Rehabilitacin de la columna vertebral

La rehabilitacin es uno de los mtodos ms utilizados y ms efectivos en el tratamiento del dolor de espalda tanto agudo como crnico y en cualquier tipo de diagnstico. La rehabilitacin abarca multitud de tcnicas que van desde la cinesiterapia, que abarca todo lo relacionado con los ejercicios, hasta la electroterapia con el uso de la onda corta o el ultrasonido, pasando por la hidroterapia con baos a distintas temperaturas. El papel de la fisioterapia en el tratamiento del dolor de espalda es el de reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional del paciente permitiendo que ste pueda incorporarse al trabajo y desarrollar una vida normal. La fisioterapia tiene adems una labor preventiva con un objetivo de mejora de la capacidad del paciente para manejar el problema de espalda y evitar que ste aparezca de nuevo.

El ejercicio
El ejercicio ha sido una de las piezas clave en el tratamiento del dolor de espalda, pero es preciso dejar claro que no todos los problemas de espalda necesitan ejercicios, ya que algunos pueden empeorar el problema. En tal sentido no todos los ejercicios son vlidos.

Beneficios del ejercicio

Los posibles beneficios que se han otorgado al ejercicio en el dolor de espalda son mltiples, pero en muchos casos no existe evidencia cientfica comprobada de su eficacia. La disminucin del dolor de espalda en muchos enfermos que han recibido tratamiento con ejercicios es algo que los especialistas confirman a diario, pero en muchos casos no se sabe muy bien el mecanismo por el cual el enfermo ha mejorado. Por ejemplo, para algunos autores los ejercicios de flexin de la espalda podran beneficiar a los pacientes porque al doblarse hacia adelante por la cintura, se abren los orificios por donde salen las races nerviosas comprimidas, mientras que otros opinan que con estos ejercicios el material discal herniado vuelve a su lugar previo, disminuyendo la compresin. Otras tantas teoras existen para probar el efecto beneficioso de los ejercicios de extensin. Como se puede comprobar, no hay acuerdo entre los propios especialistas en el modo en que el ejercicio es til en el dolor de espalda porque muchas de estas teoras son difciles de comprobar de modo cientfico irrefutable y carecen de validez ante los profesionales. Existen pruebas claras de que aquellas personas que hacen deporte regularmente y estn en una buena forma fsica en general, tienen menos proporcin de problemas de espalda y sufren con menos frecuencia lesiones de la columna en la vida diaria. Adems, el ejercicio fsico mejora la postura y la movilidad de la columna con lo que mejora tambin la funcin y la eficiencia de la misma. El ejercicio ha demostrado ser ms efectivo que los relajantes musculares en aliviar la tensin muscular, con otro beneficio aadido y es el de ayudar a conciliar el sueo con ms facilidad.

Fortalecimiento muscular
La poblacin que sufre dolor de espalda crnico se caracteriza por tener una mayor debilidad en la musculatura paravertebral que rodea a la columna, adems de una menor resistencia de dichos msculos a la fatiga en el trabajo. Es decir, estas personas no son capaces de levantar el mismo peso que otras personas de su misma constitucin, ni pueden realizar un trabajo el mismo nmero de veces que uno sano por ser mucho menos resistentes. Se puede decir, pues, que el dolor de espalda se podra mejorar o evitar haciendo ejercicio con dos fines: fortalecer la musculatura de la espalda, haciendo que sus msculos sean mucho ms fuertes para poder empujar y levantar objetos ms pesados y mejorar la resistencia a la fatiga de esos msculos, pudiendo hacer el mismo trabajo pero durante mucho ms tiempo.

Tablas de ejercicios
Existen multitud de tablas de ejercicios de la columna vertebral para el tratamiento de los problemas de espalda, en algunas de ellas se aboga por los ejercicios de flexin de la columna como mtodo de aumentar la presin del abdomen y disminuir la presin de los discos. Otras tablas contienen ejercicios de extensin de la columna porque mejoran la postura y ayudan a soportar mejor las cargas a compresin. La eleccin de la tabla adecuada es difcil incluso para un especialista, porque no existe un acuerdo dentro del mundo de la rehabilitacin en cuanto a la efectividad demostrada cientficamente de cada tipo de ejercicio. Incluso se han llegado a poner medidores de presin en los discos de pacientes para ver el efecto de cada tipo de ejercicio sobre la columna, con el fin de comprobar qu ejercicios que someten a mayor sobrecarga pueden no slo no ser beneficiosos sino perjudiciales.

Ejercicios de flexin
Los ms utilizados son los que se recomiendan en la Tabla de Williams que abarca cuatro tipos de ejercicios:

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abdominales con las piernas dobladas y desde una posicin tumbada inclinndose hacia un lado basculacin de la pelvis hacia adelante rodillas al pecho fortalecimiento de los flexores de la cadera desde la posicin de pie (flexin ventral)

Los ejercicios de flexin se han recomendado con la finalidad de mejorar la musculatura abdominal y as disminuir la presin sobre los discos lumbares. Se ha visto que los enfermos con problemas de espalda tienen aproximadamente un 80% de la fortaleza de la musculatura abdominal. Los msculos importantes para aumentar la presin abdominal y disminuir la presin en el disco es la musculatura oblicua del abdomen que se utiliza al girar el trax sobre la pelvis o al mover la pelvis hacia atrs desde la posicin erguida (de pie) y al girar la cadera. El hacer abdominales elevando las piernas extendidas apenas fortalece los oblicuos y por lo tanto no consigue beneficio alguno, ocasionando en muchos casos un empeoramiento del dolor de espalda. No se deben hacer ejercicios de flexin en prolapso discal agudo, ni en el dolor lumbar postural, ni se deben hacer nada ms levantarse de la cama por las maanas puesto que es cuando los discos estn ms hidratados y pueden romperse con ms facilidad.

Ejercicios de extensin
Los ejercicios de extensin estn recomendados en personas con debilidad en la musculatura extensora de la columna vertebral y en pacientes con dolores posturales (dolor tras estar sentado un tiempo prolongado o en posiciones en flexin mantenidas, que disminuyen al ponerse de pie). Tambin se recomienda en empleados en trabajos duros o pesados. No se deben utilizar en problemas discales agudos, espaldas con mltiples operaciones o en pacientes con problemas especficos de espalda como espondilolistesis.

Se recomiendan dos tipos de ejercicios de extensin:

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los que se realizan desde una posicin neutra de la espalda los que se realizan desde una hiperextensin de espalda

Por qu son importantes los ejercicios de hipertensin?

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La extensin de la columna hace que sta se descargue y permite una mejor alimentacin del disco Existe una correlacin entre la fortaleza de la musculatura extensora y la mxima capacidad de carga de la columna El dolor de espalda se produce en pacientes con una significativa prdida de la musculatura extensora de la espalda adems de una menor resistencia a las actividades de la vida diaria. Las posturas de flexin mantenida de la columna vertebral llevan a la aparicin del dolor de espalda.

Los ejercicios se pueden empezar desde una postura de flexin de unos 40 o 45 grados y desde esta posicin extender la espalda y las cadera hasta la posicin neutra, tambin se pueden hacer los ejercicios desde la posicin de pie. Hay que resaltar que un 30% de los pacientes que realizan este tipo de ejercicios empeoran del dolor, por lo que es muy importante seleccionarlos correctamente. Aunque se ha recomendado mucho el ejercicio para mejorar la postura de la columna, no existen pruebas de que el ejercicio mejore dicha postura. La lordosis o curva normal de la columna lumbar se ha medido antes y despus de un periodo de ejercicio y se ha visto que no ha cambiado en absoluto en el nmero de grados.

Ejercicios aerbicos
Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma fsica en general del paciente. Los programas incluyen un periodo de tiempo de unos 30 o 40 minutos y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben hacer de tres a cinco sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aerbicos y deben utilizar grandes grupos musculares. Los ms recomendados son: caminar, trotar, nadar, montar en bicicleta y aerobics con precaucin.

Tracciones espinales
Es una tcnica antiqusima que ya los griegos utilizaban en el tratamiento de los problemas de espalda. Este mtodo de tratamiento rehabilitador se basa en aplicar unas fuerzas de distraccin a la columna vertebral con el fin de estirar la musculatura, evitando la contractura y disminuyendo la presin sobre las estructuras nerviosas comprimidas. Aunque mucha gente ha dejado de utilizarla por no haber obtenido buenos resultados, estos fracasos han sido ocasionados por errores en la indicacin. Cuando se usa correctamente, es un sistema de gran utilidad en el tratamiento del dolor de la columna, sobre todo de la columna cervical.

Tipos de tracciones espinales

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Traccin continua. Se aplica la traccin durante un largo periodo de tiempo y requiere poca cantidad de peso. Traccin esttica o sostenida. Se aplica una cantidad fija de peso durante unos 30 minutos. Traccin mecnica intermitente. Consiste en aplicar y soltar peso durante unos segundos. Traccin manual. El fisioterapeuta aplica y suelta peso durante unos segundos Traccin posicional. Se coloca al paciente en una posicin que someta a traccin a las estructuras de la espalda usando sacos, almohadas, etctera. Autotraccin. El propio paciente tira con sus brazos sometindose a la traccin que l soporta.

Cundo se debe utilizar la traccin espinal?

Las tracciones cervicales estn indicadas en las distintas regiones de la columna dependiendo del tipo de patologa. Los dos casos en los que se suelen utilizar las tracciones son los problemas discales y la artrosis.

En la hernia y el prolapso discal se ha comprobado que tracciones de 30 a 50 kilogramos durante unos 20 minutos, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo as la presin sobre las races nerviosas comprimidas. Este fenmeno desaparece cuando la traccin se retira, producindose el prolapso otra vez, no se consigue un efecto beneficioso definitivo. En artrosis con alteraciones de las apfisis articulares intervertebrales, las tracciones pueden ser efectivas porque produce una movilizacin pasiva de estas pequeas articulaciones mejorando la rigidez y la contractura.

Cundo no se debe utilizar la traccin espinal?

Las tracciones no deben utilizarse en casos de tumores, infecciones o en pacientes con problemas musculares. Deben usarse con precaucin en esguinces o traumatismos de la espalda, as como en pacientes con osteoporosis.

Tracciones lumbares
Pueden llegar a ser tan efectivas como las tracciones cervicales, siempre y cuando se someta a la columna lumbar a tracciones suficientes, que vienen a ser de unos 50 kilogramos durante 15 minutos, aunque se deben hacer ajustes individuales. No debe existir el temor de que una cantidad de peso excesivo pueda causar dao en la columna ya que se necesitan cerca de 200 kilogramos para producir lesiones a la columna dorsal y cerca de 400 para daar la columna lumbar. Es importante que el paciente sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario el tratamiento puede ser inefectivo. El tipo de traccin va a depender del tipo de problema de espalda, la traccin continua es mejor para los problemas discales, mientras que la traccin intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios.

Tracciones cervicales
Las tracciones cervicales se pueden dar con el paciente en dos posiciones, sentado o tumbado. Aunque parece ser que tumbado son ms efectivas, es importante el ngulo en que se da la traccin. Se precisan fuerzas de 11 a 21 kilogramos para producir la separacin de la columna cervical. La fuerza que se requiere para producir dao en la columna cervical es de aproximadamente 55 kilogramos. Las tracciones se pueden utilizar varias veces al da, normalmente durante unos 20 minutos cada vez. El tratamiento se debe continuar por espacio de un mes o mes y medio para despus suspenderlo, incluso si el paciente est mejorando clnicamente.

Manipulaciones vertebrales
Las manipulaciones en la columna vertebral consisten en una serie de maniobras realizadas por personas especialmente entrenadas con el fin de movilizar la columna vertebral ms all de lo que el enfermo puede realizar por s mismo. Hay una gran variedad de tcnicas y de filosofas que no se pueden describir aqu, pero todas ellas persiguen un triple efecto: mejora de la movilidad quitando las contracturas, disminucin del dolor, y un efecto psicolgico beneficioso. En ocasiones es sorprendente la mejora que se logra con las manipulaciones vertebrales, incluso despus de una sola sesin. Enfermos que haban estado durante meses o aos tomando medicacin o recibiendo rehabilitacin, se quedan asintomticos, no precisando tratamiento posterior de ningn tipo.

Pero esta tcnica tiene sus indicaciones y no puede ser utilizada en cualquier caso de dolor de espalda. Los casos en que puede ser utilizada la manipulacin dependen mucho de la tcnica empleada y de la habilidad del manipulador. No se recomienda en pacientes con discos herniados o prolapsos discales con signos neurolgicos.

Cundo no se deben utilizar las manipulaciones vertebrales?

No se debe realizar en pacientes con afecciones que debiliten de manera sustancial al hueso como es el caso de tumores, infecciones o enfermedades reumticas por la posibilidad de que se puedan producir fracturas en esa zona, tampoco se debe utilizar en enfermos con problemas hemorrgicos o trastornos de la coagulacin para evitar hematomas o sangrado a nivel del rea manipulada.

Electroterapia
La electroterapia abarca una serie de tcnicas que se usan muy frecuentemente en el tratamiento del dolor agudo y crnico de espalda. Se basan en aplicar una energa a travs de ondas de distinto tipo con el fin de aumentar la temperatura de los tejidos en profundidad. La aplicacin de calor con objetos previamente calentados o simplemente con agua caliente, ha demostrado ser efectiva como relajante muscular adems de por su efecto analgsico y antiinflamatorio. El problema de este modo de aplicar calor es que no penetra en profundidad, y no alcanza a msculos o tendones situados ms all de unos centmetros por debajo de la piel. La electroterapia mejora este problema utilizando distintas fuentes de energa como son los ultrasonidos o la onda corta con el fin de aplicar el calor en profundidad, mejorando as la vascularizacin de los tejidos y acelerando los procesos de curacin.

Ultrasonidos
Consiste en aplicar al paciente ondas ultrasnicas en forma de vibraciones, transmitindose la mitad de su energa al paciente, penetrando unos 5 centmetros en los tejidos blandos. Los tejidos que ms absorben esta energa son el tejido muscular y el tejido nervioso. Cuando se aplica en un punto fijo puede originar dolor por aumentar excesivamente la temperatura de la zona, para evitarlo se debe aplicar moviendo el aparato continuamente. Se puede usar sin problemas en personas que llevan implantes metlicos al contrario que otras tcnicas utilizadas en electroterapia. Se han comprobado los efectos beneficiosos de la aplicacin del ultrasonido, disminuyendo el dolor y aumentando la movilidad. Tambin tiene un efecto relajante muscular por aumentar la temperatura del msculo donde se aplica en uno o dos grados. Se han utilizado los ultrasonidos para aplicar algunas medicinas localmente como es la cortisona, anestsicos locales o cremas antiinflamatorias, ya que favorecen la penetracin de los medicamento a travs de la piel.

Onda corta
Son ondas electromagnticas de alta frecuencia que atraviesan los tejidos originando un aumento de la temperatura. El msculo puede calentarse a temperaturas de hasta 42 grados, lo que produce una relajacin y una mejor circulacin. El tratamiento suele durar unos 20 minutos. Otros efectos de la onda corta es que acelera la curacin de las heridas y mejora la resolucin de los hematomas. No se debe aplicar en personas con enfermedades hemorrgicas por la posibilidad de producir hematomas. Tampoco puede darse en zonas con implantes metlicos como placas o prtesis, porque

se calentaran en exceso pudiendo lesionar los tejidos de alrededor. Tampoco se puede utilizar en enfermos con marcapasos por la posibilidad de daarlo. Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) La TENS es un mtodo eficaz de control del dolor agudo y crnico de espalda. Consiste en aplicar al paciente una corriente elctrica intermitente de bajo voltaje. Los estudios realizados con la aplicacin de la TENS reflejan una disminucin del dolor en el 60% de los pacientes a los que se le aplica. Los electrodos se aplican a la piel sobre la zona dolorida. La estimulacin elctrica que recibe el paciente no debe ser percibida como desagradable. Se puede mantener dicha estimulacin de 30 a 60 minutos en los problemas crnicos y hasta dos horas en los problemas agudos.

Electroanalgesia
Este mtodo, ms difcil de aplicar que la TENS, se ha utilizado en el tratamiento del dolor agudo de espalda. Consiste en aplicar una corriente elctrica de bajo voltaje en los puntos clsicos de acupuntura durante unos 60 segundos. En ocasiones, el alivio del dolor es completo en una sola sesin.

Escuelas de espalda
Las escuelas de espalda surgieron en los aos 60 en las factoras de automviles Volvo en Suecia, extendindose posteriormente al resto del mundo. Hoy en da son miles las escuelas de espalda funcionando en los 5 continentes.

Objetivos
El objetivo de las escuelas de espalda es educar a la poblacin en general, en cuanto a las normas y cuidados posturales para evitar tener problemas de espalda. Las personas ms asiduas a estas escuelas son los pacientes que han tenido previamente algn problema de espalda aunque estn destinadas tambin hacia aquellas personas que no han tenido con anterioridad problema alguno en la columna. A continuacin se dan algunas normas de prevencin de los problemas de espalda para las tareas domsticas, el deporte y el mundo laboral.

Recomendaciones en la vida diaria

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Dormir correctamente en una cama firme, que no se hunda. El somier puede ser de lamas de madera o metlicas. La almohada debe ser blanda y baja, a ser posible de plumas o de lana. La almohada se debe ahuecar en la parte media de modo que en la parte lateral sostenga la cabeza. Las almohadas cervicales son tiles pero no imprescindibles. La postura para dormir debe ser en decbito lateral es decir de lado y con las piernas dobladas, tambin se puede dormir boca arriba con una almohada bajo los pies. Se debe evitar dormir boca abajo. Evitar hacer la cama de pie con las piernas rectas inclinndose hacia delante. La cama se debe hacer arrodillndose en el suelo o sobre la cama. Lavarse la cara o la cabeza con las rodillas flexionadas o sentndose delante del lavabo. Vestirse o calzarse sentado en la cama o en una silla. Utilizar calzado con poco tacn y a ser posible de goma.

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No levantar objetos del suelo doblando la cintura con las piernas estiradas, se debe coger doblando las rodillas. Si el objeto se encuentra en un lugar alto no arquear la espalda hacia atrs, usar una banqueta para poder coger o poner el paquete con facilidad. Se debe planchar apoyando las espalda en una pared y utilizando un pequeo taburete en el que se colocar un pie, alternando un lado y otro. Utilizar carritos para transportar la compra diaria, es mejor empujar el carrito que tirar de l. En caso de llevar bolsas es mejor llevar dos y repartir el peso. Evitar las actividades que requieran inclinarse hacia delante con las rodillas y las caderas estiradas. Sera recomendable doblar las rodillas y las caderas. No se recomiendan tareas en las que se debe girar el cuerpo hacia los lados.

Recomendaciones para la prctica deportiva

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No todos los deportes son igualmente recomendables para no sobrecargar la espalda. Los ms recomendables son caminar, la marcha y la natacin. En la natacin no se recomienda el estilo mariposa. El mejor estilo es la espalda y nadar de lado Deportes poco recomendables son el golf por la torsin del cuerpo al golpear la bola, por la misma razn tampoco se recomiendan el remo y el tenis, ste ltimo porque adems de los giros bruscos, se hacen muchas maniobras de hipertensin y flexin. El ciclismo se puede hacer en bicicletas de paseo con el manillar alto para tener la espalda recta.

Recomendaciones en el trabajo
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No permanecer de pie siempre en la misma postura No girar el tronco sin mover los pies No sentarse sin respaldo No levantar peso flexionando el tronco con las piernas rectas, ni desde la posicin de sentado. No llevar objetos sobre la cabeza o los hombros. Evitar la flexin del tronco hacia adelante mucho tiempo. Utilizar sillas giratorias. La silla debe ser profunda, terminando a unos cinco centmetros de las rodillas. No dejar los pies colgando de las sillas. Apoyar la espalda en el respaldo. Las mesas de trabajo deben estar a la altura de los codos. No permanecer mucho tiempo con la cabeza inclinada hacia adelante. Utilizar atriles para leer y elevar la pantalla de los ordenadores para que quede a la altura de los ojos. En el coche, el respaldo del asiento debe estar inclinado unos 110 grados. Los brazos no deben estar completamente extendidos sino algo flexionados y las rodillas deben quedar algo flexionadas. Colocar un cojn lumbar si el asiento es demasiado blando. Salir y entrar en el coche sin girar el cuerpo