IIICURSODEATUALIZAOEMNUTRIO PARENTERALEENTERALADULTO/PEDIATRIA

ALEITAMENTOMATERNO

AnaPaulaGomesRibeiro

COMPOSIODOLEITEHUMANO
ptn(aalivres,cistina,taurina,e a aalivres,cistina,taurina,e lactoalbumina) lactoalbumina PUFAsmielinizaodocrebro PUFA mieliniza doc lactose(absorodeCaeFe) absor Fe Minerais(Ca,P,Fe,Mg,Zn,K,F), Ca Fe Zn biodisponibilidade IgA,IgM,IgG,Lisozimas,lactoferrina,fatorBfidos, IgA IgM IgG lactoferrina ,fatorBfidos, macrfagos,linfcitos,granulcitos,neutrfilos,cels macr fagos,linf granul citos neutr filos epitliais epit Vitaminas:dependemdadietamaterna

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CARACTERSTICASDOLH

n n n n n n

LHprotetordeinfecesbacterianas,diarriaeotitemdia ADAeaAAP:SMEat4a6mesesdevida LHtem60% soroe40% casena,eoleitedevaca20% soroe80%casena( casena(lactalbuminaxcasena)

n n

Contedodeprotenasecinzasdoleitedevaca cargade solutorenal

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AMINOCIDOSESSENCIAISDOLH
A histidina aminocido condicionalmente essencial, em amino neonatos, at 6 meses de idade, comprometendo o at crescimento,quandoausente.

n n

n n

Cistena aminocido condicionalmente essencial em RNBP, Ciste amino pela enzimacistationase(metionina cistena) ( cistena

n n

Cistena e metablito taurina (LH), sendo ausentes nas Ciste metab frmulasNP. f

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CONSIDERAESIMPORTANTES

n n

Oleitehumano(LH)idealparacrianassaudveiseamaioria das doentes(VOe/ouNE)

n n

A habilidade para sugar, deglutir e amamentar RN 32 a 34 semanas IG, sem doena respiratria, problemas neurolgicos ou doen respirat neurol anatmicos

n n

RNTat12mesesdeidade,LH distribuioidealdeaminocidos RNTat distribui oidealdeamino

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CONSIDERAESIMPORTANTES

Ocolostropermaneceato3e14dia,apsoparto,epossui: kcal,ptn,Vit.Lipossolveis,minerais(NaeZn)eIg Vit .Lipossol Lactose,gorduraeVit.Hidrossolveis Vit .Hidrossol QualidadedoLHdependedaalimentaomaterna:Vitaminase QualidadedoLHdependedaalimenta tiposdegorduraingerida FrmulasparaRNPT carboidratoselipdeose outrosnutrientes F carboidratoselip OLH incidnciadeenterocolitenecrosante,pelosefeitos necrosante imunes:imunoglobulinas,lisozima,macrfagos, hidrolaseacetilPAF imunes:imunoglobulinas,lisozima,macr
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n n

n n

LHRNPT

n n

LeitedemesdeRNPT protenaeeletrlito,doque protenaeeletr mesdeRNT LeitedemesdeRNPT subtimodenutrientesparaRNPT sub denutrientesparaRNPT PIG LHfortificadocommultinutrientesmelhoraocrescimentoee multi edesenvolvimentodeRNPT

n n

n n

Alimentaop/RNPTouRNdoentesiniciarat5diasdevida, com20kcalsp/30mldeleite,20ml/kg/dia,avanando conformecondioclnica

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PRODUTOSDENUTRIOPARANEONATOS

Categoriado Produto

Indicao

Contraindicao EIMInfeco maternacontagiosa ingestomaternade certos medicamentos *Necessrio suplementaode ferroadicional

Leitehumano

RNT RNPT(fortificado)

FortificantesdeLH Frmulasp/RNPT

RNPT RNBP RNPT RNBP

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CONTRAINDICAESLH: CONTRA

LHparaoRNdeoutrame,devidoaoriscode transmissodedoenasinfectocontagiosas transmissodedoen asinfecto EvitaramamentaodemeHIV+(pode,em Evitaramamenta regio,ondeDPEeD.infecciosoas infecciosoas mortalidadeinfantil) EIM(galactosemiaeleucinose) leucinose

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NOSOCONTRAINDICAESLH: NOSOCONTRA

Partocesreo Icterciafisiolgica(LHajudaexcretarbilirrubina) Nascimentosmltiplos InfecomaternapelahepatiteB(RNvacinado+Ig) Ig Mecomcitomegalovrus(nocausadoenanoRN)

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IIICURSODEATUALIZAOEMNUTRIOPARENTERAL EENTERAL ADULTO/PEDIATRIA

CARNCIASNUTRICIONAIS
DESNUTRIOENERGTICOPROTECA(DEP) DESNUTRIOENERGTICO

AnaPaulaGomesRibeiro

INFORMAESINICIAIS
n n

Desnutrio:Excesso,deficinciaoudesequilbriodenutrientes s Desnutrio:Excesso,deficinciaoudesequilbriodenutriente essenciais

n n

EtiologiaPrimria Secundria

n n

TiposMarasmo:KcalP/AereduzidaA/I TiposMarasmo:KcalP/AereduzidaA/I Kwashiokor:Ptnedema,certod ficitA/Ie : ficitA/Ie Kwashiokor Ptnedema,certod talvezP/A

n n

Conseq ncias A/I,desequil briodemicronutrientes,protenas nas Conseq ncias A/I,desequilbriodemicronutrientes,prote s ricas s ricas Altera esnafun odeTGI,imuneeoutros odeTGI,imuneeoutros Altera esnafun sistemas JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002 Respostasub timaaterapiam dicaoucir timaaterapiam dicaoucir rgica rgica Respostasub

PARMETROSPARACLASSIFICARADESNUTRIO
Tipode desnutri desnutri o
n r pidainstala o o n r pidainstala n associadaaestressecatab lico n associadaaestressecatab n pesocorporalemedidasantropom tricaspreservadas n pesocorporalemedidasantropom tricaspreservadas n redu odosnveisdeprote veisdeprotenasviscerais nasviscerais n redu odosn

Caracter sticas Caractersticas

Deficincias nutricionais

Kwashiorkor

n imunidadecelularcomprometida n n sinalcl nicomaissignificativooedema n sinalclnicomaissignificativooedema n observa seempacientesqueimados,politraumatizados,ap s ,ap n observa seempacientesqueimados,politraumatizados

Prote nas Protenas

grandecirurgia,emcasosdesepseeempacientescombom estadonutricionalpr vio estadonutricionalpr vio

n perdadepesocrnica n n associadoaingestodeficienteportempoprolongado n n perdademassamagraeadiposa n

Marasmo

n prote nasvisceraisnormaisoudiscretamentereduzidas n protenasvisceraisnormaisoudiscretamentereduzidas n respostaimunol n respostaimunol gicarelativamentepreservada n altera onosparmetrosantropom tricos tricos n altera onosparmetrosantropom n observa seeminfec escrnicaseneoplasias escrnicaseneoplasias n observa seeminfec n altera esmetab licas n altera esmetab n ocorrefrequentementeempacientescomMarasmoque n

Caloriase Prote nas Protenas

Kwashiorkor Marasmo

entramemestressecatab lico entramemestressecatab n perdadetecidoadiposoemuscular n nRedu odasprotenasviscerais nasviscerais Redu odasprote

Caloriase prote nas protenas

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ALTERAESMETABLICASE ENDGENASDADESNUTRIO
Parmetro Glicose Gordura Catabolismoptnsec. cetnicos Alanina Fatorliberdohorm. horm Crescim. Crescim Hormniode Crescimento Insulina Glucagon Marasmo Glicogen lise Glicogen Lip lise Lip Kwashiorkor Glicogen lise Glicogen Lipognese
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CONSIDERAES
n n

Fetosemdesenvolvimentoecrianasmuitojovens: conseqnciasintrauterinas conseqnciasintra Crianassovulnerveis,devidoaociclodecrescimentoe desenvolvimentoedependeremdecuidadores OENdameinfluenciaocrescimentodofeto SSEeestadopsicolgicofamiliar(neglignciaouabuso)

n n

n n

n n

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CONSIDERAES
Crianas desnutridas so de risco para infeces e problemas metablicos.

Oscomdesnutriomoderadaousevera,monitorar:K,P,Mg,nveisde glicose, na 1 semana de realimentao, devido as alteraes metablicas.

Failuretothrive: quedade2ou+linhasdepercentil,quandoopadro de peso estvel foi alcanado falha de ganho peso ou 2 medidas sucessivasoudecrscimodoscoreZ.

Oexamefsicoehistriadomenordirecionaseleodeexames:Ht, Hb, anlise e cultura urinria , balano nitrogenado, Ca, eletrlitos, anticorposHIVetestedemantoux.
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PASSOSPARAOCUIDADO NUTRICIONAL
1TriagemNutricional 1 n Escorederiscopeditrico(48hdeadmisso: n medidasantropomtricas,ingestoalimentar, habilidadeparacomerereteracomida,condio clnicaesintomasinterferindocomalimentao) n Guidelines:Investigaonutricionalinicial(altura, n peso,mudanadepeso,diagnsticoprimrioe presenadecomorbidades)eestabelecerprocesso presenadeco dereinvestigaoperidica dere 2AvaliaoNutricional 2 n Incluihistriadeconsumonutricionalemedicamentoso, n examefsico,medidasantropomtricas,edados laboratoriais n Avaliaopradmisso(at30dias) n Avaliaopr Avaliaosubjetivaeobjetiva
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PASSOSPARAOCUIDADONUTRICIONAL
3PlanodecuidadoNutricional 3 n EnglobaVO,NEeNPparacorrigirproblemasnutricionaisou n reduzirorisconutricional n Tpicos:AvaliaoNutricionaledosriscospotenciais,metas n mensurveis,estratgiasdeintervenoeeducao, parmetrosparamonitorizao,reavaliaoparamudanas necessrias n Monitorizao:Afreqnciadependedaseveridadeclnicae n dedesnutrio dedesnutrio FATORES DE RISCO PARA DPE: Peso baixo ao nascer, Doenas crnicas na infncia Fatores sociais complexos (pobreza, vnculo me-filho , consumo de sucos Disfuno oral-motora e habilidade para se alimentar

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Monitorizaodeparmetrosnutricionaisem pediatria
Parmetros Crescimento Peso Altura Per.Ceflico Per.Cef Comp. Comp Corporal Metabolismo Eletr litos Eletr Albumina Indic.Ferro Indic Elementos Tra os Tra Freq nciaSugerida Freq Inicial Dirio Di Semanal Semanal Noincio Noin 2x/semana Semanal Qdo.Indicado Qdo Qdo.indicado Qdo Acompanhamento Dirio Di Semanal Semanal Mensalaanual Semanal Semanal 12x/ano 1 Anual
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PARMETROSPARACLASSIFICARA DESNUTRIO
Parmetro
%Perdadepeso Pregacutneadotr ceps Pregacutneadotrceps Dimetrodobra o Dimetrodobra o Albumina(g/dL g/dL) ) Albumina( Transferrinamg/dL Transferrinamg/dL Pr albumina(mg/dL mg/dL) ) Pr albumina( Prote carreadorade na Protenacarreadorade retinol( mg/dL) ) retinol(mg/dL Linf citostotais Linf citostotais 3 (c lulas/mm (c lulas/mm ) TestesCutneos

Desnutri o Desnutri Leve

<10% 80 90% 80 90% 80 90% 80 90% 3,0 3,4g/dl 3,0 3,4g/dl 150 175 150 175 25,2 28 25,2 28 2,7 3,0 2,7 3,0 1200 1500 1200 1500 20+positivas Imunocompetant es

Desnutri o Desnutri Moderada

10 20% 10 20% 60 79% 60 79% 60 79% 60 79% 2,9 2,1g/dl 2,9 2,1g/dl 100 150 100 150 23,0 25,2 23,0 25,2 2,4 2,7 2,4 2,7 800 1200 800 1200 1+ Anergia relativa

Desnutri o Desnutri Grave

>20% <60% <60% <2,1g/dl <2,1g/dl <100 <23 <2,4 <800 0+ Anergia

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GUIDELINES
Subnutrio = P/I ou P/A < P3 (< -2DP) na tabela NCHS 2000 ou queda de 2 ou + linhas de percentil no padro de crescimento estvel Severidade da DPE aguda ou crnica: < -2DP (moderada) < -3DP (severa)

OganhodepesoCatchup(razodopesoque Excedeamdiaparaogrupodeidade) poderequerer50%deKcaleptn.OPIop50 ClculodasKcals/crescimento: Kcal/kgnecessrio=RDAKcal/kgxPI/Patual Clculodaptn/crescimento=RDAdeptn

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IIICURSODEATUALIZAOEMNUTRIOPARENTERALEENTERAL ADULTO/PEDIATRIA

CARNCIAS NUTRICIONAIS
ANEMIASCARENCIAIS

AnaPaulaGomesRibeiro

CONSIDERAESINICIAIS
n Anemias carenciais: ferropriva n carenciais

megaloblstica n SeLHnoforindicado,usarfrmulas n infantisfortificadascomferro,no1ano infantisfortificadascomferro,no1 devida vida n Apesar de no esta ligada diretamente n deficinciadecrescimento, Fepode crescimento levarabsorodechumbo(eoutras toxinas),noTGI,epodeterZn. toxinas
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002

ANEMIAFERROPRIVA
n Causas: ingestode Fe n Causas: Fe

absoroe/ouutilizaopeloTGI absor oe/ouutiliza necessidadeparacrescimento excreo. excre n RNT:SMLat6m(1mg Fe/kg) n Fe/kg n RNPTouPIGouBP:ato30dia2mg/kg/d n RNPTouPIGouBP:ato30 at2mdeidade at idade n RNnormaistmestoquedeFeatdobraro n at PN(4m),esgotandoareservade6a9m.
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002

ANEMIAFERROPRIVA
n n

TiposMicroctica(eritrcitospequenos) Hipocrmica(hemoglobina) Hipocrmica( Absorodependereservasorgnicas,taxas efetivadaeritropoieseefatoresexgenos. Clnica:Lactentescomdiscreta esplenomegalia(10% ),estomatiteangular, glossite,geofagia,neutrfiloselinfcitos geofagia neutr elinf JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002 T,distrbiopsicomotor. T,dist psicomotor

n n

n n

ANEMIA MEGALOBLSTICA
n n

Causa: VitB12ou cFlico,parasntese F lico,paras de nucleotdeos e transformao de nucleot transforma Homocistena em Metionina, e sntese de Homociste Metionina s purinasSnteseDNA S Metioninadesmielinizao desmieliniza Sntese alterada de DNA X RNA S EritroblstosMegaloblstos Eritrobl Megalobl
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002

n n

n n

n n

ANEMIA CFLICO:ingesto,absoro,utilizao CF ingesto,absor o,utiliza MEGALOBLSTICA

neces,excreo(dilise),destruio neces ,excre o(di lise),destrui Funo: Forma eritrcitos, Leuccitos da MO, Participa Fun eritr Leuc biossntese da metionina , purina e tiamina Sntese de bioss S DNA Necessidades: Infeces, Tu malignos, crescimento Infec tecidual. Clnica:Petquias ePrpura(plaquetopenia),ictercia( Cl Pet eP rpura( plaquetopenia ),icter eritropoiese,hemlise),Leucopenia eritropoiese,hem
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002

n n

n n

n n

n n

VITB12: fatorintrnsecogastrectomia(anemia fatorintr perniciosa),absoroeutilizao perniciosa),absor oeutiliza necessidades(hipertireoidismo,infncia), necessidades( hipertireoidismo excreo(D.HepticaouRenal) excre o(D.Hep DoenaHereditria Doen aHeredit

ANEMIA MEGALOBLSTICA

n n

Clnica:Sinaisesintomasdaanemia,quadrodac Cl Flico,manifestaesneurolgicas(irritabilidade,ataxia, F lico,manifesta esneurol ataxia espsticas,parestesiasimtricapersistente,fora esp sticas sim for muscular,hipoouhiperflexia) hiperflexia
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002QueirozeTorres,2000Osrio,2002

OUTRASANEMIAS NUTRICIONAIS para n Por Cobre: essencial n Cobre

formar Hb. Hb Ceruloplasmina, protena que contem cobre Ceruloplasmina prote mobilizaodeFeparaoplasma mobiliza sideroblstica (responsiva siderobl piridoxina B6): as hemcias so hem hipocrmicas e microcticas Fe tecidual e microcticas sricoh defeitohereditrionaformaodo s rico h defeitoheredit rionaforma c. Daminolevulnico sintetase,Produode D aminolevul c sintetase ,Produ hemciasimaturascontendoFe. hem Fe
Krause,2003

n Anemia n

RELAODPEXALTERAES HEMATOLGICAS
n HbeHemciasparanecessidadesdeO n eHem 2

nostecidos
n ingestodeaaatividadehematopotica n hematopo

n massamagraeatividadefsica n massamagraeatividadefsica

demandadeO 2
MagnonieCukier,2001

IIICURSODEATUALIZAOEMNUTRIOPARENTERALEENTERAL ADULTO/PEDIATRIA

CARNCIAS NUTRICIONAIS HIPOVITAMINOSES

AnaPaulaGomesRibeiro

VITAMINAS
n Asvitaminassoconsideradas n

contribuintesessenciaisparao crescimentoesadehumanos n Vitaminasessenciais:Provmdevias n Vitaminasessenciais exgenas(excetoVitD) n Vitaminassolveis: VitCeComplexo n B(excretadas,emexcesso, relativamentenotxicas) n VitaminasLipossolveis: VitA,D,Ee n VitaminasLipossolveis JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002 K(estoquextoxicidade)

n Nohquantidadedeterminadaparasuprir n

VITAMINAS

asnecessidadesemcondiesdeEstresse catablico,suporteventilatrioedisfuno orgnica n Guidelines: Devesemonitorar, n Guidelines Deve periodicamente,ofornecimentode vitaminas,viaNP,alongoprazo

n Riscode Hipovitaminose:Primriae n Hipovitaminose

Secundria(Ca,DCV,Artrite,Dist.SN, Secundria( Ca Dist JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002 DoentesCrnicos)

HIPOVITAMINOSES VitaminasLipossolveis
VITAMINA A(Retinol) DEFICINCIAS CegueiraNoturna,Xeroftalmia, Queratomalcia,resistnciaa infeco Alteraessseasearticulares, osteomalcia(adulto), raquitismo(crianas), imunidade Rara,Hemliseemcrianas desnutridas,Neuropatia perifricacentral,miopatia Hemorragia,txicaemgrandes quantidadesealteraes sseas

D(Calciferol)

E(Tocoferol)

K(Filoquinona)

MagnonieCukier,2001

HIPOVITAMINOSES VitaminasHidrossolveis
VITAMINAS C(AcidoAscrbico) B1(Tiamina) DEFICINCIAS cicatrizao,desenvolvimentodeossoedentes escorbuto,hemorragiaseecmoses Beribri,fadiga,inapetncia,constipao,depresso, neuropatia,estomatiteangular,polineurite, edema,InsuficinciaCardaca Queilose,lesesdepele,lnguaelbios,baixa imunidade Pelagra,dermatite,estomatiteangular,diarria, depresso,desorientao,delrio Queilose,transtornosintestinais,dificuldadede deambulao,irritabilidade,sndromedotneldo carpo,neuropatia,convulso, AnemiaPerniciosa,anemiamegaloglstica (degeneraoneurolgica),desmielinizaode neurnios. Pancitopenia,retardodocrescimento,espru,defeito notuboneuralnagravidez Dermatite,alopcia RaramenteocorreneuriteemMMSSeMMII

B2(Riboflavina) Niacina B6(Piridoxina)

B12(Cianocobalamina)

Folato Biotina cidopantotnico

CONSIDERAES
DoenaHeptica:MonitorarVitA,D,EeK n FstulasaltasdoTGI:Repor5a10xasVit n DoenaRenal:Cuidadocomsuplementode VitAeReporHidrossolveis n Fibrosecstica:MonitorarVitA,D,EeK n Homocistinria:ReporVitB6 n Acidriametilmalnica:ReporVitB12 n Biotinidase:Reporbiotina n MecomdietavegetarianapodeterVit B12 JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002
n

IIICURSODEATUALIZAOEMNUTRIOPARENTERALEENTERAL ADULTO/PEDIATRIA

CARNCIAS NUTRICIONAIS
DEFICINCIASDEZINCO, COBREESLNIO

AnaPaulaGomesRibeiro

CONSIDERAES
n Os elementos trao ou microminerais n

esto presentes em quantidade mnima nos tecidos, e so essenciais pra o timo crescimento, sade e desenvolvimento.
n Apesar n

de evidncia que a suplementao de Zn acelera o crescimento,nascrianassubnutridas, tem sido associada com a melhora do
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002Krause,2003

CONSIDERAES
RN Normais no tem reserva de Zn, que Zn melhorabsorvidonoLH,1 anodevida melhorabsorvidonoLH,1 n RNPTcomicterciaobstrutiva: Cu n icter obstrutiva n RNcomdisfunorenal reduzir SeeCr n disfun n Doena Colesttica: Cu n Doen Colest tica n Diarria Persistente ou Drenagem excessiva n Diarr naileostomia: Zn ileostomia n Fstulas altas da TGI: Repor ZneCu n F
n n
JPEN,Vol.26,No.1,Supplement,2002Krause,2003

DEFICINCIASZn,Cue Zn Se
MICRONUTRIENTES Zinco Cobr e DEFICINCIAS cr escimento,alopecia, fun oimune fun Sangr amento subper iostal,ar r itmia iostal car d acaeanemia d Neutr openia , openia miocar diopatia , diopatia miopatiaesqueltica, esquel macr ocitose,r isco ocitose MagnonieCukier,2001 deneoplasia

Selnio

Email:anapaulanut@ig.com.br