destas observaes ainda especulativo 7. No sistema de gerao e conduo do estmulo ocorre perda celular e substituio por tecido adiposo e fibroso. No n sinusal, observa-se substancial diminuio do nmero de clulas marcapasso: cerca de 10% em relao a indivduo saudvel de 20 anos de idade. Ocorre deposio de tecido adiposo em volta do n sinusal, podendo levar ao isolamento completo desta estrutura. Esses mecanismos podem produzir disfuno sinusal. O sistema de conduo no exceo, sofrendo deposio de tecido adiposo, perda de clulas, fibrose e depsito amilide. Alm disto, a calcificao do esqueleto cardaco esquerdo evidente, podendo alterar a integridade do sistema de conduo 2,4,8-10. Em repouso, o dbito cardaco mantm-se normal. Com a freqncia cardaca mais baixa, o aumento no volume sistlico o responsvel pelo dbito cardaco mantido. Com o exerccio, a inabilidade de atingir a freqncia cardaca mxima impede que o idoso atinja o consumo mximo de oxignio quando comparado a indivduos jovens 11,12.
I - Arritmias Cardacas
Arritmias atriais e ventriculares
Com o aumento na expectativa de vida, o diagnstico de arritmias cardacas uma situao cada vez mais comum na prtica clnica. Vrios autores mostraram que a sua incidncia aumenta com a idade 12-14. Dependendo da origem, freqncia, complexidade e presena de cardiopatia, o significado desses eventos pode ser muito varivel. Em anlise de eletrocardiogramas de 674 pacientes com 85 anos ou mais 15, Rajala e col encontraram algum tipo de extra-sstole em 29% dos pacientes sem cardiopatia, em 33% dos portadores de cardiopatia isqumica e em 39% de insuficincia cardaca congestiva. Nos pacientes sem cardiopatia, predominaram as extra-sstoles supraventriculares (ESV). A presena de extra-sstoles ventriculares e fibrilao
atrial, encontrada em 3% dos pacientes sem cardiopatia e em 24% dos pacientes com insuficincia cardaca, correlacionou-se significativamente com cardiomegalia. No Holter-24h de pacientes com 80 anos ou mais sem cardiopatia 16 no foram observadas pausas superiores a 2s. Extra-sstoles supraventriculares foram observadas em todos os pacientes, sendo que 65% dos mesmos apresentavam mais de 20 ESV/h. Episdio de taquicardia atrial ectpica foi registrado em um paciente e taquicardia supraventricular em dois. Fibrilao atrial (FA) foi encontrada em um paciente e um curto episdio de flutter atrial em outro. O achado de extra-sstoles ventriculares (EV) foi muito freqente, sendo que 96% dos pacientes apresentaram pelo menos uma EV durante o exame; metade com 10 EV/h ou menos; um tero com 10 a 50 EV/h. Apenas dois pacientes apresentaram mais de 100 EV/h. Na maioria dos pacientes (81%) as EV eram monomrficas e apenas 8% apresentaram pareamentos. Ocorreu em um paciente episdio de taquicardia ventricular no sustentada, com 6 batimentos. Dissociao AV foi observada em apenas uma paciente, que tambm apresentou pareamentos ventriculares polimrficos e dois curtos episdios de FA. Assim, nesta populao, a incidncia de arritmias atriais e ventriculares muito freqente; no entanto, as arritmias complexas ou distrbios da conduo ou da gerao do impulso foram poucas. Resultados semelhantes foram observados pelo Cardiovascular Health Study 17. Fleg e col 18 avaliaram o prognstico a longo prazo (seguimento mdio de 10 anos) das arritmias em populao isenta de cardiopatia, com 60 anos ou mais (do Baltimore Longitudinal Study of Aging). Foram estudados 98 pacientes, sendo 69 homens. A distribuio das arritmias cardacas apresentada na tabela I. Foram observadas alteraes transitrias do segmento ST em 16 pacientes: cinco deles com infradesnivelamento do segmento ST 1mm de aspecto descendente e 11 pacientes com infradesnivelamento de aspecto ascendente. No seguimento mdio de 10 anos, 14 pacientes desenvolveram eventos coronarianos (angina de peito em sete pacientes, infarto do miocrdio no fatal em trs e morte sbita em quatro). As freqncias cardacas mxima, mdia e mnima no variaram significativamente entre os grupos que
Tabela I - Prevalncia de arritmias Arritmia Supraventricular 30ESV/h 100ESV/h TPSV Ventricular 10EV/h 30EV/h 100EV/h Pareamentos ou TVNS Prevalncia (%)
22 26 13 29 12 17 15
ESV- extra-sstole supraventricular; EV- extra-sstole ventricular; TPSV- taquicardia paroxstica supraventricular; TVNS- taquicardia ventricular no sustentada.
apresentaram eventos coronarianos e aqueles que permaneceram livres de eventos. Este comportamento tambm se repetiu em relao aos grupos com ou sem arritmias (tab. II). Em relao s alteraes do segmento ST, as curvas de sobrevivncia mostraram uma significativa reduo na sobrevida no grupo com alteraes no segmento ST, seja de carter ascendente ou descendente.
Fibrilao atrial
De todas as taquiarritmias, a FA a de maior prevalncia, merecendo destaque. Ryder e col 19 estimaram que a FA afeta de forma crnica ou intermitente 2,2 milhes de pessoas nos Estados Unidos da Amrica, com prevalncia total de 1,5 a 6,2%. A idade mdia desses pacientes de 75 anos. A prevalncia de FA em pacientes com 40 ou mais anos de 2,3% e de 5,9% aps os 65 anos. Aproximadamente, 70% dos portadores de FA encontram-se entre os 65 e 85 anos de idade. A incidncia da FA aumenta com a idade, quase dobrando a cada dcada. Assim, 0,5 a 0,9% dos pacientes entre os 50 e 59 anos apresentam histria de FA, enquanto 6,7 a 13,2% apresentam-na durante a 9a dcada. Os homens desenvolvem FA 1,5 vezes mais do que as mulheres. No entanto, devido sua maior longevidade, estima-se que 53% dos portadores de FA sejam mulheres. No estudo de Framingham, Benjamin e col 20 analisaram os fatores de risco para o desenvolvimento de fibrilao atrial, sendo fatores de risco independentes, a insuficincia cardaca congestiva, hipertenso arterial, doena valvar e infarto do miocrdio. Infarto do miocrdio mostrou ser fator de risco independente para homens, sendo que as mulheres mostraram maior probabilidade de desenvolver FA com a doena valvar do que os homens. A FA uma arritmia comum em ps-operatrio tanto de cirurgias no cardacas (4,4%), como em cirurgias cardacas (at 33% em ps operatrio de revascularizao do miocrdio). Hipertireoidismo, freqentemente subclnico em idosos, aumentou significativamente o risco de desenvolvimento de FA (odds ratio de 3,7). Achado ecocardiogrfico anormal como aumento atrial esquerdo mostrou ser fator independente para o desenvolvimento de FA. Tambm mostraram ser fatores de risco independentes a frao de encur-
tamento de ventrculo esquerdo diminuda e o aumento da espessura da parede de ventrculo esquerdo 19. Quando a incidncia de acidente vascular cerebral isqumico (AVCi) foi ajustada para a idade, a mesma dobrou com a presena de doena arterial coronariana, triplicou com hipertenso arterial e quadruplicou com insuficincia cardaca congestiva. A presena de fibrilao conferiu risco para AVCi quase cinco vezes maior que na populao controle 20. As chances de AVCi fatal quase dobraram na vigncia de FA 21, assim como o tempo de internao foi mais prolongado 22. Em estudo prospectivo em Rotterdam 23, o nmero de casos de demncia foi duas vezes mais freqente em portadores de FA. Um dos mecanismos aventados foi a ocorrncia de infartos cerebrais silenciosos. Finalmente, a FA foi preditora de mortalidade tanto em homens como em mulheres (odds ratio de 1,5 e 1,9, respectivamente), aps ajustadas idade, cardiopatia e outros fatores de risco 24-26. Esses dados denotam a gravidade e malignidade desta arritmia, to freqente e por vezes subestimada.
Distrbios da gerao e conduo do impulso

As mudanas acima descritas no n-sinusal, e a sensibilidade diminuda estimulao adrenrgica levam incidncia aumentada de disfuno sinusal. Freqncias cardacas menores que 43 bpm e pausas sinusais maiores que 2s no foram encontradas em idosos normais com mais de 80 anos 16. Bloqueios atrioventriculares e bloqueios de ramo aumentam tambm com a idade. A presena de bloqueios AV de 1o grau e de 2o grau tipo I tm carter benigno, o que no ocorre com os bloqueios AV de 2o grau tipo II e de 3o grau, que geralmente significam doena avanada do sistema de conduo 15,27. Bloqueio de ramo direito foi encontrado em 3% de indivduos normais com mais de 85 anos, e em 8-10% dos que apresentavam cardiopatia15,27. Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) mostrou forte correlao com a idade, tendo sido encontrado em 1% de indivduos com 50 anos e em 17% dos indivduos com 80 anos. Nenhuma relao entre BRE, cardiopatia isqumica ou mortalidade foi encontrada, tratando-se provavelmente de um marcador de doena miocrdica degenerativa progressiva. Distrbio de conduo intraventricular inespecfico (complexo QRS > 120ms em durao) foi observado em 2% de indivduos com mais de 70 anos no estudo de Framingham, estando relacionado presena de doena orgnica sistmica 28,29.
Tabela II - Grupos com e sem arritmias Arritmia Supraventricular 30ESV/h 100ESV/h TPSV Ventricular 10EV/h 30EV/h 100EV/h Pareamentos ou TVNS Taxa de eventos (%) Com arritmia 18 20 15 14 17 18 20 Sem arritmia 13 12 14 14 14 14 13
Sncope
A idade induz a sensibilidade diminuda do corao aos agonistas beta adrenrgicos, a reatividade diminuda aos qumio e barorreceptores, alm de menor capacidade em regular o sdio 10,11. So mltiplas as causas de sncope, sejam cardacas, neurolgicas, cerebrovasculares, metablicas e outras. Pacientes idosos so particularmente suscetveis ao efeito hipotensor das drogas, devido sensibilidade diminuda aos barorreceptores, fluxo cerebral reduzido, per-
Mesmas abreviaes da tabela anterior. No houve diferena significativa no confronto.
da renal de sdio e menor ingesto de lquidos 30. Tambm so mais suscetveis estimulao do seio carotdeo (sndrome do seio carotdeo hipersensvel). Deve-se observar que a hipersensibilidade dos seios carotdeos pode ser detectada em pacientes assintomticos, devendo o achado ser avaliado cuidadosamente. Dentre as taquicardias, a ventricular a que mais comumente causa sncope. Entretanto, nos idosos, a causa mais freqente de sincope a taquicardia paroxstica supraventricular pela dificuldade na adaptao da resistncia perifrica s bruscas mudanas de freqncia, tanto no incio como no trmino do paroxismo. Distrbio neurolgicos so causas menos comuns de sncope, significando menos de 10% de todas as causas 30. Sncope evento freqente em idosos, apresentando incidncia de 6% ao ano em populao institucionalizada e com idade mdia de 87 anos. A prevalncia em 10 anos foi de 23% e a taxa de recorrncia de 30%. Nesses pacientes, a causa foi esclarecida em 69%. Em 21% dos casos foi detectada origem cardaca para a sncope e em 48% dos casos a origem foi no cardaca. Nos 31% restantes, a sncope permaneceu inexplicada. Aqueles que apresentaram sncope mostraram-se funcionalmente mais frgeis e lbeis. No entanto, as curvas de mortalidade no demonstraram diferenas significativas. Nessa populao, a sncope foi mais uma manifestao de comorbidades do que um fator preditor de mortalidade 31,32. Os fatores de risco para sncope, baseado na populao do estudo de Framingham, foram: histria pregressa de acidente vascular cerebral e acidente vascular isqumico transitrio, uso de medicao de ao cardiovascular e hipertenso arterial. Os mecanismos implicados no acidente vascular cerebral podem ser hipotenso mediada pelo sistema nervoso central, descontrole autonmico ou efeito colateral de medicaes. Hipotenso e bradicardia podem ser resultado de medicaes de ao cardiovascular, especialmente nos idosos, que tm seus mecanismos de autorregulao de presso arterial e freqncia cardaca deprimidos. Hipertenso arterial foi encontrada em mais de 60% dos pacientes; esta relao foi ainda mais clara nas faixas etrias mais avanadas. Curiosamente, nenhum marcador eletrocardiogrfico mostrou valor preditivo significativo. Os autores levantam a possibilidade de que estejam subestimados pelo baixo nmero de portadores desses marcadores na populao estudada 33.
portante notar que palpitaes podem ocorrer na ausncia de arritmias cardacas, muitas vezes geradas por mudanas bruscas do controle autonmico, como por exemplo, nos estados ansiosos. Por outro lado, pode ser observada arritmia clinicamente relevante em pacientes assintomticos, mesmo com taquicardia ventricular no sustentada. A ocorrncia de baixo fluxo cerebral determinando sncope ou pr-sncope depende da freqncia cardaca, funo ventricular e adaptabilidade perifrica. Em coraes normais, somente freqncias cardacas muito elevadas determinam hipotenso significativa. Em cardiopatas com depresso da funo ventricular, freqncias cardacas menos elevadas podem causar a perda de conscincia. O exame fsico durante taquicardia traz informao sobre a freqncia cardaca, regularidade do ritmo, e relao entre contrao atrial e ventricular. Um ritmo irregular (p. ex. FA) gerar bulhas cardacas irregulares e de intensidade varivel. A presena de dissociao atrioventricular em taquicardia ventricular, produzir bulhas em canho. O pulso venoso jugular nesta situao mostrar ondas em canho. Quando o paciente examinado fora do paroxismo, as informaes colhidas dizem respeito a achados semiolgicos que podem levar evidncia de cardiopatia. importante notar que exame fsico normal no exclui a possibilidade de arritmia. O eletrocardiograma de 12 derivaes durante taquicardia de grande importncia, possibilitando o diagnstico diferencial das taquicardias com preciso 34.
Tratamento das arritmias

O tratamento das arritmias ser apresentado de forma resumida, com o uso de quadrados. As possibilidades de ocorrncias clnicas so representadas por letras do alfabeto em minsculo (a, b, c, d, e, f, g, h, ...), dispostas em vertical no quadrado, e descritas ao lado. Em horizontal encontram-se os graus de recomendao (A, B1, B2, C). Dentro das caselas, encontram-se os nveis de evidncia (1, 2, 3, 4). Como e quando tratar arritmias ventriculares com frmaco Citando como exemplo o primeiro quadrado, verificase que, em caso de extra-sstole ventricular, a situao a considera a extra-sstole ventricular assintomtica em paciente sem cardiopatia. Neste caso, o grau de recomendao para o uso de frmacos C (tratamento inaceitvel), e o nvel de evidncia 3 (baseado em relato ou srie de casos). Em caso de ocorrncia da hiptese b (extra-sstole ventricular assintomtica em paciente com cardiopatia), indica-se que o tratamento individualizado apresenta o grau de recomendao B2 (evidncia razovel), nvel de evidncia 4 (consenso de especialistas). Em caso de ocorrncia da hiptese c (extra-sstole ventricular sintomtica em paciente sem cardiopatia), indica-se que o tratamento seja com betabloqueadores: grau de recomendao B1 (evidncia muito boa), nvel de evidncia 3 (baseado em relato ou srie de casos). Em caso de ocorrncia da hiptese d (extra-sstole ventricular sintomtica em paciente sem cardiopatia), 7
Manifestaes clnicas das arritmias cardacas

As manifestaes clnicas das arritmias cardacas so variveis, podendo ocorrer palpitaes, sncope, pr-sncope, dor precordial ou mesmo morte sbita. Destas, a mais comum a palpitao. A histria clnica minuciosa arma importante na caracterizao deste sintoma, que pode ocorrer na vigncia ou no de arritmia cardaca. Devem-se pesquisar: caractersticas (no sustentadas, sustentadas, rpidas ou no, regulares ou no e local onde se percebe a palpitao), o modo de incio e de trmino, freqncia do sintoma, sintomas associados e fatores desencadeantes. im-
indica-se que o tratamento com demais frmacos apresenta o grau de recomendao B2 (evidncia razovel), nvel de evidncia 3 (baseado em relato ou srie de casos). Em caso de ocorrncia da hiptese e (extra-sstole ventricular sintomtica em paciente com cardiopatia), prope-se o tratamento com betabloqueadores ou amiodarona: grau de recomendao B1 (evidncia muito boa), nvel de evidncia 4 (baseado em consenso de especialistas). ). Em caso de ocorrncia da hiptese f (extra-sstole ventricular sintomtica ou assintomtica em paciente com cardiopatia), contra-indica-se o tratamento com frmacos classe I: grau de recomendao C (inaceitvel), nvel de evidncia 4 (baseado em consenso de especialistas). Os demais quadrados obedecem ao mesmo esquema de apresentao, visando a identificao imediata do tratamento das arritmias no idoso. Como e quando tratar arritmias ventriculares com frmacos? A) Extra-sstole ventricular A a b c d e f B1 B2 4 3 3 4 4 C 3
C) Taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS): profilaxia das recorrncias e preveno da morte sbita. A a b c d e f g h B1 B2 2 2 4 4 2 4 3 2 C
a. TVMS com FE > 35%: amiodarona com ou sem cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI) b. Semelhante ao item a: metropolol c. TVMS com FE < 35%: amiodarona d. TVMS, recorrente, em paciente com CDI: amiodarona, betabloqueadores e. Semelhante ao item d: sotalol f. Semelhante ao item d : antiarrtmico classe I, eventualmente g. TVSM em corao normal, dependentes de catecolaminas ou induzidas pelo esforo: betabloqueadores h. TVMS idioptica: betabloqueadores, verapamil, sotalol, amiodarona, antiarrtmico classe I D) Profilaxia primria da morte sbita: ps-infarto do miocrdio A a b c d 1 2 4 B1 B2 C 1
a. Assintomtica em paciente sem cardiopatia b. Assintomtica em paciente com cardiopatia: tratamento individualizado c. Sintomtica em paciente sem cardiopatia: betabloqueadores. d. Sintomtica em paciente sem cardiopatia: demais frmacos. e. Sintomtica em paciente com cardiopatia: betabloqueadores ou amiodarona. f. Sintomtica ou assintomtica em paciente com cardiopatia: frmacos classe I. B) Taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS): reverso da crise A 4 4 B1 B2 C
a. Frmacos antiarrtmicos classe I. b. Betabloqueadores: todos os pacientes, desde que no haja contra-indicaes - uso continuado. c. Amiodarona: pacientes de alto risco. d. Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas (pacientes em uso de IECA e betabloqueadores). E) Profilaxia primria da morte sbita: insuficincia cardaca (IC) A a b c d 2 2 4 B1 B2 C 1
a b
a. Com instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica (CVE) b. Sem instabilidade hemodinmica: procainamida ou amiodarona IV constituem frmacos de primeira escolha. Em caso de refratariedade primeira droga selecionada ou mesmo como primeira escolha, deve-se utilizar aCVE. 8
a. Frmacos antiarrtmicos classe I b. Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol): pacientes em CF II,II ou IV compensados, FE reduzida, em uso de IECA + digital + diurtico.
c. Amiodarona: IC no isqumica, CF III/IV. d. Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas (pacientes em uso de IECA e betabloqueadores). Como e quando tratar arritmias supraventriculares com frmacos? A a b c d B1 B2 4 4 4 C 4
e. f. g. h. i.
heparinizao peri-CV e anticoagulante oral por 4 semanas Semelhante ao item d com trombo: adiar CV e iniciar anticoagulante oral. CV em FA com pr-excitao ventricular e estado hemodinmico estvel. Semelhante ao item f: reverso com procainamida, amiodarona ou propafenona. Semelhante ao item f: reverso com verapamil, digital ou betabloqueador. CV qumica: propafenona, procainamida, amiodarona ou quinidina.
a. Assintomtica. b. Sintomtica sem disfuno de VE: antiarrtmico individualizado. c. Sintomtica com disfuno de VE: antiarrtmico classe I d. Sintomtica com disfuno de VE: antiarrtmico classes II e III Avaliao inicial do recuperado de parada cardiorrespiratria
Procedimento Grau de recomendao A A B1 B2 B2 B2 B1 B1 B1
B) Manuteno de ritmo sinusal A a b c d e B1 B2 C 4 2 2 2 2
1. Todos os pacientes
ECG Convencional Eco bidimensional Holter Cateterismo cardaco Estudo eletrofisiolgico Teste de esforo Cateterismo cardaco Estudo eletrofisiolgico Teste de esforo
2. Sem cardiopatia
3. Com cardiopatia
a. Antiarrtmicos aps o primeiro episdio de FA bem tolerada, sem fatores de risco para recorrncia b. Antiarrtmicos da classe I ou classe III nos casos sem cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrncia. c. Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrncia d. Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e com fatores de risco para recorrncia. e. Antiarrtmico classe I nos casos com cardiopatia. Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com palpitaes no esclarecidas A 3 B1 B2
4
Como e quando reverter a fibrilao atrial (FA) e manter ritmo sinusal a A) Reverso da crise A 4 B1 B2 3 2 2 3 3 4 3 2 C
b
c a b c d e f g h i
a. Pacientes com palpitaes taquicrdicas sustentadas recorrentes, paroxsticas, com comprometimento hemodinmico ou da qualidade de vida, no esclarecidas por avaliao no-invasiva. b. Pacientes com palpitaes taquicrdicas sustentadas sem documentao eletrocardiogrfica. c. Pacientes com palpitaes taquicrdicas devidas causas extracardacas. Estudo eletrofisiolgico (EEF) em pacientes com sncope inexplicada A 2 B1 B2 3 4 4 9 C
a. FC elevada e instabilidade hemodinmica b. < 48h: CV sem anticoagulao prvia c. > 48h ou durao indefinida, ou < 48h com valvopatia mitral, embolia prvia ou IC: CV com anticoagulao pr (4 semanas) e ps (4 semanas). d. > 48h e CV precoce, eco transesofgico sem trombo:
a b c d
a. Pacientes com cardiopatia estrutural e sncope que permanece inexplicada aps investigao no invasiva. b. Pacientes sem cardiopatia estrutural, com sncope recorrente, aps investigao no invasiva. c. Pacientes sem cardiopatia estrutural, com 1 episdio de sncope com leso corporal nos quais a avaliao no invasiva foi inconclusiva. d. Pacientes com sncope de causa determinada, nos quais o EEF no contribuir para o tratamento. Estudo eletrofisiolgico para estratificao de risco da morte sbita A a b B1 B2 2 C 4
a. Pacientes com BAV de 2 ou 3 grau, com marcapasso implantado, normofuncionante, nos quais persistem os sintomas e suspeita-se que outra arritmia seja a causa. b. BAV de 1 grau sintomtico, com distrbio da conduo intraventricular, em que se suspeita de leso no sistema His-Purkinje. c. Pacientes com BAV de 2 grau com distrbios da conduo intraventricular, assintomticos. d. Bloqueio AV total. Indicaes para o estudo eletrofisiolgico em pacientes com distrbios na conduo intraventricular A 2 B1 B2 4 C
a b
a. Pacientes com IAM prvio, portador de taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) e frao de ejeo do ventrculo esquerdo <35%. b. Pacientes com expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes. Estudo eletrofisiolgico em pacientes recuperados de parada cardiorrespiratria (PCR) A 2 B1 B2 C 4
a. Pacientes com marcapasso implantado, normofuncionante, que permanecem sintomticos, nos quais uma arritmia suspeitada. b. Pacientes que necessitem de medicamentos com ao importante no sistema His-Purkinje. Indicaes para o estudo eletrofisiolgico em pacientes com taquicardia sustentada com QRS estreito, ou pr-excitao ventricular A 2 B1 B2 C 4
a b
a. PCR recuperada, documentada, no relacionada a fase aguda de infarto do miocrdio (>48h), sem causas determinadas e no associada a fatores reversveis, em pacientes com ou sem cardiopatia estrutural aparente. b. PCR relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (<48hs), e/ou associada a fatores reversveis. Indicaes para o estudo eletrofisiolgico em pacientes com bradiarritmia sinusal A a b B1 B2 4 C 2
a b
a. Pacientes em quem se considera a teraputica no farmacolgica. b. Pacientes que no aceitam a teraputica no farmacolgica; pacientes com pr-excitao ventricular assintomtica. Indicaes para o estudo eletrofisiolgico em pacientes com taquicardia sustentada com QRS largo A 4 B1 B2 C 4
a b
a. Pacientes sintomticos, com suspeita de doena no sistema de conduo, aps investigao no invasiva inconclusiva. b. Pacientes assintomticos. Indicaes para o estudo eletrofisiolgico em pacientes com bloqueios atrioventriculares (BAV) a b c d 10 A 2 B1 B2 2 3 2 C
a. Pacientes com taquicardia de QRS largo nos quais o mecanismo e/ou origem da arritmia esto mal definidos por mtodos no invasivos; pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo intraventricular aberrante ou com pr-excitao, claramente definidas por mtodos no invasivos, nos quais foi considerada a teraputica no farmacolgica. b. Pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo intraventricular aberrante ou com pr-excitao, claramente definidas por mtodos no invasivos, nos quais no se considera a teraputica no farmacolgica.
II - Insuficincia Cardaca Congestiva

Alteraes cardiovasculares associadas ao envelhecimento
Independente de doenas associadas, o processo de envelhecimento associa-se a importantes alteraes cardiovasculares 1. As artrias tendem a tornar-se rgidas com a idade, diminuindo a elasticidade e a complacncia da aorta e grandes artrias 2. Na mdia, as camadas musculares lisas se espessam, a elastina fragmenta-se progressivamente, sendo substituda por colgeno com ligaes cruzadas firmes, no distensvel, e a calcificao aumenta. As artrias rgidas tornam-se menos distensveis passivamente, e apresentam tambm menor capacidade para dilatar-se ativamente, resultando menor aumento do fluxo sangneo em resposta a maiores demandas ou estresse fisiolgico 3-6. Essas alteraes fsicas tendem a aumentar significativamente a sobrecarga mecnica no corao senescente, que necessita propulsionar o sangue atravs de artrias mais rgidas, no elsticas e menos distensveis. A presso arterial sistlica aumenta e a presso diastlica cai, vez que as artrias rgidas perdem a elasticidade necessria para manter a presso intravascular durante a distole. Em conseqncia, a presso de pulso aumenta 3-9. O aumento da impedncia ejeo ventricular esquerda resulta em hipertrofia miocrdica leve e fibrose intersticial 6-7. Na ntima, as clulas endoteliais tornam-se menos homogneas em tamanho, forma e orientao axial, de modo que o fluxo sangneo intraluminal torna-se menos laminar, e a deposio lipdica pode aumentar independente de outros fatores 1. A camada subendotelial espessa-se e o tecido conectivo, contedo de clcio e lpides aumentam. Uma das caractersticas mais marcantes do corao senescente o relaxamento mais lento, em parte devido ao aumento da rigidez parietal esquerda, diminuio da velocidade de enchimento e conseqente prolongamento do tempo de enchimento ventricular. O enchimento incompleto durante a distole precoce torna o corao do idoso altamente dependente da contrao atrial durante o final da distole. O encurtamento da distole, que ocorre na taquicardia, ou a perda da contrao atrial regular, como na fibrilao atrial, compromete adicionalmente o enchimento ventricular e reduz o dbito cardaco, mais no idoso do que em faixas etrias menores. A disfuno diastlica importante causa de insuficincia cardaca no idoso. A contratilidade miocrdica no se altera significantemente em funo da idade, mas sim por doenas associadas, principalmente hipertenso e doena arterial coronria, comuns na populao idosa. O dbito cardaco tende a manterse normal em repouso. Durante exerccio, porm, observase reduo da capacidade para atingir freqncia cardaca mxima e consumo de oxignio mximo em idosos, comparados com indivduos mais jovens 8. Ademais, possvel que algumas vias sinalizadoras da superfcie celular no ncleo
possam alterar-se com a idade, e as mitocndrias das clulas cardacas so mais suscetveis leso oxidativa do que outras partes da clula. Essas alteraes podem contribuir disfuno miocrdica, especialmente durante perodos de demanda metablica aumentada ou estresse cardiovascular. Em nvel celular e subcelular, observam-se fibrose cardaca, reduo do nmero de cardiomicitos, aumento compensatrio do tamanho e capacitncia dos micitos remanescentes e menor resposta cardiovascular aos estmulos beta-adrenrgicos, provavelmente devido diminuio dos receptores adrenrgicos 9 e da sensibilidade barorreceptora. O declnio da responsividade barorreceptora e beta1-adrenrgica pode resultar em ausncia de taquicardia compensatria e em hipotenso exagerada com o uso de vasodilatadores e nitratos em pacientes idosos. A perda celular associa-se com formao aumentada de tecido conectivo, deposio de colgeno e ligaes cruzadas firmes de sua fibras, de clcio e protena amilide entre as clulas da parede ventricular. Essas alteraes tornam o msculo cardaco mais rgido e mais resistente s alteraes de forma, requerendo mais energia para o corao dilatar-se 10. O envelhecimento retarda a inativao dos canais de clcio tipo L, aumentando a magnitude do influxo de clcio em cada ciclo cardaco, o que pode ser importante para preservar a funo contrtil. De outra parte, a dissociao do clcio ionizado dos miofilamentos e sua recaptao no citoplasma pelo retculo sarcoplasmtico diminuem com a idade, contribuindo para a disfuno diastlica do idoso. Ademais, tanto a amplitude como a densidade da corrente de efluxo de clcio diminuem com a idade, contribuindo, juntamente com o retardo na inativao dos canais de clcio tipo L, ao prolongamento da durao do potencial de ao. O sistema excitocondutor sofre perda celular, que pode comprometer at 50 a 75% das clulas marcapasso do ndulo, levando queda da freqncia sinusal intrnseca e mxima. As clulas do ndulo atrioventricular so habitualmente preservadas, embora possam ocorrer atraso na conduo atrioventricular e prolongamento do intervalo PR. A fibrose aumentada do esqueleto fibroso dos anis atrioventriculares, juntamente com a fibrose e perda de clulas especializadas do feixe de His e seus ramos podem induzir ao aparecimento de bloqueios diversos. As valvas cardacas, principalmente artica e mitral, se espessam e surgem calcificaes em suas bases 11. Cumpre salientar que no idoso a disfuno diastlica precede habitualmente a disfuno sistlica e inclusive o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda. A proporo de insuficincia cardaca diastlica nessa populao elevada, podendo corresponder a 40 a 50% dos casos nos indivduos acima de 75 anos. A regulao da presso arterial apresenta tambm alteraes associadas com a idade, devido menor distensibilidade arterial e menor resposta dos barorreceptores 12. Alteraes nas concentraes plasmticas de noradrenalina, renina, angiotensina II, aldosterona, vasopressina e peptdeos natriurticos contribuem ao aumento da presso arterial com o envelhecimento 1. 11
Prevalncia
A insuficincia cardaca causa freqente de morbidade e mortalidade na populao adulta. Sua prevalncia aumenta progressivamente com a idade, ocorrendo em 1 a 2% entre 50 e 59 anos, e em at 10% nos indivduos acima de 75 anos 13,14. Nos Estados Unidos da Amrica, estima-se que a prevalncia da insuficincia cardaca oscila em torno de 4.500.000 pacientes, com 550.000 novos casos diagnosticados a cada ano 15. Atualmente, insuficincia cardaca a causa mais freqente de internaes e altas na populao geritrica dos pases ocidentais 16,17. Apesar do declnio constante na incidncia de doena arterial coronariana e doena cerebrovascular, tanto a incidncia como a prevalncia da insuficincia cardaca continuam aumentando. Essa tendncia deve-se principalmente ao envelhecimento populacional e melhora da sobrevida dos pacientes com doenas cardiovasculares, das quais insuficincia cardaca a via final comum. Na populao geritrica mais de 70% dos casos de insuficincia cardaca apresentam como etiologia subjacente hipertenso arterial ou cardiopatia isqumica. Outras causas relativamente freqentes so as valvopatias, sobretudo estenose e/ou insuficincia artica e insuficincia mitral, e as miocardiopatias dilatadas idiopticas, hipertrficas ou restritivas 13,18,19.
Quadro I Esquematizao do tratamento da insuficincia cardaca Determinar a etiologia e remover a causa Eliminar ou corrigir fatores precipitantes Identificao dos mecanismos fisiopatolgicos preponderantes Medidas no farmacolgicas e modificao dos hbitos de vida Inibidores da enzima conversora da angiotensina Digitlicos Inotrpicos no digitlicos Vasodilatadores Bloqueadores beta-adrenrgicos Antiarrtmicos Anticoagulantes Marcapasso - Desfibrilador implantvel Circulao assistida Procedimentos cirrgicos Transplante cardaco
Tratamento
O melhor conhecimento da fisiopatologia da IC e dos mecanismos celulares e moleculares que exacerbam sua progresso propiciou considerveis avanos na teraputica da sndrome. O tratamento atual visa no apenas aliviar os sintomas, melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, mas tambm prevenir o desenvolvimento e a progresso da IC, atenuar o remodelamento ventricular e reduzir a mortalidade. Ateno especial deve ser dada s alteraes neuro-humorais associadas disfuno ventricular esquerda sistlica e ao seu controle apropriado. De outra parte, sobretudo em idosos, a disfuno ventricular diastlica, isolada ou associada sistlica, tem sido melhor reconhecida, diagnosticada e valorizada. A esquematizao teraputica da IC complexa, incluindo medidas preventivas, medidas gerais no farmacolgicas, medicamentos diversos, procedimentos cirrgicos, uso de marcapasso cardaco e dispositivos eletromecnicos (quadro I). Identificao e tratamento de etiologias reversveis - O diagnstico preciso da etiologia da IC e seu tratamento especfico constituem medida fundamental. O controle da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, comum no idoso, deve ser rigoroso e constante. Quando a isquemia miocrdica fator importante na manifestao da disfuno ventricular esquerda, a teraputica medicamentosa anti-isqumica, as intervenes percutneas e a cirurgia de revascularizao miocrdica podem resultar em grande benefcio, especialmente se a disfuno ventricular for devida isquemia miocrdica transitria (miocrdio atordoado ou hi12
bernante). A estenose mitral pode ser tratada pela valvoplastia com balo ou cirurgicamente. Quando a insuficincia mitral importante, ainda que secundria dilatao do anel nas grandes cardiomegalias, a plastia mitral ou a prtese valvar podem contribuir significantemente para a melhora do quadro clnico. Na estenose artica grave, sintomtica, o tratamento cirrgico est indicado, independente da idade. Em geral, no paciente geritrico, sobretudo no muito idoso, a tendncia atuar-se de forma mais conservadora que nos pacientes mais jovens. Entretanto, os procedimentos intervencionistas e cirrgicos devem ser considerados e empregados de forma judiciosa, aps avaliao criteriosa do estado geral, fsico e psquico do paciente e as comorbidades associadas. De outra parte, independente de sua correo, o diagnstico etiolgico correto importante para planejamento teraputico. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 4. Eliminar ou corrigir fatores precipitantes ou agravantes - Determinadas condies cardacas e extracardacas associadas podem precipitar ou agravar a IC (quadro II). A supresso ou correo desses fatores pode contribuir significativamente para a melhoria da insuficincia cardaca. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 4.
Quadro II - Condies cardacas e extracardacas que precipitam ou agravam a insuficincia cardaca Endocardite infecciosa Embolismo pulmonar Arritmias cardacas, taquiarritmias, bradiarritmias, extra-sistolia ventricular freqente e complexa, bloqueio atrioventricular avanado, bloqueio de ramo esquerdo com QRS muito largo. Anemia Infeco Tireotoxicose Administrao excessiva de sal e fludos Frmacos com atividade inotrpica negativa (antiarrtmicos, antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos, antidepressivos tricclicos, ltio). Frmacos que deprimem a funo cardaca: lcool, cocana Frmacos retentores de sdio e gua: antiinflamatrios no humorais No adeso ao tratamento
Medidas no farmacolgicas - Modificaes do estilo de vida - Usadas em conjunto com a medicao apropriada, as medidas no farmacolgicas tornam o tratamento mais eficaz. Dieta - Os aspectos nutricionais do idoso apresentam peculiaridades inerentes s condies prprias dessa faixa etria, no que concerne a sua estrutura anatmica e funcional, alm das condies socioeconmicas e comorbidades. A avaliao do estado nutricional do idoso inclui histria alimentar, exame fsico, medidas antropomtricas (peso, altura, espessura das pregas cutneas tricipital e subescapular e circunferncia do brao) e anlises bioqumicas. O ndice de massa corprea til para a triagem nutricional (tab. I). A interveno nutricional visa a manuteno do peso ideal, com aporte adequado de protenas, carboidratos, lipdios e restrio de sdio. A obesidade aumenta o trabalho cardaco, especialmente durante atividade fsica. A reduo de peso importante para a melhora sintomtica, alm de diminuir a atividade do sistema renina-angiotensina e do sistema nervoso simptico. A restrio de cloreto de sdio depende da classe funcional da IC. Uma dieta com 4g de cloreto de sdio alvo razovel e realista para IC leve e moderada. Esse nvel de ingesto admite o sal no preparo dos alimentos, evitando-se o sal de adio (saleiro) e os alimentos ricos em sdio. Uma dieta com 2g de cloreto de sdio inspida e deve ser restrita aos casos mais graves. Deve-se restringir o sal na preparao dos alimentos, no permitir o sal de adio e evitar alimentos ricos em sdio. Restries de sal muito acentuadas podem ser prejudiciais ao idosos, induzindo desnutrio, pois as modificaes estruturais inerentes ao envelhecimento causam perda de apetite, reduo da capacidade de mastigao, deglutio e absoro dos alimentos. O quadro III apresenta as principais fontes de sdio. Nos pacientes que apresentam desnutrio (caquexia cardaca), deve-se recorrer a suporte nutricional, com dieta de alta teor energtico em pequenas quantidades. Na impossibilidade de alimentao oral, indicar nutrio enteral ou parenteral.
A ingesto de lquidos pode ser habitualmente liberada, de acordo com as necessidades do paciente, devendo ser evitado excesso ou escassez. Nos casos da insuficincia cardaca grave, com hiponatremia dilucional (Na<130 mEq/L), a restrio hdrica necessria. Durante perodos de calor intenso, diarria, vmito ou febre, a ingesto de lquidos pode ser aumentada, ou a dose de diurticos diminuda, no sentido de evitar desidratao. O lcool deprime a contratilidade miocrdica e pode precipitar arritmias cardacas. Em presena de miocardiopatia alcolica, a ingesto de lcool deve ser proibida. Nos demais casos, a ingesto diria no deve exceder 30g. A suplementao vitamnica e mineral aconselhvel, devido perda de vitaminas hidrossolveis associada diurese e reduo da absoro gastrointestinal das vitaminas lipossolveis. At o presente, no h comprovao que a teraputica com antioxidantes, coenzima Q 10, carnitina ou hormnio de crescimento seja benfica na IC. Pacientes idosos com IC toleram melhor refeies pastosas ou semilquidas, pequenas e mais freqentes. Refeies maiores so mais cansativas de consumir, podem causar distenso abdominal e aumentar o consumo de oxignio. Em sntese, qualquer planejamento diettico deve ser feito levando-se em considerao as necessidades atuais e reposio de possveis deficincias, porm sempre que possvel respeitando os hbitos do paciente. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 4. Atividade fsica - O repouso de longa durao no leito, como recomendado no passado, no necessrio para a maioria dos pacientes com IC, sendo apenas indicado, transitoriamente, queles com IC aguda ou IC crnica avanada. A mobilizao prolongada deve ser evitada, pois favorece a estase venosa, aumentando o risco de trombose venosa e embolia pulmonar, alm de descondicionar a musculatura esqueltica. importante alertar para os riscos dessa imobilizao, sobretudo em idosos, pela possibilidade de complicaes, como declnio da capacidade funcional, perda dos reflexos vasomotores posturais, atrofias musculares, osteoporose, reteno urinria, obstipao intestinal e infeces pulmonares. Por outro lado, diversos pequenos estudos demonstraram o benefcio e a segurana de programas de condicionamento fsico bem planejado, para pacientes com IC, inclusive idosos, resultando em aumento da tolerncia ao exerccio. A prescrio da atividade fsica deve ser individualizada, de acordo com a classe funcional e a idade, em nvel que no produza sintomas. Um programa de exerccio de baixa intensidade (p. ex. caminhadas), uma ou mais vezes ao dia, pode ser a melhor opo para evitar as conseqncias negativas, fisiolgicas e psicolgicas, da inatividade. As distncias percorridas podem ser aumentadas, gradativamente, com intervalos de vrios dias ou semanas, desde que toleradas. Grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2.
Tabela I Estado nutricional em funo do ndice de massa corprea (IMC) Estado nutricional Desnutrio Eutrofia Obesidade IMC = peso (kg)/altura(m)2 IMC < 22 22-27 > 27
Quadro III Principais fontes de sdio Sal de adio: saleiro Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, charque, bacalhau, carne seca e defumados, sopa em pacote. Condimentos em geral: mostarda, ketchup, shoyo Picles, azeitona, aspargo e palmito Panificados: fermento contm bicarbonato de sdio Medicamentos: anticidos com bicarbonato de sdio Aditivos: glutamato monossdico
Tratamento farmacolgico
Idosos toleram menos as doses padres e, sobretudo, as doses mximas dos medicamentos recomendadas pelos 13
grandes ensaios clnicos. Ademais, so mais propensos aos efeitos adversos dos frmacos, em parte devido presena de comorbidades e polifarmcia.
Digitlicos
Os digitlicos exercem efeito inotrpico miocrdico positivo moderado em indivduos de todas as idades. Apresentam propriedades singulares que os distinguem de outros frmacos inotrpicos positivos. Modulam a ativao neuro-humoral, reduzem a atividade simptica e estimulam a ao vagal, diminuindo a freqncia cardaca. Aumentam a sensibilidade dos reflexos barorreceptores e cardiopulmonares. Ademais, por provvel ao antialdosterona, reduzem a deposio intersticial de colgeno. O corao senescente responde menos aos efeitos inotrpicos dos digitlicos, sem reduo concomitante dos efeitos txicos; ao contrrio, idosos so mais suscetveis intoxicao digitlica 20-23. Como a digoxina excretada primariamente pelos rins (cerca de 85% na forma inalterada), o declnio da funo renal no idoso pode reduzir em at 40% o clearance do frmaco e aumentar proporcionalmente a meia-vida plasmtica 24. A reduo do volume de distribuio, devido diminuio da massa muscular corprea, associa-se a maior concentrao miocrdica para a mesma dose; a menor ligao protica resulta em maior proporo de frmaco livre 24. Os digitlicos tm ndice teraputico/txico muito baixo. Pequenos aumentos dos nveis sricos, acima do limite teraputico, podem induzir efeitos colaterais. Em idosos, tais efeitos podem ocorrer mesmo quando a concentrao srica situa-se dentro da faixa teraputica. Os sintomas mais freqentes da saturao digitlica no idoso relacionam-se ao aparelho digestivo (inapetncia, nuseas e vmitos) e ao sistema nervoso central (sedao, sonolncia, confuso, letargia). Mais importantes, porm, so as conseqncias eletrofisiolgicas, que podem resultar em bradicardia, arritmias ventriculares e supraventriculares e vrios graus de bloqueio sinoatrial e atrioventricular 25,26. A intoxicao digitlica mais freqente na populao geritrica. Os seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrpica positiva, maior sensibilidade do miocrdio ao frmaco, provavelmente em conseqncia da depleo miocrdica de potssio e magnsio, e insuficincia renal (digoxina) ou heptica (digitoxina) 27. Mltiplas interaes podem ocorrer quando a digoxina administrada simultaneamente com outros frmacos cardioativos. Quinidina e verapamil reduzem o clearance renal da digoxina em cerca de 50%. Amiodarona e espironolactona aumentam os nveis sricos do cardiotnico, por reduzirem sua secreo tubular renal. Em todas essas associaes, a dose de digoxina deve ser reduzida em 30 a 50%. No paciente geritrico, a dose de digoxina mais baixa que nos adultos jovens, e deve ser a metade em pacientes acima de 75-80 anos. A dose diria de digoxina no deve ultrapassar 0,25mg e habitualmente situa-se ao redor de 14
0,125mg. A determinao da concentrao srica da digoxina - que no idoso deve oscilar entre 0,5 e 1,5mg/ml til para ajustar as doses e na suspeita de intoxicao. Os estudos de retirada, PROVED 28 e RADIANCE 29, evidenciaram a importncia dos digitlicos no controle sintomtico e tolerncia ao exerccio dos pacientes com IC CF II e III, em uso de diurticos, ou de diurticos e inibidores da ECA, respectivamente. O grande ensaio clnico DIG 30 mostrou que a digoxina no influenciou a mortalidade total em comparao com placebo, porm a mortalidade e as hospitalizaes devidas insuficincia cardaca foram reduzidas. A digoxina frmaco de primeira linha no tratamento da IC associada a fibrilao atrial. Grau de recomendao A nvel de evidncia 2. Em pacientes com ritmo sinusal tambm til para melhorar os sintomas e a tolerncia ao exerccio, bem como reduzir as hospitalizaes por IC. Grau de recomendao B1, nvel de evidncia 1.
Inotrpicos no digitlicos
Vrios estudos foram realizados com diversos frmacos inotrpicos positivos no digitlicos, em pacientes com insuficincia cardaca CF III/IV e idades entre 50 e 74 anos 31-34. Esses agentes podem melhorar o desempenho cardaco, por aumentarem a contratilidade miocrdica e provocarem dilatao da vasculatura perifrica e renal. Entretanto, apesar desses efeitos hemodinmicos e de aliviarem os sintomas em curto prazo, observaram-se em todos os estudos efeitos deletrios na evoluo dos pacientes, com aumento significativo da mortalidade no tratamento a longo prazo 35. A ao deletria deve-se, provavelmente, a uma combinao de efeitos: aumento do consumo de oxignio miocrdico, aumento de arritmias ventriculares, esgotamento energtico celular, alterao do relaxamento ventricular, reduo da densidade e sensibilidade de beta-receptores cardacos, morte celular e progresso da doena miocrdica 35. Portanto, inotrpicos no digitlicos no devem ser utilizados no tratamento da IC crnica estvel. Grau de recomendao C, nvel de evidncia 1. De outra parte, duas classes desses agentes - agonistas beta-adrenrgicos (p.ex. dobutamina) e inibidores da fosfodiesterase (p.ex. milrinone) - que aumentam a contratilidade miocrdica por elevarem as concentraes miocrdicas do monofosfato de adenosina cclico, utilizados via intravenosa, em curto prazo, podem ser teis e necessrios em algumas condies: IC aguda, sndrome de baixo dbito, aps infarto agudo do miocrdio, aps cirurgia de revascularizao miocrdica e IC refratria ao tratamento convencional. Grau de recomendao B2, nvel de evidncia 3.
Diurticos
Os diurticos antagonizam a reteno de sdio na IC por inibirem sua reabsoro em locais especficos nos tbulos renais. Dos agentes comumente utilizados, furosemida, torasemida e bumetanida atuam na ala de Henle, enquanto os tiazdicos, a clortalidona e os diurticos poupadores de potssio agem nos tbulos distais 36.
Ainda que por mecanismos diferentes, todos os diurticos aumentam o volume urinrio e a excreo de sdio 37. Os diurticos de ala aumentam a excreo de sdio na razo de 20 a 25% do volume filtrado e a depurao da gua livre. Os diurticos tiazdicos aumentam a excreo de sdio em apenas 5 a 10% do volume filtrado, tendem a diminuir progressivamente a depurao de gua livre e perdem sua eficcia em pacientes com disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 30mL/min) 36-38. Em conseqncia, os diurticos de ala tm sido utilizados preferencialmente na insuficincia cardaca. Embora a eficcia dos diurticos na IC no tenha sido avaliada com o mesmo rigor com que o foram os inibidores da ECA, digitlicos e betabloqueadores, e mesmo no havendo estudos comparativos de mortalidade, os benefcios de sua utilizao so universalmente reconhecidos, em particular nos estados edematosos. Ademais, importante lembrar que os vrios estudos que demonstraram efeitos favorveis na sobrevida de pacientes com insuficincia cardaca com os frmacos mencionados acima, envolveram o uso de diurticos como terapia padro. Diurticos desempenham papel crucial no manuseio clnico da IC. Primeiramente, podem aliviar o edema pulmonar e perifrico em poucas horas ou dias, enquanto os efeitos dos digitlicos e inibidores da ECA podem demandar vrios dias ou semanas 39. Diurticos so os nicos frmacos capazes de controlar adequadamente a reteno de fludos e o balano de sdio na IC. A utilizao adequada de diurticos pode permitir a reduo da dose aps a estabilizao do quadro clnico, bem como o uso pleno de digitlicos, inibidores da ECA e betabloqueadores. A terapia com diurticos pode ser iniciada com doses baixas, p.ex. 20 a 40mg/dia de furosemida, com elevao progressiva da dose at a obteno do efeito desejado. Atingidos os objetivos, o tratamento deve ser limitado preveno ou recorrncia da reteno de lquidos, podendo as doses ser reduzidas ou reajustadas conforme a necessidade. Devido a seu efeito sustentado, a hidroclorotiazida pode ser de valia na insuficincia cardaca associada a hipertenso arterial. Entretanto, os diurticos de ala so preferidos na maioria dos pacientes, principalmente com reteno acentuada de fludos ou insuficincia renal. Resposta teraputica e reaes adversas, inclusive eletrolticas e metablicas, devem ser monitorizadas com mais rigor na populao geritrica. A depleo de volume deve ser prevenida pela reposio adequada de lquidos e a de potssio pela suplementao diettica e medicamentosa. A adio de diurtico poupador de potssio conveniente, na ausncia de insuficincia renal. A resistncia ao tratamento diurtico na insuficincia cardaca refratria pode ser contornada com: 1) utilizao intravenosa de diurticos de ala; 2) associao de diurticos com locais de ao diferentes nos nfrons; 3) utilizao de frmacos que aumentam o fluxo plasmtico renal, como dopamina ou dobutamina. Frmacos retentores de sdio e inibidores da sntese de prostaglandinas renais, como antiinflamatrios no hormonais, devem ser evitados 40.
Na insuficincia cardaca do idoso, os diurticos tm tambm indicao universal de aceitao, para reduo do edema e outros sinais de reteno hdrica, melhora dos sintomas de congesto visceral, melhora da capacidade de exerccio e tratamento do edema agudo de pulmo. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 4. Efeitos adversos e precaues - Idosos so mais propensos a desenvolver reaes adversas aos diurticos. Importante complicao a depleo de volume, qual os idosos so mais vulnerveis. A depleo volumtrica acentua a reduo do dbito cardaco, induzindo a astenia, fadiga, apatia, alteraes psquicas, hiperazotemia e hipotenso ortosttica. Quando a contrao do volume plasmtico muito rpida, e sobretudo em pacientes que permanecem na cama ou poltrona por tempo prolongado, a hipotenso ortosttica mais acentuada e pode acarretar tontura, queda e at mesmo sncope. Diurticos que depletam potssio (tiazdicos e de ala) podem provocar hipopotassemia 41, associado a ingesto diettica reduzida de potssio e diminuio da absoro gastrointestinal do on. A reduo da massa muscular pode baixar adicionalmente as reservas totais de potssio do organismo. De outra parte, diurticos poupadores de potssio (amilorida, triantereno e espironolactona) podem provocar hiperpotassemia, especialmente em idosos com insuficincia renal, e/ou em associao com inibidores da ECA. O uso prolongado de espironolactona, sobretudo em administrao com digitlicos, induz freqentemente ao aparecimento de ginecomastia ou dor mamria. Idosos so mais predispostos tambm a apresentar hiponatremia, favorecida pela reduo da velocidade de filtrao glomerular, uma alterao da funo renal inerente ao processo de envelhecimento. Hiponatremia e hipomagnesemia so tambm mais comuns em idosos. A sobrecarga vesical pode ocasionar reteno urinria em presena de hipertrofia prosttica, ou incontinncia em pacientes predispostos. Constituem contra-indicaes ao uso de diurticos: hipovolemia, hipopotassemia acentuada, hipotenso. Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4.
Espironolactona
Embora os inibidores da ECA reduzam as concentraes plasmticas de aldosterona, esse efeito transitrio e existem outras fontes de estimulao de sua secreo 41,42. A espironolactona um antagonista especfico da aldosterona. Recentemente, o estudo RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) 43, que envolveu 1.663 pacientes com IC CF III/IV, frao de ejeo mdia 25%, de etiologia isqumica ou no, mostrou que a adio de espironolactona em dose baixa (25mg/dia), associou-se a reduo de 27% na mortalidade total (objetivo primrio), de 36% nas hospitalizaes por IC e de 22% no risco combinado de morte ou hospitalizao por qualquer causa (todos p<0,0002). A espironolactona foi bem tolerada, exceto pela ocorrncia de ginecomastia ou dor mamria em cerca de 10% dos casos. importante ressaltar, para aplicabilidade na prtica clnica, que pacientes com potssio srico >5mmol/dL e ou creatinina >2,5mg/dL foram excludos do protocolo. Em rela15
o participao de pacientes idosos nesse estudo, a idade mdia foi 6512 anos e a anlise de subgrupos mostrou persistncia dos benefcios nos pacientes com idade >67 anos. A utilizao de espironolactona em doses baixas deve ser considerada nos pacientes com IC CF IV, com nveis sricos de potssio normais e creatinina <2,5mg/dL. Os nveis sricos de potssio devem ser monitorizados nas primeiras semanas de tratamento ou se houver aumento da dose do frmaco. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 2.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) atuam no sistema renina angiotensina inibindo a enzima responsvel pela converso da angiotensina I em angiotensina II. Ademais, inibindo a cininase II, enzima idntica ECA, impedem a degradao de cininas, especialmente a bradicinina, e aumentam a sntese de prostaglandinas (PGE2 e PGI2) e do xido ntrico, mediada por essa substncia 44,45. Os inibidores da ECA so vasodilatadores mistos, exercendo ao balanceada nos leitos arterial e venoso. Em conseqncia, reduzem a ps-carga e a pr-carga, melhorando o dbito cardaco 45. Por inibirem a ao constritora da angiotensina II nas arterolas eferentes glomerulares renais, diminuindo a presso intraglomerular, podem, na fase inicial do tratamento de IC grave, reduzir temporariamente a funo renal. Entretanto, em pacientes hipertensos e/ou diabticos, o efeito atenuador da presso intraglomerular benfico a longo prazo, prevenindo a ao esclerosante que a presso intraglomerular aumentada causa. Alm das aes hemodinmicas, as aes neuro-humorais dos inibidores da ECA contribuem, significativamente, para a preveno e reduo do remodelamento ventricular e vascular. Estudos Clnicos - Diversos ensaios clnicos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo, demonstraram que os inibidores da ECA produzem efeitos clnicos benficos na IC crnica de todas as classes funcionais, de etiologia isqumica ou no. Esses benefcios traduzem-se por melhora dos sintomas, capacidade de exerccio, classe funcional e qualidade de vida, e reduo das hospitalizaes por piora da IC. Ademais, observou-se reduo das dimenses ventriculares e melhora da frao de ejeo do ventrculo esquerdo durante tratamento prolongado 46,47. O Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) 48, SOLVD Treatment Trial 49 e o Vasodilator Heart Failure Trial (V-HeFT II) 50, mostraram convincentemente que os inibidores da ECA reduzem a mortalidade e o risco de progresso da sndrome na IC de classe funcional II a IV, e melhoram o prognstico na disfuno ventricular assintomtica. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%), sintomtica ou no, aps infarto agudo do miocrdio, trs grandes estudos - Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial 51, Acute Infarction Ramipril Efficacy 16
(AIRE) 52, Trandolapril Cardiac Evaluation study (TRACE) 53 - mostraram que o tratamento precoce e mantido a longo prazo com inibidores da ECA resultou em redues significantes da mortalidade total e do risco de desenvolvimento de IC grave. Embora nenhum desses estudos tenha includo nmero grande de idosos, diversos de seus dados indicam que os inibidores da ECA so to eficazes em pacientes >70 anos, inclusive octogenrios, quanto em pacientes mais jovens 21,49,52. Entretanto, os idosos apresentam efeitos colaterais a esses agentes com maior freqncia. O efeito adverso mais significativo dos inibidores da ECA no tratamento da IC a hipotenso arterial sintomtica, que pode manifestar-se como fenmeno da primeira dose, em decorrncia da supresso do suporte hemodinmico da angiotensina II e do tono simptico. Essa manifestao no comum e pode ser evitada com o uso de dose inicial baixa, aumentada gradativamente, conforme a tolerncia. Apresentam risco mais alto para o fenmeno de primeira dose: idosos, pacientes com IC grave, presso arterial sistlica baixa (<90mmHg) e nvel plasmtico de sdio <135mEq/L. Outro efeito adverso comum tosse seca, irritativa, que impede o uso continuado do medicamento em cerca de 10 a 20% dos casos. efeito classe-especfico, que independe da dose e do tempo de uso do medicamento. Hiperpotassemia pode desenvolver-se durante o tratamento, especialmente em idosos, diabticos e em presena de insuficincia renal. O emprego concomitante de suplementao de potssio, ou de diurticos poupadores de potssio, em geral no necessrio e exige monitorizao peridica de eletrlitos. Reaes alrgicas, inclusive angioedema, podem ocorrer muito raramente. No incio da teraputica com inibidor da ECA pode observar-se elevao discreta da creatinina srica, sobretudo se o paciente apresentar algum grau de insuficincia renal. Quando esta leve, no h piora adicional, podendo, inclusive, retardar sua evoluo. Na prtica clnica, relativamente freqente a associao de IC grave, hipotenso e insuficincia renal, devido ao baixo dbito cardaco e reduo do fluxo plasmtico renal, com creatinina srica maior que 2,5mg/dL. Nesses casos, o risco de exacerbar a insuficincia renal deve ser ponderado com os benefcios potenciais, que so mais importantes justamente nos pacientes mais graves 48. A melhor prtica equilibrar o estado hemodinmico e volmico adequadamente, com digital e diurticos, antes de iniciar o inibidor da ECA. Inibidores da ECA devem ser usados com cautela e os pacientes monitorizados, se a creatinina srica for >3mg/dL e o potssio srico >5,5mEq/L; so contra-indicados em presena de estenose bilateral da artria renal e na gestao. Todos os pacientes com IC sistlica (CF II/IV), ou disfuno ventricular esquerda importante (FE <0,40) assintomtica, devem receber inibidor da ECA, exceto se apresentarem intolerncia ou contra-indicao a essa classe de medicamentos. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 1. Dentre os vrios compostos disponveis clinicamente recomenda-se a utilizao dos que comprovaram benefcios
significantes na sobrevida em estudos randomizados 54. A teraputica com inibidor da ECA, sobretudo em idosos, deve ser iniciada com doses baixas, com titulao gradual visando atingir a dose-alvo preconizada, desde que tolerada (tab. II). Durante o perodo de titulao, presso arterial, funo renal e potssio srico devem ser cuidadosamente monitorizados. O estudo ATLAS 55 objetivou avaliar os efeitos de doses baixas (2,5mg a 5mg) em comparao com doses altas (32,5mg a 35mg) de lisinopril nos eventos clnicos. Doses intermedirias no foram testadas. Os pacientes que receberam as doses maiores apresentaram reduo no significativa da mortalidade, porm as hospitalizaes totais e as hospitalizaes por IC foram reduzidas significantemente (12%, p=0,021 e 22,6%, p=0,002, respectivamente).
Antagonistas dos receptores da angiotensina II

Comparados aos inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARAs) apresentam algumas diferenas farmacolgicas que favoreceriam seu uso 56. 1) Os principais efeitos deletrios relacionados ao sistema renina-angiotensina-aldosterona devem-se ao da angiotensina II nos receptores AT1, que so bloqueados eficazmente pelos ARAs. Seu mecanismo de ao seria mais efetivo, especialmente porque a angiotensina II pode ser gerada por outras vias no dependentes da ECA, como quimase, CAGE e catepsina. 2) O receptor AT2 no bloqueado pelos ARAs e pode responder s concentraes aumentadas de angiotensina II resultantes do bloqueio AT1. A ativao dos receptores AT2 pode ser cardioprotetora, pois, entre outros efeitos, aumenta a produo de bradicinina, induzindo vasodilatao, e provavelmente antiproliferativa. 3) A incidncia de efeitos colaterais, como tosse e angioedema, extremamente baixa. Poucos estudos de grande porte testaram os efeitos dos ARAS sobre a mortalidade da IC. Embora o estudo ELITE 57 inicial, envolvendo 722 pacientes, houvesse sugerido maior benefcio do losartan (50mg/dia) que o captopril (50mg, trs vezes ao dia) na mortalidade em pacientes idosos com IC, o estudo ELITE II 58, que incluiu mais de 3.000 pacientes, mostrou tendncia (NS) a melhor evoluo e menos mortes sbitas com o captopril. A tolerabilidade foi melhor com o losartan, primariamente, devido maior incidncia de tosse com o captopril.
O estudo RESOLVD 59 comparou os efeitos do candersatan com o enalapril e com a associao de ambos, em 768 pacientes com IC CF II/IV, durante 43 semanas. Os desfechos tolerncia ao exerccio, classe funcional e qualidade de vida, foram similares nos trs grupos, enquanto aumentos da frao de ejeo e queda de neuro-hormnios foram observados no grupo associao. No grupo enalapril verificou-se tendncia (NS) a menor mortalidade. No estudo VAL-HeFT 60, 5.010 pacientes com IC classes II e III foram medicados com inibidores da ECA, diurticos ou valsartan (40mg a 160mg, duas vezes ao dia). Aps dois anos de seguimento, a mortalidade total foi semelhante nos dois grupos, porm houve reduo de hospitalizaes por IC no grupo valsartan. Com base nesses estudos, os inibidores da ECA continuam sendo agentes de escolha para bloqueio do sistema renina angiotensina na IC. Os ARAS podem ser utilizados em idosos e em pacientes que apresentam efeitos colaterais ou reaes adversas aos inibidores da ECA. Grau de recomendao B 1, nvel de evidncia 2.
Hidralazina e dinitrato de isossorbida

A nica experincia clnica favorvel com teraputica vasodilatadora a longo prazo na IC foi com a associao hidralazina e dinitrato de isossorbida (DNI). Esses dois frmacos foram inicialmente combinados devido a seus efeitos vasodilatadores complementares, arteriais e venosos, na circulao perifrica, reduzindo ps-carga e pr-carga 61,62, alm de efeitos favorveis no remodelamento miocrdico e vascular e na progresso da IC 63-67. Dois grandes ensaios 50,68 avaliaram os efeitos da combinao DNI (at 160mg/dia) e hidralazina (at 300mg/dia) adicionada teraputica com diurticos e digoxina, em pacientes com IC CF II/III. Efeitos benficos foram observados na mortalidade, tolerncia ao exerccio e frao de ejeo. Cumpre assinalar que as doses desses medicamentos habitualmente toleradas so nitidamente inferiores s utilizadas nesses ensaios. A combinao DNI-hidralazina deve ser considerada em pacientes que no tolerem ou apresentem contra-indicao aos inibidores da ECA, embora nessa condio os ARAS sejam preferidos. Nitratos podem ser usados para o tratamento de angina concomitante e alvio de dispnia aguda.
Betabloqueadores
Tabela II Inibidores da enzima conversora de angiotensina Frmaco Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Benazepril Cilazapril Fosinopril Perindropril Quinapril Dose Inicial 6,25mg, 3x/dia 2,5mg, 2x/dia 2,5-5,0mg/dia 2,5mg/dia 2,5mg/dia 1mg/dia 5mg/dia 2mg/dia 10mg/dia Dose alvo 50mg, 3x/dia 10mg, 2x/dia 20mg/dia 10mg/dia 10mg/dia 5mg/dia 20mg/dia 4mg/dia 30mg/dia
Os mecanismos pelos quais os betabloqueadores exercem efeitos benficos na IC so complexos e resultam de aes hemodinmicas, eletrofisiolgicas e, sobretudo, neuro-humorais. Os efeitos hemodinmicos durante administrao crnica diferem em muitos aspectos dos agudos. A reduo da freqncia cardaca diminui o consumo de oxignio miocrdico e pode aumentar o tempo de perfuso coronariana pelo prolongamento da distole, com efeitos favorveis na isquemia miocrdica. A presso arterial sistlica tende a cair no incio do tratamento, porm estabiliza-se ou mesmo eleva-se posteriormente 69. 17
A terapia crnica com betabloqueadores na IC reduz progressivamente o volume ventricular esquerdo 70-74 e a massa miocrdica, aumenta a frao de ejeo do ventrculo esquerdo 70-77, em magnitude maior do que a observada com qualquer outro medicamento. Melhora a geometria do ventrculo esquerdo, que adquire forma menos esfrica e diminui a regurgitao mitral 78. Assim, os betabloqueadores podem reverter todas as alteraes associadas ao remodelamento ventricular 79. Esse processo manifesta-se geralmente aps dois meses de tratamento e continua por at 12 a 18 meses 80. Esses compostos aumentam o tono parassimptico e reajustam a sensibilidade dos barorreceptores80, restauram a variabilidade da freqncia cardaca, reduzem a disperso do intervalo QT, e previnem a hipopotassemia induzida por catecolaminas, exercendo efeitos antiarrtmicos. As aes neuro-humorais dos betabloqueadores na IC so mltiplas e incluem: inibio da atividade simptica e dos efeitos cardiotxicos diretos da noradrenalina; reduo da noradrenalina no seio coronariano (carvedilol); inibio do sistema reninaangiotensina-aldosterona; reduo da sntese de endotelina (carvedilol); aumento dos peptdeos natriurticos atrial (ANP) e cerebral (BNP); atenuao da expresso miocrdica do fator de necrose tumoral alfa e interleucina-1 81,82; melhora da regulao, expresso e desacoplamento dos beta-receptores, bem como da protena G inibidora; ao antioxidante (carvedilol) 83,84; ao antiproliferativa (carvedilol) 85. Em nvel celular, os betabloquedores previnem a elevao do AMP cclico e a sobrecarga miocrdica de clcio, bem como a ativao das ATPases clcio-dependentes e, conseqentemente, a reduo dos fosfatos altamente energticos, induzida pela estimulao adrenrgica. Todos esses mecanismos levam proteo dos micitos, preveno e regresso do remodelamento ventricular, atenuando a progresso da disfuno ventricular esquerda. Mltiplos ensaios clnicos mostraram convincentemente que a adio de um betabloqueador terapia convencional da IC com diurticos, inibidor da ECA e digital, induz cronicamente melhora dos sintomas, da classe funcional e da funo ventricular esquerda, traduzida por aumento significante da frao de ejeo 86-89. Os efeitos na capacidade de exerccio mximo so inconsistentes. No obstante piora clnica inicial em alguns casos, provavelmente pela retirada do suporte adrenrgico, esses estudos mostraram melhora clnica a longo prazo na evoluo da IC, com reduo dos episdios de agravamento da sndrome e da necessidade de hospitalizao nos grupos tratados com betabloqueadores. Posteriormente vrios estudos, randomizados, duplocegos e controlados mostraram tambm reduo significante da mortalidade com a teraputica betabloqueadora. Quatro grandes estudos devem ser destacados. O Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT HF) 90 incluiu 3.991 pacientes com IC CF predominantemente II e III e alguns CF IV, com frao de ejeo <0,40, de etiologia isqumica ou no. Os pacientes foram randomizados para placebo ou metoprolol, bloqueador 1 seletivo, em doses crescentes, at o mximo de 200mg (mdia=159mg/dia), em adio terapia trplice convencional. 18
Aps seguimento mdio de 12 meses, observou-se, no grupo metoprolol, reduo de 34% na mortalidade total (desfecho primrio; p=0,0062), de 40% na mortalidade por piora da IC (p=0,0023) e de 41% na mortalidade sbita (p=0,0002). O segundo Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II) 91 envolveu 2.647 pacientes com frao de ejeo ventricular esquerda <0,35 e IC moderada ou grave (grande maioria CF III), devida a miocardiopatia isqumica ou no. Placebo ou bisoprolol, bloqueador 1 seletivo, foram adicionados de forma randomizada teraputica convencional. O seguimento mdio foi 1,3 anos. O tratamento com bisoprolol associou-se a reduo de 34% na mortalidade por todas as causas (p<0,0001), de 44% na mortalidade sbita (p=0,0011) e de 32% no risco de hospitalizao por piora da IC (p<0,0001). O estudo foi interrompido precocemente aps a segunda anlise interina. O US Heart Failure Study 92 abrangeu 1.094 pacientes com frao de ejeo do ventrculo esquerdo <0,35 e IC CF II, randomizados para receber placebo ou carvedilol, bloqueador 1, 2 e 1-adrenrgico, em doses progressivas de 3,125mg, duas vezes ao dia, at o mximo de 25mg, duas vezes ao dia. Aps seguimento mdio de 6 meses, a mortalidade total foi 7,8 % no grupo placebo e 3,2% no grupo carvedilol (RRR=65%; p<0,001). Ademais, o tratamento com carvedilol associou-se a reduo de 27% no risco de hospitalizaes por causas cardiovasculares (p=0,036) e de 38% no risco combinado de hospitalizao ou morte (p<0,001). O Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study - COPERNICUS 93 - foi planejado para avaliar os efeitos do carvedilol em pacientes com IC CF IV, FEVE <0,25 e clinicamente euvolmicos. Aps perodo de seguimento mdio de 10,4 meses, o tratamento com carvedilol associou-se a reduo de 35% na mortalidade (p=0,0014) e de 24% no risco combinado de morte ou hospitalizao (p<0,001). Embora nenhum desses estudos houvesse includo nmero significante de idosos, os benefcios foram similares em pacientes abaixo e acima de 65 anos, bem como na IC de etiologia isqumica ou no. Pacientes com IC crnica, CF II/IV, FE <0,40, estvel e com doses de manuteno adequadas de diurticos, inibidores da ECA, com ou sem digital, devem receber betabloqueador, exceto se incapazes de toler-lo, ou em presena de contraindicao Grau de recomendao A, nvel de evidncia 1. Constituem contra-indicao ao uso de betabloqueadores: bradicardia, especialmente sintomtica, bloqueio atrioventricular avanado (exceto se tratado com marcapasso, hipotenso (PAS < 90mmHg) e doena broncoespstica. Betabloqueador no deve tambm ser iniciado em pacientes com IC descompensada, sobretudo se aguda ou necessitando tratamento com agente inotrpico beta-agonista. Posologia - O tratamento com betabloqueador na IC deve ser iniciado com doses muito baixas: carvedilol, 3,125mg duas vezes ao dia; metoprolol de liberao sustentada, 12,5 mg uma vez ao dia; bisoprolol, 1,25mg uma vez ao dia 94,95. Os aumentos devem ser graduais, duplicando-se a dose (se bem tolerada) a cada duas ou quatro semanas. Se ocorreram efeitos colaterais, os aumentos devem ser postergados at que
aqueles tenham desaparecido. As doses-alvo preconizadas so: 25mg, duas vezes ao dia, para o carvedilol; 200mg uma vez ao dia para o metoprolol CR; e 10mg para o bisoprolol 94,95. Embora se deva procurar atingir as doses-alvo utilizadas nos grandes ensaios clnicos, doses menores devem ser mantidas se as maiores no forem toleradas. Efeitos adversos - Os efeitos adversos mais comuns, especialmente no incio do tratamento ou com o aumento das doses de betabloqueadores, que requerem ateno e manejo apropriado so hipotenso, bradicardia e bloqueio atrioventricular, reteno de fludos e agravamento da IC. Em conseqncia, os pacientes devem ser estritamente monitorizados em relao presso arterial, freqncia cardaca, reteno de fludos (peso corpreo) ou piora da IC, durante o incio e titulao das doses. Como a depleo excessiva de fludos pode potencializar o risco de hipotenso e sua reteno aumentar o risco de piora da IC, as doses de diurticos, bem como de inibidor da ECA e digoxina, devem ser otimizadas antes e durante o tratamento com betabloqueadores 94,95. Nos grandes ensaios clnicos, cerca de 90% dos pacientes toleraram o tratamento em curto e longo prazo. Dois aspectos relevantes do tratamento com betabloqueador devem ser enfatizados e informados ao paciente: 1) os efeitos adversos iniciais so habitualmente transitrios e no impem em geral a suspenso do medicamento; 2) as respostas clnicas benficas podem demandar semanas e at 2 a 3 meses para tornarem-se evidentes 70. Ainda que os sintomas no melhorem em curto prazo, o tratamento deve ser mantido cronicamente para diminuir o risco de eventos clnicos importantes. Em pacientes com cardiopatia isqumica, o betabloqueador no deve ser interrompido abruptamente.
autpsias demonstram prevalncia de doena arterial coronria (DAC) de 70% 1. Esses achados podem ser acidentais, permanecendo a doena silenciosa por toda a vida da pessoa. Cerca de apenas 20 a 30% de idosos apresentam manifestaes clnicas de ICo 2. Em muitos idosos, a doena manifesta-se precocemente, mas em outros permanece silenciosa at a 7a ou 8a dcada. Apesar de a doena ser to prevalente, existe certa dificuldade em seu diagnstico, possivelmente devido diferena nas manifestaes clnicas da DAC em idosos e no-idosos 3. A angina tpica de esforo geralmente a primeira manifestao de ICo em no-idosos, sendo facilmente reconhecvel. Em idosos, porm, a dor precordial tpica ocorre em apenas metade dos coronariopatas 4. Pode ser menos severa, ou no ocorrer, devido atividade fsica limitada. Pode ainda manifestar-se sob a forma de equivalentes anginosos, e mais freqentemente a isquemia miocrdica apresenta-se sob a forma de dispnia (devido a aumento transitrio na presso diastlica final de ventrculo esquerdo, causada por isquemia sobreposta complacncia ventricular diminuda pelo processo de envelhecimento); edema agudo de pulmo; arritmia cardaca (palpitao, sincope); ou forma silenciosa, manifestando-se como isquemia silenciosa, infarto agudo ou morte sbita 5. A precordialgia no idoso pode ainda ser atpica e assumir diferentes formas, tais como dor nos ombros ou nas costas (confundindo com doena degenerativa), dor em regio epigstrica (confundindo com lcera pptica), dor ps-prandial ou noturna (sugerindo hrnia de hiato ou refluxo esofagiano), e tornando necessria a realizao de diagnstico diferencial com refluxo e espasmo do esfago, lcera pptica, colelitase, distrbios neuro-msculo-esquelticos e estados de ansiedade 6.
Anticoagulantes
Os pacientes com IC crnica provavelmente apresentam risco aumentado de tromboembolismo devido estase sangnea nas cmaras cardacas dilatadas hipocinticas e nos membros inferiores 96 e atividade aumentada dos fatores pr-coagulantes 97. Entretanto, nos grandes estudos, o risco de eventos tromboemblicos foi relativamente baixo (1 a 3% ao ano) 98. No existem ensaios clnicos controlados sobre o uso de anticoagulantes e outros agentes antitrombticos em pacientes com IC. Embora alguns autores indiquem anticoagulao a pacientes com cardiomegalia importante e FEVE muito baixa, as recomendaes atuais para o uso de anticoagulantes orais cronicamente na IC so: antecedentes de fenmenos tromboemblicos, fibrilao atrial e presena de trombo intracavitrio, especialmente se sssil (ou no pediculado). Grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4. O emprego de heparina subcutnea justifica-se em pacientes com IC descompensada e acamados.
1) Angina estvel crnica

At a idade de 65 anos, a prevalncia de doena arterial coronria (DAC) sintomtica maior no homem do que na mulher, passando a ser equivalente, nos dois sexos, a partir da 8a dcada. Define-se angina estvel crnica (AEC), aquela em que os sintomas devido isquemia apresentam-se de forma inalterada h pelo menos dois meses 7,8. A AEC pode ser a primeira manifestao de DAC, ou pode surgir depois do infarto agudo do miocrdio (IAM) ou angina instvel.
Diagnstico
O diagnstico feito por meio da anamnese, exame fsico, e solicitao de exames 9,10. Deve-se pesquisar e tratar doenas subjacentes, como anemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes e doenas da tireide 11. Solicitao de exames laboratoriais: glicemia e lipidograma de jejum (colesterol total, HDL colesterol, triglicrides e LDL calculado): grau de recomendao A, nvel de evidncia 1; hemoglobina: grau de recomendao A, nvel de evidncia 4; uria e creatinina: grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4. Solicitao de exames complementares: 1) Eletrocardiograma: grau de recomendao A; 19
III - Insuficincia Coronria

A insuficincia coronria (ICo) representa, atualmente, a principal causa de morte no idoso. Estudos envolvendo
2) Teste ergomtrico (TE): a alta prevalncia de coronariopatia grave aumenta a sensibilidade da prova para 84% e diminui a especificidade para 70%, incrementando, portanto, a incidncia de falso-negativos. Por outro lado, a concomitncia de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) secundria HAS e de distrbios da conduo aumenta, tambm, a prevalncia de exames falso-positivos 12. Graus de recomendaes para realizao de TE: grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para DAC, incluindo aqueles com bloqueio completo no ramo direito ou depresso do segmento ST <1mm em repouso, exceto as listadas abaixo nos graus B e C; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4 - pacientes com suspeita de angina vasoesptica; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2- pacientes com alta probabilidade pr-teste para DAC, baseada na idade, sexo e sintomas; pacientes com baixa probabilidade prteste para DAC, baseada na idade, sexo e sintomas; pacientes tomando digoxina, que apresentam depresso do segmento ST <1mm no ECG de base; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2- pacientes com critrios eletrocardiogrficos de hipertrofia ventricular esquerda e depresso do segmento ST <1mm no ECG de base; grau de recomendao C, nvel de evidncia 2- pacientes com sndrome de pr-excitao Wolf-Parkinson-White (WPW), uso de marcapasso artificial, depresso do segmento ST >1mm, bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE). 3) Ecodopplercardiograma transtorcico de repouso (ETT) - um mtodo de grande utilidade na avaliao da funo global e regional do ventrculo esquerdo (VE). Anormalidades da movimentao de parede, tais como: hipocinesia, acinesia, discinesia, ausncia de espessamento sistlico so geralmente encontradas em pacientes com IAM prvio, isquemia transitria, isquemia crnica (miocrdio hibernante) e fibroses miocrdicas de qualquer natureza. A ETT tambm til para detectar e quantificar a eventual presena de HVE e de valvopatias cardacas, cujo diagnstico diferencial de suma importncia 8. Graus de recomendaes para realizao do ETT: grau de recomendao A, nvel de evidncia 4- pacientes com sopro sistlico sugestivo de valvopatias (estenose artica, prolapso da valva mitral com regurgitao) ou de miocardiopatia hipertrfica; avaliao da extenso da isquemia, quando o exame pode ser obtido durante o episdio de dor precordial; grau de recomendao C, nvel de evidncia 4- pacientes com ECG normal, sem passado de IAM e sinais sugestivos de ICC, valvopatias ou miocardiopatia hipertrfica. 4) Ecocardiografia transtorcica de estresse (ES)- um nmero expressivo de idosos encaminhados para avaliao de dor torcica incapaz de realizar um TE adequado, tornando o ES com dobutamina uma alternativa para avaliao da DAC. Este tipo de investigao til tambm naqueles com bloqueios de ramo do feixe de Hiss, bem como nos portadores de alteraes no ECG de base, achados comuns em ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM). A sensibilidade e a especificidade do ES com dobutamina para o diagnstico de DAC no idoso de 80% e 20
de 70%, respectivamente, e os efeitos colaterais so semelhantes aos encontrados na populao adulta 13. 5) Cintilografia de perfuso miocrdica (CM)- realizada geralmente em associao com teste ergomtrico. Entretanto, tcnicas farmacolgicas com dipiridamol ou com adenosina constituem alternativas para aqueles que no podem realizar exerccio adequadamente 14. Os radiofrmacos mais utilizados so o tlio 201 e o tecncio sestamib (MIBI), com acurcia diagnstica similar. Graus de recomendaes para realizao de ES e CM: grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- pacientes com probabilidade intermediria prteste para DAC, que apresenta ao ECG sndrome de WPW ou depresso do ST >1mm; pacientes com passado de revascularizao do miocrdio; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2- pacientes com baixa ou alta probabilidade pr-teste para DAC, com ECG demonstrando sndrome de WPW ou depresso do ST > 1mm; pacientes com probabilidade intermediria de DAC, em uso de digoxina e depresso do segmento ST <1mm ao ECG; hipertrofia ventricular esquerda, com depresso do segmento ST <1mm no ECG; como exame inicial em pacientes com ECG de repouso normal e que no estejam usando digoxina. Obs: Nos pacientes incapacitados para realizar exerccio ou naqueles portadores de MP ou BCRE, deve-se usar perfuso do miocrdio com adenosina ou dipiridamol ou ES com dobutamina. 6) Cineangiocoronariografia- mtodo mais acurado para o diagnstico da DAC. Comparativamente aos mais jovens, o risco deste procedimento nos idosos discretamente superior. Graus de recomendaes para realizao de cineangiocoronariografia: grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- pacientes com angina possvel ou estabelecida que sobreviveram a morte sbita ou apresentam TV sustentada; grau de recomendao A, nvel de evidncia 4- pacientes com alta probabilidade pr-teste de leso de tronco de coronria esquerda ou de doena triarterial; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4- pacientes que permanecem com diagnstico impreciso de DAC aps realizao de teste no invasivo no qual o benefcio da confirmao diagnstica suplanta os riscos e custos do exame; pacientes que no conseguem realizar teste no invasivo devido incapacidade fsica, doena ou obesidade mrbida; pacientes com teste ergomtrico positivo para isquemia miocrdica; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4- pacientes com hospitalizaes recorrentes por dor precordial, nos quais se julga necessrio um diagnstico definitivo; grau de recomendao C, nvel de evidncia 4- pacientes portadores de comorbidades significantes, nos quais o risco do exame suplanta seu benefcio e ou expectativa de vida baixa.
Tratamento
O tratamento da AEC visa melhorar o prognstico, prevenindo infarto e morte sbita, e melhorar a qualidade de vida, reduzindo sintomas 8. Deve-se promover a regresso ou a estabilizao da placa aterosclertica, prevenir suas complicaes, especialmente a trombose, e proteger o miocrdio
atravs de aumento do fluxo coronariano. necessrio atuar nos fatores de risco, e estabelecer tratamento clnico, cirrgico ou intervencionista, de acordo com a situao.
Tratamento com iterveno coronria percutnea (ICP)

A ICP se constitui em procedimento amplamente difundido para o tratamento da AEC, inicialmente com a utilizao de cateter-balo e, mais recentemente, com os stents. Comparando-se com a angioplastia isolada, a utilizao do stent reduz a incidncia de complicaes nos idosos, embora a literatura especializada ainda seja escassa sobre o assunto 16. At o momento, no existe evidncia convincente de que a ICP superior ao tratamento medicamentoso, com respeito reduo de IAM e de morte em pacientes com AEC. Todavia, a tcnica intervencionista significativamente superior clnica no que diz respeito reduo de sintomas, embora sejam necessrias reintervenes para a manuteno dessa melhora.
Tratamento clnico
Deve-se considerar a funo ventricular esquerda e a presena de comorbidades. Aspirina e frmacos hipolipemiantes devem ser utilizados, devido s evidncias de reduo do risco de morte e de IAM no-fatal nos estudos de prevenes primria e secundria 7. Betabloqueadores (BB) so tambm medicamentos de primeira linha; reduzem a incidncia de eventos cardacos no ps-IAM e a mortalidade em pacientes com HAS. Todavia, os BB continuam subutilizados em idosos 11. Os nitratos no reduzem a mortalidade de portadores de DAC; entretanto, diminuem freqncia e intensidade dos episdios de angina, e aumentam tolerncia ao esforo. Podem ser usados em associao com BB e/ou ACC 8. Os antagonistas dos canais de clcio dihidropiridnicos de curta ao devem ser evitados, uma vez que aumentam a ocorrncia de eventos cardacos em pacientes com DAC. J os de longa ao e os no dihidropiridnicos verapamil e diltiazen so eficazes em aliviar os sintomas de portadores de AEC, sem incrementar a ocorrncia de efeitos cardacos adversos 15. Verapamil e diltiazen no devem ser usados em pacientes com disfuno ventricular esquerda significativa. Nitratos, BB e alguns dihidropiridnicos de longa ao podem ser utilizados em disfuno de ventrculo esquerdo. Na presena de asma e de doena arterial perifrica, deve-se dar preferncia aos ACC e nitratos, embora BB seletivos tambm possam ser utilizados com cuidado. Graus de recomendaes para o tratamento clnico na AEC - grau de recomendao A, nvel de evidncia 1aspirina na ausncia de contra-indicaes; hipolipemiante em indivduos com DAC suspeita ou documentada, com LDC colesterol > 130 MG/DL e valor almejado de LDL < 100mg/dl; grau de recomendao A, nvel de evidncia 2BB como terapia inicial na ausncia de contra-indicaes, em portadores de IAM prvio; BB como terapia inicial, na ausncia de contra-indicaes, em indivduos sem antecedentes de IAM; ACC (exceto dihidropiridnicos de ao curta), ou nitratos de ao longa, como terapia inicial, quando os BB so contra-indicados; ACC (exceto os dihidropiridnicos de ao curta) ou nitratos de ao longa, em combinao com BB, quando o tratamento inicial com BB no for satisfatrio; grau de recomendao A, nvel de evidncia 4 - ACC (exceto os dihidropinricos de ao curta) e nitratos de ao longa, como substitutos dos BB, se o tratamento inicial com estes produzir efeitos colaterais inaceitveis; nitroglicerina sublingual para desaparecimento imediato da angina; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2- tienopiridnicos (clopidogrel, ticlopidina), quando o AAS absolutamente contra-indicado; medicamento hipolipemiante em pacientes com DAC documentada ou suspeitada e LDL colesterol entre 100 a 129mg/dl e valor alvo para o LDL < 100mg/dl.
Tratamento com cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM)

Estudo recente (ARTS) 17 mostrou que tanto a CRM como a ICP oferecem o mesmo grau de proteo quanto incidncia de IAM, morte e acidente vascular cerebral em coronariopatas com doena multivascular. Todavia, a ICP apresentou menor custo, embora tenham sido necessrias mais intervenes para manter os resultados. Graus de recomendaes para revascularizao do miocrdio com ICP ou cirurgia: grau de Recomendao Apacientes com indcios clnicos e/ou anatmicos de risco muito elevado, nos quais o tratamento clnico isolado seja desfavorvel, tais como leso de tronco de coronria esquerda, grandes reas isqumicas (leso de um ou mais vasos), disfuno do VE, insuficincia cardaca congestiva; pacientes que apresentam necessidade de correo de defeitos anatmicos associados, tais como regurgitao mitral e aneurismas do VE.
2) Infarto sem Supradesnivelamento do ST e Angina Instvel

Estudos anatomopatolgicos e angioscpicos mostraram que a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so diferentes apresentaes clnicas resultantes de um mecanismo fisiopatolgico comum, que a ruptura ou fissura da placa aterosclertica, com diferentes graus de trombose e obstruo coronariana 18. Portanto, a expresso sndromes coronarianas agudas (SCA) tem sido utilizada para descrever uma srie de condies clnicas que incluem: AI, IAM sem onda Q (geralmente se apresenta sem elevao do segmento ST - IAMSEST) e IAM com onda Q (geralmente se apresenta com elevao do segmento ST). As manifestaes clnicas e o tratamento da AI so semelhantes aos do IAMSEST 19,20. Idosos apresentam maior incidncia e pior prognstico da SCA sem supra de ST do que os mais jovens 21.
Diagnstico
a) Sintomas e sinais - A dor precordial a principal manifestao clnica, ocorrendo geralmente em repouso, po21
dendo localizar-se nas regies epigstrica, dorsal, mandibular e membros superiores. Deve-se suspeitar tambm de isquemia miocrdica quando o paciente apresentar dispnia, tontura, perda da conscincia, indigesto inexplicada, sudorese, fraqueza e confuso mental. O exame fsico inespecfico; entretanto, a presena de 3a bulha na admisso tem implicao prognostica de mortalidade hospitalar em pacientes idosos 22. b) Eletrocardiograma - A freqente coexistncia de anormalidades como a HVE pode dificultar a interpretao do ECG no paciente idoso. Todavia, este exame deve ser realizado imediatamente aps a chegada do paciente no setor de urgncia, pois as alteraes eletrocardiogrficas tm implicaes diagnsticas e prognsticas. Depresso do segmento ST ou aparecimento de BCRE indicam alta incidncia de eventos cardacos (morte, infarto do miocrdio e angina recorrente) nos 60 dias seguintes 22. c) Avaliao laboratorial - O paciente deve ser submetido a avaliao laboratorial apropriada para identificar a eventual presena de anemia, dislipidemia, diabetes mellitus e disfuno tireoideana. Alm destes, deve-se proceder dosagem srica dos marcadores biolgicos de necrose miocrdica, para que seja possvel a diferenciao entre a AI e o IAMSEST. A CK-MB elevada duas vezes o valor de referncia caracteriza o IAM e, portanto, possibilita a identificao do IAMSEST. Por outro lado, as troponinas cardacas T e I encontram-se elevadas em todos pacientes com IAM SEST e em um subgrupo de portadores de AI, que tero pior prognstico e que se beneficiaro com a utilizao precoce da ICP e com a utilizao parenteral de inibidores do complexo glicoproteico IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) e de heparina. d) Ecodopplercardiografia transtorcica de repouso - A ETT procedimento til no auxlio deciso clnica no portador de AI, uma vez que pode identificar a presena de dficit de movimentao parietal transitrio durante o episdio isqumico, sinais de IAM prvio, disfuno ventricular esquerda, e doenas associadas, como a regurgitao mitral. Graus de recomendaes para realizao de investigao diagnstica na AI-IAMSEST: grau de recomendao A, nvel de evidncia 4 ECG de 12 derivaes; dosagem de marcadores biolgicos de injria miocrdica (CK-MB e Troponinas), grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4 radiografia de trax e ETT, para investigao de causas no coronarianas.
Tratamento
a) Oxigenioterapia - Na AI e no IAMSEST pode haver hipoxemia que favorece o aumento da leso miocrdica. A administrao de oxignio (O2) capaz de limitar a leso isqumica aguda. Entretanto, sua utilizao deve ser monitorada pela saturao plasmtica de O2 e mantida at aproximadamente 4h aps o desaparecimento da dor. b) Analgesia e sedao - A precordialgia e a ansiedade, freqentemente presentes nos episdios de SCA, contribuem para o incremento da atividade simptica, o que aumenta o consumo miocrdico de oxignio e predispe ao 22
aparecimento de taquiarritmias ventriculares. Assim, preconiza-se a utilizao de sulfato de morfina, via intravenosa, quando necessrio, para abortar a dor precordial. Por outro lado, o emprego de ansiolticos (geralmente os benzodiazepnicos) deve ser reservado para situaes especiais. c) Nitratos - Apesar de seu uso rotineiro em portadores de AI e IAMSEST, os nitratos ainda no foram avaliados em estudos randomizados nessas situaes. Inicia-se geralmente o tratamento com nitratos por via sublingual e em seguida por via intravenosa. Estes produtos esto contra-indicados na presena de hipotenso arterial ou uso de sildenafil nas ltimas 24h. d) Betabloqueadores - Sua utilizao em portadores de AI baseia-se nos resultados de estudos clnicos de pequeno porte e, sobretudo, na extrapolao de achados de estudos de IAM, dado a grande semelhana do ponto de vista fisiopatolgico entre estas duas condies. Salvo contra-indicaes, os BB devem ser iniciados por via intravenosa e, em seguida, utilizados por via oral, com doses adequadas para manter a freqncia cardaca em aproximadamente 60 bpm. e) Antagonistas dos canais de clcio - Existem evidncias favorveis utilizao de verapamil e diltiazen em portadores de SCA sem supra de ST, sem disfuno do VE. Por outro lado, os dihidropiridnicos de ao curta (nifedipina) so contra-indicados, devido ao aumento de eventos cardacos adversos. f) Aspirina - A aspirina bloqueia a ciclooxigenase plaquetria e evita a formao de tromboxane A2, impedindo a agregao plaquetria, e interferindo com a formao do trombo. Este ltimo tem papel destacado no desencadeamento e progresso dos quadros de SCA. g) Derivados tienopiridnicos - A ticlopidina e o clopidogrel exercem ao anti agregante plaquetria mediante bloqueio da ativao do difosfato de adenosina (ADP). Os benefcios do clopidogrel na reduo de eventos cardiovasculares em portadores de AI e IAMSEST foram confirmados pelo estudo CURE 23, no qual o grupo que utilizou clopidogrel + AAS apresentou menor incidncia de IAM, AVC e morte cardaca, comparativamente ao grupo que usou AAS + placebo. h) Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) - O estudo Hope 24 demonstrou que portadores de DAC apresentaram redues significativas de morte, IAM e AVC, cinco anos aps a utilizao de ramipril (10mg/dia). Os resultados em pacientes com idade >65 anos foram melhores do que nos mais jovens. i) Inibidores da HMG-CoA redutase - O estudo MI RACL 25 demonstrou que a diminuio precoce e agressiva do LDL - colesterol com atorvastatina (80mg/dia), reduz significativamente a incidncia de eventos isqumicos recorrentes nas primeiras 16 semanas da SCA sem elevao do segmento ST. Esse estudo selecionou 3.086 pacientes com idade mdia de 65 anos. j) Bloqueadores dos receptores da glicoprotena IIb/ IIIA - Os bloqueadores da GP IIb/IIIa so uma nova classe de potentes drogas antiplaquetrias, que atuam no mecanismo final e obrigatrio de ativao plaquetria, independentemente da via utilizada 26. O abciximab um anticorpo monoclonal
que tem grande afinidade pelo receptor da GP IIb/IIIa, com meia-vida biolgica entre 6-12h. Deve ser administrado na dose de 0,25mg/kg em bolus, seguida de administrao contnua de 0,125g/kg durante 12h. Este produto foi avaliado especificamente em portadores de AI, no submetidos a ICP no estudo GUSTO IV, no conseguindo demonstrar reduo de eventos cardacos, mesmo naqueles que apresentavam elevao de ST. Por outro lado, ficou constatado, no estudo CAPTURE 27, que o abciximab til apenas em portadores de AI que vo se submeter a ICP dentro das prximas 24h. O tirofiban um derivado sinttico de baixa afinidade pela GP IIb/IIIa e, conseqentemente, tem meia vida plasmtica curta (aproximadamente 2h). A dose recomendada de 10g/kg administrada em bolus, seguida da infuso contnua de 0,15g/kg/min, durante 48-96h. Esta droga foi empregada como pr-tratamento em portadores de AI, no estudo TATICS-TIMI 18 28, contribuindo para melhorar a evoluo dos pacientes que receberam interveno precoce. k) Heparina - A heparina no fracionada (HNF) tem sido utilizada com sucesso no tratamento das SCA sem elevao do ST; entretanto, tem importantes limitaes farmacocinticas relacionadas sua capacidade de ligar-se inespecificamente com protenas e clulas. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM), por outro lado, apresentam as seguintes vantagens: podem ser administradas por via subcutnea, dispensam a monitorizao de parmetros de anticoagulao, so menos associadas com trombocitopenia induzida por heparina. Vrios estudos demonstraram benefcios com a utilizao de HBPM em portadores de SCA sem elevao do ST. Todavia, como a enoxparina no subgrupo dos idosos apresentou excelente desempenho, conforme demonstrado nos estudos ESSENCE e TIMI 11B 29, esta droga talvez seja o antitrombnico indireto de escolha para esta faixa etria. l) Revascularizao do miocrdio - A revascularizao do miocrdio (ICP ou CRM) procedimento efetivo para aliviar sintomas, prevenir complicaes isqumicas e melhorar a capacidade funcional e o prognstico de coronariopatas. Estudos recentes (FRISC II e TATIC-TIMI 18) mostraram maior vantagem na utilizao da estratgia invasiva precoce em portadores de SCA sem elevao do ST. Graus de recomendaes para o uso da farmacoterapia em portadores de AI e de IAMSEST - grau de recomendao A, nvel de evidncia 1- aspirina na ausncia de contra-indicaes, aspirina + clopidogrel, na ausncia de contra-indicaes, inibidores da ECA em pacientes com disfuno do VE, bloqueadores da GP IIb/IIIa (tirofiban); grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- betabloqueadores, heparina no fracionada, heparina de baixo peso molecular, inibidores da HMG-CoA redutase; grau de recomendao A, nvel de evidncia 3 - nitratos, via sublingual e intravenosa grau de recomendao A, nvel de evidncia 4- oxigenioterapia na presena de desconforto respiratrio e saturao arterial de oxignio <90%, morfina na persistncia de dor aps medicao anti-isqumica; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 1- inibidores da ECA em pacientes sem disfuno do VE; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2- diltiazen ou
verapamil na ausncia de contra-indicaes; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2- ticlopidina ou clopidogrel; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4- nitrato oral ou tpico; grau de recomendao C, nvel de evidncia 1- fibrinolticos bloqueadores da GP IIb/IIIa, via oral; grau de recomendao C, nvel de evidncia 2- dihidropiridnicos de ao curta inibidores trombnicos diretos. Graus de recomendaes para realizao de revascularizao do miocrdio (ICP ou CRM) em pacientes com AI E IAMSEST: grau de recomendao A, nvel de evidncia 1- abciximab seguido de ICP imediata; tirofiban nas primeiras 24h, seguido de ICP no terceiro ou quarto dia; CRM para pacientes com anatomia desfavorvel para ICP e sem resposta satisfatria teraputica medicamentosa.
3) Infarto Agudo do Miocrdio

O IAM continua sendo uma das principais causas de morte da atualidade. De acordo com a literatura especializada, 80% das mortes atribudas ao IAM ocorre em indivduos com idade superior a 65 anos 30. A recanalizao da artria coronria culpada, mediante o uso de fibrinolticos e dos procedimentos de ICP, promoveu um impacto significativo no tratamento do IAM, reduzindo a sua mortalidade para menos de 10%. O estudo GUSTO V 31 registrou incidncia de bito <6% em 30 dias, para os infartados submetidos a esta abordagem. Os idosos portadores de IAM so geralmente classificados como subgrupo de alto risco, associado, portanto, a maiores ndices de morbidade e mortalidade 32,33.
Reperfuso miocrdica no IAM

A) Fibrinolticos - A utilizao de fibrinolticos para o tratamento do IAM comprovadamente benfica em pacientes idosos 34, 35. A nica ressalva refere-se aos indivduos com idade >75 anos, nos quais ocorre maior incidncia de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico, principalmente quando o agente utilizado o t-PA 36. Para essa faixa etria, recomenda-se avaliao mais cuidadosa do custobenefcio da teraputica, e a utilizao preferencial da estreptoquinase (na dose de 1,5 milhes de unidades em 30 a 60min), que se correlaciona menos intensamente com o surgimento de AVC hemorrgico. B) Angioplastia primria/Stent - A ICP procedimento til para o tratamento do IAM no idoso 37-39 , devendo ser realizada por operadores e centros experientes, preferencialmente em at 90 minutos de retardo intra-hospitalar. Graus de recomendaes para o uso de trombolticos/ICP em idosos - grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- interveno coronariana percutnea; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2- tromboltico, preferencialmente a estreptoquinase.
Medicao associada na fase aguda do infarto

Apesar da elevada incidncia de IAM em idosos, a maioria dos grandes estudos randomizados que aborda este 23
tema incluem poucos participantes com idades avanadas. Portanto, a maioria das informaes disponveis deriva da anlise de subgrupos relativamente pequenos de pacientes com idade superior a 65 anos. a) Antiagregantes plaquetrios - O estudo ISIS2 40 demonstrou que o AAS tem eficcia comparvel da estreptoquinase em reduzir a mortalidade precoce ps IAM, mesmo na populao (20%) de portadores de idade >70 anos. Tem sido demonstrado, tambm, benefcio tardio com esta teraputica; todavia, o AAS continua subtilizado em indivduos idosos. Recomenda-se o uso de AAS na dose de 200mg/dia, iniciado imediatamente aps a admisso hospitalar do paciente 41. Naqueles pacientes com contra-indicao para o uso do AAS, o triflusal se mostrou uma opo teraputica segura, conforme demonstrado no estudo TIM 42. b) Heparina - A heparina convencional deve ser utilizada via intravenosa, em doses plenas, nos infartados submetidos a reperfuso com t-PA ou alteplase e nos pacientes com grande risco de embolizao sistmica (infarto anterior extenso, presena de trombo ventricular ou de fibrilao atrial e antecedente de embolia) 43. Por outro lado, no existem evidncias para se recomendar a utilizao rotineira da heparina no fracionada no tratamento do IAM. c) Betabloqueadores (BB) - A utilizao de BB est plenamente indicada em pacientes com IAM, uma vez que a exacerbao da atividade simptica pode agravar a isquemia miocrdica, estimular a agregao plaquetria e predispor ao aparecimento de arritmias cardacas 44. Portanto, vrios estudos tm demonstrado reduo da morte sbita e do infarto recorrente em pacientes tratados com BB com ou sem disfuno do VE 45. d) Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) - O estudo SAVE demonstrou benefcios na utilizao precoce de captopril em portadores de IAM, independentemente da idade, do sexo e da funo ventricular esquerda. Recomenda-se, portanto, iniciar o IECA dentro das primeiras 24h do incio do evento, nos portadores de IAM anterior ou de insuficincia cardaca, na ausncia de hipotenso significativa ou de contra-indicao para a utilizao do medicamento 46. e) Nitratos - Recomenda-se o uso precoce de nitrato, por via intravenosa, nos portadores de falncia de bomba, IAM extenso, isquemia persistente ou HAS. Aps 48h, passar para formulao oral ou tpica. Os nitratos so contra-indicados em portadores de comprometimento clnico e/ ou eletrocardiogrfico de IAM do ventrculo direito, hipotenso e bradicardia. Graus de recomendaes para o uso de medicaes na fase aguda do IAM - grau de recomendao A, nvel de evidncia 1- AAS na ausncia de contra-indicao BB como terapia inicial na ausncia de contra-indicao; grau de recomendao A, nvel de evidncia 2- IECA quando presente disfuno do VE triflusal quando o AAS absolutamente contra-indicado heparina no fracionada quando o tromboltico utilizado for rt-PA e derivados; grau de recomendao A, nvel de evidncia 4- clopidogrel ou ticlopidina quando o AAS absolutamente contra-indicado; grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2- nitrato no IAM an24
terior e na angina recorrente; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2- diltiazen na presena de contra-indicao para o BB; grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4clopidogrel ou ticlopidina + AAS.
IV - Hipertenso Arterial Sistmica

Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de presso sistlica >140mmHg e/ou de presso diastlica >90mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para os idosos 1. Estudos epidemiolgicos brasileiros (Estudo Multicntrico do Idoso E.M.I.) demonstram que a prevalncia de hipertenso arterial entre idosos bastante elevada. Cerca de 65% so hipertensos e, entre as mulheres com mais de 75 anos, a prevalncia de hipertenso pode chegar a 80% 2,3. A hipertenso sistlica isolada a mais prevalente entre os idosos, e parece estar mais associada a eventos cardiovasculares que a hipertenso diastlica ou sistlica e diastlica. Especial ateno deve ser dada presena de pseudo-hipertenso, presena de hiato auscultatrio e possibilidade de hipertenso do avental branco 4, que sero descritas mais adiante. O objetivo do tratamento deve ser a reduo da presso arterial a nveis <140/90mmHg. Nos pacientes com nveis muito elevados de presso sistlica, esta pode ser mantida em nveis at 160mmHg. Nesse ltimo grupo de pacientes, deve-se iniciar o tratamento com metade da menor dose recomendada e aumentar, lentamente, at atingir a dose teraputica 5-9. A anlise conjunta de vrios estudos randomizados documentou reduo mdia de 34% de acidentes vasculares cerebrais, 19% de eventos coronarianos e 23% nas mortes vasculares aps seguimento mdio de cinco anos, aps reduo de 12 a 14mmHg da presso arterial sistlica e de 5 a 6mmHg da presso arterial diastlica comparado com placebo 10-19.
Diagnstico e classificao
O diagnstico da hipertenso arterial basicamente estabelecido pelo encontro de nveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a presso arterial determinada por meio de mtodos e condies apropriados. Portanto, a medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial. A medida da presso arterial deve ser estimulada e realizada em toda avaliao de sade, por mdicos de todas as especialidades e demais profissionais da rea de sade. O esfigmomanmetro de coluna de mercrio o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneride, quando usados, devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A medida da presso arterial deve ser realizada na posio sentada e em p 7.
Na populao idosa h que se considerar trs variveis da maior importncia. A primeira refere-se ao hiato auscultatrio, situao que leva a subestimao da presso arterial sistlica. Nesses casos, aps a ausculta do 1o som (fase I de Korotkoff), ocorre seu desaparecimento, e o reaparecimento somente ocorrer aps o decrscimo de at 40mmHg. Essa situao, se no identificada, poder levar subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso diastlica. Diante dessa ocorrncia deve-se considerar a presso sistlica como o valor obtido quando do aparecimento pela palpao manual do pulso radial aps a desinflao do manguito. Outra situao extremamente comum e identificada por William Osler em 1892, a pseudo-hipertenso. Idosos com arteriosclerose pronunciada e calcificao da parede arterial tm um enrijecimento to pronunciado dos vasos que a insuflao do manguito insuficiente para colabar a artria braquial. Para identificar essa condio, utiliza-se a manobra descrita por Osler, que consiste em inflar o manguito do aparelho at nveis acima da presso sistlica (PAS) e, concomitantemente, palpar a artria radial. Caso esta persista palpvel, comprovar a rigidez da artria, indicando que o ndice obtido pela ausculta no expressa a verdadeira presso arterial sistlica, se comparada com o ndice colhido por medida intra-arterial. importante a medida da PA tambm em posio de p. A predisposio do idoso para apresentar hipotenso ortosttica torna-o vulnervel a quedas e conseqentes fraturas sseas e/ou hematomas subdurais por trauma de crnio. Os mais conhecidos fatores ligados a esta intercorrncia so: menor eficincia dos mecanismos reguladores da presso arterial atravs dos barorreceptores, a freqente utilizao de medicamentos, como diurticos, tranqilizantes, vasodilatadores e betabloqueadores, assim como a maior freqncia de insuficincia vascular cerebral. A prevalncia desse fenmeno aumenta com a idade e esteve presente em 15,7% dos participantes do estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 14. Finalmente, h que se mencionar tambm a hipertenso do avental branco ou de consultrio, que segundo alguns autores pode ocorrer em at 20% dos pacientes hipertensos 20; eventualidade que pode ser minimizada por meio de aferies repetidas no prprio consultrio ou no domiclio. Medida domiciliar e automedida da presso arterial So procedimentos teis para identificar a hipertenso de consultrio isolada (hipertenso do avental branco), avaliar a eficcia da teraputica anti-hipertensiva, estimular a adeso ao tratamento e reduzir custos. Os aparelhos eletrnicos devidamente validados e calibrados so os mais indicados para a medida da presso arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercrio e os anerides podem ser usados, desde que calibrados e aps treinamento apropriado. Os aparelhos de medida da presso arterial no dedo no so recomendados. Apesar de ainda no existir consenso quanto aos valores de normalidade para a medida da presso arterial domiciliar, consideram-se valores normais at 135/85mmHg 7 (grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4).
Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) - A MAPA um mtodo automtico de medida indireta e intermitente da presso arterial durante 24h, enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras, inclusive durante o sono 21. Estudos tm demonstrado que esse mtodo apresenta melhor correlao com risco cardiovascular do que a medida da presso arterial de consultrio. As principais indicaes para o uso desse mtodo so a hipertenso de consultrio isolada e a hipotenso ligada disfuno autonmica. importante ressaltar que ainda no existe evidncia de que esse mtodo deva ser empregado na avaliao rotineira do paciente hipertenso, no substituindo, portanto, a avaliao clnica do paciente e a medida da presso arterial de consultrio 7 (grau de recomendao B2, nvel de evidncia: 2). Critrios diagnsticos e classificao - Aceita-se como normal cifras <130mmHg de presso sistlica, e <85mmHg de presso diastlica 7 . Nveis entre 130139mmHg, e 85-89mmhg so considerados como normais limtrofes. Conforme mencionado, nveis >140/90mmhg no devem ser considerados fisiolgicos. Entretanto, em idoso com nveis muito elevados de presso sistlica, pode-se visar at 160mmhg de presso sistlica. Na realidade, apesar de qualquer nmero ser arbitrrio e qualquer classificao, insuficiente, a necessidade de sistematizao obriga uma definio operacional para separar indivduos sos dos doentes. Podemos ter maior ou menor risco cardiovascular, tanto acima como abaixo do nmero limtrofe, quando o paciente considerado individualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante (tab. I). A incluso do grupo com cifras tensionais normal limtrofe de 130-139mmHg/85-89mmHg deve-se ao fato de que esses indivduos beneficiar-se-o com as medidas preventivas. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medies na 1a avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores e tambm em posio ortosttica 5-7. Investigao clnico laboratorial - Deve ser realizada histria clnica e exame fsico bem detalhados, associados
Tabela I - Classificao diagnstica da hipertenso arterial PAD (mmHg) < 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90 PAS (mmHg) < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 Classificao
Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estgio 1) Hipertenso moderada (estgio 2) Hipertenso severa (estgio 3) Hipertenso sistlica isolada
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avaliao laboratorial: exame de urina (bioqumica e sedimento), creatinina, potssio, glicemia, colesterol total, eletrocardiograma de repouso (grau de recomendao A, nvel de evidncia 4). No entanto, a associao freqente de outros fatores de risco e de leses em rgos-alvo nesta faixa etria leva-nos quase sempre a uma avaliao laboratorial complementar: ecodopplercardiograma, radiografia de trax, HDL-colesterol (se colesterol total/glicemia estiverem altos), triglicrides, acido rico, TSH, clcio, proteinria de 24h, hematcrito e hemoglobina - grau de recomendao B1, nvel de evidncia 3; MA PA - grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2; teste de esforo (idoso com risco coronariano) - grau de recomendao B2, nvel de evidncia 3. A maioria dos pacientes idosos apresenta hipertenso arterial essencial ou primria, com grande prevalncia de hipertenso sistlica isolada. Indcios de hipertenso arterial secundria devero ser investigados atravs de histria clnica bem direcionada para as causas mais freqentes, e de mtodos diagnsticos especficos. Entre as causas secundrias de hipertenso arterial destacam-se a insuficincia artica, hipertireoidismo, bloqueio atrioventricular total, o uso de medicamentos que elevam a presso arterial e a arteriosclerose renovascular. Por outro lado, indivduos idosos sadios mostram uma progressiva diminuio da massa renal, do fluxo renal e da taxa de filtrao glomerular, que pode no ser acompanhada por elevao da creatinina srica. A razo para esse fato que com a idade h tambm perda progressiva da massa muscular, principal determinante da produo de creatinina. Conseqentemente, nveis sricos de creatinina acima de 1,5mg/dl so considerados anormais nessa populao. A possibilidade real de que haja associao de estenose de artria renal, uni ou bilateral, agrava o problema, uma vez que a isquemia renal induzida por esse mecanismo leva ao aumento da presso arterial, e piora da funo renal. A associao de creatinina srica elevada com hipertenso arterial, mesmo de grau moderado, mas com evidncias de arteriosclerose em outros territrios vasculares, ou, ainda, hipertenso de difcil controle teraputico, sugere causa renovascular. O diagnstico da leso poder ser feito de forma no invasiva, utilizando-se ultra-sonografia com Doppler de artrias renais, na busca de gradiente de fluxo entre a aorta e artria renal (grau de recomendao B1, nvel de evidncia 3). Se o Doppler for negativo e persistir a suspeita clnica, a angiorressonncia magntica (grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4) ou a tomografia computadorizada (grau de recomendao B1, nvel de evidncia 4) devero ser indicadas. O eco-Doppler pode ser falso-negativo se o examinador no for experiente, o equipamento no for de boa qualidade ou o idoso for obeso. Se o teste for positivo, o paciente dever ser enviado para arteriografia renal bilateral (grau de recomendao A, nvel de evidncia 3), exame importante para o diagnstico e para a programao de abordagem teraputica. 26
Deciso teraputica
A deciso teraputica deve levar em conta, alm dos valores da presso arterial, a presena ou no de leses em rgos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. No quadro a seguir esto apresentados os componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. So considerados fatores de risco maiores: tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares, doenas cardacas (hipertrofia ventricular esquerda, angina ou infarto prvio do miocrdio, revascularizao miocrdica prvia, insuficincia cardaca), episdio isqumico ou acidente vascular enceflico, nefropatia, doena vascular arterial perifrica e retinopatia hipertensiva 22,23. Com base nessas informaes, os pacientes podem ser classificados em trs grupos: grupo A - sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo; grupo B - presena de fatores de risco (no incluindo diabetes mellitus) e sem leso em rgos-alvo; grupo C - presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabetes mellitus. A tabela II aborda a orientao teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis da presso arterial. As medidas de modificao de estilo de vida podem ser recomendadas populao em geral, como forma de promoo da sade. Os pacientes com hipertenso arterial estgios 2 e 3 devem receber tratamento medicamentoso inicial, que tambm est indicado para os pacientes hipertensos com leso em rgos-alvo, ou doena cardiovascular, ou diabetes mellitus, independentemente do estgio da hipertenso arterial. Pacientes com valores de presso arterial enquadrados na faixa normal limtrofe, mas pertencentes ao grupo de risco C, devem receber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabetes mellitus. Na hipertenso leve (estgio 1), os pacientes enquadrados nos grupos de risco A e B so elegveis
Tabela II - Deciso teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis de presso Presso arterial Grupo A Grupo B Grupo C
Normal limtrofe Modificaes no Modificaes no Modificaes no (130-139mmhg/ Estilo de vida estilo de vida estilo de vida* /85-89mmHg) Hipertenso Modificaes no Modificaes no leve (estgio 1) Estilo de vida estilo de vida** (140-159mmHg/ (at 12 meses) (at 6 meses) 90-99mmHg) Hipertenso Terapia moderada e severa Medicamentosa (estgios 2 e 3) (160mmhg/ > 100mmHg) Terapia Medicamentosa Terapia medicamentosa
Terapia medicamentosa
* Tratamento medicamentoso deve ser institudo na presena de insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabetes melIitus; ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial
para ser tratados unicamente com modificaes no estilo de vida por 6 a 12 meses. Se, nesse perodo de acompanhamento, a presso arterial no for controlada, o tratamento medicamentoso dever ser considerado. A idade avanada ou a presena de presso sistlica elevada isoladamente no altera a deciso teraputica. Abordagem multiprofissional ao paciente hipertenso: Pelo fato de a hipertenso arterial ser multicausal, multifatorial, assintomtica na maioria das vezes, e por envolver orientaes voltadas para vrios objetivos, o sucesso na execuo dessas metas bastante limitado quando decorre da ao de um nico profissional. Esse fato talvez justifique o baixo ndice de sucesso e de adeso obtido quando os cuidados aos pacientes so realizados por um nico profissional de sade, em geral o mdico. Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens e portanto a formao de uma equipe multiprofissional 7 (grau de recomendao A, nvel de evidncia 3).
Tratamento
Tratamento no farmacolgico: modificaes no estilo de vida - O tratamento no medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificaes do estilo de vida que, favoream a reduo da presso arterial. Est indicado a todos os hipertensos e aos indivduos normotensos que apresentem alto risco cardiovascular. Dentre essas modificaes, as que comprovadamente reduzem a presso arterial so: reduo do peso corporal, da ingesto do sal e do consumo de bebidas alcolicas, prtica de exerccios fsicos com regularidade, e a no-utilizao de drogas que elevam a presso arterial 24-29. As razes que tornam teis as modificaes do estilo de vida so: baixo custo e risco mnimo; reduo da presso arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco; aumento da eficcia do tratamento medicamentoso; e reduo do risco cardiovascular. As modificaes do estilo de vida so indicadas a todos os hipertensos como abordagem inicial, ou acompanhando o tratamento farmacolgico. Considerando as naturais restries fsicas e da vida social, impostas pelo envelhecimento propriamente dito, o profissional de sade deve preocuparse tambm com intervenes teraputicas, que possam alterar ainda mais o bem estar dos pacientes hipertensos. Esta modalidade de tratamento para a hipertenso arterial deve ser encorajada nos idosos, especialmente pela freqncia com que apresentam comorbidades, o que implica em maior nmero de efeitos adversos dos medicamentos, e de sua interao. Os pacientes com hipertenso leve ou moderada, sem leso de rgos-alvo, ou fatores de risco, podero ser observados por quatro a seis meses apenas com modificaes do estilo de vida. Dentre as modificaes do estilo de vida, so consideradas medidas principais o controle do excesso de peso, da ingesto de gorduras, da ingesto de sal, do consumo de lcool, do tabagismo e da atividade fsica. O
controle do diabetes mellitus e das dislipidemias so da mxima importncia e tratados em tpicos parte. No se recomenda a suplementao medicamentosa de clcio ou magnsio para reduo da presso arterial, exceto em uma deficincia, embora a manuteno de ingesto adequada de clcio seja uma medida recomendvel na preveno da osteoporose 30-34. H evidncias de possveis efeitos do estresse psicossocial na presso arterial relacionados a condies estressantes, tais como pobreza, insatisfao social, baixo nvel educacional, desemprego, inatividade fsica e, em especial, aquelas atividades profissionais caracterizadas por altas demandas psicolgicas e baixo controle dessas situaes. Mesmo assim, o papel do tratamento antiestresse e o uso de tcnicas que visam a modificaes de respostas comportamentais no tratamento de pacientes hipertensos ainda no esto definidos. Vrios medicamentos podem ter efeitos hipertensivos, devendo ser evitados ou descontinuados. Destacam-se, entre eles, antiinflamatrios no-esterides, anti-histamnicos descongestionantes, antidepressivos tricclicos, corticosterides, esterides anabolizantes, vasoconstritores nasais, carbenoxolona, ciclosporina, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), chumbo, cdmio, tlio, alcalides derivados do ergot, moderadores do apetite, hormnios tireoideanos (altas doses), anticidos ricos em sdio, eritropoetina, cocana, cafena (?) Torna-se evidente que quase todas as medidas nomedicamentosas dependem de mudanas no estilo de vida, de forma permanente. Em razo de a abordagem do hipertenso ser direcionada a diversos objetivos, a ao mdica beneficiada com a abordagem multiprofissional. Vale ressaltar que de fundamental importncia o envolvimento dos familiares do hipertenso na busca das metas a serem atingidas pelas modificaes do estilo de vida. Medidas no-medicamentosas para o controle da hipertenso e dos fatores de risco cardiovascular. Medidas com maior eficcia anti-hipertensiva. grau de recomendao A, nvel de evidncia 1: reduo do peso corporal reduo da ingesto de sdio maior ingesto de alimentos ricos em potssio reduo do consumo de bebidas alcolicas; exerccios fsicos regulares. Medidas sem avaliao definitiva: grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4: suplementao de clcio e magnsio dietas vegetarianas ricas em fibras medidas antiestresse. Medidas associadas: grau de recomendao B2, nvel de evidncia 3: abandono do tabagismo controle das dislipidemias controle do diabetes mellitus evitar drogas que potencialmente elevem a presso. Tratamento farmacolgico - O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbimortalidade cardiovascular do hipertenso, aumentada em decorrncia dos altos nveis tensionais. Para tal, utilizam-se medidas no-medicamentosas isoladas, ou associadas a medicamentos anti-hipertensivos. Os anti-hipertensivos 27
devem permitir no somente a reduo dos nveis tensionais mas tambm a reduo da taxa de eventos mrbidos cardiovasculares fatais e no-fatais. At o presente momento, a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares em hipertensos leves a moderados foi demonstrada de forma consistente, em inmeros estudos, apenas para os diurticos e betabloqueadores. Conforme salientado, o tratamento medicamentoso visa reduzir os nveis de presso para valores inferiores a 140m mHg de presso sistlica e a 90mmHg de presso diastlica, respeitando-se as caractersticas individuais, a comorbidade e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso para nveis <130/85mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes com nefropatia proteinrica e na preveno de acidente vascular cerebral 35-37. O tratamento medicamentoso deve ser individualizado e ter como princpios gerais 38 a eficcia por via oral e boa tolerncia, alm de permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria. Deve-se ainda iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associadas a outro hipotensor de classe farmacolgica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de efeitos indesejveis); respeitar um perodo mnimo de quatro semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associao de drogas, salvo em situaes especiais; instruir o paciente sobre a doena, efeitos colaterais dos medicamentos, planificao e objetivos teraputicos; considerar as condies socioeconmicas Os medicamentos anti-hipertensivos de uso corrente em nosso meio podem ser divididos em seis grupos: diurticos, beta bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas dos canais de clcio, antagonistas do receptor da angiotensina II, e vasodilatadores diretos. Os diurticos tiazdicos, os beta bloqueadores (propranolol, atenolol) e os antagonistas dos canais de clcio (nitrendipina e felodipina) tiveram a sua eficcia comprovada no controle da presso arterial e na reduo da morbimortalidade em estudos controlados e devem ser os agentes de primeira escolha. Contudo, considerando as comorbidades comuns nessa populao, qualquer grupo de medicamentos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser apropriado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para portadores de hipertenso arterial leve a moderada, que no responderam s medidas no-medicamentosas 9,10,13,14,16,17,19,33,37-39.
lares. Diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas quando associados a tiazdicos e diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. O uso de diurticos poupadores de potssio em pacientes com reduo de funo renal pode acarretar hiperpotassemia. Entre os efeitos indesejveis dos diurticos, ressaltam-se, fundamentalmente, a hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. Podem ainda provocar intolerncia glicose, e aumento transitrio dos nveis sricos de triglicerdeos, em geral dependente da dose. A importncia clnica deste fato ainda no foi comprovada. Em muitos casos, os diurticos provocam disfuno sexual. O aparecimento dos efeitos indesejveis dos diurticos est em geral relacionado dosagem utilizada (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1).
Betabloqueadores
Os benefcios dos betabloqueadores como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial no idoso so menos evidentes que os dos diurticos. Controlam a presso arterial em cerca de 50% dos pacientes, podendo chegar a 80% quando associados a baixas doses de diurticos. Os betabloqueadores nos idosos reduzem morbimortalidade cardiovascular, especialmente acidente vascular cerebral, porm mais da metade dos pacientes tratados utilizou betabloqueador associado a diurticos, dificultando a avaliao do real benefcio do uso isolado desse medicamento. Nos idosos hipertensos com antecedente de infarto do miocrdio, os betabloqueadores devem ser utilizados como primeira escolha, na ausncia de contra-indicaes. Os betabloqueadores mais seletivos e menos lipossolveis so os mais adequados por produzirem menos efeitos sobre o sistema nervosos central, a musculatura brnquica e a circulao perifrica. Em portadores de apnia do sono devem ser evitados, pois inibem a taquicardia reflexa que ocorre aps o episdio de apnia. Grau de recomendao: - como monoterapia: Grau A, nvel de evidncia 2. - associado a diurtico: Grau A, nvel de evidncia 1 - aps infarto: Grau A, nvel de evidncia 1.
Antagonistas dos canais de clcio

Devido eficcia, ausncia de efeitos adversos no perfil lipdico, no interferncia na tolerncia glicose, nos eletrlitos sricos, na funo sexual, e pelos benefcios sobre os rgos-alvo, como os rins, os bloqueadores de canal de clcio incluem-se entre os medicamentos mais utilizados no tratamento da HAS. Apresentam um dos mais baixos ndices de abandono de tratamento na teraputica anti-hipertensiva relacionados aos efeitos colaterais. Sua ao primordial consiste no bloqueio seletivo dos canais de clcio dependentes de voltagem (tipo L), das clu-
Diurticos
O mecanismo anti-hipertensivo dos diurticos est relacionado, numa primeira fase, depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia vascular perifrica. So eficazes como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial, e apresentam eficcia comprovada na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, d-se preferncia aos diurticos tiazdicos e simi28
las musculares lisas, das fibras miocrdicas contrteis e das clulas nodais (n sinoatrial e atrioventricular), reduzindo a entrada do on e, conseqentemente, a concentrao citoplasmtica de clcio. Apesar do mecanismo de ao comum, os bloqueadores de canal de clcio apresentam estrutura qumica heterognea, responsvel por acentuadas diferenas em seus locais preferenciais de ao e caractersticas de ligao com os receptores, propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas. Em relao estrutura qumica, os bloqueadores de canal de clcio pertencem a trs grupos distintos: fenilalquilaminas (prottipo verapamil); benzotiazepinas (prottipo diltiazem) e dihidropiridnicos (prottipo nifedipina), incluindo neste ltimo grupo o maior nmero de compostos disponveis para uso clnico, como nitrendipina, isradipina, felodipina, amlodipina, lacidipina, entre outros. So eficazes como monoterapia, devendo-se dar preferncia a queles de longo tempo de ao para o tratamento da HAS. A nitrendipina foi associada diminuio da morbimortalidade cardiovascular e cerebral no estudo Syst-Eur 13 (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2). A felodipina e a isradipina mostraram-se eficazes na reduo dos nveis tensionais e mortalidade cardiovascular nos idosos, assemelhando-se s drogas convencionais (diurtico e betabloqueador): grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2. Os bloqueadores de canal de clcio de curta durao no so indicados para o tratamento anti-hipertensivo porque podem provocar aumento no risco de acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocrdio (grau de recomendao C, nvel de evidncia 3).
ca e/ou diabetes 40. Recentemente, um estudo de preveno secundria (PROGRESS) demonstrou reduo de acidentes vasculares cerebrais com o uso de perindopril 41. Grau de recomendao e nvel de evidncia: captopril, enalapril e lisinopril - grau de recomendao A, nvel de evidncia 2; captopril em nefropatia diabtica - grau de recomendao A, nvel de evidncia 1; benazepril - grau de recomendao A, nvel de evidncia 1- em nefropatias de qualquer etiologia (exceto rins policsticos); perindopril grau de recomendao A, nvel de evidncia 1; todos os outros - grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2.
Antagonistas do receptor da angiotensina II

Estas drogas antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT-1. So eficazes como monoterapia no tratamento do hipertenso. Mostraram-se eficazes na reduo da morbidade e da mortalidade de pacientes idosos com insuficincia cardaca. Apresentam bom perfil de tolerabilidade. As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA (grau de recomendao B2, nvel de evidncia 3).
Outros anti-hipertensivos
Simpatolticos centrais e perifricos - Estes frmacos no apresentam estudos clnicos randomizados que demonstrem melhora na morbimortalidade cardiovascular. Alm disso, apresentam efeitos colaterais potencialmente prejudiciais para o idoso. Particularmente, o bloqueador alfa doxazosin demonstrou, em um estudo comparativo com a clortalidona em pacientes com mais de 55 anos, maior risco de acidente vascular cerebral e insuficincia cardaca 42. Vasodilatadores de ao direta sobre o vaso - Podem ser utilizados em associao no idoso com hipertenso arterial estgio 3. Devido aos seus potenciais efeitos de taquicardia reflexa e reteno de sdio e gua, devem preferencialmente ser utilizados em associao com diurticos e/ou betabloqueadores. Grau de recomendao B2, nvel de evidncia 3 (exceto para o doxazosin cujo grau de recomendao C, nvel de evidncia 2). Em resumo, o tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se no mecanismo fisiopatognico predominante, nas caractersticas individuais, nas doenas associadas, nas condies socioeconmicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Finalmente, como j foi mencionado, os esquemas teraputicos institudos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor adeso s recomendaes mdicas. Algumas indicaes especficas para certos antihipertensivos esto contidas no item do tratamento da hipertenso arterial em situaes especiais As associaes de drogas devem seguir um racional, obedecendo-se a premissa de no associar drogas com mecanismos de ao similares, exceo da associao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Como norma, no recomendado iniciar o tratamento 29
Inibidores da enzima de converso (IECA)

O mecanismo de ao dessas substncias fundamentalmente dependente da inibio da enzima conversora, bloqueando, assim, a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. Os inibidores da enzima de converso podem ser utilizados em idosos para tratamento da hipertenso arterial. Embora sem evidncias clnicas diretas de efeito sobre a mortalidade em idosos hipertensos, mostraram-se to eficazes quanto os diurticos e betabloqueadores na reduo da mortalidade cardiovascular (STOP-II) 39. Na avaliao de medicamentos anti-hipertensivos, a anlise sobre os efeitos no fatais, como o desenvolvimento de leses em rgos-alvo e sua preveno ou mesmo regresso, pode permitir a inferncia de provvel efeito benfico sobre a mortalidade, embora tal afirmao nem sempre seja correta e possvel de ser feita. O JNC VI tambm recomenda o uso dos inibidores da enzima de converso como monoterapia anti-hipertensiva em idosos, pois so efetivos e bem tolerados. Entretanto, o JNC VI enfatiza que ainda no ficou demonstrado efeito direto de tais medicamentos na mortalidade cardiovascular em idosos. Nesse grupo de pacientes a escolha do medicamento anti-hipertensivo deve ser baseada na individualizao e presena de comorbidades. O emprego dos inibidores da enzima de converso tem sua maior indicao no idoso hipertenso com associao de insuficincia carda-
com associaes fixas de drogas. Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so eficazes. Entretanto, os diurticos em doses baixas como segundo frmaco tm sido universalmente utilizados com bons resultados clnicos. Algumas associaes fixas de drogas esto disponveis no mercado. Seu emprego aps o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos mais resistentes, a associao de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til. Deve-se considerar que o idoso tem farmacocintica e farmacodinmica diferentes do adulto jovem e apresenta maior predisposio efeitos colaterais. Deve-se levar em conta ainda interaes medicamentosas. Estas interaes devem ser avaliadas com outros medicamentos no cardiovasculares que podem interferir de maneira importante em sua ao no paciente idoso 7.
Nas duas situaes citadas, a abordagem do paciente idoso deve ser muito cuidadosa pela elevada associao com outras situaes clnicas, potencialmente graves, que podem ser agravadas com a reduo abrupta da presso arterial. Tratamento da hipertenso renovascular - A angioplastia com stent pode ter um ndice de sucesso de at 80% em mos experientes. A maior parte dos insucessos ocorre em pacientes com leso grave e ostial. Ao fim de um ano cerca de 20% dos paciente mostram reestenose. Nos casos com sucesso, a melhora da presso arterial e da funo renal alcanam at 75% dos pacientes, retardando desta forma, a evoluo desses pacientes para programas de dilise. A revascularizao cirrgica fica reservada para os casos que evoluam com complicaes durante angioplastia, anatomia no apropriada para angioplastia e naqueles que evoluem com reestenoses repetidas. Comorbidades - O paciente idoso freqentemente apresenta doenas associadas e que exigem a individualizao do tratamento. So situaes freqentes: Doena pulmonar obstrutiva crnica ou asma brnquica - A nica restrio medicamentosa nesse grupo limitase aos betabloqueadores, pois podem desencadear broncoespasmo, independentemente da cardiosseletividade do agente. Deve-se atentar para o uso eventual de simpatomimticos, tais como teofilina e efedrina que, associados ou no aos corticosterides, podem dificultar o adequado controle da presso. Entretanto, quando estes medicamentos estiverem indicados, podem e devem ser usados com cautela. Cromoglicato de sdio, brometo de ipratrpio ou corticosterides por via inalatria podem ser usados com segurana em indivduos hipertensos. Depresso - A depresso pode dificultar a aderncia ao tratamento da hipertenso arterial, bem como no tratamento de outros fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vrios agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e betabloqueadores de ao central) tambm podem causar depresso. Os diurticos tiazdicos podem aumentar os nveis sricos de ltio. O uso de antidepressivos tricclicos, inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafaxine exige ateno com os nveis da presso. Obesidade - Hipertenso arterial e obesidade so condies freqentemente associadas. So fundamentais a dieta e a atividade fsica para reduo do peso. Os anorexgenos devem, quando possvel, ser evitados, pois podem aumentar a presso arterial. Reduo do excesso de peso, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle da presso e podem, por si s, normalizar os nveis de presso. A associao de obesidade e apnia do sono deve ser sempre lembrada como fator que pode dificultar o controle da presso arterial. Os inibidores da ECA so benficos para o paciente obeso, pois aumentam a sensibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canais de clcio podem ser recomendados pela sua ao natriurtica e neutralidade sobre o me-
Tratamento da hipertenso arterial em situaes especiais

Crise e emergncia hipertensiva - A crise hipertensiva dividida em urgncia e emergncia hipertensivas. Nas urgncias hipertensivas, os aumentos da presso arterial, por mais elevados que sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia, etc. e, portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a rgos-alvo (como, por exemplo, hipertenso acelerada e hipertenso perioperatria). Nessa situao, o controle da presso arterial deve ser feito em at 24h. Inicialmente, a presso arterial deve ser monitorizada por 30min. Caso permanea nos mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista do canal de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com seu uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta durao de ao) no recomendvel nessa situao. Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio e evidncias de hipertenso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, como o nitroprussiato de sdio ou a hidralazina. Depois de obtida a reduo imediata dos nveis de presso, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. 30
tabolismo lipdico e glicmico. Por outro lado, os diurticos e betabloqueadores devem ser utilizados com cautela pela possibilidade de aumentar a resistncia insulina e determinar intolerncia glicose. Diabetes mellitus - A prevalncia de hipertenso ar-
terial em pacientes diabticos pelo menos duas vezes a da populao em geral. No diabetes tipo I (dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se claramente nefropatia diabtica. Nesses pacientes, o controle da presso arterial crucial para retardar a perda de funo renal. No diabetes tipo II (no-dependente de insulina), a hiper-
Algoritmo para o tratamento da hipertenso arterial
tratamento: antagonistas dos canais de clcio,
importantes
31
tenso arterial associa-se comumente a outros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento no-medicamentoso (atividade fsica regular e dieta apropriada) obrigatrio. Todos os medicamentos podem ser usados. Os diurticos podem alterar a liberao ou at aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle glicmico em alguns pacientes, embora possam ser utilizados em baixas doses, como recomendado atualmente. Os betabloqueadores podem interferir na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena. Em diabticos tipo I em uso de insulina, os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Entretanto, deve-se dar preferncia a esses agentes em situaes de indicaes especficas (angina e ps-infarto do miocrdio). Inibidores adrenrgicos e vasodilatadores podem exacerbar sintomas neuropticos, tais como disfuno sexual ou hipotenso postural. Os inibidores da ECA tornam-se particularmente teis por no interferir no metabolismo glicmico e por melhorar a resistncia insulina. Alm disso, exercem, comprovadamente, efeito de proteo renal em pacientes com nefropatia diabtica, caracterizada por micro ou macroalbuminria. Na impossibilidade de manter o tratamento com inibidores da ECA, os antagonistas do receptor da angiotensina II constituem alternativa promissora. Nos casos de difcil controle da presso, podem ser teis os antagonistas dos canais de clcio, os alfabloqueadores e a hidralazina. O hipoaldosteronismo hiporreninmico no raro em diabticos; assim, os nveis de potssio sricos devem ser vigiados, pela possibilidade de hiperpotassemia, especialmente durante o uso de inibidores da ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II, diurticos poupadores de potssio e betabloqueadores. Pela maior prevalncia e gravidade da retinopatia em pacientes diabticos hipertensos, obrigatria a realizao peridica de fundoscopia ocular. Dislipidemia - freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial; quando presentes, as duas afeces devem ser tratadas agressivamente. A abordagem no-medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) se impe para ambas as condies. Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio e alfa-2-agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-colesterol. Contudo, em portadores de infarto do miocrdio, os benefcios proporcionados pelos betabloqueadores superam as eventuais desvantagens. Estudos mais recentes tm demonstrado que a reduo agressiva de lipdios sricos com o uso de vastatinas confere proteo contra a doena coronariana. Doena vascular enceflica - A hipertenso arterial o maior fator de risco para doena vascular enceflica. O risco 32
tem maior correlao com os nveis de presso arterial sistlica e aumenta na presena de outros fatores causais. Nos acidentes vasculares enceflicos, em hipertensos, recomenda-se observar o paciente por algumas horas antes de intervir na presso arterial, salvo se ocorrerem nveis de presso extremamente elevados. Sabe-se que hipertensos crnicos sofrem desvio para a direita na curva de autorregulao de seu fluxo cerebral. Assim sendo, redues superiores a 20% na presso arterial diastlica podem comprometer a perfuso enceflica, devendo ser evitadas. A reduo da presso arterial deve ser lenta e gradual, observando-se continuamente os parmetros clnicos do quadro neurolgico. Convm lembrar que em muitas situaes, como na hemorragia subaracnide, por exemplo, a elevao da presso arterial um importante fator hemodinmico para manter a perfuso cerebral em condies de vasoespasmo. Devem-se evitar drogas que tenham aes no sistema nervoso central (clonidina, alfametildopa, guanabenzo e moxonidina). Esto particularmente indicados os inibidores da ECA, os antagonistas do canal de clcio e os diurticos. Cardiopatia isqumica - Nestes pacientes, deve-se buscar o controle da presso de forma gradual, at nveis inferiores a 140/90mmHg, lembrando que redues muito acentuadas podem comprometer o fluxo coronariano. Adicionalmente, o controle de outros fatores de risco presentes tambm indicado, bem como o uso de cido acetilsaliclico em doses baixas. Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores so os mais indicados, por sua ao anti-isqumica. Se os betabloqueadores no forem efetivos ou estiverem contra-indicados, os antagonistas dos canais de clcio podem ser utilizados, exceto os de ao rpida. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca devem ser evitados. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve-se dar preferncia aos betabloqueadores sem atividade simpatomimtica intrnseca e aos inibidores da ECA, especialmente na presena de disfuno sistlica ventricular. Nos pacientes com funo ventricular preservada, o ramipril conferiu benefcios na reduo de infarto, acidente vascular cerebral e morte de origem cardiovascular. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q, com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil. Insuficincia cardaca - A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, acompanhadas ou no por isquemia coronariana, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Entre os diversos agentes, recomendam-se, em primeira escolha, os inibidores da ECA, seguidos pelos vasodilatadores, como hidralazina combinada a nitratos. O uso isolado desses agentes ou associado a diurticos e digitlicos reduz a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Recentemente, foi demonstrado que os antagonistas do receptor da angiotensina II tambm so eficazes na reduo de mortalidade dos pacientes idosos com insuficincia cardaca. Os betabloqueadores, como carvedilol, metoprolol e bisoprolol, tm demonstrado redu-
o significativa na morbimortalidade com evidente melhora na qualidade de vida. Hipertrofia do ventrculo esquerdo - A hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) pode ser associada a hipertenso arterial, e constitui importante indicador de risco para arritmias e morte sbita, independentemente da prpria hipertenso. O tratamento medicamentoso imperativo. Todas as drogas, exceo dos vasodilatadores de ao direta, so eficazes na reduo da hipertrofia do ventrculo esquerdo. Nefropatias - A hipertenso arterial pode resultar de qualquer forma de doena renal que diminua o nmero de nfrons funcionantes, levando reteno de sdio e gua. A nefroesclerose hipertensiva a causa mais comum de doena renal progressiva, particularmente em negros americanos. Estudos prospectivos em pacientes do sexo masculino tm demonstrado evidncias conclusivas e diretas da relao entre presso arterial e doena renal terminal. A deteco precoce do dano renal associado hipertenso tem-se mostrado essencial na profilaxia da progresso da leso renal, devendo incluir avaliao da creatinina srica, exame de urina e, como complemento, ultra-sonografia de rins e vias urinrias para deteco de doena renal obstrutiva, doena policstica renal e determinao do tamanho renal. Pequenas elevaes de creatinina podem significar perdas funcionais renais significativas. Os nveis de presso devem ser reduzidos para 130/ 85mmHg (ou 125/75m mHg), principalmente em pacientes com proteinria superior a 1g em 24h, utilizando-se a teraputica anti-hipertensiva necessria. Dentre as medidas teraputicas consideradas importantes, ressalta-se a ingesto de sdio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral sem sal). Recomendase cuidado com ingesto de potssio em pacientes com creatinina srica acima de 3mg/dl. Todas as classes de hipotensores podem ser utilizadas. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina recomendado para pacientes com creatinina inferior a 3mg/dl, particularmente em vigncia de proteinria e/ou diabetes mellitus. Em pacientes com creatinina superior a 3mg/dl, a utilizao de inibidores da ECA exige cautela. A introduo de inibidores da ECA para qualquer paciente implica a necessidade de avaliao dos nveis sricos de potssio e creatinina dentro de uma semana. Elevaes acima de 1mg/dl na creatinina srica podem ser sugestivas de estenose de artria renal bilateral ou em rim nico. Diurticos tiazdicos no so eficazes em pacientes com creatinina > 2,5mg/dl. Nesses pacientes, quando necessrio, podem ser utilizados os diurticos de ala. Diurticos poupadores de potssio, como amilorida, espironolactona e triantereno, so formalmente contra-indicados nesses pacientes, devido ao risco de induzir hiperpotassemia. Doena vascular arterial perifrica - A hipertenso arterial importante fator de risco para aterosclerose e doena vascular arterial perifrica. Nesses pacientes, o uso de beta bloqueadores pode levar a piora do quadro clnico, devendo ser indicados os vasodilatadores, os antagonistas dos canais de clcio e os inibidores da ECA. Raramente, existe a possibilidade de coexistncia de estenose bilateral
de artria renal, podendo, nessa eventualidade, ocorrer reduo da funo renal com esses ltimos. Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do tabagismo, que, seguramente, representa importante fator de risco para a gravidade da doena vascular arterial perifrica incapacitante. Outras afeces - A hipertenso arterial pode predispor o idoso demncia, e seu controle, juntamente com o tratamento de outros fatores de risco, parece preveni-la. Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos diurticos. Por outro lado, a hiperuricemia induzida pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de gota ou litase rica. Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser teis, e a hidralazina contra-indicada. Em hepatopatas crnicos, a alfametildopa contra-indicada e o uso de betabloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol,) deve ser feito com cuidado. Convm evitar, em hepatopatas, a associao de betabloqueadores com hidralazina, cimetidina e clorpromazina. No glaucoma, os betabloqueadores so teis. Contudo, em pacientes suscetveis, mesmo os colrios contendo betabloqueador podem causar broncospasmo. Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias supraventriculares, d-se preferncia a betabloqueadores ou verapamil. Nos casos de bloqueios da conduo atrioventricular, deve-se evitar o uso de betabloqueadores, verapamil, diltiazem. Os antiinflamatrios nohormonais reduzem a eficcia anti-hipertensiva de diurticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II. Alm disso, o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pacientes desidratados, como, por exemplo, sob o uso de diurticos, pode levar perda de funo renal. Na hipertenso associada ao uso crnico de ciclosporina, todos os agentes podem ser empregados, embora os IECA sejam menos efetivos. Os antagonistas dos canais de clcio dihidropiridnicos tambm esto indicados. Diltiazem e verapamil aumentam os nveis sangneos de ciclosporina e digoxina. O uso de eritropoetina recombinante humana pode causar elevao da presso arterial, mais relacionada ao aumento da resistncia vascular perifrica do que ao aumento do hematcrito ou da viscosidade. Deve-se manter controle adequado do volume circulante e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns casos, a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via de administrao modificada, de endovenosa para subcutnea. Em pacientes com tremor essencial ou ansiedade o uso de beta bloqueador deve ser considerado. A disfuno ertil freqente, especialmente em pacientes com fatores de risco para doena vascular. Por outro lado, os medicamentos antihipertensivos podem provoc-la ou agrav-la. O uso de sildenafil tem demonstrado eficcia e segurana, mesmo em associao com os agentes hipotensores.
V - Valvopatias
As valvopatias so a terceira causa mais freqente de insuficincia cardaca congestiva no idoso, aps a isquemia miocrdica e hipertenso arterial sistmica 1. 33
As calcificaes degenerativas no idoso se desenvolvem em vrias estruturas cardacas, e as reas comuns so o esqueleto fibroso cardaco e a poro fibrosa das cspides valvares. possvel que processo semelhante aterosclerose participe na determinao de alguns desses processos degenerativos 2. A degenerao clcica valvar tem se mostrado como um processo caracterstico do envelhecimento, responsvel pelo dramtico aumento das intervenes cirrgicas nos idosos, destacadamente nas duas ltimas dcadas 3. Os processos degenerativos extensos podem dar origem a disfunes hemodinmicas e eltricas, comprometendo ainda mais o quadro clnico. A valvopatia artica calcificada ou degenerativa a leso mais comumente encontrada em pacientes idosos 2. A calcificao do anel mitral outra dessas manifestaes 4. No idoso registram-se ainda casos reumticos, congnitos e degenerativos mixomatosos, acrescentando-se as valvopatias decorrentes de processo isqumico, alm dos secundrios dilatao de raiz de aorta. Uma peculiaridade notvel da populao geritrica a presena freqente de comorbidades. Afeces como doena arterial coronariana, hipertenso arterial, doena pulmonar obstrutiva crnica, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica, diabetes mellitus e insuficincia renal, com freqncia so diagnosticadas nos pacientes idosos portadores de valvopatias, principalmente aps os 75 anos 3,5. Essas associaes exercem influncia nas decises teraputicas e no prognstico dessa populao face a procedimentos corretivos de suas valvopatias.
mam ser comuns na populao de idosos, e assim menos valorizados, alm de ocasionalmente estarem de fato ausentes em valvopatias graves, principalmente nessa faixa etria. Alm disso, modificaes prprias do envelhecimento, alterando caractersticas de elasticidade das artrias, podem atenuar ou acentuar manifestaes perifricas atribuveis a distrbios hemodinmicos das valvopatias, dificultando assim o seu reconhecimento.
Perspectivas teraputicas e prognsticas

As inevitveis comorbidades inerentes idade restringem as reservas funcionais e, conseqentemente, reduzem a capacidade de reao s agresses cirrgicas e prpria doena em si. O estabelecimento de condutas teraputicas para os idosos necessita, portanto de minuciosa individualizao. Enquanto que, para os pacientes jovens a indicao cirrgica baseada em critrios bem estabelecidos, considerando-se sintomas, dimetros ventriculares, frao de ejeo, estresse de parede, os critrios para os idosos so menos claros 8. H de se notar no entanto que, apesar das novas opes de tratamento, tanto cirrgico como medicamentoso, tornarem-se cada vez mais eficientes no grupo idoso, principalmente at os 75 anos, a instituio de tcnicas mais modernas e invasivas permanece subutilizada 9. Nos pacientes com idade >75 anos e com doena coronariana concomitante, a mortalidade cirrgica maior e a sobrevida menor 5,7,10.
Insuficincia mitral Manifestaes Sintomticas

O reconhecimento da doena valvar no idoso dificultado por um quadro complexo, caracterizado por manifestaes atpicas e pela presena de doenas associadas. Desta forma, sintomas como dor no peito, dificuldade respiratria, tontura, sncope e intolerncia ao exerccio, que refletem queda de dbito cardaco, muitas vezes no so considerados para o diagnstico de valvopatia nos idosos, apesar da apresentao clnica compatvel. A histria clnica nem sempre retrata os sintomas com preciso cronolgica, devido s mltiplas doenas, traduzindo a dificuldade do idoso muitas vezes para expressar seus sintomas 6. Com o curso da doena os sintomas podem se acentuar, com a possibilidade do surgimento de dispnia paroxstica noturna, edema agudo de pulmo e hemoptise. Outras vezes, a doena permanece silenciosa, sendo reconhecida clinicamente por incio sbito, devido a quadro de insuficincia cardaca. A superposio de sintomas e achados inespecficos prejudicam o reconhecimento. Muitas vezes no so considerados como indicativos de leses valvares hemodinamicamente importantes, e sim atribudos em boa parte a manifestaes do envelhecimento com o esperado descondicionamento fsico, ou mesmo a outras morbidades 7. Por outro lado, sopros cardacos que se constituem em expresso muito representativa das leses valvares, costu34 A calcificao do anel mitral comum nos idosos, principalmente nas mulheres, com uma prevalncia de 18% entre 62 e 70 anos e de 89% aps os 91 anos. Nos homens com idade >62 anos, a prevalncia de 47% 5-7. Algum grau de regurgitao visto em cerca de 50% dos pacientes com calcificao do anel mitral. Tipicamente, nessa faixa etria, a leso leve com improvvel indicao cirrgica 3. Etiologia - A regurgitao mitral apresenta inmeras causas. Alm do processo de calcificao, temos a degenerao mixomatosa com prolapso da valva mitral (PVM), cardiopatia isqumica e, menos freqentemente, a endocardite infecciosa 1,10. Diferentemente dos jovens, o PVM nos idosos tem uma manifestao mais prevalente de insuficincia cardaca. Por outro lado, os casos agudos podem ocorrer, principalmente ligados doena coronariana aguda, por disfuno do msculo papilar ou decorrentes de ruptura de cordoalha tendinosa. Diagnstico - Os sintomas, quando presentes, so relacionados a dispnia progressiva, fraqueza, tosse, edemas de membros inferiores e, eventualmente, palpitaes. Convm relembrar as dificuldades inerentes ao diagnstico de sintomas dessa natureza em idosos, quer pela falta de demanda que os expe, quer pelo mimetismo com outros quadros. Em casos agudos, os sintomas se revestem de uma
apresentao mais dramtica, com quadros de insuficincia cardaca congestiva aguda, com intensa dispnia, sudorese e, eventualmente, estados de hipotenso. Os achados de exame fsico se relacionam presena de sopro sistlico em foco mitral, de intensidade varivel, e ctus deslocado, com caractersticas de sobrecarga volumtrica. Por outro lado, deformidades torcicas, comuns nessa idade, tais como cifose, ou cifoescoliose, podem modificar ctus, bulhas, e sopros. O eletrocardiograma til, revelando indcios de sobrecarga de cmaras esquerdas, porm apresenta menos especificidade que em indivduos jovens. A radiografia de trax auxilia na deteco de comorbidades, na avaliao do estado de congesto pulmonar e na distino de casos agudos e crnicos. Nos primeiros, a radiografia de trax mostra congesto e rea cardaca normal ou pouco aumentada, enquanto que nos casos crnicos, hemodinamicamente importantes, a rea cardaca encontrase aumentada. O ecocardiograma um exame de grande valia no diagnstico de insuficincia mitral, podendo ajudar em quantific-la, analisar a sua etiologia e sua repercusso hemodinmica. Quando acoplado ao Doppler, oferece uma melhor perspectiva de avaliao da gravidade do refluxo mitral. De acordo com a relao rea do jato regurgitante/ trio esquerdo, comprimento do jato e orifcio efetivo de refluxo, a insuficincia mitral se classifica em leve, moderada ou grave. Tambm analisa a repercusso hemodinmica, de acordo com as alteraes no ventrculo esquerdo e trio esquerdo. O ecocardiograma transtorcico pode ser suficiente, havendo, porm, com freqncia, a necessidade de se recorrer ao emprego do ecocardiograma transesofgico, por dificuldades comumente encontradas nessa faixa etria, relacionadas adequao de janela ecocardiogrfica. Sua utilizao para acompanhamento de pacientes assintomticos recomendada anualmente para os casos moderados e a cada seis meses nos casos graves. Com as novas tcnicas diagnsticas, o ecocardiograma suficiente para o diagnstico de insuficincia mitral na maioria dos casos. Assim, o cateterismo cardaco somente se justifica quando persistem dvidas da estimativa da gravidade da leso, para o diagnstico de leso coronariana quando houver alguma suspeita clnica, ou para a realizao de cinecoronariografia, mandatria em todos os casos que se encaminham para correo cirrgica. Tratamento - Clnico: Na insuficincia mitral aguda, o tratamento indicado at realizao do procedimento de correo definitiva depende da intensidade das manifestaes hemodinmicas. Em casos de maior comprometimento, como o edema agudo de pulmo, pode-se recorrer ao emprego de vasodilatadores intravenosos (i.e. nitroprussiato de sdio) aminas vasopressoras e at ao balo intra-artico. Na insuficincia mitral crnica grave, o tratamento medicamentoso pode ser feito com vasodilatadores como a hidralazina e minoxidil. A nifedipina j foi utilizada para essa finalidade. Mais recentemente, a preferncia tem-se voltado para o uso de inibidores da enzima de converso da angioten-
sina. Entretanto, necessita-se de mais estudos para provar a sua eficincia no tratamento da insuficincia mitral. Cirrgico - A cirurgia deve ser considerada nos pacientes sintomticos, a despeito do tratamento clnico institudo. No paciente assintomtico, at os 75 anos de idade, a cirurgia deve ser considerada quando houver demonstrao de disfuno de ventrculo esquerdo ou, sendo grave, houver indicao para realizao de cirurgia de revascularizao miocrdica. A cirurgia geralmente consiste em troca valvar, porm, em algumas situaes, possvel a realizao de plastia da mitral, principalmente em casos de prolapso de vlvula mitral, ou disfuno de msculo papilar ou ruptura de cordoalha tendinosa. No paciente com mais de 75 anos de idade, a cirurgia indicada pela presena de sintomas 11,12.
Estenose mitral
Importncia - Entre os idosos, a estenose mitral tem menor prevalncia que a insuficincia mitral. Ainda assim, ocasionalmente encontrada, submetendo o portador s mesmas manifestaes de insuficincia cardaca congestiva e expondo-o ao risco de acidente vascular cerebral por fenmeno emblico, principalmente quando presente a fibrilao atrial, que nesta situao de ocorrncia comum. Etiologia - Sua etiologia atribuda a seqela de febre reumtica, embora em alguns casos resulte de intenso processo de calcificao do aparelho valvar mitral. Diagnstico - Os sintomas, quando presentes, se caracterizam por dispnia e tosse, eventualmente hemoptise e edemas de membros inferiores. Dor torcica em peso pode confundir-se com angina de peito secundria a doena arterial coronariana, que no se constitui em associao pouco freqente. Ao exame fsico pode-se constatar ritmo de fibrilao atrial, e seus achados mais caractersticos esto associados presena de B1 hiperfontica, estalido de abertura da mitral e o ruflar diastlico em foco mitral. Convm salientar que, como resultado de grau mais intenso de calcificao da vlvula mitral em pacientes idosos, comum uma menor expresso de intensidade desses achados auscultatrios. A intensidade de B2 se correlaciona bem com a gravidade da doena. Deformidades torcicas, comuns nessa idade, tais como cifose, ou cifoescoliose, podem modificar ctus, bulhas, e sopros. O eletrocardiograma til em revelar sobrecarga atrial esquerda, ou sobrecarga ventricular direita ou ritmo de fibrilao atrial. A presena de sobrecarga ventricular esquerda indica presena de outro processo associado estenose mitral, assim como a presena de alteraes isqumicas. O ECG menos especfico em idosos que em jovens. A radiografia de trax tem grande utilidade, auxiliando na deteco de comorbidades, e na avaliao do estado de congesto pulmonar. O ecocardiograma um exame de fundamental importncia na avaliao inicial e para acompanhamento do paci35
ente com estenose mitral. O ecocardiograma transtorcico pode ser suficiente para fornecer as informaes, como o estado da valva, atravs da anlise de sua mobilidade, do grau de espessamento, da calcificao, e do acometimento do aparelho subvalvar mitral, permitindo assim estabelecer um escore conhecido como escore de Wilkins (varia de 0-16). Alm disso, pode-se verificar a gravidade da estenose em si, com o auxlio do Doppler, determinando gradiente transmitral, presso da artria pulmonar (PAP), e tamanho de cmaras, alem de verificao da presena de trombo no trio esquerdo ou no apndice atrial. Eventualmente tais informaes no podem ser todas obtidas pelo mtodo, sendo ento utilizado o ecocardiograma transesofgico. O acompanhamento ecocardiogrfico muito importante e deve ser realizado no paciente assintomtico, com estenose mitral moderada, anualmente, e no paciente assintomtico, com a forma grave da doena, a cada seis meses para deteco de elevao mais significativa da PAP.
Tratamento
Clnico - O acompanhamento do portador de estenose mitral visa aliviar sintomas congestivos, o que pode ser alcanado pelo emprego conveniente de diurticos. Em ritmo sinusal, na ausncia de contra-indicaes ao seu emprego, o uso de agentes betabloqueadores pode ser til. Digoxina utilizada para controle de freqncia cardaca em ritmo de fibrilao atrial. Neste caso, o emprego de anticoagulantes indicado. Intervencionista - Em pacientes sintomticos, cujo ecocardiograma revele escore de Wilkins favorvel (at 8), e no haja trombo em trio esquerdo, ou outra limitao para o seu emprego, a realizao de valvotomia percutnea no momento aceitvel como mtodo de escolha para o tratamento. Ocorre, porm, que na populao de idosos o achado de valvas com escore ecocardiogrfico favorvel no to freqente como no indivduo mais jovem. Cirrgico - A cirurgia est indicada no paciente sintomtico que no possa ser beneficiado pelo procedimento de valvotomia percutnea, ou naquele que apresente concomitncia de leses coronarianas que necessitem de revascularizao miocrdica.
Insuficincia artica
A incidncia de insuficincia artica (IAo) aumenta com a idade, principalmente em decorrncia de alteraes degenerativas da valva artica, assim como das paredes da aorta propriamente dita. Isso deve ser levado em considerao ao tratarmos os portadores de IAo leve ou acentuada. Etiologia - Em uma casustica de pacientes idosos com IAo que se submeteram ao tratamento cirrgico, a etiologia reumtica predominou em 39%, a doena da aorta em 28%, alterao isolada da valva artica incluindo doena reumatide em 22%, e em 11% devido a endocardite infecciosa 13. 36
Diagnstico - Os pacientes com insuficincia artica tm como achados clnicos caractersticos o sopro cardaco e as modificaes de pulsos perifricos. O sopro diastlico, protodiastlico, em decrescendo, aspirativo e de alta freqncia, melhor audvel na reborda esternal esquerda ou no foco artico. Sua gravidade se relaciona mais durao do sopro e menos sua intensidade. Convm lembrar que, em situaes de maior gravidade, tanto a intensidade como a durao do sopro podem estar reduzidas. O ctus est deslocado, revelando sobrecarga volumtrica de ventrculo esquerdo. Sua dimenso guarda relao com a gravidade da leso, exceto em casos agudos em que o ventrculo esquerdo ainda se encontre com dimenses pouco alteradas. As alteraes perifricas caractersticas de gravidade em pacientes jovens, (presso de pulso aumentada, pulsao arterial de artrias em pescoo, pulsao sistlica da cabea, sinal de Duroziez), podem estar exacerbadas no idoso, perdendo, em suas apresentaes mais leves, a indicao de gravidade j que as prprias alteraes resultantes da perda de elasticidade das grandes artrias no idoso podem acentu-las. O eletrocardiograma tem utilidade relativa. capaz de revelar sobrecarga ventricular esquerda, porm sua capacidade de estimar prognstico limitada. A radiografia de trax tem grande utilidade auxiliando na deteco de comorbidades, na avaliao do estado de congesto pulmonar e na distino de casos agudos e crnicos. Nos casos agudos, a radiografia de trax mostra congesto e rea cardaca normal ou pouco aumentada, enquanto que nos casos crnicos, hemodinamicamente importantes, a rea cardaca encontra-se aumentada. O teste ergomtrico tem sido utilizado, principalmente associado espirometria, como elemento auxiliar na avaliao da capacidade funcional. O teste de esforo com radioistopo com a finalidade de avaliar FE ao esforo tem posio menos definida na avaliao diagnstica de gravidade de insuficincia artica. O ecocardiograma tem grande utilidade na elucidao diagnstica, estimativa de gravidade da leso e tambm como elemento de acompanhamento em portadores de insuficincia artica. A ecodopplercardiografia acrescentou imagens e ndices (por exemplo os assim chamados de funo ventricular) e aperfeioou o rastreamento da complexa remodelao ventricular adaptativa 14,15. semelhana dos pacientes mais jovens, sabe-se que o aumento da cavidade ventricular com ndice do volume diastlico final > 150ml/m2 ou dimetro diastlico > 70mm e ndice do volume sistlico final > 60ml/m2 ou dimetro sistlico > 55mm associam-se iminncia de aparecimento de sintomas 16,17. Esses ndices j foram utilizados para deciso cirrgica nos pacientes assintomticos. Hoje, em funo de observaes repetidas, eles servem de alerta para acompanhamento clnico mais atento desses casos, cuja deciso cirrgica baseia-se mais no desenvolvimento de sintomas. O acompanhamento ecocardiogrfico recomendvel, anualmente, em casos moderados e, nos assintomticos, com leso grave, a cada seis meses.
O cateterismo cardaco somente se justifica para a realizao de cinecoronariografia, que mandatria em todos os casos que se encaminham para correo cirrgica.
Tratamento
Clnico - O tratamento clnico reservado para o paciente assintomtico, que geralmente inclui aqueles com insuficincia artica leve a moderada ou os que apresentam forma mais grave de insuficincia artica com frao de ejeo preservada. A utilizao dos ndices de dimenso de VE como critrio para indicao cirrgica, independente de sintomas, no encontra respaldo em observaes recentes, e nessas h clara constatao de que o aparecimento de disfuno ventricular se acompanha imediatamente do surgimento de sintomas 18,19. A melhor opo o emprego dos inibidores da enzima de converso da angiotensina. Outras opes so os vasodilatadores diretos e os antagonistas dos canais de clcio 20,21. Cirrgico - A cirurgia deve ser considerada nos pacientes sintomticos, a despeito do tratamento clnico institudo ou, sendo grave, quando houver indicao para realizao de cirurgia de revascularizao miocrdica.
Estenose artica
a valvopatia mais freqente, chegando a ocorrer em cerca de 2% da populao idosa. Muitos pacientes com estenose artica grave desenvolvem sintomas e necessitam de cirurgia. Dentre os sintomas mais freqentes destacamse dispnia, angina e sncope A morte sbita rara como acontecimento isolado de sintomas prvios 22. Aps o aparecimento dos sintomas, a mdia de sobrevida menor que 2 a 3 anos. H, portanto, necessidade de rigorosa monitorizao dos sintomas clnicos a fim de adotar as medidas necessrias para manuteno da vida e da qualidade de vida do idoso com estenose artica (EAo) 23. Etiologia - A estenose calcificada ou degenerativa a causa mais freqente de estenose artica. Outras causas incluem a valva bicspide calcificada, a estenose artica reumtica e outras menos comuns. Diagnstico - Os sintomas principais so dispnia, angina e sncope, este ltimo, tido como o mais temvel, pois prenuncia a chance de morte sbita, geralmente precedido pelos anteriores. O diagnstico de EAo grave pode usualmente ser realizado pela presena de sopro sistlico ejetivo, em posio artica, pulsos carotdeos parvus et tardus, ctus cordis do tipo impulsivo e 2 bulha hipofontica. Sopro com predomnio na ponta mais comum no idoso (sinal de Galavardin). Devemos salientar que em idosos o pulso parvus et tardus pode no estar presente, pois pode haver o efeito da idade sobre a vasculatura, deixando-a mais rgida e, portanto, transmitindo a onda de pulso com maior velocidade.
O eletrocardiograma (ECG) til para deteco de sobrecarga ventricular esquerda, sobrecarga atrial esquerda, fibrilao atrial e bloqueios fasciculares. Tem boa sensibilidade para casos mais graves, porm tem baixa especificidade. importante para aferio de ritmo cardaco, principalmente fibrilao atrial, que tem importncia prognstica. Teste de esforo tem sido muito pouco realizado em portadores de EAo, e nunca dever ser realizado em pacientes sintomticos. Quando realizado dever ser feito sob observao de pessoal especializado com monitorizao de presso arterial e do ECG. Pode trazer informaes a respeito da intensidade do exerccio a ser realizado durante atividades fsicas ou mesmo na induo de sintomas naqueles com histria clnica negativa. Embora no haja significado prognstico nas alteraes do segmento ST, uma resposta hemodinmica anormal como hipotenso arterial em pacientes com EAo severa indica necessidade de interveno cirrgica. A radiografia de trax tem grande utilidade auxiliando na deteco de comorbidades, e na avaliao do estado de congesto pulmonar. O ecocardiograma exame de importncia e deve ser incorporado rotina de acompanhamento de idosos portadores de estenose artica, pois, alm de possibilitar diagnstico diferencial do sopro, pode determinar a evoluo da doena, e mesmo sugerir o prognstico em pacientes assintomticos 24. Ecocardiograma com dobutamina deve ser considerado nos com baixo dbito para melhor avaliao do gradiente. O ecocardiograma deve ser realizado no assintomtico com estenose artica grave a cada ano, no moderado, a cada 2 anos e no leve a cada 3 anos, exceto se houver aparecimento de sintomas, quando dever ser realizado prontamente. Cateterismo cardaco pode ser solicitado para verificao de possvel doena coronariana associada, e para confirmar ou clarificar o diagnstico clnico.
Tratamento
Clnico - Profilaxia com antibiticos deve ser recomendada para preveno de endocardite infecciosa. Pacientes com hipertenso arterial associada devem ser tratados cautelosamente com agentes anti-hipertensivos adequados. Restaurao a ritmo sinusal ou controle de freqncia cardaca deve ser feita na presena de fibrilao atrial. Com essa exceo, no h outro tratamento clnico a ser realizado nos indivduos assintomticos, e nos sintomticos somente o tratamento cirrgico est indicado. Valvotomia por cateter balo - Tem seu uso limitado em pacientes idosos, pois procedimento acompanhado de alto grau de morbidade e mortalidade 24-30 e h reestenose e piora clnica em aproximadamente 12 meses 25. Esse procedimento dever ser utilizado como ponte para a cirurgia de troca valvar naqueles pacientes crticos e que, certamente, no suportariam a cirurgia, por exemplo, nos pacientes com choque cardiognico ou edema agudo dos pulmes refratrio a tratamento clnico; aps a valvotomia por cateter o paciente 37
reuniria melhores condies hemodinmicas para ser submetido troca valvar 26,27. Outras condies especiais incluem cirurgia no-cardaca de urgncia, demncia, doena coronariana inopervel, hipertenso pulmonar grave e terminante recusa do paciente ao procedimento cirrgico. Cirrgico - Na ausncia de comorbidades relevantes, todos os pacientes sintomticos com EAo devem ser submetidos cirurgia para troca valvar. No h at o momento qualquer evidncia que a troca valvar em pacientes assintomticos seja benfica, pois apesar da baixa morbidade e mortalidade relacionada cirurgia, fica claro que h aumento da necessidade de cirurgia ao longo dos anos em portadores de prteses valvares 28. Pacientes portadores de EAo grave, sintomticos ou assintomticos, que iro ser submetidos a revascularizao miocrdica, devero ser submetidos troca valvar. O mesmo ocorre se o paciente for submetido cirurgia em outras vlvulas ou interveno na raiz da aorta. Aceita-se que pacientes com EAo moderada e que v realizar cirurgia para revascularizao miocrdica, tambm se submeta troca valvar artica, entretanto no h muitos dados para dar suporte a essa indicao.
Os principais eventos predisponentes so: procedimentos dentrios, instrumentao (cistoscopia), debridamento de lceras de decbito, cirurgias gastrointestinais infectadas, cirurgias do trato biliar, cateteres infectados entre outros. A profilaxia se faz com amoxacilina 2g, uma hora antes de procedimentos dentrios, ou quando a via oral no puder ser utilizada, ampicilina 2g, meia hora antes do procedimento. No caso de pacientes alrgicos penicilina, a opo clindamicina 600mg 1h antes, ou cefalexina ou cefadroxil 2,0g 1h antes, ou azitromicina 500mg 1h antes. Nos que no puderem fazer uso da via oral: clindamicina 600mg EV 30min antes, ou cefazolina 1,0g IM 30min antes. No caso de procedimento gnito-urinrio ou gastrointestinal, d-se a preferncia combinao de ampicilina com aminoglicosdio.
VI - Preveno Cardiovascular
A dvida que vm mente do clnico diante de um paciente idoso : Vale a pena pesquisar e tratar o paciente em relao preveno da doena cardiovascular? ou seja, haveria benefcio para o paciente em mudanas no estilo de
A escolha da prtese
A escolha da prtese no idoso depara-se com duas variveis determinantes importantes: a menor durabilidade com as bioprteses, e o risco de sangramento, devido ao emprego do anticoagulante, com as mecnicas. Apesar dessas consideraes, ainda indicao plenamente estabelecida que a valva de tecido deve ser mais usada no grupo de paciente idoso por menor expectativa de vida, menor risco de falncias nesse grupo e dificuldade de anticoagulao nos idosos. A prtese mecnica, porm, por vezes indicada devido ao aumento da longevidade da populao. Assim, escolhe-se a bioprtese geralmente em pacientes com mais de 70 anos ou, sendo < 70 anos, for em posio mitral, ou mesmo quando for deciso do paciente. A prtese mecnica geralmente colocada em pacientes com menos de 70 anos que apresente condies de anticoagulao, ou por deciso do paciente.
Tabela I Profilaxia endocardite infecciosa em idosos Processos dentrios, cavidade oral, aparelho respiratrio e esfago Situao Profilaxia Alrgico penicilina Agente Amoxacilina Ampicilina Clindamicina, ou Cefalexina, ou Cefadroxil, ou Azitromicina ou Claritromicina Clindamicina ou Cefazolina Administrao 2,0g VO 1h antes 2,0g IM ou EV 30m antes 600mg 1h antes 2,0g 1h antes 500mg 1h antes 600mg EV 30m antes 1,0g IM 30m antes
Dajani AS, et al. JAMA 1997; 277: 1794-1801.
Tabela II Profilaxia de endocardite em idosos Processos gnito-urinrios e gastrointestinais (exceto os esofgicos) Situao Alto-risco Agente Ampicilina + Gentamicina Administrao Ampi 2,0g IM ou EV + Genta 1,5mg/kg 30m antes (mximo 120mg). Aps 6h: Ampi 1g IM EV ou Amoxi 1g oral Vanco 1,0g EV por 1-2hs + Genta 1,5mg/kg EV/IM (mximo 120mg) dentro de 30m antes do procedimento Amoxi 2,0g VO 1h antes ou Ampi 2,0g EV/IM dentro de 30m antes do procedimento Vanco 1,0g EV por 1-2h completando a infuso dentro de 30m antes do procedimento
Profilaxia de endocardite bacteriana

O grupo de idosos com valvopatia representa um contingente especialmente susceptvel a riscos de endocardite, por estar mais sujeito a procedimentos de natureza invasiva, tais como cateterismos vesicais e outros. Nesses casos, a doena estrutural subjacente , em 75% dos casos, de natureza degenerativa. Depsitos ateromatosos podem ser sede de endarterite, e prteses valvares so altamente predisponentes infeco. Convm registrar que degenerao mixomatosa da vlvula mitral tambm mais sujeita endocardite, principalmente quando se associa a regurgitao mitral. Por outro lado, fios de marcapasso, embora de ocorrncia infreqente, so causas crescentes de endocardite. 38
Alrgicos a Ampi/Amoxi
Vancomicina + Gentamicina
Moderado-risco
Amoxicilina ou Ampicilina Vancomicina
Alrgicos a Ampi/Amoxi
Dajani AS, et al. JAMA 1997; 277: 1794-1801.
vida arraigados h dcadas? Estudos tm mostrado que, se por um lado a presena de fatores de risco declina em pacientes acima de 75 anos, provavelmente pela seleo natural ocorrida, por outro lado as doenas cardiovasculares continuam sendo mais prevalentes nos idosos 1-3. Observa-se ainda que, apesar do risco relativo de doena cardiovascular diminuir com a idade, o risco absoluto de morbidade e mortalidade aumenta. O controle dos fatores de risco exerce proteo cardiovascular tanto na evoluo da doena quanto no desencadear de eventos agudos e, pelo menos sob o ponto de vista terico, no existe razo para se privar o idoso desta proteo. A abordagem do paciente em relao preveno deve levar em conta as relaes de custo/benefcio, risco/benefcio e qualidade de vida 4-6. Sero considerados nestas diretrizes, os fatores de risco clssicos e os fatores mais recentemente considerados.
Tabagismo
O tabagismo de acordo com a OMS, a causa mais importante de doena que pode ser prevenida, sendo o fumo passivo classificado como a terceira causa, precedida por hbitos alimentares inadequados e seguido por alcoolismo. O abandono do cigarro diminui a mortalidade e a morbidade cardiovascular, melhora a qualidade de vida, e a capacidade fsica em todas faixas etrias 7,8, alm de diminuir o risco de cncer de pulmo e outros, tanto em homens como em mulheres. Assim, recomenda-se o abandono do cigarro no paciente idoso (grau de recomendao A). Para o sucesso da abstinncia, o aconselhamento mdico fundamental. O mdico pode ainda lanar mo de mtodos auxiliares, tais como os adesivos de nicotina (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2) e/ou uso de antidepressivos, como nortriptilina ou bupropiona (grau de recomendao A, nvel de evidncia 3) ou mesmo medidas psicoterpicas 9,10, com objetivo de obter mudanas de comportamento (grau de recomendao A, nvel de evidncia 3). As comorbidades devem ser pesquisadas e tratadas para que os benefcios de deixar de fumar atinjam resultados plenos. Os familiares dos fumantes expostos fumaa do cigarro (fumantes passivos) apresentam riscos similares.
tor de risco especialmente em pacientes femininos, portadores da trade lipdica (HDL < 35mg/dl, relao colesterol total/HDL colesterol >5, e nveis de triglicrides >200mg/dl ) (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2) 12. Na preveno primria recomenda-se inicialmente a mudana dos hbitos dietticos, a perda de peso, a prtica de atividade fsica, e restrio ao consumo de lcool (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2). Se no houver resposta adequada, inicia-se o tratamento medicamentosos. Se ao lado da hipertrigliceridemia, o LDL colesterol estiver elevado, indicam-se as vastatinas; se ao lado do aumento dos triglicrides o HDL estiver baixo, recomendam-se os fibratos (grau de recomendao A, nvel de vidncia 2) 16. Recomenda-se cuidado na associao de fibratos com vastatinas. Para preveno secundria, as recomendaes so as mesmas, atentando-se para os objetivos a serem atingidos (grau de recomendao B, nvel de evidncia 2) 17.
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia fator de risco absoluto para a populao em geral e para pacientes idosos, em especial. A frao HDL do colesterol em dosagem baixa melhor preditora de risco coronariano do que os nveis altos de LDL, especialmente em mulheres 18. A preveno primria deve ser estimulada mesmo em pacientes idosos. Estudos tm indicado que os resultados obtidos em adultos so semelhantes a aqueles obtidos em subpopulaes de idosos 19,20. Grau de recomendao A, nvel de evidncias 2. Os objetivos ideais recomendados a serem atingidos so o colesterol total < 200mg/dl, LDL colesterol < 100mg/dl e HDL > 40mg/dl. O tratamento deve ser iniciado com a adequao dos hbitos alimentares, perda de peso em pacientes com sobrepeso ou obesos, e exerccio fsico por 4 meses. Em caso de insucesso com a abordagem no farmacolgica, terapia medicamentosa est indicada. Como primeira opo indicamse as vastatinas, ficando os fibratos como alternativa 21-24. A preveno secundria est indicada em pacientes com expresso clnica da doena ateroesclertica, naqueles de alto risco e nos diabticos. Grau de recomendao A, nvel de evidncia 2. O objetivo recomendado do tratamento o de atingir nveis de colesterol total <160 e LDL colesterol < 100. O tratamento inicial preconiza a adequao de hbitos alimentares, perda de peso em idosos com sobrepeso ou obesos, e exerccio fsico por 2 meses. Em caso de insucesso com a terapia no farmacolgica, so recomendadas como primeira opo as vastatinas, ficando os fibratos como alternativa 25-28. Recomenda-se sempre pesquisar causas secundrias de hipercolesterolemia, tais como hipotireoidismo, insuficincia renal e diabetes. A anlise dos lpides sangneos deve ser feita em conjunto (colesterol total, fraes e triglicrides), em associao com outros fatores de risco e com a avaliao clnica global do paciente. A somatria dessas informaes decisiva na deciso de tratar ou no, e qual a melhor teraputica individual 29. 39
Dislipidemas
A relao dos nveis das fraes de colesterol, especialmente a relao colesterol total/HDL, e os nveis dos triglicrides como fatores de risco no idoso parecem confirmadas em trabalhos epidemiolgicos 11. Justifica-se, pois, o tratamento mesmo nas faixas etrias mais velhas 12.
Hipertrigliceridemia
Os nveis altos dos triglicrides devem ser considerado tambm no paciente idoso como fator de risco 13-15. O valor normal < 200 mg/dl na preveno primria. O valor ideal a ser atingido, especialmente na preveno secundria, em pacientes diabticos e nos portadores da sndrome plurimetablica ou da trade lipdica, de 150mg/dl. As evidncias indicam que a hipertrigliceridemia fa-
Hiperuricemia
O significado da hiperuricemia na avaliao do risco cardiovascular ainda controverso. Vrios estudos demonstraram a relao entre os nveis de cido rico srico e morte cardiovascular 30,31 e no desenvolvimento de hipertenso arterial (26). Por outro lado, numerosos estudos no demonstraram relao entre os nveis sricos de cido rico e doena cardiovascular 32-34. Assim, a hiperuricemia deve ser considerada apenas como um marcador de risco para doena cardiovascular, porm no como um fator de risco independente para doena cardiovascular. O cido rico elevado encontrado ainda em associao a outros fatores de risco, como idade avanada, sexo masculino, hipertenso arterial, diabetes, dislipidemia, hiperinsulinemia e declnio da funo renal 35-37. A dosagem do cido rico deve ser realizada na avaliao inicial como marcador de risco para doena cardiovascular e/ou renal, alm de orientar o tratamento de doenas associadas, como hipertenso arterial. O tratamento da hiperuricemia visando a preveno da doena cardiovascular no est indicado (grau de recomendao C, nvel de evidncia 3), pois no existem dados confiveis de que o tratamento dos nveis elevados do cido rico venham a mudar a histria natural da doena ateroesclertica 38,39.
Reposio hormonal
So claros os benefcios da terapia de reposio hormonal (TRH) para a sade da mulher no climatrio. Listamse entre outros a reduo das ondas de calor, insnia, depresso, atrofia gnito urinria e menor risco de fraturas decorrentes da osteoporose 40. Apesar dos inmeros estudos experimentais e em humanos comprovando as aes benficas dos estrognios sobre o sistema cardiovascular, constata-se que apenas estudos observacionais demonstraram que a TRH promove reduo das taxas de mortalidade por doena cardiovascular em mulheres sem coronariopatia prvia 41. Em relao preveno secundria, a TRH (uso de estrognio conjugado eqino 0,625 mg/dia associado a acetato de medroxiprogesterona 2,5mg ao dia) est contra-indicada (grau de recomendao C, nvel de evidncia 2). Nos pacientes em uso da TRH h mais de um ano, esta medicao poder ser mantida (grau de recomendao B2, nvel de evidncia 2 42,43. Os resultados do Womens Health Initiative, estudo randomizado, duplo cego, prospectivo, placebo controlado, que dever ser concludo em 2005, certamente responder s questes envolvendo esterides e preveno primria e secundria da DAC.
cidos pela OMS e Sociedade Brasileira de Diabetes 44 como apresentao de sintomas de diabetes e glicemia casual > 200mg/dl (sendo que o diagnstico deve ser confirmado em dosagem posterior de glicose 126mg/dl aps jejum de 8h); glicemia 200mg/dl aps sobrecarga com 75g de glicose. A glicemia de jejum 110mg/dl e < 126mg/dl indica intolerncia glicose. O diabetes fator de risco para doena arterial coronria 45,46, e determina prognstico de coronarianos diabticos 47. O controle glicmico mostrou resultados efetivos nas complicaes dependentes da microcirculao, porm os mesmos benefcios no se observam no controle da doena dos grandes e mdios vasos 48-50 (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1). Os nveis recomendados como meta para glicemia em jejum so < 110mg/dl, sendo aceitvel 126mg/dl (nvel de evidncia 2). Os nveis glicmicos ps prandiais so < 126mg/dl (grau de recomendao grau A, nvel de evidncia 2). A meta a ser atingida em diabticos idosos 140mg/dl, sendo nveis aceitveis < 160mg/dl (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2). A hemoglobina glicosilada at 1 ponto porcentual acima do limite superior da normalidade para o mtodo, aceitvel (grau de recomendao B1, nvel de evidncia 2). Devemos considerar no idoso o risco benefcio de teraputica intensiva considerando o risco de hipoglicemia (grau de recomendao A, nvel de evidncia 4). Cabe ao mdico, ainda, estar atento para hiperglicemia ps prandial, relacionada ao risco de complicaes cardiovasculares (grau de recomendao A, nvel de evidncia 2). O diabetes do idoso habitualmente do tipo 2. Recomenda-se inicialmente o uso de medidas no farmacolgicas e, posteriormente, o uso de medicamentos, se necessrio. As medidas no farmacolgicas incluem mudanas nos hbitos alimentares, atravs de orientao mdica ou de nutricionistas, e atividade fsica orientada. A perda de peso indicada para os obesos. Se as medidas iniciais no forem suficientes, indica-se monoterapia oral e se necessrio, de acordo com os controles glicmicos, combinao oral com medicamentos que tenham aes farmacolgicas diferentes. No se conseguindo o controle, inicia-se insulinoterapia isolada ou associada medicao oral 51. Observa-se que o tratamento do diabetes dinmico, exigindo controles peridicos e possveis mudanas de condutas. Baseado nos conhecimentos atuais podemos concluir que o controle glicmico estreito difcil de se atingir e com pequenos benefcios em relao doena macrovascular. O tratamento ideal deve incluir o controle dos fatores de risco associados 52.
Diabetes mellitus
doena altamente prevalente entre idosos, devendo o mdico estar atento para sua presena na avaliao inicial, mesmo em pacientes assintomticos. O diagnstico do diabetes tem seus critrios estabele40
Homocistena
A medida rotineira dos nveis de homocistena no recomendada. A dosagem est indicada nos casos de pacientes com antecedentes de doena aterosclertica que no possa ser atribuda aos fatores de risco tradicionais e/ ou doena aterosclertica difusa ou ainda em diabticos 53
com ou sem insuficincia renal (grau de recomendao B2, nvel de evidncia 4). Nos idosos recomenda-se a ingesto de alimentos ricos em cido flico e vitamina B6 e B12 (frutas ctricas e vegetais).
Exerccio fsico
recomendado no sentido de promover bem estar fsico e autoconfiana (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1). Deve ser precedido de avaliao mdica para deteco de doenas previamente no suspeitadas e que possam aumentar o risco do exerccio. A prescrio do exerccio individualizada de acordo com o estado clnico e objetivo de cada paciente. O perodo de exerccio deve ser dividido em fase de aquecimento, condicionamento aerbico, treinamento muscular, recuperao. A durao inicial deve ser de 20min e a freqncia 3 vezes na semana. A intensidade do exerccio deve ser de 60% da freqncia mxima nos idosos com boa capacidade funcional e 40% para aqueles com dficit. A freqncia mxima aquela atingida no tes-
te ergomtrico prvio ou determinado pela frmula 220 idade. I) Treinamento 1) Aquecimento (10 a 15min); 2) alongamento; 3) atividade aerbica de baixo nvel. II) Condicionamento muscular (15 a 20min) - 1) Exerccios calistnicos; 2) exerccios estticos de intensidade leve a moderada. III) Para a correo do enfraquecimento muscular - 1) Sries de 8 a 12 repeties (musculao isotnica); 2) recuperao mais lenta e prolongada ( para remoo do lactato e evitar hipotenso); 3) alongamento por 20 a 30s para diminuir a rigidez e aumentar a flexibilidade. IV) Perodo aerbico - 1) Gasto de 250/300 Kcal/sesso 1200 Kcal/semana; 2) atividade de baixo impacto; 3) caminhadas fracionadas maior adeso. V) Desaquecimento (10 a 15min) - 1) Atividades dinmicas leves e exerccio de flexibilidade e alongamento. VI) Freqncia: de 3 a 4 vezes por semana alternando dias descanso. VII) Modalidade - Baixo risco de choque/impacto, caminhadas, voleibol, tnis em duplas e biodana.
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Distrbios da gerao e conduo do impulso

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