UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INFORME DE APLICACIN DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, HIPOGLICEMIA, CARDIOPATA FUNCIONAL, CARDIOMEGALIA Y TAQUICARDIA.

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ASIGNATURA: ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II DOCENTE: Lic. DELIA LEON CASTRO POR: FANY ADELA CONDORI CARDOZA CICLO: VII

Juliaca ,Junio del 2011

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIN. 1. Datos Generales:

1. 2. 3.

Nombre de la paciente Edad Sexo Instruccin Estado Civil Ocupacin Servicio N de cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio N de Historia Clnica Fecha de valoracin Hora de valoracin Diagnostico Medico

: : : : : : : : : : : : : : :

E. C. A. 21 aos Femenino Mestizo Primaria completa Soltera Agricultora UCI 02 17/ 05/ 2011 13:05 hrs.p.m. 356118 25/10/2010 13:05 hrs.p.m. Insuficiencia Renal Aguda, Hipoglicemia,Cardiopata funcional cardiomegalia y taquicardia,

4. Raza
5. 6. 7.

Datos clnicos
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

1. Resumen de Motivo de Ingreso: Paciente joven adulta de sexo femenino de 21 aos de edad, ingresa al servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos procedente de emergencia por presentar dolor intenso en el pecho y la falta de oxigeno, ingresa lcido y acompaado por sus vecinos de Moho quienes refieren: que la trajeron del campo para que se distraiga unos das en el Juliaca pero al traerla sinti dolores fuertes en el pecho y que no senta sus manos y no poda respirar se hospitaliza con diagnostico medico: Taquicardia, Insuficiencia Renal aguda con antecedentes de Hipoglicemia, Cardiopata funcional y cardiomegalia, despus de evaluaciones y atencin mdica es hospitalizado y ubicado en la Unidad 02.de la UCI.

2. Situacin Problemtica. Paciente adulta joven de sexo femenino de 21 aos de edad, se encuentra en su unidad, en la UCI , se encuentra irritable , confusa, orientada en espacio y persona, muy quejumbrosa refiriendo: me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer ,tengo fri y el dolor fue fuerte y brusco , a la observacin aparente mal estado general, aparente mal estado de higiene, aparente mal estado de hidratacin, aparente mal estado de nutricin, presenta disnea al esfuerzo , se encuentra en posicin semifowler, con apoyo ventilatorio con O2 por MBR a 12lt x con FiO2 90% , piel plida, dbil, pupilas isocoricas, mucosas orales secas y labios cianticos , ceo fruncido, ansiosa, presenta a la auscultacin crepitantes en ambos pulmonares ,respiraciones superficiales y ritmo irregular, ingurgitacin yugular ,a la palpacin con palpitaciones intensas y a la auscultacin frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica, abdomen blando y depresible presencia de ruidos hidroaereos, en zona genital aparentemente normal ,con mal olor , presencia de sonda vesical, con cianosis en lechos ungueales de ambos miembros superiores. Presenta polidactilia en miembro superior derecho en dedo pulgar. Presencia de va perifrica en miembro superior izquierdo, perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x Y en los miembros inferiores sin presencia de edema. . FUNCIONES VITALES: hora FsVs T FC FR P/A PAM SatO2 1 35.0C 210x 28x 90/74 78 81% 2 35.6 178 23 90/74 72 85% 3 35.5 205 28 100/84 88 86% 4 35.7 195 33 209/132 129 83% 5 37.5 145 26 150/124 129 85% 6 37.2 143 23 109/84 67 90%

. FUNCIONES ANTROPOMTRICAS: Peso: 53 kg.

Talla: 150 aprox. IMC: 23 . FUNCIONES BIOLGICAS: Eliminacin:

Vesical 1 50

: diuresis de 198ml/6horas 2 40 3 30 4 40 5 20 6 18

Hora Diuresiss

Intestinal

: ausencia de heces hace 2 da

Nutricin:

Peso Apetito Sed

: disminuida : aumentada : aumentada

. LABORATORIO: (17/05/11) Bioquimica Creatinina Glucosa Urea Vel. Sedimentacion Hematologia Grupo AOB Factor RH Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos : : : : : : : : : : Resultado 1.0 mg/dL 42 mg/dl 35 mg/dL 1mm/hora Resultado O Positivo 18.8 g/dL 56 % 26,600 xmm3 11 %

Monocitos Abastonados Segmentados Glicemia Glicemia Glicemia

: : : : :

0.1% 0.3 % 83 % Resultado 16 mg/dL 107 mg/dL 18.00p.m. 20:50p.m.

Resultados de AGA Ph PaCO 2 PaO2 BE HCO3TCO2

(18/05/11) : : : : : : 7.34 30 mmHg 63 mmHg -8.4 mmol/L 15.8 mmol/L 16.7 mmol/L

Electrolitos Na K+ ClSO2 : : : : 145 mmol/L 6.8 mmol/L 115 mmol/L 93%

Interpretacin : Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia

Valorar la Oxigenoterapia Valoracion de de Funcin Respiratoria

Valoraremos la interpretacin de los anlisis de los gases arteriales la PaO2 ya que los valores normales son 80 a 100 mmHg evaluando el adecuado intercambio de gases, el paciente presenta PaO2 :63 mmHg lo que comprueba una hipoxemia leve siendo menor de 80mmHg. La Acidosis metabolica El paciente presenta una disminucin primaria de bicarbonato sabiendo que los valores normales son de 22-26mEq/litro, y este presenta HCO3-:15.8 mmol/L y un descenso de la pH sabiendo que los valores normales son7.35 7.45 y este presenta un pH:7.34 lo que significa un aumento de H+. Ocurriendo una respuesta compensatoria de hiperventilacin causar disminucin de la PaCO2 y el paciente presenta PaCO2 de 30 mmHg. El rion tambien intentar compensar el descenso del pH reteniendo HCO3secretando H+,Como el nivel de la pH es anormal inferior a 7.35 el nivel de PaCO2 y HCO3-tambien lo sern y ser una alteracin descompensada. Las manifestaciones que son hiperventilacin, cefaleas y confusin. Y como complicacin una Hiperpotasemia sabiendo que los valores normales son de 3.5-5.5 meq/L y el paciente presenta 6.8meq/L, el aumento del potasio es una de las alteraciones electrolticas ms alarmantes por la posibilidad de arritmias letales, Por esa razn el paciente presenta llegamos a la conclusion que el paciente presenta Acidosis Metablica Descompensada, Hiperkalemia. Saturacin de Oxigeno La saturacion de oxigeno es la medida de la cantidad de O2 unida a la hemoglobina , en comparacin a la mxima capaccidad de la hemoglobina para unirse con el O2. Sabiendo que los valores normales de la Saturacin de Oxigeno es de 95% a 100% observamos que en el paciente tiene una SatO2 : 81% lo que indica que el O2 no esta unida a la hemoglobina 18.8g/dL en su totalidad, dado que el oxigeno solo puede unirse a la que esta disponible, y esto se ve asociado que no se lleva bastante O2 a los tejidos .La PaO2 esperada sea de 450mmHg muestra la cifra del nivel de O2 alcanzeble en lospulmones. Por cuanto su FiO2 es de 90%. Balance Hdrico en 6 horas (17/05/2011)

Va parenteral Medicamentos Agua endgena ( 0.25cc/kg/h) Total ingresos

Ingresos : : : :

540cc 250cc 79cc

Diuresis

Egresos 198 cc 159 cc 382cc

Perdidas insensibles (0.5cc/kg/h)

869cc Total egresos: BH = 512 (Positivo)

4. Tratamiento mdico. (17/05/2011) 1. NPO

2. 3. 4. 5. 6.

ClNa 9%X1000cc XXX gotas xc/hora Ceftriaxona1gr c/24 hrs. EV Cedilanid 0.4mg(1amp.)EV lento diluido Stat. Clindamicina 600mg (1amp.)c/8hrs EV ClNa 9%X1000cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x c/hora

7. Amiodarona 150 mg(1 amp.)EV lento diluido Stat.

8. 9. 10.

Dextrosa al 33% (2amp.) EV lento Stat. Furosemida (1 amp) 20 mg EV stat. O2 x MBR a 12 litros x FiO2 90%

11. AGA y electrolitos.

12. 13.

Control Funciones Vitales Balance Hdrico Estricto

5. Recoleccin de Datos por Patrones Funcionales: I. Patrn Percepcin - Control de la Salud:

-

Dx.

Medico:

Taquicardia,

Insuficiencia

Renal

aguda,

Hipoglicemia, Cardiopata funcional y cardiomegalia. Fecha: (17/05/2011)

-

Paciente refiere: que cuando tenia 15 aos le vino un dolor de pecho que no le dejaba respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que despus de eso no se volvi a presentar hasta hace 3 das de manera progresiva y mas intensa.

II. Patrn Relaciones Rol (aspecto social)

-

Ocupacin Estado civil Vive

: Agricultora : soltera : con su abuelita

Recibe visita de sus vecinos de Moho. Su relacin en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma. Es hurfana de padre y madre.

III. Patrn Valores - Creencias:

-

Religin

: Su abuelita asiste a una comunidad cristiana

No expresa dudas de la existencia de Dios.

IV. Patrn Auto percepcin - Auto concepto, Tolerancia a la Situacin y al Estrs:

-

Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita Se encuentra ansiosa Irritable por dolor

V.

Llorosa refiere tener hambre

Patrn de Descanso - Sueo:

-

No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea)

VI.

Patrn Perceptivo - Cognitivo: -

se encuentra irritable confusa desorientada en tiempo muy quejumbrosa refiriendo: me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer ,tengo fri y el dolor fue fuerte y brusco Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 8 de la EVA numrica en ambos brazos, tipo de dolor precordial. Ceo fruncido Escala de Glasgow : 14 puntos Pupilas isocoricas y reactivas.

VII. Patrn Actividad Ejercicio: Actividad Respiratoria:

- A la

auscultacin crepitantes en ambos pulmonares

- respiraciones superficiales y ritmo irregular - disnea - Se cansa con facilidad - Ruidos respiratorios crepitantes
- Presenta

tos eficaz con secreciones blanquecinas con flema.

- Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min. - Sat. O2 : 81%

- FR: 28x

- Ph:7.34 - PCO 2:30 mmHg - PO2:63 mmHg - BE:-8.4 mmol/L - HCO3-:15.8 mmol/L

- TCO2:16.7 mmol/L -

Na :145 mmol/L K+:6.8 mmol/L Cl-:115 mmol/L Hb:17.3 g/dL SO2:93%

Actividad Circulatoria:
- P.A:

90/74mmhg

- FC: 210x - Va

perifrica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc +

Dopamina(1amp.) XV gotas x - Presenta Llenado capilar:

-

piel plida y fra escalofros, dbil,

- ingurgitacin yugular - a la palpacin palpitaciones intensas

-

auscultacin frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arrtmica. labios cianticos y lechos ungueales cianticos

Ejercicio: Capacidad de Autocuidado: - Aparente Malestar general - Debilidad

- Movilidad

de miembros : flcidez

- Fuerza muscular disminuida - Grado de dependencia II Patrn Nutricional - Metablico:

-

T: 35.0C aparente mal estado de hidratacin, aparente mal estado de nutricin mucosas orales secas

Piel plida, cianotica Hidratacin seca Integridad intacta dentadura incompleta., ausente Peso: 53kilos Talla: 1.50 m IMC.23 Dieta NPO Peso: disminuida Apetito: aumentada Sed:aumentada abdomen blando y depresible a la palpacion presencia de ruidos hidroaereos Creatinina:1.0 mg/dL Glucosa:42 mg/dl Urea:35 mg/dL Hemoglobina:18.8 g/dL Hematocrito:56 % Leucocitos:26,600 xmm3 Linfocitos:11 % Glicemia:16 mg/dL

. VIII. Patrn Eliminacin:

-

No realiza deposiciones desde hace 2 das Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de paal BH: 264 (positivo) Diuresis:198ml/6horas Zona genital aparentemente normal ,con mal olor

IX. Patrn Sexualidad Reproduccin:

6. Hallazgos Significativos o caractersticas definitorias:

-

Dx. Medico: Taquicardia, Insuficiencia Renal aguda, Hipoglicemia, Cardiopata funcional y cardiomegalia

Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia dejaba respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que despus de eso no se volvi a presentar hasta hace 3 das de manera progresiva y mas intensa..

- Paciente refiere: que cuando tenia 15 aos le vino un dolor de pecho que no le

Vive: con su abuelita

- Recibe visita de sus vecinos de Moho. - Su relacin en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma. - Es hurfana de padre y madre.
-

Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita

- Se encuentra ansiosa - Irritable por dolor - Llorosa refiere tener hambre

-

No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea)

- confusa - desorientada en tiempo

-

muy quejumbrosa refiriendo: me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer ,tengo fri y el dolor fue fuerte y brusco Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 8 de la EVA numrica en ambos brazos. Tipo de dolor precordial.

- Ceo fruncido
-

Escala de Glasgow:14 puntos A la auscultacin crepitantes en ambos pulmonares

- respiraciones superficiales y ritmo irregular - disnea - Se cansa con facilidad - Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min. - Sat. O2 : 81%
-

FR: 28x

- Ph:7.34 - PCO 2:30 mmHg - PO2:63 mmHg - BE:-8.4 mmol/L - HCO3-:15.8 mmol/L - TCO2:16.7 mmol/L

K+:6.8 mmol/L Cl-:115 mmol/L SO2:93% P.A: 90/74mmhg FC: 210x Va perifrica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x

- Presenta Llenado capilar: - piel plida y fra

-

escalofros, dbil,

- ingurgitacin yugular - a la palpacin palpitaciones intensas - auscultacin frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica,
-

labios cianticos y lechos ungueales cianoticos Malestar general

- Aparente

- Debilidad
-

Movilidad de miembros : flcidez

- Fuerza muscular disminuida - Grado de dependencia II

-

T: 35.0C

- aparente mal estado de hidratacin, - aparente mal estado de nutricin mucosas orales secas
-

Piel plida, ciantica dentadura incompleta., ausente

- Hidratacin seca
-

- IMC.23 - Dieta NPO - Peso: disminuida - Apetito: aumentada - Sed:aumentada

-

Creatinina:1.0 mg/dL Urea:35 mg/dL

- Glucosa:42 mg/dl
-

- Leucocitos:26,600 xmm3
-

Glicemia:16 mg/dL No realiza deposiciones desde hace 2 das

- Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de paal - Zona genital aparentemente normal ,con mal olor II.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.- ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS:
1)

Etiqueta diagnostica

: Dolor Agudo

Cdigo DOMINIO 12 Clase 1 Definicin

: 00132 : confort : confort fsico : Experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. Caractersticas definitorias: informe verbal del dolor de 8 en la escala numrica de valores alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210 y cefalea. Factor Relacionado NANDA : Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopata : Pgina 349 funcional y cardiomegalia. Diagnostico: Dolor agudo RA Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopata funcional y cardiomegalia evidenciado por informe verbal del dolor de 8 en la escala numrica de valores alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210 x y cefalea Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el paciente son: informe verbal del dolor de 8 en la escala numrica de valores alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210x y piel plida. Debido una experiencia sensorial y emocional desagradable que se manifiesta de manera subjetiva , responde generalmente a un estmulo nociceptivo, el dolor precordial por lo general es muy localizado, de carcter punzante y de presentacin irregular es ms frecuente en la regin mesocrdica y de la punta ; no se alivia con el reposo

,por esa razn llegamos a la conclusin de que el paciente presenta: Dolor agudo RA Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopata funcional y cardiomegalia evidenciado por informe verbal del dolor de 8 en la escala numrica de valores alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210x y cefalea.

2)

Etiqueta diagnostica

: Disminucion del Gasto cardiaco

Cdigo DOMINIO 4 Clase 4 Definicin

: 00029 : Actividad / Reposo : Respuesta cardiovascular/pulmonar : La cantidad de sangre bombeada por el corazn es

inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. Caractersticas definitorias: taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea. Factor Relacionado NANDA : alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga : Pgina 134

Diagnostico: Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga evidenciado por taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el paciente son: taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea. Debido a la disminucin del volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto ocurre que no hay un buen retorno venoso puesto que indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto. El gasto cardaco cambia netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medicin. Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el gasto cardaco se eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie del cuerpo sabiendo que la formula Gasto Cardiaco es= VS x FC (VS: volumen sistlico de eyeccin; FC: frecuencia cardaca); en condiciones normales . lo que indica que en un adulto lo normal es de 5000 l/minuto. GC = 70 ml/latido x 210/min, da como respuesta 14700 l/minuto por esa razn llegamos a la conclusin de que el paciente presenta:

Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga evidenciado por taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea.

3)

Etiqueta diagnostica cardiaca

: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular

Cdigo DOMINIO 4 Clase 4 Definicin (coronaria). Factor Relacionado NANDA

: 00200 : Actividad /reposo : Respuesta cardiovascular/pulmonar :Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca : espasmo de la arteria coronaria , hipotensin y hipoxia. : Pgina 141

Diagnostico: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA espasmo de la arteria coronaria ,hipotensin y hipoxia. Anlisis: Como se valora el factor relacionado el paciente presenta : espasmo de la arteria coronaria ,hipotensin y hipoxia.. Debido a un problema cardiovascular y en el caso de la hipotension sta puede ser debida a "fallo de bomba" o a un aumento de la capacitancia del circuito respecto al contenido, ya sea por hipovolemia real por prdida o hipovolemia relativa debida a vasodilatacin . Es el volumen de sangre que es expelido por el corazn dentro del sistema vascular en cada eyeccin dicho volumen variar en funcin del volumen ventricular previo a la contraccin, la contractilidad de la pared muscular (inotropismo) y resistencia que tenga que vencer (mecnicas y dinmicas). Despus de cada sstole siempre queda un volumen remanente de sangre dentro del ventrculo como se ha mencionado el volumen tiene que expelerse en contra de resistencias variables, siendo stas las que determinan el trabajo necesario en cada sstole. En caso de aumento de la postcarga, se precisar mayor trabajo para vencer dicha resistencia a igualdad de volumen sistlico. Como bomba biolgica que es, el corazn sano tiene una capacidad de adaptacin

(limitada) a diversas situaciones que requieren respuestas diversas como evidencia la taquicardia y otras causas por esa razn llegamos a la conclusin de que el paciente presenta: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA espasmo de la arteria coronaria, hipotensin y hipoxia. 4) Etiqueta diagnostica : Riesgo de la perfusin renal ineficaz Cdigo DOMINIO 4 Clase 4 Definicin Factor Relacionado NANDA : 00203 : Actividad /reposo : Respuesta cardiovascular/pulmonar : Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea renal : Acidosis metablica, hipotensin, infeccin secundario : Pgina 140

que puede comprometer la salud. de insuficiencia renal aguda Glicemia:16 mg/dL

Diagnostico: Riesgo de la perfusin renal ineficaz relacionado Acidosis metablica, hipotensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda. Anlisis: Al observar un riesgo de la perfusin renal del paciente como son: Acidosis metablica, hipertensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo por lo que valoramos como una de las causas IRA Prerrenal donde no hay lesiones morfolgicas en el parnquima renal pero es debida a una reduccin del flujo sanguneo renal, la perfusin y filtracin glomerular. La hipovolemia, la disminucin del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistmica y la obstruccin vascular son trastornos que pueden causar reduccin del volumen sanguneo circulante efectivo por esa razn se ha llegado a la conclusin que la paciente presenta: Riesgo de la perfusin renal ineficaz relacionado Acidosis metablica, hipertensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda.

5) Etiqueta diagnostica Cdigo DOMINIO 4 Clase 4 Definicin ventilacin adecuada.

: Patrn respiratorio ineficaz : 00032 : Actividad /reposo : Respuesta cardiovascular/pulmonar : La inspiracin o espiracin no proporciona una

Caractersticas definitorias: disminucin de la ventilacin por minuto, disnea, taquipnea y ortopnea. Factor Relacionado hiperventilacin NANDA : Pgina 138 : fatiga de los msculos respiratorios , sndrome de

Diagnostico: Patrn respiratorio ineficaz RA fatiga de los msculos respiratorios , sndrome de hiperventilacin evidenciado por disminucin de la ventilacin por minuto, disnea, taquipnea y ortopnea Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias del paciente como son: disminucin de la ventilacin por minuto, disnea, taquipnea y ortopnea .Para la regulacin de la respiracin existen los centros nerviosos situados en el bulbo (Neumotxico) y en el punte (apnesico) El pulmn no posee actividad intrnseca propia a diferencia del corazn. La ventilacin es el proceso de llevar el oxgeno hasta los alvolos para que se lleve a cambio el intercambio gaseoso. Las molculas de O2 pasan la membrana alveolo-capilar por medio de difusin pasiva hacia la circulacin y la de CO2 difunden hacia el alvolo Espacio muerto Anatmico quien corresponde a la cantidad de aire que no llega a los alvolos y que queda contenido en los espacios anatmicos de la va area y que por lo tanto no participa en el intercambio gaseoso.Y si existe una alteracin a nivel alveolar el mecanismo

compensatorio , hiperventilacin, ocurre para poder eliminar cantidades elevadas de anhdrido carbnico causando una acidosis metabolica, por esa razn se ha llegado a la conclusin que la paciente presenta : Patrn respiratorio ineficaz RA fatiga de los msculos respiratorios , sndrome de hiperventilacin evidenciado por disminucin de la ventilacin por minuto, disnea, taquipnea y ortopnea. 5) Etiqueta diagnostica Cdigo DOMINIO 3 Clase 4 Definicin : Deterioro del intercambio de gases : 00030 : Eliminacin /intercambio : Funcin respiratoria : Exceso o dficit en la oxigenacin y /o eliminacin de

dioxido de carbono en la membrana alveolocapilar. Caractersticas definitorias: gasometria arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel palida y cianotica, taquicardia, irritabilidad ,disnea Factor Relacionado NANDA : ventilacin perfusin : Pgina 112

Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases relacionado a ventilacin perfusin evidenciado por gasometra arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel plida y ciantica, taquicardia, irritabilidad , disnea Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias del paciente como son: gasometra arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel plida y ciantica, taquicardia, irritabilidad ,disnea . Existen dos tipos de capilares pulmonares en la matriz alveolar. Un grupo de capilares se encuentran en la interseccin de tres septos alveolares, y probablemente no participan en el intercambio gaseoso, pero tienen un importante papel en la hemostasia de los fluidos pulmonares. El segundo grupo de capilares discurren por los septos alveolares, protuyendo en los espacios areos alveolares, mostrando una pared delgada en dicha zona, permitiendo el intercambio gaseoso entre el alvolo y la sangre. Es necesario un ntimo contacto entre la red de sangre venosa pulmonar y una correcta cantidad de gas alveolar, para la eficacia de la respiracin en cada unidad alveolar. El fenmeno contrario se produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la izquierda (PaO2 disminuye). La disminucin del pH plasmtico o el aumento de la PaCO2, o de la temperatura provocan un incremento de la PaO 2, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y se facilita su liberacin a

los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminucin tiene un efecto contrario, por esa razn se ha llegado a la conclusin que la paciente presenta : Deterioro del intercambio de gases relacionado a ventilacin perfusin evidenciado por gasometria arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel palida y cianotica, taquicardia, irritabilidad disnea 6) Etiqueta diagnostica : Intolerancia a la actividad Cdigo DOMINIO 4 Clase 4 Definicin : 00092 : actividad/reposo : Respuesta Cardiovascular/pulmonar : Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar

o completar las actividades diarias requeridas o deseadas Caractersticas definitorias: malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad Factor Relacionado debilidad generalizada. NANDA : Pgina 136 Diagnostico: Intolerancia a la actividad relacionado a desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno, debilidad generalizada evidenciado por malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el paciente son: malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad. La inmovilidad provoca atrofia y perdida de fuerza muscular, Los primeros msculos en afectarse son aquellos que participan en el mantenimiento de la postura erguida (axiales, de miembros inferiores), que, por tanto, ser la primera funcin en verse afectada. Si la situacin se prolonga, terminan por afectarse los msculos de las extremidades superiores, con lo que se vern afectadas todas aquellas actividades de la vida diaria que necesitan una adecuada fuerza o destreza de los miembros superiores. Junto a las alteraciones musculares, las contracturas y rigidez son el otro gran peligro de la inmovilidad a nivel msculo-esqueltico. Las articulaciones tienden a adoptar una postura de flexin que, de mantenerse, conduce a una : desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno,

retraccin y acortamiento de los elementos que permiten una adecuada movilidad y amplitud articular por esa razn llegamos a la conclusin que presenta: Intolerancia a la actividad relacionado a desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno, debilidad generalizada evidenciado por malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad.

7) Etiqueta diagnostica : Ansiedad Cdigo DOMINIO 9 Clase 2 Definicin : 00146 : Afrontamiento / tolerancia al estrs : Respuestas de afrontamiento. : Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o

amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico desconocido para el individuo); sentimiento de apresin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Caractersticas definitorias: expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso. Factor Relacionado NANDA : cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en : Pgina 251 el estado de salud y necesidad no satisfechas. Diagnostico: Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas evidenciado por expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso. Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias que presenta la paciente como son expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso., debido a la respuesta de estrs a la lesin, se caracteriza por aumento de la secrecin de hormonas catablicas como el cortisol, el glucagn, hormona del crecimiento y catecolaminas. Se caracteriza por crisis de angustia y sus sintomatologas reflejan una descarga generalizada y aguda del sistema nervioso autnomo: episodios de comienzo repentino de inquietud, aprensin y a veces terror, los que producen una

amenaza imaginaria contra su integridad biolgica, a esto se suma la falta de fe y confianza en Dios lo que incrementa su estrs, provocando as mismo en la paciente una preocupacin extrema, llevndonos a la conclusin de que la paciente presenta: Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas evidenciado por expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso. 8) Etiqueta diagnostica : Afrontamiento ineficaz Cdigo DOMINIO 9 Clase 2 Definicin : 00146 : Afrontamiento / tolerancia al estrs : Respuestas de afrontamiento. : Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los

agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. Caractersticas definitorias: expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas. Factor Relacionado relaciones NANDA : Pgina 249 Diagnostico: Afrontamiento ineficaz relacionado a la falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones evidenciado por expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas. Anlisis: Al observar las caractersticas definitorias que presenta la paciente como son: expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas .De un individuo a otro pueden variar en intensidad y manifestacin .Los sntomas subjetivos que se expresan en formas complejas como depresin, ansiedad. El cuerpo comienza a expresar que esta ante la presencia de un estresor que le provoca una reaccin tensionante (reaccin de alarma). Y es ah donde se manifiesta la enfermedad psicosomtica asociadas a un estrs, preocupacin que desborda las capacidades de la reaccin de la persona (reaccin de resistencia). Y cuando el sistema inmunolgico decae al punto que el organismo se enferma y los principales rganos del cuerpo acusan la situacin, la misma preocupacin de incapacidad de : falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las

afrontamiento por ser hurfana, y solo tener a su abuelita que esta enferma no lleva a la conclusin de que la paciente presenta: Afrontamiento ineficaz relacionado a la falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones evidenciado por expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas. 9) Etiqueta diagnostica: Hipotermia Cdigo DOMINIO 2 Clase 1 Definicin : 00006 : Seguridad /proteccin : Termorregulacin : Temperatura corporal por debajo del rango normal.

Caractersticas definitorias: Temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipertensin, palidez, escalofros, taquicardia Factor Relacionado NANDA : disminucin de la tasa metablica y enfermedad : Pgina 341

Diagnostico: Hipotermia relacionado disminucin de la tasa metablica y enfermedad evidenciado por temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipertensin, palidez, escalofros, taquicardia. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el paciente son: temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipertensin, palidez, escalofros, taquicardia. Esto es debido a la hipotermia cuando la temperatura central del cuerpo humano desciende por debajo de los 35C, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. A temperaturas superiores, las manifestaciones clnicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos termorreguladores fisiolgicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstriccin cutnea, disminucin de la perfusin perifrica, aumento del flujo sanguneo cerebral, aumento de la diuresis

(diuresis por fro), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensin arterial por esa razn llegamos a la conclusin que el paciente presenta: Hipotermia relacionado disminucin de la tasa metablica y enfermedad evidenciado por temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipertensin, palidez, escalofros, taquicardia.

10) Complicacin Potencial: Infeccin Definicin: Describe a una persona que presenta un cuadro, o riesgo elevado de presentar un cuadro, de infeccin por microorganismo capaz de causar enfermedad solo aquellos casos en los que el cliente presenta una disfuncin del sistema inmunitario. (Carpenito Original, pg. 764) Signos y sntomas: - Piel plida - Hemoglobina:18.8 g/dL - Hematocrito :56 % - Leucocitos:26,600 xmm3 - Glicemia : 16mg/dl - FC: 210x Anlisis: Al observar los signos y sntomas que son piel plida, la hemoglobina, el hematocrito, la glicemia baja y leucocitos elevados indican una multiplicacin de un agente infeccioso en los tejidos , donde este agente infeccioso(germen patgeno) no provoca ningn dao a las clulas o tejidos , la infeccin es asintomtico. Si los grmenes patgenos se multiplican y provocan signos y sntomas clnicos, la infeccion es sintomtica. Por esa razn se llega a la conclusin que la paciente tiene una complicacin potencial de infeccin. 2.1.

ENUNCIADO DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dolor agudo RA Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopatia funcional y cardiomegalia evidenciado por informe verbal del dolor de 8 en la escala

numrica de valores
2.

alcanzados,

conducta expresiva (ceo

fruncido,

irritabilidad), FC:210 y cefalea Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga evidenciado por taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea.
3.

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA espasmo de la arteria coronaria, hipotensin y hipoxia. Riesgo de la perfusin renal ineficaz relacionado Acidosis metablica, hipotensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda. Deterioro del intercambio de gases relacionado a ventilacin perfusin evidenciado por gasometria arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel plida y ciantica, taquicardia, irritabilidad disnea.

4.

5.

6. Intolerancia a la actividad relacionado a desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno, debilidad generalizada evidenciado por malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad.
7.

Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario , cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas evidenciado por expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso.

8. Afrontamiento ineficaz relacionado a la falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones evidenciado por expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas.
9.

CP: Infeccin 10. Hipotermia relacionado disminucin de la tasa metablica y enfermedad evidenciado por temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipertensin, palidez, escalofros, taquicardia.

PLANIFICACIN, INTERVENCIN, EJECUCIN Y EVALUACIN

A. Priorizacin de Diagnsticos de Enfermera: B. Elaboracin del Plan de Cuidados:

1.

Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga evidenciado por taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea.

2.

Deterioro del intercambio de gases relacionado a ventilacin perfusin evidenciado por gasometra arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la piel plida y ciantica, taquicardia, irritabilidad disnea.

3.

Hipotermia relacionado disminucin de la tasa metablica y enfermedad evidenciado por temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipotensin, palidez, escalofros, taquicardia.

4. CP: Infeccin
5.

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA espasmo de la arteria coronaria, hipotensin y hipoxia Riesgo de la perfusin renal ineficaz relacionado Acidosis metablica, hipertensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda Dolor agudo RA Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopata

6.

7.

funcional y cardiomegalia evidenciado por informe verbal del dolor de 7 en la escala numrica de valores alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210 y cefalea 8. Intolerancia a la actividad relacionado a desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno, debilidad generalizada evidenciado por malestar debido al esfuerzo, FC: 210x, informe de fatiga y debilidad.
9.

Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario , cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas evidenciado por expresin de preocupacin, agitacin, palpitaciones y aumento del pulso.

10. Afrontamiento ineficaz relacionado a la falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin, inadecuacin del apoyo social condicionado por las caractersticas de las relaciones evidenciado por expresiones de incapacidad para el afrontamiento, falta de resolucin de los problemas.

Diagnostico: Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin del ritmo cardiaco la precarga, poscarga evidenciado por taquicardia, palpitaciones, ingurgitacin yugular, piel fra y disnea.

PROBLEMA Disminucin del Gasto cardiacota

OBJETIVO Paciente recupera gasto cardiaco adecuado durante estancia hospitalaria. RE: *Paciente presentara frecuencia cardiaca menor de 100 x

INTERVENCION 1. Valorar el Patrn Actividad ejercicio: funcin cardiaca, P/A, FC, ritmo profundidad y calidad de los latidos cardiacos. 2. Administrar cedilanid 0.4mg(1amp)c/8hrs EV 3. Valorar el Gasto Cardiaco

4. Administrar amiodarona 150mg(1amp)EV lento

5. Monitorear Funciones vitales : FC, P/A

6. Administrar Amiodarona 150mg (1 amp) EV lento diluido. 7. Colocar en posicin semifowler. 8. Administrar oxigeno omplementario a travs de MBR a

FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. La hipertensin grave se clasifica en el adulto como un incremento de la presion diastolita hasta los 110 mmHg ; las lecturas diastolitas progresivas por encima de 120mmHg inicialmente se consideran aceleradas , luego malignas. La hipertensin sistlica tambien es un factor de riesgo reconocido para enfermedad cerebro vasccular y cardiopatia isquemica, incluso cuando la presion diastlica no esta elevada. En pacientes mas jvenes con valores sistlicos normales el incremento de los valores sistlicos puede indicar pre hipertensin. 2. Es un cardiotnico digitlico que inhibe la bomba de Na+-K atpasa que es una proteina que regula los flujos de sodio y potasio en las clulas cardiacas . La inhibicin de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio , concentraciones que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la clula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad de las fbras contrctiles de actina y miosina. 3. El gasto Cardiaco es el volumen de sangre que impulsa una y otro vebntriculo durante un periodo determinado.El Gasto Cardiaco en un adulto es de normal , 5000L/min. El Volumen Sanguineo (VS) la cantidad de sangre que se expulsa es de 70ml/latido y la FC de 60 a 80 latidos por minuto. Usando la formula GC: VSxFC 4. Amiodarona tiene un amplio espectro de acciones a nivel cardaco, y puede resumirse en lo siguiente: Bloquea casi exclusivamente los canales de sodio en estado desactivado.Prolonga en grado notable la duracin del potencial de accin, quiz a travs del bloqueo de los canales de potasio, bloquea dbilmente los canales de calcio.Inhibe de forma no competitiva lo receptores beta adrenrgicos (accin antisimptica no competitiva.Inhibe la automaticidad anormal, prolonga notablemente el intervalo QT, Retarda la frecuencia sinusal y la conduccin auriculoventricular. Aumenta los perodos refractarios auricular, ventricular y del nodo auriculoventricular. 5. La FC es la dilatacin transitoria de la arteria originado por la contraccin del corazn VN. 60-90min,por lo que puede generar una vasoconstriccin renal respuesta a una disminucin del gasto cardiaco e hipotensin segn se observa en una menor excrecin de orina que no responde a la administracin de lquidos EV. La P/A es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de la arteria que contiene VN.Sistolico(90-135mmHg), diastolica (60-90mmHg), la Hipotensin; es la autorregulacin renal esencialmente causada cuando la presion arterial media descuide de 70 mmHg o menos. 6. La posicin erguida aleja los rganos abdominales de los pulmones permitiendo una mayor expansin.

EJECUCION T

EVALUACION Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta FC menor de 178 pero aun presenta palpitaciones y es variable la FC.

T T

T T

T 7. La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en suministro de oxigeno suplementario a los pacientes con problemas pulmonares para aliviar la hipoxemia y evitar la hipoxia 8. Se pueden observar, palpar los pulsos carotdeo, yugular, radial y femoral saltones, Los pulsos en la pierna , pies pueden estar reducidos , reflejando los efectos de la vasoconstriccin (incremento de la resistencia vascular sistmica) y congestin venosa 9. Al ser excretada bsicamente a travs de la orina, puede ejercer fcilmente su efecto

12lt x con FiO2 90%

Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases relacionado a ventilacin perfusin evidenciado por gasometra arteria anormal, respiracin anormal , color anormal de la
piel palida y cianotica, taquicardia, irritabilidad disnea.

Diagnostico: CP. Infeccin

INTERVENCION INTERVENCION 1. Valorar la complicacin potencial de 1. Valorar patrn actividad 1. Paciente presentara Infeccin: Monitorear los signos de ejercicio: Observar la C.P. Infeccin Deterioro del Revertir infeccin intercambio gaseoso infeccin: temperatura elevada, frecuencia, profundidad y intercambio adecuado durante la decoloracin,respiratoria.y dolor en facilidad inflamacin, aumento. gaseoso estancia hospitalaria. signos de hipoxia. cianosis 2. Administrar oxigeno Resultados omplementario a travs de 2. 2. Hacer uso de las medidas preventivas Esperados: MBR a 12lt x conde manos de bioseguridad: lavado PROBLEMA PROBLEMA OBJETIVO OBJETIVO FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION 1. respiraciones pueden aumentar como resultados los tipos de LasEl paciente inmuno suprimido es susceptible a todosdel dolor o TM infeccin, compensatorios inicial para respuesta a la perdida mecanismos y si hubiere inflamacin es una adaptarsede defensa local del e inespecfica de Ain embargo el incremento del trabajo de tejido pulmonar. los tejidos a la lesin o la infeccin, este mecanismo adaptativo pueden iniciar un coinsumo creciente respiracin y la cianosisque destruye o debilita a los agentes lesivos, evita la extensin ulterior de la agresin de oxigeno y de gasto de energia , disminucin de y elimina la la reserva 2. lavado de manos, reduce el riesgo de contaminar respiratoria., floras transitoria de microorganismos que estn en ella o ambas. T inevitable Maximiza el oxigeno disponible, en riesgo de transmisinla especial mientras de 3. Las precauciones apropiadas reducen el M ventilacin esta reducida a causa de depresion ovulnerable . microorganismos al paciente lactante que es mas dolor y durante el periodo de desvo fisiolgico compensatorio de la circulacin 4. La temperatura elevada es indicio de infeccin, como mecanismo M a de defensa del hipotlamo frente a la presencia objetivo de la las unidades alveolares restantes.El de microorganismos patgenos a fin de destruirlos yla PaO2la por encima de los combatir infeccin. oxigenoterapia es mantener 5. Pertenece superar de las de saturacin de O2)El oxigeno se 60mmHg( o al grupo a 90% lincosamidas, Interfiere con la sntesis proteica al ligarse al sitio A aporte suficiente cantidad dentro administra por el mtodo que de la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, del paciente. de la tolerancia existiendo antagonismo competitivo por ste lugar de M y macrlidos Es usualmente La unin con cloranfenicollechos ungueales puede considerado cianosis de los presentar T bacteriosttico, pero en altas concentraciones pudiera tener actividad vasocontriccin o la respuesta del organismo a bactericida fiebre/escalosfrios , sinbetalactmico, cianosis de los lbulos de T 6. Es un antibitico embargo , la semisinttico, bactericida, la para administracin parenteral de amplio espectrorodea lala oreja , de las mucosas y de la piel que Inhibe M boca(membranas pared bacteriana.indicativa de antibacteriano sntesis de la calientes) es Su espectro hipoxemia sistmica.. a los siguientes microorganismos: Gram negativos. T incluye Nerviosismo, irritacin, confusin y somnolencia pueden Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, gram 10 reflejar hipoxemia/ disminucin de la oxigenacin cerebral. positivo y anaerobios. Suele existir taquicardia como resultado de la presencia de T 7. Las crepitaciones y gorgoteos auscultados indican la fiebre , deshidratacin, aunque puede representar una respuesta a y el la lquidos o moco en las vas areas , la orina turbia maloliente M hipoxemia. esputo hediondo manchado pueden indicar la presencia de bacterias. 8. La inflamacin indica una infeccin localizada .El deterioro la Identifica los problemas (insuficiencia respiratoria), siguede la integridad proceso coloca al o su mejora evolucin delde la piel patolgico paciente en un yriesgo alto de facilita las TM infeccin. modificaciones del tratamiento. 9. catter perifrico y pude ser grave, Este ofrece una .La el hipoxemia puedeel quipo de venoclisis son caldos de cultivo de microorganismos y deben ser cambiados para disminuir el riesgo de informacin importante relacionada a la oxigenacin arterial y T infeccin.. al balanceLos niveles altos de leucocitos indican un mecanismo de cido base. 10. La consolidadcin y falta de movimiento depresencia de lado de defensa del sistema inmunolgico frente a la aire en el grmenes la operacin son normales en estos pacientes. patgenos con el propsito de brindar proteccin frente a la infeccin. EVALUACION EVALUACION Objetivo Objetivo no parcialmente alcanzado alcanzado Paciente paciente presenta presenta temperatura de cianosis pero en 36.5 c distales pero FR es de 23 examen de Y SatO2 :85% laboratorio presenta leucocitos 26.ooo cel/l .

Paciente presentara frecuencia 3. respiratoria menor de 25 x. Paciente presentara4. libre de cianosis 5.

antes despus de cada FiO2y 90% procedimiento. color de la piel, 3. Observar el Tener membranas mucosas y las las medidas de precauciones aspticas apropiadas y justificadas .

los lechos ungueales, registrando la presencia de Controlar Funciones Vitales : P/A, cianosis FC, T c/4h perifrica o cianosis clindamicina 600mg (1 3. Administrar central.
amp)c/8hrs EV

4. Evaluar el estado 6. Adminitrar ceftriaxona 1gr C/24hr cognitivo. 5. Vigilar la frecuencia y 7. Auscultar cardiaco. pulmones los ritmo vitales: Sat. O2 8. Inspeccionar la piel para detectar los 6. 7. Valorar los resultados de signos de inflamacin . AGA 8. Auscultar los pulmones y el 9. cambiar el catter perifrico para el movimiento 72 horas. 7. equipo de venoclisis cadade aire y ruidos respiratorios anmalos. 10. Valorar el hemograma : nivel de 8. leucocitos 4. e o 5.

inspeccionar la orina, esputo cualquier otro las funciones 6. Controlar drenaje.

Diagnostico: Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA espasmo de la arteria coronaria, hipotensin y hipoxia

Diagnostico: Hipotermia relacionado disminucin de la tasa metablica y enfermedad evidenciado por temperatura corporal por debajo del rango normal(35c), frialdad de la piel, cianosis de los lechos ungueales, hipotensin, palidez, escalofros, taquicardia.
PROBLEMA PROBLEMA OBJETIVO OBJETIVO INTERVENCION INTERVENCION FUNDAMENTACION CIENTIFICA FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION EJECUCION EVALUACION EVALUACION

Paciente 1. Valorar el patrn Valorar el patrn La presencia de factores depermite actuar de manera 1. nutricional 1. 1. Valorar estos signos riesgo aumenta la presentar recuperara metablico: estado de la metablico: posibilidad de y eficaz con la finalidad de revertir la anemia. Paciente la nutricional piel y rpida formacin de ulceras por presin. La disminucin Hipotermia adecuada temperatura corporal cuidados de escaras. de la piel y hinchazn excesiva esy una formacin de hematoma caractersticas La anemia la enfermedad que produce la disminucin circulacin y funcin; el edema tisular perfusion tisular normal durante el funciones vitales. pueden dificultar la de la hemoglobina en la sangre, y esta se manifiesta palidez rostro, debilidad cardiaca durante turno puede deberse a por latrastornodel cardiovascular un cardiaca causada por la falta de oxigenacin. la coexistente 2. La temperatura elevada es indicio de hospitalizacin. Resultados 2. Valorar el estado cognitivo , mental la La disminucin de la perfusin en el cerebro puede 2. Controlar 2. infeccin, como mecanismo de defensa del Esperados: observando la paricin de confusin min producir alteraciones observables en el estado mental. temperatura corporal cada 15 hipotlamo frente a la presencia de RESULTADOS , desorientacin luego cada 30min y Lugo cada microorganismos patgenos a fin de destruirlos ESPERADO: presentara *Paciente 1hora. y combatir piel tibia al tacto 3. Monitorizar las pruebas de 3. un incremento de la la infeccin cratinina refleja una hipoperfusin 3. La sabana es calentada para cuando el *paciente *Paciente presentara laboratorio: creatinina.coagulacin , e insuficiencia renal . mide los cambios de los procesos paciente salga de sala de operaciones ya que presentara T corporal entre 36.5 protrombina. de coagulacin. calor, la presion grados a 37 arterial 4. monitorizar EKG y Proporcionar radiografias 4. Se puedepor la exposicin ah perdido segmento sabana 3. desarrollar uan depresion del ST y calentada ayudara a reponer el calor perdido. no *Paciente de mayor presentar torcicas inmediatamente una sabana un planteamiento de la onda T debido al incremento de 4. Los cobertores suficientes deben estar listos 120/80 disminucin de calentada la demanda de oxigeno miocrdico incluso si no existe y para colocarlo al paciente y ayudar *Paciente muscular. temblor enfermerdad arterial coronaria. Las radiografias juntamente a la recuperacin del calor corporal presentara piel torcicas pueden mostrar un corazon de mayor tamao perdido. turgente 4. Proporcionar y alteraciones de congestion pulmonar.. 5. Determinar el Gasto Cardiaco cobertores suficientes 5. El indice cardiaco , la precarga, poscarga , 5. la hipotermia es un cuadro que hay que contractibilidad y el gasto cardiaco se pueden medir actuar prontamente, y si es necesario con la tecnica no invasiva bio impedancia electrica restablecer el calor corporal se utilizara las torcica . Es util para determinar la eficacia de las bolsas de agua caliente al paciente. 5. Proporcionar intervenciones teraputicas y la respuesta a la actividad. 6. lavado de manos, reduce el 6. Administrar con bolsas de agua caliente Estos frmacos son utiles para los tratamientosriesgo de medicamentos 6. calor a corto contaminar y elimina la inevitable floras inotropicos :necesario si es Dopamina plazo HF resistentes a glucsidos cardiacos transitoria de microorganismos que estn en 7. Monitorizar la oximetra de pulso vasoldilatadores y diurticos con el fin de evitar la ella . contractibilidad cardiaca y causas vasodilatacion . Las Hacer uso de las medidas preventivas propiedades inotropicas positivas an reducido la de bioseguridad: lavado de manos mortalidad en un 50% y mejorado la calidad de vida. antes y despus de cada procedimiento. 7. Determina la correccin d la funcion respiratoria y de la oxigenoterapia. Riesgo de la

TM

T M T M T

Objetivo Objetivo parcialmente parcialmente alcanzado alcanzado paciente presenta aun taquicardia y palpitaciones pero su FC175

M T

M T

Diagnostico: Dolor agudo RA Agentes lesivos biolgicos secundario Cardiopatia funcional y cardiomegalia evidenciado por informe verbal del dolor de 8 en la escala numrica de valores
alcanzados, conducta expresiva (ceo fruncido, irritabilidad), FC:210 y cefalea

Diagnostico: Riesgo de la perfusin renal ineficaz relacionado Acidosis metablica, hipertensin, infeccin secundario de insuficiencia renal aguda Diagnostico: Intolerancia a la actividad relacionada a debilidad generalizada evidenciado por malestar debido al esfuerzo y debilidad. PROBLEMA PROBLEMA OBJETIVO OBJETIVO INTERVENCION INTERVENCION FUNDAMENTACION CIENTIFICA FUNDAMENTACION CIENTIFICA Paciente 1. Dolor agudo Paciente presentara Riesgo de la disminuira dolor perfusin perfusin durante elrenal turno. renal ineficaz adecuada RE: 2. durante la estancia *Pacientehospitalaria. referir disminucin del dolor calificado 3. R.E en 5 en la Escala de Valores *paciente Alcanzados numerica.presentara 1. Valorar la 1. La insuficiencia renal es el cuadro que consiste en la perdida repentina y casi completa de la Valorar el insuficiencia renal. Patrn 1. La valoracin del dolor comienza con la observacin en la que se un periodo de horasgeneral funcin renal (reduccin de la tasa de filtracin glomerular) durante advierte la postura a das. Cognitivo/Perceptivo: las 2. La y la presencia o para resistir laconductas renal es aumentado el gasto cardiaco aytravs la con de Causas, el cuadro mejor modalidad ausencia de perfusin evidentes relacionadas con el dolor caractersticas dolor: descripcin del paciente. diagnostico del la administracin de lquidos.Al valorar la intensidad del dolor usando esta escala, podremos ubicacin, a acuerdos con intensidad, 3. Puede proporcionar informacin acerca deo severo y latal manera que las enfermedad renal. Se evaluar si el dolor es leve, moderado la causa de localizacin de la intervenciones sean 2. Llegar frecuencia. oportunas y eficaces. el nutricionista en observa un sedimento urinario anormal (clulas tubulares renales y cilindros celulares)Las Valorar el dolor con Na+, diettica baja en la escala 2. La FC es la dilatacin transitoria de la arteriaindicaron de lalapresencia de del corazn VN. anomalas siguientes pueden ser los primeros originado por contraccin una enfermedad de valores las necesidades. 160-90min,por lo que puede generar una vasoconstriccin renal respuesta a una disminucin segn alcanzados del renal. 10 Valorar el anlisis de del gasto cardiaco e hipotensin y creatinina, por lo que los valores de estos aumentan. El 3. 4. Los riones no pueden excretar ureasegn se observa en una menor excrecin de orina que no responde a creatinina y el BUN puede EV. La P/A es y conservar ejerce la sangre sobre orina aumento de la la administracin de lquidosno ser oligrica la fuerza quela diuresis, hay menos Controlar las funciones las paredes de la arteria que contiene VN.Sistolico(90-135mmHg), diastolica (604. Valorar los resultados problemas al no presentar hiperhidratacin pero se mantiene la retencin de productos vitales: la Presin Arterial, 90mmHg), los trastornos electrolticos. Su valor renal en mujeres es causada cuando y, de creatinina y nitrogenados y la Hipotensin; es la autorregulacinnormal esencialmente de 0,8 a 1 mg/dl la pulso, frecuencia respiratoria Nitrgeno ureico en presin arterial mediamg/dl. El de 70 mmHg usado para definir la insuficiencia renal aguda hombres, de 1 a 1,2 descuide criterio ms o menos. y temperatura C/2h. 3. El dolor produce vaso dilatacin e incrementa creatinina srica. Su valor normal oscila entre sanguneo (BUN) corresponde a un incremento en el nivel basal de la permeabilidad vascular. Una posicin ms 10 cmoda y los cambios de posicin alivian la presin ayudando a disminuir el dolor y y 20 mg/dl y los valores superiores sugieren insuficiencia renal aguda facilitando vigilancia minuciosa y seriada pulmonares y vasculares de una persona. 5. Control del Balance 5. Establecer la la prevencin de complicaciones de los valores sericas de electrolitos y signos Administrar Extricto Hidrico Furosemida (1 4. Acta tambin como analgsico en antiespasmdico de las vas urinarias Estimulando la fsicos que denoten complicaciones y todas las fases del padecimiento. La hipercalemia es el amp) 20 mg EV stat. sntesis de las mas rpidamente pone el peligro la vida en caso de reduce la presion desequilibrio que prostaglandinas en el rion, es un antihipertensivo:insuficiencia renal.arterial por disminucin del volumen seleccionarse cuidados, la vigilancia abarca el consumo de los 6. Controlar el goteo 6. Las soluciones intravenosas debe extravascular y Gasto cardiaco. Al ser excretada bsicamente valorar la causa del dolor y a travs de la orina, puede ejercer fcilmente su efecto diurtico a as como el registro extricto. mismos , son esenciales las mediciones diarias y exactas del peso corporal,nivel de la porcin los factores que aumentan su ascendente del asa de lquidos de ingresos y perdidasde Henle. En este sitio, inhibe la reabsorcin del cloro, y por lo tanto de intensidad sodio. La eliminacin de sodio cloro por pulso y la saturacin de oxigeno en forma rpida 7. Controlar las 7. El procedimiento mediante el cualyse mide el la orina aumenta la osmoralidad intraluminal a lo Disminuir o vitales: Sat. los largo de travs nefrona, con de un sensor no invasivo La furosemida inhibe adems el funciones eliminar y continua a toda lade la aplicacinla consecuente diuresis. colocado en la piel del paciente, la factores que precipitan o reabsorcin de potasio, hidrgeno, problemas en la oxigenacin del paciente. los acta O2 objetivo es detectar tempranamente calcio, magnesio, amonio y bicarbonato. Tambinvalores aumentan el dolor: ansiedad, a nivel del tbulo contorneado proximal normales son 90% a 95%. fatiga, ruido.la diuresis 8. Valorar 8.5. control de la diuresis nos permite valorar producen elde orinahacen quese retiene o sereduzca El El tener conocimiento de las causas que la cantidad dolor y si esta una persona elimina Ensear el uso de tcnicas no horaria. en su ansiedad y evita juicios y suposiciones erradas sobre elriones para concentrar la orina y exceso; la densidad de la orina refleja la capacidad de los dolor. farmacolgicas: imaginacin 6. Permiten relajar elestado de incrementan ylos efectos de los analgsicos administrados. oscila en funcin del cuerpo e hidratacin de los slidos que se van a excretar guiada, relajacin y 9. Las complicaciones de la insuficiencia renal graves son: hipercalemia(El catabolismo de las 9. Valorar inicio de 7. Las tcnicas de relajacin ayudan a distencionar, reducir los nudos estresados y relajar las distraccin.clnicos de signos proteinas ocasiona liberacin de potasio celular en los lquidos corporales), acidosis metablica tenciones msculo esqueltica del cuerpo, facilitando la disminucin del dolor. Brindarle apoyo emocional complicacin. grave(pctes. Con oliguria no pueden y empata carga metablica diaria de sustancias, a 8. El hecho de transmitir comprensineliminar la fomentara la colaboracin para ayudarlelos ,mecanismos de amortiguamiento renal normal fallan y esto se refleja en una reduccion de la esclarecer sus sentimientos y temores por que la confianza proporciona libertad y potencia combinatoria de persona PHvalorada ya que una paciente ansiosa tiene un campo de sentimiento de que la CO y el es sanguneo),pericarditis,y edema pulmonar 9. Asistir al mdico en la 9. La percusin estrecha sintindose sola y abandonada. dilisis corrige muchas anomalias de liquidos, proteinas y sodio, disminuye las tendencias dilisis si fuere hemorrgicas y ayuda en la cicatrizacin de heridas. Se instituye la dilisis como reemplazo indicada. renal. Purifica la sangre artificialmente, en casos de riones que esten daados. EJECUCION EJECUCIO N M M M M 8 EVALUACION EVALUACION Objetivo no Objetivo alcanzado parcialmente Paciente alcanzado presenta Paciente refiere insuficiencia disminucin renal aguda del dolor de 4 en la como EVA de la escala diagnostico 1-10, pero solo medico. por horas, pasado los efectos del analgesico y presenta FC: 98 x .,

M 8

presin *Pacientearterial no 4. mayor presentar fascie de de alivio 120/80 de dolor

y sosiego. 5. 6. *Paciente presentar funciones vitales dentro de los parmetros normales, FC: 6090xFR: 16- 20x.

M 8 12

7.

M M M M M M

8.

Diagnostico: Afrontamiento familiar ineficaz: comprometido, relacionado con el cambio en la capacidad de los miembros de la familia para funcionar

evidenciado por referencia de preocupacin ante la respuesta de su familia allegada a su problema de salud
PROBLEMA PROBLEMA OBJETI VO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION EJECUCION M T EVALUACION

Paciente Afrontamiento Paciente presentar presentara un familiar Intolerancia tolerancia afrontamiento la a ineficaz: a la familiar eficaz: comprometido actividad progresiva Actividad durante el turno comprometido durante el turno. R.E. *Paciente referir Resultados disminucin de esperados malestar durante movilizacin. 1.Paciente presentar *Paciente manifestara entendimiento a tranquilidad despus su situacin de de salud y realizado los masajes en miembros disminucin de inferiores. preocupacin durante la hospitalizacin.

1.

Valorar el Patrn 1. Valorar y afrontamientoPatrn el Tolerancia al Actividad/ejercicio: tolerancia de Estrs: situacin familiar. la actividad, y disminucin de la fuerza.

1.

2.

Apoyar el uso de los medicamentos de afrontamiento. reposo Lograr la 2. Fomentar el participacin de los familiares y servicio de apoyo en la medida necesaria. 3.3. Vigilar la contacto con del Establecer respuesta servicios paciente a sociales , si esque las actividades necesario realice. 4. Realizar masajes en miembros inferiores

4.5. Administracin de Oxigeno. Alentar la participacin

de la paciente en la planeacin segn sea necesidad. de cuidados a desarrollar

5.

Alentar a la paciente para que exprese sus preocupacionesaly comento el a 6. Animar paciente significado activamente de participar de la fractura a la pierna derecha. actividad que realice: como 6.dibujar Brindarle apoyo 7. Fomentar espiritual : orar la movilizacin emocional y progresivamente. con el paciente 7. Brindarle apoyo : ropa( chompas , polos , pantalones, chalina, zapatos) , frutas y hacerle sentir que mas que un paciente es un ser amado.

Se valora para identificar el grado de 1. Valorar afrontamiento con el objetivo de que el Las patrn de de enfermera sean adecuadas intervenciones tolerancia a la actividad permitir establecer datos ayuden al que permitansu y oportunas y basales paciente en especificar el nivel fsica. La recuperacin emocional y de tolerancia. inmovilidad prolongada adaptacin modifican y el deterioro de la 2. Los mecanismos de funcin neurosensorial pueden ocasionar los efectos de incapacidad de tensin, compartir contracturas permanentes. preocupaciones disminuye la carga y facilita las modificaciones necesarias. 2. La actividad 3. La ansiedad puede relacionarse como abruptamente puede ocasionar mareos, dolor problemas sociales o econmicas, se facilita en de cabeza y esto debido a que no se fomento manejo reposo para realizar una actividad el de los problemas asociados con los cuidados continuos. respectiva. 4. 3. La participacin en los cuidados brinda la vigilancia cierto control a la s mismo y sobre el paciente permite sobre enfermera y al ambiente. determinar la tolerancia actual. 4. La expresin verbal ayuda a que la persona, Los masajes 5. son enfrente problemas y sentimientos paciente necesarios para que no haya contracturasde , esto mejora la circulacin y alivia de preocupacin, sino la aclaracinel dolor los 5. La pensamientos y sentimientos fomentando asi la oxigenoterapia es una medida teraputica solucin de varios problemas. que es la fortaleza que hace de oxigeno 6. La oracinconsiste en suministrouna conexin con Dios suplementario hijos esto ayudacon ser humano a y uno de sus a los pacientes al problemas confiar y ser humilde pulmonares para aliviar la hipoxemia y evitartrato humano y propio de ello es valorar 7. El la hipoxia. al paciente como persona .Florence Nightingale La realizacin dijo:6. cuidar es un arte y una ciencia que exige El una de actividades de elautocuidado enfermera formacin formal y papel de la implica utilizar msculos y mejores condiciones para es poner al sujeto en lasarticulaciones, ayudando que a mantener su actue en ella.El cuidado es uan la naturaleza funcin. 7. Fomenta necesidad humana esencial y el cuidar esla la sensacin de control y autodeterminacin esencia de Enfermeria.(Lininger,1978) del paciente se puede mejorar el cumplimiento de los programas de ejercicios.

M T

T M T M T M

Objetivo parcialmente alcanzado paciente Objetivo refiere malestar parcialmente durante la alcanzado movilizacin pero porque paciente manifiesta refiere tranquilidad preocupacin despus de los econmica pero masajes en los queda animada miembros con la visita de inferiores.y ayuda vecinos emocional brindada .

T M

Diagnostico: Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y amenaza de muerte evidenciado por expresin de preocupacin, irritabilidad, ansiedad

PROBLEM A Ansiedad

OBJETIVO Paciente disminuir grado de ansiedad durante la hospitalizacin RE *Paciente evidenciar confianza fortaleza en mismo 1.

INTERVENCION Valorar el patrn tolerancia al estrs: Grado de ansiedad (leve, moderado, grave y angustia).

FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. Se valora para identificar el grado de ansiedad con el objetivo de que las intervenciones de enfermera sean eficaces y oportunas. La ansiedad representa los sentimientos surgidos ante una amenaza inespecfica al concepto de una misma que compromete la salud. La ansiedad afecta el ncleo de la personalidad. Desgasta los sentimientos de autoestima y de vala personal. 2. Algunos temores se deben a una informacin equivocada o mal percibido que puede aliviarse al proporcionar una informacin exacta. El hecho de conocer el proceso de recuperacin de la salud y la incorporacin a las actividades de la vida diaria ayudando a mitigar el grado de ansiedad de la paciente. 3. El hecho de proporcional ayuda emocional y fomentar la participacin ayudara a la paciente a esclarecer y expresar verbalmente sus temores permitindonos aportar esfuerzos realistas y seguridad. 4. La exploracin de los factores que provocan la ansiedad nos permite que la madre de la paciente pueda entender su dinmica emocional y mecanismos para manejar su situacin. 5. El hecho de transmitir comprensin y empata fomentara la colaboracin para ayudarle a esclarecer sus sentimientos y temores por que la confianza proporciona libertad y sentimiento de que la persona es valorada ya que una paciente ansiosa tiene un campo de percusin estrecha sintindose sola y abandonada. 6. Las tcnicas de relajacin fomentan la sensacin re-control sobre la respuesta de su cuerpo al estrs. Los tratamientos complementarios como los masajes, ejercicios de respiracin y estiramiento son de utilidad para manejar el estrs y la ansiedad disminuyendo la accin estimulante, del sistema respiratorio. 7. La oracin es la fortaleza que hace una conexin con Dios y uno de sus hijos esto ayuda al ser humano a confiar y ser humilde.

EJECUCI ON M

EVALUACION Objetivo alcanzado Paciente disminuyo grado de ansiedad, obtuvo confianza y fortaleza en si mismo.

y si

2.

Informar en trminos comprensibles a la paciente sobre el estado de salud y proceso de recuperacin. Proporcionar seguridad y bienestar permitindole que exprese sus sentimientos. Identificar los factores que le provocan reacciones o sentimientos de ansiedad Transmitir comprensin y empata

3.

4.

5.

6.

Ensear a la paciente tcnicas de relajacin: ejercicios de respiracin y estiramiento

7.

Brindar apoyo espiritual: Orar con el paciente

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