Sociedade Brasileira de Pediatria

Antimicrobianos na Prtica Clnica Peditrica

Guia Prtico para Manejo no Ambulatrio, na Emergncia e na Enfermaria
Os fascculos j editados do curso ANTIMICROBIANOS NA PRTICA CLNICA PEDITRICA - GUIA PRTICO PARA MANEJO NO AMBULATRIO, NA EMERGNCIA E NA ENFERMARIA podem ser consultados e impressos pelo site www.sbp.com.br (Educao Mdica Continuada - Cursos de Atualizao)
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Coordenao Geral do Projeto: Lincoln Marcelo S. Freire (Presidente - SBP) Coordenao Tcnica: Mrio Santoro Jr. Coordenao Cientfica: Departamento de Infectologia Dra. Regina Clia de Menezes Succi (Presidente) Organizao: PRONAP Programa Nacional de Educao Continuada em Pediatria: Joo Coriolano R. Barros (Coordenador)

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Coordenao Executiva: Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil

Secretria Executiva: Fabricia Gil Cardoso

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCAO CONTINUADA EM PEDIATRIA - PRONAP

Conselho Editorial Claudio Leone (SP) Conceio Aparecida de Mattos Segre (SP) Lcia Ferro Bricks (SP) Mrio Santoro Jnior (SP) Marta Miranda Leal (SP) Francisco Roque Carrazza (SP) (in memorian) Eduardo da Silva Carvalho (SP) (in memorian) Jos Dirceu Ribeiro (SP) Regina Clia de Menezes Succi (SP) Conselho Consultivo
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Luiz Afonso Henriques Mariz (RJ) Antnio da Silva Macedo (PI) Luiza Helena Falleiros R. Carvalho (SP) Fbio Ancona Lopes (SP) Jos Silvrio Santos Diniz (MG) Nelson de Carvalho Assis Barros (BA) Themis Reverbel da Silveira (RS)

Conselho Cientfico Departamento de Infectologia Ncleo Gerencial (Gesto 2001-2003): Dra. Regina Clia de Menezes Succi

Membros: Carmen Lcia Oliveira Silva (BA) Cristina Maria Costa Nascimento de Carvalho (BA) Edward Tonelli (MG) Eitan Naaman Berezin (SP) Helena Keico Sato (SP) Heloisa Helena de Sousa Marques (SP) Lus Carlos Rey (CE) Maria ngela Wanderley Rocha (PE) Mariza Martins Aurlio (GO) Myrtes Amorelli Gonzaga (RJ) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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Autores deste Fascculo

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Mdulo B Fascculo XIII Dr. Bernardo Gontijo Dra.Luciana Baptista Pereira Dra.Claudia Marcia de Resende Silva

Esclarecimentos Necessrios

A seguir, voc estar recebendo instrues para um bom aproveitamento deste curso.

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ANTIMICROBIANOS NA PRTICA CLNICA PEDITRICA GUIA PRTICO PARA MANEJO NO AMBULATRIO, NA EMERGNCIA E NA ENFERMARIA um curso completo sobre antimicrobianos que visa a atualizar e reciclar os pediatras neste tema de uso to freqente no seu cotidiano. bvio que, alm dos pediatras, outros especialistas podero encontrar neste curso os mesmos benefcios. O curso foi planejado e organizado para ser desenvolvido em dois mdulos: mdulo A, com doze fascculos, e mdulo B, com seis fascculos, em um total de dezoito fascculos. O curso prev onze fascculos de anlise individual dos antimicrobianos. Seis fascculos sero destinados ao uso de antimicrobianos em cada uma das especialidades peditricas, e um fascculo ser reservado incluso de artigos importantes referentes ao que h de mais relevante na atualizao do tema, tanto na literatura nacional quanto na internacional.

Instrues para o Melhor Aproveitamento

Este um fascculo de auto-instruo, abordando temas vinculados aos antimicrobianos na prtica peditrica do dia-a-dia. Cada tema apresentado da seguinte forma: G uma parte inicial, com testes e perguntas sobre o tema, para que voc realize um prteste de seus conhecimentos; G um texto sobre o tema, cujos pontos mais importantes esto destacados de modo a chamar a sua ateno para eles; G uma parte final, com testes e perguntas de contedo correspondente ao inicial, para que voc faa nova auto-avaliao. Para que o rendimento de seu estudo seja o melhor possvel (afinal, voc est investindo seu precioso tempo nele), siga rigorosamente estas recomendaes: 1. Responda ao pr-teste antes de estudar o tema, pois assim voc perceber melhor seus pontos fracos sobre ele. Assinale a resposta no prprio pr-teste de maneira bem legvel (ao terminar o estudo do tema, voc dever voltar e rever o pr-teste). 2. Terminado o pr-teste, leia atentamente o texto-base duas vezes: a primeira, de maneira corrida, sem interrupes, e a segunda, detendo-se com mais ateno nas partes grifadas e/ou que lhe parecem ser correspondentes ao que foi perguntado no prteste. Ateno, no volte a folhear o pr-teste antes de ter completado as duas leituras do texto. 3. Responda ao ps-teste. melhor que voc responda logo aps terminar a leitura; seu aprendizado ter maior rendimento do que se voc deixar para respond-lo em uma ocasio posterior. 4. A seguir, veja as respostas dos dois testes (pr e ps), buscando, se necessrio, a resposta certa no texto. Procure com calma, ela estar sempre presente no texto. 5. Completado o tema, deixe passar alguns dias e volte a retom-lo, relendo-o de maneira completa, pr e ps-teste inclusive, de forma a sedimentar seus conhecimentos e rever seus erros e acertos. 6. No nmero seguinte, voc receber as respostas corretas para os testes dos temas do nmero anterior. Compare-as com as suas, do pr e ps-teste; uma forma de reestudar o assunto e realizar a reviso de seus conhecimentos. 7. Caso, aps esta correo final, persistir alguma dvida; resposta dbia ou, na sua opinio, incorreta; ou se voc achar partes do texto confusas etc., escreva-nos, explicitando de maneira completa e detalhada qual a sua dvida, fazendo com que possamos tentar esclarec-la. Nosso endereo voc j tem.

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Observaes importantes
1. O material preparado para ser estudado individualmente. RECOMENDAMOS que no o utilize de modo coletivo antes de voc completar o estudo de cada fascculo. Se quiser us-lo de modo coletivo, faa cpias e, depois de seu estudo individual, repita-o com outros colegas. 2. Concentrando-se e seguindo atentamente essas instrues, temos certeza de que voc ter um bom aproveitamento. 3. ATENO! Ao trmino de cada srie, voc receber uma prova nos mesmos moldes do pr e ps-teste que voc j respondeu no decorrer do curso, com consulta livre. Os que enviarem as respostas, tiverem uma margem de acerto de 90% das questes e forem scios quites da SBP faro jus a um Certificado de Parede emitido pela nossa Entidade. Bom estudo!

Pr-Teste
Assinale, a seguir, se as afirmativas, so verdadeiras (V) ou falsas (F): 1. A clindamicina e a eritromicina utilizadas de forma tpica so altamente eficazes contra a principal bactria envolvida na patognese da acne, Propionibacterium acnes. ( )V ( )F 2. A atividade bactericida da mupirocina reduzida quando em contato com o pH cido da pele, diminuindo, assim, sua eficcia contra os estafilococos e os estreptococos. ( )V ( )F 3. O impetigo bolhoso quase universalmente causado por um nico organismo, S.aureus, que produtor de uma toxina epidermoltica. ( )V ( )F 4. O impetigo crostoso causado por Streptococcus pyogenes na maioria dos casos. ( )V ( )F 5. Ao escolher a eritromicina no tratamento do impetigo, tm-se que levar em considerao a possibilidade de resistncia a S.aureus, que ocorre na taxa de 10% a 52%, dependendo da populao estudada. ( )V ( )F 6. As cefalosporinas de segunda gerao so as mais adequadas para o tratamento sistmico do impetigo. ( )V ( )F 7. O ectima se diferencia do impetigo apenas por ser uma leso mais profunda, e as possveis complicaes e o tratamento so os mesmos do impetigo. ( )V ( )F 8. A maioria dos pacientes com furunculose de repetio saudvel e nenhum fator predisponente encontrado. ( )V ( )F 9. A rifampicina, usada de forma isolada, a droga de escolha no tratamento da furunculose de repetio. ( )V ( )F 10. O tratamento da erisipela e da celulite deve ser sempre sistmico, empregando-se a via parenteral nos casos mais graves. ( )V ( )F 11. A monoterapia (uso de apenas um agente teraputico) a conduta mais adequada no tratamento da acne, por ser uma doena crnica e apresentar tratamento prolongado. ( )V ( )F

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Nas questes abaixo, assinale a alternativa INCORRETA: 12. Em relao aos antibiticos tpicos utilizados em Dermatologia, assinale a alternativa incorreta: a) o cido fusdico apresenta efetividade contra bactrias Gram-positivas, como os estafilococos e estreptococos; b) a mupirocina tpica no age contra a flora normal da pele, no alterando, assim, a defesa natural; c) a estrutura qumica da mupirocina difere bastante da dos outros agentes bacterianos inexistindo, assim, a possibilidade de resistncia cruzada; d) a neomicina um antibitico do grupo dos aminoglicosdeos e apresenta alta eficcia contra Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus; e) a bacitracina apresenta ao contra cocos Gram-positivos, como os estafilococos e os estreptococos. 13. Em relao aos estreptococos, assinale a alternativa INCORRETA: a) o trajeto do estreptococo faz-se da pele normal para a pele lesada, e desta para a orofaringe (14 a 20 dias aps o seu aparecimento na pele); b) o tratamento do impetigo com antibitico por via sistmica impede o aparecimento de glomerulonefrite; c) o estreptococo beta-hemoltico do grupo A no comumente observado antes dos 2 anos de idade; d) o teste antiestreptolisina O no til para infeces cutneas, pois os ttulos no aumentam de forma satisfatria; e) nenhuma das anteriores. 14. Em relao aos estafilococos, assinale a alternativa INCORRETA: a) os estafilococos so transferidos de uma pessoa para outra principalmente atravs do ar; b) o caminho dos estafilococos geralmente das narinas para a pele normal e, posteriormente, para a leso cutnea; c) os estafilococos so capazes de produzir toxinas circulantes, que agem como superantgenos; d) o estado de portador pode ocorrer nas narinas em at 35% da populao; e) nenhuma das anteriores. 15. Em relao ao tratamento dos impetigos, assinale a alternativa INCORRETA: a) as leses devem ser bem lavadas com sabes anti-spticos como o triclosan, irgarsan, clorexidina ou iodo povidona; b) a presena de febre e linfadenomegalia so fatores que indicam a utilizao de antibitico sistmico no tratamento do impetigo; c) a mupirocina o antibitico tpico de escolha no tratamento tpico do impetigo, por ser capaz de levar erradicao bacteriana; d) sempre se deve fazer a cobertura para estafilococos e estreptococos no tratamento do impetigo; e) a penicilina benzatina a droga de primeira escolha no tratamento do impetigo.

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Antibiticos em Dermatologia

I. Introduo A pele normal colonizada por grande nmero de bactrias que vivem em sua superfcie ou nos folculos pilosos como comensais. Algumas vezes, o supercrescimento dessas bactrias causa dermatoses e, em outras ocasies, bactrias que no so habitantes naturais da pele podem coloniz-la e provocar doena. As piodermites esto entre os problemas dermatolgicos mais comuns e importantes da clnica peditrica. Na adolescncia, a acne, que apresenta um componente infeccioso em sua etiopatognese, tambm est entre as dermatoses mais prevalentes. O objetivo desse fascculo proporcionar um conhecimento maior dessas dermatoses. Para tanto, sero enfocados os agentes envolvidos nas piodermites e na acne, proporcionando, assim, uma escolha teraputica adequada do antimicrobiano. A indicao dos antibiticos ser relatada de forma prtica, j que as classes dos antibiticos foram bem estudadas nos fascculos anteriores. Ateno especial ser dada aos antibiticos tpicos, j que esse uso quase exclusivo das doenas cutneas e tais antibiticos ainda no foram descritos nos fascculos anteriores. II. Antibiticos Tpicos 1. cido fusdico Apresenta alta efetividade contra S.aureus, boa penetrao na superfcie cutnea e alta concentrao no local da infeco. tambm eficaz, em menor grau, contra estreptococos e Propionibacterium acnes. Estudos comparativos demonstram que, no tratamento do impetigo, o cido fusdico significativamente mais eficaz que seu veculo, e superior a combinaes de neomicina e bacitracina. H ainda trabalhos demonstrando que, em infeces cutneas localizadas, o cido fusdico apresenta resultados semelhantes aos de um antibitico oral. A resistncia in vitro e natural ao cido fusdico j foi verificada mas, a despeito dos mais de 35 anos de uso, mantm-se em nveis extremamente baixos. No h relatos de resistncia cruzada entre o cido fusdico e outros antibiticos usados na prtica clnica. Por pertencer ao grupo dos fusidanos, apresenta estrutura qumica muito diferente da de outras classes de antibiticos, como os betalactmicos, aminoglicosdeos e macroldeos, reduzindo, assim, a possibilidade de resistncia cruzada. A incidncia de reaes alrgicas baixa e a alergia cruzada no tem sido vista. Esse antibitico no comercializado nos Estados Unidos, sendo utilizado em vrios pases como Inglaterra, Canad e Brasil, encontrando-se aqui na forma de creme a 2%. A apresentao para uso oral no disponvel em nosso meio. 2. Mupirocina A mupirocina (cido pseudomnico A) o principal metablito da fermentao da bactria Pseudomonas fluorescens. Sua estrutura qumica no est relacionada com outros agentes antibacterianos e, devido ao seu mecanismo de ao nico, no apresenta resistncia cruzada com outros antibiticos. Age inibindo a sntese protica bacteriana atravs de sua ligao com a enzima isoleucil-RNAt sintetase, impedindo, assim, a incorporao da isoleucina nas cadeias proticas. altamente eficaz contra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e todas as outras espcies de estreptococos, exceto as do grupo D. menos efetiva contra bactrias Gram-negativas, mas apresenta atividade in vitro contra Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis e Bordetella pertussis. desprovida de ao contra as bactrias da flora normal da pele e, portanto, no altera a defesa natural. Sua atividade bactericida aumentada pelo pH cido da pele.

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Em estudos comparativos, a mupirocina tpica demonstrou ser to ou mais efetiva que a eritromicina oral. Sua superioridade em alguns trabalhos pode ser explicada pela presena de cepas de S.aureus resistentes eritromicina. Em seis de oito trabalhos comparativos entre a mupirocina e outro antibitico tpico, sua superioridade foi evidente no tratamento do impetigo produzido por S. aureus. Reaes adversas so relatadas em 3% dos pacientes, sendo o prurido e a irritao no local da aplicao as mais comuns. Fotorreaes so improvveis, pois a faixa de ultravioleta que absorvida pelo produto no atravessa a camada de oznio. A absoro sistmica mnima e o pouco que absorvido rapidamente convertido em metablito inativo. A taxa de resistncia bacteriana baixa, estando em torno de 0,3% para cepas de S.aureus. O produto encontrado em forma de creme na concentrao de 2%. Desaconselha-se seu uso em queimaduras ou reas extensas, devido ao risco de absoro e nefrotoxicidade do veculo polietilenoglicol. No possui apresentao para uso sistmico e seu custo elevado representa sua maior desvantagem. 3. Associao neomicina e bacitracina Os aminoglicosdeos exercem sua atividade bactericida ligando-se subunidade 30S ribossmica e interferindo na sntese protica. O sulfato de neomicina o antibitico do grupo dos aminoglicosdeos mais usado sob forma tpica. resultante da fermentao da bactria Streptomyces fradiae. A neomicina comercial uma mistura das neomicinas B e C, enquanto a framicetina, usada no Canad e em vrios pases da Europa, formada pela neomicina B pura. O sulfato de neomicina apresenta atividade principalmente contra bactrias aerbicas Gram-negativas (Eschericia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris). A maioria das espcies de Pseudomonas aeruginosa resistente. Sua ao contra a maior parte das bactrias Gram-positivas limitada. Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes so altamente resistentes neomicina, razo pela qual geralmente se associa a bacitracina para uso em infeces cutneas. Embora S. aureus seja uma bactria Gram-positiva inibida pela neomicina, seu uso tpico no capaz de erradic-la da pele. A incidncia de dermatite de contato por sensibilizao com esse produto alta, ocorrendo em uma taxa de 6% a 8% dos pacientes que a usam sob forma tpica. Os pacientes sensibilizados podem apresentar reao cruzada quando expostos a outros aminoglicosdeos tpicos ou sistmicos. Encontra-se disponvel no Brasil sob forma de pomada, isolada ou em associao com a bacitracina. O uso de associaes com corticides tpicos no aconselhado. A bacitracina um antibitico tpico derivado originalmente da bactria Bacillus subtilis e que foi primeiramente isolada de uma paciente que teve uma fratura contaminada por terra (baci derivado do bacilo e tracina do nome da paciente Tracy). Trata-se de um polipeptdeo formado por mltiplos componentes (A, B e C). A bacitracina A o principal componente dos produtos comerciais e geralmente formulada como um sal de zinco. Age interferindo na formao da parede celular bacteriana. Apresenta ao contra cocos Gram-positivos, como os estafilococos e os estreptococos. A maioria dos microorganismos Gram-negativos e leveduras resistente. Como efeitos colaterais tm sido relatados a dermatite de contato e, mais raramente, choque anafiltico. No Brasil existe na forma de pomada e em associao com a neomicina . 4. Eritromicina A eritromicina pertence ao grupo dos macroldeos e ativa contra cocos Gram-positivos e bastonetes Gram-negativos. Produto da fermentao de Streptomyces erythreus, o principal antibitico tpico utilizado no tratamento da acne por apresentar atividade importante contra Propionibacterium acnes. A eritromicina liga-se ao ribossoma 50S da bactria inibindo-lhe a sntese protica. Alm de suas propriedades antibacterianas, apresenta tambm atividade antiinflamatria (impede a bactria de formar mediadores da inflamao), fato este extremamente til no tratamento da acne.

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A eritromicina est disponvel de forma isolada, na concentrao de 1,5% a 4%, em veculo gel, creme ou soluo. encontrada tambm em associao com o perxido de benzola, o qual diminui a chance da resistncia bacteriana ao macroldeo. Essa associao preferida para o tratamento da acne por ser mais eficaz e apresentar menor chance de resistncia bacteriana. Seu emprego por via oral justifica-se apenas nos raros casos em que h contra-indicao ao uso da tetraciclina e derivados, e nos quais a intensidade do quadro demanda teraputica sistmica, como na acne da infncia. 5. Clindamicina A clindamicina um antibitico semi-sinttico do grupo das lincosamidas, sendo um congnere da lincomicina. O mecanismo de ao muito similar ao da eritromicina, ligando-se ao ribossoma 50S e suprimindo a sntese protica bacteriana. A clindamicina usada topicamente na concentrao de 1% a 2% na forma de gel ou soluo. As preparaes so geralmente mais caras que as de eritromicina. A sua principal indicao est no tratamento da acne, no apenas por sua ao contra Propionibacterium acnes, mas tambm por sua atividade antiinflamatria. A eficcia semelhante da eritromicina tpica, embora alguns pacientes respondam melhor a uma ou a outra substncia. As concentraes sricas so extremamente baixas e menos que 0,2% da droga recuperada na urina aps aplicao tpica. Apesar disso, h relatos espordicos de colite pseudomembranosa com o uso tpico dessa droga. III. PIODERMITES O termo pyoderma derivado do grego pyon (pus) e derma (pele). Portanto, piodermites so infeces purulentas da pele e dos seus anexos causadas, na maioria das vezes, por cocos Gram-positivos (estafilococos ou estreptococos), isolados ou em associao. Piodermites primrias so aquelas nas quais a infeco ocorre na pele previamente saudvel e o tratamento eficaz faz com que esta retorne s suas condies normais. As infeces secundrias podem ocorrer em leses preexistentes na pele, as quais so colonizadas por bactrias componentes da flora residente, transitria ou mesmo por germes oportunistas. Como exemplo podemos citar as infeces secundrias que ocorrem nos pacientes com dermatite atpica ou prurigo agudo infantil. Algumas vezes, as afeces so resultantes da ao das toxinas produzidas por certos tipos de estafilococos ou estreptococos, como ocorre nas sndromes da pele escaldada e do choque txico e na escarlatina. Neste fascculo, apenas as piodermites primrias sero enfocadas. Nas infeces primrias da pele, os agentes mais freqentemente envolvidos so Streptococcus pyogenes (estreptococos beta-hemolticos do grupo A de Lancefield) e Staphylococcus aureus, que tambm so os responsveis pela maioria das infeces secundrias em leses preexistentes. 1. Caractersticas dos estreptococos A classificao de Lancefield dos estreptococos baseada nos antgenos do carboidrato C da parede celular e vai de A at T. Vrios estreptococos podem ser comensais na pele, nas membranas mucosas e no trato gastrintestinal. O isolamento de estreptococos de outros grupos alm do A pode significar infeco secundria de leses preexistentes ou uma colonizao na superfcie cutnea. Os estreptococos do grupo A podem ser subdivididos em vrios sorotipos de acordo com a antigenicidade de sua protena M. A patogenicidade dos estreptococos do grupo A consideravelmente maior do que a de outros grupos. So germes com potencial invasivo, podendo atingir vrios planos tissulares, provocando edema local, linfadenopatia loco-regional e febre. O seu encontro na pele de crianas sadias precede o aparecimento de leses por cerca de 10 dias e so isolados na orofaringe entre 14 e 20 dias depois de surgirem na pele. Assim, o seu trajeto faz-se da pele normal para a pele lesada, podendo, posteriormente, atingir a orofaringe.

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Uma variedade de complicaes pode acompanhar as infeces causadas por estreptococos do grupo A, como a febre reumtica, a glomerulonefrite difusa aguda e o eritema nodoso. A febre reumtica pode ser uma complicao da faringite ou tonsilite estreptoccica, mas no ocorre aps infeces cutneas. Ao contrrio, a glomerulonefrite pode ser conseqncia de infeces estreptoccicas cutneas ou do trato respiratrio superior, mas a pele o principal local antecedente. Os sorotipos mais envolvidos na relao piodermite e glomerulonefrite so os 2, 49, 55, 57 e 60. O tratamento do impetigo no reduz o risco de glomerulonefrite, mas diminui a disseminao da cepa nefritognica para a populao. O perodo de latncia para a glomerulonefrite de 18 a 21 dias. O estreptococo beta-hemoltico do grupo A no comumente observado antes dos 2 anos de idade, havendo um aumento progressivo entre crianas mais velhas. Atravs da cultura, o estreptococo pode ser recuperado da orofaringe ou da leso de pele. O teste antiestreptolisina O pode no ser til para infeces cutneas, pois os ttulos no aumentam de forma satisfatria. O teste de deteco rpida do estreptococo pelo ltex s utilizado para deteco desta bactria na orofaringe. Para dermatoses, pode ser realizado o teste sorolgico anti-DNA-ase B, til para evidenciar uma infeco estreptoccica prvia da pele (estreptococos do grupo A). Entretanto, alm de ser um teste com sensibilidade alta e especificidade baixa, poucos so os laboratrios que o apresentam padronizado em sua rotina. 2. Caractersticas dos estafilococos Um fator crucial para a virulncia da infeco est na capacidade dessa bactria em produzir toxinas circulantes que agem como superantgenos. Os superantgenos so capazes de pular certos passos da resposta imunolgica e promover uma ativao macia dos linfcitos T e produo de vrias linfocinas como a interleucina 1 e 6 e o fator de necrose tumoral alfa. Essa resposta pode levar formao de uma erupo cutnea esfoliativa, vmitos, hipotenso e choque. A sndrome da pele escaldada, a sndrome do choque txico e a escarlatina so exemplos de doenas mediadas por toxinas, que podem ser estafiloccicas ou estreptoccicas. S.aureus encontrado freqentemente na pele de crianas saudveis, de forma transitria. O estado de portador pode ocorrer nas narinas em 35% da populao, no perneo em 20%, nas axilas e regies interdigitais em 5% a 10%. Nos pacientes com dermatite atpica, pode ser encontrado em at 90% dos casos (a pele seca e a hiperceratinizao seriam fatores facilitadores da aderncia dos estafilococos). Principalmente naqueles que so portadores dessa bactria, as leses cutneas podem ser explicadas pela auto-inoculao decorrente da escoriao da pele pelo paciente. O caminho seria das narinas ou do perneo para a pele normal e, posteriormente, para a leso cutnea. Os fatores do hospedeiro que parecem determinar o aparecimento da doena. A imunossupresso e os danos tissulares so considerados importantes na gnese do processo patolgico, j que a capacidade de produzir coagulase, leucocidina, toxina alfa parece ser a mesma na flora normal do portador e nas bactrias isoladas de leses cutneas.

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Os estafilococos so transferidos de uma pessoa para outra mais pelas mos do que pelo ar, fato este particularmente verdadeiro nos berrios. As infeces estafiloccicas esto presentes em todas as idades. 3. Impetigos O impetigo dividido em dois tipos clnicos: o bolhoso e o no-bolhoso ou crostoso. O impetigo bolhoso quase universalmente causado por um nico organismo, S.aureus, que produtor de uma toxina epidermoltica, e pertencente principalmente ao grupo II (80%). O fagotipo 71 responsvel por 60% dos casos. Outros fagotipos envolvidos so o 3A, 3B, 3C e 55. H descrio na literatura de impetigo bolhoso causado por estreptococo do grupo A. O impetigo bolhoso inicia-se com pequenas vesculas que se transformam em bolhas flcidas de at 2 cm de dimetro, com o contedo inicialmente lmpido, passando a turvo posteriormente. O teto da bolha rompe-se facilmente, revelando uma base eritematosa, brilhante e mida. O remanescente do teto da bolha pode ser visto na periferia como um colarete e a confluncia de leses leva ao aparecimento de figuras policclicas. A face o local mais afetado, embora qualquer regio da pele possa ser atingida, inclusive palmas e plantas. Linfadenomegalia regional est habitualmente ausente. Apresenta uma importncia especial no perodo neonatal, ocorrendo comumente aps a segunda semana de vida, podendo estar presente

ao nascimento no caso de ruptura prematura de membranas. O impetigo bolhoso o mais comum entre crianas de 2 a 5 anos. O impetigo no-bolhoso (crostoso) representa mais de 70% dos casos de impetigo e ocorre em crianas e em adultos, mas raramente ocorre em menores de 2 anos de idade. O agente etiolgico principal tem variado com o tempo. S.aureus foi o organismo predominante nas dcadas de 40 e 50, havendo um aumento posterior da prevalncia do estreptococo. Nos estudos realizados na ltima dcada houve um ressurgimento de S.aureus como o principal agente do impetigo crostoso. S.aureus, sozinho ou em combinao com o estreptococo beta-hemoltico do grupo A, o responsvel por 80% dos casos, sendo S.aureus o agente mais recuperado de forma isolada. Alguns pesquisadores acreditam na possibilidade de S.aureus ser um invasor secundrio e no um agente causador primrio. O impetigo crostoso pode ocorrer em pele normal ou a impetiginizao pode surgir sobre dermatose prvia como dermatite atpica, dermatite de contato, picadas de inseto, pediculose e escabiose. A desnutrio e higiene precria so fatores predisponentes. A leso inicial uma vescula, sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade. A ulcerao superficial resultante logo recoberta por secreo purulenta cujo ressecamento d origem a uma crosta aderente e amarelada (melicrica). Cada leso mede de 1 a 2 cm de dimetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrizao central. freqente o achado de leses satlites por autoinoculao. H um predomnio de leses nas reas expostas, especialmente na face, ao redor do nariz e da boca. A linfadenopatia regional comum e pode surgir febre nos casos mais graves. Tratamento: a) cuidados gerais manter o local afetado limpo, lavando-o com gua e um sabo anti-sptico (triclosan, irgarsan, clorexidina ou iodo povidona); remover crostas e secrees, usando compressas de gua morna e sabo ou solues antispticas como o permanganato de potssio; b) indicaes para tratamento com antibitico sistmico acometimento de estruturas mais profundas (tecido subcutneo, fscia muscular); febre; linfadenomegalia; faringite associada; infeces prximas cavidade oral uma vez que a criana pode retirar a medicao tpica com a boca; infeces no couro cabeludo, pela dificuldade do uso de cremes ou pomadas no local; leses numerosas ( mais de 5 leses); c) tratamento tpico a mupirocina, aplicada 3 vezes por dia, o antibitico tpico de escolha por ser capaz de promover a erradicao bacteriana, apresentar eficcia semelhante a de um antibitico VO, como a eritromicina, e por sua ao contra estafilococos e estreptococos. O custo elevado, algumas vezes superior ao da eritromicina sistmica, uma desvantagem; a segunda escolha fica para o cido fusdico e a terceira para a associao de neomicina e bacitracina; aplicaes 2-3 vezes/dia, durante 5-14 dias; d) antibioticoterapia sistmica como relatado anteriormente, o espectro do antibitico a ser escolhido deve cobrir estafilococos e estreptococos, tanto para o impetigo bolhoso quanto para o impetigo crostoso. Assim, a penicilina benzatina ou outras sensveis s penicilinases no esto indicadas no tratamento do impetigo; penicilinas resistentes penicilinase (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, etc.) a dificuldade est na inexistncia da formulao para uso oral no Brasil; cefalosporinas de primeira gerao, como a cefalexina e o cefadroxil, so os antibiticos de primeira escolha: - cefalexina: 25-50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias - cefadroxil: 30 mg/kg/dia; 12/12horas, VO, 7-10 dias;

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 eritromicina por ser mais barata, torna-se o antibitico de primeira escolha para as populaes mais carentes. Deve-se levar em considerao a possibilidade de resistncia de S.aureus, que ocorre em uma taxa de 10% a 52%, dependendo da populao estudada; - 30 - 50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias; outros macroldeos como a claritromicina, roxitromicina, azitromicina apresentam como vantagem menor nmero de efeitos colaterais no trato gastrintestinal e posologia mais cmoda, mas como desvantagem custo maior que a eritromicina. Cepas de estafilococos resistentes eritromicina tambm o so claritromicina, roxitromicina e azitromicina; - claritromicina: 15 mg/kg/dia; 12/12 horas, VO, 7-10 dias - roxitromicina: 5 a 10 mg/kg/dia; 12/12 horas ou 24/24 horas, VO, 5-7 dias - azitromicina: 10 mg/kg/dia; 24/24 horas, VO, 3-5 dias; amoxacilina + cido clavulnico a associao de uma penicilina com um agente inibidor da betalactamase (cido clavulnico) permite uma cobertura adequada aos estreptococos e aos estafilococos; - para a formulao 7:1(amoxacilina-clavulanato) 45 mg/kg/dia, 12/12 horas, VO, 7-10 dias. 4. Ectima O ectima inicia-se como o impetigo, ou seja, uma vescula com base eritematosa, que logo evolui para uma ulcerao, recoberta por crosta aderente e circundada por halo eritematoso. Ao contrrio do impetigo, a bactria no infecta apenas a epiderme mas invade tambm a derme produzindo leso mais profunda. O processo iniciado por estreptococos hemolticos, mas os estafilococos tambm podem ser isolados na cultura. Freqentemente se localiza nas pernas e pode ser desencadeado por pequenos traumas, picadas de insetos, especialmente em pessoas com condio higinica precria. De modo diverso do impetigo, evolui para a cura deixando cicatriz. As complicaes possveis e o tratamento so os mesmos descritos para o impetigo. 5. Furunculose Trata-se de uma infeco do aparelho pilossebceo (unidade constituda pelo folculo piloso e pela glndula sebcea anexa) que evolui com reao inflamatria intensa e necrose. Inicialmente, observase um ndulo eritematoso, doloroso e quente. Posteriormente este ndulo torna-se flutuante com um ponto purulento junto do plo, por onde sero eliminados o pus e o material necrtico (carnego). Acomete as reas pilosas, principalmente as que so submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoo, axilas, ndegas e parte inferior do abdome. raro em crianas muito novas e tende a aumentar de freqncia na puberdade. S.aureus quase sempre a bactria envolvida. Ocasionalmente, o processo inflamatrio pode ser mais profundo e acometer vrias unidades pilossebceas adjacentes. A drenagem faz-se por mltiplos pontos e os locais mais acometidos so nuca, coxa e dorso. A esta apresentao d-se o nome de antraz.*

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Tratamento: calor local mido, para alvio do desconforto e para apressar a liquefao do material necrtico e facilitar a drenagem espontnea; uso de antibitico tpico, de preferncia mupirocina, na pele em volta da leso, para evitar a disseminao; lavar bem as mos aps o contato com a leso; pode-se tambm utilizar mupirocina embaixo das unhas para evitar o aparecimento de novas leses distncia; nas leses mltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistmica est indicada, utilizando-se um agente com boa cobertura contra estafilococos (ver tratamento do impetigo); a drenagem cirrgica est indicada apenas nas leses extensas, flutuantes, com grandes reas de necrose.

* H, nesse caso, uma literal inverso de significados entre as lnguas portuguesa e inglesa. Para ns, antraz significa um conjunto de furnculos, que, em ingls, recebe o nome de carbuncle. J o termo carbnculo empregado para designar uma zoonose causada por Bacillus anthracis, doena que, em ingls, recebe o nome de anthrax. Em tempos de bioterrorismo recomendvel saber a diferena.

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Furunculose de repetio: Define-se como furunculose de repetio a ocorrncia de seis a 24 episdios de furnculo por ano ou, segundo outros autores, trs ou mais episdios a cada 3 meses. So fatores predisponentes para a furunculose de repetio: uso de imunossupressores (corticides, agentes citotxicos) diabete melito uso de drogas ilcitas AIDS, neoplasias, outras doenas que levam imunodepresso insuficincia renal crnica, hemodilise portadores de deficincias na funo dos neutrfilos, neutropenia cclica discrasias sangneas, deficincias de imunoglobulinas deficincia de ferro higiene precria, hiper-hidrose, obesidade Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes com furunculose de repetio so saudveis e nenhum fator predisponente encontrado. Conduta na furunculose de repetio: realizar cultura com antibiograma para orientao teraputica no caso de insucesso com o antibitico inicialmente escolhido; uso de sabonetes anti-spticos durante o banho; iniciar com um antibitico que faa cobertura a S. aureus (ver tratamento para o impetigo) preveno da colonizao por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar mupirocina tpica em narinas, unhas e regio perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos. Nos casos mais resistentes, manter a medicao duas vezes por dia, cinco dias a cada ms, durante um ano. Como opo teraputica, nos casos de resistncia aos antibiticos mais comumente empregados contra infeces estafiloccicas, podemos utilizar a rifampicina: 10-15 mg/kg a cada 12 horas (mximo 300 mg 12/12 horas, durante 14 dias); nunca utilizar a rifampicina de forma isolada (aumenta a chance de resistncia bacteriana). Associar, de preferncia, a uma cefalosporina de primeira gerao; a realizao prvia de provas de funo heptica geralmente desnecessria uma vez que, no tratamento da furunculose, a rifampicina utilizada por um perodo curto; outra opo teraputica nos casos recalcitrantes seria associar uma cefalosporina de primeira gerao rifampicina durante uma semana/ms, por 6 meses.

6. Erisipela A erisipela uma infeco que envolve as camadas mais superficiais da pele e linfticos cutneos, enquanto a celulite se estende mais profundamente em direo ao tecido subcutneo. Na grande maioria dos casos, a erisipela resultante da infeco por estreptococos do grupo A, mas pode tambm ser causada por estreptococos dos grupos G, C e B e, raramente, por estafilococos. A erisipela surge de maneira sbita, acompanhada por sinais e sintomas sistmicos importantes, sendo considerada uma urgncia em dermatologia. A febre alta com indisposio pode preceder o quadro dermatolgico. Este se caracteriza por leso em placa, eritematosa, com bordas bem definidas e que freqentemente evolui com vesculas e/ou bolhas de contedo seroso ou hemorrgico nos casos mais graves. H dor e edema na rea afetada e a linfadenomegalia regional comum. Os locais mais freqentemente acometidos so as pernas e a face, embora possa surgir no couro cabeludo, mos e parede abdominal de recm-nascidos. Uma soluo de continuidade geralmente se encontra na pele prxima leso e

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H relatos na literatura do uso de vitamina C (1grama/dia durante 4-6 semanas) ou pentoxifilina (400 mg a cada 8 horas, durante dois a seis meses) com o objetivo de melhorar a resposta imunolgica e diminuir as recorrncias.

funciona como porta de entrada - traumas, tinha do p, inciso cirrgica, lceras crnicas de membros inferiores. O edema renal e linftico, as disgamaglobulinemias e as infeces recentes, principalmente das vias areas superiores, so considerados fatores predisponentes. As complicaes ocorrem principalmente em pacientes j debilitados e podem ser localizadas, como abscessos e necrose, ou sistmicas, pela disseminao da infeco, que pode acontecer de maneira fulminante. Nos casos de erisipelas de repetio, pode surgir um linfedema da rea afetada (face ou membros) que vai se tornando persistente aps cada surto. Nestes casos, a elefantase nossa, que alm do linfedema apresenta verrucosidades sobre a pele afetada, pode ocorrer. Tratamento: Como cuidados gerais, deve-se salientar a importncia do repouso e elevao dos membros inferiores quando a erisipela ocorre neste local. O tratamento imediato com antibioticoterapia sistmica impe-se e, nos casos mais graves, iniciase a teraputica com drogas parenterais. Uma vez estabilizados, os pacientes podem ser mantidos com medicao por via oral. Nos casos iniciais e com poucas manifestaes sistmicas, podese iniciar a medicao por via oral. A penicilina G cristalina (por via venosa) ou G procana (via intramuscular) permanece o tratamento de escolha para a erisipela. Nos quadros mais leves, a penicilina V pode ser utilizada por via oral ou, alternativamente, as cefalosporinas de primeira gerao e os macroldeos. Nos casos mais graves e em pacientes com hipersensibilidade penicilina, pode-se utilizar a associao da vancomicina com um aminoglicosdeo. Doses recomendadas: penicilina G cristalina para RN at 7 dias: 50.000 UI/kg/dia, IV de 12 em 12 horas; penicilina G cristalina para RN com mais de 7 dias: 75.000 UI/kg/dia, IV de 8 em 8 horas; penicilina G cristalina para crianas acima de 4 semanas: 50.000 a 250.000 UI/kg/dia, IV de 4 em 4 horas; penicilina G procana para crianas: 25.000 a 50.000 UI/kg/dia, IM em uma ou duas aplicaes; penicilina V para crianas: 25.000 a 50.000 UI/kg/dia, VO de 6 em 6 ou 8 em 8 horas; cefalosporinas de primeira gerao ou macroldeos: ver tratamento do impetigo; vancomicina para RN at 7 dias: 30 mg/kg/dia, IV de 12 em 12 horas; vancomicina para RN de 1 a 4 semanas: 30 a 45 mg/kg/dia, IV de 8 em 8 horas; vancomicina para crianas acima de 4 semanas: 40 mg/kg/dia, IV de 6 em 6 ou 12 em 12 horas; amicacina: 15 mg/kg/dia, IV de 8 em 8 ou 12 em 12 horas; gentamicina para prematuros e RN at 7 dias: 5 a 6 mg/kg/dia, IV de 12 em 12 horas; gentamicina para RN com mais de 7 dias e crianas at 12 anos: 7,5 mg/kg/dia, IV de 8 em 8 horas.

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7. Celulite So infeces de carter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutneo. Embora o estreptococo beta-hemoltico do grupo A e S.aureus sejam os agentes etiolgicos mais comuns, ocasionalmente outras bactrias podem estar envolvidas. Em crianas mais novas, principalmente abaixo de 2 anos de idade, Haemophilus influenzae deve ser considerado entre os agentes etiolgicos. Com a imunizao contra H. influenzae do tipo B est havendo diminuio da celulite provocada por este microorganismo. Streptococcus pneumoniae tambm pode causar celulite em crianas mais novas, mais comumente na face, e com leses eritematopurpricas. Bactrias entricas, Pasteurella multicoda, Erisipelothrix sp, Cryptococcus neoformans e micobactrias atpicas podem produzir o quadro em crianas imunossuprimidas, inclusive as portadoras de AIDS.

As celulites so acompanhadas por febre, linfadenopatia regional e dor e representam uma complicao comum de ferimentos e lceras. Na pele manifestam-se com edema e eritema difusos e dor palpao. O limite ntido entre a pele lesada e a pele s impreciso. Se no tratadas a tempo, tendem disseminao rpida. Tratamento: O tratamento da celulite requer antibioticoterapia sistmica. Em pacientes saudveis, ambulatoriais, a terapia de primeira escolha tem como objetivo fazer a cobertura contra estafilococos e estreptococos beta-hemolticos do grupo A. Assim, pode-se iniciar com uma penicilina semi-sinttica penicilinase resistente ou uma cefalosporina de primeira gerao. Nos pacientes imunossuprimidos, seriam prudentes a hospitalizao, o uso de antibiticos intravenosos e de largo espectro, com cobertura tambm para germes Gram-negativos. Hemoculturas e culturas do tecido infectado devem ser realizadas na tentativa da identificao do agente. 8. Dactilite distal bolhosa A dactilite distal bolhosa uma infeco superficial da pele habitualmente causada por estreptococos do grupo A e ocasionalmente por estreptococos do grupo B e estafilococos. Acomete mais freqentemente crianas em idade escolar. Caracteriza-se pela presena de bolhas em base eritematosa que atingem as falanges distais, principalmente dos dedos das mos, podendo estender-se s dobras ungueais, falanges proximais e regies palmares. O tratamento deve ser com antibioticoterapia sistmica com cobertura contra estreptococos e estafilococos, de forma semelhante ao tratamento do impetigo, durante 10 dias consecutivos. IV. ACNE VULGAR A acne constitui um importante problema dermatolgico da adolescncia, embora raramente tambm possa ocorrer no perodo neonatal e na infncia. O enfoque deste texto ser centrado na acne juvenil, j que cerca de 40% dos adolescentes abaixo de 15 anos apresentaro algum grau da doena. Sua etiologia multifatorial, envolvendo fatores genticos, aumento da secreo sebcea, alteraes do canal folicular, proliferao de bactrias e produo de andrgenos. Com o incio da secreo andrgena ocorrem aumento da produo sebcea e conseqente reduo da concentrao do cido linolico (cido graxo essencial do epitlio folicular), levando a uma hiperceratose folicular e obstruo do folculo piloso, com formao do microcomedo (cravo). Essa obstruo propicia a proliferao de vrias bactrias, principalmente do anaerbio Propionibacterium acnes. O aumento deste microorganismo induz quimiotaxia de neutrfilos, liberao de enzimas hidrolticas, dano ao epitlio folicular e extravasamento do material da glndula sebcea para a derme. Assim, o processo inflamatrio se estabelece com a formao de ppulas, pstulas e ndulos presentes na acne. Clinicamente, a acne divide-se em: Acne no-inflamatria acne comednica ou acne de grau I

Acne inflamatria acne papulopustulosa ou acne de grau II acne nodular ou acne de grau III acne conglobata (ndulos, abscessos, fstulas) ou acne de grau IV

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Na acne inflamatria est indicado o uso de antibiticos. Nas formas mais leves, antibiticos tpicos (eritromicina ou clindamicina) podem ser utilizados. Nas formas mais graves, lana-se mo de antibioticoterapia sistmica: tetraciclina (500 a 1.500 mg/dia) minociclina (100 a 200 mg/dia) doxiciclina (100 a 200 mg/dia) limeciclina (150 a 300 mg/dia) No tratamento da acne, til a associao de vrios medicamentos (sabonetes, esfoliantes, produtos que agem na hiperceratose folicular, antiandrgenos) que atuam nos diferentes fatores etiopatognicos. A antibioticoterapia isolada no est indicada, por ser muitas vezes insuficiente e tambm por aumentar a chance de resistncia bacteriana. Outra caracterstica que diferencia a utilizao de antibiticos no tratamento da acne em relao a outras doenas, o seu uso prolongado, estendendo-se muitas vezes por 4 a 6 meses consecutivos. O antibitico na acne apresenta uma atividade antimicrobiana e antiinflamatria, como explicado anteriormente no incio desse fascculo.

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Ps-Teste
Assinale, a seguir, se as afirmativas, so verdadeiras (V) ou falsas (F): 1. A clindamicina e a eritromicina utilizadas de forma tpica so altamente eficazes contra a principal bactria envolvida na patognese da acne, Propionibacterium acnes. ( )V ( )F 2. A atividade bactericida da mupirocina reduzida quando em contato com o pH cido da pele, diminuindo, assim, sua eficcia contra os estafilococos e os estreptococos. ( )V ( )F 3. O impetigo bolhoso quase universalmente causado por um nico organismo, S.aureus, que produtor de uma toxina epidermoltica. ( )V ( )F 4. O impetigo crostoso causado por Streptococcus pyogenes na maioria dos casos. ( )V ( )F 5. Ao escolher a eritromicina no tratamento do impetigo, tm-se que levar em considerao a possibilidade de resistncia a S.aureus, que ocorre na taxa de 10% a 52%, dependendo da populao estudada. ( )V ( )F 6. As cefalosporinas de segunda gerao so as mais adequadas para o tratamento sistmico do impetigo. ( )V ( )F 7. O ectima se diferencia do impetigo apenas por ser uma leso mais profunda, e as possveis complicaes e o tratamento so os mesmos do impetigo. ( )V ( )F 8. A maioria dos pacientes com furunculose de repetio saudvel e nenhum fator predisponente encontrado. ( )V ( )F 9. A rifampicina, usada de forma isolada, a droga de escolha no tratamento da furunculose de repetio. ( )V ( )F 10. O tratamento da erisipela e da celulite deve ser sempre sistmico, empregando-se a via parenteral nos casos mais graves. ( )V ( )F 11. A monoterapia (uso de apenas um agente teraputico) a conduta mais adequada no tratamento da acne, por ser uma doena crnica e apresentar tratamento prolongado. ( )V ( )F

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Nas questes abaixo, assinale a alternativa INCORRETA: 12. Em relao aos antibiticos tpicos utilizados em Dermatologia, assinale a alternativa incorreta: a) o cido fusdico apresenta efetividade contra bactrias Gram-positivas, como os estafilococos e estreptococos; b) a mupirocina tpica no age contra a flora normal da pele, no alterando, assim, a defesa natural;. c) a estrutura qumica da mupirocina difere bastante da dos outros agentes bacterianos inexistindo, assim, a possibilidade de resistncia cruzada; d) a neomicina um antibitico do grupo dos aminoglicosdeos e apresenta alta eficcia contra Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus; e) a bacitracina apresenta ao contra cocos Gram-positivos, como os estafilococos e os estreptococos. 13. Em relao aos estreptococos, assinale a alternativa INCORRETA: a) o trajeto do estreptococo faz-se da pele normal para a pele lesada, e desta para a orofaringe (14 a 20 dias aps o seu aparecimento na pele); b) o tratamento do impetigo com antibitico por via sistmica impede o aparecimento de glomerulonefrite; c) o estreptococo beta-hemoltico do grupo A no comumente observado antes dos 2 anos de idade; d) o teste antiestreptolisina O no til para infeces cutneas, pois os ttulos no aumentam de forma satisfatria; e) nenhuma das anteriores. 14. Em relao aos estafilococos, assinale a alternativa INCORRETA: a) os estafilococos so transferidos de uma pessoa para outra principalmente atravs do ar; b) o caminho dos estafilococos geralmente das narinas para a pele normal e, posteriormente, para a leso cutnea; c) os estafilococos so capazes de produzir toxinas circulantes, que agem como superantgenos; d) o estado de portador pode ocorrer nas narinas em at 35% da populao; e) nenhuma das anteriores. 15. Em relao ao tratamento dos impetigos, assinale a alternativa INCORRETA: a) as leses devem ser bem lavadas com sabes anti-spticos como o triclosan, irgarsan, clorexidina ou iodo povidona; b) a presena de febre e linfadenomegalia so fatores que indicam a utilizao de antibitico sistmico no tratamento do impetigo; c) a mupirocina o antibitico tpico de escolha no tratamento tpico do impetigo, por ser capaz de levar erradicao bacteriana; d) sempre se deve fazer a cobertura para estafilococos e estreptococos no tratamento do impetigo; e) a penicilina benzatina a droga de primeira escolha no tratamento do impetigo.

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GABARITO DO FASCCULO 12 (Atualizao em Antibioticoterapia)

1) Verdadeiro. 2) Verdadeiro. 3) Verdadeiro.

10) Verdadeiro. 11) Verdadeiro. 12) Verdadeiro.

4) Verdadeiro. 5) Verdadeiro. 6) Verdadeiro. 7) Verdadeiro. 8) Verdadeiro. 9) Verdadeiro. 13) Verdadeiro. 14) Verdadeiro. 15) Verdadeiro.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Diretoria (Trinio 2001/2003)
Presidente: Lincoln Marcelo Silveira Freire 1 Vice-Presidente: Dioclcio Campos Jnior 2 Vice-Presidente: Joo Cndido de Souza Borges Secretrio Geral: Eduardo da Silva Vaz 1 Secretrio: Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira 2 Secretrio: Marisa Bicalho P. Rodrigues 3 Secretrio: Fernando Filizzola de Mattos Diretoria de Planejamento Geral: Diretora de Planejamento Administrao e Finanas: Maria Tereza Fonseca da Costa 1Diretor Financeiro: Carlindo de Souza Machado e Silva Filho 2 Diretor Financeiro: Ana Maria Seguro Meyge Diretoria de Patrimnio: Mrio Jos Ventura Marques Coordenador do Selo de Certificao de Produtos: Claudio Leone Coordenador de Informtica: Eduardo Carlos Tavares Conselho Acadmico: Diretor de Departamentos Cientficos: Nelson Augusto Rosrio Filho Diretoria de Cursos e Eventos: Dirceu Sol Coordenadores: Reanimao Neonatal: Jos Orleans da Costa Reanimao Peditrica: Paulo Roberto Antonacci Carvalho Seres: Edmar de Azambuja Salles Treinamento em Servios: Mrio Ccero Falco Congressos e Eventos: lvaro Machado Neto CIRAPs: Maria Odete Esteves Hilrio Diretoria de Ensino e Pesquisa: Lcia Maria Oliveira Moreira Coordenadores: Graduao: Dalva Coutinho Sayeg Residncia e Estgio Credenciamento Cleide Enoir Petean Trindade Diretoria de Ensino e Pesquisa: Residncia e Estgio Programas: Joaquim Antnio Csar Mota Ps-Graduao: Francisco Jos Penna Diretoria de Qualificao e Certificao Profissional: Clvis Francisco Constantino CEXTEP: Coordenador: Hlcio Villaa Simes rea de Atuao: Coordenador:Jos Hugo Lins Pessoa Recertificao: Coordenador: Jos Martins Filho Diretoria de Relaes Internacionais: Fernando Jos de Nbrega Coordenadores: Mercosul: Remaclo Fischer Jnior AAP: Conceio Aparecida de M. Segre IPA: Srgio Augusto Cabral Pesquisa: Marco Antnio Barbieri Diretoria de Publicaes: Renato Soibelmann Procianoy Coordenadores: Jornal de Pediatria: Jefferson Pedro Piva PRONAP: Joo Coriolano Rgo Barros PRONAP/Correios da SBP: Antonio Carlos Pastorino Documentos Cientficos: Paulo de Jesus Hartmann Nader Centro de Informaes Cientficas: rcio Amaro de Oliveira Filho Diretoria de Benefcios e Previdncia: Guilherme Mariz Maia Diretor Adjunto: Mrio Lavorato da Rocha Diretoria de Defesa Profissional: Eliane de Souza Diretoria de Promoo Social da Criana e do Adolescente: Joo de Melo Rgis Filho Coordenadores: Promoo de Campanhas: Rachel Niskier Sanchez Defesa da Criana e do Adolescente: Clia Maria Stolze Silvany Comisso de Sindicncia Euze Mrcio Souza Carvalho Jos Gonalves Sobrinho Rossiclei de Souza Pinheiro Antnio Rubens Alvarenga Maringela de Medeiros Barbosa

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Presidente: Nelson de Carvalho Assis Barros Secretrio: Reinaldo Menezes Martins Conselho Fiscal Raimunda Nazar Monteiro Lustosa Sara Lopes Valentim Nilzete Liberato Bresolin Assessorias da Presidncia: Pedro Celiny Ramos Garcia Fernando Antnio Santos Werneck Claudio Leone Luciana Rodrigues Silva Nelson de Carvalho Assis Barros Reinaldo Menezes Martins

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