Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl. 2) 5-8 ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R.

318

Artculo

Valoracin del estado nutricional en el paciente grave

J. Acosta Escribano*, V. Gmez-Tello** y S. Ruiz Santana***
*Hospital General Universitario. Alicante. **Clnica Moncloa. Madrid. ***Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.

Resumen Existen diferentes parmetros destinados a la valoracin del estado nutricional. Estos parmetros pueden ser de utilidad para valorar el estado nutricional previo al ingreso de los pacientes. No obstante, su aplicacin en los pacientes crticos es problemtica, debido a que la interpretacin de los resultados se encuentra interferida por los cambios originados por la enfermedad aguda y por las medidas de tratamiento. Esto es particularmente cierto en lo que se refiere a las variables antropomtricas, que se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribucin hdrica de los pacientes crticos. Los marcadores bioqumicos (ndice creatinina/altura, albmina srica, etc..) se encuentra tambin interferidos como consecuencia de los cambios metablicos que modifican los procesos de sntesis y degradacin. Las protenas de vida media corta (prealbmina, protena ligada al retinol) no son indicativas de estado nutricional aunque s informan sobre la adecuada respuesta al aporte de nutrientes y sobre la concurrencia de nuevas situaciones de estrs metablico. Los parmetros de estimacin funcional, como los test de funcin muscular, son tambin difciles de aplicar en un gran nmero de pacientes crticos debido al tratamiento con frmacos que afectan a la funcin muscular o a la presencia de polineuropata. Todo ello indica que no existen parmetros fiables para la valoracin del estado nutricional en estos pacientes. La valoracin global subjetiva, aunque requiere un cierto grado de experiencia, puede ser un mtodo adecuado. Otros mtodos tericamente ms precisos, como la impedancia bioelctrica, requieren ser ms estudiados en estos pacientes antes de poder ser recomendados.

NUTRITIONAL ASSESSMENT OF THE SEVERELY ILL PATIENT Abstract There are different parameters aimed at assessing nutritional status. These parameters may be of some help to assess nutritional status prior to patients admission. However, their application in the critically ill patient is troublesome since results interpretation is interfered by changes originated by the acute disease or treatment measures. This is particularly true in relation to anthropometrical variables that are severely affected by changes in water distribution in the critical patient. Biochemical markers (creatinine/height index, serum albumin, etc.) are also interfered as a result of the metabolic changes that modify the synthesis and degradation processes. Short half-life proteins (prealbumin, retinol-bound protein) are not indicative of the nutritional status although they do inform about an appropriate response to nutrients intake and concurrence of new conditions of metabolic stress. Functional assessment parameters, such as muscular function test, are also difficult to apply in a great number of patients. Subjective global assessment, although it requires some degree of expertise, may be an appropriate tool. Some theoretically more accurate methods, such as bioelectrical impedance, need further investigation in these patients before being recommended.

(Nutr Hosp 2005, 20:5-8)

Key words: Severely ill patient. Nutritional status. Biochemical markers.

(Nutr Hosp 2005, 20:5-8)

Palabras clave: Paciente grave. Estado nutricional. Marcadores bioqumicos.

Correspondencia: Juan C Montejo Gonzlez Medicina Intensiva, 2 planta Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Avda de Crdoba s/n. 28041. Madrid. jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

1. Cmo puede evaluarse la malnutricin en el paciente crtico? En el paciente crtico, la malnutricin puede ser preexistente, manifestarse al ingreso o desarrollarse de forma evolutiva, favorecida por el estado hipercatablico e hipermetablico1. La prevalencia de malnutricin oscila entre el 30% y el 60% de los enfermos hospitalizados, siendo an ms elevada en el paciente grave2, debido a la alteracin en el metabolismo de los diferentes sustratos y al dficit de nutrientes. La valoracin nutricional en el paciente crtico tiene como objetivos tericos: 1. Evaluar de forma especfica el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutricin. 2. Identificar y separar de forma individualizada las causas y consecuencias de la malnutricin. 3. Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional3. Para la valoracin del estado nutricional en el paciente crtico se recurre normalmente a la utilizacin de los mtodos habitualmente empleados en otros pacientes (variables antropomtricas, marcadores bioqumicos y pruebas funcionales) 2. Variables antropomtricas en la valoracin nutricional de los pacientes crticos Las variables antropomtricas evalan y detectan la malnutricin preexistente al ingreso del paciente crtico. No obstante, los cambios corporales y la evolucin del estado de hidratacin en estos pacientes invalidan a este grupo de variables como parmetros de seguimiento nutricional y de pronstico en los pacientes crticos. 2.1. Peso Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una prdida involuntaria de peso superior al 10 % en los ltimos seis meses o el rpido desarrollo de la misma son signos clsicos de malnutricin cuyo valor no ha sido analizado en los pacientes crticos. 2.2 Indice de masa corporal (IMC) Evala la relacin entre el peso y la talla. ndices inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutricin y se asocian con un aumento significativo en la mortalidad en enfermos quirrgicos. 2.3 Otras variables antropomtricas Las ms utilizadas son: el pliegue del trceps y el rea muscular del brazo. Ambos mtodos tienen escasa utilidad en la valoracin nutricional de los pacientes crticos.

2.4. Valoracin subjetiva global 4 Es un mtodo clnico basado en la interpretacin clnica y en algunos sntomas y parmetros fsicos. La valoracin subjetiva global del estado nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador5 de malnutricin y de la posibilidad de complicaciones perioperatorias. 3. Variables bioqumicas en la valoracin del estado nutricional de los pacientes crticos Al igual que ocurre con los parmetros antropomtricos, las variables bioqumicas se encuentran interferidas por los cambios que tienen lugar en los pacientes crticos, por lo que su inters en la interpretacin del estado nutricional es limitado. 3.1. Variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas musculares Indice creatinina/altura Mide el catabolismo muscular. Sus valores estn influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parmetro til en la insuficiencia renal. En el paciente crtico el ndice creatinina/altura detecta la malnutricin al ingreso, pero carece de valor pronstico o de seguimiento de forma aislada6. 3-Metil-histidina Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crtico es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular. Excrecin de urea Es un mtodo habitual de medicin del catabolismo proteico. Tambin estima la prdida de creatinina y cido rico. Sus valores presentan variaciones en relacin con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la funcin renal. En el paciente crtico es un ndice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs. Balance nitrogenado Es un buen parmetro de renutricin en pacientes postoperados con estrs o desnutricin moderada. En el paciente crtico, no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento nutricional, pero s como ndice de pronstico nutricional.

Nutr. Hosp. (2005) 20 (Supl. 2) 5-8

J. Acosta Escribano y cols.

3.2. Variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas viscerales Albmina Es el parmetro bioqumico ms frecuentemente utilizado en la valoracin nutricional. Una reduccin significativa de los valores de albmina se asocia con un incremento en la aparicin de complicaciones y en la mortalidad. Los valores de albmina al ingreso de los pacientes crticos tienen valor pronstico. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos7 del estado nutricional (por la elevada vida media de la albmina: 20 dias). La albmina srica tampoco es un buen parmetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse con la extensin de la lesin8. Prealbmina Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y seguimiento en el paciente crtico9, habindose apreciado que la prealbmina es el parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional . No obstante, sus valores estn interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infeccin y en la insuficiencia heptica y aumentan en el fracaso renal. Protena ligada al retinol Su vida media corta (12 horas) la convierte tambin en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad heptica, infeccin y estrs grave. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal. Transferrina Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin y alteraciones inespecficas inflamatorias. El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las alteraciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el paciente crtico. Su vida media es de (8-10 das). Somatomedina Se trata de un pptido de bajo peso molecular, cuya sntesis est regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de la respuesta metablica de la agresin y es un buen parmetro de seguimiento nutricional. La complejidad en su determinacin y su elevado coste limitan su uso.

Otras proteinas La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2-macroglobulina, la fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas inespecficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta metablica. No obstante, pueden alterarse tambin por un gran nmero de situaciones no relacionadas con el estado nutricional. Colesterol Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en los pacientes crticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad. 4. Parmetros de estimacin funcional en la valoracin nutricional del paciente crtico Parmetros de funcin muscular El anlisis de la fuerza muscular, tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria, capacidad de aprehensin), como pasiva (respuesta de contraccin y relajacin muscular a diferentes intensidades elctricas) han sido utilizados como indicadores del estado nutricional. Sus valores fueron ms sensibles y especficos en la prediccin de complicaciones quirrgicas que marcadores bioqumicos como la albmina o la transferrina. No obstante, en el paciente crtico los test de funcin muscular pueden estar alterados por factores muy diversos como el uso de sedo-analgesia o la existencia de polineuropatas. Parmetros de funcin inmunolgica La disminucin en el recuento total de linfocitos (<1500), el ndice de CD3/CD4 (<50) y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada, se han relacionado con la malnutricin. En el paciente crtico, tanto los recuentos linfocitarios como los test de funcin inmunitaria pueden estar alterados por un gran nmero de situaciones clnicas o por la administracin de medicamentos. Estos parmetros pueden tener valor en el seguimiento evolutivo de enfermos crticos que muestran dficit en la inmunidad al ingreso. 5. Indices pronsticos nutricionales en los pacientes crticos Estn dirigidos a la prediccin del riesgo quirrgico, el desarrollo de complicaciones postoperatorias y la indicacin del soporte nutricional en funcin de la valoracin del estado nutricional al ingreso de los pacientes. El ms utilizado es el ndice de Bristian, validado para pacientes quirrgicos pero no para pacientes crticos.

Valoracin del estado nutricional en el paciente grave

Nutr. Hosp. (2005) 20 (Supl. 2) 5-8

6. Otros parmetros utilizables para la valoracin nutricional en pacientes crticos El anlisis de la activacin con neutrones, que mide el clculo del nitrgeno corporal total, la impedancia bioelctrica, que evala el volumen corporal total de agua, y los istopos de potasio, que calculan la masa tisular total magra, son tcnicas an experimentales, de escasa utilidad en el paciente crtico en el momento actual. Recomendaciones No hay estudios sobre la utilidad de los parmetros antropomtricos o de los marcadores bioqumicos ms frecuentes en la valoracin nutricional de los pacientes crticos, por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la prctica clnica (C). A modo orientativo, puede recurrirse a la utilizacin de los marcadores de estado nutricional indicados en la Tabla I durante las diferentes fases evolutivas de los pacientes crticos. Referencias
1. 2. 3. 4. Chan S, McCwen KC, Blackburn GL: Nutrion manegement in the ICU. Chest 1999, 115:145S-188. Mattar JA, Nunes RB: Nutritional status in the critically ill. Crit Care Med 1981, 9: 281. Jeejeebhoy K: Nutritional assessment. Gastroenterol Clin North Am 1998, 27:347-69. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K y cols.: Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recommendations for future Research directions. Am J Clin Nutr 1997, 66:683-706. Detsky AS, Baker JP, O'Rourke y cols.: Predicting nutritionassociated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN 1987, 11:440-446.

Tabla I Marcadores del estado nutricional en pacientes crticos Probable utilidad Valoracin de malnutricin al ingreso Parmetros Prdida de peso Indice de masa corporal Indice creatinina/altura Colesterol srico Valoracin subjetiva global 3-metil Histidina Balance Nitrogenado Prealbmina Protena ligada al retinol Somatomedina Excrecin de urea 3-metil-Histidina Protenas de fase aguda Urea Prealbmina, Protena ligada al retinol Somatomedina Albmina Funcin muscular Balance nitrogenado Albmina

Renutricin

Respuesta metablica

Seguimiento Nutricional

Pronstico

6. 7. 8. 9.

5.

Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M, Scrimshaw NS: Therapeutic index of nutritional depletion in hospitalized patients. Surg Gynecol Obstet.1975, 141:512-6. Carney DE Meguid MM: Current concepts in nutritional assement. Arch Surg 2002, 137:42-45 Daley BJ, Bristian BR: Nutritional assessment. En: Zaloga GP (ED) Nutrition in critical care. ST. Louis. Mosby 1994, 9-33 Boles JM, Garre MA, Youiinou PY, et al. Nutritional status in intensive care patients: Evaluation in 84 unselected patients. Crit Care Med 1983, 11: 87-90

Nutr. Hosp. (2005) 20 (Supl. 2) 5-8

J. Acosta Escribano y cols.