Abusos, Mau Uso, e Desculpas caseiras para problemas do CQ com Regras de Westgard

Abuses, Misures, and In-excuses for QC problems with Westgard Rules James O. Westgard

Este artigo foi traduzido pela ControlLab, com a permisso de James O. Westgard, a fim de difundir os conceitos de controle interno apresentados neste documento a todos os pases de lngua portuguesa. Outros artigos traduzidos esto disponveis no site www.controllab.com.br. Esta traduo foi realizada por Carla Albuquerque de Oliveira, Irene de Almeida Biasoli, Jos Leandro Salviano Neves e Paulo Afonso Lopes da Silva.

James O. Westgard, Ph.D. As "Regras de Westgard" tm mais de 20 anos. Ao longo dessas duas dcadas, como voc pode imaginar, ns recebemos muitas perguntas (reclamaes e at mesmo algumas pragas) sobre o uso e a interpretao das "Regras de Westgard". Estas questes no vieram somente daqueles laboratoristas de bancada mas de fabricantes que desejam incluir as "Regras de Westgard" como uma ferramenta extra em seus produtos. Muitos fabricantes afirmam usar as "Regras de Westgard" no software de seus instrumentos, estaes de trabalho dos dados de CQ e sistemas de informao do laboratrio. Infelizmente, muitas dessas solues no funcionam de forma correta. O resultado de uma implementao insatisfatria das regras freqentemente frustrante, e os clientes muitas vezes culpam as regras como sendo a fonte dos seus transtornos e problemas.

Para focalizar as perguntas ou reclamaes comuns, ns compilamos uma lista dos 10 Mais abusos, mal uso e desculpas caseiras e outras prticas ruins para a implementao das Regras de Westgard. Ns alertamos os leitores de que muitos destes pontos podem atingir de perto as suas casas nos seus prprios laboratrios ou seus prprios conjuntos de equipamentos.

10. Abuso da expresso "Regras de Westgard". Se voc ler o artigo original no Clinical Chemistry Journal [CLIN CHEM 27/3, 493-501 (1981)], voc no encontrar, em nenhum momento, o uso da expresso "Regras de Westgard". Aquele termo surgiu do uso geral do procedimento de regras mltiplas de CQ, provavelmente como uma maneira abreviada para identificar o artigo de referncia. Eu suponho que seria extenso dizer "regras mltiplas de CQ descritas por Westgard, Hunt, Barry, e Groth". Eu no estou certo como exatamente esse fenmeno comeou, porm isso aconteceu e ns estamos presos a ele. O problema que no h como saber, exatamente, o que algum quer dizer com "Regras de Westgard". Muitos fabricantes afirmam terem implementado as "Regras de Westgard", mas no h como saber o que eles fizeram, a menos que voc teste o desempenho dos seus softwares de CQ. O artigo original est em http://www.westgard.com/mltirul3.htm.

9. Mau uso das "Regras Westgard" como um conjunto de regras, ou seja, 12S,/22S/R4S/41S/10X. O artigo original publicado na Clinical Chemistry foi planejado como um exemplo de aplicao das regras mltiplas de CQ e no uma recomendao para uma combinao especfica de regras de controle. A idia era combinar regras de controle individuais para minimizar falsas rejeies e maximizar a identificao de erros. Portanto, ns usamos (e continuamos a usar) o termo mais extenso regras mltiplas de CQ para descrever este tipo de CQ. Mesmo naquele artigo, a necessidade de adaptaes das regras foi descrito baseado no nmero de medidas de controle disponveis.

Copyright Westgard QC, Inc 2005 http://www.westgard.com Traduzido por ControlLab 2005

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A verdadeira definio do que so as Regras de Westgard est em http://www.westgard.com/mltirul.htm.

8. Mau uso da "regra de advertncia " 12S em implementaes no computador. Quando as regras mltiplas de CQ so implementadas em um programa de computador, no necessria uma regra de advertncia. A razo para recomendar uma regra de advertncia foi porque naquele tempo mais de 20 anos atrs a maioria dos CQ eram construdos a mo e interpretados visualmente. A regra de advertncia 12S economizava tempo na inspeo manual dos dados; se no houvesse uma violao 12S, voc poderia no considerar aqueles dados. Com a implementao em computador, no h a necessidade de iniciar com uma regra de advertncia porque a inspeo dos dados pode ser rpida, completa, e sem esforos. O computador no precisa ser advertido! ele tem recursos suficientes para conferir completamente cada ponto.

A pgina das regras mltiplas a respeito de se e quando usar 12S est em http://www.westgard.com/mltirul.htm.

7. "Desculpas caseiras" para usar regras nicas imprprias. A regra de controle 22S ela mesma parece ser uma favorita em alguns laboratrios, se no por projeto, mas por padro. Talvez a prtica comum de repetir controles quando um excede um limite 2s conduziu ao uso rotineiro da regra 22S. Contudo, esta no realmente uma boa idia. Aquela regra responsvel apenas pelo erro sistemtico e sozinha no particularmente sensvel. Ns usamos o termo "desculpa caseira" porque o que vem acontecendo que uma escolha insatisfatria da regra de controle tem dado ao laboratrio uma desculpa por achar que todos os resultados esto bons. O fabricante permite ao cliente escolher uma regra de controle que no deveria ser usada sozinha. O cliente escolhe aquela regra de controle com pouca convico e possivelmente experincia, que mostra que h poucas indicaes de resultados fora-de-controle e mais resultados sob-controle quando aquela regra particular de controle em questo usada. Desde que, indiscutivelmente, regra simples 22S tem menos falsas rejeies do que a regra de controle 12s, o mtodo tem poucas falsas rejeies (o que bom). Contudo, em muitos outros casos, a regra de controle tambm no sensvel o bastante para identificar um erro mdico significante como deveria. Ento, a regra de controle escolhida no emite muitos alarmes, dando ao cliente um falso sentimento de segurana que o CQ deve ser excelente j que os problemas so to raros. Tanto o fabricante quanto o cliente so em parte culpados. O cliente est escolhendo uma regra de controle sem o real conhecimento de como aquela regra funciona. O fabricante est permitindo ao cliente escolher as regras de controle que eles no deveriam escolher, porque o cliente tem sempre a razo. Esta co-dependncia habilita as pessoas a fazerem um mau CQ. E isso no tem desculpa, pois tanto o fabricante quanto o cliente deveriam conhecer melhor. Pode valer a pena rever a lio As chances de rejeio em http://www.westgard.com/lesson15.htm.

6. Mau uso da regra R4S entre rodadas A inteno da regra R4S identificar o erro aleatrio. Quando ela empregada entre rodadas, os erros sistemticos podem ser identificados e mal interpretados como erros aleatrios. melhor identificar estes erros sistemticos com as regras 22s ou a 41S para ajudar na eliminao de problemas. Aqui, mais uma vez, isso uma "desculpa caseira" um uso insatisfatrio da regra de controle. Usar quaisquer regras sem uma explicao ou entendimento do porqu as regras de controle so combinadas do jeito que so. H uma profunda lgica nas combinaes. Determinadas regras so boas em identificar erros aleatrios, enquanto outras so boas em identificar erros sistemticos. H uma boa srie de perguntas e respostas a respeito de R4S em http://www.westgard.com/quest7.htm.

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5. "Desculpa caseira" para as combinaes incoerentes das regras de controle. As combinaes das regras mltiplas deveriam ser construdas de fora para dentro. Por exemplo, quando 2 materiais de controle so analisados, inicie com uma regra simples de limites amplos tal como a regra 13S, ento use a 22S e a R4S, seguida pela 41S, e finalmente por uma regra de mdia, tais como as 8X, 10X, ou 12X, dependendo de quantos dados voc queira "olhar para trs" nas prvias 3, 4, ou 5 rodadas. Quando analisando 3 materiais de controle, uma vez por rodada, as regras se encaixam melhor se voc usar a (2de3)2S, 31S, e uma regra de mdia apropriada, tais como as 6X, 9X, ou 12X para olhar para 1, 2, ou 3 rodadas anteriores. Com 3 materiais, no faz sentido usar uma regra de controle 8X ou 10X para olhar para os resultados de controle das corridas anteriores 1,7 ou 2,3.

4. Mau uso das combinaes das regras de controle cujas capacidades de identificao de erros no so conhecidas. Seguramente voc pode combinar quaisquer regras individuais para fazer um procedimento de regras mltiplas de CQ, mas s determinadas caractersticas de desempenho so conhecidas. S porque um programa de computador o deixa escolher as regras ao acaso no significa que esta seja uma idia boa. Compor novas combinaes ou regras como compor novos mtodos. H uma responsabilidade para documentar o desempenho das novas regras antes de us-las. Isto significa fazer clculos matemticos ou simulaes para determinar a curva de poder e as probabilidades de falsas rejeies e identificao de erros. A menos que voc possa fazer isto, voc no deveria fazer novas combinaes de regras. A soluo em software de CQ selecionar a partir de uma lista de procedimentos de regras mltiplas definidas, aquelas cujas curvas de poder foram documentadas, ao invs de selecionar regras individuais para compor o procedimento de regra mltipla. Entre escolher uma combinao de regra mltipla cujo o desempenho conhecido e outra cujo o desempenho desconhecido, voc deveria selecionar a que possui as caractersticas de desempenho documentada.

Veja algumas das curvas de poder para combinaes conhecidas das Regras de Westgard em http://www.westgard.com/mltiru2.htm.

3. "Desculpa caseira" por no definir os detalhes da implementao das regras. mais simples usar manualmente a regra mltipla de CQ que atravs de computador! A razo que h muitas aplicaes possveis intra- e entre-materiais e intra- e entre-rodadas que deve ser definido explicitamente nos softwares de CQ. Em aplicaes manuais, voc pode decidir a melhor ou a mais apropriada maneira de inspecionar os dados quando estiver observando os grficos. Em muitos software no est claro quando as regras de controle esto sendo aplicadas intra- ou entre-rodadas e/ou intra- ou entre-materiais. E quase impossvel de encontrar uma declarao de como um determinado software implementa as regras intra/entre. Veja o artigo de interpretao das regras mltiplas em http://www.westgard.com/lesson18.htm.

2. Mau uso das "Regras de Westgard" como uma mgica S porque voc usa as "Regras de Westgard" no significa que voc esteja fazendo o CQ correto. O detalhe mais importante em como fazer um CQ para um ensaio no se relaciona com a regra de controle usada os parmetros crticos so os requisitos de qualidade exigidos para um ensaio, a tendenciosidade e o CV observado para o mtodo. A regra de controle escolhida segue diretamente a partir destes detalhes. E em alguns casos terrveis, quando o desempenho do mtodo ruim, e o CV e a tendenciosidade esto altos, nenhuma quantidade de "Regras de Westgard" poder ajud-lo. O que voc realmente precisa de um novo mtodo.

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1.Mau uso das Regras de Westgard quando um CQ mais simples funciona. As pessoas ficam, muitas vezes, surpresas quando ns contamos a elas que no seria necessrio usar as regras mltiplas de CQ. Voc pode no perceber, mas laboratrios em que eu trabalho nem todos os ensaios so controlados com as "Regras de Westgard". De fato, ns usamos as "Regras de Westgard" naqueles ensaios que so realmente difceis de fazer um CQ. Sempre que possvel, se uma regra de controle simples fornece a identificao do erro desejado, ento ns a aplicaremos porque mais simples e mais fcil.

A implementao alm das fronteiras das Regras de Westgard em todos os equipamentos e em todos os ensaios no a melhor maneira de se obter uma efetividade em custos para administrar a qualidade dos ensaios no seu laboratrio. importante otimizar o CQ para equipamentos individuais e, preferencialmente, para ensaios individuais naquele equipamento. Isto pode ser feito seguindo o nosso processo de planejamento da qualidade que depende da qualidade requerida para o ensaio e a impreciso e inacurcia observada para o mtodo. Voc necessita definir a qualidade necessria para cada ensaio para determinar o correto CQ a implantar. Concluso. Aqui voc tem uma pequena amostra das "ms prticas" que ns temos encontrado quando pessoas, laboratrios e fabricantes implementam as "Regras de Westgard". Eu sempre fiquei um pouco amedrontado de mostrar as falhas em muitas implementaes porque eu poderia desencorajar as pessoas de usarem as regras mltiplas de CQ em seus laboratrios. Se voc chegou at este pargrafo, pode ter tido a impresso de que as "Regras de Westgard" so to complicadas e no vai querer us-las de forma alguma. Mas eu garanto a voc que realmente isso no to difcil. Tudo o que voc precisa saber para estar apto a usar corretamente as "Regras de Westgard" est disponvel de graa (e neste site, de fato). Fique ligado para um outro artigo de "Boas prticas" para as "Regras de Westgard" uma boa maneira de verificar se voc est fazendo tudo corretamente.

Esta traduo foi executada pela ControlLab, em colaborao com: Carla Albuquerque de Oliveira. Engenheira Qumica, Gestora de Servios e Projetos da ControlLab. Irene de Almeida Biasoli. Hematologista, Assessora Cientfica da ControlLab na rea de CQ de hematologia. Jos Leandro Salviano Neves. Analista de Servios e Projetos da ControlLab. Paulo Afonso Lopes da Silva. Estatstico, Consultor em Estatstica Aplicada e Excelncia em Gesto.

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