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OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD

INFORME SEGURIDAD DEL PACIENTE I TRIMESTRE 2,011

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Informe Tcnico de Seguridad del Paciente Primer Trimestre 2011.

I. ANTECEDENTES:
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la Asistencia Sanitaria, actividad cada vez ms compleja, que entraa riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas. En la 55 a Asamblea Mundial de la Salud del 2002 se adopt una resolucin en la que hace suyo el problema de seguridad del paciente. La seguridad del paciente ya no es un problema local, sino es parte de los problemas de salud pblica, ms aun en los pases en vas de desarrollo, donde los mecanismos de regulacin de la atencin en salud estn menos consolidados. Los pases miembros de la OMS, como el Per, estamos comprometidos a articular esfuerzos a favor de la seguridad del paciente. En nuestro pas, la conciencia cada vez mayor de los derechos de los pacientes y la presencia de mecanismos para facilitar su expresin estn poniendo en evidencia los eventos adversos en nuestra realidad. En el Hospital Mara Auxiliadora, los servicios de Emergencia, Quirrgicos y la atencin materna perinatal han demostrado mayor vulnerabilidad, por lo que se hace necesario un abordaje sistmico para afrontar este problema y responder a las exigencias de la poblacin. Por lo tanto, el Plan por la Seguridad del Paciente 2011 marca el rumbo en los prximos aos para articular esfuerzos en torno a la seguridad del paciente de una manera sistemtica y organizada. FINALIDAD: Que la atencin de salud en el Hospital Mara Auxiliadora se desarrolle en un entorno seguro mediante la reduccin de riesgos y mejora de la seguridad del paciente. JUSTIFICACION BASE LEGAL  R.D. N 045-2011-HMA-DG del 02 de febrero del 2011, que aprueba el Plan Anual de Gestin de la Calidad 2011 del HMA.  R.D. N 157-2011-HMA-DG del 27 de mayo del 2011, que aprueba el Plan Anual de Seguridad del Paciente del HMA.  OFICIO N 047-2011-HMA-OF.COM. Consolidado de quejas verbales y escritas del Primer Trimestre 2011.

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 Oficio Circular N 1798-2009-DGSP/MINSA, Pautas para la Elaboracin del Plan para Seguridad del Paciente 2009.  Resolucin Ministerial N 308-2010/MINSA Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga.

la

 R.M. N 1021-2010/MINSA Gua Tcnica de Implementacin de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga  R.D. N 052-2011-HMA-DG que aprueba el 08/02/11 la Directiva Administrativa N005-OGCHMA-2011 Para el Uso de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga del Hospital Mara Auxiliadora ALCANCE: El Plan de Seguridad del Paciente 2011 es de aplicacin en todas las Unidades Asistenciales del Hospital Mara Auxiliadora:  Hospitalizacin  Emergencia  Consulta Externa OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Contribuir a hacer de los Servicios del Hospital Mara Auxiliadora un lugar cada vez ms seguro para la atencin de los pacientes. OBJETIVOS ESPECIFICOS:  Generar y fortalecer los registros de eventos adversos en los Servicios de Hospitalizacin, Emergencia y Consultorio.  Generar y fortalecer el seguimiento de eventos adversos en los Departamentos y/o Servicios Asistenciales.  Fortalecer competencias tcnicas en el personal de salud para el anlisis de los Eventos Adversos y generar Proyectos de Mejora.  Establecer estrategias para la prevencin y el manejo de los eventos adversos.  Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prcticas de Atencin en la Seguridad del Paciente para prevenir la ocurrencia de eventos adversos.  Fomentar la participacin de los usuarios del Hospital.  Evaluar el desarrollo del Plan de Seguridad del Paciente del Hospital. ACTIVIDADES REALIZADAS:  En relacin de la notificacin de Eventos Adversos mediante el Oficio N 091-2011-HMA- OGC se informa a la Direccin General la distribucin de los formatos correspondientes a cada
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Unidad Productora de Servicios. Se consolidado que

recibe los formatos de Notificacin de Eventos

Adversos de los Departamentos, Servicios Asistenciales y de Apoyo, a travs de un remiten de frecuencia trimestral el Departamento de Enfermera.  La coordinadora del CPCIIH remite va correo y en fsico sin numero de informe lo relacionado a la Tasa de infecciones Intrahospitalarias.  La Enfermera del CPCIIH remite en fsico sin nmero el consolidado de Accidentes Laborales Punzocortantes.  De acuerdo a la informacin de la Oficina de Estadstica e Informtica, el reporte de : Operaciones Suspendidas es: 107/1911 (100%), en enero 41/715 (38%9), febrero 9/442 (8%) y marzo 57/754 (53%).  Reporte de Mortalidad Hospitalaria es:  Hospitalizacin es de 106 (100%), distribuidos segn servicios: Ciruga 5 (4.7%), Medicina 37 (34.5%), Neonatologa 14 (13%), Obstetricia 1 (1%), Oncologa 11 (10%), Pediatra 2 (1.08%), UCI Adulto 17 (16%), UCI Neonatologa 12 (11.2%), UCI Peditrica 7 (6.6%).  En el Servicio de Emergencia 199 (100%) correspondiendo al sexo masculino 125 (62%) y 74 (37%).  En la evaluacin del uso de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga (LVSC) Departamentos quirrgicos, as como Centro Quirrgico del Departamento que de fue realizado por el equipo de la OGC con el Oficio N 095-2011-HMA- OGC; debido a que los Anestesiologa no han remitido a la OGC hasta el momento de la entrega del presente informe la evaluacin del grado de implementacin de la LVSC, a pesar de haber enviado Memorandos: N270-2009-HMA-OGC, N 274-2010-HMA-OGC, N 275-2010-HMAOGC y N 012-2011-HMA-OGC, y distribucin de la Gua Tcnica de Implementacin de la LVSC.  Las Rondas de Seguridad se realizan una vez al mes en un rea asistencial, dando prioridad al Servicio de Emergencia, Unidades Crticas, Obstetricia y Neonatologa.  La OGC del HMA en coordinacin con la Oficina de Calidad de la DISA Lima Sur y la Direccin Ejecutiva de Calidad del MINSA desarroll el 10 y 11 de febrero en el auditorio de nuestra institucin, el Curso Taller de Capacitacin en Gestin de la Calidad; siendo uno de los temas Seguridad del Paciente; con la participacin de profesionales de la salud (Mdicos, Enfermeras, Obstetrices, Psiclogos, Asistentas Sociales y Qumicos Farmacuticos).  Con OFICIO N 047-2011-HMA-OF.COM., la Oficina de Comunicaciones remite el Consolidado de quejas: verbales y escritas 212 en el Primer Trimestre 2011
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 Los buzones de quejas son 12 distribuidos en Hospitalizacin, Consultorios y Emergencia.  Se solicita a la Oficina de Estadstica e Informtica mediante Memo la apertura del Link

II.

ANALISIS: 2.1. Los Servicios: UCI Pediatra, Pediatra, Medicina, Oncologa, Ciruga General, Ciruga Especialidades, Ginecologa, Neonatologa, UCI Adultos, Centro Quirrgico, Emergencia, Consulta Externa son los que reportan Eventos Adversos (08 de los 16 a quienes se les ha distribuido los formatos). 2.2 El Departamento de Enfermera informa en su consolidado 75 Eventos Adversos: Flebitis 16 (21.3%), Intervenciones Suspendidas 16 (21.3%), Hospitalizacin con Estancia prolongada 14 (18.6%), Ulcera por presin 8 (10.6%), retiro accidental de catter venoso 07 (9.3%),
autoextubacin 03 (4%), reaccin adversa al medicamento 02 (2.6%), quemadura qumica 02 (2.5%), paciente re operado 2 (2.6%), error en la administracin de medicamento 01 (1.3%) y hemorragia interna post quirrgica 01 (1.3%), otros 03 (3.9%) Las flebitis se presentaron 10 en Emergencia, 03 en Medicina, 02 en Neonatologa y 01 en Pediatra; ello por ausencia de la dilucin de las soluciones medicamentosas. Las hospitalizaciones prolongadas se distribuyeron: 09 en el Servicio de Pediatra, 3 en UCI Peditrica y 02 en Oncologa. Los casos de Ulcera por presin 05 se dieron en Emergencia y 03 en Medicina por falta de movilizacin de los pacientes. En el retiro accidental del catter venoso 05 se dieron en Emergencia, 01 en Medicina y 01 en la UCI Peditrica; en la autoextubacin 02 casos en Emergencia y 01 en la UCI de Adulto. En relacin a la reaccin adversa a medicamentos, 02 se dieron en Ciruga General; Quemadura Qumica 01 en Neonatologa y otro en Oncologa; los casos de re operados son de Centro Quirrgico, el error en la administracin de medicamento se presento en Pediatra y la hemorragia interna post quirrgica 01 en Oncologa. La causa principal de las Intervenciones Suspendidas al revisar el libro de Operaciones se evidencia que en un 70% es falta de Sala de Operaciones., se desconoce la causa la suspensin en el 30% de casos. Los servicios que presentan el mayor nmero de casos son: Ginecologa 26, Ciruga 17, Traumatologa 14, Neurociruga 11, Obstetricia 10.  El Reporte de accidentes punzocortantes, son 07 casos en el primer trimestre, principalmente en personal en formacin en ms del 80% y en el Servicio de Emergencia.  El Servicio de Neonatologa informa de 13 reingresos (100%), en enero (38.46%), febrero 4 (30.76%) y marzo 4 (30.76%), los hospitalizados mayor de 10 das son 134 (100%), en enero 44 (32.83%), febrero 47 (35.0%), marzo 43 (33.0%); Neonatos con Depresin Severa (APGAR

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< = 3), 40 (100%); en enero 14 (35%), febrero 12 (30%), marzo 14 (35%); Depresin Moderada (APGAR 4-6) 111 (100%), enero 43 (38.7), febrero 28 (25.22%), marzo 40 (36%). La informacin del servicio de neonatologa relacionada a la depresin severa y moderada genero en el rea de la auditoria mdica de la oficina la realizacin de auditora centinela. 2.3 Del total de las 1900 cirugas realizadas en enero, febrero y marzo del 2011 se considero la n (tamao de la muestra) 315 H.C. de las intervenciones quirrgicas en Sala de Operaciones del Centro Quirrgico del Hospital, de acuerdo a servicios y segn programacin se evidencia lo siguiente:

1. Las cirugas electivas o programadas son 110 (66.6%) del total de H.C revisadas y las de emergencia es 105 (33.4%). 2. El mayor numero de H.C, 127 (40%) corresponden al servicio de Ciruga General y el menor 01 (0.31%) a Ciruga Peditrica. 3. Se evidencia el formato de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga en 103 de las 315 H.C revisadas; correspondiendo 91 (88.34%) a Cirugas Electivas y 12 (11.66%) a Cirugas de Emergencia. Las H.C que no presentan este formato son 212 (67.30%). 4. El servicio con ms formatos es el de Ciruga General 36 (34.95%). Ver anexo cuadro 2. 5. El llenado de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga completa 17(5.39%) de 315 HC quirrgicas revisadas en el primer trimestre 2.4 Las Rondas de Seguridad del Paciente, durante el primer trimestre fueron: en enero en Emergencia, en febrero en Neonatologa y en marzo en Centro Obsttrico observndose lo siguiente: es

 En Emergencia: uso irregular e inadecuado de los respiradores por el personal

asistencial, hacinamiento (pacientes en camilla y silla de ruedas en los pasadizos sobre todo de Medicina y Ciruga), adems el tiempo de permanencia en la Sala de Observacin es 12 horas en el 70% de los pacientes.

 En Neonatologa se observ irregularidad en la provisin de jabn y papel toalla

descartable, as mismo gran demanda de pacientes con insuficiente oferta del recurso humano (mdico, enfermero/a y tcnico/a de enfermera) principalmente en el rea de Intermedios I y II-A.

 Centro Obsttrico: purperas con permanencia 2 horas debido a gran demanda de

atencin de partos.

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2.5 Las tasas de IIH en este trimestre en la reas de Neonatologa, UCI Adultos y Peditrica, Servicio de Medicina, Ciruga y Ginecologa, si bien estn por debajo del estndar para un Establecimiento de nivel III-1, se encuentran entre los percentiles 50 a 75, y en un caso entre el 75 y 90 lo que nos indica que debemos de estar en alerta, ya que lo ideal es estar en el 25 percentil. 2.6 Las buenas prcticas en salud han sido realizadas por: el Comit de Prevencin y Control de IIH con inducciones de bioseguridad, higiene de manos clnico, uso de antispticos y desinfectantes, limpieza y desinfeccin, medidas de control ambiental de transm isin de TBC en los trabajadores de salud; con prioridad en las reas crticas, emergencia y obstetricia; el rea de Epidemiologa; el Departamento de Enfermera realiz capacitacin en: manejo de catter venoso, medidas de prevencin en la colocacin de va perifrica, administracin de medicamentos por va endovenosa, distribucin adecuada y oportuna de jabn en dispensadores de circuito cerrado, papel toalla y taller de administracin de medicamentos dirigido a mdicos, enfermeras, tcnicos de enfermera, internos y camilleros. El Departamento de Enfermera remite en el anexo N 1: Estrategias Implementadas para reducir Eventos Adversos.

 A la fecha de entrega del presente informe, an no han remitido a la OGC,

documentos sobre implementacin de buenas prcticas en salud en otras reas asistenciales. 2.7 El total de quejas en el I trimestre es de 212, su distribucin es: y Quejas verbales (Tipo 0) 205 resueltas 198: Enero 68, Febrero 63 y Marzo 67 y no resueltas 7: Enero 5, Febrero 1 y Marzo 1.
En el mes de Enero son 73, distribuidas: Admisin Consultorios Externos 2, Archivo 7, Banco de Sangre 2, Caja central 2, Consultorio Ciruga 1, Consultorio Ciruga 1- 2, Consultorio Ciruga 2 2, Consultorio Ciruga Plstica 1, Consultorio Geriatra 1, Consultorio Ginecologa oncolgica 2, Consultorio Ginecologa Obstetricia 2, Consultorio Neurologa 4, Consultorio Oncologa 2, Consultorio Otorrinolaringologa 1, Consultorio Psiquiatra 2, Emergencia 9, Farmacia central 2, Hospitalizacin Centro Obsttrico 2, Hospitalizacin Ciruga 4, Hospitalizacin Hospitalizacin Ginecologa 1, Hospitalizacin Ginecologa Obstetricia 1, Servicio social 5, SIS 9,Trmite Documentario 1. El mes de Febrero son 64, distribuidas: Admisin 1, Archivo 5, Consultorio Ciruga 1, Consultorio Ginecologa 1, Consultorio adolescente Ginecologa Obstetricia 1, Consultorio

Medicina 2, Hospitalizacin Neonatologa 1, Hospitalizacin Pediatra 1, Laboratorio central 2,

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Cardiologa 1, Consultorio Ciruga 1, Consultorio Gastroenterologa 1, Consultorio Ginecologa 6, Consultorio Ginecologa Obstetricia 2, Consultorio Neumologa 4, Consultorio Traumatologa 1, Consultorio Urologa 3, Cuenta corriente 1, Ecografa 3, Emergencia 3, Hospitalizacin Ciruga 5, Hospitalizacin Ginecologa 2, Hospitalizacin Medicina 1, Hospitalizacin Oncologa 1, Laboratorio central 2, Radiologa 2, Rehabilitacin 2, Servicio social 3, SIS 3, Triaje 6, Vigilancia 2. El mes de Marzo son 68, distribuidas: Admisin 1, Archivo 12, Centro Obsttrico 3, Consultorio Gastroenterologa 1, Consultorio Urologa 1, Consultorio Cardiologa 1, Consultorio Ciruga 1, Consultorio Ciruga 1 - 1, Consultorio Ciruga 2 - 1, Consultorio Ciruga Plstica 1, Consultorio Endocrinologa 1, Consultorio Gastroenterologa 2, Consultorio Neurociruga 1, Consultorio Neurologa 1, Consultorio Oncologa 1, Consultorio Otorrino 1, Consultorio Psicologa 2, Consultorio Psiquiatra 1, Consultorio Traumatologa 2, Emergencia 10, Farmacia central 1, Hospitalizacin Neonatologa 4, Hospitalizacin Ciruga 3, Hospitalizacin Ginecologa 1, Hospitalizacin Ginecologa Obstetricia 2, Hospitalizacin Obstetricia 1, Hospitalizacin Pediatra 3, Laboratorio central 2, Radiologa 1, Servicio social 1, SIS 4.

y Quejas escritas (Tipo 1) 07; resueltas 01 en Febrero; no resueltas 05 en Enero y 01 en Marzo. Los servicios involucrados en Enero son: Consultorio de Neurologa 02, emergencia 01, Caja Central 01, Hospitalizacin Gineco-Obstetricia 01; en Febrero son: Caja Central 01 y en Marzo: Radiologa 01 y Se aperturaron los buzones no encontrando documentacin alguna, mas si envolturas de caramelos y restos de cascaras de fruta.
y La Oficina de Comunicaciones cumple con la Difusin peridica de la informacin sobre

Seguridad del Paciente en la Portal Institucional

y Est en proceso de implementacin la apertura el Link de Quejas y Reclamos en el Portal Institucional. III. CONCLUSIONES:
1. El uso de formato de reporte de los EA esta llenado insuficientemente por el personal de enfermera y el rea mdica, lo que evidencia un subregistro ya que no se est considerando v.g hospitalizaciones prolongadas, reingresos, muertes, operaciones suspendidas. 2. No se realiza el anlisis causa raz de los Eventos Adversos por los servicios que reportan estos lo que no permite implementar proyectos o planes de mejora.

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3. La Auditoria Centinela realizada en los casos de Depresin Neonatal, evidencio en el rea de Obstetricia: Aplicacin de Tcnicas Proscritas Kristeller y la Inadecuada Aplicacin de la Gua de Prctica Clnica de Emergencias Obsttricas en Cesreas. 4. La Tasa de Infecciones Intrahospitalarias estn por debajo de los indicadores nacionales, sin embargo en relacin a la Tasa Infeccin del Torrente Sanguneo Asociado a CVC en UCI Adultos est en el lmite superior entre los percentiles 75 y 90. 5. Los Accidentes Laborales prioritariamente se dan en personal en formacin y en el Servicio de Emergencia. 6. La implementacin del llenado de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga es mnima: 5.39% por el personal responsable en Sala de Operaciones. 7. El porcentaje de las Operaciones Suspendidas es mas de 0.1% por encima del estndar: 5.1%. No esta diferenciado si esta suspensin corresponden a las Operaciones programadas o electivas de las de Emergencia y en el 30% de los casos se desconoce la causa. 8. Las Buenas Prcticas de Atencin en Salud no han sido remitidas en forma adecuada por las reas asistenciales y otras no han reportado. 9. Las quejas verbales son mas frecuentes en la consulta externa 61 (28.7%), hospitalizacin 35(18.5%) y emergencia 22 (10.3%). En el mes de marzo se presenta el mayor numero 43(20%), enero 41(19.3%) y febrero 33 (15.56%). 10. El 70% de las quejas tipo 0 estn relacionadas a trmites administrativos (ubicacin de historia clnica, falta de orientacin y cupo para consulta externa, apoyo de Servicio social, camas disponibles en hospitalizacin, trmites del SIS, demora en programacin quirrgica y inadecuado). 11. Las quejas escritas (tipo 1), no resueltas son 6 (85.7%) y las resueltas 1 (14.2%) se presento el mayor numero en enero 5 (71.4%). 12. Del total de las quejas, (tipo 0 y 1), 209(98.5%) lo present el usuario externo y 3(1.4%) el usuario interno (mdico, enfermera y tcnica de enfermera). 13. El uso de los buzones por los usuarios externos es ausente. 14. No se apertura aun el Link de Quejas y Reclamos en el portal Institucional. 15. La Cultura de la Seguridad y Cultura del riesgo no est suficiente internalizada en los trabajadores de nuestra Institucin sobre todo en los asistenciales. trato

IV. RECOMENDACIONES
1. Invocar a travs de la Direccin General a los Directores Sectoriales/Jefes de

Departamentos Medico Asistenciales y de Apoyo el cumplimento de la Directiva N 005-

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2011-HMA-DG Directiva para el Uso de Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga Hospital Mara Auxiliadora.

del

2. Que el Director Sectorial del Departamento de Gineco-Obstetricia informe a los Mdicos Asistentes, Obstetrices y personal en capacitacin (Residentes, Internos) la Prohibicin de Clnica de Emergencias Obsttricas en Cesreas. 3. Que el Comit de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias en coordinacin los servicios sujetos de vigilancia mantengan las Tasas de IIH por debajo de los Nacionales, procurando mantenerlos en el percentil 25. 4. Que los Departamentos Mdicos Asistenciales y de Apoyo (Enfermera, Farmacia, Laboratorio, RX, Odontoestomatologa) en coordinacin con la Oficina de Epidemiologia (Residentes, internos, alumnos), en relacin a las Buenas Prcticas en Salud en la eliminacin adecuada de las agujas en los dispensadores (galoneras). 5. Invocar a travs de la Direccin General a los Directores Sectoriales/Jefes de Departamentos Quirrgicos y de Apoyo (Enfermera) el cumplimento de la Directiva N 005-2011-HMA-DG Para el uso de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga del Hospital Mara A uxiliadora i o 6. Que la Oficina de Logstica agilice la impresin de los de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga por triplicado autocopiado solicitado con OFICIO N 002-2011-HMA-DG, 06/01/2011. i 7. Que la Oficina de Estadstica e Informtica en coordinacin con el Departamento de Anestesiologa y Reanimacin, implemente un software donde se registren las operaciones suspendidas. 8. Que los Departamentos Mdicos Asistenciales/Quirrgicos y de Apoyo, remitan oportunamente los informes mensuales y trimestrales de los EA a la Oficina de Gestin de la Calidad. 9. Que los Departamentos Quirrgicos y Sala de Operaciones remitan oportunamente a la Oficina de Gestin de la Calidad los informes mensuales y trimestrales de las operaciones suspendidas, segn MEMO CIRCULAR N 009-2010-HMA-OGC del 02/03/2010; MEMO N 267-2010-HMAOGC del 01/12/2010; MEMO N 268-2010-HMA-OGC del 01/12/2010; MEMO N 269-2010-HMAOGC del 01/12/2010. 10. Que los Departamentos Quirrgicos informen mensual y trimestralmente a la Oficina de Gestin de la Calidad el porcentaje de la implementacin de la Listas de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga, de acuerdo al MEMO CIRCULAR N 012 -2011-HMA-OGC del 16/03/2011 11. Que el personal de la Oficina de Comunicaciones, responsable del registro de las quejas y reclamos, diferencie adecuadamente estos trminos; realice el consolidado efectivo mensual y trimestral que incluya el anlisis las conclusiones y recomendaciones. realicen con nfasis talleres de induccin sensibilizacin peridica al personal a su cargo y en capacitacin con indicadores la Practica de la Maniobra de Kristeller y la implementacin de uso de las Gua de Prctica

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12. Que la Oficina de Comunicaciones cumpla con el I.E.C (Informacin, educacin y Comunicacin) con nfasis en la elaboracin de folletos informativos de acuerdo al rea comprometida. 13. Que la Oficina de Comunicaciones cumpla con la Difusin peridica de la informacin sobre Seguridad del Paciente en la Portal Institucional 14. Que la Oficina de Comunicaciones en coordinacin con la Oficina de Estadstica e Informtica cumpla con aperturar el Link de Quejas y Reclamos en la pgina web del HMA. 15. Modificar y Reactivar el Comit de Quejas, Reclamos y Sugerencias del HMA. 16. Que la Oficina de Gestin de la Calidad realice un curso sobre anlisis de causa raz, cultura de la Seguridad y riesgo en el II semestre del 2011 17. Que las reas asistenciales y de apoyo implementen Buenas Prcticas de Atencin en Salud en relacin a la prevencin de Eventos Adversos, que incluye las Charlas Informativas a los usuarios y grupos organizados.

ANEXO N 1-ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS PARA REDUCIR EVENTOS ADVERSOS

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EVENTOS ADVERSOS
Intervenciones Suspendidas

OBJETIVOS
Facilitar la comunicacin sobre intervenciones suspendidas a las personas involucradas

ESTRATEGIAS
Se comunic al familiar del paciente, a la supervisora de turno y al personal de Vigilancia. Se brind capacitacin y educacin Continua en los servicios de Emergencia, Neonatologa, Medicina y Pediatra, sobre:
-

Flebitis

Contribuir a la disminucin de casos de Flebitis.

Manejo de Catter Venoso. Medidas de prevencin en la colocacin de va perifrica. Tcnica de Lavado de manos. Administracin de medicamentos va endovenosa: Preparacin y dilucin.

Se hizo monitoreo y supervisin de (lavado de manos, colocacin de vas endovenosas). Se realiz previsin en la distribucin oportuna de material e insumos (jabn, papel, toalla) Se cambi de va perifrica, colocacin de paos hmedos de solucin salina. Se aplic de cremas tpicas. Se coordin y comunic con servicio social para la evaluacin socio econmico y el apoyo correspondiente. Se coordinacin y comunic con la hermana Alina para el apoyo espiritual. Se coordin y comunic a la supervisora. Se orient a los familiares del paciente para regularizacin de los pagos pendientes y devolucin de paquetes globulares prestados. Se Coordin y sustent la necesidad de personal en los servicios. Se brind capacitacin y educacin continua en los servicios de Medicina y Emergencia sobre: Cuidados de enfermera a pacientes con secuelas neurolgico, pacientes diabticos. Aplicacin de la Escala de Northon Colocacin de nueva va. Se comunic a la Supervisora de turno Se comunic al mdico jefe de guardia y se da sedacin Se comunic a Supervisora de turno Se comunic al mdico jefe de la guardia. Se realizaron las siguientes acciones de enfermera: Se procedi a la aspiracin de secreciones, se coloc oxigeno por mascarilla, se realiz control de saturacin de oxigeno y valoracin de patrn respiratorio y paciente permaneci en 12

Estancia prolongada

Facilitar la comunicacin a las instancias correspondientes

Ulceras por presin

Contribuir a la disminucin de lceras por presin.

Retiro Accidental de Catter

Lograr constituir nueva va

Autoextubacin

Efectuar cuidados de enfermera disminuyendo riesgos de complicaciones. Favorecer el restablecimiento del

Reacciones Adversas

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paciente.

observacin Adm. de antihistamnico y corticoides por indicacin mdica. Se comunica a la supervisora de turno. Se comunica al mdico de guardia. Se administra antihistamnico y corticoide por indicacin mdica. Se mantiene en monitoreo y observacin constante del paciente. Comunicar a la enfermera supervisora de turno. Comunicar al mdico de guardia Capacitacin sobre la administracin de medicamentos: Taller sobre los cinco correctos.

Error en la administracin de medicamentos

Contribuir a disminuir los errores en la administracin de medicamentos

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