Er-

DIJEIkO

\ORITIAT-. Y
ESOI]EI{A-RESIIEH:

PATOL
elaborado por
Salamanca, 8. octubre.2OOg.-

aatuel de Di.egro. PsIcIOGo

cl,ilIeo - -

r.-

ASPFCTOS GEI{ERATES SgBRE

EL pr}Er.trt:

A. CONCEPTO DE DUELO:

Proceso / reaeEivo a partir de una prdida / por eL que se produce Ia desidentificacin o retirada de la catexia (desapego) del objeto perdido.

- Es un prgceso, ilo un estado,. una reaccin, I!@d.r no patolgica.

+ Es preciso elaborar eI duelo, para que no se convierta en patolgico. para ello es necesario: a) pasar por una serie de fases cuyo fin es la aceptacin de la prdida b) realizar 4 tareas esenciales para lograr el d.esapego

B.
Ls

FASES DEL DUELO:

ento: Caracterizada por el aturdimiento y la irnposibilidad de aceptar Ia realidad de Ia prdida; suele durar entre unas horas y una, o dos, se$anas
Ettfuttami

2e-

y busqtzeda: Se caracteriza por: - Pensamientos obsesivos

An}.eJ.o

Sensacj-n de presencia

Incredulidad y esperanza de recuperacin

y bsqueda de1 fallecido

3e. Enojo c7era: irritabilidad, amarg[ura, dirigidas contra: - mdicos y otros profesionales - el propio muerto (reproches) - sf mismo (autorreproches)
Manifestaciones: - ira; sbitos estallidos de clerat hostilidad hacia quienes tratan de consolarle
4e

- Desarganizacin y desesperanza: La fase ms Targa y detinitiva. Analizar cmo y por qu se produjo Ia prdida, hasta llegar a aceptar qu es: permanente e irreversible

Manifestaciones: gran d.ecaimiento y apata (fcif de confundir con Ia depresin: diagnsticos errneos) ; intensa soledad; . . . 53. Reorgatizacin: Su inicio significa que eI duelo ha sido elaborado,

que ha finalizado, en 1o que es posible.

Manifestaciones: se reanuda la vida social; se produce una redefinicin de s mismo; se adquieren nuevas habilidades; se desempean nuevos papeles (stas 2 no siempre)

C.

TAREAS FUNDAT,TENTALES DEL DUELO:

7e- AeepXar

la reaTj.dad de 7a gtrdi.da: Afrontar Ia realidad de que la persona est muerta, y Do volveri que la prdida es irreversible. Aceptacin integral, intelectual y emocional, 1o que lleva tiempo.
La negacjn de la realidad de la prdida puede variar de grado de distorsini y se manifiesta en forma de: nMomifieacintr; Minimizacin,' 01vido selectivo; Negar la ttirreversibilidadrt de Ia muerte; Acudir a sesiones de espiritismo o similaresi Alimentar la idea de presencia: rres-

t conmigott. . .

2e. Trabajar J.as ercciones y el daTor de 7a rdida: La negacjn deI sufrimiento se puede manifestar como: trAnestesiatr, tlo sentir; trcomplicidad del silenciotr en la fanilia; Idealizar al fallecido; Utilizando medicacin que evite o suprima el dolori La ttcura geogrficarf (viajar); La respuesta eufrica; La sensacin incredulidad y esperanza de recuperacin;. .. Hay que: fomentar la expresin emocional; y redefinir la relacin con

el fallecido

33- Adaptarse a un m&io en eI que eI fal7ecdo ao esX: Cuesta tiempo (4-6 meses) darse cuenta de cmo se vive sin 1: Reajustar el sentido de la vida y del mundo; sensacin de estar perdido, sin sentidoi ttluchar contra s mismorr, renunciar a todo lo que antes le producla placer o satisfaccin, a vivir en una ltrealidad de Ia ausenciarr. . . (Esta tarea es Ia ms esencial para superar el duelo)
4e

cuadofr; rrdescateetizarfr, desapegarse. * Hay que: liberarse del apego; fomentar nuevas relaciones; permiti-rse dejar de sufrir. (Es Ja tarea ns difciL de cumplir).

- RecoTocar ( resiXuar ) emocionaTmente aI f aTJ.eej'do y squir vivieto: No trolvidartt o rrrenunciarrt al fallecido, encontrarle un lugiar ade-

D.

CUANDO

FINALTZA EL DUELO?:

Cuando se acaba la 5e fas; y se completan las 4 tareas. Si es patolgico puede hacerse indefinido, cronificarse en forma de depresiortes crnicas.

Pero hay un sentido en eI qlue nunca acaba. Veamos estas 2 citas: BOI^ILBY: nEl duelo nunca termina: 1o rinico que sucede es qlue, a medida que transcurre eI tiempo. irrumpe con menor frecuenciatr. It{. DELIBES: nEI dueTo es corp un fardo que J-Ievamos a Ia espaTda; nunc,a nos libramos de 7, pe.ro nars ac;osXumiramos a llevarlon -

Ir-- Et pIIEff ilORltAL: A.

DESCRIPCION DEL DUELO NORITAL:

Se caracteriza por:
Muy diversas.

zt Sensaciones de maresXar tisico:

* l{antesXaciones c;onductuales: se corrigen solas con el tiempo: Destacamos: Trastornos del sueo, alimentarios; Fallos de atencin y memoriai Aislaniento social,. etc. * Experiencias perceptivo-cogniXivas : fncredulidad y confusin; Preocupacin obsesiva; Sensacin de presencia y t'alucinacionestt. (Existe una conexin clara entre pensamientos y sentimientos ) , ,r Sentimieatos y erclciones: (Ver! rrFasesrt: en este orden): * Shosk, insensibilidad, embotamiento (F-l) + Ansiedad, anhelo: inquietud, brlsgueda (F-Z) + Enfado, irritabilidad, reproches; autorreproches y culpa (F-3/4) + Tristeza y llanto son los sentimientos ms comunes (F-4) + Soledad; fati-ga, decaimiento, abatimiento, impotencia (F'-4) + Alivio, emancipacin (en rmuertes esperadastt) i mezcladas con culpa B.
DETERMTNANTES

O FACTORES QUE AFECTAN AL

Srersona

CURSO

DEL DUELO:

* fdentidad y ro7 de 7a
z* NaXuraleza

perdida: esposo, hijo, padre, hermano,...

deL apryJar

* Tip de muerte: c,ausas y cireu.nsXancias de 7a prdida: + srlbita, repentina, inesperada: chogue inicial ms fuerte + muerte por suicidio: serias consecuencias: culpabiliza mucho * flistoria previa de
J,ois deudos:

* Circuastaneias psicosociaJes: hijos; trabajo,' creencias; redes sociales

tr Edad y sexo de 7a
Eer:sont

que sufri Ia pgdida,.

* VariabJes de personaJ.idad:

C'

INTERVENCION DE AYUDA

A LA ELABORACION DEL

DUELO (NORMAL):

objetivo:

a1rudar

a completar eI proceso de duelo i r.eal'zar las 4 tareas:

a) Principios y procedimientos de intervencin en el duelo: L. Ayudar a7 supervivienXe a ltacer real Ia prdida:

. AT4JdarJ.e a identj-fi.car y expresar sertimi.entos y ewciones: 3. Ayrudar a vivir
4-

sin el taTTecido:

FaeiJ-itar 7a recoTocacin ercconaL d.el tallecido:

5- Dar ti.emprc para eJaborar eI dueto:

9- Examnar defensas y estiJ,os de afrontamienXo: Lo. ldenxiticar

patoJ.og.as os esrecial'es.-

y, etr crso necesario, etecXrtar otros f,rat,,mien-

b) Tcnicas rltites de intervencin:

Aunque
1--

las tcnicas en s no bastan, podran ser tiles stas:

tilizett'rn Tetryuaje eTaro y evocadori "Su hijo muri[ (no: Itse fuetr); o hablar en pasado: ttsu marido era...rr

2. so de smbo.Tos del faTJecido: Fotos, cartas, vldeos, objetos, etc.

6- Reesructuracin eagnitiva Pensamientos encubiertos, irracionales; verbalizaciones positivas, y otras tcnicas cognitivas. (Hay otras tcnicas que no mencionamos, porque son nmuy americanasn y no encajan

con nuestra cultura europe,a y mediterrnea).

c) otras cuestiones
_L-

relativas a Ia interve-nein

en -eI-

duelo fnomal):

Qlin de.be hacer la intervenein?: Profesionales experimentados en psicoterapias, y formados expresamente: Ia formacin intensiva en cursos de 1-O LZ horas puede ser suficiente para e1 duelo normal; para el duelo patolgico, la formacin debe ser completa: cursos de unas 40 horas, mnimo. No es conveniente una Itespecializacin diferenciada o especficatt de profesionales que se dediquen exclusivamente a esto.
en

2. Quines deben recibir ayuda en eI rc7o?; Las flersonas que estn riesgo de hacer un duel-o ntolgico.

identitica a estas Eersonrs con riesgo?t Los predictores de riesgo se basan en los determinantes del duelo. Siempre se debe intervenir en duelos por muerte srilita y, sobre todo, rcr suicidio.
cmo

3- EI uso de med.icacin en eI dueTo: En general es innecesatia y puede resultar cantraprodueente: Nos limitanos a esta cita de1 Psiquiatra... woRDEN: frEs desaconsejable dar medicacin antidepresiva a personas en fase agruda de duelo. Estos antidepresivos tardan mucho tiempo en hacer efector eD raras ocasiones alivian los sfntomas de1 duelo y podrlan preparar e1 terreno para un duelo anormal (... ). Se harfa una excepcin en casos de episodios depresivos mayores. La medicacin (sedantes, ansiolticos) puede ser beneficiosa en el momento de Ia prdida, si se administra de manera puntual; y es innecesaria en la mayorla de los casosr!.

rII.A.

EL DI]HI,O PACII,oGICO:
POR QUE SE FRACASA

AL ELABORAR UN DELO Y SE CONVIERTE EN PATOLOGTCO:

Ciertos d,eterminantes o factores condicionan que e1 duelo se convierta en patolgico, sobre todo los siguientes: a) Factores circunstanciaJes: Muerte srlbita, prematura, por suicidio; Prdida incierta: desaparecidos; Prdidas mltiples, simultneas o en breve perodo;... c) Factores histrieos: Duelos complicados en el pasado; Depresiones previas; Prdida parental t,emprana o carencia afectiva (de apego) infantil d) FacXores psicasoci,al.es: No se ttpuedett hablar de Ia prdida (suicidio): rf complicidad del silenciort; Negacin social de la prdida (abortos); Ausencia de redes sociales de apoyo e) B.
FaeXores

ras'gors

de personal,idad: Autosuficiencia, hacerse el rrfuerterr.

COMO DTAGNOSTICAR UN DUELO PATOLOGICO:

a) Indicios de crue un duel-o se est convirtindo en natolcico:

1-. Probibici.n o a.qacin a habJ,ar de Ia prdida o deL mterto.

5- No qtzerer desprenderse de objetos y prerXeneneias deJ' taTlecido6- DesarcoTlar sintomas tsicos simIares a Jos del falTecido, a Jos aI finaT Ie ocasionaron Ia mterte.
que

7- o bien, aparicin de fobias respecto a 7a enfermedad o 7a mterte.

a

- TrisXeza o intensiticacin de

, inexpJ.ica.bTes, en cj.ertos momentos cad,a ao, en fechas sealadas, aniversarios. vacaciones, etc.
sntcirnrs

L3- Cambios radical.es en el estiTo de vi.da: evitar amigos, familiares...

L4- abicaci,n inapropiada deL uuertoz en otra persona: sustituto o vicario; en animales favoritos; en sf mismo (la forna ms patolgica y grave).
1_5

AJarganiento exaesivo de c.iertas fasesz (ver: tiempos aproximados).

b) Indicios de crue un duelo se est elaborando de foma sana q nor:uaI: Se trata bsicamente de las 4 tareas bsicas: aceptacin de Ia prdida; expresin de las emociones; adaptacin al medio; fomentar relaciones in-

terpersonalesi ubicacin adeeuada

del_ muerto;

etc,

** La normalidad o patologfa de un duelo se sitan en un contfnuo; y sta depende ms de Ia intensidad y duracin de nna reaccin, que de Ia preseneia o no de una conducta especfica. (Cautela al diagnostiear un dueTo como patoTgico, para evitar actuaciones yatrognicas o psiquiatrizar).

c. TrPos DE DrrLo pATOrocICo: (Anomal-, compl.icado, crnico):

ffay distintos tipos de duelo patolgico; Ios concretarernos en estos 5:
I.

Duelo crnico deformado: Alargamiento o deformacin de una o varias fases: duracin excesiva, nunca concluye. L persona es consciente de que no logra acabarlo, ttest siempre igiualrr. Se da en personas muy dependientes del fallecido.

Caracterfsticas: depresin y desorqanizacin y culpabilidad duraderasi deseos de muerte, de irse con l; rtmomificasintr;...
No se han

resuelto algunas tareas, especialmente Ia l-u y Ia 4e: eI tratamiento habr gue centrarse en ellas. inhibido o retrasado (diferido o pospuesto): Prolongacin indefinida del embotamiento o insensibilidad: creencia de que la prdida es reversible. Retrasan la reaccin del duelo, pero acaban desbordados por sus sentimientos. Se da en personas que reprimen o intelectualizan las emociones. Acaban dercumbndose por factores nimios.
No realizan ninguna de las 4 tareas, sobre todo la tai pero luego 1a ns diffcil es la 4e, que habr que trabajar durante la terapia.

. Duelo

3. Duelo sup,rimido (enmascarado o reprimido)

Experimentan sfntomas y conductas que les producen sufrimiento, pero no reconocen que estn relacionados con 1a prdida. Dichos sntomas se ven como equivalentes afectivos del duelo. El duelo no se manifiesta.
Se da en personas: autosuficientes, independientes; pragrmtieas, poco afectivas, gue desdean los sentimientos y no los expresan abiertamente
Se muestran: hiperactivos y eficientes, tensos e irascibles; no buscan ni aceptaR consuelo; tienden a refugiarse en La bebida u otros ltanest-

scosrt; con frecuencia, reacciones fisiolgicas: EI duelo no se mani-fiesta de forma expresa.

Han fracasado, sobre

rtsomatizacionestt,

en eIla durante el tratamiento.

todo, r \a 2q tarea,. y habr, pues, go insistir

descompensado) :

4. Iluelo exagerao (regrresivo,

La reaccin es muy intensa, desproporcionada, d.escontrolada. Se sienten totalnente desbordados y adoptan conductas desadaptativas. Son sumamente conscientes de los sntomas y el dolor de la prdida.

Se da en personas demasiado dependientes en sus relaciones: buscan proteccin, consuelo, ayuda para todo; se refugian en la autocompasin y las quejas; se lamentan pernanentemente: su prdida es la peor

Este duelo puede dervar en trastornos psiquitricos, n especial: - depresj.ones clfnicas, con etran desesperacin y decairniento - trastornos de ansiedad: ataques de pnico, conductas fbicas - pensamientos obsesivos, de contenido hipocondraco - reacciones disociativas de tipo histrico - trastorno de estrs postraumtico (en catstrofes)
Han fracasado en

las 4 tareas, pero las que ms les euesta resolver Ia 3s y la 4u; hay que trabajarlas con mucho tacto.

son

5. Iluelo comlensadg o negado: (trEuforian): Ms raro, pero ms grave: vendra a ser como un episodio manaco. Consiste en: - neqarse a creer que ha ocurrido Ia prdida - el muerto sigue presente y tthay que celebrarlott - es una reaccin inestable, muy fr9i1, e suele acabar en afliccin y anhelo --- rrdesmoronamientort.
Fracasan en las 4 tareast y hay que trabajarlas todas, si 1o admiten, en especial Ia l-3 (como punto de arranque).

D.

TRATATIIENTO DEL DUELO PATOLOGICO:

a) lleta y elrcuadre de la terapia de duel-o:

La meta es identificar y resolver los conflictos que irnposibilitan la realizaiin de las 4 tareas, y enfrentarse a ellasi convertir el duelo patolgico en normal, y luego ayudar a elaborar ste.
Respecto aI encuadre: eI tratamiento debe alargarse en el tiempo, con sesiones espaciadas: tthay que dar tiempo al tiemporr.

Fornato, individual o qrrrrpal'?: nos inclinamos por ste riltimo.

b) Procedimientos teratrgticos en eI duelo p4tolgico:

l{o existen recetas; pero hay procedimientos que pueden ayudar.
2

EsXabJec.er c,o.ntacta y alianza Xeraputca: Dejar claras las metas y objetivos, qu podemos hacer gu no, Hay 2 suestiones esenciales:

+ separar e} tratamiento del duelo de cualquier otra intervencin en otros trastornos o problemas + dejar muy claro que el sufriuiento no es posibl-e evitrselo, y ge, si 1o fuera ro sera conveniente: frel duelo hay que pasarlott.

- Revvj'r regluerdos deL taTTeci.do.

WATT'AR CUAI,ES DE I,AS 4 TAKEAS frO SE flAII CO'IPIEEAIN Y f.R;AB&TARTS E P.tr.F|AXDIDAD: Esto es 1o ms IMPORTANTE del tratamiento.
Lors

4.

5. AfronXar 7os afecf.os (o su ausencia o conflietividad] qrc provocan recuerdos: rridealizacintt. sentimientos ambivalentes, la culpa. . . 7. Reconoser eI fin, 7a j..rreversj'bj.Tidad, de 7a grddat
B.
IVo

rezclar eI

pJ.ano

psicoTgico/teraputico con la t o Ia i.deaJ.og,a:

dueJ.o

9. Completar eI trabajo del

sin

q.ue

eI paciente quede peor que antes

L0- Tratar 7a tanXasa de acabar eI dueTo: Qu tendrfa que suceder... L1- Aymdar aI paciente a decir un ad.s finaT: no olvidar, sino resituar

d) Evaluacin_de fesultades: Su eficacia se nota en estos qambios: + a experienc.ia subjetivaz trme siento en paztt + Cambios conductuaTes: volver a socializarse + Alivio de s-intonas: fsicos, psicolgicos y sociales

rV.-

TRATAIIIIEMTCI DEL DI}ET,o EN GRI]PO:

EI tratamiento det duelo en grupo es muy eficaz, dividual, 1 tratamiento de eleccin.

ms

efectivo que eI in-

B.

INDICACIONES PARA CONSTTTUIR Y LLEVAR UN GRUPO DE TERAPIA DEL DUELO: HAY

que cuidar ciertos aspectos:

a] Elegir eI toruato de

gnuprc.

b) Prese-Leccionar a los parti.cipantes: Faetor esencial; criterios: homogieneidad y, sobre todo, si hay otra patologfa grave: se deben excluir

c) Definir expectaivas: Si eI grupo puede o no satisfaserlas

d) -Esta.b-Lecer

reglas bs.cas de tunci.onanietnXa: Sobre todo: mantener Ia confidencialidad y el secreto de 1o que allf se habla

) ControJar conductas perjud'icia-tes: Comparaciones, moralismos, etc.

A diferencia de otros grupos de psicoterapia, tr los de duelo puede ser bueno que l.os miembros se vean y establezcan relaciones amistosas entre sesiones, y de trecho suele suceder, como ayuda social complementaria. Lo gue si hay que evitar es que se formen capill.itasa o nsubgrupos pseudoteraputicosr al margen o paralelamente al girupo fomal.

V.-

IilTERVET{CIOH EI PERDIDAS

Y DTIEfSS ESPECIALES.:

A. EL DUELO POR UUERTE SUBTTA O REPENTINA: Son ms difcileS de elaborAr 1. Caractersisas especiaTes de Ios dueJos por mterte sbitat + Sensacin de que l.a prdida no es real: Puede durar mucho tiempo. conveniente que se vea el cadver, aunque resulte muy duro. + Exacerbacin de los sentimientos de culpa:
+ !{ecesidad de cul.par a alguien,
Es

"t".
de afr<lntaril.

B.

DUELO POR

SUICIDfO: trEl suicidio es eI duelo ms difciI

l. Los supervivientes de un suieidio experimentan serrtimienXos espeefic;o.sz Vergienza: estigrna social; Culpa an mayor que en otras muertes sbitas; Hrfado, rabia: dirigida a otros, incluso al propio suicida; Sensacin de abandono: Itdecidi abandonarnostr; Distorsiones de la realidad: creerse su ltexplicacinrt ( le vi ahorcado --- trse cay por Ia escalerarr )

2- La interencin debe incluir: a) confrontar I-a eulra con I.a realidad b) trabajar el enfado y la rabia: c) Confrontar La sensacin de abandono con I-a realidad: d) Ayudar a corrgir las negraciones y distorsiones: e) Explorar fantasas de futuro: C. EL DUELO ANTICIPADO: a) A medio camino enXre los ,cuidados paTiaXivos aI enf.ermo terminal y famIia, y eI tdueTon propiamente dieho.
su

b) ranbia eI enfermo Xermnal eJ.abr:lra su dueTo anXici'pado rcr Xantas prdidas: vida, seres queridos, experiencias, vivencias, actividades, etc. VI.- SL DUET,O DEL P.ROPTO TERAPETITA: El tratarniento del duelo es para el profesional una experiencia emocional muy intensa: L. La experi.encia de dueTo nos haee dificiT s,er o sentirnos Xi7es con Ia Eeso.na que 7o s,tttre: Sensacin de que no hacemos nada. Adems de cuesX.onar uesra necesic,ad de ser tiJes, eI dueTo nos afecta
persona-l'mene:

+ Itos hace conscientes de nuestras propias rdidas

+ l{os enfrenta con I-a ansiedad existencial y 1a propia aetitud ante Ia uuerte 1o inevitable de la muerte y eI hecho de ser mortales.
2

- Por eso,
d.ebe

Xodo profesi.o.naT que pretenda

dicarse a7 tratamiento del

dueTo

expTorar sz propia historia de prdidas:

+ Examinar los propios duelos almdar al terapeuta a conocer sus linitaciones resrecto a l.os pacientes y situaciones que puede tratar y los
que no

+ No implicarse demasiado, aparte de reconocer las propias limitaciones. + Fracticar eI- trduelo activo*: Elaborar su duelo, las fases, las 4 tareas
1-O

En resumen: Para tratar el duelo es necesario:

1e. Haber reflexionado profundamente sobre el tema de Ia muerte y tener asumida Ia propia muerte
2s

- Haber elaborado y superado l-os duelos por sus rdidas pasadas: fases, tareas...

3s. Elaborar, imaginativamente, sus prd"idas futuras temidas

4e. Ser c'ap,az de mantener un eguilibrio entre la empatfa y calidez para tratar con del-icadeza y elaridad temas tan dolorosos y el distanciamiento y objetividad para no implicarse
demasiado

5e.

Debe saber ndesconectarn

y extlresar sus emociones de forma espontnea y a }a vez controlada--

VTI.-

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Nelrr

York L987 .
PSICOLOGO CLNICO.-

Salamanca, a 8 de octubre de 2AO9.- lllatruel de Diqo.-

11