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FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

INTRODUO
As adaptaes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas gravidez so profundas, muitas delas iniciam-se quase logo aps a fecundao e prolongam-se por toda a gestao. A maior parte das alteraes ocorre em resposta a estmulos fisiolgicos produzidos pelo feto. Igualmente espantosa a rapidez com que uma mulher que esteve grvida retoma, quase completamente, o seu estado pr-gestacional aps o parto e a lactao. Durante uma gravidez normal, virtualmente todos os rgos e sistemas sofrem alteraes anatmicas e fisiolgicas que podem modificar consideravelmente os critrios de diagnstico e tratamento de doenas. Assim, adaptaes fisiolgicas de uma gravidez normal, podem ser mal interpretadas como patolgicas e tambm podem desmascarar ou agravar doenas pr-existentes.

APARELHO REPRODUTOR
TERO
Na mulher no grvida o tero pesa +/- 70 g e tem uma cavidade de 10 ml ou menos. Durante a gravidez o tero transforma-se para albergar o feto, a placenta e o lquido amnitico, num volume total que ronda os 5 L numa gravidez normal de termo, mas podendo atingir os 20 L ou mais. Assim o tero aumenta a sua capacidade 500 a 1000 vezes acima do seu estado no grvido, atingindo um peso de +/- 1100 g. O crescimento do tero d-se custa do estiramento e marcada hipertrofia das clulas musculares, sendo mnimo o aumento em nmero dos micitos. A acompanhar o aumento de tamanho das clulas musculares h uma acumulao de tecido fibroso, particularmente na camada muscular externa,

juntamente com um aumento do tecido elstico, o que confere elasticidade e resistncia parede uterina, que no termo apresenta uma espessura de 1,5 cm ou menos. No incio da gravidez, a hipertrofia uterina deve-se maioritariamente ao estmulo do estrognio e talvez tambm da progesterona e no presso do seu contedo, uma vez que as mesmas alteraes se verificam em situaes de gestao ectpica. Aps as 12 semanas de gravidez, o aumento do tamanho uterino relaciona-se predominantemente com a presso exercida pelos produtos da concepo em crescimento. A posio da placenta tambm influencia a extenso da hipertrofia do tero, visto que a poro deste que a rodeia cresce mais rapidamente do que o restante rgo. No fim da 12 semana de gravidez o tero ultrapassa a plvis e medida que continua a crescer, contacta com a parede abdominal anterior, desloca os intestinos lateralmente e superiormente e continuando a crescer quase atinge o nvel do fgado. Quando a grvida est em p, a parede abdominal sustem o tero. Na posio supina o tero cai para trs, pousando sobre a coluna vertebral e os grandes vasos adjacentes, particularmente a veia cava inferior e a aorta. Fluxo sanguneo uteroplacentar a entrega da maior parte das substncias essenciais ao crescimento e metabolismo do feto e placenta, assim como a remoo dos resduos metablicos, depende de uma perfuso adequada do espao interviloso placentar. A perfuso placentar depende do fluxo sanguneo uterino total, que provem principalmente das artrias uterinas e ovricas. O fluxo sanguneo uteroplacentar aumenta progressivamente durante a gravidez, variando entre 450 e 650 ml/min prximo do termo. O aumento progressivo do fluxo sanguneo materno-placentar ao longo da gravidez ocorre principalmente custa de vasodilatao, enquanto o fluxo sanguneo feto-placentar aumenta por um crescimento continuado dos vasos placentares. Esta vasodilatao est na dependncia da estimulao estrognica e da progesterona, na medida em que estes condicionam uma diminuio da resistncia vascular. Outros mediadores influenciam tambm a circulao uteroplacentar: as catecolaminas (diminuem significativamente a perfuso placentar como consequncia de um aumento da sensibilidade do leito vascular adrenalina e noradrenalina quando comparada com a vasculatura sistmica), a

angiotensina II (na gravidez normal os vasos apresentam-se refractrios ao seu efeito vasopressor, o que ajuda a aumentar o fluxo sanguneo uteroplacentar), o xido ntrico - anteriormente chamado factor de relaxamento derivado do endotlio ( um potente vasodilatador libertado pelas clulas endoteliais com importantes implicaes na modificao da resistncia vascular e consequentemente na perfuso uteroplacentar durante a gravidez

COLO UTERINO
Apenas 1 ms aps a concepo, o colo uterino comea a sofrer um amolecimento marcado e fica com um aspecto ciantico, resultantes do aumento da vascularidade e edema juntamente com a hipertrofia e hiperplasia das glndulas cervicais. Embora o colo tenha uma pequena quantidade de msculo liso, o seu componente major tecido conjuntivo. O rearranjo deste tecido conjuntivo rico em colagnio necessrio para permitir funes to diversas como a manuteno de uma gravidez at ao termo, dilatao para permitir o parto e reparao aps o parto de forma a permitir uma nova gravidez bem sucedida. As clulas da mucosa endocervical produzem quantidades copiosas de um muco espesso que obstrui o canal cervical rapidamente aps a concepo, dando origem ao rolho mucoso.

OVRIOS
A ovulao cessa durante a gravidez e a maturao de novos folculos fica suspensa. Normalmente apenas se encontra um nico corpo amarelo nos ovrios de uma mulher grvida. Este funciona maximamente durante as primeiras 6 a 7 semanas de gravidez, produzindo a progesterona necessria manuteno da gravidez. A sua remoo cirrgica antes das 7 semanas de gravidez resulta numa quebra abrupta dos valores sricos de progesterona e subsequente aborto espontneo. Relaxina esta hormona proteica tem semelhanas estruturais com a insulina e com os factores de crescimento insulina-like I e II. A sua aco biolgica principal a remodelao do tecido conjuntivo do aparelho reprodutor, permitindo a acomodao da gravidez e um parto bem sucedido. segregada pelo corpo amarelo, decdua e placenta.

TROMPAS DE FALPIO
A musculatura das trompas de Falpio sofre pouca hipertrofia durante a gravidez.

VAGINA E PERNEO

Durante a gravidez, o aumento da vascularizao e a hiperemia que se desenvolvem na pele e msculos do perneo e vulva, com amolecimento do abundante tecido conjuntivo, condicionam a cor violeta tpica das paredes vaginais.

PELE
PAREDE ABDOMINAL
Nos ltimos meses da gravidez, podem surgir marcas avermelhadas com alguma depresso as estrias gravdicas na pele do abdmen, seios e coxas. Por vezes, os msculos da parede abdominal no aguentam a presso a que so submetidos, e os rectos abdominais afastam-se na linha mdia, originando uma distase de grau variado. Se muito severa, a parede uterina anterior pode ficar coberta apenas por uma camada de pele, fscia enfraquecida e peritoneu.

PIGMENTAO
Em muitas mulheres, a linha mdia abdominal linha branca torna-se muito pigmentada, assumindo uma cor castanha escura. Ocasionalmente, podem aparecer manchas irregulares acastanhadas de tamanho varivel na cara e pescoo, dando origem ao cloasma ou melasma da gravidez. A pigmentao da arola mamria e da pele dos genitais tambm pode acentuarse. Estas alteraes pigmentares usualmente desaparecem, ou pelo menos regridem consideravelmente, aps o parto. Os contraceptivos orais podem causar uma pigmentao semelhante. A hormona melancito-estimulante, presente em grande quantidade a partir do fim do 2 ms de gravidez e at ao termo, e o estrognio e a progesterona com efeito estimulante dos melancitos, parecem ser os responsveis por estas alteraes.

ALTERAES VASCULARES
Em cerca de dois teros das mulheres de raa branca e 10% das de raa negra, aparecem angiomas as aranhas vasculares comuns na face, pescoo, colo e braos. Tambm em dois teros das grvidas de raa branca e um tero das de raa negra , encontra-se eritema palmar.

Nenhuma destas situaes se reveste de significncia clnica, desaparecendo, na maior parte das mulheres, rapidamente aps o parto. So consequncia da hiperestrogenemia.

SEIOS
Nas primeiras semanas da gravidez, frequente as mulheres sentirem um aumento da sensibilidade mamria e formigueiros. Aps o segundo ms, os seios aumentam de volume e a rede venosa cutnea torna-se visvel. Os mamilos tornam-se maiores, mais pigmentados e protuberantes e podem exteriorizar o colostro desde cedo. O tamanho do seio antes da gravidez no tem qualquer correlao com a futura produo de leite.

ALTERAES METABLICAS
Como resposta s necessidades crescentes do feto em desenvolvimento e da placenta, a mulher grvida sofre numerosas e intensas alteraes metablicas. S como exemplo, as necessidades adicionais em energia para o total da gravidez estimam-se em 80.000 Kcal ou seja cerca de 300 kcal/dia.

AUMENTO DE PESO
A maior parte do aumento de peso durante a gravidez atribuvel ao tero e ao seu contedo, aos seios e ao aumento do volume sanguneo e do lquido extracelular extravascular. Uma menor poro resulta das alteraes metablicas que condicionam um aumento na gua celular e deposio de nova gordura e protenas, constituindo as reservas maternas. O aumento mdio de peso durante a gravidez 12,5 kg. O peso inicial materno e o aumento de peso durante a gravidez relacionam-se directamente com o peso fetal nascena.

METABOLISMO DA GUA

A reteno aumentada de gua uma alterao fisiolgica normal da gravidez. Esta reteno mediada, pelo menos em parte, por uma baixa da osmolaridade plasmtica de aproximadamente 10 mOsm/kg induzida por um reajuste dos limiares da sede e da produo de vasopressina. No termo, o contedo em gua do feto, placenta e lquido amnitico ronda os 3,5 L. Mais 3 L acumulam-se como resultado do aumento do volume sanguneo materno e do tamanho do tero e dos seios, fazendo com que, numa gravidez normal, o aumento mnimo de gua extra seja, na mdia, de 6,5 L. comum verificarmos a presena de edema dos tornozelos e pernas em grvidas, sobretudo para o fim do dia. Esta acumulao de fludo, que pode atingir um litro ou mais, causada por um aumento da presso venosa abaixo do nvel do tero, consequncia da ocluso parcial da veia cava inferior. A baixa da presso colide osmtica intersticial, induzida pela gravidez normal, tambm favorece o edema no fim da gravidez.

METABOLISMO DAS PROTENAS


Os produtos da concepo, o tero e o sangue materno so mais ricos em protenas do que em gordura e carbohidratos. No termo, o feto e a placenta, juntos, pesam cerca de 4 kg e contm aproximadamente 500g de protenas, que representam metade do ganho total em protenas da gravidez. Os restantes 500g depositam-se no tero (sob a forma de protena contrctil), nos seios (na glndula mamria) e no sangue materno (como hemoglobina e protenas plasmticas). Para suprir esta necessidade em protenas, verifica-se um mais eficiente uso das protenas da dieta, comprovado pelo balano do azoto, quando comparado entre a populao em geral e grvidas. Tambm se comprovou que no existe consumo do msculo materno, pelo doseamento da excreo urinria de 3-metilhistidina que se mantm constante, para satisfazer as necessidades dos tecidos maternos e fetais em crescimento.

METABOLISMO DOS HIDRATOS DE CARBONO


A gravidez normal caracteriza-se por uma ligeira hipoglicemia em jejum, hiperglicemia ps-prandial e hiperinsulinemia. Estas alteraes no podem ser explicadas por uma diminuio do metabolismo da insulina, pois a sua semi-vida mantm-se constante ao longo de toda a gravidez. O aumento basal no nvel plasmtico da insulina na gravidez normal est associado alterao das respostas da grvida ingesto de glicose. Aps uma refeio oral de glicose, a grvida apresenta hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, com uma maior supresso do glucagon, o que demonstra um

estado, induzido pela gravidez, de resistncia perifrica insulina. O propsito desta alterao ser, certamente, garantir um aporte ps-prandial sustentado de glicose ao feto. Estima-se que a aco da insulina, no fim de uma gravidez normal, seja 50 a 70% mais baixa do que em mulheres saudveis no grvidas. A grvida passa rapidamente de um estado ps-prandial, caracterizado por uma hiperglicemia sustentada, para um estado de jejum, caracterizado por nveis plasmticos baixos de glicose e aminocidos, como a alanina. Durante o jejum, as concentraes mudana brusca do combustvel celular da glicose para os lipdeos, os autores chamam fome acelerada. Quando o jejum prolongado na grvida, estas alteraes tornam-se exageradas e a cetonemia rapidamente aparece.

METABOLISMO DAS GORDURAS


As concentraes de lipdeos, lipoprotenas e apolipoprotenas no plasma aumentam consideravelmente durante a gravidez. O armazenamento das gorduras ocorre principalmente durante o 2 trimestre da gravidez, depositando-se a maior parte centralmente. medida que a gravidez evolui, as necessidades nutricionais do feto aumentam marcadamente e a deposio de gorduras na me diminui. No terceiro trimestre, o colesterol total ronda os 245 +/- 10 mg/ml, o colesterol LDL 148 +/- 5 mg/ml e o colesterol HDL 59 +/- 3 mg/ml. Aps o parto, a concentrao destes lipdeos, assim como das lipoprotenas e apolipoprotenas, diminui em taxas diferentes. A lactao acelera a taxa de diminuio da maior parte destes compostos. Leptina esta hormona peptdica, primariamente segregada pelo tecido adiposo, desempenha um papel chave na regulao da gordura corporal e no gasto de energia. Durante a gravidez, os nveis sricos de leptina aumentam progressivamente, atingindo um pico durante o segundo trimestre, e mantendo-se, depois, constantes at ao termo, numa concentrao trs a quatro vezes superior das mulheres no grvidas. Este aumento deve-se, no s ao ganho de tecido adiposo associado gravidez, mas tambm ao facto de a placenta tambm segregar a leptina.

METABOLISMO ELECTROLTICO E MINERAL


Durante uma gravidez normal, so retidos quase 1000 mEq de sdio e 300 mEq de potssio. Embora a filtrao glomerular do sdio e do potssio esteja aumentada, a excreo destes electrlitos no sofre alterao durante a gravidez, como resultado de um aumento da reabsoro tubular. Embora a gravidez esteja associada a um aumento do valor absoluto destes electrlitos, os seus valores

sricos esto ligeiramente diminudos como resultado do aumento do volume plasmtico. Os nveis sricos totais de clcio diminuem na gravidez, reflectindo a baixa da concentrao plasmtica de albumina e consequente diminuio do io ligado protena. Os nveis do clcio ionizado mantm-se inalterados. O feto em desenvolvimento exige um esforo grande homeostasia materna do clcio. Durante o terceiro trimestre, cerca de 200 mg de clcio so depositados, por dia, no esqueleto fetal, tornando essencial uma ingesto diria adequada em clcio, de forma a no depletar excessivamente a me. Isto particularmente importante na gravidez de adolescentes, cujo prprio esqueleto est ainda em desenvolvimento. Os nveis sricos de magnsio tambm diminuem durante a gravidez, quer no valor total quer o magnsio ionizado. A gravidez constitui um estado de depleco extracelular em magnsio. Por outro lado, os nveis sricos de fosfato mantm-se semelhantes aos das mulheres no grvidas. O limiar renal para a excreo do fosfato inorgnico est elevado na gravidez, devido ao aumento da calcitonina. No que diz respeito maior parte dos outros minerais, a gravidez no induz grande alterao ao seu metabolismo, com excepo para o ferro, cuja necessidade aumenta consideravelmente.

ALTERAES HEMATOLGICAS
VOLUME SANGUNEO
O volume sanguneo materno aumenta marcadamente durante a gravidez. No termo, o volume de sangue atinge os 40 a 45 % acima do valor fora da gravidez. O grau de aumento varia consideravelmente. Em algumas mulheres ocorre um modesto aumento, enquanto noutras o volume pode duplicar. A hipervolemia induzida pela gravidez tem vrias funes importantes: 1. Responder s necessidades do tero aumentado com o seu sistema vascular hipertrofiado. 2. Proteger a me, e por seu lado o feto, contra os efeitos nefastos da diminuio do retorno venoso, nas posies supina e de p. 3. Salvaguardar a me dos efeitos adversos da perda sangunea associada ao parto.

O volume sanguneo materno comea a aumentar durante o primeiro trimestre, 15% s 12 semanas de gravidez. Durante o segundo trimestre expande-se mais rapidamente, diminui a taxa de aumento durante o terceiro trimestre e durante as ltimas semanas mantm uma plataforma constante at ao parto. A expanso do volume sanguneo materno resulta de um aumento quer do plasma quer dos eritrcitos. Embora o aumento de plasma seja superior ao aumento de eritrcitos, este tambm atinge um valor importante, de cerca de 450 ml, no final de gravidez. Verifica-se uma hiperplasia eritride moderada na medula ssea, e a contagem de reticulcitos est ligeiramente elevada, durante uma gravidez normal. Esta alterao deve-se aos valores aumentados de eritropoietina plasmtica, com pico no incio do terceiro trimestre, a que corresponde a produo mxima de eritrcitos. Concentrao da hemoglobina e hematcrito apesar da eritropoiese aumentada, a concentrao da hemoglobina e o hematcrito diminuem ligeiramente durante uma gravidez normal, originando uma diminuio da viscosidade sangunea. A concentrao da hemoglobina, no termo, ronda os 12,5 g/dl, e em cerca de 6% est abaixo dos 11 g/dl. Assim, um valor de hemoglobina inferior a 11 g/dl, sobretudo se perto do termo, dever ser considerado anormal, no se devendo hipervolemia da gravidez, mas sim a uma provvel deficincia em ferro.

METABOLISMO DO FERRO
Depsitos de ferro o contedo total em ferro numa mulher adulta normal varia entre 2 e 2,5 g, ou seja, metade do valor do homem. Os depsitos de ferro numa mulher jovem so de apenas 300mg. Necessidades em ferro as necessidades em ferro, de uma gravidez normal, totalizam aproximadamente os 1000 mg. Cerca de 300 mg so activamente transferidos para o feto e a placenta e 200 mg perdem-se pelas vrias formas de excreo, primariamente o tracto gastrointestinal. Estas so perdas obrigatrias e do-se mesmo quando a me apresenta deficincia em ferro. O aumento do volume total de eritrcitos circulantes - cerca de 450 ml - utiliza mais 500 mg de ferro, pois 1 ml de eritrcitos normais contm 1,1 mg de ferro. Praticamente todo o ferro para estes fins utilizado na segunda metade da gravidez, tornando as necessidades em ferro muito aumentadas nesta fase, rondando os 6 a 7 mg/dia. Esta quantidade no est disponvel nos depsitos de ferro da maioria das mulheres, e a no ser que seja exogenamente fornecida, no se dar o aumento desejvel no volume eritrocitrio e na concentrao da hemoglobina. Na ausncia de suplementao em ferro, a hemoglobina e o hematcrito baixaro medida

que aumenta o volume sanguneo. A produo de hemoglobina no feto no no entanto alterada, pois a placenta retira ferro da me, mesmo quando esta apresenta anemia severa ferripriva. A quantidade de ferro absorvida da dieta, juntamente com o ferro mobilizado dos depsitos, usualmente insuficiente para satisfazer as necessidades maternas condicionadas pela gravidez. Se grvida no anmica no for fornecido ferro suplementar, o ferro e a ferritina sricos baixaro durante a segunda metade da gravidez. Perda de sangue geralmente, nem todo o ferro adicionado circulao materna sob a forma de hemoglobina se perde. Durante um parto vaginal normal, e nos dias seguintes, apenas cerca de metade dos eritrcitos acrescentados circulao materna so perdidos, na maioria das mulheres. Estas perdas derivam do sangramento do leito placentar, da episiotomia ou lacerao e dos lquios. Num parto vaginal normal de um s feto, as perdas habituais de sangue rondam os 500 a 600 ml, enquanto numa cesariana ou num parto vaginal de gmeos as perdas atingem os 1000 ml.

FUNES IMUNOLGICA E LEUCOCITRIA


A gravidez est associada supresso de uma variedade de funes imunolgicas humorais e mediadas por clulas, de forma a aceitar o estranho enxerto fetal semialognico. Um mecanismo que parece ser muito importante a supresso das clulas T-helper (Th) 1 e T-citotxicas (Tc) 1, o que diminui a segregao de interleucina (IL) 2, interfero-gama e factor de necrose tumoralbeta. Tambm o interfero-alfa, presente na maior parte dos tecidos e fluidos fetais, est frequentemente ausente em mulheres grvidas normais. A quimiotaxia e adesividade dos polimorfonucleares neutrfilos comeam a diminuir no segundo trimestre e continuam at ao fim da gravidez. A relaxina impede a activao dos neutrfilos. Nem todos os aspectos da funo imunolgica esto, no entanto, deprimidos. H um aumento da actividade das clulas Th2 para provocar uma secreo aumentada de IL-4, IL-6 e IL-13. No muco cervical, os nveis de imunoglobulina A e G so significativamente mais altos durante a gravidez. A contagem leucocitria varia consideravelmente durante uma gravidez normal, usualmente entre 5000 e 12000/ microL. Durante o trabalho de parto e no puerprio precoce pode aumentar marcadamente at 25000/microL ou mesmo mais, sendo mais usual variar entre 14000 e 16000/microL. Este aumento,

provavelmente, representa a reentrada na circulao activa de leuccitos que tinham sido previamente desviados. A actividade da fosfatase alcalina leucocitria aumenta logo no incio da gravidez. A concentrao da protena C reactiva, um reagente srico de fase-aguda, sobe durante a gravidez e mais ainda durante o parto. Em 95% das grvidas, fora do trabalho de parto, o valor da protena C reactiva 1,5 mg/dl ou menos, valor esse que no varia com a idade gestacional. A velocidade de sedimentao eritrocitria, outro marcador de inflamao, aumenta na gravidez normal devido ao fibrinognio e s globulinas plasmticas, que esto elevados. Os factores C3 e C4 do complemento tambm esto significativamente elevados durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez.

COAGULAO
Na gravidez normal, a cascata da coagulao est num modo activado, como se verifica pelo aumento de todos os factores da coagulao, excepto os factores XI e XIII, com nveis aumentados de complexos de fibrinognio de alto peso molecular. Considerando o substancial aumento fisiolgico no volume plasmtico, uma elevao tal nestas concentraes representa um marcado aumento na produo destes procoagulantes. O fibrinognio plasmtico (factor I) aumenta cerca de 50%, atingindo valores mdios de 450 mg/dl no fim da gravidez, podendo variar de 300 a 600 mg/dl. Complexos solveis fibrina-fibrinognio de alto peso molecular esto presentes na circulao da grvida normal e as concentraes sricas de Ddmeros aumentam com a idade gestacional. Os tempos da coagulao do sangue total, no entanto, no diferem significativamente na grvida normal. A gravidez normal tambm induz alteraes nas plaquetas, diminuindo ligeiramente a sua contagem. Os autores definem trombocitopenia quando a contagem cai abaixo do percentil 2,5, o que corresponde ao valor de 116000/ml. Durante a gravidez, a largura e volume das plaquetas aumentam. A diminuio na contagem plaquetria deve-se, em parte, hemodiluio, mas tambm a um aumento do consumo, o que leva ao aparecimento em circulao, de plaquetas mais jovens e portanto maiores. A partir do meio da gravidez, verifica-se um aumento progressivo do tromboxano A2, que induz a agregao plaquetria. O produto final da cascata da coagulao a produo de fibrina, e a funo principal do sistema fibrinoltico remover o excesso de fibrina, produzindo

produtos da degradao da fibrina, como os D-dmeros. A actividade fibrinoltica encontra-se reduzida na gravidez normal, relacionada com o aumento da concentrao dos inibidores do activador do plasminognio. Protenas reguladoras h alguns inibidores naturais da coagulao, incluindo a protena C, protena S e a antitrombina. Deficincias herdadas ou adquiridas destes e doutras protenas naturais reguladoras, colectivamente chamadas trombofilias, so responsveis por mais de metade dos fenmenos tromboemblicos durante a gravidez.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante a gravidez e o puerprio o corao e a circulao sofrem alteraes fisiolgicas notveis. As alteraes mais importantes na funo cardaca ocorrem nas primeiras 8 semanas de gravidez. O dbito cardaco aumenta logo quinta semana, como resultado da baixa das resistncias vasculares perifricas e de um aumento da frequncia cardaca. Entre as semanas 10 e 20, ocorre um marcado aumento no volume plasmtico, de tal forma que a prcarga aumenta. A funo ventricular durante a gravidez influenciada tanto pela diminuio das resistncias vasculares perifricas como pelas alteraes no fluxo arterial pulstil. A capacitncia vascular aumenta, em parte, por um aumento da compliance vascular.

CORAO
A frequncia cardaca em repouso aumenta cerca de 10 batimentos/minuto durante a gravidez. medida que o diafragma sobe progressivamente, o corao deslocado para a esquerda e para cima, rodando ao longo do seu eixo. Como resultado, o pex cardaco move-se lateralmente em relao posio habitualmente ocupada, fora da gravidez, originando um alargamento radiogrfico da silhueta cardaca. A extenso destas alteraes influenciada pelo tamanho e posio do tero, pelo tnus dos msculos da parede abdominal e pela configurao do abdmen e do trax. Alem disto, normal haver algum derrame pericrdico benigno na gravidez, o que contribui tambm para aumentar a silhueta cardaca, tornando difcil, por vezes, a identificao de graus moderados de cardiomegalia atravs de estudos radiogrficos simples. A gravidez normal no induz alteraes electrocardiogrficas caractersticas, a no ser um ligeiro desvio esquerdo do eixo, resultante da alterao da posio do corao.

Alguns sons cardacos podem alterar-se durante a gravidez. Um exagero do desdobramento de S1, sem alteraes de S2 e um S3 alto e bem audvel. Em 90% das grvidas ouve-se um sopro sistlico que desaparece rapidamente aps o parto. O ventrculo esquerdo est aumentado como resultado de hipertrofia excntrica. Uma ps-carga marcadamente atenuada, que se manifesta por diminuio da resistncia vascular perifrica e da presso arterial mdia, permite um aumento aprecivel do dbito cardaco. Alm disso, o dimetro da aurcula esquerda e o dimetro, no fim da distole, do ventrculo esquerdo so maiores, reflectindo o aumento da pr-carga. O aumento da frequncia cardaca e da contractilidade inotrpica implicam uma diminuio da reserva cardiovascular. Dbito cardaco durante uma gravidez normal, a presso arterial e a resistncia vascular diminuem enquanto o volume sanguneo, o peso materno e a taxa metablica basal aumentam. Qualquer um destes factores pode afectar o dbito cardaco. reconhecido que em repouso, quando medido em decbito lateral, aumenta de modo significativo, desde o princpio da gravidez. Continua a aumentar e mantm-se elevado durante a restante gravidez. Tipicamente, o dbito cardaco no fim da gravidez apreciavelmente mais alto em decbito lateral do que em decbito dorsal, porque nesta ltima posio o tero de grande volume frequentemente impede o retorno venoso ao corao. Durante o primeiro estdio do trabalho de parto, o dbito cardaco aumenta moderadamente, e durante o segundo estdio, com os esforos expulsivos vigorosos, apreciavelmente mais alto. A maior parte do aumento induzido pela gravidez, perde-se rapidamente aps o parto. Funo hemodinmica no fim da gravidez estudos hemodinmicos invasivos realizados em grvidas saudveis s 35 a 38 semanas e 11 a 13 semanas aps o parto, mostraram aumento da frequncia cardaca, da fraco de ejeco e do dbito cardaco no fim da gravidez. As resistncias vasculares sistmica e pulmonar baixam significativamente, assim como a presso coloidosmtica. A presso de encravamento capilar pulmonar e a presso venosa central no se alteram significativamente. A funo ventricular esquerda mantm-se semelhante do estado de no gravidez, pelo que podemos afirmar que a gravidez normal no um estado contnuo de alto dbito.

CIRCULAO E PRESSO ARTERIAL


A posio da grvida afecta a presso arterial. A presso arterial diminui at ao seu valor mais baixo no meio da gravidez e depois sobe at ao fim do tempo. A diastlica desce mais que a sistlica.

A presso venosa na metade superior do organismo permanece inalterada, mas o fluxo sanguneo nas pernas lentifica-se durante a gravidez, excepto em decbito lateral, suportando a hiptese de que o tero aumentado oclui as veias plvicas e a veia cava inferior. Estas alteraes contribuem para o estabelecimento do edema frequentemente observado no termo, e desenvolvimento de varizes nas pernas e na vulva, assim como o aparecimento de hemorridas. Tambm predispem para a trombose venosa profunda. Hipotenso supina no fim da gravidez, com a mulher em decbito dorsal, o grande tero grvido comprime marcadamente o sistema venoso que retorna o sangue da metade inferior do organismo. Como resultado o preenchimento cardaco reduz-se e o dbito cardaco diminui. Em cerca de 10% das mulheres estes fenmenos causam hipotenso arterial significativa, referida como sndrome da veia cava inferior ou sndrome da hipotenso supina. Tambm a aorta pode ser suficientemente comprimida de forma a baixar a presso arterial abaixo do nvel de compresso. Assim, a presso arterial uterina baixa significativamente em relao presso na artria umeral. Na presena de hipotenso sistmica, como ocorre com a analgesia espinal, a diminuio na presso arterial uterina ainda mais marcada. Renina, Angiotensina II e Volume Plasmtico o eixo renina-angiotensinaaldosterona est intimamente envolvido na regulao renal da presso arterial, atravs do balano da gua e do sal. Todos os componentes deste sistema esto aumentados na gravidez normal. A renina produzida quer pelos rins maternos quer pela unidade uteroplacentar, e o substrato da renina (angiotensinognio) produzido pelos fgados materno e fetal. A estimulao do sistema reninaangiotensina importante para a manuteno dos valores da presso arterial durante o primeiro trimestre da gravidez. As grvidas normais (sem doena hipertensiva prvia ou induzida pela gravidez) apresentam refractoriedade aos efeitos hipertensivos da angiotensina II. Esta condio deriva duma ausncia de resposta individual das paredes vasculares angiotensina II. Nas mulheres que vo desenvolver ou que j apresentam preclampsia, no s no existe esta refractoriedade, como tambm apresentam uma sensibilidade aumentada angiotensina II. Peptdeos Cardacos Natriurticos- estes incluem o peptdeo auricular natriurtico (PAN) e o peptdeo tipo beta natriurtico (PBN), que so produzidos e segregados pelo miocrdio. Em resposta ao estiramento das paredes das aurculas, estes peptdeos so segregados e regulam o volume sanguneo, originando uma diurese e natriurese significativas. Tambm promovem o relaxamento do msculo liso vascular.

Os nveis plasmticos de PAN, na gravidez normal e com uma ingesto de sdio normal, mantm-se sobreponveis aos apresentados fora da gravidez, apesar do aumento do volume plasmtico. Esta adaptao fisiolgica importante para permitir a expanso do volume do fluido extracelular e o aumento da concentrao plasmtica da aldosterona, caractersticas da gravideznormal. Os nveis de PAN esto ainda mais baixos nas gestaes gemelares. O peptdeo tipo C natriurtico predominantemente segregado por tecidos no cardacos. A sua funo principal a regulao do crescimento do osso fetal. Prostaglandinas o aumento da produo de prostaglandinas, na gravidez normal, desempenha um papel principal na regulao do tnus vascular, presso arterial e balano do sdio. A sntese de prostaglandina E2 na medula renal est muito aumentada no finalda gravidez e presume-se que seja natriurtica. A prostaciclina (PGI2), a prostaglandina principal do endotlio, tambm est aumentada no final da gravidez e participa na regulao da presso arterial e da coagulao. A PGI2 foi tambm implicada como sendo um factor na resistncia angiotensina, caracterstica da gravidez normal. Progesterona a resposta vascular angiotensina II mediada pelas prostaglandinas pode estar relacionada com a progesterona. Normalmente, as mulheres perdem a refractoridade vascular angiotensina II adquirida, 15 a 30 minutos aps se dar o dequite da placenta. Endotelina a endotelina-1 produzida nas clulas endoteliais e no msculo liso vascular, e um potente vasoconstritor que regula o tnus vasomotor local. A sua produo estimulada pela angiotensina II, pela vasopressina e pela trombina. As endotelinas, por sua vez, estimulam a secreo do PAN, aldosterona e catecolaminas. Fluxo Sanguneo Cutneo o aumento do fluxo sanguneo cutneo na gravidez serve para dissipar o excesso de calor que gerado pelo aumento do metabolismo.

TRACTO RESPIRATRIO
Durante a gravidez, o diafragma sobe cerca de 4 cm. O ngulo subcostal alargase medida que o dimetro transverso da caixa torcica aumenta cerca de 2 cm. O permetro torcico aumenta cerca de 6cm, mas no o suficiente para impedir a reduo do volume residual funcional, originado pela subida do diafragma.

FUNO PULMONAR
A frequncia respiratria praticamente no se altera durante a gravidez, mas o volume corrente, o volume ventilatrio por minuto e a absoro de oxignio por minuto aumentam significativamente medida que a gravidez progride. A capacidade respiratria mxima e a capacidade vital forada no se alteram apreciavelmente. A capacidade residual funcional e o volume residual esto diminudos como consequncia da elevao do diafragma. A compliance pulmonar no afectada pela gravidez. A condutncia das vias areas est aumentada e a resistncia pulmonar total est diminuda. O volume crtico de encerramento (volume pulmonar com qual as vias areas das zonas dependentes do pulmo comeam a encerrar durante a expirao), mais alto durante a gravidez. As necessidades aumentadas em oxignio e o volume crtico de encerramento mais elevado tendem a tornar as doenas respiratrias mais graves durante a gravidez. Em qualquer uma das fases da gravidez, a quantidade de oxignio que entra para os pulmes atravs do aumento do volume corrente excede claramente as necessidades aumentadas impostas pela gravidez. Alm disso, a quantidade de hemoglobina em circulao, e portanto a capacidade de transporte do oxignio, aumenta consideravelmente durante uma gravidez normal, assim como o dbito cardaco. Como consequncia o gradiente do oxignio arteriovenoso materno diminui. O contedo em oxignio do sangue arterial significativamente mais baixo no terceiro trimestre da gravidez, em virtude da baixa do contedo em hemoglobina a chamada anemia fisiolgica da gravidez. A funo pulmonar no difere nas gestaes nicas ou mltiplas mas, quando comparadas com mulheres no grvidas verifica-se que, no terceiro trimestre, a capacidade de reserva funcional e o volume de reserva expiratria so 20 e 30 % mais baixos, respectivamente. Alm disso, a ventilao por minuto aumenta cerca de 30 %, to cedo como no primeiro trimestre da gravidez.

EQUILBRIO CIDO-BASE
Uma sensao aumentada da necessidade de respirar comum, mesmo no incio da gravidez, e pode, erradamente, ser interpretada como dispneia, levando a pensar em problemas pulmonares e/ou cardacos que de facto no existem. O mecanismo da dispneia fisiolgica passa pelo aumento do volume corrente, que diminuindo ligeiramente o pCO2 do sangue causa paradoxalmente dispneia.

Para compensar a alcalose respiratria resultante, os nveis de bicarbonato plasmtico diminuem de 26 para cerca de 22 mmol/L. Como resultado, o pH sanguneo sobe ligeiramente, desviando a curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda e aumentando a afinidade da hemoglobina materna para o oxignio efeito de Bohr diminui a capacidade de libertao do oxignio do sangue materno. Assim, a hiperventilao que resulta num pCO2 materno diminudo, facilita a passagem do CO2 do feto para a me mas parece afectar a libertao do oxignio do sangue materno para o feto. O aumento do pH materno, embora mnimo, estimula um aumento do 2,3-difosfoglicerato nos eritrcitos maternos, que contraria o efeito de Bohr, desviando a curva de dissociao da hemoglobina novamente para a direita e facilitando a libertao do oxignio para o feto.

SISTEMA URINRIO
RIM
A provoca vrias alteraes no sistema urinrio. O tamanho dos rins aumenta ligeiramente. A taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal aumentam logo no incio da gravidez, um aumento de 50% ou mais no incio do segundo trimestre. a taxa de filtrao glomerular mantm-se elevada at ao termo, embora o fluxo sanguneo renal diminua para o fim da gravidez. A excreo renal da calicrena, uma protease tecidular sintetizada nas clulas do tbulo distal, aumenta entre as semanas 18 e 34. Tal como com a presso arterial, a postura materna influencia consideravelmente a funo renal. No fim da gravidez, o fluxo urinrio e a excreo de sdio diminuem para menos de metade na posio supina, quando comparada com o decbito lateral. Perda de nutrientes as grvidas apresentam na urina quantidades de nutrientes muito mais elevadas do que fora da gravidez, como aminocidos e vitaminas hidrosolveis. Testes da funo renal a gravidez normal influencia a leitura dos testes da funo renal. A creatinina srica e a ureia diminuem de uma mdia de 0,7 e 1,2 mg/dl para 0,5 e 0,9 mg/dl, respectivamente. Valores de 0,9 e 1,4 mg/dl sugerem doena renal e devem despoletar um estudo imediato da funo renal. O clearance da creatinina dever ser 30% mais alto do que os 100 a 115 ml/min, normalmente encontrados fora da gravidez. O clearance da creatinina um teste

til para o estudo da funo renal da grvida, desde que a recolha de urina seja feita por um perodo de tempo correcto durante o dia as grvidas acumulam gua sob a forma de edema nas zonas dependentes, que mobilizam durante a noite, quando deitadas, e excretam atravs do rim, originando flutuaes marcadas na densidade urinria. Esta alterao do padro normal diurno do fluxo urinrio causa noctria, com urina mais diluda. A incapacidade de concentrar a urina, aps 18h de privao de lquidos, no significa doena renal, na grvida. Anlise da urina a glicosria durante a gravidez no necessariamente anormal. O aumento aprecivel da filtrao glomerular, juntamente com uma diminuio na capacidade de reabsoro tubular da glicose filtrada, originam frequentemente algum grau de glicosria, em pelo menos 1/6 das grvidas normais. No entanto, na sua presena no deve ser descurada a possibilidade da existncia de Diabetes Mellitus. Normalmente no h proteinria durante a gravidez, excepto, ocasionalmente e em pequena quantidade, durante ou imediatamente aps um esforo vigoroso. A hematria, se no for resultado de contaminao durante a colheita, sugere um diagnstico de doena do tracto urinrio.

UERETERES
Quando o tero sobe e sai completamente da cavidade plvica, encosta aos ureteres e desvia-os lateralmente, comprimindo-os no bordo plvico. A dilatao ureteral raramente simtrica, sendo comum ser mais marcada direita, talvez pela dextrorotao do tero. O ureter alonga-se, ao mesmo tempo que se distende, originando frequentemente curvaturas no seu trajecto.

BEXIGA
At s 12 semanas poucas alteraes anatmicas se observam na bexiga. A partir desse tempo, o tero aumentado, a hiperemia que afecta os rgos plvicos e a hiperplasia dos tecidos muscular e conjuntivo, elevam o trgono vesical e aumentam a espessura da sua margem intraureter. A presso intravesical aumenta at 20 cm H2O, no fim da gravidez. Para compensar a diminuio da capacidade vesical, o comprimento da uretra aumenta cerca de 6 mm. Finalmente, para manter a continncia, a presso intrauretral mxima aumenta de 70 para 93 cm H2O. No entanto, a maioria das mulheres apresentam algum grau de incontinncia urinria durante a gravidez. A perda de urina deve ser sempre um diagnstico diferencial com a ruptura de membranas.

TRACTO GASTROINTESTINAL
medida que a gravidez progride, o estmago e os intestinos so deslocados pelo tero em crescimento. As implicaes destas alteraes posicionais so variadas. O apndice, por exemplo, usualmente deslocado para cima e lateralmente, podendo atingir o flanco direito. O tempo de esvaziamento gstrico no parece modificar-se durante cada um dos trimestres e quando comparado com mulheres no grvidas (estudo realizado com tcnicas de absoro do acetaminofeno paracetamol). Contudo, durante o trabalho de parto e especialmente aps administrao de agentes analgsicos, o esvaziamento gstrico pode prolongar-se apreciavelmente. Como resultado, alto o risco de regurgitao e aspirao durante uma anestesia geral para cesariana, quer de alimentos quer de suco gstrico extremamente cido A pirose (azia) comum durante a gravidez e muito provavelmente causada pelo refluxo das secrees gstricas cidas para o esfago distal. Embora a alterao da posio do estmago possa contribuir para a sua frequente ocorrncia, o tnus do esfncter esofgico inferior est diminudo, permitindo a fcil passagem das secrees. Alm disso, a presso intragstrica mais alta e a presso intraesofgica mais baixa nas grvidas. Ao mesmo tempo a peristalse esofgica est diminuda. As gengivas tornam-se hipermicas e amolecidas durante a gravidez e podem sangrar quando ligeiramente traumatizadas, como na escovagem dos dentes. Um inchao focal, altamente vascularizado das gengivas, chamado epulis da gravidez, desenvolve-se ocasionalmente mas tipicamente regride espontaneamente aps o parto. A maior parte dos estudos indica que a gravidez no origina crie dentria. As hemorridas so bastante comuns durante a gravidez. Resultam, em larga medida da obstipao e da presso elevada nas veias a jusante do tero grvido.

FGADO
O fgado no sofre alteraes, quer em tamanho quer na sua histologia, durante a gravidez. O calibre da veia porta e o seu fluxo sanguneo aumentam marcadamente. Nos estudos da funo heptica, a fosfatase alcalina quase duplica, mas muito deste aumento deve-se fosfatase alcalina de origem placentar. As transaminases, a gama-GT e as bilirrubinas esto ligeiramente diminudas durante a gravidez

A concentrao da albumina plasmtica diminui durante a gravidez. No termo, por exemplo, a concentrao da albumina plasmtica ronda os 3g/dl em oposio ao valor habitual de 4,3 g/dl das mulheres no grvidas. No entanto, o valor total de albumina est aumentado, em virtude de um volume de distribuio aumentado.

VESCULA BILIAR
Durante a gravidez normal, a contractilidade da vescula biliar est diminuda, levando ao aumento do volume residual. Esta diminuio leva a estase biliar, e esta ao aumento da concentrao em colesterol, o que explica o aumento da prevalncia de clculos de colesterol em multparas. Os efeitos da gravidez nas concentraes sricas dos cidos biliares no esto completamente esclarecidos, embora seja h muito conhecida a propenso na gravidez para o aparecimento de colestase intraheptica e do prurido gravdico, da responsabilidade dos sais biliares retidos.

SISTEMA ENDCRINO
HIPFISE
Durante uma gravidez normal, a hipfise aumenta cerca de 135%. Este aumento no condiciona alteraes na viso. A hipfise materna no essencial para a manuteno da gravidez, como se comprova por gravidezes levadas a bom termo em mulheres que sofreram hipofisectomia, desde que recebam glucocorticides, hormona tiroideia e vasopressina. Hormona do crescimento durante o primeiro trimestre a hormona do crescimento segregada essencialmente pela hipfise materna e apresenta valores sobreponveis aos da no gravidez. s 8 semanas comea a conseguir dosear-se a hormona do crescimento segregada pela placenta. s 17 semanas, a placenta a principal fonte de hormona do crescimento. Os valores sricos aumentam lentamente de cerca de 3,5 ng/ml s 10 semanas at atingir um planalto de 14 ng/ml a partir das 28 semanas. Embora a hormona do crescimento seja abundante na circulao fetal, no se considera que seja um factor hormonal major na regulao do crescimento fetal, como se comprova pelo facto de fetos anencfalos (incapazes de produzir quantidades apreciveis de hormona do crescimento hipofisria) apresentarem, habitualmente, um peso e comprimento quase normais.

Prolactina os nveis plasmticos de prolactina aumentam marcadamente durante uma gravidez normal. No termo, os valores sricos da prolactina so habitualmente 10 vezes superiores (cerca de 150 ng/ml) aos das mulheres no grvidas. Paradoxalmente, os nveis de prolactina aps o parto baixam, mesmo nas mulheres que amamentam. Durante a lactao, so segregados blus de prolactina, aparentemente em resposta suco. A principal funo da prolactina garantir a lactao. No incio da gravidez, a prolactina estimula a sntese de DNA e a mitose das clulas epiteliais glandulares e das clulas alveolares presecretrias do seio. Tambm aumenta o nmero de receptores para o estrognio e prolactina nessas mesmas clulas e promove a sntese de RNA das clulas alveolares mamrias, a galactopoiese e a produo de casena e lactalbumina, lactose e lipdeos. A prolactina essencial para a lactao, mas no para levar a termo uma gravidez bem sucedida.

GLNDULA TIRIDE
A gravidez induz um aumento marcado dos nveis circulantes da principal protena transportadora da tiroxina, em resposta aos elevados nveis de estrognio. A placenta produz, em excesso, vrios factores de estimulao tiroideia. Na gravidez h uma menor disponibilidade de iodeto para a tiride materna. A clearance e excreo renais aumentadas resultam num estado de relativa deficincia em iodo. A tiride sofre um moderado aumento no tamanho, devido hiperplasia glandular e ao aumento da vascularizao. Esta hipertrofia no patolgica e uma gravidez normal no origina tiromegalia significativa, pelo que qualquer bcio dever ser investigado. A tiroxina total (T4) aumenta abruptamente entre as 6 e as 9 semanas, atingindo um planalto s 18 semanas. A T4 livre sobe ligeiramente, atingindo um pico junto com a hCG e regressando a valores normais durante o segundo trimestre da gravidez. Os nveis de triiodotironina total (T3) aumentam mais pronunciadamente at s 18 semanas e depois planaltam. Os nveis de hormona de libertao tiroideia (TRH) no esto aumentados na gravidez normal. Estas alteraes complexas na regulao tiroideia durante a gravidez, no parecem alterar o equilbrio tiroideu, como se verifica nos estudos metablicos.

GLNDULAS PARATIRIDES
A regulao da concentrao de clcio est intimamente relacionada com a fisiologia do magnsio, fosfato, hormona paratiride, vitamina D e calcitonina. Os

marcadores do turnover sseo esto aumentados durante a gravidez, e no descem para os valores basais nos 12 meses a seguir ao parto, levando os autores a pensar que o clcio necessrio ao crescimento fetal e lactao sai, pelo menos em parte, do esqueleto materno. Hormona paratiride e Clcio baixas agudas ou crnicas do clcio plasmtico e agudas do magnsio estimulam a libertao da hormona paratiride, enquanto aumentos do clcio e magnsio a suprimem. A aco desta hormona na reabsoro ssea, na absoro intestinal e na reabsoro renal aumentar o clcio do fluido extracelular e diminuir o fosfato. As concentraes plasmticas da hormona paratiride diminuem no primeiro trimestre e depois aumentam progressivamente at ao fim da gravidez. Os nveis aumentados derivam da baixa concentrao de clcio nas grvidas, resultante do aumento do volume plasmtico, da taxa de filtrao glomerular aumentada e da transferncia materno-fetal do clcio. O clcio ionizado baixa apenas ligeiramente. O estado normal durante a gravidez de hiperparatiroidismo fisiolgico, aparentemente para garantir o aporte adequado de clcio ao feto. Calcitonina e Clcio o clcio e o magnsio estimulam a sntese e secreo da calcitonina pelas clulas C da glndula tiride As aces conhecidas da calcitonina so opostas s da hormona paratiride e vitamina D, no sentido de proteger a calcificao do esqueleto durante perodos de stress do clcio, como o caso da gravidez e da lactao, durante as quais os nveis de calcitonina esto apreciavelmente elevados. Vitamina D e Clcio a vitamina D, segregada pela pele ou ingerida, convertida pelo fgado em 25-hidroxivitamina D3. Esta forma ento convertida no rim, na decdua e na placenta em 1,25-dihidroxivitamina D3, cujos nveis esto aumentados durante uma gravidez normal. Este o composto activo, e estimula a reabsoro do clcio do osso e a absoro no intestino. A converso da 25hidroxivitamina D3 em 1,25-dihidroxivitamina D3 facilitada pela hormona paratiride e por nveis plasmticos baixos de clcio e fosfato e inibida pela calcitonina.

GLNDULAS SUPRARRENAIS
As glndulas suprarrenais maternas praticamente no sofrem alteraes morfolgicas durante a gravidez normal. Cortisol a concentrao srica de cortisol est aumentada, mas muito dele circula ligado sua globulina de transporte, a transcortina. A taxa de secreo do

cortisol no est aumentada, mas a taxa de clearance metablico est diminuda, uma vez que a sua semi-vida praticamente duplica durante a gravidez. No incio da gravidez os nveis de corticotrofina (ACTH) circulante reduzem-se drasticamente. medida que a gravidez progride, os nveis de ACTH e de cortisol livre aumentam. Este aparente paradoxo pode ser resultante de alguma refractoriedade tecidular ao cortisol. Aldosterona por volta das 15 semanas, as suprarrenais segregam quantidades consideravelmente aumentadas de aldosterona. No terceiro trimestre segregam 1 mg/dia. Se a ingesto de sdio for restringida, a secreo de aldosterona aumenta ainda mais. Ao mesmo tempo, os nveis de renina e precursor da angiotensina II esto normalmente elevados, levando ao aumento dos nveis plasmticos de angiotensina II e consequente aumento da secreo de aldosterona pelas suprarrenais. A aldosterona aumentada confere proteco contra o efeito natriurtico da progesterona e do peptdeo natriurtico auricular. Desoxicorticosterona os nveis maternos deste potente mineralocorticide aumentam progressivamente durante a gravidez, atingindo no termo perto de 1500 pg/ml, cerca de 15 vezes o seu valor normal. Este marcado aumento no deriva da secreo adrenal, mas sim representa uma produo aumentada no rim, em resposta estimulao estrognica. Os nveis de desoxicorticosterona no feto so mais altos que os maternos, sugerindo transferncia de desoxicorticosterona fetal para a circulao materna. Sulfato de dehidroepiandrosterona os seus nveis plasmticos e excretados na urina esto diminudos durante a gravidez, consequncia de um clearance metablico aumentado, atravs da hidroxilao no fgado materno e converso em estrognio pela placenta. Androstenediona e Testosterona os nveis plasmticos maternos destes andrognios esto aumentados durante a gravidez, por aumento da sua taxa de produo. Eles so convertidos em estradiol pela placenta, pelo que no se encontram na circulao fetal, mesmo que presentes em grande quantidade na circulao materna.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Uma lordose progressiva caracterstica da gravidez normal, no sentido de compensar o tero em crescimento, em posio anterior. Assim, o centro de gravidade volta a colocar-se sobre as extremidades inferiores. As articulaes

sacroilaca, sacrococcgea e pbica ganham mobilidade durante a gravidez. Os autores verificaram que, embora a laxidez das articulaes aumentasse durante a gravidez, no se relacionava com os nveis maternos de estradiol, progesterona ou relaxina. A mobilidade das articulaes pode contribuir para a alterao da postura materna, e dar origem a desconforto na zona lombar, particularmente incomodativo no final da gravidez. Tambm nessa altura as grvidas se queixam frequentemente de dores, adormecimento e fraqueza nos membros superiores, que pode resultar da anteriorizao e flexo do pescoo medida que a lordose progride, provocando estiramento dos nervos cubital e mediano. Os ossos e ligamentos da pelve sofrem importantes adaptaes durante a gravidez, com relaxamento das articulaes, particularmente a snfise pbica. O retorno ao normal comea logo aps o parto e est completo em 3 a 5 meses.

OLHOS
A presso intraocular diminui durante a gravidez, em parte por aumento do escoamento do vtreo. A sensibilidade corneana tambm est diminuda, e por vezes a crnea apresenta-se espessada devido a edema, o que pode tornar desconfortvel o uso de lentes de contacto previamente bem toleradas. Para alm de uma perda transitria da capacidade de acomodao, quer durante a gravidez quer durante a lactao, a viso no afectada pela gravidez.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Durante a gravidez e no ps-parto imediato, as mulheres queixam-se frequentemente de dfices de ateno, concentrao e memria. Os estudos, por vezes anedticos, feitos sobre este tema, mostraram uma diminuio da memria limitada ao terceiro trimestre da gravidez, que no estava relacionada com depresso, ansiedade, privao de sono ou outras alteraes fsicas associadas gravidez, que era transitrio e rapidamente se resolvia aps o parto. Com incio cerca das 12 semanas e prolongando-se at 2 meses depois do parto, as grvidas apresentam dificuldade em adormecer, acordam frequentemente, dormem menos horas durante a noite e o sono menos reparador.

Bibliografia:

Cunningham FG, Williams Obstetrics. New York: Mc. Graw-Hill; 2005. p 121-150. Miller RD, Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1990. P 1829-1836.
Nunn JF, General Anaesthesia. London: Butterworths; 1989. p 988-990.

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