Assistncia Pr-Natal

Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA ..
Presidente Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Sudeste Srgio Pereira da Cunha Vice-Presidente Regio Norte Rosival de Jesus Nassar de Souza Vice-Presidente Regio Sul Cesar Pereira Lima Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Gerson Pereira Lopes Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Francisco Alberto Rgio de Oliveira Tesoureiro Executivo Roberto Messod Benzecry Tesoureiro Adjunto Francisco Luiz Gonzaga da Silva

Comisso de Educao Continuada ..

Edmund Chada Baracat Srgio Pereira da Cunha Hildoberto Carneiro de Oliveira

Apoio

..

Associao Mdica Brasileira Conselho Federal de Medicina

Assistncia Pr-Natal
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Editor ..
Carlos Augusto Alencar Jnior

Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal..

Presidente: Carlos Augusto Alencar Jnior Vice-Presidente: Luiz Kulay Jnior Secretrio: Francisco Edson de Lucena Feitosa

Autores
Abs Mahmed Amed Amadeu Ramos da Silva Filho Carlos Augusto Alencar Jnior Clia Regina Trindade Edson Gomes Tristo Fares Hamed Abazaid Fares Francisco Edson de Lucena Feitosa Jorge Abi Saab Neto Jorge Francisco Kuhn dos Santos Jos Remgio Neto Luiz Kulay Jnior Margarete Menezes Siqueira Renart Leite de Carvalho Renato Ajeje Sinval Ferreira de Oliveira

Colaboradores .
Colaboradores
Lus Flvio de Andrade Gonalves Maria Nice Caly Kulay Prescilla Chow Lindsey

Apresentao

MANUAL ASSISTNCIA PR-NATAL Entre as propostas da atual Diretoria, uma delas era promover a atualizao permanente de todos os tocoginecologistas, quer atravs de Cursos, Jornadas ou Congressos, quer por meio de um programa efetivo de Educao Continuada. Para atingir este objetivo, conclamamos as Comisses Nacionais Especializadas a elaborarem Manuais de Orientao, que pudessem, de maneira prtica, ser utilizados por todos os nossos associados. Assim, com muito orgulho que apresentamos o Manual de Orientao de Assistncia Pr-Natal. Nele, o colega encontrar condutas atualizadas que representam o consenso da Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal da FEBRASGO. Esperamos que este Manual venha preencher uma lacuna, auxiliando o tocoginecologista na sua prtica diria, e tornando-se o seu companheiro no acompanhamento da gestao, evento este to importante na vida das mulheres e na formao das famlias. Prof. Dr. Edmund Chada Baracat Presidente da FEBRASGO

Prlogo

com grande satisfao que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o Manual de Assistncia Pr-Natal da FEBRASGO. fruto de um rduo trabalho da Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal que durou mais de um ano. Nosso objetivo foi oferecer-lhes um Manual simples, de fcil manipulao, que pudesse ser til aos colegas em sua prtica diria. Procuramos enunciar princpios consensuais, aspectos polmicos foram propositalmente excludos. Acreditamos ser a Assistncia Pr-Natal adequada a mola mestra para o sucesso da gestao. Esperamos que, por intermdio do estmulo e orientao aos colegas, possamos estar contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da grvida e de seus filhos.

Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-Natal da FEBRASGO

NDICE
Organizao do Atendimento Pr-Natal ..............................................................11 Aconselhamento Pr-Concepcional .....................................................................13 Modificaes Fisiolgicas da Gravidez ...............................................................16 Limitao Medicamentosa em Obstetrcia ..........................................................25 Assistncia Bsica Pr-Natal .............................................................................. 30 Nutrio na Gravidez Normal e em Situaes Especiais ................................... 36 Tratamento das Intercorrncias Gravdicas .........................................................42 Ultra-sonografia Obsttrica .................................................................................44 Avaliao da Vitalidade Fetal na Gestao Normal ........................................... 52 Avaliao da Maturidade Fetal ........................................................................... 56 Gestao Mltipla ............................................................................................... 62 Doena Hemoltica Perinatal ...............................................................................64 Crescimento Intra-uterino Restrito ......................................................................71 Hipertenso Arterial .............................................................................................76 Oligoidrmnio ......................................................................................................86 Polidrmnio .........................................................................................................88 Rotura Prematura das Membranas Ovulares .......................................................91 Hemorragia da Primeira Metade da Gravidez .....................................................95 Hemorragia da Segunda Metade da Gravidez .....................................................98 Diabetes Mellitus ...............................................................................................102 Infeco do Trato Urinrio ................................................................................106 Cardiopatia Materna ..........................................................................................109 Patologias da Tireide .......................................................................................112 Preveno e Tratamento do Trabalho de Parto Prematuro ................................115 Doenas Sexualmente Transmissveis e Gravidez ............................................122 Acompanhamento da Grvida HIV+ .................................................................132 Medidas Pr-natais de Incentivo ao Aleitamento Materno ................................136

ORGANIZAO DO ATENDIMENTO PR-NATAL

A Assistncia Pr-Natal visa assegurar que cada gestao culmine no parto de um recmnascido saudvel, sem prejuzos sade da me. Consiste, em resumo, em uma trade: 1. Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam adversamente a gravidez, incluindo os fatores scio-econmicos e emocionais, bem como os mdicos e/ou obsttricos; 2. Instruir a paciente no que diz respeito gravidez, ao trabalho de parto, parto, atendimento ao recm-nascido, bem como aos meios de que ela pode se valer para melhorar sua sade; 3. Promover um suporte psicolgico adequado por parte do seu companheiro, sua famlia e daqueles que a tem sob seu cuidado, especialmente na primeira gravidez, de forma que ela possa ser bem sucedida na sua adaptao gravidez e diante dos desafios que enfrentar ao criar uma famlia. O atendimento pr-natal deve ser organizado para atender s reais necessidades de toda a populao de gestantes da sua rea de atuao, por meio da utilizao de conhecimentos tcnicocientficos e dos meios e recursos adequados e disponveis. Alm disso, deve proporcionar facilidade e continuidade no acompanhamento pr-natal e respostas positivas das aes de sade sobre a sade materna e perinatal. Para que tais objetivos sejam alcanados, os seguintes elementos devem ser garantidos: a) Captao precoce da gestante na comunidade. b) Atendimento peridico contnuo e extensivo populao alvo. c) Recursos humanos tecnicamente treinados e cientificamente preparados. d) rea fsica adequada. e) Equipamentos e instrumentais adequados. f) Realizao de exames laboratoriais obrigatrios. g) Medicamentos bsicos acessveis. h) Sistema eficiente de referncia e contra-referncia. i) Servio de registro e de estatstica. j) Sistema de avaliao da efetividade das aes de assistncia pr-natal. O incio do pr-natal deve ocorrer no 1o trimestre gestacional permitindo que aes preventivas e teraputicas sejam oportunamente introduzidas. O envolvimento da comunidade e dos profissionais de sade essencial para que a captao precoce das grvidas ocorra. Esse processo pode ser facilitado pela utilizao dos meios de comunicao, por meio de visitas domiciliares e de atividades que visem a educao, especialmente coletiva, da comunidade. Ao iniciar o pr-natal a grvida deve perceber que os profissionais so adequadamente treinados e preparados para seu atendimento, com uma viso de assistncia integral sade da mulher. A organizao do servio deve proporcionar rapidez e eficincia no atendimento. A captao das pacientes somente ser mantida se a qualidade dos servios ofertados corresponder s expectativas.

Aps o incio do pr-natal todo esforo necessita ser feito para permitir que o controle peridico, oportuno e contnuo das grvidas, seja assegurado. Esta medida pode ser facilitada pela participao da gestante nas atividades desenvolvidas pela unidade de sade. A estrutura fsica da instituio precisa ser adequada e funcional, propiciando condies favorveis de trabalho aos profissionais e agradveis s pacientes. Alm disso, todos os equipamentos e instrumentos necessrios ao atendimento obsttrico e ginecolgico devem estar disponveis. A estrutura da unidade precisa, ainda, permitir o acesso aos exames laboratoriais obrigatrios, aos exames especializados, quando pertinentes, e oferecer gratuitamente medicamentos bsicos s gestantes. Para que o acompanhamento da paciente se faa de forma adequada torna-se necessria a existncia de mecanismos que permitam o registro das grvidas e mtodos estatsticos que avaliem as aes de sade prestadas pela instituio. Com isso, torna-se possvel o acompanhamento sistematizado da gravidez, do parto e do puerprio, por meio da coleta e da anlise dos dados obtidos em cada consulta. O material utilizado para registro das pacientes, atendimento e acompanhamento estatstico so: a) Ficha de atendimento perinatal: registro individual e, de preferncia, numerado (pronturio) dos dados de acompanhamento mdico da gestao, do parto, do puerprio e do recm-nascido. b) Carto da gestante: registro dos principais dados do acompanhamento pr-natal que devem permanecer em poder da gestante e essenciais quando da necessidade de referncia e contrareferncia da grvida. c) Mapa de registro dirio: registro de todas as aes prestadas diariamente na instituio. Por fim, h necessidade de um servio efetivo de referncia e contra-referncia que proporcione clientela, quando necessrio, acesso aos diversos nveis de complexidade do sistema de sade. Ao ser encaminhada a paciente necessita levar consigo uma referncia formal na qual conste o motivo do encaminhamento, os dados clnicos de interesse e seu carto da gestante. Na contra-referncia devero constar os dados relativos ao atendimento, principalmente os relacionados aos exames realizados, os diagnsticos propostos, os tratamentos realizados e as recomendaes sugeridas. Aps o parto, preciso assegurar-se do retorno da purpera e do recmnascido ao servio de sade de origem, de posse de toda a informao necessria ao seguimento e notificao da equipe de sade. Os mtodos estatsticos utilizados devem avaliar a qualidade da assistncia pr-natal e identificar os problemas da instituio e da prpria populao-alvo, visando, com isso, a adoo de estratgias que permitam melhorar a assistncia pr-natal.

ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
A gestao um perodo de inmeras modificaes fisiolgicas para adequar o organismo materno s exigncias de formao e desenvolvimento fetal. A gravidez transcorrer de forma harmnica se ocorrer num organismo saudvel, controlado em suas doenas crnicas e quanto a agentes e/ou fatores agressivos. Assim, o aconselhamento pr-concepcional deve ser baseado na anlise de um amplo grupo de informaes prestadas pelos genitores e em medidas que minimizem as intercorrncias e complicaes. HEREDITARIEDADE: A importncia da histria familiar est principalmente na consanginidade, na incidncia de anomalias genticas e de malformaes congnitas. Nestes casos de grande significado a orientao de um geneticista. IDADE: A gestao em idade inferior a 16 anos ou acima de 35 anos incorre em maior risco. As adolescentes tm dificuldades com as adaptaes fisiolgicas necessrias gestao, tendo risco de complicaes srias com a alimentao inadequada, excessivo ganho de peso, doena hipertensiva especfica da gestao, parto prematuro e desajuste emocional. A gestao acima de 35 anos sofre aumento na incidncia de hipertenso arterial crnica, diabetes e anomalias genticas. HISTRIA OBSTTRICA: Merece ateno a histria de complicaes obsttricas. No aborto habitual deve ser verificada a presena de malformao uterina, alm da investigao gentica dos genitores e do material do aborto. Na ocorrncia de malformaes prvias do tubo neural recomenda-se o emprego de 4 mg de cido flico ao dia nos 2 meses que antecedem gestao. Na insuficincia stmo-cervical recomendada a circlagem do colo uterino por volta da 14a semana. Na histria de trabalho de parto prematuro prvio deve-se atentar para o risco de reincidncia, recomendando-se a administrao de betametasona ou dexametasona 12 mg a cada 24 horas durante 48 horas, devendo repetir 12 mg/24 horas a cada semana, durante o perodo da 26a a 34a semana, no intuito de melhorar a condio pulmonar, evitar a ocorrncia de microhemorragia cerebral e de enterocolite necrotizante do rcem-nascido, caso venha a ocorrer novo parto prematuro. Gestante com histria de doena hipertensiva especfica da gestao e de diabetes gestacional deve ser orientada quanto ao risco de parto prematuro e de perda fetal, a necessidade de uma alimentao adequada, no engravidar com peso corporal elevado, controle do ganho de peso gestacional, realizar atividade fsica regular, pr-natal rigoroso com ateno para nveis pressricos semanais aps a 20a semana de gestao, glicemia de jejum e ps-prandial mensal e com teste de tolerncia glicose entre 24 e 28 semanas de gestao. Na histria de doena hemoltica perinatal necessrio acompanhamento intensivo e criterioso. A grande multpara tem maior risco de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e rotura uterina. Em captulo parte sero abordados, entre outros temas: doena hemoltica perinatal, hipertenso arterial, diabetes e prematuridade.

OCUPAO: O ambiente de trabalho dos genitores importante quanto ao contato com produtos txicos como arsnico, chumbo, xido de carbono, manuseio de agrotxicos e irradiao radiolgica que podem repercutir com degenerao do trofoblasto, aborto, restrio de crescimento, malformao ssea, microcefalia, deficincia mental, microftalmia, catarata, leses de pele, bito fetal. DROGAS LCITAS OU ILCITAS: O uso de muitas drogas lcitas (medicamentos) contra-indicado durante a gestao pelo risco de malformao fetal, leso auditiva, renal, heptica e neurolgica, alm da farmacodependncia do recm-nascido. Entre estas drogas destacam-se: alguns antibiticos, quimioterpicos, sedativos, antidepressivos, antifngicos, antiinflamatrios, barbitricos, anticoagulantes orais, hipoglicemiantes orais, cido retinico, toxina botulnica. tambm de muita importncia a dependncia qumica de drogas lcitas como lcool e tabaco. Drogas ilcitas como maconha, cocana, crack, morfina e LSD esto associadas com maior incidncia de doenas de transmisso sexual (principalmente AIDS e hepatite) pelo pouco cuidado pessoal, promiscuidade e uso de drogas injetveis. Freqentemente estas gestaes so acompanhadas de malformao fetal, abortamento, doenas infecto-contagiosas, desnutrio materna e fetal, baixo peso ao nascer, restrio do crescimento intra-uterino, parto prematuro e sndrome de abstinncia do recm-nascido. DOENAS SISTMICAS CRNICAS: A existncia de cardiopatia, vasculopatia, pneumopatia, insuficincia renal, hepatopatia, doenas endcrino-metablicas, coagulopatia, doenas auto-imunes (como lpus eritematoso sistmico e artrite reumatide, sndrome do anticorpo antifosfilpide, esclerose sistmica, dermatomiosite) exige, por parte do obstetra a orientao de que indevida a gestao na doena grave. H exigncia de um bom controle prgestacional e grande possibilidade de ocorrer aborto, parto prematuro espontneo ou indicado, restrio do crescimento intra-uterino, leso fetal por medicamentos maternos de uso crnico, bito fetal e materno. Por outro lado, de extrema importncia o ponto de vista do especialista, que acompanha a paciente em sua doena de base, quanto ao peso de uma gestao sobre as condies clnicas maternas, alm de acompanhar a gestante com consultas em curtos intervalos durante toda a gestao; num dilogo constante com o obstetra. PREVENO DE DOENAS INFECTO-CONTAGIOSAS: A futura gestante deve ser investigada quanto presena de doenas infecto-contagiosas de graves repercusses para o feto. Entre elas, destacam-se rubola, toxoplasmose, AIDS e hepatite B. Deve ser feita pesquisa de IgM e IgG para rubola e toxoplasmose. O resultado ideal para a futura gestante IgG positivo com IgM negativo; que traduz contato anterior sem doena em atividade. Se na pesquisa de toxoplasmose IgG e IgM esto negativos a futura gestante deve ser orientada para evitar contato com o toxoplasma presente principalmente em secrees e dejetos de animais domsticos e carnes cruas ou mal cozidas. Q u a n d o a p e s q u i s a d e r u b o l a m o s t r a IgG e Ig M n e ga t i v o s e s t i n di ca d a

dose nica da vacina MMR 0,5 ml por via subcutnea. A gestao s deve ocorrer 4 meses aps a administrao desta vacina. Em reas de alta incidncia de hepatite B recomenda-se a vacinao prvia gestao para as mulheres com IgG e IgM negativos; principalmente as que trabalham em rea biomdica (medicina, odontologia, enfermagem, laboratrio de anlises clnicas, banco de sangue, higienizao de instalaes laboratoriais e hospitalares), adolescentes, recm-nascidos e prostitutas. A vacina antittano est indicada antes ou durante a gestao; com administrao intramuscular a cada 2 meses, num total de 3 doses; e uma dose de reforo a cada 10 anos. Vacinas para sarampo e caxumba esto contra-indicadas na gestao. Podem ser administradas durante a gravidez, em situaes de extrema necessidade, vacinas para febre amarela, poliomielite e tuberculose. As parasitoses intestinais tambm devem ser tratadas antes da gestao para evitar a expoliao de nutrientes. Quanto s doenas sexualmente transmissveis (DST) devemos atentar para a pesquisa de sfilis, dos vrus HIV e da hepatite B; alm das vulvovaginites (detectadas ao exame fsico, bacterioscopia com colorao pelo mtodo de gram e na colpocitologia). Toda DST deve ser tratada antes da gravidez e sempre que ocorrer durante a gestao. Se a paciente for HIV positiva est teoricamente contra-indicada a gestao. Caso venha a engravidar deve atender a um rigoroso acompanhamento pr-natal que inclui a presena de um infectologista e o uso de, pelo menos, zidovudina (AZT) na dose de 200 mg por via oral a cada 8 horas a partir de 14 semanas de gestao. NEOPLASIAS: Portadoras de neoplasias em fase de tratamento no devem procriar, principalmente sob radioterapia ou quimioterapia. Os riscos recaem sobre as ms condies fsicas para as necessidades de uma gestao, possibilidade de severas malformaes fetais, abortamento e parto prematuro. Por outro lado, antes de engravidar, a mulher deve verificar, em consulta ginecolgica, se apresenta leso mamria, tumorao plvica ou leso de colo uterino, vagina e vulva. Para isto basta uma consulta ginecolgica correta com anamnese ampla, exame fsico completo e colpocitologia onctica. A propedutica complementar (colposcopia, bipsia, ultrasonografia mamria ou plvica e mamografia) est indicada apenas diante de suspeita de doena, a partir da avaliao clnica adequada. Diante do diagnstico de qualquer leso infecciosa, proliferativa, pr-neoplsica ou neoplsica, a gestao deve aguardar o tratamento completo (medicamentoso, cirrgico, quimioterpico e/ou radioterpico) e s ocorrer sob adequadas condies fsicas e emocionais; sendo contra-indicada aps neoplasia hormnio-dependente. Por fim, o casal que objetiva engravidar deve realizar, alm de uma consulta ginecolgica abrangente, ao menos os seguintes exames: hemograma, glicemia de jejum, tipagem sangnea, fator Rh, VDRL, IgG e IgM para toxoplasmose e rubola, Hbs-Ag, pesquisa de HIV 1 e 2 e colpocitologia onctica. Caso a consulta ginecolgica, o exame fsico ou qualquer destes exames laboratoriais bsicos mostrem anormalidades ou fatores de risco as investigaes complementares especficas devem ser esgotadas e seguidas de tratamento adequado antes da gestao.

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MODIFICAES FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ

1 - ALTERAES BIOQUMICAS E METABLICAS METABOLISMO LIPDICO - A gordura total do corpo aumenta durante a gravidez na dependncia do ganho de peso, que fica em torno de 12.500 g. Na segunda metade da gestao os lpides do plasma aumentam. Logo aps o parto os nveis de triglicrides, colesterol e lipoprotenas reduzem-se. A taxa de lipoprotena de baixa densidade (LDL), metabolizada em lipoprotena de alta densidade (HDL), aumenta durante a gravidez. Isto sugere que ocorre um acmulo centrpeto de gordura na primeira metade da gestao, que diminui nos meses seguintes devido demanda fetal. Os nveis plasmticos maternos de cidos graxos livres e glicerol caem na primeira metade da gravidez devido ao acmulo de gordura corprea que ocorre nos dois primeiros trimestres (fase anablica). No ltimo trimestre, devido ao aumento do catabolismo, elevam-se os nveis de glicerol e cidos graxos livres, os quais esto, ento, disponveis como energtico. O aumento de cidos graxos circulantes favorece maior transferncia ao feto, proporciona grande potencial energtico e so especialmente importantes para os msculos esquelticos e cardacos, economizando glicose e outros lpides. Constituem importante substrato que convertido, no fgado, em triglicrides e corpos cetnicos. No final da gravidez o nvel de triglicride aumenta e h uma tendncia cetose. Os cidos graxos livres atravessam a placenta, so utilizados pelo fgado fetal e incorporados, tambm, em seu tecido gorduroso. H uma queda temporria de glicerol e cidos graxos logo aps o parto, seguida de um aumento dos mesmos na circulao materna, para serem utilizados, juntamente com nutrientes, durante a amamentao. METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS Na primeira metade da gestao, a homeostase da glicose alterada por aumento dos nveis de estrgeno e progesterona. Principalmente os estrgenos parecem aumentar a eficcia da insulina, por estimular a secreo de insulina endgena e melhorar a utilizao perifrica da glicose. Por esta razo, existe diminuio dos nveis glicmicos em jejum, melhor tolerncia glicose e maior armazenamento de glicognio tissular. Os nveis de glucagon esto relativamente suprimidos aps as refeies, o que permite perodo de anabolismo facilitado. Na segunda metade da gravidez, a elevao dos nveis de hormnio lactognico placentrio (HPL), e de outros hormnios contra-insulnicos sintetizados pela placenta, modificam a utilizao materna da glicose e dos aminocidos. O HPL, tambm conhecido como hormnio somatotrfico corinico, interfere intensamente no metabolismo dos carboidratos. O HPL estimula a liplise no tecido gorduroso materno e poupa glicose, o nutriente

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mais importante para o crescimento fetal. Esse hormnio , em grande parte, responsvel pelo estado diabetognico da gravidez, caracterizado por excessiva liberao de insulina, associado diminuio da ao insulnica em nvel celular. Outros hormnios implicados nesta elevao da insulina plasmtica so o cortisol livre, estrgeno e progesterona. A placenta no s produz hormnios que alteram o metabolismo materno, como tambm controla o transporte de nutrientes para o compartimento fetal. A glicose materna atravessa a placenta por difuso facilitada, os aminocidos so transportados ativamente, mediante um gradiente de concentrao, o glicerol e os cetocidos, em proporo com os nveis sangneos maternos. Embora o transporte de glicose materna para o feto preencha as necessidades primrias de nutrientes do feto em desenvolvimento, pode ser transportado excesso de glicose, resultando em hiperinsulinismo fetal. METABOLISMO HIDROSSALINO - O aumento total de sdio durante a gravidez, acumulado no organismo materno, estimado em 900-950 mEq (25 g Na, 60 g NaCl) com um acmulo mdio de 4 mEq/dia. Avalia-se que a ingesto de sdio de aproximadamente 100 mg por dia durante a gravidez. O crescimento fetal, o aumento do lquido amnitico e a expanso do lquido extracelular so os principais responsveis pelo aumento na reteno de sdio. Mais de 60% deste aumento fica distribudo no compartimento materno. A concentrao de sdio est na dependncia da funo renal. O sistema renina-angiotensina na gravidez estimula a secreo de aldosterona que, por sua vez, previne a perda de sdio pela urina. Alm disto, a angiotensina II um potente vasoconstritor que ajuda a manter a presso sangnea e, provavelmente, tem algum efeito na excreo de sdio. Durante a gravidez a renina produzida em vrios locais, alm do rim materno. O miomtrio, crio, feto e lquido amnitico tambm so fontes produtoras de renina. A concentrao de angiotensina II permanece aumentada durante toda a gestao e nem sempre h um aumento paralelo de renina. A aldosterona, produzida pela supra-renal, age estimulando a reabsoro de sdio no ducto coletor, aumenta a excreo de potssio e interfere no equilbrio acido-bsico pelo aumento na excreo de hidrognio inico e, assim, regenera o bicarbonato. A concentrao de aldosterona plasmtica eleva-se gradualmente podendo aumentar at 20 vezes no final da gravidez, quando atinge seu pico mximo. 2 - ALTERAES HEMODINMICAS Por volta da 10a semana o rendimento cardaco comea a aumentar atingindo um plat de at 40% acima da linha basal na 20a semana de gravidez, isto se deve ao aumento do volume plasmtico e da freqncia cardaca. A posio e o tamanho do corao se modificam devido ao aumento da presso intra-abdominal, eleva-se o diafragma

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e o corao deslocado para cima e para esquerda com rotao anti-horria no seu maior eixo. O tamanho do corao aumenta cerca de 10%. A capacidade cardaca aumenta em cerca de 80 ml devido ao aumento do volume e tambm hipertrofia/hiperplasia do msculo cardaco. No raro encontrar-se uma pequena coleo lquida no pericrdio, durante a gravidez. Por essa razo fica difcil o diagnstico da cardiomegalia patolgica no exame clnico ou de raio X. O ritmo cardaco e os achados eletrocardiogrficos so alterados devido a estas modificaes. A freqncia do pulso aumenta cerca de 15 batimentos por minuto, do incio ao final da gravidez. A conjuno destes dados modificam, freqentemente, a ausculta cardaca; hiperfonese da primeira bulha, terceira bulha facilmente audvel em cerca de 80% das gestantes aps a 20a semana de gravidez, sopro pulmonar mediossistlico presente em mais de 90% das gestantes no ltimo trimestre pela ejeo de sangue do ventrculo direito no tronco pulmonar e que desaparece logo aps o parto. Sopro diastlico raro e geralmente tem conotao patolgica. A presso sangnea cai discretamente durante a gravidez, devido reduo da resistncia vascular perifrica total sob a ao de hormnios vasodilatadores. Ocorre uma pequena mudana na presso arterial sistlica, mas a reduo da presso diastlica mais acentuada (5 a 10 mmHg), entre a 12a semana e a 26a semana de gestao. A presso arterial diastlica volta a aumentar no terceiro trimestre (aproximadamente na 36a semana). A presso venosa basicamente no se altera durante a gestao, mas aumenta significativamente nos membros inferiores, particularmente quando a paciente se encontra sentada ou em decbito dorsal. A compresso causada pelo tero na veia cava inferior e a presso exercida pelo polo fetal sobre a ilaca comum pode resultar em diminuio do retorno sangneo ao corao. Esta reduo do rendimento cardaco leva queda da presso sangnea e causa edema nas extremidade inferiores. A presso venosa retorna ao normal quando a paciente permanece em decbito lateral. Finalmente, a presso venosa, nos membros inferiores, cai imediatamente aps a sada do feto. 3 - ALTERAES DO SISTEMA URINRIO DILATAO DO TRATO URINRIO SUPERIOR - Durante a gravidez cada rim aumenta aproximadamente 1 cm no tamanho com simultneo aumento do peso, devido expanso do espao vascular e intersticial. As alteraes morfolgicas mais destacadas envolvem os clices, as pelves renais e os ureteres. A dilatao que estas estruturas sofrem, bem como a reduo do peristaltismo ureteral, iniciam-se em fase precoce (ainda no primeiro trimestre). A dilatao da plvis renal acentuada e passa a comportar cerca de 60 ml de urina enquanto na mulher no grvida o volume de 10 ml. Os ureteres ficam dilatados principalmente no segmento localizado acima da

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estrutura ssea da plvis materna e a dilatao muito mais intensa no ureter direito do que no esquerdo, porque, entre outras razes que sero discutidas neste capitulo, a compresso do ureter esquerdo amortecida pelo sigmide. A dilatao de todo o sistema coletor causa uma grande estase urinria e o volume residual pode chegar a 200 ml. FUNO RENAL - O aumento dos hormnios maternos, juntamente com os placentrios, destacando: hormnio adrenocorticotrfico, hormnio antidiurtico, aldosterona, cortisol, hormnio gonadotrfico corinico, paralelamente ao aumento do fluxo plasmtico, modificam a funo renal. Observa-se uma queda da resistncia vascular ao nvel dos rins semelhantemente ao que ocorre com a circulao perifrica. A filtrao glomerular aumenta cerca de 50% e comea nas primeiras semanas da gravidez permanecendo elevada at o seu fim, voltando aos nveis prgestacionais por volta da 20a semana ps-parto. Com o aumento do fluxo plasmtico glomerular aumenta tambm o clearance de creatinina, que chega a ser 50% superior ao da mulher nogrvida prximo da 32a semana, e, a partir dai, vai diminuindo at o termo, atingindo nveis semelhantes aos pr-gestacionais no final da gestao. A concentrao plasmtica de creatinina de 0,5 0,2 mg/dL e a de uria de 18 1,5 mg/dL. Ocorre, cedo na gravidez, aumento na excreo de glicose, variando ao longo das 24 horas do dia ou periodicamente no dia a dia. Esta intermitncia est relacionada com os nveis de acar no sangue e tambm com o estgio da gravidez. Aminocidos e vitaminas hidrossolveis so encontrados em quantidades muito maiores na urina da mulher grvida do que da no-grvida. No ocorre aumento da proteinria na gravidez normal, a taxa na mulher no-grvida situa-se entre 100 e 300 mg/24 hs que a mesma da gestante. A gravidez induz uma reduo relativa de cido rico, refletindo uma mudana na funo renal com queda na reabsoro tubular de cido rico. O limite superior de cido rico de 5 mg/dL. BEXIGA - O crescimento uterino leva compresso da bexiga deslocando-a para cima e achatando-a. A presso que o tero exerce sobre a bexiga aumenta a freqncia das mices. Ocorre uma intensificao no aporte sangneo para este rgo e uma queda acentuada no tonos, aumentando sua capacidade que pode chegar at 1.500 ml. Aumenta tambm o resduo urinrio na bexiga (na mulher no-grvida cerca de 15 ml e na grvida de aproximadamente 60 ml). Para compensar a deformao da bexiga (reduo de sua capacidade), ocorre um aumento no tamanho da uretra e, com a finalidade de preservar a conteno urinria, um incremento na presso mxima intra-uretral. Estas alteraes podem persistir por at 3 meses aps o parto. 4 - ALTERAES DO APARELHO DIGESTIVO CAVIDADE ORAL - freqente ocorrer, durante a gravidez, aumento da salivao

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que se deve dificuldade em deglutir, associado a nuseas. Se o pH da cavidade oral diminuir observa-se uma tendncia ao surgimento da crie dentria. No entanto, a crie, durante a gravidez, no se deve carncia de clcio nos dentes, e sim dificuldade de higienizao. A calcificao dos dentes se mantm estvel na gravidez. As gengivas podem tornar-se hipertrficas, hiperemiadas e friveis, sangrando com facilidade. Isto se deve ao do estrgeno sistmico. Nuseas e vmitos so comuns no incio da gravidez. Estes sintomas so discretos e a paciente no desenvolve distrbios hidroeletrolticos. No se observam leses gastrointestinais conseqentes gravidez normal. ESTMAGO E ESFAGO - comum ocorrer hipocloridria na gravidez. A produo gstrica de cido clordrico varivel e pode, excepcionalmente, encontrar-se at aumentada. A produo do hormnio gastrina, que pode ser tambm sintetizado pela placenta, aumenta significativamente, promovendo queda do pH e aumento do volume gstrico. Em geral, a produo de muco torna-se aumentada. O peristaltismo do esfago diminui. A durao do trnsito gastrointestinal torna-se aumentada no segundo e terceiro trimestres da gravidez quando comparada com o primeiro ou o perodo ps-parto e atribuda ao dos hormnios, especialmente a progesterona. Ocorre retardo no tempo de esvaziamento gstrico e relaxamento do crdia. Estas alteraes so responsveis pelo afluxo gastroesofgico das secrees estomacais, simulando hrnia de hiato. Pirose, regurgitao ou ambas, ocorrem na metade das gestantes no ltimo trimestre da gravidez, resolvendo espontaneamente aps o parto. INTESTINO DELGADO, GROSSO E APNDICE - Vrios segmentos do intestino delgado e grosso so deslocados para cima e lateralmente. O apndice passa a ocupar o flanco direito devido compresso do tero que se avoluma e passa a ocupar o lado direito da cavidade abdominal materna. Estes rgos retornam s suas posies normais no puerprio imediato. A motilidade do tubo gastrointestinal encontra-se reduzida e o tono diminudo. VESCULA BILIAR - A funo da vescula encontra-se alterada na gravidez devido hipotonia da musculatura lisa de sua parede. O esvaziamento biliar lento e incompleto mantendo sempre um considervel volume residual. A estase, a constituio da bile, que se torna mais espessa, e o aumento da saturao do colesterol favorecem o surgimento de clculos relacionados com a gravidez. FGADO - Aparentemente no surgem alteraes morfolgicas no fgado durante a gravidez, mas ocorrem alteraes funcionais. A fosfatase alcalina pode tornar-se duas vezes superior, provavelmente devido aos isoenzimas da fosfatase alcalina placentria. Ocorre, tambm, diminuio das taxas de albumina e, mais discretamente, tambm

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de globulina. A relao albumina/globulina tambm fica menor durante a gravidez. 5 - ALTERAES DO APARELHO RESPIRATRIO A ventilao-minuto e o consumo de oxignio aumentam na gravidez mas a freqncia respiratria praticamente no se altera. O aumento da ventilao-minuto resulta em leve alcalose respiratria compensada. Ocorre uma hiperventilao que causa uma reduo no CO2. A tenso de oxignio alveolar se mantm dentro dos limites normais. A hiperventilao materna se deve ao da progesterona sobre o centro respiratrio; pode estar tambm influenciada pela mudana que ocorre na sensibilidade dos quimiorreceptores perifricos no seio carotdeo. A hiperventilao materna considerada uma medida protetora para evitar que o feto possa ficar exposto a concentraes excessivas de CO2. 6 - ALTERAES HEMATOLGICAS VOLUME SANGNEO - O aumento impressionante do volume circulatrio materno uma das mais notveis alteraes fisiolgicas da gravidez. Sob a influncia do sistema reninaangiotensina-aldestorona, o volume sangneo comea a aumentar precocemente j no primeiro trimestre, alcanando um plat por volta da 30a semana de gestao, aproximadamente 50% a mais do que o volume pr-conceptual. O mecanismo deste aumento complexo e parece ser mediado pela ao do estrgeno e da progesterona. O aumento adicional de volume compensa tambm a perda sangnea no parto que, em mdia, de 500-600 ml, no parto vaginal, e aproximadamente 1.000 ml na cesariana. SRIE VERMELHA - Coincidentemente com o aumento do volume circulatrio, ocorre um aumento de 20 a 40% na massa eritroctica, com ou sem administrao de ferro suplementar, mas o aumento maior quando se administra ferro. Por conta da mudana na relao entre a concentrao de eritrcitos e o volume plasmtico o hematcrito cai at o final do segundo trimestre, quando o aumento da srie vermelha se torna sincronizado com o aumento do volume plasmtico. O hematcrito estabiliza-se ou pode at aumentar discretamente. Finalmente, pode observar-se a simulao de uma anemia na gravidez normal mesmo com as reservas de ferro e folato mantidas dentro da normalidade. FERRO - O ferro um elemento essencial que est presente em todas as clulas vivas do organismo. A maior poro de ferro corpreo na espcie humana encontrada nos complexos de ferro-porfirina (hemoglobina e mioglobina). O depsito total de

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ferro na mulher no-grvida aproximadamente 2,2 g, que aumenta para 3,2 g na mulher grvida a termo. Com o aumento da massa eritroctica as necessidades de ferro aumentam. Se no for administrado ferro suplementar pode ocorrer anemia ferropriva. As necessidades maternas dirias chegam a 7 mg na segunda metade da gravidez. A quantidade de ferro adicional requerida durante a gravidez de 900 mg. Aproximadamente 500-600 mg para atender o aumento da massa eritroctica e 300 mg para o feto e placenta. A mulher no-grvida, que possui reserva de ferro adequada, absorve aproximadamente 10% do ferro elementar ingerido. Na gravidez a taxa de absoro aumenta para 20%. Dois teros do ferro fetal ficam incorporados na hemoglobina e um tero estocado no fgado sob a forma de ferritina e usado pela criana nos primeiros meses de vida. SRIE BRANCA - O nmero total de leuccitos aumenta durante a gravidez em comparao com o estado pr-gestacional, em torno de 5.000, passando para cerca de 12.000 no ltimo trimestre, podendo chegar at 16.000 leuccitos. Leucocitose acentuada pode ocorrer durante o trabalho de parto e puerprio (25.000-30.000/ml). O nmero de linfcitos e moncitos permanece praticamente o mesmo de antes da gestao; leuccitos polimorfonucleares so, inicialmente, os responsveis pelo aumento dos leuccitos. O nmero de eosinfilos pode estar ligeiramente aumentado, diminudo ou permanecer como no estado pr-gestacional. PLAQUETAS - Ocorre aumento aparente de plaquetas (trombocitopoese) durante a gravidez e tambm consumo progressivo das mesmas. Isto pode ser conseqncia de sua destruio, que ocorre com a evoluo da gravidez normal, resultando em queda do seu nmero no final da gestao. Esto aumentados os nveis de prostaciclina (PGI2), um inibidor de agregao e vasodilatador, em nveis superiores ao do tramboxana A2, um indutor de agregao plaquetria e vasoconstritor. FATORES DE COAGULAO - Durante a gravidez h um aumento dos vrios fatores da coagulao, principalmente o fibrinognio (fator I) e fator VIII (globulina anti-hemoflica). Tambm esto aumentados, mas em menor extenso, os fatores VII, IX,X e XII. O fibrinognio (300 mg/dL na mulher no-grvida) comea a aumentar desde o incio na gestao podendo atingir o dobro da concentrao (400-600 mg/dL) no final da gravidez. H aumento da sntese de fibrinognio devido ao estmulo estrognico. Protrombina (fator II) praticamente no se altera. O fator XI e o XIII, reduzem-se metade na gravidez a termo. A atividade fibrinoltica fica diminuda durante a gravidez e o trabalho de parto, provavelmente a placenta a responsvel por este fato. Os nveis de plasminognio aumentam simultaneamente com a elevao dos nveis de fibrinognio para manter o equilbrio funcional. O sistema de coagulao e fibrinoltico ficam bastante

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alterados durante a gravidez. Entende-se que estas alteraes so necessrias para controlar duas das mais graves complicaes da gestao que so a hemorragia e o tromboembolismo, ambos causados por problemas no mecanismo de homeostase. 7 - ALTERAES DERMATOLGICAS A grande maioria das gestantes apresenta algum grau de escurecimento da pele. A causa exata no conhecida e, at o presente momento, no se pde comprovar que o aumento da concentrao srica do hormnio melancito-estimulante seja o responsvel. O estrgeno tem a propriedade de estimular a melanognese em mamferos. Tambm se observa cloasma em porcentagem considervel das mulheres que tomam anticoncepcionais orais. A hiperpigmentao evidente j no incio da gravidez. Esta alterao mais intensa, principalmente, em determinadas reas como arola, mamilo, perneo, vulva e umbigo. A linha alba, normalmente hipopigmentada, torna-se hiperpigmentada passando a chamar-se linha nigra. Cloasma observado com freqncia na segunda metade da gravidez. Nevo pigmentado ou benigno pode ser encontrado em algumas mulheres. Durante a gravidez estes tumores tornam-se maiores e mais escuros, s vezes podem ser confundidos com melanoma. Hirsutismo leve, especialmente da face, no raro na gestao. Observa-se, no primeiro trimestre, crescimento de plos na face, mas podem estar envolvidos tambm braos, pernas e abdome. A provvel causa seria o aumento da secreo dos hormnios adrenocorticotrfico, dos adrenocorticosterides e dos andrgenos ovarianos. Por outro lado, observam-se diversos graus de perda de plos do couro cabeludo, que se inicia nos primeiros meses aps o parto. Acredita-se que essa alterao seja de origem endcrina. Em geral, o cabelo retorna a seu ciclo normal, anterior gestao, com crescimento completo de 6 a 15 meses aps o parto. A imensa maioria das gestantes apresenta estrias que surgem na segunda metade da gravidez. Os fatores predisponentes so raciais e genticos e os fatores que as desencadeiam so basicamente: (1) estiramento e distenso da pele, se bem que somente a distenso isolada nem sempre produz estrias e (2) componentes hormonais, particularmente adrenocorticosterides e os estrgenos placentrios, considerados promotores da rotura das fibras colgenas e elsticas da derme. As estrias so permanentes, mas com o tempo, a cor prpura ir desaparecer, tornando-as menos evidentes. Admite-se que os altos nveis de estrgeno circulantes so os responsveis pelas alteraes vasculares cutneas na gravidez. So observados: aranha vascular, eritema palmar, edema e hemangiomas.

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So freqentes as infiltraes, por aumento da permeabilidade vascular, nas plpebras, mos e tornozelos. Devem ser diferenciadas do edema de origem cardaca, renal, heptica e o causado pela hipertenso induzida pela gravidez. 8 - ALTERAES DO SISTEMA STEO-ARTICULAR A lordose progressiva um achado caracterstico na gravidez normal para compensar o peso do abdome (em posio anterior). Devido ao crescimento do tero que ocorre a lordose, responsvel pelo deslocamento do centro de gravidade para trs. Acentua-se a mobilidade das articulaes sacroilaca, sacrococcgea e juno pbica, durante a gravidez, presumivelmente como resultado das modificaes hormonais.

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LIMITAO MEDICAMENTOSA EM OBSTETRCIA

A histria da especialidade tem trs vertentes bem definidas. A hemorragia intracraniana, vencida aps a maior liberalizao da via alta, com o advento da anestesia e antibioticoterapia, aps a 2a Grande Guerra Mundial. A anxia, devido patologia mdica e/ou obsttrica, foi bastante reduzida com os avanos da Medicina e da Fisiologia Obsttrica. Atualmente estamos vivendo a Medicina Fetal. Nesta etapa devem ser destacadas as malformaes, que tm sido motivo de preocupao desde as eras mais remotas. Sabemos hoje que 65% delas so multifatoriais ou desconhecidas. Entre as causas conhecidas esto a transmisso gentica (20%), anomalias cromossmicas (5%) e fatores ambientais (10%); aqui esto includas as irradiaes (1%), as patologias maternas (1-2%) e, o maior contigente, drogas e agentes qumicos (4-5%). As drogas, portanto, representam aproximadamente 50% dos fatores ambientais ou 15% dos fatores conhecidos. Alm disso, preciso lembrar que, nos pases desenvolvidos, 85% das mulheres recebem medicao durante o pr-natal; destas, 65% praticam automedicao. Assim, por questes de ordem prtica, vamo-nos ater farmacodinmica no concepto. De incio, gostaramos de listar os frmacos conforme a classificao da Drug and Food Administration (Federal Register, 44: 37434-67, 1980). Nas categorias A e B esto, respectivamente, os medicamentos que no demonstram risco para o concepto em qualquer dos trimestres e aqueles que promovem efeitos adversos em animais, porm, no confirmados em estudos controlados no humano, quando ministrados conforme posologia indicada. So eles: acetaminofeno, cido flico, cido nalidxico, anfotericina B, aspartame, azatidine, bupropion, cafena, cefalosporinas, ciclizina, ciclopirox, clavulato potssio, clindamicina, clotrimazol, cromolin sdico, dalteparin, desmopressin, dietilpropiona, dipirona, doxazosin, eritromicina, etambutol, fenacetina, fenazopiridina, fenoterol, glicopirrolato, insulina, iodotirina, levotiroxina, lincomicina, liotironina, liotrix, loperamida, maprotilina, meclisina, metoclopramida, nadroparin, nistatina, nitrofurantona, ondasetron, parnaparin, penicilinas, pindolol, piperazina, polimixina B, prednisolona, prednisona, probenecida, sertaline, somatostatina, sotalol, sucralfato, terbutalina, tinzeparin, tripelenamina, uroquinase, ursodiol, vasopressina. Na categoria X situam-se os medicamentos que esto contra-indicados em mulheres que esto ou possam estar grvidas: aminopterina, ciguatoxin, clomifeno, clortianisena, contraceptivos orais, cumarnicos, danazol, dienestrol, estrgenos conjugados, estrona, etinilestradiol, etrenitrato, fenciclidina, flurazepan, fluvastatina, iodeto glicerol, isotretinona, leuprolida, lovastatina, mefipistona, menadiona, mestranol, misoprostol, noretindrona, noretinodrel, norgestrel, pravastina

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quazepam, quinina, ribavirin, sinvastatina, temazepam, triazolam. No texto, iremos abordar os medicamentos da categoria C e D que revelam efeitos adversos, porm, so ministrados, quando o benefcio compensar o risco, para o concepto. ANALGSICOS - no-opiides: altas doses de derivados pirazolnicos podem promover restrio do crescimento intra-uterino devido aos efeitos mitosttico e mitoclsico. Doses elevadas de salicilatos e acetaminofeno podem inibir a sntese de prostaglandinas impedindo agregao plaquetria e promovendo ocluso prematura do ducto arterial anterior e, conseqentemente, hipertenso pulmonar primria. Opiides: codena, herona, levorfanol, meperidina, metadona, morfina, pio, propoxifeno e tramadol, ministrados prximos ao termo, podem determinar tanto depresso respiratria quanto sndrome de privao no recm-nascido. ANSIOLTICOS: Benzodiazepnicos - O alprozolam aumenta incidncia de abortamento, hidrocele e ascite. Diazepam, lorazepam e clordiazepxido promovem lbio leporino, fenda palatina, assimetria facial alm das sndrome de privao e sndrome de floppy - hipotonia, letargia, diminuio de suco. Entre os antagonistas dos receptores da hidroxitriptamina (5HT): a buspirona no tem qualquer associao com malformaes, tanto em animais quanto no humano. Os antagonistas dos receptores beta-adrenrgicos reduzem os sintomas de ansiedade, ao passo que os barbitricos so muito pouco utilizados atualmente. O meprobamato e o hidrato de cloral no demonstram efeitos deletrios sobre o concepto. ANTICOAGULANTES: Os efeitos dos derivados cumarnicos, isto , hemorragia, abortamento, prematuridade e natimortalidade, so discutidos. A Sndrome Fetal do Warfarin: hipoplasia nasal, dismorfoses oculares, cardacas e esquelticas - que ocorrem durante o perodo embrionrio e posteriormente, atrofia ptica, surdez e espasticidade, so fatos comprovados. Assim, recomenda-se uso de heparina at 12a semana de gestao, seguindo-se os cumarnicos e retornar ao uso da heparina 30 dias antes do parto. ANTICONVULSIVANTES: as grvidas medicadas com este grupo de frmacos tm 90% de possibilidade de terem recm-nascidos normais; devem, porm, ser avisadas sobre os seus efeitos adversos. Fenitona pode determinar conjunto de malformaes maiores: lbio leporino, fenda palatina, cardiopatia, espinha bfida, reduo de membros, polidactilia e hipospdia, constituindo a Sndrome Fetal da Fenitona; alm disso, coagulopatia e deficincia de folatos. O fenobarbital, metablico ativo da primidona, possui potencial teratognico semelhante fenitona; alm disso, pode determinar sndrome de privao do recm-nascido. A carbamazepina responsvel por anomalias crnio-faciais, hipoplasia dos dedos e restrio de crescimento intra-uterino. A incidncia

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de malformaes maiores entre as usurias de etosuxemida pode atingir 6%. cido valprico est associado a defeitos de fechamento do tubo neural. Trimetadiona, por sua vez, potente taratognico provocando dismorfoses maiores que compem a Sndrome Fetal da Trimetadiona. ANTIDEPRESSIVOS: Tricclicos - Amitriptilina e clomipramina so seguros, ao passo que a imipramina est associada com malformaes em animais. Inibidores da monoamino-oxidase nialamida, fenelzina, tranilcipromina, moclobemida, eproniazida e isocarboxazida - so pouco utilizados na gestao; o pequeno nmero de casos no permite concluses. Inibidores seletivos da hidroxitriptamina (5HT): a fluoxetina responsvel por elevar a incidncia de abortamento, malformaes menores, prematuridade, restrio do crescimento intra-uterino, baixa estatura, dificuldade de adaptao no perodo neonatal e hipertenso pulmonar; quanto fluvoxamina e paroxelina o nmero de casos relatados pequeno, portanto, inconclusivos. Atpicos - so os antidepressivos com efeitos semelhantes aos tricclicos, porm, com estrutura diferente. A maprotilina, monifensina, mianserina e trazodona so pouco utilizados em obstetrcia, assim, o nmero pequeno de relatos no permite concluses. Carbonato de ltio o frmaco de escolha no tratamento das psicoses manaco-depressivas. No primeiro trimestre determina espinha bfida, meningocele, hidrocefalia, micrognatia, atresia mitral, transposio da aorta e vasos pulmonares, defeitos dos septos, anomalia de Ebstein; nos demais trimestres, cirrose heptica, hipotonia, bradicardia, hipotireoidismo com bcio e cardiomegalia. Doses dirias descontnuas de 300 mg parecem ser incuas. ANTI-HELMNTICOS: a violeta de genciana responsabilizada por malformaes quando administrada no primeiro trimestre, ao passo que para o mebendazol, pamoato de pirvinio e pirantel, piperazina e tiabendazol nada h que os contra-indique. ANTIHIPERTENSIVOS: Inibidores da enzima conversora da angiotensina benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril no provocam efeitos deletrios no primeiro trimestre; nos demais, diminuindo o fluxo placentrio e renal, levam ao oligomnio e s bridas intra-uterinas, determinando contratura de membranas, malformaes crnio-faciais, hipoplasia pulmonar, restrio de crescimento intra-uterino, prematuridade, anria e hipertenso neonatal. Bloqueadores receptores adrenrgicos Doses baixas, 10-20 mg/dia no promovem efeitos deletrios; doses altas so responsveis por restrio de crescimento intra-uterino diretamente proporcional ao tempo de uso deste grupo de medicamentos. Outros antihipertensivos: guanabenzo, minoxidil, prazocin so pouco utilizados na Especialidade. Diazxido controvertido pois, promove queda brusca da presso arterial, devido potencializao com vasodilatadores e retm sdio. Hidralazina o frmaco de escolha para tratamento da pr-eclmpsia.

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Metildopa, indicado para tratamento de hipertenso leve ou moderada. Reserpina, determina congesto nasal e anorexia no neonato. ANTIINFLAMATRIOS - no-hormonais: todos eles, cido mefenmico, cido tolfenmico, benzamida, cetoprofeno, difluviral, fenilbutazona, feprazona, glucometacina, ibuprofeno, indometacina, meloxicam, nabumetona, naxprofeno, nimesulida, oxifenbutazona, piroxicam, tenoxicam utilizados aps a 32a semana de gestao podem atuar como supressores da funo renal do feto e ocluir prematuramente o ducto arterial, provocando hipertenso pulmonar primria do recm-nascido. Em outros perodos, por curto espao de tempo, so seguros. Hormonais: cortisona foi associada malformao. Beta-dexametasona, prednisona, prednisolona, diminuem a incidncia de sndrome do desconforto respiratrio, aumentando a sobrevida dos prematuros, quando utilizados entre a 24a hora e o 7o dia que precedem o parto prematuro. ANTIMICROBIANOS - os aminoglicosdeos podem promover ototoxicidade, principalmente kanamicina, estreptomicina e tobramicina. Cloranfenicol ministrado prximo ao parto prematuro pode determinar a Sndrome Cinzenta do recm-nascido: anorexia, vmitos, respirao artificial, cianose, hipotermia, flacidez e at bito, devido deficincia enzimtica dos hepatcitos e imaturidade renal. As sulfas podem causar anemia hemoltica e trombocitopenia; competindo com as bilirrubinas. Na ligao com as protenas plasmticas, favorecem o aparecimento dos vrios graus de ictercia no neonato. Trimetoprim, embora no hajam relatos quanto malformao no humano, deve ser lembrado que antagonista dos folatos. Fluoroquinonas, embora causem artropatias em animais imaturos, no h qualquer referncia no humano. As tetraciclinas determinam malformaes esquelticas - atraso na maturao ssea e dentes amarelos, conseqente hipoplasia do esmalte, na primeira dentio. Quanto furazolidona, novobiocina e vancomicinas, at o momento nada h que os contra-indique. ANTIVIRAIS: ribaravina e amantadina so embriotxicos e esto contra-indicados. Aciclovir e ganciclovir so embriotxicos em animais. Didanosine, estavidina, zalcitabina e zidovudina no possuem efeitos adversos. Fanciclovir, foscarnet e induruxina, pouco empregados na gestao, no tm estudos conclusivos. DIURTICOS: Tanto as tiazidas e similares - clorotiazidas, hidroclorotiazida - quanto os relacionados s sulfamidas - clortalidona e indapamida - podem promover hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia e trombocitopenia no neonato. Os diurticos de ala: furosemida, butamedina, cido etamnico, aumentam diurese fetal, excreo de Na e K. Entre os poupadores de potssio, a espironolactona pode favorecer masculinizao no feto feminino.

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HORMNIOS E AGENTES HORMONAIS: Andrgenos (danazol) masculiniza fetos femininos. Antiestrgenos - o tamoxifeno est associado a malformaes oculoauriculovertebrais e do trato genital inferior no humano. Agentes antidiabticos - Clorpropamida, glipizida, melformina, tolozamida e tolbutamida, determinam malformaes mltiplas devido dietas prolongadas de hipoglicemia. A insulina simples a droga de escolha para tratar diabete I e II durante a gestao. Antiprogestgenos - Mifepristone (RU 486) utilizado para interromper gravidez. Antitireoidianos - propiltiuracil ainda indicado, quando comparado com carbimazol, metimazol e iodeto de potssio devido aos poucos efeitos adversos para o recm-nascido: hipotireoidismo e bcio. Estrognicos - A exemplo do dietilestilbestrol, os contraceptivos orais dienestrol, estradiol, estrgenos conjungados, estrona, etinilestradiol, mestranol e testes hormonais de gravidez so contra-indicados na gravidez; nos fetos femininos comprometem o trato genital inferior e, nos masculinos, o testculo. Progestgenos - Hidroxiprogesterona e medroxiprogesterona como linisterol no tem contra-indicaes. Tambm no tem contraindicao os hipofisrios - corticotropina, cosintropina, desmopressina, lipressina, somatostatina e vasopressina - e os hormnios da tireide: hormnio tireoideo, levotiroxina e liotironina. TRANQILIZANTES - Tpicos: A fenotiazina e clorpromazina no determinam malformaes; devem ser evitadas prximo ao termo porque podem causar hipotonia, letargia, diminuio de reflexos, tremores, espasticidade muscular. A flufenazina est associada sndrome de privao e rinorria. Quanto s tioxantinas, as butirofenonas, o haloperidol e o droperidol no determinam qualquer efeito adverso, ao passo que tanto o flupentixol quanto o clopentixol so pouco usados na gestao. Entre os atpicos: os derivados benzamida (sulpirida, remoxipirida), da difenilbutilpiperazina (prinosina) ou da dibenzodiazepina (clozapina) so drogas pouco utilizadas no ciclo gravdico; no permitem concluses.

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ASSISTNCIA BSICA PR-NATAL

A freqncia de toda gestante ao pr-natal fator primordial para a preveno e o tratamento precoce de diversas afeces que podero afetar a integridade do novo ser que ir nascer, alm de propiciar, no momento do parto, informaes necessrias para o atendimento adequado. Em muitas regies do Brasil, mais de 95% das grvidas freqentam o servio de pr-natal, no entanto, a morbidade e mortalidade materna e perinatal permanecem altas, refletindo deficincias importantes no atendimento. Cabe aos obstetras e a toda equipe de sade empenho permanente para aprimorar esta atividade, que fundamental para a futura me e seu filho. Descreveremos a seguir a seqncia prtica necessria para que o pr-natal de baixo risco alcance seu objetivo: proteger a sade do binmio me-feto durante a gestao e o parto. CALENDRIO DE CONSULTAS A gestante deve procurar o servio de pr-natal o mais cedo possvel, impreterivelmente dentro do primeiro trimestre, a fim de que toda a investigao a respeito da sua sade seja completada em tempo hbil. O nmero total de consultas, preconizado pela Organizao Mundial da Sade, no deve ser inferior a seis. Qualquer nmero abaixo desta cifra j considerado como atendimento deficiente. Alm das consultas, a Unidade de Sade dever contar com uma retaguarda de pessoal habilitado (enfermagem, assistente social, nutricionista, psiclogo, etc.), que possa promover a complementao da atividade mdica, por meio da orientao individualizada ou de aulas, abordando temas como higiene, alimentao, amamentao, vesturio, lazer e outros relacionados gravidez. necessrio tambm o controle rigoroso da freqncia das gestantes s consultas, procurando saber o motivo das faltas quando estas ocorrerem. Nestes casos, as visitas domiciliares, pela equipe multidisciplinar, sero imprescindveis. CARTO DA GESTANTE E FICHA DE ATENDIMENTO PR-NATAL Toda gestante dever receber um carto de atendimento que levar sempre consigo, onde estaro registrados todos os dados referentes sua gravidez, inclusive com o nome e telefone da maternidade e do mdico. Essa carteira de fundamental importncia no momento do atendimento ao parto,

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pois oferece equipe de sade informaes bsicas e necessrias sobre a evoluo da gravidez, principalmente se, em condies de emergncia, a gestante acabar sendo atendida em maternidade no-referendada. Quanto ficha de pr-natal, ela deve ser a mais completa possvel, pois ser a fonte de consulta sempre que houver dvida a respeito de alguma informao sobre a sade da gestante. As informaes a seguir devero estar presentes na ficha de pr-natal: Identificao: idade, naturalidade, endereo, tipo de unio conjugal, profisso, religio. Dados socio-econmicos: escolaridade, condies de moradia, migrao recente, ocupao do cnjuge. Antecedentes pessoais e familiares: malformaes congnitas, diabetes, hipertenso arterial, tuberculose e hansenase, cncer de mama, transfuses sangneas, cirurgias anteriores e reaes a medicamentos, vacinao (rubola, hepatite, antitetnica). Antecedentes ginecolgicos: idade da menarca, ciclos menstruais, uso de mtodos anticoncepcionais, esterilidade, doenas sexualmente transmissveis, nmero de parceiros sexuais, patologias mamrias e cirurgias ginecolgicas. Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes, partos, cesarianas, nascidos vivos e mortos, mortalidade perinatal, intervalo interpartal, peso dos outros filhos, presena de prematuros ou pequenos para a idade gestacional, abortos, gravidez ectpica, puerprio, aleitamento, data da ltima menstruao, data provvel do parto. Condies e hbitos de vida: uso de medicamentos, hbitos alimentares, tabagismo, alcoolismo e drogas. Exame fsico geral: os dados vitais como peso, temperatura e presso devem estar sempre registrados, alm da altura, estatura e condies de nutrio. Avaliao das mucosas, pele e tireide, ausculta cardiopulmonar, exame do abdome e membros inferiores. Exame ginecolgico e obsttrico: exame das mamas, altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, situao e apresentao fetal por meio das manobras de Leopold. Exame especular, na primeira consulta, avaliando-se cuidadosamente as paredes vaginais e o colo uterino, coletando-se material para o exame colpocitolgico, alm de realizar o toque vaginal. O obstetra deve orientar a gestante a respeito da necessidade de realizar este exame detalhado, j que o momento apropriado para um check up geral da sade. AES COMPLEMENTARES O bom relacionamento entre a paciente e seu mdico pr-natalista de fundamental

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importncia para as avaliaes subseqentes e confiana no momento do parto. O registro da maternidade de referncia dever estar assentado na ficha de pr-natal e na carteira da gestante, evitando que, no momento de emergncia, ela faa caminhadas desnecessrias maternidades no-referenciadas, aumentando, assim, a tenso e o risco no acompanhamento do parto. Encaminhamentos para outras clnicas como endcrino, reumato e mesmo servio odontolgico devero ser feitos sempre que necessrio. Orientao sobre imunizao por vacinas (antitetnica) no deve ser esquecida e a realizao dos exames laboratoriais de rotina complementa esta avaliao geral da gestante. ROTEIRO PARA AS CONSULTAS SUBSEQENTES Nas consultas seguintes, cabe ao obstetra revisar a ficha de pr-natal e da anamnese atual, interpretao dos exames complementares, confirmao da idade cronolgica do concepto, pela ultra-sonografia. Avaliar parecer de outras especialidades, se por acaso a gestante tiver sido referida. Exame obsttrico sistemtico: presso arterial, pele e mucosas, exame das mamas, palpao obsttrica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa de edema de membros inferiores; reavaliar riscos. CLCULO DA IDADE GESTACIONAL Usar de rotina a regra de Nagele, levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal, 280 dias ou 40 semanas (a partir da data da ltima menstruao), mediante calendrio ou disco, ou acrescentar 7 dias para as multparas e 10 dias para as primigestas ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar 9 meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. CLCULO DO ESTADO NUTRICIONAL / GANHO DE PESO DURANTE A GESTAO O objetivo principal desta medida identificar o estado nutricional da gestante, relacionar com o seu peso e detectar ganho insuficiente ou excessivo durante o pr-natal. Padro de referncia pelo Nomograma de Jellife. Este autor recomenda o uso de um grfico de curva e peso/altura.

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NOMOGRAMA DE JELLIFE

Esse padro utilizado na primeira consulta para calcular o percentual de peso ideal para a altura, dispensando a determinao desta altura nas consultas subseqentes. Instrumental: Balana de adultos, com antropmetro. Nomograma com altura, peso e percentagem peso ideal/altura. Grfico de percentagem de peso ideal/altura em relao idade gestacional em semanas. Forma de procedimento: Aferir o peso, a altura e a idade gestacional. Em seguida, calcular a percentagem do peso em relao ao peso ideal, usando o Nomograma: marcar com uma rgua o nmero equivalente altura (na 1a coluna do nomograma) e o peso (na 2a coluna) at chegar ao percentual de peso correspondente (na 3a coluna do nomograma). Finalmente, marcar no grfico ao lado o ponto que corresponde ao percentual encontrado da idade gestacional. A posio desse ponto no grfico indica o estado nutricional da gestante. Se o ponto estiver entre as curvas que se iniciam no percentual de 95% e 115% do peso padro para a altura, significa adequado estado nutricional. Se o ponto ficar abaixo da curva do percentual de 95%, significa peso insuficiente para a altura, trata-se de gestante de risco, pesquisar

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causas de desnutrio. Se o ponto estiver acima da curva do percentual de 115% significa peso superior ao aceito como normal, pesquisar as causas desencadeantes. CONTROLE DA PRESSO ARTERIA L DURANTE O PR-NATAL Objetivo: detectar a doena hipertensiva materna precocemente, evitando suas futuras conseqncias. Considerar como hipertenso na gravidez: 1. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica e/ou l5 mmHg ou mais na presso diastlica, em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos. 2. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que l40 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica. Obs.: As medidas da presso arterial devero ser tomadas pelo mdico com a gestante sentada com o brao direito ao nvel do corao ou em decbito lateral esquerdo, aps pelo menos cinco minutos de repouso e com o manguito a dois dedos transversos da prega cubital. Nveis tensionais iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg exigem confirmao no final da consulta e aps 30 minutos de repouso em decbito lateral esquerdo. MEDIDA DA ALTURA UTERINA E CRESCIMENTO FETAL Objetivo: identificar o crescimento normal do feto e detectar possveis desvios. Diagnosticar e prevenir os crescimentos excessivos ou inadequados. Usar como indicador a relao entre o nmero de semanas de gestao e sua relao com a altura uterina, tendo como referncia o grfico do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP). GRFICO DE AVALIAO DO CRESCIMENTO FETAL
Curva Altura Uterina / Idade Gestacional cm (altura uterina) a

l t u r a u t e r i n a
Semanas de Gestao

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Sero considerados limites de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 como limite inferior e 90 para o superior. O resultado ser adequado quando estiver contido entre as duas linhas, excessivo acima do percentil 90 e deficiente abaixo do percentil 10. AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS Dever ser rotineira em cada consulta. considerada normal entre 110 a l60 bpm. O tempo de ausculta ser, no mnimo, 1 minuto. Valores fora destas especificaes devero ser reavaliados e suas possveis causas identificadas. PROVAS DE VITALIDADE FETAL ( vide captulo especfico ) EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA Os seguintes exames devero fazer parte do pr-natal, sendo solicitados para todas as pacientes: 1. Hemograma: hematcrito, hematimetria, hemoglobina, leuccitos e plaquetas. 2. Tipagem sangnea e fator Rh. Se necessrio teste de Coombs indireto (vide captulo de doena hemoltica perinatal). 3. Sorologia para sfilis: se for negativa, repetir a cada trimestre. 4. Parcial de urina: pesquisar proteinria, piria, hematria, cilindrria, etc. 5. Glicemia de jejum. 6. Teste simplificado de tolerncia glicose: realizar aps a ingesto de 50 g de glicose, entre 24 e 28 semanas. Se resultado for inferior a 140, repetir com 32 a 36 semanas; se for igual ou acima, fazer curva glicmica clssica com 100 g de glicose. 7. Citologia onctica: preveno do cncer ginecolgico do colo uterino e infeces vaginais. 8. Anticorpos Anti-HIV: deve ser oferecido a todas as gestantes, devido ao grande aumento desse vrus nos ltimos tempos. Sorologia para rubola, toxoplasmosee, em pacientes de risco (profissionais de sade, usurias de drogas, funcionrios de bancos de sangue), sorologia para hepatite B. Anticorpos contra rubola devem ser feitos de preferncia no pr-nupcial. Lembrar nas no-imunes a realizao da vacina especfica no puerprio. 9. Ultra-sonografia: se possvel uma por trimestre; caso no seja possvel, realizar de preferncia entre 20 e 22 semanas, por avaliar adequadamente a anatomia fetal e ser, ainda, bastante fidedgna em relao idade gestacional.

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NUTRIO NA GRAVIDEZ NORMAL E EM SITUAES ESPECIAIS

Antes de corrigir a dieta da gestante, temos que procurar a causa da desnutrio e da anemia, corrigindo os vcios alimentares. A alta prevalncia de parasitoses intestinais em nosso meio est em ntima associao com as precrias condies de vida da populao, como higiene, nvel educacional baixo e as condies de saneamento bsico. Muitas pacientes so portadoras de picamalacia que, compulsivamente, ingerem substncias no-alimentares como barro, cinzas de cigarro, carvo, gros de caf, fsforos queimados e arroz cru. Nestas pacientes so freqentes dores abdominais, vmitos e diarria. Nos exames laboratoriais so corriqueiros os achados de ancilostomase, ascaridase e outras parasitoses que so causadoras da desnutrio e anemia. Aps a 16a semana de gestao, devem ser tratadas, administrando-se para ancilostomase, albendazol 400 mg, em dose nica, e, para ascaridase, levamisol ou tetramisol 500 mg, em dose nica. A subnutrio materna pode interferir na capacidade da mulher para conceber, podendo provocar abortamentos, anomalias fetais, restrio de crescimento intra-uterino, distrbios comportamentais e de aprendizagem. Foram estudados os efeitos da deficincia de quase todos os nutrientes conhecidos, mas as restries de calorias e protenas tm mais importncia para os seres humanos que a falta de vitaminas e sais minerais. O efeito da subnutrio protica e calrica pode causar um distrbio no metabolismo energtico celular pela interferncia na sntese do cido desoxirribonuclico (DNA) e das enzimas envolvidas na gliclise e no ciclo do cido ctrico. Sem suprimento suficiente de aminocidos e energia, as funes celulares no podem ocorrer nos processos normais de crescimento. As necessidades funcionais devem suprir as demandas da me e do feto. ESTADO DE CRESCIMENTO CELULAR Basicamente, todos os animais crescem de duas maneiras, em nmero e tamanho de clulas. A placenta cresce rapidamente durante toda a gestao, completando a diviso celular entre a trigsima quarta e trigsima sexta semanas. Desse perodo at o termo, o crescimento continua, apenas, por meio de hipertrofia celular. O crescimento do feto pode ser dividido em trs perodos: 1o a blastognese - o vulo fecundado se divide em clulas que se dobram umas sobre as outras. Essas evoluem para uma massa de clulas internas que originam o embrio e um revestimento externo, ou trofoblasto, que se transforma na placenta. O processo da blastognese completa-se em 2 semanas. No 2o perodo, chamado embrionrio, o embrio diferencia-se

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em 3 camadas germinativas: ectoderma, mesoderma e endoderma. O terceiro perodo, fetal, corresponde fase mais rpida de crescimento. A partir do 3o ms at o termo, o feto aumenta em aproximadamente 500 vezes o seu peso. Existe uma seqncia de crescimento celular comum a todos os rgos. O 1o estgio, de proliferao celular, foi denominado de hiperplasia, o 2o o de hipertrofia e hiperplasia e o terceiro corresponde apenas hipertrofia. Na gravidez e na lactao aumentam as necessidades energticas. As protenas e carboidratos fornecem, aproximadamente, 4 kcal/g e as gorduras 9 kcal/g. O Institut National dHygine fixou as necessidades dirias em 2800 kcal na 1a metade da gravidez e em 3300 kcal na 2a metade. A grande maioria das protenas deve ser de origem animal. As protenas de alta qualidade so aquelas facilmente digeridas e absorvidas, de alto valor biolgico. As protenas de maiores qualidades so encontradas em ovos, leite e derivados. Protenas de sementes: arroz, milho e derivados so de qualidade inferior. As pacientes lactantes, portadoras de infeco puerperal, ou mesmo de infeco distncia, necessitam de maior aporte protico. O ganho de peso ideal para a gestante dado pelo ndice de massa corporal (IMC) que obtido pela relao do peso corpreo, em quilogramas, dividido pelo quadrado da altura, em metros.
IMC = Peso pr-gravdico (kg)

Altura (m2)

A partir da identificao do peso e da altura pr-gestacionais, pode-se calcular o ndice de massa corprea e estabelecer uma previso de ganho de peso total para a gestao como sugerido pela National Academy of Sciences (vide tabela). GANHO DE PESO TOTAL ESPERADO PARA A GESTAO DE ACORDO COM O IMC
IMC (peso pr gestacional) < 19,8 kg/m2 kg/m kg/m
2 2 2

Classificao Baixo peso Peso normal Sobrepeso Obesidade

Ganho de peso total 12,5 a 18 11 07 07 kg a 16 kg kg

19,8 26,0 26,0 29,0

a 15,5 kg

Acima de 29 kg/m

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VITAMINAS LIPOSSOLVEIS VITAMINA A - Experincias em animais mostram que sua ausncia determina a reabsoro do embrio ou defeitos na embriognese. Alm disso, admite-se sua influncia como agente antiinfeccioso. Ela indispensvel para o bem estar dos tecidos epiteliais, reveste os canais sem glndulas e as passagens das vias gastrointestinais, urinria e respiratria. A deficincia pode levar microcefalia, anomalias oculares e distrbios visuais. encontrada nas verduras, frutas, leite e seus derivados. As necessidades dirias so estimadas em 2700 UI. VITAMINA D - fundamental no metabolismo do clcio e do fsforo. Termoestvel, formase pela ao dos raios solares sobre a provitamina D ou dos raios ultravioleta sobre o ergosterol, o colesterol ou os leos vegetais. As necessidades dirias so avaliadas entre 400 a 800 UI. VITAMINA E - conhecida como vitamina antiesterilidade ou vitamina sexual. Os trabalhos na espcie humana no demonstraram, de forma conclusiva, seus benefcios na esterilidade e na preveno do abortamento. termoestvel, encontrando-se em grande quantidade no trigo, na aveia e, tambm, na gema do ovo, no leite, na manteiga, nos vegetais frescos, nas frutas e na carne. Suas necessidades dirias esto oradas entre 5 e 10 mg. VITAMINA K - tambm chamada de anti-hemorrgica. Sua ausncia impossibilita a formao da trombina. Suas fontes naturais so vegetais - espinafre, alface, batata, tomate - leos vegetais, gema de ovo, carne de porco, fgado e frutas. A necessidade diria de 65 mcg. VITAMINAS HIDROSSOLVEIS CIDO ASCRBICO OU VITAMINA C - termolbel, sendo encontrada principalmente nas frutas ctricas. Sua deficincia na gravidez pode levar ao abortamento, morte do concepto ou escorbuto. Admite-se, tambm, certa relao com o descolamento prematuro da placenta. A dieta da gestante no deve conter menos de 100 mg de cido ascrbico, aconselhando o Council on Food and Nutrition 150 mg nos trs ltimos meses. NIACINA, CIDO NICOTNICO OU VITAMINA PP - As necessidades de cido nicotnico elevam-se na gravidez de 20 a 25 mg. encontrado nas vsceras dos animais, no fgado, nas leveduras e nas castanhas. CIDO FLICO - indispensvel hematopoese e tem ao sobre os organismos em crescimento. Durante a embriognese importante para preveno das anomalias

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abertas do tubo neural. Sua diminuio, na gravidez, pode condicionar anomalias megaloblsticas. As necessidades mdias dirias so em torno de 2 mg. As principais fontes so as mesmas do complexo B. PIRODIXINA, ADERMINA OU VITAMINA B6 - Parece exercer efeito na melhoria da hipermese da grvida. Est presente nas diversas carnes, na levedura da cerveja, nos ovos e, em menor proporo, nos vegetais verdes. A necessidade diria de 2,2 mg. VITAMINA B12 - Como o cido flico, age sobre a formao das hemcias e dos leuccitos. Sua ausncia na dieta conduz tambm anemia perniciosa, perturbaes nervosas e alteraes no crescimento. As necessidades dirias oram em torno de 2,2 micrograma. Suas fontes so as mesmas do complexo B. TIAMINA, ANEURINA OU VITAMINA B1 - Quando carente pode conduzir polineurite e, possivelmente, pela ao na musculatura lisa, favorece constipao atnica, pielite, colelitase e poli-hipossistolia uterina. As necessidades dirias so oradas em 1,5 e 3,0 mg. As principais fontes so a carne de porco, o amendoim cru, a levedura e a cerveja, as castanhas, as ervilhas, a soja, o feijo branco e o po integral. SAIS MINERAIS CLCIO - O clcio o quinto elemento mais abundante no corpo, localizando-se, em sua maior parte, no osso. Ocorre em pequena quantidade no lquido extracelular e, em grau menor, na estrutura e no citoplasma das clulas dos tecidos moles. elemento essencial para a integridade funcional dos nervos e msculos. Tem grande influncia sobre a excitabilidade e a liberao de neurotransmissores. necessrio para a contrao muscular, funo cardaca, integridade das membranas e coagulao sangnea. Trs fatores controlam a concentrao plsmtica de ons clcio: hormnio paratireide (PTH), calcitonina e vitamina D. A ingesto de clcio varia de 1,5 a 2 g/dia, sendo o valor do clcio plasmtico de 10 mg/dl. FSFORO - O fsforo est ligado ao clcio no tocante formao dos ossos. essencial para muitos outros tecidos, especialmente os nervosos. A insuficincia de fsforo e clcio pode predispor o recm-nascido ao raquitismo. Sintomas como insnia, inquietao, alteraes musculares, dores lombares e movimentos fetais aumentados podem ser causados por pequenas deficincias de clcio e fsforo. O fsforo encontrado no leite, queijo e peixe. A necessidade diria de 1.200 mg. IODO - A deficincia de iodo na alimentao materna determina hipertofria da tireide fetal, como tambm retardo mental e fsico. encontrado no leo de fgado,

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peixe e sal iodado. A necessidade diria de 175 mcg. FERRO - O feto acumula a maior parte de seu peso durante o ltimo trimestre. Por ocasio do termo, uma criana de peso normal tem aproximadamente 246 mg de ferro no sangue e depsitos orgnicos. A causa mais comum de anemia por deficincia de ferro na criana a prematuridade. A gestante necessita de 30 a 60 mg de ferro (sal ferroso). A anemia considerada presente quando o hematcrito inferior a 32% e o nvel de hemoglobina menor que 11g/dl. Anemia moderada e grave, na gestante, est associada com freqncia aumentada de aborto espontneo, parto prematuro, nascituros de baixo peso e morte perinatal. MAGNSIO - muito semelhante ao clcio e fsforo porque a maior parte est armazenada nos ossos. A deficincia produz disfunes neuromusculares caracterizadas por tremores e convulses. Os vegetais verdes, as frutas, o farelo de trigo, a soja e os produtos animais so boas fontes de magnsio. A necessidade diria de 320 mg. ZINCO - um componente da insulina. Tem ao na sntese de DNA e RNA tornando-o um elemento altamente importante na reproduo e formao dos dentes. As fontes de zinco so carne, fgado, ovos e frutos do mar, especialmente ostras. A necessidade diria de 15 mg. DIETOTERAPIA PARA A GESTANTE DIABTICA A prescrio da dieta deve ter como base as necessidades calricas e de nutrientes da me e do feto, visando um estado de euglicemia e prevenir um excessivo ganho ponderal materno, assim como a macrossomia fetal. A terapia diettica varia de acordo com o servio. Recomenda-se que o valor calrico total (VCT) seja calculado de acordo com o ndice de massa corprea (IMC) - peso (kg)/altura2 (m2) sem contudo ultrapassar os limites inferiores de 1.500 a 1.800 kcal/dia.

Recomendaes dietticas de acordo com o ndice de Massa Corprea (IMC)

IMC < 20 kg/m2 IMC = 20 a 26 kg/m2 IMC > 26 kg/m2 VCT = 35 a 40 kcal/kg/dia VCT = 30 a 35 kcal/kg/dia VCT = 20 a 25 kcal/kg/dia

O uso de dietas hipocalricas em pacientes obesas constitui um ponto bastante controverso. A maioria dos autores acredita que devem ser evitadas, principalmente no

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final da gestao, pois reduzem o peso fetal, elevam o nmero de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e podem predispor cetonemia. O VCT deve ser distribudo em seis refeies (trs principais e trs lanches): 20% no desjejum, 35% no almoo, 30% no jantar e 15% nos trs lanches. A composio dos alimentos deve ser distribuda, em mdia, 50% de carboidratos, 20% de protenas totais e 30% de gorduras. Nas diabticas, deve-se fazer suplementao de 30 a 60 mg de ferro elementar (principalmente se a hemoglobina materna for < 11 g/dl), 400 mg de folatos e 0,5 1 g de clcio. Os adoantes artificiais no-calricos podero ser utilizados com moderao. O ganho ponderal recomendado durante a gestao varia de acordo com o IMC na ocasio do diagnstico, conforme esquema: IMC < 20 kg/m2 -> 13 a 16 kg IMC 20-25 kg/m2 -> 10 a 13 kg IMC > 25 kg/m2 -> 07 a 11 kg NUTRIO EM PACIENTES GRVIDAS COM INSUFICINCIA RENAL Recomenda-se que pacientes com insuficincia renal recebam uma soluo balanceada com aminocidos e que o aporte protico dirio seja reduzido para 0,8 g/dia. Estas protenas devem ser de origem animal como carne, clara de ovo e derivados. As de origem vegetal como legumes, frutas e verduras so de baixo valor biolgico. O leite deve ser evitado devido quantidade de fsforo, apesar de ser muito rico em aminocidos essenciais. Deve-se garantir a uma ingesta calrica de 35 kcal/kg/dia que pode ser feita s custas de hidratos de carbono, mel, marmelada e goiabada. O sal deve ser oferecido em torno de 1 g/dia. Em pacientes grvidas transplantadas deve haver restries em carboidratos, diminuindo os efeitos colaterais devido ao uso de corticides.

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TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS GRAVDICAS

MESE E HIPERMESE A mese ocorre no primeiro trimestre e termina por volta da 14a a 16a semana e, excepcionalmente, vai at o final da gravidez. Os sintomas so nuseas e, ocasionalmente, vmitos. A hipermese caracterizada por vmitos incoercveis, que levam a distrbios hidroeletrolticos, inapetncia e at perda de peso. As causas determinantes das meses so desconhecidas. O diagnstico essencialmente clnico. No primeiro trimestre as nuseas so matinais, os vmitos ocasionais e, quando provocam distrbios metablicos, levam desidratao, perda de peso, tontura, sonolncia e desmaio. O tratamento se baseia em: 1 dieta slida mais freqente e, inclusive, ao deitar-se, ficando a ingesto dos lquidos para o intervalo das refeies; 2 medicamentos bromoprida, normoprida, dimenidrato, fenotiazinas, clorpromazina, levomepromazina, metoclorpramida, associados ou no vitamina B6; 3 na hipermese gravdica o tratamento consiste em internao, dieta zero, hidratao com reposio de eletrlitos (Na, Cl, K) e antiemticos. A realimentao depender do quadro clnico e se reinicia com dieta lquida sem gordura. A psicoterapia de apoio, estmulo de autocontrole e reforo de auto-estima so importantes complementos no tratamento. SIALORRIA OU PTIALISMO Decorre da dificuldade que a grvida tem para deglutir, provavelmente por causa das nuseas e, s vezes, vmitos. O volume produzido pequeno e no afeta a gravidez. Em algumas oportunidades compromete do ponto de vista social. O tratamento a base de sedativos e atropina. PIROSE Surge basicamente a partir do final do 2o trimestre da gestao. Ao longo da gravidez ocorre hipocloridria, normalizando-se ao final. A pirose causada pelo refluxo gstrico, que decorre da alterao anatmica do crdia, devido ao deslocamento do fundo gstrico pelo crescimento do tero. O tratamento baseia-se na alimentao fracionada que deve ser mantida ao longo da gestao, uso do leite e, quando no resolver, pode-se usar os anticidos base de hidrxido de alumnio e magnsio.

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VARIZES As varizes so resultantes de predisposio congnita e intensificam-se quando a gestante permanece em p por tempo prolongado. A gravidez um fator agravante das varizes preexistentes ou participando da formao das mesmas por aumento da presso venosa. Os sintomas produzidos variam desde uma mancha leve at dilatao mais intensa das veias, formando um cordo verrucoso, com mal-estar, dor local ou nos membros inferiores e com formao de edema. O tratamento, na gravidez, consiste em medidas profilticas: elevar os membros inferiores e uso de meias compressivas. A cirurgia contra-indicada e s dever ser realizada em casos graves e extremos. HEMORRIDAS As hemorridas geralmente aparecem na gravidez e, quando presentes, provocam exacerbao e recidiva dos sintomas, tumefao, dor e sangramento, decorrentes do retorno do sangue que est obstrudo pelo aumento da presso nas veias hemorroidrias. O tratamento baseiase em: uso tpico de cremes anestsicos, calor local e laxantes. Quando ocorre trombose, deve-se realizar drenagem com anestesia local, retirando-se o trombo hemorroidrio. CIMBRAS So contraes espasmdicas intensas e, s vezes, dolorosas de um grupo de msculos, principalmente dos membros inferiores, que pode acometer as gestantes a partir da 2 metade da gestao. A sua incidncia varivel de 20-25%. O nvel de sintomatologia varia de leve a intenso, podendo levar a edema local. desencadeada por posturas inadequadas, tipos de salto de sapatos usados ou por movimentos bruscos. A origem indefinida podendo ser hormonal, neurolgica, postural ou hidroeletroltica. O tratamento consiste no uso de vitaminas B, clcio, miorrelaxantes, fisioterapia e, s vezes, calor local. O resultado teraputico poder apenas aliviar os sintomas e o processo poder regredir somente aps o parto.

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ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
A ultra-sonografia (USG) o mtodo de investigao complementar mais utilizado em obstetrcia, no-invasivo e sem efeitos colaterais ou teratognicos descritos at o momento e, apesar do fascnio que exerce sobre a gestante e seus familiares, deve ser utilizado na medida das necessidades estabelecidas pelo clnico, para auxili-lo na conduo do pr-natal, jamais substitulo nas visitas peridicas ou funcionar como um escudo protetor a permitir desleixos na boa conduo clnica de um pr-natal. A correta utilizao do exame ultra-sonogrfico deve possibilitar durante a gestao: O estudo detalhado da implantao e desenvolvimento do saco gestacional e embrio a partir da 5a semana aps o ltimo perodo menstrual. A determinao do nmero de sacos gestacionais e embries. O estudo do nmero de placentas e membranas nos casos de gestaes mltiplas. A estimativa da idade gestacional. O diagnstico pr-natal de anomalias congnitas. A avaliao do posicionamento, estrutura e funo placentria. A investigao de episdios hemorrgicos na gestao. A execuo de procedimentos invasivos diagnsticos (bipsia de vilo corial, amniocentese e cordocentese) ou teraputicos (transfuses intra-uterinas, derivaes do trato urinrio, etc.). O acompanhamento do crescimento fetal. A avaliao da vitalidade fetal. A avaliao dos rgos plvicos e suas alteraes (malformaes mllerianas, tumoraes, etc.).. So requisitos bsicos indispensveis a serem exigidos pelo mdico assistente para que um laudo de exame ultra-sonogrfico possa ser confivel: O adestramento especfico na rea obsttrica de um profissional qualificado. A utilizao de equipamento de alta resoluo de imagem. Fornecimento de dados da maneira mais completa e abrangente para a poca da realizao do exame. A disponibilidade do profissional para discutir com o clnico acerca de elementos do laudo. A postura tica adequada do ultra-sonografista frente gestante e ao mdico assistente.

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APLICAES DA ULTRA-SONOGRAFIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE A USG no primeiro trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal, salvo quando a paciente recusar-se a realizar o exame por esta via. No h outras contra-indicaes no caso da mulher grvida, mesmo nas situaes de sangramento. A principal vantagem em relao via transabdominal a possibilidade de utilizao de transdutores de alta freqncia prximo s estruturas a serem examinadas com obteno de imagens de excelente resoluo. Em geral, as estruturas embrionrias so observadas aproximadamente uma semana antes pela ultra-sonografia transvaginal quando comparada via transabdominal. especialmente til em pacientes obesas ou com tero retrovertido, j que, em ambas as situaes, a distncia entre o transdutor transabdominal e o saco gestacional aumenta, com perda de foco e de resoluo das imagens. Implantao e desenvolvimento do saco gestacional e embrio. Importncia da correlao entre os achados ultra-sonogrficos e -hCG para o diagnstico da gestao ectpica O concepto implanta-se no endomtrio decidualizado 6 dias aps a concepo, na fase de blastocisto. Dezessete a dezoito dias aps a implantao, o saco gestacional (SG) atinge 2 a 3 mm de dimetro, sendo possvel sua visibilizao USG transvaginal. Aps a implantao, o SG cresce 1 a 2 mm/dia, em mdia. Existe uma correlao bem estabelecida entre nveis sricos de -hCG e a possibilidade de visibilizao do SG por USG transvaginal no primeiro trimestre. O SG deve ser visibilizado no interior do tero quando os nveis sricos de -hCG so 1.000 mUI/ml; a vescula vitelnica quando 7.200 mUI/ml; e o embrio, com batimentos cardacos, quando 10.800 mUI/ml. Os seguintes parmetros so teis no dia-a-dia para interpretao dos exames ultrasonogrficos da gestao inicial realizados com o transdutor transvaginal: O SG deve ser visibilizado no interior do tero quando os nveis de -hCG srico forem superiores a 1.000 mUI/ml. Sua ausncia, nestas circunstncias, deve levantar a suspeita de implantao ectpica; A vescula vitelnica e o embrio devem ser visibilizados em SGs com mais de 11 mm e 18 mm de dimetro mdio, respectivamente; Os batimentos cardacos devem estar presentes em embries com mais de 5 mm de comprimento; Nos casos de dvida quanto hiptese de abortamento, sempre prudente repetir o exame no espao de 7 a 10 dias para confirmao diagnstica. A partir de 7 semanas, o embrio passa a apresentar movimentos espontneos,

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distingindo-se o polo ceflico e os brotos dos membros. Entre a 8a e 10a semanas o polo ceflico e os membros tornam-se mais diferenciados. Este tambm o perodo em que se pode observar o desenvolvimento das cavidades primitivas (rombencfalo, mesencfalo e prosencfalo) que vo dar origem ao sistema nervoso central. A partir da 11a semana, inicia-se o perodo fetal. Estimativa da idade gestacional Um dos aspectos fundamentais da prtica obsttrica a determinao precisa da idade gestacional (IG). O desconhecimento ou impreciso deste detalhe pode dificultar o manejo nas gestaes de risco elevado. Exemplos deste tipo de situao incluem a deciso de usar ou no tocolticos no trabalho de parto prematuro, decidir se uma gestao realmente serotina e a dificuldade em definir o momento ideal de interrupo da gestao em situaes de risco materno ou fetal. A medida do comprimento cabea-ndega (CCN) do embrio, no primeiro trimestre, o parmetro que melhor estima a IG. O erro da estimativa da IG pela medida do CCN de 3 a 5 dias, sendo que, quanto menor o CCN, menor o erro da estimativa. Em geral, a conduta que adotamos a de alterar a estimativa da IG calculada a partir da data da ltima menstruao (DUM) somente se a medida do CCN ultrapassar os limites de confiana descritos acima. Existem autores, no entanto, que afirmam que a medida do CCN no primeiro trimestre da gestao prev melhor a data provvel do parto do que a DUM conhecida, mesmo em mulheres com ciclos regulares com durao entre 26 e 30 dias. Ultra-sonografia no primeiro trimestre nas gestaes mltiplas No primeiro trimestre, a ultra-sonografia permite distinguir com preciso o nmero de embries, sacos gestacionais e placentao. O diagnstico de certeza da gestao mltipla feito pela observao de dois ou mais polos embrionrios com batimentos cardacos. Deve-se exercitar cautela na comunicao do achado aos pais, j que o ndice de perda de um dos gemelares no transcorrer do primeiro trimestre relativamente alto. A determinao da corionicidade igualmente importante nas gestaes gemelares. Basta lembrar que, apesar da menor prevalncia das gestaes monozigticas em relao s dizigticas, existe um maior risco obsttrico naquelas, principalmente devido sndrome de transfuso fetofetal. A maneira mais fcil de determinar a corionicidade contar o nmero de sacos gestacionais e o nmero de embries com batimentos cardacos nas gestaes at 10 semanas. Dois sacos gestacionais distintos fazem o diagnstico definitivo de placentao dicorinica (e, portanto, diamnitica). Um saco gestacional contendo dois embries ,

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necessariamente, monocorinico, podendo ser diamnitico (mais comum) ou monoamnitico. Aps 10 semanas, a seguinte abordagem pode diagnosticar a corionicidade: Avaliar o nmero de placentas: duas placentas com cavidades amniticas separadas por membrana espessa indicam placentao dicorinica e diamnitica. Uma massa placentria aparentemente nica, mas separada por membrana espessa e formando um pico no ponto de insero placentria (sinal do lambda), entre 10 e 14 semanas, indica placentao dicorinica e diamnitica. A partir do segundo trimestre, a mesma abordagem pode ser utilizada. No entanto, a acurcia diagnstica no to elevada quanto a realizada no primeiro trimestre. Rastreamento para aneuploidias no primeiro trimestre atravs da medida da translucncia nucal O marcador ultra-sonogrfico mais precoce e melhor estudado para deteco da sndrome de Down a translucncia nucal (TN). A TN um acmulo de lquido ao nvel da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestao. Seu aumento est associado a risco mais elevado para sndrome de Down e outras anomalias cromossmicas do que o risco basal estimado para a idade materna. Nos casos de TN aumentada e caritipo normal, existiria, ainda, um maior risco para anomalias cardacas e outras malformaes fetais: hrnia diafragmtica, onfalocele, megabexiga, anomalia de body-stalk, seqncia de acinesia fetal, acondrognese tipo II, sndrome de Beckwith-Wiedeman, displasia campomlica, sndrome de Fryns, sndrome de hydrolethalus, sndrome de Jarcho-Levin, sndrome de Jeunes (distrofia atrfica asfixiante), sndrome de Joubert, sndrome de Noonan, sndrome de Robert, sndrome de Smith-Lemli-Opitz, displasia tanatofrica, sndrome de trigonocefalia C, sndrome de VACTERL e infeces congnitas. Deve ser levado em considerao, na interpretao dos achados, os seguintes fatores: O limite de normalidade da TN varia conforme a idade gestacional e, portanto, conforme o CCN do embrio. Quanto maior o desvio da normalidade para a TN, maior o risco de anomalia cromossmica. O risco calculado e individualizado para cada caso, multiplicando-se o risco basal para a gestante (dependente da idade materna, idade gestacional e histria prvia de anomalias cromossmicas) por um fator de correo que, por sua vez, calculado partir da medida da TN e CCN. Na prtica clnica diria, tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida menor que 2,5 a 3 mm entre 10 e 14 semanas de gestao.

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Diagnstico de anomalias estruturais fetais por ultra-sonografia realizada no primeiro trimestre A maioria das malformaes estruturais pode ser detectada por USG no perodo pr-natal. A possibilidade de diagnstico correto varia com a gravidade da anomalia, com a poca da gestao em que o exame realizado, com a experincia do examinador e com a qualidade tcnica do equipamento utilizado. Nos dias de hoje, comum uma grande presso familiar sobre obstetras e ultra-sonografistas para que seja determinado, o quanto antes, se o feto perfeito (como regra geral, o exame ultra-sonogrfico bastante acurado para a deteco de anomalias graves, como por exemplo a anencefalia, mas esta acurcia diminui medida que anormalidades menos graves so diagnosticadas). De qualquer modo, uma vez orientada a famlia quanto s limitaes do mtodo, maximiza-se a possibilidade de diagnstico precoce e acurado da maior parte das anomalias com a seguinte estratgia: realizao do primeiro exame, por via transvaginal, entre 13 e 14 semanas, com determinao da idade gestacional, avaliao da TN e diagnstico de malformaes anatmicas maiores. Caso a avaliao morfolgica fetal passe a ser realizada em dois estgios, o primeiro na 13a semana com ultra-som transvaginal e a segunda na 22a semana, possvel que a acurcia do mtodo diagnstico melhore significativamente. APLICAES DA ULTRA-SONOGRAFIA NO SEGUNDO TRIMESTRE Avaliao morfolgica fetal Entre 18 e 22 semanas os rgos fetais encontram-se bem definidos, permitindo diagnstico preciso das malformaes da coluna vertebral, mos, ps, face, diafragma e corao. A partir desta idade gestacional, a calcificao dos ossos das costelas, membros e coluna vertebral prejudicam a avaliao morfolgica, com conseqente diminuio da acurcia diagnstica. Todo o exame realizado nesta fase da gestao deve avaliar, obrigatoriamente, as seguintes estruturas: calota craniana, crebro, rbitas, lbios, perfil facial, trax, corao fetal (incluindo a viso de 4 cmaras e vias de sada, arco artico e arco ductal), diafragma, estmago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, insero do cordo umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, coluna vertebral em cortes coronal, transversal e sagital, alm de todos os membros (incluindo dgitos, se possvel) e genitlia externa. Esta deve ser a avaliao bsica realizada em todas as gestantes nesta fase, inclusive as de baixo risco. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congnitas, alm da avaliao anatmica descrita acima, seria realizada biometria detalhada de todas estruturas

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anatmicas do organismo fetal, incluindo todos os ossos longos, e mapeamento por Doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfolgico fetal com Doppler colorido). Este grupo de pacientes inclui aquelas com suspeita de anomalias congnitas em ultra-sonografia de rotina e que necessitam de reavaliao especializada, as gestaes complicadas por polidrmnio, oligoidrmnio ou restrio de crescimento, as gestantes com idade avanada e que optaram por no submeter-se a procedimentos invasivos para caritipo fetal, as diabticas insulino-dependentes, as gestantes com lpus eritematoso sistmico, as com casamentos consangneos, as expostas a infeces congnitas na gestao (STORCH), as expostas a teratgenos no primeiro trimestre (radiaes ionizantes e drogas com potencial teratognico), as gestantes com histria familiar de anomalias congnitas ou aquelas com filho anterior com anomalias congnitas. Na presena de anomalias cardacas ao ultra-som morfolgico, indica-se, reavaliao por ecocardiografia fetal realizada por cardiologista peditrico para estabelecer um prognstico para o caso, um plano de acompanhamento da gestao e, eventualmente, a transferncia da gestante para centros de ateno terciria conforme a gravidade do caso. Do mesmo modo, pode ser necessrio atendimento adicional ao casal e feto por equipe multidisciplinar composta de um ou mais entre os seguintes profissionais: geneticista, cirurgio peditrico, neurologista, neurocirurgio e psiclogo. Estimativa da idade gestacional Caso no haja oportunidade para confirmar a IG no primeiro trimestre, pode-se estimar a IG atravs de outros parmetros biomtricos fetais: dimetro biparietal (DBP), circunferncia craniana, comprimento do fmur e do mero. A estimativa da IG pelo DBP at a 20a semana teria um erro em torno de 7 dias; entre a 20a e a 30a semana, de 14 dias. A partir da 30a semana o erro passa a ser elevado ( 21 dias) e, quando necessria a realizao da estimativa nesta fase, deve-se dar preferncia aos resultados obtidos pela anlise da biometria dos ossos longos, menos sujeitas influncia de fatores nutricionais sobre o feto. APLICAES DA ULTRA-SONOGRAFIA NO TERCEIRO TRIMESTRE Avaliao do crescimento fetal O diagnstico dos distrbios do crescimento fetal importante devido ao aumento da morbidade e mortalidade perinatal em fetos pequenos (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). O diagnstico de fetos GIG obriga o clnico a descartar a hiptese de diabetes gestacional. J quando existe a suspeita de feto PIG, necessrio determinar se o feto est em processo de restrio de crescimento intra-uterino (RCIU) e, caso a suspeita se confirme, qual o fator etiolgico responsvel pela restrio. Como regra

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geral, anomalias cromossmicas ou sndromes infecciosas que comprometam o feto no incio da gestao esto associadas a um tipo de RCIU chamado simtrico, no qual o feto proporcionalmente (cabea, membros e abdome) pequeno. Fetos com RCIU devido a distrbios nutricionais, como por exemplo nos casos de insuficincia placentria, geralmente exibem RCIU do tipo assimtrico (circunferncia craniana e comprimento dos ossos longos relativamente maior do que a circunferncia abdominal). Este ltimo tipo de RCIU o mais comum e tambm o mais importante de ser identificado, j que a monitorizao da vitalidade fetal, tratamento da condio bsica que levou insuficincia placentria e interrupo oportuna da gestao melhoram significativamente o prognstico tanto no perodo perinatal quanto a longo prazo. Para o diagnstico correto dos distrbios do crescimento, no entanto, imperativo o conhecimento da IG do feto. Quando a gestao bem datada, torna-se relativamente simples o diagnstico da restrio de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal atravs da comparao das medidas biomtricas fetais a nomogramas populacionais. Os parmetros biomtricos mais sensveis s alteraes de crescimento e, portanto, que permitem melhor acurcia diagnstica neste particular, so a medida da circunferncia abdominal e a estimativa do peso fetal. Quando a biometria encontra-se abaixo do percentil 5, suspeita-se que o feto seja pequeno para a idade gestacional (PIG). Do mesmo modo, nos casos de medidas acima do percentil 95, suspeita-se de que o feto seja grande para a idade gestacional (GIG). O fato do feto ser PIG ou GIG no constitui necessariamente anormalidade, visto que alguns indivduos tendem a ser, constitucionalmente, grandes ou pequenos. O importante a deteco das alteraes de crescimento em relao ao potencial gentico do indivduo.A avaliao isolada da biometria fetal geralmente no suficiente para o diagnstico conclusivo de distrbios do crescimento. Uma vez que tenha havido suspeita, faz-se necessrio controle evolutivo (geralmente realizado duas semanas aps o primeiro exame, de preferncia no mesmo equipamento e com o mesmo examinador) para avaliar o comportamento da biometria fetal em relao ao padro populacional (curvas de crescimento intra-uterino). Confirmada a suspeita de alterao da velocidade de crescimento, instituir-se-o, ento, as medidas cabveis para monitorizao da vitalidade fetal e conduta obsttrica. Avaliao da vitalidade fetal A avaliao do bem-estar fetal por ultra-sonografia realizada atravs da monitorizao e identificao dos distrbios do crescimento, avaliao do perfil biofsico fetal (PBF) e dopplervelocimetria. O PBF o mtodo mais utilizado e mais bem estudado em todo o mundo para avaliao da vitalidade fetal. Avalia quatro componentes relacionados ao sofrimento

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fetal agudo (cardiotocografia basal, movimentos respiratrios, movimentos corporais e tnus fetal) e uma varivel relacionada ao sofrimento fetal crnico (oligoidrmnio). Cada um dos componentes recebe nota 2 ou 0 conforme a normalidade ou no dos parmetros estudados, sendo que a nota mxima 10. De maneira simplista, fetos com notas 8 ou 10 encontram-se normais. A presena de lquido amnitico normal (maior bolso vertical > 2 cm) e movimentos respiratrios presentes (um episdio de movimentos respiratrios com durao 30 segundos em 30 minutos de exame) geralmente demonstram estar a vitalidade fetal preservada. O mesmo pode-se dizer dos fetos com liquido amnitico normal e cardiotocografia reativa. CONSIDERAES FINAIS Em que pese ser plenamente possvel realizar-se um bom pr-natal de baixo-risco sem a execuo de exames ultra-sonogrficos, inequvoco que a qualidade e segurana do acompanhamento clnico, de forma ideal, beneficiar-se-ia com a realizao da USG entre a 10a e 14a semanas no primeiro trimestre, entre 20 e 22 semanas no segundo trimestre e, se possvel, entre 32 e 34 semanas no terceiro trimestre. Naquelas situaes onde, por algum motivo imponhase a limitao do nmero de exames, a realizao de uma nica USG entre 20 e 22 semanas seria o desejvel. Nas gestaes de alto-risco, o nmero e a freqncia de exames devem ser definidos pelo mdico assistente, de acordo com a patologia de base e sua repercusso na unidade fetoplacentria.

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AVALIAO DA VITALIDADE FETAL NA GESTAO NORMAL

A avaliao das condies de higidez do produto conceptual assunto que interessa a todos que prestam assistncia gestante. O conhecimento de que vale mais prevenir do que investir vultosas somas na recuperao de indivduos lesados o pensamento que norteia os pases desenvolvidos no aperfeioamento de mtodos com esse objetivo. Apesar das gestaes de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto, tambm na populao de grvidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa populao obsttrica, que constitui 80% a 90% das mulheres no pr-natal, deve ser avaliado o estado de sade do nascituro. Enfatizo que gestante normal, ou de baixo risco, aquela que no apresenta intercorrncias clnicas, cirrgicas, obsttricas ou ginecolgicas, detectveis clnica ou laboratorialmente, capazes de comprometer a condio de sade do produto da concepo. H vrios mtodos disponveis obstetrcia moderna para avaliar o bem-estar fetal na gravidez: clnicos, biofsicos e bioqumicos. Os mtodos clnicos tm sido, infelizmente, relegados ao esquecimento, em conseqncia da maior atrao que exercem os mtodos biofsicos (ultrasonografia, cardiotocografia, perfil biofsico fetal, dopplervelocimetria), tanto para os profissionais de sade, quanto para as gestantes, sua famlia e amigos. No h evidncias na literatura que apoiem o emprego rotineiro de propedutica complementar para avaliao da vitalidade fetal na grvida normal. fundamental, contudo, empregar mtodos clnicos para avaliar o feto, mesmo considerado de baixo risco para morte e morbidez perinatal. Assim, creio que a propedutica clnica mnima que deve ser aplicada rotineiramente todas as gestantes normais na assistncia pr-natal a seguinte: MTODOS CLNICOS DE AVALIAO DA VITALIDADE FETAL PERCEPO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPREOS FETAIS A percepo materna dos movimentos corpreos fetais elemento clnico importante na avaliao da vitalidade fetal durante o perodo gestacional. Existem movimentos corporais do produto conceptual a partir da oitava semana, observados pelo ultra-som, e a me os sente a partir de quatro ou quatro meses e meio. A movimentao corprea pode ser detectada por mtodos de registro objetivos tais como tocodinammetros, dispositivos eletromagnticos ou ultra-som, havendo excelente correlao com a detectada pela me (80% a 90%). Saliente-se que esta correlao independe do grau de instruo da grvida, paridade, idade gestacional, obesidade ou de implantao anterior da placenta.

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 controverso na literatura o comportamento do nmero de movimentos corpreos fetais no evolver da gestao. Tm-se demonstrado haver relao entre o diminuir da movimentao e o comprometimento do bem-estar fetal. bastante conhecido o sinal de alarme dos movimentos de Sadovsky, ou seja, a ausncia de percepo de movimentos fetais pela me por 12 horas, que traduz comprometimento grave da sade fetal. Este sinal est associado ao padro patolgico da cardiotocografia em 60%, bito neonatal em 9% e natimortalidade em 30% dos casos. Por serem os movimentos corporais do feto muito variveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano, uso de drogas sedativas (benzodiazepnicos, barbitricos, narcticos), uso de lcool e fumo, e segundo cada grvida, no possvel estabelecer parmetro de anormalidade para a diminuio do nmero absoluto de movimentos. Acrescente-se que, em contraste com os movimentos respiratrios, ainda muito discutvel na literatura se os corpreos sofrem influncia da alimentao ou do nvel glicmico materno. Foi dito que, durante o sono fisiolgico fetal, no se percebem movimentos por 20 minutos, em mdia, podendo o beb permanecer sem cintica por at 75 minutos. Na prtica clnica, h duas maneiras de se avaliar a movimentao corprea do feto durante o perodo gestacional, a saber, o informe subjetivo e a contagem diria. Informao subjetiva dos movimentos corpreos fetais A simples informao por parte da grvida normal da boa cintica fetal, em todas as consultas do pr-natal, basta como mtodo avaliador do bem-estar do produto. Importa salientar que a gestante no deve comparar o padro de movimentao de seu beb com uma gravidez prvia e muito menos, evidentemente, com o de outra grvida. Nos casos em que a mulher perceba reduo dos movimentos, a sim ela deve ser orientada no sentido de cont-los. Contagem diria dos movimentos corpreos fetais Ao contrrio da informao subjetiva, a contagem diria dos movimentos corpreos fetais procura tornar mais objetiva a avaliao da vitalidade fetal. A gestante deve ser orientada para anotar o intervalo de tempo necessrio para a percepo de dez movimentos fetais. Recomenda-se gestante que o perodo de observao diria destes dez movimentos deva ser realizado em condies relativamente constantes, por exemplo, noite, aps o jantar e sempre em decbito lateral ou semi-Fowler (semi-sentada). A grvida no poder, durante a contagem, ser distrada ou interrompida. Deste modo estabelecemos, ao longo dos dias, o padro da cintica deste feto. O aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessrio para a percepo de dez movimentos, de um dia para outro, sinal de alerta, devendo a gestante comparecer ao servio de admisso de partos para propedutica complementar.

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MONITORIZAO CLNICA DA FREQNCIA CARDACA FETAL A cardiotocografia, pelas suas caractersticas no invasivas, pela prpria eficincia e anlise imediata dos resultados, tem papel de liderana na avaliao biofsica do bem-estar fetal, tanto no perodo anteparto quanto durante o parto. Entretanto, apesar das enunciadas vantagens, constitui ainda, mtodo de relativo custo, o que lhe dificulta a utilizao, mxime em gestaes normais. H necessidade, ento, da divulgao de mtodo clnico, de baixo custo e fcil acesso, capaz de avaliar a higidez do produto conceptual, denunciando as gestaes necessitadas de acompanhamento mais sofisticado. Desta forma, a sistematizao adotada na ausculta clnica da freqncia cardaca fetal deve ser a seguinte: Utiliza-se o sonar Doppler, provido preferencialmente de mostrador digital da freqncia cardaca, fazendo uma observao inicial por cerca de um minuto, com o objetivo de estabelecer a freqncia cardaca fetal basal (normal entre 110 e 160 batimentos por minuto). Presente movimentao corporal fetal e/ou contrao uterina materna, acompanhada de acelerao transitria do ritmo cardiofetal de 15 batimentos por minuto ou mais, desnecessria se torna a estimulao do produto conceptual. Entretanto, se durante a ausculta basal no se evidencie acelerao, realiza-se a mudana de decbito materno, com a finalidade de acordar o beb e, com isso, observar movimento corpreo e a acelerao cardaca decorrente. Ausente a reatividade fetal faz-se a estimulao mecnica (atravs de dez movimentos de lateralidade sobre o plo ceflico fetal) ou, ento, a vibratria (atravs de massageador eltrico ou estimulador apropriado, acionado durante 3 segundos sobre o plo ceflico fetal). Somente em ltimo caso utiliza-se a estimulao sonora (atravs da buzina Kobo de bicicleta acionada durante 3 segundos sobre o plo ceflico fetal), pois ela desnecessria na grande maioria dos fetos normais e por ainda no se saber os possveis efeitos adversos sobre o produto conceptual. Valoriza-se, como sinal de reatividade fetal aps o estmulo sonoro, o aumento da freqncia cardaca em 20 ou mais batimentos por minuto com durao de um ou mais minutos. OUTROS MTODOS CLNICOS DE AVALIAO DA VITALIDADE FETAL ESTIMATIVA DO PESO FETAL E DO VOLUME DE LQUIDO AMNITICO Na palpao obsttrica propriamente dita do tero materno o toclogo, virtuoso na arte, pode apurar as alteraes quantitativas do peso fetal (crescimento intra-uterino restrito, macrossomia) e do volume do lquido mnico (oligo ou polidrmnia), que so elementos avaliadores importantes da vitalidade do produto conceptual, pois representam variveis de risco para morbidez e mortalidade neonatal. A estimativa clnica do

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peso fetal e do volume de lquido mnico devem ser realizadas mesmo em gestantes consideradas normais. MENSURAO DA ALTURA UTERINA A palpao mensuradora da altura uterina, cuidadosa e obedecendo rigorosamente tcnica, mtodo clnico valioso para a estimativa do peso fetal e do volume de lquido amnitico. Apreciando o fundo uterino no evolver da prenhez, podemos suspeitar de bebs menores (os pequenos para a idade gestacional e os com crescimento restrito) ou maiores (os grandes para a idade gestacional e os macrossmicos). Apesar da crena mundialmente difundida de que a ultra-sonografia seja o padro-ouro na avaliao do peso do produto conceptual, a regra de Johnson continua sendo mtodo clnico de valor, mesmo nos dias atuais. Regra de Johnson: Peso fetal = 155 x (AU K) AU: altura uterina mensurada K (depende da altura da apresentao fetal): 11 (insinuada), 12 (fixa) ou 13 (alta e mvel)

A propedutica clnica de avaliao da vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestao normal, em virtude de ser simples, de custo baixssimo, acessvel grande maioria das grvidas, no-invasiva, no-agressiva e eficaz. Os elementos apurados em anamnese e exame clnico simples, minuciosos e bem sistematizados, continuam sendo os fundamentos orientadores do toclogo no rastreamento do comprometimento do bem-estar fetal. Somente quando esgotados os recursos clnicos, e na suspeita de sofrimento fetal, que o obstetra deve encaminhar a grvida para propedutica mais sofisticada com o objetivo de diagnosticar a condio de sade do produto conceptual.

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AVALIAO DA MATURIDADE FETAL

No existe, ainda, um teste de avaliao da maturidade fetal perfeito, todos sofrem influncia de numerosos fatores tais como: tempo e tipo de armazenamento, coleta, volume do lquido amnitico, contaminao com mecnio ou sangue e a tcnica utilizada. Os resultados falsopositivos so excepcionais, entretanto, os falso-negativos tm ampla variao (8 a 40%). Em virtude destes fatos cada Servio dever estabelecer um protocolo de acordo com suas possibilidades econmicas e tcnicas, utilizando sempre mais de um teste. MTODOS CLNICOS Os mtodos clnicos esto baseados na idade gestacional cuja provvel maturidade se faz presente (a partir da 37a semana). 1- DATA DA LTIMA MENSTRUAO - mtodo de boa preciso quando a paciente apresenta ciclos regulares e no faz uso de anovulatrios. 2- AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS A- Com o estetoscpio de Pinard possivel a percepo dos batimentos cardacos fetais quando o feto tem 20 ou mais semanas de gestao. B- Com o sonar Doppler possvel a ausculta entre a 10a e a 12a semana. 3- DATA DOS PRIMEIROS MOVIMENTOS FETAIS - So percebidos pela grvida entre 17 e 18 semanas, nas multparas, e entre 18 e 20 semanas, nas primigestas. 4- ALTURA UTERINA - O crescimento uterino proporcional idade gestacional. A- Regra de MacDonald (melhor utilizada entre 28 e 34 semanas) - Altura uterina (cm) multiplicada por 8 aproximadamente igual idade gestacional (semanas) multiplicada por 7.

8.AU (cm) IG (sem) = 7

IG (sem) = Idade cronolgica da gestao em semanas e AU (cm) = altura uterina em centmetros

B - A altura uterina aumenta cerca de 0,9 cm por semana at a queda do ventre. Fatores de erro dos mtodos clnicos - hemorragia da nidao, irregularidade menstrual, ameaa de abortamento, erro na informao da paciente, queda do ventre, obesidade, macrossomia fetal, gemelidade, crescimento intra-uterino restrito, oligo e polidrmnio.

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Vantagens: quando as informaes esto corretas estes mtodos so de alta preciso, alm de serem de baixo custo e realizados em qualquer lugar. MTODOS BIOQUMICOS - (Estudo do lquido amnitico). O lquido amnitico possui numerosas substncias cujas concentraes refletem o amadurecimento de rgos fetais. 1. MATURIDADE PULMONAR FETAL Teste de Clements (simplificado) - realizado com 3 tubos de ensaio. Cuidados especiais: Os tubos de 14/100 mm devem estar limpos e secos, lavados em gua corrente sem detergentes ou qualquer outra substncia que possa produzir bolhas. Tcnica do teste de Clements simplificado:

SUBSTNCIAS Lquido amnitico Soro Fisiolgico lcool a 95%

1O TUBO 1,00 ml 0,00 ml 1,00 ml

2O TUBO 0,75 ml 0,25 ml 1,00 ml

3O TUBO 0,50 ml 0,50 ml 1,00 ml

Tampam-se os tubos com rolhas de borracha e agitam-se durante 15 segundos. A leitura feita aps estabilizao de 15 minutos, considerando-se positivo a presena de bolhas em toda a superfcie livre do tubo. Resultados do teste de Clements simplificado:

RESULTADOS DO TESTE Positivo Negativo Intermedirio

1o tubo (bolhas) Sim No Sim

2o tubo (bolhas) Sim No Sim/No

3 o tubo (bolhas) Sim No No

Interpretao dos resultados: Positivo: feto maduro Negativo: feto imaturo Intermedirio: feto quase maduro

O teste no apresenta resultados falso-positivos e tem cerca de 8% a 10% de resultados falsonegativos. Fatores de erro: a contaminao com sangue ou mecnio pode positivar o teste, nestes casos s devem ser valorizados os resultados negativos.

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Vantagens: O teste simples, rpido, barato e eficiente. Relao Lecitina / Esfingomielina ( L/E ) Fundamentos do mtodo: Est baseado no princpio de que a esfingomielina permanece quase que constante no final da gravidez, enquanto a lecitina aumenta progressivamente a partir da 34a semana, em gestaes normais. Tcnica: Dosagem da lecitina e da esfingomielina por cromatografia de camada fina e a seguir determinao da relao L/E. O mtodo no sofre a influncia do volume do lquido amnitico. Resultados: A maturidade estar presente quando a relao L/E for igual ou superior a 2,0. Fatores de erro: 1- Enfermidades que alteram o metabolismo fetal podem aumentar o risco da sndrome do desconforto respiratrio, mesmo com relao L/E 2 (diabetes, eritroblastose fetal, obesidade durante a gravidez). 2- Contaminao com sangue ou mecnio. 3- Erros de tcnica na dosagem, tipo e tempo de armazenamento do lquido amnitico. Vantagens do mtodo: ndice de acerto da maturidade fetal maior que o do teste de Clements. Desvantagens: O processo de dosagem necessita de conhecimentos tcnicos, equipamentos especializados, requer muito tempo para dosagem, tem custo elevado e realizado em poucos servios. Fosfatidilglicerol Fundamentos do mtodo: Est baseado no princpio de que o fosfatidilglicerol, um lipdeo constituinte do surfactante, est presente no lquido amnitico apenas aps a maturidade fetal. Resultados: A maturidade estar presente quando o fosfatidilglicerol for detectado no lquido amnitico. Vantagens do mtodo: ndice de acerto da maturidade fetal maior que o do teste de Clements e da relao L/E. No se altera na presena de sangue ou mecnio no lquido amnitico. Desvantagens: O processo de dosagem necessita de conhecimentos tcnicos, equipamentos especializados, requer muito tempo para dosagem, custo elevado e realizado em poucos servios. 2. DOSAGEM DA CREATININA NO LQUIDO AMNITICO Fundamentos do mtodo: A concentrao de creatinina no lquido amnitico

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um reflexo da maturidade renal do feto, permanece constante ou cresce lentamente at a 34a semana, quando sofre um aumento brusco, alcanando valores de 2,0 mg/100 ml a partir da 37a semana, em 94% dos casos. Resultados: Valores de 1,8 mg /100ml correspondem a maturidade fetal em 85% dos casos. Fatores de erro: Doena renal materna, uso de diurticos tiazdicos, poli e oligoidrmnio. Vantagens: O mtodo apresenta boa especificidade (78%) e 74% de taxa de eficincia (exames com resultados corretos). Desvantagens: Taxa de resultados falso-negativos de 26%, sofre influncia do volume do lquido amnitico e da concentrao de creatinina no sangue materno. 3. MTODOS BIOCITOLGICOS (citologia do lquido amnitico - maturidade epidrmica) Citologia corada pelo sulfato de azul de nilo a 0,1% Fundamentos: o mtodo esta fundamentado na colorao em alaranjado de clulas da epiderme do feto revestidas pela gordura das glndulas sebceas, coradas pelo vermelho de nilo que contamina o sulfato de azul de nilo. Tcnica: Misturar em uma lmina de vidro 1 gota de lquido amnitico com 1 gota de soluo de sulfato de azul de nilo 0,1%, homogeneizar, recobrir com lamnula, levar ao microscpio, deixar aquecer por algum tempo (calor da lmpada do microscpio) e proceder leitura. Contam-se 500 clulas e determina-se o percentual de clulas orangioflicas e de clulas azuis. Resultados:

Percentagem de clulas orangioflicas Ausente

< de 28 sem

< 5%
imaturo

5 -10%
intermedirio

10 30 %
Maduro

30%

hipermaturo

Obs: O resultado intermedirio na presena de gotculas livres de gordura sugere um falsonegativo. A incidncia de falso-negativo de 15%. Fatores de erro: Soluo de sulfato de azul de nilo recm-preparada ou a utilizao do sal com elevado grau de pureza. Vantagens: Mtodo simples, barato e de fcil realizao. Desvantagem: A lmina no pode ser conservada

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Citologia com o lugol forte Fundamentos: O mtodo est baseado na propriedade que o lugol forte tem de corar em castanho-escuro as clulas do lquido amnitico ricas em glicognio, cuja percentagem diminui medida que ocorre a maturidade. Tcnica: Misturar em uma lmina de vidro 1 gota de lquido amnitico com 1 gota de lugol forte, homogeneizar, recobrir com lamnula, levar ao microscpio e proceder leitura. Contam-se 500 clulas e determina-se a percentagem de clulas lugol-positivas. Resultados: Nmero de clulas lugol-positivas menor que 4% est relacionado com 89% de fetos maduros. Fatores de erro: Quando h sofrimento fetal o nmero de clulas lugol-positivas pode estar elevado, mesmo havendo concomitantemente maturidade em outras provas. Vantagens: Trata-se de mtodo simples, barato e de boa confiabilidade. Desvantagens: Resultados falso-negativos em casos de sofrimento fetal e a lmina no pode ser conservada. Percentagem de escamas crneas Fundamentos do mtodo: Baseia-se no processo de cornificao das clulas da pele fetal que aumenta com a idade do concepto. Tcnica: Preparao da lmina, colorao pelo Harris-Shorr e leitura ao microscpio. Calcular a percentagem de escamas crneas que so clulas anucleadas, citoplasma plano, eosinfilo, que descamam isoladamente ou em pequenos grupos. Resultados: A tabela abaixo mostra a relao entre as escamas crneas e a idade gestacional.
Idade gestacional (semanas) 28 30 30 a 32 32 a 34 34 a 36 36 a 38 > 38 > 41 % de escamas crneas 0 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 30 a 40 > 40 Descamao em mosaico

Vantagens: Alta sensibilidade e as lminas podem ser arquivadas.

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Desvantagens: O processo demorado por causa das etapas de preparao da lmina e necessita de citopatologista para leitura e interpretao. MTODOS BIOFSICOS 1. ESPECTROFOTOMETRIA DO LQUIDO AMNITICO Fundamentos: Aumento da densidade ptica do lquido amnitico com o evoluir da gestao. Tcnica: Centrifugao do lquido amnitico a 2.000 rpm e determinao de sua densidade ptica a 650 nm. Resultados: Valores de densidade ptica acima de 0,15 so compatveis com maturidade fetal, correlacionando-se com uma relao L/E 2 em 98% dos casos. Fatores de erro: Centrifugao e/ou refrigerao prolongada, rotao inadequada e lquido amnitico contaminado. Vantagens: Rpido, simples, barato e de boa eficincia. Desvantagens: Tem que saber usar e ter um espectrofotmetro. 2. MTODOS ULTRA-SONOGRFICOS Fundamentos: Biometria e/ou morfologia do feto ou de seus anexos. Tcnicas: 1- Determinao do comprimento cabea/ndega (CCN) - Deve ser usado no primeiro trimestre. A margem de erro de 3 a 5 dias. 2- Determinao do dimetro biparietal (DBP) - Melhores resultados quando realizada entre a 12a e a 30a semana. A margem de erro de 10 a 12 dias. 3- Ncleos de ossificao de ossos longos do feto: Aparecimento da epfise distal do fmur (32 semanas) e das epfises proximal da tbia e do mero (36 e 38 semanas, respectivamente). Estes ncleos, quando todos presentes, refletem maturidade fetal e apresentam boa correlao com a relao L/E. 4- Ecogenicidade do pulmo fetal comparada com a do fgado: Haver maturidade fetal quando a ecogenicidade do pulmo for maior que a do fgado. 5- Maturidade placentria: Foi demonstrada a existncia de correlao entre a percentagem de fetos maduros e o grau de maturidade da placenta, sendo a placenta grau III fortemente sugestiva da maturidade fetal. Vantagens: os mtodos ultra-sonogrficos podem ser usados ao longo da gravidez e apresentam boa eficincia. Desvantagens: Trata-se de um mtodo caro (preo dos equipamentos) e sua eficincia depende da experincia do ultra-sonografista.

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GESTAO MLTIPLA
O tero materno tem caracterstica de abrigar uma nica gestao de cada vez, porm existem momentos em que ocorrem implantaes mltiplas dentro deste rgo e aumentam os coeficientes de mortalidade perinatal. A incidncia de gravidezes monozigticas fixa, em torno de 0,5%; a dizigtica sofre a influncia de fatores como a hereditariedade e gira em torno de 0,5 a 1,5% de todas as gestaes. O estudo clssico de Hellin (1895) determinou a incidncia dependente de uma frmula:

n= 1:80 Gemelar Trigemelar Gest. Qudrupla Gest. Quntupla

1:80 1:6400 1:512000 1:40960000

A morbiletalidade perinatal muito elevada e, para alguns autores, permanece 10 vezes maior que em gestaes nicas. Este fato mostra a importncia do estudo da gemelidade em obstetrcia, especialmente pelo incremento da fertilizao in vivo que busca, em geral, implantar mais de um ovo para aumentar a eficcia do processo. As principais complicaes que envolvem a gestao gemelar so: Anteparto: Hipermese gravdica, sndromes hipertensivas, diabetes gestacional, polidrmnio, anemia, dispnia, edema, varizes, estrias, pielonefrite, rotura prematura das membranas, abortamentos espontneos, edema agudo do pulmo, complicaes hemorrgicas: placenta prvia, descolamento prematuro da placenta. Intra-parto: Distcias. Ps-parto: Hipotonia uterina, hemorragia e choque hipovolmico. Fetais e neonatais: Prematuridade, malformaes congnitas, restrio de crescimento intrauterino, sndrome de transfuso feto-fetal, hidropisia fetal, patologia funicular, mortalidade perinatal. A gestao mltipla poder ser suspeitada clinicamente pelo aumento exagerado da altura do tero, pela movimentao fetal exacerbada, pela presena de mais de um foco de ausculta fetal e por antecedentes familiares de gemelidade. No incio da gestao praticamente impossvel fazer o diagnstico clnico da gravidez mltipla. A certeza diagnstica dada pela ultra-sonografia, que avalia o nmero

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de fetos. Na avaliao ecogrfica ser importante diferenciar o tipo de gestao, ou seja: monozigtica ou dizigtica (vide captulo de ultra-sonografia na gestao). Vale lembrar que nas gestaes monozigticas, na dependncia da poca de clivagem do ovo, teremos: gestao dicorinica e diamnitica se a clivagem ocorrer at 4 dias aps a fecundao, entre 4 e 8 dias a gravidez ser monocorinica e diamnitica, entre 9 e 12 dias monocorinica e monoamnitica e aps 12 dias ocorrer a gemelidade imperfeita. A conduta pr-natal baseia-se no diagnstico precoce e no acompanhamento em ambulatrios de gravidez de risco elevado e com maternidade e berrio preparados para atender recmnascidos prematuros (centros tercirios). Na ausncia de complicaes as consultas podem ser mensais at a 24a semana, quinzenais at a 34a semana e, a seguir, semanais at o parto. Restrio da atividade fsica e repouso domiciliar devem ser recomendados a todas as gestantes a partir da 28a semana, mesmo na ausncia de complicaes. No h indicao para o uso rotineiro de uterolticos. A circlagem cervical profiltica ainda muito controversa, devendo ser restrita aos casos de incompetncia cervical. Recomenda-se o uso de corticides para acelerao da maturidade pulmonar fetal (vide captulo de preveno e tratamento do trabalho de parto prematuro). Faz-se necessria suplementao com ferro e cido flico para evitarmos a anemia. A gestante deve ser orientada com relao a uma dieta balanceada hiperprotica, hipolipdica e hipoglicdica e rica em vitaminas e sais minerais. O ganho ponderal excessivo deve ser combatido para no ocorrer dificuldades no terceiro trimestre. Estima-se que o ganho ponderal mdio deva ser de 12 a 14 quilogramas, traduzindo-se em acrscimo de 300 calorias/dia. Est indicado repouso domstico relativo para favorecer melhor perfuso uterina e diminuir a atuao da fora fsica que age sobre o colo uterino. A avaliao do crescimento fetal deve ser realizada com a ultra-sonografia. As gestantes gemelares so submetidas a exames ultra-sonogrficos mensais at a 32a e quinzenais aps. As gestantes com mais de dois fetos so submetidas ao exame a cada 15 dias. O estudo da vitalidade fetal est indicado de rotina a partir da 28a semana atravs da cardiotocografia e do perfil biofsico fetal. A dopplerfluxometria ser realizada nas gestaes complicadas por hipertenso, por restrio do crescimento intra-uterino e na suspeita de transfuso feto-fetal. A indicao do tipo de parto depende do nmero de fetos, da idade gestacional, das apresentaes fetais e da presena de complicaes maternas e/ou fetais, sendo, portanto, necessrio individualizar a conduta caso a caso.

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DOENA HEMOLTICA PERINATAL

A doena hemoltica perinatal (DHP) caracteriza-se pela hemlise fetal com suas mltiplas graves repercusses sobre a vitalidade do feto. decorrente da incompatibilidade sangnea materno-fetal, em que anticorpos maternos contra antgenos eritrocitrios fetais atravessam a placenta e, ao ocorrer a reao antgeno/anticorpo, promovem hemlise eritrocitria, que, em maior ou menor grau, representa o principal determinante das diversas manifestaes clnicas da doena. Tambm conhecida como isoimunizao (produo de anticorpos em resposta a antgenos provenientes de um ser da mesma espcie), tem como pr-requisito a transfuso de sangue com fator Rh (antgeno D) positivo para a mulher com fator Rh (D) e fator Du negativos. A DHP pode, ento, ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1- Transfuso sangnea incompatvel - Quando a me recebeu previamente transfuso de sangue Rh positivo, situao rara atualmente. 2- Hemorragia materno-fetal - Ocorrendo entre me Rh negativa e feto Rh positivo. Apesar de ser mais freqente no parto, pode ocorrer nas seguintes situaes: aborto espontneo ou induzido, neoplasia trofoblstica gestacional, hemorragias da segunda metade da gestao, morte fetal, gestao ectpica, trauma abdominal, procedimentos invasivos (bipsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese). 3- Teoria da av - Sensibilizao de crianas Rh negativas do sexo feminino, filhas de mes Rh positivas, ocorrendo logo aps o parto. Sua incidncia, situada em 1 e 10 % das gestaes, tende a aumentar, diante da rotineira falta de imunoglobulina anti-D nos servios pblicos de sade dispersos pelo pas. A pessoa que no possui o antgeno Rh na superfcie de suas hemcias chamada de Rh negativa. Ao entrar em contato com hemcias que apresentam o fator Rh esta pessoa passa a produzir anticorpos anti-Rh (D) com o objetivo de destruir tais hemcias. Em princpio, as clulas do sangue materno e fetal no se misturam mas, de fato, pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestao e permitir este contato. necessrio ressaltar que a pessoa com fator Rh negativo, mas que apresenta o fator Du positivo, considerada, na abordagem da DHP, como portadora do fator Rh positivo, visto que os fatores Rh e Du tm comportamento imunolgico semelhante. Assim, quando uma gestante Rh e Du negativa porta um feto Rh positivo tem a chance de desenvolver anticorpos anti-Rh (D) contra as hemcias fetais. De incio, os anticorpos produzidos so IgM, que no atravessam a placenta. Em seguida, h produo de anticorpos IgG, molculas pequenas que atravessam a placenta e produzem a ruptura das hemcias fetais gerando um quadro progressivo de anemia. O feto inicia

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uma eritropoese compensatria s custas da medula ssea, fgado e bao, chegando a liberar na circulao eritroblastos jovens e imaturos e cursar com hepatoesplenomegalia importante. Com a progresso deste quadro o feto chega hidropisia, resultante da extensa infiltrao heptica por tecido hematopotico, seguida de compresso parenquimatosa dos vasos porta, hipertenso do sistema porta e hipoproteinemia por insuficincia de sntese. A evoluo para hidropisia fetal acompanhada por insuficincia cardaca congestiva, anxia e bito. fundamental que o diagnstico se antecipe DHP. Com isto quero dizer que, ao firmarmos o diagnstico da DHP, devemos reconhecer que atitudes importantes deixaram de ser tomadas antes da atual gestao. O cuidado com a DHP exige ateno nas seguintes fases de possibilidade diagnstica: 1) Pr-Gestacional: O objetivo detectar a mulher com risco de desenvolver isoimunizao materno-fetal. Para isto basta saber seu grupo sangneo, fatores Rh (D) e Du e, no caso destes serem negativos, pesquisar a presena do anticorpo anti-D por meio do teste de Coombs indireto (TCI). 2) Pr-Natal: A preocupao est na instalao da DHP. As gestantes portadoras de fatores Rh (D) e Du negativos, com TCI negativo, devem repet-lo mensalmente, aps 16 semanas de gestao, para detectar a formao de anticorpos maternos anti-D dirigidos s hemcias do feto. Presentes estes anticorpos, o objetivo passa a ser verificar a intensidade da hemlise provocada no feto (vide conduta). 3) Ps-Natal: Procura proteger as gestaes futuras com a pesquisa de anticorpos anti-D no sangue materno pelo TCI. Por outro lado, deve ser feita, no sangue do recm-nascido, a pesquisa do grupo sangneo, fatores Rh (D) e Du e o teste de Coombs direto (TCD) para verificar a presena de anticorpos maternos anti-Rh no seu sangue. Se o recm-nascido for Rh positivo e seu CD for negativo a me dever receber a imunoglobulina protetora (vide conduta). Conduta pr-natal na gestante Rh negativa: Na primeira consulta atentar para a discordncia de fatores Rh e Du e de grupo sangneo dos genitores, histria de transfuses sangneas, uso de drogas ilcitas injetveis e ocorrncia de abortamentos, ictercia neonatal e bito fetal. Solicitar tipagem sangnea materna, inclusive Du. Nas pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) recomenda-se acompanhar como Rh (+). Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem sangnea do companheiro, que se mostrando Rh (-) permitir acompanhamento no pr-natal normal. Se Rh (+) estar indicada a realizao do Coombs indireto quantitativo (CI). Quando o CI for negativo recomenda-se repetio mensal. Alguns autores preconizam a utilizao da imunoglobulina anti-D com 28 semanas. Se o CI for positivo com

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titulao 1:8 ou a histria obsttrica for desfavorvel com ictercia e fototerapia em neonato anterior, transfuso intra-tero ou hidropisia fetal em gestao passada ou presena de sinais ultrasonogrficos de comprometimento fetal como hidropisia e polidramnia na gravidez atual indica-se investigao do grau de comprometimento fetal atravs de procedimentos invasivos (Quadro 1).

Tipagem sangnea (TS) materna Rh negativo Du positivo Acompanhar como Rh(+) Rh (+) Coombs indireto (CI) quantitativo CI negativo Repetir mensal CI (-) Imunoglobulina Ps-parto se: Rn Rh (+) CD (-) Procedimento Invasivo 1:8 CI Positivo <1:8 Mau passado obsttrico Rh negativo Du negativo TS do companheiro Rh (-) Pr-natal normal

Quadro 1 Conduta na grvida Rh negativo

Os procedimentos preconizados no acompanhamento da grvida sensibilizada so (Quadro 2):

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Procedimento Invasivo

Amniocentese Espectrofotometria (Grfico de Liley Modificado)

Zona Inferior

Zona Intermediria ou Superior

Repetio com 4 sem

Cordocentese ABO, Rh, Du, Ht, Hb

Rh (-) Du (+) Rh (+) Coombs Direto (-) Repetir Cordo Em 4 sem. Parto a termo Ht 30 Cordo em 4 sem Parto com maturidade pulmonar fetal Ht < 30 TIU Parto 34 sem. Rh (-) Du (+) Rh (+) Coombs direto (+)

Rh (-) Pr-Natal Normal

USG- Hidropisia TIU Parto 32 a 34 sem.

Quadro 2 - Avaliao do comprometimento fetal

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1) Amniocentese Deve ser realizada para anlise da bilirrubina fetal no lquido amnitico atravs da espectrofotometria, pela diferena de densidade tica no comprimento de onda de 450 nm. A interpretao do resultado depende da identificao da zona do grfico de Liley em que se encontra o feto (Figura 1). Atravs da amniocentese pode ainda ser identificado o grupo sangneo fetal empregando-se a reao em cadeia da polimerase (PCR).
0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 15 18 25 29 35 40 Zona 1 Zona 2 Zona 3

Figura 1: Diagrama Prognstico de Liley. Distribuio dos nveis de bilirrubina obtidos com a espectrofotometria do lquido amnitico na diferena de densidade ptica de 450 mm (eixo vertical), em relao idade gestacional em semanas (eixo horizontal). Adaptado de: B. Neme, 1995 e P. Klingenfuss, A . J. Salomo, E. V. Isfer 1996

Zona 1 ou inferior comprometimento mnimo ou ausente, correlaciona-se com Hb fetal > 11 g%. Est indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. Resoluo da gestao no termo. Zona 2 ou intermediria comprometimento moderado, hemoglobina fetal entre 8 e 11g%, indica-se cordocentese. Zona 3 ou superior Comprometimento grave. Hemoglobina fetal < 8g%. Tambm est indicada cordocentese. Devido ao fato dos nveis de bilirrubina no lquido amnitico nem sempre refletirem os nveis de hemoglobina fetal e o grfico de Liley ter maior fidedignidade quando utilizado a partir de 27-28 semanas, a espectrofotometria, apesar de constituir recurso de valia, est cedendo progressivamente seu lugar para a cordocentese, principalmente no seguimento de gestaes complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. Cordocentese - o mtodo mais fidedigno para o diagnstico da gravidade da DHP, permitindo avaliao precisa e direta do feto, atravs da tipagem sangnea, Ht/Hb,

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Coombs direto, gasimetria, servindo ainda para fins teraputicos. Est indicada nos casos com histria obsttrica de perdas sucessivas, espectrofotometria na zona 2 ou 3 do grfico de Liley, comprometimento precoce, hidropisia fetal. A conduta em face do resultado da cordocentese depender da tipagem sangnea fetal, dos nveis de Ht/Hb, da idade gestacional e do Coombs direto (CD). Feto Rh (-) Du (-) - Pr-natal normal. Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) com CD (-) - Repetio da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultra-sonogrfico. Se no houver mudanas resoluo da gestao no termo. Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) e CD (+) - Nestes casos a conduta depender dos nveis hematimtricos e da idade gestacional: Hb > 10 g% / Ht > 30% - Repetir procedimento em 3 a 4 semanas, se no houver mudanas resoluo da gestao com maturidade pulmonar fetal presente. Hb 10 g% / Ht 30% ou hidropisia fetal ultra-sonografia - Indica-se transfuso intrauterina, que pode ser realizada pelas tcnicas intra-peritoneal, pouco utilizada atualmente, ou intravascular, com melhores resultados, na tentativa de corrigir a anemia grave do concepto. Como o processo hemoltico continuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. Resoluo da gestao com 32 a 34 semanas. Nas pacientes submetidas investigao invasiva indica-se corticide para acelerar a maturidade pulmonar fetal, a partir de 26 semanas de gestao, respeitando-se as contra-indicaes. Na preveno da doena hemoltica perinatal a gestante com fatores Rh (D) e Du negativos e Coombs indireto negativo deve: Evitar, quando possvel, amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilo. Receber, se disponvel, 300 mcg de imunoglobulina anti-D, intra-muscular, na 28a semana de gestao. Evitar o emprego de ocitcicos e manobras no parto. Realizar de imediato o clampeamento do cordo umbilical. Receber imunoglobulina anti-D, dentro de 72 horas, aps: Parto de neonato Rh (+) e CD negativo _ 300 mcg de imunoglobulina IM (independente de ter sido realizada laqueadura tubria). Abortamento de primeiro trimestre, ameaa de abortamento, gestao ectpica e neoplasia trofoblstica gestacional na dose de 50 mcg Abortamentos tardios - 300 mcg Procedimentos invasivos _ amniocentese, bipsia de vilo corial, cordocentese _ 300 mcg. Hemorragias do 2o e 3o trimestres: 300 mcg, repetindo aps 12 semanas.

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Na impossibilidade da imunoglobulina ser administrada dentro de 72 horas, seu emprego aceito at 28 dias aps o evento que a indicou. A necessidade de doses extras da imunoglobulina pode ser necessria na gestao gemelar, na doena trofoblstica e na transfuso feto-materna macia. Na ocorrncia de transfuso de sangue incompatvel deve ser administrado 300 mcg de imunoglobulina anti-D para cada 30 ml de sangue total ou 15 ml de concentrado de hemcias, aplicando 1.200 mcg a cada 12 horas at neutralizar o volume transfundido.

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CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrnseco de crescimento fetal intra-tero. Sua incidncia varia de 3 a 7% em todas as gestaes, dependendo dos critrios utilizados como diagnstico. A distino entre crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e pequeno para a idade gestacional (PIG) importante, visto que alguns recm-nascidos considerados como PIG no sofreram CIUR. Nestes casos, existem razes genticas para o baixo peso ao nascer (constitucional). Por outro lado, alguns recm-nascidos com CIUR no so PIG, como nos casos dos fetos com potencial de crescimento, por exemplo, para atingir 4 kg ao termo, mas, como resultado de um ambiente intra-uterino desfavorvel, atinge somente 3 kg, sendo considerado, portanto, como adequado para a idade gestacional. O ideal seria conseguir determinar o padro de crescimento do feto em estudo e, a partir da, determinarmos se a sua curva de desenvolvimento normal ou no. As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em trs categorias principais: maternas, fetais e utero-placentrias. Causas maternas: Fatores constitucionais: peso materno pr-gravdico < 50 kg, idade materna abaixo dos 19 anos, condio scio-econmica. Hbitos txicos: lcool, fumo, drogas. Doenas maternas: sndromes hipertensivas, doena renal crnica, doenas cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenas auto-imunes, anemias, infeco. Causas fetais: Anomalias cromossmicas numricas (principalmente as trissomias 13, 18 e 21) e estruturais. Displasias esquelticas. Infeces: rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sfilis, parvovirose. Gemelaridade. Causas tero-placentrias: Anomalias uterinas. M adaptao da circulao materna. Mosaicismo placentar. Placentao baixa. O CIUR pode ser dividido em tipos I, II e III. CIUR tipo I Tambm conhecido como intrnseco, harmonioso, proporcional, simtrico ou precoce. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. Nestes casos, o fator adverso exerce influncia na poca da concepo ou no perodo embrionrio

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(perodo hiperplsico), levando diminuio do potencial intrnseco de crescimento. As principais causas so as anomalias congnitas e as infeces. Devido ao incio precoce, os trs parmetros que usualmente so avaliados para determinar o CIUR so uniformemente afetados: peso fetal, comprimento fetal e as circunferncias ceflica e abdominal. Com isso, as relaes de proporcionalidade das partes fetais so mantidas. A incidncia de malformaes congnitas alta. CIUR tipo II conhecido como extrnseco, desarmonioso, desproporcional, assimtrico ou tardio. A insuficincia tero-placentria o mecanismo etiopatognico. Ocorre durante o ltimo trimestre da gestao (perodo de hipertrofia). O peso fetal e as relaes de proporcionalidade esto afetados. bito intra-tero e sofrimento fetal intraparto so mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. CIUR tipo III o misto, em comparao aos outros. Apesar dos fatores serem extrnsecos, aparecem precocemente na gestao (segundo trimestre), determinando alteraes tanto na fase hiperplsica quanto hipertrfica. Os principais responsveis so a m nutrio materna e o uso de drogas. Para fins diagnsticos: Anamnese: Procurar fatores de risco: histria obsttrica ( PIG, CIUR anterior ), doenas maternas associadas, uso de drogas, infeces. Obs- 50% dos casos de CIUR no apresentam fatores de risco. Rastreamento: Discrepncia entre a idade gestacional e o fundo uterino. Diagnstico ultra-sonogrfico: Apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional como diagnstico, isto no consensual, principalmente devido s diferenas existentes entre as definies de PIG e CIUR. Por isso, prope-se a ultra-sonografia seriada para avaliao do crescimento fetal. Biometria fetal: dimetro biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC), circunferncia abdominal (CA), fmur (F), dimetro do cerebelo. Circunferncia abdominal: isoladamente o melhor parmetro para avaliao do crescimento fetal. Dimetro cerebelar transverso: um bom parmetro para avaliao da idade gestacional por no sofrer alterao devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlao entre a idade gestacional e o crescimento fetal. Determinao do peso fetal: utilizando curvas conforme a populao. Relaes biomtricas: CC/CA diminui com a evoluo da gestao normal CC/CA > 1 at 36 semanas CC/CA = 1 na 36a semana CC/CA < 1 acima de 36 semanas: no CIUR tipo I a relao se mantm normal e no CIUR tipo II a relao se altera

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F/CA - no sofre influncia da idade gestacional, tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24. No se altera no CIUR tipo I e se torna > 0,24 no CIUR tipo II. Na conduta alguns fatores so importantes em face do diagnstico do CIUR, como: idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de CIUR, presena de defeito congnito, presena de oligoidramnia. Conduta antes da viabilidade fetal Diante do diagnstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo I e devemos lanar mo de exames complementares que incluem: estudo morfolgico e citogentico fetal, estudo sorolgico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemos identificar trs eventualidades: Feto pequeno normal Se trata de um feto com baixo potencial de crescimento, porm absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. O controle ecogrfico peridico destas gestaes mostra volume de lquido amnitico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. Nestes casos, no se deve adotar nenhuma ao preventiva ou teraputica especial, salvo controle clnico habitual prprio para qualquer gestao. Feto com defeito congnito Em todos os casos deve-se determinar o caritipo fetal mediante procedimento adequado para cada caso. A conduta a seguir depende do diagnstico e da poca da gestao. Como em nosso pas no h amparo legal para a interrupo mdica da gestao, o aconselhamento deve ser individualizado e no motivo para interveno por indicao fetal. Feto hipoplsico So fetos com padro de crescimento restrito do tipo harmnico, cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. Trs mecanismos etiopatognicos podem ser implicados: infeco embrionria, m adaptao circulatria materna gestao (vide adiante) e mosaicismo confinado placenta. Infeco embrionria As infeces mais freqentemente envolvidas so: citomegalovirose, rubola, toxoplasmose, sfilis, herpes, parvovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo prprio para cada patologia. M adaptao circulatria Para se estabelecer o diagnstico etiolgico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e doppler das artrias uterinas. Mosaicismo confinado placenta deve-se tentar confirmar o comprometimento citogentico fetal. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognstico fetal, indica-se a resoluo da gestao diante da maturidade fetal. Conduta diante da viabilidade fetal O elemento chave para estabelecer uma orientao e um prognstico o volume de lquido amnitico. Portanto, possvel estabelecer

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dois grandes grupos: CIUR sem oligoidramnia e CIUR com oligoidramnia. CIUR sem oligoidramnia Feto pequeno normal A anatomia fetal, o padro de crescimento e o estudo funcional atravs das provas de vitalidade no revelam alterao aguda. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecogrfico do crescimento e da vitalidade fetal. No h indicao para interrupo profiltica da gestao. CIUR com defeito congnito Indica-se a cariotipagem fetal. A conduta deve ser conservadora. Habitualmente se considera que no h necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada pela condio materna e no pelas condies fetais. CIUR com suspeita de insuficincia placentria A suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra, entre outras alteraes, um doppler de artria umbilical nos limites da normalidade ou francamente patolgico. Nestes casos, a conduta depender da idade gestacional, resultado das provas de vitalidade fetal e condies de berrio que variam conforme a instituio . Acompanhar com doppler semanal, cardiotocografia (CTG) 2x/semana e ultra-sonografia (USG) para avaliao do ndice de lquido amnitico (ILA). > 34 semanas Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal. < 34 semanas
< 34 semanas

Doppler Normal Doppler alterado Doppler alterado sem distole zero ou reversa diastle zero ou reversa CTG patolgica Internamento Corticide Doppler 2x/semana s/ agravamento CTG diria normal ILA semanal normal

Evoluo normal

Parto

Aguardar maturidade fetal Aguardar maturidade fetal Parto Parto

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CIUR com oligoidramnia Esta associao deve-se a duas causas: existncia de um defeito congnito ou insuficincia placentria. No 1 caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligoidramnia. Na insuficincia placentria recomenda-se: >34 semanas Resoluo da gestao < 34 semanas

< 34 semanas Internamento Corticide CTG / PBF / Doppler Normal Cordocentese (estudo gentico) Normal Patolgico Patolgico Parto

Acompanhamento Rigoroso

VIA DE PARTO Em linhas gerais indica-se o parto vaginal no CIUR sem sinais de sofrimento fetal CTG, PBF e doppler. A cesrea poder estar indicada nas seguintes condies: CIUR com condio fetal aceitvel, porm com maus antecedentes obsttricos (mortes fetais anteriores) CIUR em fase de adaptao fetal hipxia (centralizao inicial, ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentao anmala CIUR em fase de descompensao fetal (distole zero ou reversa com CTG alterada ou PBF patolgico) independente das condies obsttricas CIUR com malformaes capazes de gerar distcias mecnicas (ex: teratomas volumosos) Agravamento da condio clnica materna (ex: lpus eritematoso sistmico, patologias renais, pulmonares, cardacas).

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HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso arterial (HA) a doena que mais freqentemente complica a gravidez, acometendo de 5 a 10% das gestantes, sendo responsvel por uma taxa importante de morbimortalidade perinatal e materna. Nos grandes centros urbanos do nosso pas hoje a causa mais importante de morte materna. O diagnstico precoce e preciso e o tratamento adequado so fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do manejo da hipertenso arterial, na gravidez, so: 1 - Proteger a me dos efeitos deletrios da hipertenso, especialmente da hemorragia cerebral. 2 - Minimizar a prematuridade. 3 - Manter uma perfuso tero-placentria adequada, reduzindo a hipxia, o crescimento intrauterino restrito e o obiturio perinatal. A observncia do modo correto da tomada da presso arterial (PA), bem como o critrio para rotular-se uma gestante como hipertensa, devem ser padronizados da seguinte forma: 1- Registrar a PA com a paciente na posio sentada, com o brao na horizontal e a artria braquial ao nvel do corao. 2- Aferir a PA diastlica pelo 4 rudo de Korotkoff. 3- As alteraes da PA devem ser confirmadas por pelo menos duas medidas com intervalo de seis horas. 4- No utilizar como PA basal aquela obtida no 2 trimestre em razo da diminuio da resistncia perifrica. 5- Quando desejar-se a presso arterial mdia (PAM) utilizar a equao de Burton:

Presso Sistlica + 2x Presso Diastlica 3

CLASSIFICAO A classificao mais utilizada para os estados hipertensivos na gravidez uma modificao daquela proposta, em 1990, pelo National High Blood Pressure Education Working Group: 1 - DOENA HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GESTAO (DHEG) 2 - HIPERTENSO CRNICA 3 - HIPERTENSO CRNICA COM PR-ECLMPSIA SOBREPOSTA

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4 - HIPERTENSO TRANSITRIA 1. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG) CLASSIFICAO 1 - Pr-eclmpsia leve 2 - Pr-eclmpsia grave 3 - Eclmpsia FATORES ETIOLGICOS Extrnsecos 1- RAA - mais comum na raa negra. 2 - IDADE - mais freqente abaixo dos 20 e acima dos 35 anos. 3 - NVEL SCIO-ECONMICO - quanto mais baixo maior a incidncia. 4 - OBESIDADE - maior prevalncia nas obesas, ou que se tornaram obesas na gestao. 5 - HIPERTENSO ARTERIAL - a associao com DHEG pode variar de 15% at 50% nas portadoras de nefropatias. 6 - ANTECEDENTE FAMILIAR - ocorre um significativo aumento da DHEG em gestantes cujas mes apresentaram a doena. Intrnsecos ou Obsttricos 1 - PRIMIPARIDADE - incide mais nas primigestas. 2 - GESTAES COM MAIOR MASSA PLACENTRIA - gestao mltipla - coriomas - macrossomia fetal - isoimunizao pelo fator Rh 3 - SOBREDISTENSO UTERINA - polidrmnio 4 - GRAVIDEZ ECTPICA AVANADA A DHEG uma complicao exclusiva da gestao humana, apresentando, ainda nos dias de hoje, etiologia desconhecida, com um indicador importante apontando para o fator imunolgico. Alm da elevao dos nveis pressricos sangneos, caracteriza-se pela presena de proteinria e edema generalizado iniciado aps a 20a semana. Os quadros atpicos de preclmpsia podem apresentar qualquer um desses trs elementos, em adio hemlise, trombocitopenia e elevao das enzimas hepticas relacionadas com a sndrome HELLP, descrita por Weinstein em 1985, que traduz fator de agravo pela deteriorao das funes orgnicas maternas, exigindo resoluo imediata da gravidez.

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Quadros clnicos sugestivos da DHEG iniciados antes da 20a semana devem ser investigados para: coriomas doena renal alfa talassemia hidropisia fetal

REPERCUSES HEMODINMICAS Resistncia perifrica aumentada Proteinria Reduo da presso coloidosmtica Intravascular baixo Hemoconcentrao Dbito cardaco diminudo Ativao plaquetria Estmulo simptico Isquemia placentria PRINCIPAIS ALTERAES ORGNICAS E FUNCIONAIS RINS - Glomeruloendoteliose proteinria, oligria, alterao da funo renal (nveis plasmticos normais de at 20 mg/100 ml para a uria, 0,8 mg/100 ml para a creatinina e 4,5 mg/100 ml para o cido rico). FGADO Necrose periportal hemorragias subcapsulares com distenso da cpsula de Glison, dor epigstrica ou no hipocndrio direito com eventual rotura heptica, elevao das enzimas. CREBRO Edema e hemorragia difusa irritabilidade do SNC, cefalia, escotomas e diplopia, crise convulsiva e coma. As alteraes do SNC so responsveis por 60% dos bitos na paciente eclmptica. SISTEMA CARDIOVASCULAR Vasoconstrio, hemorragias subendocrdicas hipertenso arterial, disseco da aorta, insuficincia cardaca. RETINA Edema e hemorragias descolamento da retina VASOS SANGNEOS Hiperplasia da camada mdia, deposio de fibrina, vacuolizao do endotlio e tromboses aumento da permeabilidade capilar, trombocitopenia, coagulao intra-vascular disseminada. PLACENTA Isquemia e enfartes Reduo da superfcie de trocas - levando ao RCIU, ao sofrimento fetal crnico, prematuridade e descolamento prematuro de placenta. Alterao significativa na placenta da DHEG a ausncia da 2a onda de penetrao trofoblstica que deveria ocorrer aps a 16a semana quando as artrias espiraladas perderiam progressivamente seu tecido msculo esqueltico tornando-se vasos de baixa resistncia e alta capacitncia, o que reflete-se por persistncia da incisura diastlica na dopplervelocimetria.

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1.1 PR-ECLMPSIA LEVE DIAGNSTICO Presso arterial 140 x 90 mmHg, ou aumento de 30 mmHg na PA sistlica, ou aumento de 15 mmHg na PA diastlica, ou PAM 90 mmHg ou elevao de 20 mmHg na PAM previamente conhecida. Edema - valorizado quando no cede com o repouso, apresenta incio sbito ou se fizer acompanhar de ganho de peso de 500 g ou mais por semana. Proteinria - superior a 300 mg nas 24 horas ou 1 g por litro em amostra isolada. de aparecimento tardio quando a leso da glomeruloendoteliose j estiver estabelecida. CONDUTA 1 - Tratamento ambulatorial 2 - Repouso em decbito lateral esquerdo pelo maior tempo possvel ou de 1 hora ps-prandial e noturno. Ocorre melhora do fluxo tero-placentrio e renal, da filtrao glomerular e da diurese. Reduz a reatividade vascular com queda da presso arterial. 3 - Dieta hiperproteica e normossdica 4 - Avaliao clnica semanal 5 - Avaliao laboratorial a cada 2 semanas. hemograma plaquetas uria creatinina cido rico transaminases proteinria de 24 horas 6 - Sedao nas pacientes com nvel alto de ansiedade benzodiazepnicos fenotiaznicos 7 - Avaliao da vitalidade fetal semanal, preferencialmente por perfil biofsico fetal (PBF), indicando a interrupo da gestao, caso exista comprometimento da vitalidade fetal, preferencialmente por via alta. Quando a vitalidade estiver mantida, levar a gravidez ao termo, sendo a via de parto a de indicao obsttrica. USO DE DIURTICOS As portadoras da DHEG apresentam volume baixo e hemoconcentrao, que podem agravarse com uso de diurticos, alm de promoverem reteno de substncias nitrogenadas e hiperuricemia. Os tiazdicos podem induzir um quadro de pancreatite hemorrgica. Indicaes para uso edema agudo de pulmo hipertenso associada a cardiopatia congestiva

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 resposta insatisfatria ao uso de anti-hipertensivos oligria aps adequada correo da volemia. 1.2 - PR-ECLMPSIA GRAVE DIAGNSTICO Presso arterial 160 x 110 mmHg ou com qualquer cifra tensional e um ou mais dos sinais ou sintomas abaixo relacionados: Sinais premunitrios de eclmpsia Cefalia, confuso mental Escotomas e borramento da viso Dor epigstrica ou no hipocndrio direito Sndrome HELLP Anemia hemoltica Enzimas hepticas elevadas Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm) Proteinria de 3 g ou mais nas 24 horas Oligria (< 450 ml/24 horas) Edema pulmonar, cianose Hemoconcentrao CONDUTA 1 - Internao hospitalar 2 - Repouso no leito em decbito lateral esquerdo 3 - Dieta hiperproteica e normossdica 4 - Controle de diurese 5 - Drogas anti-hipertensivas metildopa 750 mg/dia, elevar as doses em 500 mg a cada 2 ou 3 dias, de acordo com a resposta teraputica, at 3 g/dia. + hidralazina oral 100 mg/dia Em caso de resposta insatisfatria acrescentar: verapamil 160 a 320 mg/dia, ou pindolol 5 a 15 mg/dia 6 - Rotina laboratorial - Hemograma - Plaquetas - Uria - Creatinina - cido rico - Transaminases - Proteinria de 24 horas - Protenas totais e fraes.

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7 Fundoscopia 8 - Avaliao da vitalidade e da maturidade fetal (vide captulos especficos) 9 - Corticoterapia - betametasona 12 mg/dia por 2 dias, seguido de 12 mg/dia por 1dia a cada 7 dias at a 34a semana. 10 - Elevao da presso coloidosmtica nas pacientes em anasarca e/ou protenas sricas baixas. Plasma 300 ml/dia + 20 mg de furosemida IV a cada 100 ml de plasma perfundido Albumina humana 150 ml/dia + 20 mg de furosemida IV a cada 50 ml de albumina perfundida. 11 - Sinais premunitrios de eclmpsia presentes: Hidralazina 5 mg IV, seguido de 10 mg IV a cada 20 minutos, doses suficientes para manter a PA diastlica entre 90 e 100 mmHg. Sulfato de magnsio hepta-hidratado (Esquema de Pritchard) Dose de ataque = 14 gramas 20 ml de soluo a 20% = 4 g - IV em 5 minutos (8 ml de soluo a 50% + 12 ml de gua destilada) 20 ml de soluo a 50% = 10 g - IM profundo 10 ml em cada ndega Manuteno - Aps cada 4 a 6 horas, durante 24 horas 10 ml a 5% (5g) - IM profundo, 5 ml em cada ndega. Pode-se usar o sulfato de magnsio segundo o esquema de Zuspan: Sulfato de magnsio hepta-hidratado (Esquema de Zuspan) Dose de ataque = 4 g (20 ml de soluo a 20%) IV Dose de Manuteno = 1g/hora em infuso contnua IV Em ambos os esquemas a manuteno somente dever ser mantida se: - o fluxo urinrio for 25 ml/hora - o reflexo patelar estiver presente - a freqncia respiratria for > 14 mrpm * Manter preparado 10 ml de gluconato de clcio a 10% para uso IV em caso de depresso respiratria. * No utilizar bloqueadores dos canais de clcio pelo risco do sinergismo com o on magnsio. 12 - Interrupo da gestao - O quadro clnico da pr-eclmpsia tende a ser evolutivo, todo o esquema teraputico utilizado promove um controle dbil e instvel, devemos ter em mente que o nico tratamento definitivo a interrupo da gestao que poder ocorrer por: a) Indicao materna deteriorao das funes orgnicas

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 sndrome HELLP presente b) Indicao fetal maturidade fetal presente ausncia de crescimento fetal vitalidade fetal comprometida 1.3 ECLMPSIA DEFINIO - a ocorrncia de crises convulsivas e/ou coma em pacientes portadoras de DHEG. CONDUTA 1. Internao hospitalar em regime de terapia intensiva 2. Medidas gerais . posio em cefalodeclive . colocao de cndula de Guedel x proteo da lngua x aspirao de secrees . venclise em vaso de bom calibre presso venosa central . oxignio mido 2 l/min . cateterismo vesical . monitorar PA, pulso, freqncia respiratria (FR) e temperatura 3. Sulfatao MgSO4 7H20 (medicao anticonvulsivante) segundo os esquemas citados no tratamento na pr-eclmpsia grave. Manter preparado para administrao IV, 10 ml de gluconato de clcio, como antdoto do sulfato de magnsio. Nveis plasmticos de magnsio de 10 mEq/l abolem o reflexo patelar, e de 15 mEq/l, levam parada respiratria. No esquema de Pritchard, dificilmente ultrapassamos 6 mEq/l. No de Zuspan o risco de intoxicao pelo magnsio maior, a administrao deve ser feita com bomba de infuso e a magnesemia plasmtica deve ser monitorada freqentemente. Manter a sulfatao por 24 horas aps o parto. 4. Controle da PA - manter PAD entre 90 e 100 mmHg, nveis mais baixos podem prejudicar a perfuso placentria. HIDRALAZINA 5 mg IV em bolo, seguido de 10 mg a cada 20 minutos, tantas vezes quantas necessrias. DIAZXIDO 30 mg IV em bolo, seguido de 60 mg a cada 20 minutos, tantas vezes quantas necessrias. NITROPRUSSIATO DE SDIO - 0,5 a 1,0 mg/kg/minuto, IV. S deve ser utilizado

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quando o feto estiver morto ou aps o esvaziamento uterino. 5. Hidratao - como as pacientes tm fluido intravascular reduzido e hemoconcentrao impositivo a introduo de lquidos e correo da acidose nas primeiras 24 horas - Soro glicosado a 5% - 1500 ml - Soluo de Ringer lactato 1000 ml 6. Antibioticoprofilaxia - com o objetivo de prevenir a broncopneumonia. - Ampicilina 1 g IV 6/6horas 7. Digitalizao - deve ser utilizada quando a freqncia cardaca for superior a 120 bpm ou no edema agudo de pulmo. 8. Interrupo da gravidez - deve ser realizada aps a recuperao da conscincia e da estabilizao hemodinmica para minimizar o risco materno e fetal, que, aps o quadro convulsivo, sofre o impacto da hipxia e da lacticidemia materna. A estabilizao ocorre, em geral, cerca de 3 a 8 horas aps a ltima crise convulsiva. Via de parto - havendo condies de colo favorveis para a induo, ou trabalho de parto desencadeado, a via baixa estar indicada, com rigoroso controle fetal e da cintica uterina que tende a ser exacerbada na DHEG. Anestesia - quando a indicao obsttrica for a via alta deve-se dar preferncia anestesia geral, pois alm de reduzir os riscos de convulso, permite melhor oxigenao e no tem o risco de perfurao acidental da dura-mter durante uma convulso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Epilepsia Encefalopatias hipertensivas Histeria Ttano Neoplasia intracraniana Acidente vascular cerebral Processos inflamatrios do SNC (meningoencefalites, tromboflebites, abcessos) PROGNSTICO - o prognstico materno torna-se reservado nas seguintes condies: Coma prolongado Taquicardia superior a 120 bpm Temperatura acima de 39,5 C Mais de 10 convulses Proteinria > 10 gramas/24 horas Ausncia de edema Alteraes cardiovasculares PA sistlica acima de 200 mmHg

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2. HIPERTENSO CRNICA a hipertenso arterial (HA) crnica de qualquer etiologia (idioptica, renal, feocromocitoma, doena do colgeno) encontrada numa gestante antes da 20a semana de gravidez, no-complicada com mola hidatiforme ou hipertireoidismo. A HA encontrada aps a 6a semana de puerprio tambm sugestiva de um quadro crnico. As caractersticas clnicas incluem evidncias de nefropatia de base com elevao dos nveis de uria e creatinina, alteraes de fundo de olho (hemorragias, exsudatos e cruzamentos arteriovenosos patolgicos) e/ou presena de diabetes melito. No mais das vezes, o nvel de informao capaz de corroborar com o diagnstico de HA crnica ou essencial muito pobre. Em virtude da HA h uma vasoconstrio das artrias radiais e espirais do miomtrio, resultando em placentas pequenas e precocemente senescentes que so responsveis por uma alta taxa de morbimortalidade fetal, podendo atingir 50% quando a PA diastlica inicial for > 120 mmHg. CONDUTA 1. Dieta hiperproteica e hipossdica 2. Avaliao da necessidade da manuteno de terapia anti-hipertensiva prvia, pois, em alguns casos, em razo da reduo da resistncia vascular promovida pelo quadro hormonal da gravidez, esta torna-se desnecessria por algum perodo ou mesmo durante toda a gestao. No caso de manter-se terapia prvia ou iniciar-se uso de droga para o tratamento da HA crnica, devese proscrever os inibidores da enzima de converso por serem potencialmente teratognicos, diurticos, para no alterar a volemia, e, quando da indicao para o uso de betabloqueadores, deve-se dar preferncia queles com atividade simpaticomimtica intrnseca (ex.: pindolol), para no reduzir a perfuso tero-placentria. Outras drogas hipotensoras como metildopa, verapamil, bloqueadores dos canais de clcio, prazosin, hidralazina podem ser utilizadas em doses adequadas a cada gestante, quando os nveis diastlicos forem > 100 mmHg. 3. Repouso em decbito lateral esquerdo por 1 hora nos perodos ps-prandiais e durante o sono noturno, com o intuito de incrementar a perfuso renal e fluxo tero-placentrio. 4. Avaliao clnica e obsttrica a cada 2 semanas 5. Avaliao laboratorial da funo renal a cada 4 semanas 6. Uso de aspirina na dose de 50 a 100 mg/dia a partir da 12a semana de gestao, podendo ser descontinuada a partir da 26a, caso seja possvel uma avaliao das artrias uterinas pela dopplervelocimetria, e esta no demonstrar persistncia da incisura diastlica. 7. Avaliao vitalidade e maturidade fetal (vide captulos especficos)

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 INTERRUPO DA GESTAO Indicao materna 1. Agravamento da hipertenso 2. Deteriorao da funo renal 3. Pr-eclmpsia grave sobreposta 4. Insuficincia cardaca Indicao fetal 1. Maturao pulmonar fetal estabelecida 2. Crescimento fetal ausente 3. Vitalidade fetal comprometida 3. HIPERTENSO CRNICA COM PR-ECLMPSIA SOBREPOSTA O prognstico materno e fetal so mais reservados, exigindo rigoroso controle das funes orgnicas maternas e do crescimento e vitalidade fetal. A elevao do cido rico e proteinria acentuada podem sugerir a sobreposio das duas molstias. 4. HIPERTENSO TRANSITRIA (GRAVDICA) a ocorrncia de um quadro hipertensivo induzido pela gravidez, que ocorre no final da gestao, durante o trabalho de parto ou nas primeiras 24 horas de puerprio, desaparecendo nos primeiros 10 dias do ps-parto. No se acompanha de sinais ou sintomas de pr-eclmpsia ou de alteraes que caracterizem vasculopatia hipertensiva. A recorrncia em gestaes sucessivas preditiva de hipertenso crnica futura.

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OLIGOIDRMNIO
A oligoidramnia, caracterizada pela acentuada reduo do volume de lquido amnitico, incide em 3,9 a 5,5% das gestaes. diagnosticada sempre que o volume mnico inferior a 250 ml entre a 21a e a 42a semana gestacional. As principais causas so a rotura prematura das membranas, a insuficincia placentria e a presena de anomalias congnitas fetais. A desidratao materna tambm tem sido responsabilizada pela diminuio do volume mnico. Em poucas oportunidades a etiologia desconhecida e a oligoidramnia rotulada como idioptica. A hipoperfuso placentria provavelmente a causa determinante da associao da oligoidramnia com as sndromes hipertensivas, o tabagismo e a posmaturidade. Embora vrias anormalidades morfolgicas possam estar vinculadas ao quadro, so as alteraes do trato gnito-urinrio fetal as principais responsveis pela reduo do volume mnico, especialmente a agenesia renal bilateral, as displasias renais e a obstruo do trato urinrio fetal. comum sua associao com a restrio do crescimento intra-uterino, cardiotocografia anteparto no reativa, partos abdominais, baixos ndices de Apgar e bitos perinatais. Relaciona-se, freqentemente, com resultado perinatal desfavorvel, seja em virtude da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecnico provocado sobre o concepto pela diminuio do volume mnico. Dentro desta ltima causa podemos relacionar os seguintes fatores: presso contnua sobre o feto, provocando alteraes msculo-esquelticas; adeses entre o mnio e as partes fetais, determinando graves deformidades, inclusive amputao; desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compresso funicular, principalmente no transcorrer do trabalho de parto. Quanto mais precoce a instalao do quadro mais grave tende a ser o prognstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e a presena de anomalias congnitas. Tm-se evidenciado, na oligoidramnia principiada no incio do segundo trimestre, mortalidade perinatal acima de 80%. Clinicamente a patologia ser suspeitada quando a altura uterina for inferior quela esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando associada diminuio da movimentao fetal e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao obsttrica. No diagnstico diferencial devemos lembrar a restrio do crescimento intra-uterino e a subestimao da idade gestacional. O diagnstico ultra-sonogrfico ser efetuado atravs da anlise subjetiva ou semiquantitativa dos vrios bolses de lquido amnitico. A avaliao subjetiva permite diagnosticar a oligoidramnia quando h ausncia de colees adequadas de lquido, principalmente ao nvel da regio cervical e dos membros fetais. As tcnicas semiquantitativas

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so aquelas que estimam o volume atravs da mensurao da profundidade e/ou largura das colees de fludo. Consideramos existir oligoidramnia quando o resultado do ndice de lquido amnitico inferior ou igual a 5,0 cm. Aps confirmao da patologia faz-se obrigatrio pesquisar as causas determinantes, especialmente a presena de anomalias fetais. H de se destacar, entretanto, que a ausncia ou a acentuada reduo do volume mnico dificultar, sobremaneira, o estudo ultra-sonogrfico. Visando a melhoria das condies tcnicas para realizao do exame ecogrfico, podemos optar pela amnioinfuso, com introduo, na cavidade amnitica, de soluo salina fisiolgica, at que o volume de lquido intracavitrio possa ser considerado normal. Depois de procedida a amnioinfuso poder ser realizada, quando indicada, a cordocentese para obteno de sangue fetal para avaliao laboratorial, especialmente caritipo. Afastada a presena de anomalias congnitas, destaque especial dever ser dado presena da restrio do crescimento intra-uterino e do sofrimento fetal pela hipoperfuso placentria. Torna-se obrigatrio avaliar o crescimento fetal, clinicamente e ultra-sonograficamente, e a condio de oxigenao do concepto, atravs da cardiotocografia, do perfil biofsico fetal e da dopplerfluxometria. H necessidade, tambm, de controlar as condies patolgicas maternas associadas oligoidramnia, especialmente as sndromes hipertensivas e o tabagismo. Deve ser lembrado que em vrias oportunidades o ambiente extra-uterino poder ser mais adequado que o intra-uterino, obrigando resoluo imediata da prenhez. Na parturio sero mais freqentes o sofrimento fetal, devido patologia de base ou a compresso do funculo, e o tocotraumatismo. A monitorizao intraparto da vitalidade fetal recomendada. Poderemos utilizar, tambm, a amnioinfuso para evitar a compresso do cordo umbilical e diluir o lquido meconial, minimizando as chances de ocorrncia da sndrome de aspirao meconial. Desta forma, aumentamos as probabilidades do parto ocorrer pela via transplvica, com diminuio do sofrimento fetal, das desaceleraes variveis cardiotocografia e da sndrome de aspirao meconial. Embora tais medidas possam reduzir o nmero de partos abdominais, o ndice de cesarianas ser elevado. Nos casos em que a vida extra-uterina no for possvel, todo esforo dever ser feito para que o parto ocorra pela via vaginal.

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POLIDRMNIO
A polidramnia tem sido arbitrariamente definida como o acmulo de lquido amnitico em volume superior a 2000 ml no momento da resoluo da gravidez. Acredita-se que esteja presente em 0,4% a 1,5% das gestaes, embora sua freqncia possa ser influenciada pela definio e o mtodo diagnstico utilizados. Distingue-se uma forma aguda, quando seu aparecimento rpido, por vezes com instalao em tempo inferior a 24 horas e de ocorrncia bastante rara, e outra crnica, com desenvolvimento mais lento no transcorrer da prenhez e mais freqente no terceiro trimestre gestacional. Alia-se a algumas patologias, destacando-se o diabetes melito, as infeces congnitas (como sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes), a doena hemoltica perinatal e a gemelaridade. tambm reconhecida sua relao com as anomalias congnitas fetais. Aceita-se ser de aproximadamente 20% o percentual de conceptos acometidos por alteraes morfolgicas na presena da polidramnia. As principais so as que acometem o sistema nervoso central, o trato gastrointestinal, o corao e o sistema msculo esqueltico. Em 7% dos casos o excesso de lquido amnitico est associado hidropisia fetal, de origem imunolgica ou no. A positividade do Coombs indireto aponta para a causa imunolgica. A alterao no-imunolgica est relacionada presena de infeces congnitas, anomalias cromossmicas e malformaes estruturais, principalmente cardacas. tambm citada sua relao com as patologias placentrias, como os corioangiomas. Apesar do predito, em 34% a 63% das vezes a polidramnia rotulada como sendo idioptica. A morbimortalidade perinatal est aumentada em decorrncia de sua associao com anomalias congnitas, prematuridade, alteraes cromossmicas, prolapso de cordo, descolamento prematuro da placenta ou por causa da patologia materna determinante do quadro, especialmente a isoimunizao pelo fator Rh e o diabetes melito. Vale destacar, tambm, a relao existente com a macrossomia fetal, mesmo na ausncia de diabetes materno. O resultado perinatal parece estar intimamente vinculado presena de anomalias fetais. No existindo alteraes morfolgicas o prognstico neonatal seria favorvel, a menos que ocorresse alguma intercorrncia, como o descolamento prematuro da placenta ou o prolapso de cordo. Parece haver, tambm, relao entre a maior intensidade da polidramnia e a piora do resultado perinatal. A probabilidade de se descobrir um problema significante na polidramnia discreta de cerca de 15%. Nos casos moderados ou graves uma causa definitiva evidenciada em mais de 90% das pacientes.

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Associa-se, ainda, a incremento da morbidade materna pela ocorrncia simultnea de maior nmero de apresentaes anmalas, descolamento prematuro da placenta, rotura prematura das membranas ovulares, distocia funcional e hemorragia ps-parto. Em pacientes portadoras de cicatrizes uterinas, o risco de rotura do tero estar acrescido. Existe, tambm, elevao do nmero de gestaes resolvidas pela via abdominal. O diagnstico clnico ser suspeitado sempre que a altura uterina for superior quela esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando a paciente referir diminuio da movimentao fetal, houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade para realizar a ausculta do concepto. O tnus uterino poder estar aumentado e, nos casos agudos, a paciente poder referir dor intensa. No exame clnico materno freqente encontrar-se edema de membros inferiores e da parede do abdome, alm da presena de estrias abdominais. Em casos graves possvel que ocorra desconforto respiratrio e dispnia, devidos elevao e compresso do diafragma, e oligria, decorrente da compresso ureteral pelo tero gravdico. No diagnstico diferencial devemos afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal. O diagnstico ultra-sonogrfico ser feito quando houver, subjetivamente, excessiva quantidade de lquido amnitico, especialmente na rea das pequenas partes fetais, quando o maior bolso de lquido, mensurado verticalmente, for igual ou superior a 8,0 cm ou quando o ndice de lquido amnitico for superior a 24,0 cm. Entre 18,0 e 24,0 cm o lquido ser considerado aumentado e servir de alerta para a instalao da polidramnia. Firmando-se o diagnstico torna-se necessrio investigar o fator etiolgico envolvido. O exame ecogrfico afastar a gemelaridade, as anomalias congnitas maiores e a hidropisia fetal. Testes para diagnosticar o diabetes melito, a isoimunizao pelo fator Rh e as infeces congnitas so obrigatrios. Ecocardiografia fetal , tambm, exame essencial e a anlise do caritipo do concepto poder ser eventualmente considerada, mesmo na ausncia de anomalias estruturais. O tratamento, idealmente, ser direcionado para o fator responsvel pela alterao. Em virtude do grande nmero de casos rotulados como idiopticos, a teraputica especfica somente possvel em poucas pacientes, principalmente as diabticas, cujo rigoroso controle da glicemia tende a normalizar o volume de lquido amnitico, e a isoimunizao pelo fator Rh, em que a correo da anemia fetal, atravs da transfuso intravascular, torna vivel mais de 80% dos conceptos acometidos. Quando a terapia especfica no for possvel, far-se- o tratamento atravs de medidas que reduzam o volume mnico, visando a melhoria das condies da gestante e a reduo da contratilidade uterina, com conseqente diminuio da incidncia de parto prematuro. A polidramnia de grau leve, e mesmo a de intensidade moderada, com

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sintomas discretos podem, usualmente, ser acompanhadas sem tratamento sintomtico. Na polidramnia grave pela presena de dispnia, dor abdominal intensa ou dificuldade acentuada de deambular, o internamento da paciente se tornar necessrio. Embora o repouso e a sedao possam ser utilizados paliativamente, a remoo do excesso de fluido mnico, especialmente atravs da amniocentese, a melhor conduta a ser adotada. A reduo do volume amnitico dever ser realizada, clinicamente, at que a altura uterina esteja adequada idade gestacional ou, ecograficamente, at obteno de ndice de lquido amnitico compatvel com a normalidade. Habitualmente a remoo lenta de 1.500 a 2.000 ml de lquido permitir que este(s) objetivo(s) seja(m) atingido(s) e far com que a paciente apresente sensvel melhora da sintomatologia. A descompresso aguda poder levar ao descolamento prematuro da placenta. O procedimento poder ser repetido para manter a grvida assintomtica. Como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina, um inibidor da sntese de prostaglandinas. O mecanismo de ao mais provvel seria, prioritariamente, a reduo do dbito urinrio do concepto associada, secundariamente, remoo do lquido amnitico pela deglutio fetal e aumento de sua absoro atravs das membranas corinicas. A indicao deve ficar restrita aos casos idiopticos, com menos de 32 semanas de evoluo. A dose utilizada de 25 mg a cada 6 horas. A principal complicao o risco do fechamento precoce do ducto arterioso, especialmente aps a 32a semana de gravidez, tornando obrigatria a utilizao da ecocardiografia fetal quando de seu uso. O risco de constrico de cerca de 5% nas gestaes entre 26 e 27 semanas, aumentando para prximo de 50% na 32a semana. Existem, tambm, outras complicaes fetais: insuficincia renal, oligoidramnia, perfurao ileal e enterite necrotizante. Torna-se claro que os riscos e os benefcios advindos de sua utilizao tm que ser rigorosamente avaliados antes do incio da terapia. Na parturio, o polidrmnio dever ser esvaziado, por via abdominal, independente da dilatao do colo uterino. Se essa conduta no for adotada, o extravasamento do lquido, pelo meio vaginal, se far de forma muito rpida e de maneira incontrolvel, com grande risco de descolamento prematuro da placenta e de prolapso do cordo umbilical. No ps-parto, ateno especial dever ser dispensada hemorragia decorrente da atonia uterina. Se necessrio, uterotnicos podero ser utilizados.

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ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) caracterizada pela rotura espontnea das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto, em qualquer idade gestacional. O tempo decorrente entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto rotulamos como perodo de latncia. Apresenta incidncia entre 3% e 18,5%, com mdia de 10% e recorrncia de 21%. Aproximadamente 25% dos casos ocorrem antes do termo e acabam respondendo por cerca de 30% de todos os recm-nascidos prematuros. Est associada a um nmero considervel de complicaes, que variam significantemente com a idade gestacional em que o quadro se instalou e a durao do perodo de latncia. H incremento de infeces maternas e perinatais, prematuridade, partos operatrios, deformaes e amputaes fetais e hipxia. provvel que fatores patolgicos intrnsecos ou fatores extrnsecos gestao sejam responsveis pela rotura das membranas, principalmente no perodo pr-termo quando a resistncia das membranas est aumentada. Evidncias indicam que a infeco das membranas, por germes ascendentes do meio vaginal, pode ser a responsvel por um nmero substancial de roturas corioamniticas. Pacientes com cervicodilatao precoce, a exemplo da multiparidade, da gemelaridade, do polidrmnio, da macrossomia e da insuficincia istmo-cervical, tm maior freqncia de rotura prematura de membranas. As membranas ovulares, assim expostas, apresentariam maior probabilidade de comprometimento pela agresso direta de germes vaginais ou pela ao indireta das enzimas por eles produzidos, especialmente em pacientes scio-economicamente desfavorecidas, sem adequado acompanhamento pr-natal e sem tratamento sistemtico das infeces vaginais. O pr-natal inadequado, independente de outros fatores, est associado a aumento do risco de RPMO, principalmente no perodo pr-termo. As infeces do trato urinrio, o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no decorrer da gestao atual esto, tambm, relacionados a incremento de sua incidncia. Devemos lembrar, ainda, a maior probabilidade da ocorrncia do quadro aps procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, transfuso intra-uterina) e aps a circlagem do colo do tero. O diagnstico fundamentalmente clnico. Na anamnese o obstetra dever inquirir sobre o momento da rotura, atividade exercida, quantidade e continuidade da perda de lquido, cor e odor do fluido. Em 90% dos casos de histria de perda repentina de lquido, inicialmente em grande volume e posteriormente em menor quantidade, mas continuamente, a suspeita clnica confirmada. No diagnstico diferencial deve-se distingu-la da perda urinria involuntria e do contedo vaginal excessivo.

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A inspeo da genitlia externa permitir, na maioria das vezes, a confirmao da existncia da amniorrexe pela eliminao do lquido amnitico, espontaneamente ou aps esforo com a prensa abdominal, atravs da fenda vulvar. O exame especular, realizado sob assepsia, evidenciar o fluido coletado no frnice vaginal posterior ou sendo eliminado atravs do orifcio externo do colo uterino. Neste momento, excluiremos a possibilidade de prolapso do cordo umbilical. Nos casos duvidosos, manobras que visem aumentar a presso intra-uterina ou que logrem mobilizao da apresentao fetal podero ser efetuadas para permitir o escoamento do lquido amnitico pelo canal cervical. Sendo o diagnstico confirmado deveremos caracterizar o lquido quanto ao cheiro, cor e presena de grumos. Na ausncia do trabalho de parto ou se imediata induo da parturio no estiver sendo planejada, o toque vaginal no dever ser efetuado. H evidncias que demonstram estar o risco infeccioso relacionado ao tempo decorrido entre o primeiro toque vaginal e o parto. Durante a realizao do exame especular deve-se colher material para complementao propedutica. Culturas cervicais e vaginais para gonococos, estreptococos do grupo B e clamdia, quando disponveis, devero ser realizadas. Em gestaes pr-termo, uma amostra do lquido coletado em frnice vaginal posterior poder ser aspirada para pesquisa da maturidade pulmonar fetal, especialmente a pesquisa do fosfatidilglicerol. Dentre os testes laboratoriais utilizados para confirmao da rotura das membranas merecem destaque: a) a determinao do pH vaginal, que se encontra alcalinizado quando da presena do lquido amnitico. Utilizamos, para esse fim, o teste do fenol vermelho, empregando a fenolsuftaleina a 0,1%, b) o teste da cristalizao em folha de samambaia do contedo endocervical, indicando a presena de cristalides provenientes do lquido amnitico, c) a pesquisa de clulas fetais no contedo do meio vaginal ou endocervical. A pesquisa histoqumica de gorduras pode ser realizada pelo Sudan e a presena das clulas orangiofilicas, provenientes da descamao fetal, detectvel com o sulfato de azul de Nilo a 0,1%. Embora a ultra-sonografia no permita firmar o diagnstico, pode ser muito sugestiva ao evidenciar, aps exames normais e clnica de RPMO, a presena da oligoidramnia. Firmado o diagnstico a paciente ser internada e a conduta posterior depender de vrios fatores, sendo os mais importantes: idade gestacional em que ocorreu a intercorrncia, adequada vitalidade fetal, ausncia de infeco materna e/ou fetal e estabelecimento do trabalho de parto. A conduta ser conservadora ou ativa, sendo esta imediata ou mediata. A conduta ativa, com resoluo imediata da prenhez, ser adotada nas gestaes com menos de 24 semanas ou naquelas com mais de 37 semanas.

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Entre a 34a e a 37a semana ser instituda a teraputica ativa mediata, quando aguardamos 24 horas, aps o momento da rotura, para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, sem aumentar em demasia os riscos infecciosos, diminuir a incidncia e gravidade da sndrome da membrana hialina, pelo aumento dos nveis sricos do cortisol fetal, o que enseja a liberao do surfactante pulmonar. Entre 24 e 34 semanas a conduta conservadora ser adotada, em virtude da elevada incidncia da doena da membrana hialina e da hemorragia intraventricular, diretamente relacionadas prematuridade e principais causas da morte neonatal. Nesta fase expectante, a presena da infeco materna e/ou fetal, do sofrimento fetal ou a instalao do trabalho de parto determinaro que a resoluo da gravidez seja efetivada. O estabelecimento, com certeza, da idade gestacional essencial e todo esforo dever ser feito para que este dado possa ser obtido com segurana. A data da ltima menstruao, as avaliaes obsttricas no pr-natal e os exames ultra-sonogrficos prvios, especialmente os realizados em poca precoce da prenhez, devero ser cuidadosamente pesquisados. ideal, tambm, realizar avaliao ecogrfica no internamento. Cuidadosa biometria e estimativa do volume de lquido amnitico, atravs do ndice de lquido amnitico, devero ser efetuadas. Durante a conduta conservadora enfatiza-se a necessidade do repouso. Observao diria das caractersticas do lquido, especialmente quanto ao aspecto, odor e cor, dever ser efetuada. O pulso e a temperatura materna sero mensurados 4 vezes por dia. Tambm ser obrigatrio vigiarse a presena do aumento da sensibilidade uterina. A ocorrncia da temperatura materna maior ou igual a 38oC, na ausncia de outras causas que justifiquem a febre, permitiro firmar o diagnstico da corioamnionite. Laboratorialmente temos preconizado a realizao de leucogramas, proteina-C-reativa e velocidade de hemossedimentao a cada 2/3 dias. Vale ressaltar, entretanto, que estes exames so relativamente pouco especficos, esto elevados nas pacientes em incio de trabalho de parto e somente devero ser valorizados se associados a outros parmetros clnicos. Em casos suspeitos de infeco, onde o diagnstico no possa ser clinicamente confirmado, a colheita de lquido por amniocentese, para realizao de Gram e cultura, poder ser de valor e exitosa na maioria das pacientes. Na vigilncia do bem-estar fetal preconizamos a realizao diria da cardiotocografia anteparto, complementada pelo perfil biofsico fetal e a dopplerfluxometria. As alteraes cardiotocogrficas podem, tambm, estar relacionadas a maior risco de infeco neonatal. A ausncia de aceleraes e a presena de taquicardia podem sugerir a presena da septicemia neonatal. Nos casos com cardiotocografia suspeita temos utilizado o perfil biofsico fetal, valorizando, de maneira especial, a presena dos movimentos

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respiratrios, indicador sensvel da ausncia de infeco e do bem-estar do concepto. A acentuada diminuio do volume de lquido amnitico, comum na rotura prematura das membranas, pode estar relacionada com a presena de infeco neonatal em gestaes pr-termo. H maior risco de corioamnionite anteparto e de endometrite ps-parto em pacientes com grave reduo do volume mnico. Durante a adoo da conduta conservadora havendo suspeita de incio de trabalho de parto o toque vaginal no dever ser intempestivamente realizado. freqente que pacientes com rotura prematura das membranas apresentem contraes que cessam espontaneamente. A avaliao inicial dever ser efetuada atravs do exame especular. Tocometria externa evidenciar a freqncia das contraes uterinas. Somente aps franco estabelecimento do trabalho de parto o obstetra estar liberado a realizar avaliao digital do colo uterino. O uso de uterolticos para inibio da parturio polmica, entretanto, em casos selecionados, podemos utiliz-los enquanto se faz a corticoterapia materna. Somos partidrios do uso de corticides, utilizando-os entre a 24a e a 34a semana gestacional. A utilizao de antibiticos (outro aspecto polmico) s realizada durante o trabalho de parto e puerprio ou quando h sinais evidentes, em qualquer fase da gestao, de infeco. O parto da paciente com rotura prematura das membranas ser sempre individualizado. Nas gestaes com menos de 24 semanas cuidadosa induo da parturio estar indicada. Nas grvidas com mais de 37 semanas, em que o trabalho de parto ainda no esteja estabelecido, optamos pela avaliao do colo uterino para verificarmos da possibilidade da induo da parturio. O mesmo vlido para as pacientes com mais de 34 semanas nas quais o perodo de 24 horas, previamente citado, tenha sido cumprido. Independente da condio do colo uterino preferimos, nas apresentaes plvicas e nas grvidas com cicatrizes uterinas prvias, a via alta. O prognstico materno, na atualidade, favorvel, embora se registre ainda considervel incremento da infeco puerperal. O resultado perinatal, no entanto, continua sendo preocupante, em virtude dos elevados ndices de prematuridade e de infeco perinatal.

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HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ

ABORTAMENTO De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) e Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO, 1976) o abortamento a interrrupo da gestao antes de 22 semanas, pesando o concepto menos de 500 g. Pode ser espontneo ou provocado. Clinicamente se divide os abortamentos em precoces, at 12 semanas, e tardios, aps 12 semanas, sendo de maior freqncia os abortamentos precoces. Tem com fatores etiolgicos: 1) Alteraes cromossomiais: monossomias, trissomias, triploidias, tetraploidias, mosaicos. A freqncia do abortamento por anomalias cromossomiais varia de 8 a 64%. 2) Anomalias do ovo e de implantao 3) Placentopatias 4) Mecanismos imunolgicos 5) Ginecopatias: alteraes endometriais subseqentes a curetagens mltiplas, infeces e cicatrizes cirrgicas, malformaes uterinas (tero didelfo, bicorno, septado ou hipoplsico), miomatose uterina deformando a cavidade do tero, incompetncia stmo-cervical. 6) Endocrinopatias: patologias da tireide, diabetes, insuficincia do corpo lteo. 7) Anemias graves e doenas cardiorespiratrias FORMAS CLNICAS DE ABORTAMENTO ABORTO EVITVEL (AMEAA DE ABORTAMENTO) Caracteriza-se pela integridade do ovo, com tero compatvel com a idade da gravidez, e colo imprvio. Ocorre sangramento discreto a moderado, dor em clicas. O exame especular afasta outras causas hemorrgicas. Conduta: repouso relativo, abstinncia sexual, analgsicos e antiespasmdicos para o alvio da dor, tranqilizao da paciente. ABORTO INEVITVEL Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado contendo cogulos e/ou restos ovulares, colo uterino permevel, dor em clicas de forte intensidade, reduo do volume uterino em relao idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto. Conduta: curetagem uterina, quando necessria, e tratamento de suporte, se preciso, para estabilizao hemodinmica.

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ABORTO RETIDO Caracteriza-se pela interrupo da gestao com permanncia do produto conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, colo imprvio, regresso dos fenmenos gravdicos e reduo do volume uterino em relao idade gestacional. Conduta: curetagem uterina. ABORTO INFECTADO Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presena de ovo ntegro ou no, quadro hemorrgico varivel. Associa-se, habitualmente, manipulao uterina. Pode apresentar secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao, calor local e febre, comprometimento varivel do estado geral. Na dependncia do estdio clnico pode ser dividido em: Grau 1: o mais freqente, a infeco est limitada ao contedo da cavidade uterina. Grau 2: A infeco j se expande pelve ( pelviperitonite ). Grau 3: Peritonite generalizada e infeco sistmica com grave comprometimento do estado geral com coagulao intra-vascular disseminada, insuficincia renal, falncia de mltiplos rgos e choque sptico. Conduta: 1) Fluidoterapia para estabilizao hemodinmica; 2) Antibioticoterapia. Vrios esquemas podem ser utilizados visando a cobertura da infeco polimicrobiana. Sugere-se a associao de penicilina cristalina (5.000.000 UI EV 4/4 horas), gentamicina (1 mg/kg peso IM ou EV 8/8 horas) e metronidazol (500 mg EV 6/6 horas) ou clindamicina (600 mg EV 6/6 horas); 3) Tratamento cirrgico. Na dependncia da gravidade do quadro clnico podem ser empregados: a) curetagem uterina aps estabilizao hemodinmica e pelo menos 2 horas de teraputica antibitica; b) drenagem de fundo de saco (culdotomia) nas infeces com colees purulentas restritas pelve; c) laparotomia com histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cpula vaginal e da cavidade abdominal. A histerectomia se justifica na ausncia de resposta aos tratamentos anteriores, com a persistncia do quadro de choque sptico. PRENHEZ ECTPICA Consiste na implantao do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais freqente a prenhez tubria na sua poro ampular. Clinicamente pode caracterizar-se pelo atraso menstrual (nem sempre evidente), acompanhado de sangramento genital discreto a moderado, com dor plvica intermitente na fase inicial, evoluindo para dor contnua e intensa, com sinais de irritao peritoneal. As repercusses hemodinmicas podem ser

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discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento intra-cavitrio. Conduta: O tratamento conservador utilizando metotrexato restrito s gravidezes ectpicas incipientes e ntegras, com dimetro inferior a 5 cm e com embrio sem vitalidade. Diante de quadro hemorrgico secundrio rotura da prenhez ectpica o tratamento ser cirrgico. DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL Caracteriza-se pela degenerao trofoblstica ocorrida aps uma gestao tpica ou ectpica, podendo apresentar-se como: mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma. O quadro clnico pode apresentar sangramento uterino intermitente, de leve a moderado, volume maior que o esperado para a idade gestacional, ausncia de batimentos cardacos e de embrio (nas formas completas), hipermese, cistos tecalutenicos, estes conseqentes aos altos nveis de gonadotrofina corinica humana. A complementao diagnstica dada pela ultra-sonografia e a confirmao pelo exame histopatolgico do material curetado. O tratamento nos casos de mola hidatiforme ser firmado apenas pela curetagem uterina e acompanhamento seriado dos nveis de gonadotrofina. Nos casos de corioadenoma destruens, nos coriocarcinomas e naqueles com diagnstico de mola hidatiforme sem regresso dos nveis hormonais, o tratamento cirrgico (histerectomia) poder estar indicado e a quimioterapia ser provavelmente necessria e a paciente dever ser encaminhada a centro especializado no tratamento. PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos, neoplasias, varizes rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.

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HEMORRAGIA DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ

As principais causas de sangramento na segunda metade da gestao so: descolamento prematuro da placenta (DPP), insero baixa da placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal, vasa previa e patologias do trato genital inferior. Neste captulo sero abordados apenas aqueles que provocam sangramentos no transcorrer do pr-natal. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA a separao intempestiva da placenta do seu stio de implantao no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em uma gestao de 20 ou mais semanas completas (OMS, FIGO, 1976). Sua incidncia gira em torno de 0,5 a 3% das gestaes. Os principais fatores predisponentes incluem os estados hipertensivos, seja a hipertenso crnica como a especfica da gestao, o fator mecnico, especialmente os traumas, a retrao uterina aps o esvaziamento rpido do polidrmnio, as alteraes placentrias, principalmente a placenta circunvalada e os grandes infartos placentrios decorrentes do tabagismo, m nutrio, alcoolismo e diabetes com vasculopatia. Apesar de todos estes fatores, em grande nmero de casos a causa primria do descolamento desconhecida. O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decdua, levando formao de um hematoma e ao descolamento abrupto da placenta do seu stio normal de implantao. O sangue fica represado e se coagula atrs da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentrio. Em cerca de 80% dos casos, o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrs da placenta, caracterizando a hemorragia oculta. O sangue pode, atravs de uma soluo de continuidade da membrana, atingir a cavidade ovular, causando hemomnio. Numa grande hemorragia oculta, os componentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentrio, podem atingir o miomtrio causando um desarranjo da estrutura das miofibrilas, levando a atonia uterina; quadro de apoplexia tero-placentria - tero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do tero e anexos caracterstico; colorao azuladamarmrea devido s infuses sangneas e equimoses que se assestam sobre a serosa. O quadro clnico caracteriza-se por dor abdominal repentina e de intensidade varivel acompanhado de sangramento vaginal, de incio sbito, geralmente de mdia intensidade e cor vermelho-escura com cogulos. Ocorre na fase inicial taqui-hiperssistolia, seguida de hipertonia uterina, alteraes dos batimentos cardacos fetais, caracterizando o sofrimento fetal pela diminuio da superfcie de trocas e a morte iminente.

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O diagnstico diferencial deve ser feito com placenta prvia, rotura uterina, polidrmnio agudo, sndrome de sofrimento de vsceras ocas ou macias, rotura de vasa prvia ou seio marginal da placenta e trabalho de parto prematuro. A conduta ser baseada em: 1- Amniotomia 2- Venclise e fluidoterapia 3- Tipagem sangnea 4- Resoluo da gestao pela via mais rpida quando o feto estiver vivo. Tratando-se de feto morto a escolha da via de parto depender do estgio de dilatao cervical e das condies clnicas maternas 5- Controle da diurese 6- Monitorizar o estado hematolgico e de coagulabilidade materna (hemograma, plaquetas, fibrinognio, produtos de degradao da fibrina e tempo de atividade da protrombina) 7- Transfuso de concentrados de hemcias, plaquetas e plasma fresco, quando indicados. As pricipais complicaes so o choque hipovolmico, a insuficincia renal aguda, a insuficincia crdio-respiratria, a coagulopatia e a necrose do lobo posterior da hipfise (Sndrome de Sheehan). A mortalidade materna chega a atingir 1,7% dos casos. O prognstico mais sombrio quando existe hipertenso grave, postergao da interrupo da gravidez ou alguma complicao clnica associada ao DPP. A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves, 65% nos moderados e 25% nos leves. A prematuridade aumenta ainda mais a mortalidade perinatal. INSERO BAIXA DA PLACENTA (PLACENTA PRVIA) Placenta inserida no segmento inferior do tero, at 7 cm do orifcio interno, aps a 28a semana. A incidncia gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestaes. Pode ser classificada em: 1. Placenta prvia total: recobre totalmente o orifcio interno do colo uterino. 2. Placenta prvia parcial: recobre parcialmente o orifcio interno do colo uterino. 3. Placenta prvia marginal: a borda placentria margeia o orifcio interno do colo uterino. 4. Placenta prvia lateral: a placenta est implantada no segmento do tero sem alcanar o orifcio interno do colo. Tem como principais fatores predisponentes: a) Multiparidade: principalmente quando h perodo interpartal curto.

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b) Idade: a placenta prvia mais comum nas gestantes idosas. c) Curetagem uterina prvia. d) Gravidez gemelar. e) Patologias que deformem a cavidade uterina (malformaes, miomatose). f) Cesarianas anteriores. g) Infeco puerperal. A hemorragia espontnea produz-se porque o bordo placentrio se descola na formao do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, no podendo acompanhar, arranca as conexes com a decdua basal, o que provoca hemorragia, originria dos espaos intervilosos, e, portanto, materna. O sangramento o sinal mais importante, sendo indolor, rutilante, aparecendo sem quaisquer esforos ou traumatismos, estando presente em mais de 90% dos casos. A palpao abdominal s vezes identifica a esttica fetal alterada. O exame especular necessrio para identificar a fonte do sangramento: se de origem obsttrica ou ginecolgica. O exame digital desaconselhado. Na ultra-sonografia o diagnstico s ser definitivo no terceiro trimestre, devido possibilidade da placenta, de insero baixa em idades gestacionais mais precoces, poder acompanhar o crescimento uterino, modificando sua posio em relao ao colo. A conduta depender da idade gestacional. Na gestao pr-termo, com sangramento discreto, indica-se: internao com repouso no leito, classificao sangnea; avaliao da vitalidade fetal; avaliao do sangramento materno; corticide para o amadurecimento pulmonar fetal entre 26 e 34 semanas (betametasona: 12 mg IM, com intervalo de 24 h, total de 2 doses. Repetir 12 mg IM a cada 7 dias). Em caso de sangramento moderado ou grave, de difcil controle hemodinmico, indica-se interrupo da gestao por cesariana. No termo ou presente maturidade indica-se a resoluo da gestao, atravs de cesariana, nas placentas prvias total e parcial. Nas demais, pode-se aguardar o trabalho de parto permitindo-se o parto transplvico se o estado hemodinmico materno o permitir e a placenta prvia for lateral ou marginal. Nestes casos a amniotomia precoce pode ser indicada devido possibilidade de compresso da borda placentria sangrante pelo efeito compressivo do polo fetal. A mortalidade perinatal situa-se em torno de 10 a 20%, devido, principalmente, prematuridade. Alm disso, est associada a outras condies: amniorrexe prematura, grande incidncia de situaes transverso-oblquas, apresentao plvica, sofrimento fetal e acretismo placentar.

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As hemorragias dos ltimos meses somente em pouco mais de um tero dos casos tm origem nas inseres viciosas da placenta, sendo necessrio o diagnstico diferencial com as seguintes entidades: rotura do seio marginal, insero velamentosa do cordo, descolamento prematuro da placenta, carcinoma da crvice e da vagina, plipos, tumores da vulva e discrasias sangneas. PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da segunda metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos, neoplasias, varizes rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.

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DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus uma doena de ao sistmica, crnica e evolutiva caracterizada por alteraes no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdeos. A incidncia de 2 a 3% de todas as gestaes, sendo que, em 90% dos casos, trata-se do diabetes tipo gestacional. O binmio diabetes-gravidez tem grandes conseqncias tanto para a gestante quanto para o feto. A gravidez diabetognica principalmente no segundo trimestre da gestao. Hoje em dia, com a ao de uma equipe multidisciplinar (obstetra, diabetlogo e pediatra), houve uma reduo considervel da morbiletalidade tanto materna quanto fetal. O diabetes mellitus pode ser classificado: 1 - Tipo 1: condicionado a fatores genticos, doena auto-imune e ps-agresses virticas, sendo considerada como insulino-dependente; 2 - Tipo 2: condicionado herana familiar (gentica), precipitado por gestaes, cirurgias, traumas e obesidade, requerendo somente tratamento com dieta e, se necessrio, insulina. Incide em aproximadamente 80% dos casos; 3 - Diabetes gestacional: definido como intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, com incio ou diagnstico durante a gravidez, podendo persistir ou no aps o parto. Outras classificaes foram descritas. A mais importante foi a de Priscilla White (Quadro 1), modificada ao longo do tempo, relacionando o prognstico da gestao e do concepto com a gravidade do diabetes. H, tambm, a classificao de Pedersen, que simplificou em pacientes com sinais de mau prognstico e pacientes com bom prognstico. Os fatores de mau prognstico so: acidose, pr-coma, coma, toxemia gravdica, pielonefrite, negligncia e falta de leitos hospitalares. Atualmente, se mantivermos a paciente normoglicmica a maior parte do tempo da gravidez, teremos um prognstico materno e fetal muito melhor. Quanto mais avanada a doena, mais difcil manter a normoglicemia e, conseqentemente, pior o prognstico tanto materno como fetal. As complicaes passveis de acometer a gestao de uma diabtica so: 1) Abortos e partos prematuros, 2) DHEG, 3) Polidrmnio, 4) Malformaes fetais, 5) Macrossomia fetal, 6) Mortalidade materna e 7) Mortalidade perinatal, principalmente por prematuridade. Lembrar que a maturao pulmonar de fetos gerados em regime de descontrole glicmico ocorrer mais tardiamente.

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Quadro 1 - Classificao prognstica de White

Classe A - Diabetes qumico pr-gestacional ou gestacional Classe B - Diabetes surgido aps os 20 anos de idade com menos de 10 anos de durao Classe C1- Diabetes surgido entre 10 e 19 anos de idade Classe C2- Diabetes com 10 a 19 anos de durao Classe D1- Diabetes surgido antes dos 10 anos Classe D2- Diabetes com mais de 20 anos de evoluo Classe D3- Diabetes com retinopatia benigna Classe D4- Calcificao dos vasos dos membros inferiores (microangiopatia) Classe D5- Hipertenso Classe F - Nefropatia Classe H - Cardiopatia Classe R - Retinopatia proliferativa Classe T - Transplante renal

O controle adequado e rigoroso do estado metablico na pr-concepo deve ser imperativo para que o incio da gestao (fase embrionria) ocorra numa fase de normoglicemia. Existem trabalhos mostrando a maior incidncia de malformaes congnitas quando ocorre um descontrole glicmico na fase de organognese. Aps o incio da gestao o pr-natal ter como objetivos: 1) Controlar os nveis de glicemia de jejum, tentando deixar a paciente o mais normoglicmica possvel (em torno de 100 mg/dl); 2) Lanar mo do uso de dieta com ingesto calrica de 30 a 35 kcal/kg do peso ideal, distribudos em 40 a 50% de carboidratos, 30% de gordura e 20 a 30% de protenas; 3) Se necessrio, associar o uso de insulina que, idealmente, dever ser controlada por um diabetlogo experiente. As pacientes que usavam hipoglicemiantes orais devero substitu-los, preferencialmente antes de engravidar, por insulina. Os hipoglicemiantes orais mostram possveis efeitos teratognicos no ser humano (confirmado em animais de experimentao, em altas dosagens), alm de causar hipoglicemia fetal e ser de difcil controle glicmico; 4) Avaliao estreita dos nveis de glicemia e avaliao do bem-estar e da maturidade fetal; a 5) Realizao de uroculturas mensalmente e ultra-sonografia morfolgica na 2 metade

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da gestao. 6) A hemoglobina glicosilada servir como fator prognstico para possveis malformaes. A hemoglobina glicosilada mostra o equilbrio glicmico integrado durante o tempo de circulao da molcula de hemoglobina, ou seja, 120 dias. Se a hemoglobina glicosilada estiver aumentada, significa que o controle da glicemia j estava alterado h aproximadamente 10 semanas e com isso ocorrer uma maior chance de malformaes. O screennig dever ser feito por intermdio da glicemia de jejum que ter o valor de corte de 85 mg/dl segundo o Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG). Se o valor for superior a 85 mg/dl, dever ser realizado um teste de sobrecarga proposto por Pedersen, que consiste na ingesto de 50 gramas de dextrosol e a mensurao da glicemia aps 60 minutos; se a glicemia ultrapassar 140 mg/dl, considera-se a gestante com alterao glicmica e, a partir disto, realiza-se o Teste de Tolerncia Oral Glicose (TTOG). O maior empecilho ao teste de Pedersen a dificuldade de realizao, pois a paciente deve ingerir o dextrosol e ficar em repouso por 60 minutos. Corre-se o risco da paciente ter vmitos e reiniciar o teste sem o devido jejum, no ocorrer o repouso necessrio e, o pior, ter-se a certeza da colheita no tempo certo, 60 minutos. Todos estes empecilhos podero alterar o significado do exame. Se forem encontrados dois resultados da glicemia de jejum acima de 105 mg/dl, considera-se a paciente com diabetes gestacional, segundo o EBDG. O resultado do teste de Pedersen superior a 200mg/dl tambm permite diagnosticar o diabetes. Nas pacientes encaminhadas ao TTOG o encontro de dois ou mais resultados alterados permite firmar o diagnstico. Existem duas linhas principais de diagnstico para o TTOG:

Jejum 60 min. 120 min.

NNDG 105 mg/dl 195 mg/dl 165 mg/dl

CeC 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl

180 min.

145 mg/dl

140 mg/dl

NNDG: National Diabetes Data Group C e C: Carpenter e Coustan OBS: Valores plasmticos

O screennig dever ser realizado na primeira consulta de pr-natal e ser repetido no perodo entre a 24a e 28a semana de gestao. Em pacientes de risco elevado repetir o exame entre 32 e 36 semanas.

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O tratamento de uma gestante diabtica baseia-se na manuteno rigorosa dos nveis glicmicos, em torno de 100 mg/dl. A chave do controle dos nveis glicmicos na gestante diabtica a individualizao do tratamento. Este controle inclui a dieta com as restries calricas descritas e a utilizao da insulinoterapia como coadjuvante no tratamento clnico. A insulina de escolha a de ao lenta (NPH) que deve ter a sua dose fracionada. Na maioria dos casos, metade da dose no perodo da manh, um quarto da dose no almoo e um quarto no jantar. A avaliao do bem estar fetal deve ser realizada com a contagem dos movimentos fetais, cardiotocografia e perfil biofsico fetal. A dopplerfluxometria s tem indicao nas diabticas com vasculopatia grave. A ecografia obsttrica inicial deve ser realizada antes de 20 semanas e repetida a cada 4 semanas at o final da gestao. A cardiotocografia ser indicada diariamente nas gestantes internadas e duas vezes por semana nas acompanhadas em ambulatrios. O perfil biofsico fetal deve ser realizado nas pacientes em regime de constante hiperglicemia. A contagem do nmero de movimentos fetais deve ser realizada diariamente pela gestante. A avaliao individual e a comparao diria, sendo a diminuio do nmero de movimentos fetais considerada sinal de alerta quanto ao bem estar. A avaliao da maturidade fetal feita pela amniocentese. O lquido amnitico deve ser analisado quanto maturidade fetal, usando-se o teste do azul de Nilo (maturidade tegumentar) e os testes de maturidade pulmonar: teste de Clements, relao Lecitina/Esfingomielina (relao L/E) e dosagem do fosfatidilglicerol. A maturidade pulmonar estar presente quando a relao L/E estiver acima de 2, o teste de Clements for positivo no terceiro tubo e quando houver a presena do fosfatidilglicerol.

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INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) na grvida constitui causa importante de morbidade. As infeces assintomticas podero tornar-se sintomticas, esto associadas ao aborto, parto prematuro, baixo peso e so uma das principais causas de septicemia na gravidez. A presena da enfermidade renal crnica de base causa incremento da prematuridade, perdas fetais e preclmpsia. Assim, deve ser do conhecimento do obstetra o diagnstico da infeco do trato urinrio e seu seguimento at o 3o ms aps o parto. do conhecimento de todo obstetra que as modificaes anatmicas fisiolgicas que ocorrem no trato urinrio, que predispem infeco, so decorrentes da maior ao progesternica e da maior produo de prostaglandinas, que agem aumentando a complacncia vesical e reduzindo o tnus muscular ureteral e sua peristalse, levando ao aumento da freqncia urinria, glicosria, formao do hidroureter e da hidronefrose fisiolgica, principalmente direita. O microorganismo mais freqente a Escherichia coli. O antibitico que dever ser usado deve levar em considerao a sua sensibilidade, reavaliando, sempre, o perfil em decorrncia de eventuais evolues de resistncia de cepas decorrentes do uso indiscriminado de antibiticos. Vrias bactrias produzem fosfolipase A2, que promove a formao de prostaglandinas E2 e F2 alfa que induzem o trabalho de parto. A incidncia varivel (2 a 11%), dependendo do nvel scio-econmico, da paridade, da presena de infeces genitais, diabetes, hipertenso arterial, anemia e dos hbitos higinicos. BACTERIRIA ASSINTOMTICA Consiste na presena de 100.000 colnias/ml de um nico germe, em urina de jato mdio, sem que haja sintomas. Este fato decorre da multiplicao de agentes infecciosos na urina, sem comprometimento dos tecidos do trato urinrio. A incidncia gira em torno de 5%, sendo que 1,2% a 2.5% a adquire antes da gravidez e percentual igual a adquire na gravidez. A maioria dos casos dever ser detectada ao final do 1 e incio do 2 trimestre, sugerindo que j existia antes do incio da gravidez. CISTITE AGUDA A cistite aguda caracteriza-se por sintomas como disria, polaciria, nictria, dor suprapbica na mico e, s vezes, urgncia miccional, por comprometimento do trigono vesical. Aparece mais no segundo trimestre da gravidez. Vaginites e inflamaes

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periuretrais podem dar sintomas de cistite, inclusive piria. PIELONEFRITE AGUDA Incide em 2% das gestaes, sendo a complicao mais importante do trato urinrio. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parnquima renal. As vias de infeco so ascendente, hematognica e linftica. O quadro clnico da pielonefrite aguda caracterizado por febre, calafrios, dor nos flancos, nuseas e vmitos. De forma geral precedido de disria, podendo ocorrer bacteriria, acompanhada por choque endotxico causado por bactrias gram negativas. possivel a existncia de quadros de pielonefrite crnica com crises de reagudizao. So causadas, em 70% dos casos, por Escherichia coli, seguidos de estreptococos, klebsiella, pseudomonas, enterobacter e outros, cada um destes respondendo por cerca de 5% dos casos. QUADRO CLNICO A infeco urinria sintomtica pode se manifestar de acordo com a causa. Na cistite o sintoma bsico local, disria, polaciria, nictria e, s vezes, urgncia miccional, sem alterao do estado geral. Na pielonefrite aguda ocorre comprometimento do estado geral, mal estar, calafrios, febre, dor na loja renal, nuseas, vmitos e sinal de Giordano presente na maioria dos casos. DIAGNSTICO O melhor mtodo a coleta da urina em jato mdio, onde deve ser analisado o sedimento urinrio, e a urocultura com antibiograma, e o ideal que fossem realizados uroculturas em dias diferentes e, quando constatado o mesmo agente microbiano, a segurana de 95%. O hemograma tem importncia no diagnstico da pielonefrite que, com certeza, apresentar desvio esquerda, independente da alterao dos leuccitos. A ultra-sonografia mtodo complementar na avaliao do trato urinrio (presena de clculos e alteraes anatmicas) agravadas pela gestao. HIDRONEFROSE A dilatao do trato urinrio superior na gestao considerada um fenmeno fisiolgico. Manifesta-se de forma evidente a partir da 20 a semana, desenvolvendo-se rapidamente.

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Desaparece algumas semanas aps o parto. A causa mecnica e hormonal e 90% dos casos ocorrem no 3o trimestre. Acomete mais o lado direito, em torno de 75%, podendo ser bilateral. Em pacientes com pr-eclmpsia 50% apresentam dilatao bilateral. O quadro clnico varivel, desde pacientes assintomticas at septicemia com insuficincia renal aguda. O tratamento pode ser clnico (medidas posturais, analgesias, antibiticos) e cirrgicos (cateter ureteral duplo J e nefrostomia). TRATAMENTO Como norma geral a teraputica dever se basear na patologia, na idade gestacional, na interao medicamentosa e no seu efeito na gestante e concepto. Nas pacientes portadoras de bacteriria assintomtica e cistite aguda podero ser usadas, em tratamento convencional de 7 a 14 dias, ampicilina, amoxicilina e cefalosporinas-cefalexina 2 g/dia, cefadroxil 1 g/dia. Alguns estudos com uso das quinolonas no primeiro trimestre da gestao no evidenciaram anormalidades congnitas. No so, no entanto, drogas j liberadas para uso na gravidez. No segundo trimestre pode-se usar, alm das drogas citadas, a nitrofurantona, as sulfonamidas e o cido pipemdico. No terceiro trimestre podem-se usar todos os antibiticos, com exceo das sulfonamidas. A ampicilina e as sulfonomidas tm apresentado mau resultado pela resistncia aumentada a cepas de Escherichia coli. Na pielonefrite, em qualquer fase da gestao a conduta : internao, hidratao, antitrmicos, avaliao do estado geral, antibitico, dando-se preferncia s cefalosporinas cefalotina 4 g/dia. Nas pacientes que apresentam pr-choque ou choque podemos usar a cefalotina 4 g/dia ou outra cefalosporina de 3a gerao (cefoperazona, 2 a 4 g/dia, intervalo de 12 horas) ou ainda associados aos aminoglicosdeos - gentamicina ou amicacina. A cefalosporina poder ser passada para via oral 24 horas aps melhora do estado geral e ausncia da febre. A eficcia do tratamento a melhora clnica, a negativao da bacteriria e leucocitria no sedimento urinrio ou negativao da urocultura em 48 horas. PROGNSTICO A infeco urinria leva ao trabalho de parto prematuro, prematuridade, ao baixo peso e mortalidade neonatal, representando a sexta causa de morte neonatal, confirmando que uma grave complicao durante a gestao. Devemos, portanto, atuar em diversos pontos, na assistncia pr-natal e neonatal, oferecendo acesso tecnologia de ponta para estes prematuros.

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CARDIOPATIA MATERNA
A cardiopatia a quarta causa de mortalidade materna, sendo a primeira em mortes maternas no obsttricas. Nos pases da Europa Ocidental e Amrica do Norte est ocorrendo uma diminuio da mortalidade materna por todas as causas. Esta tendncia favorvel decorrente, principalmente, do controle das causas no-cardacas de mortalidade materna, especialmente a doena hipertensiva especfica da gestao, as hemorragias e a infeco, que ainda respondem, no Brasil, por 33% dos bitos. Alm disto, os avanos nas tcnicas diagnsticas e na conduta teraputica tornaram a gestao possvel para as mulheres cardiopatas que eram proibidas de engravidar. Associou-se, tambm, a melhoria da cirurgia nas cardiopatas durante a gravidez. No Brasil, a partir da dcada de setenta, iniciou-se o implante de prteses valvares biolgicas, diminuindo o uso crnico dos anticoagulantes orais, apesar da maior durabilidade das prteses mecnicas sobre as biolgicas. A cirurgia cardaca teve um progresso importante no que tange segurana de sua realizao, pois aumentaram as indicaes eletivas de algumas cardiopatias cirrgicas que at ento somente eram realizadas em casos de extrema urgncia. A incidncia e a etiologia das cardiopatias na gestao so dependentes de aspectos geogrficos e scio-econmicos. No Brasil, a cardiopatia reumtica a mais freqente na gestao, seguida da cardiopatia chagsica e da congnita. Com relao influncia da cardiopatia na gestao, os autores descrevem que no ocorre um maior nmero de abortamentos na grande maioria das cardiopatias, enquanto o trabalho de parto prematuro est vinculado gravidade da cardiopatia. Enfatize-se que quanto mais grave a doena, mais precoce o parto. A presena do crescimento intra-uterino restrito est aumentada nas gestantes com cardiopatias cianticas e nas classes funcionais III e IV (vide quadro). Com relao aos recm-nascidos existe incremento no ndice de mortalidade perinatal. Sobre a influncia do ciclo gravdico puerperal sobre a cardiopatia, a literatura concorda no aumento da gravidade nas cardiopatas com grau funcional III e IV. Estas pacientes, especialmente as com prole constituda, devem ser desaconselhadas a engravidar, a no ser que a cardiopatia possa ser previamente corrigida por cirurgia. O ideal para uma cardiopata seria o planejamento de uma futura gravidez, pesando-se os riscos da interao entre a gravidez e a cardiopatia. Esta avaliao deve ser realizada por um cardiologista ou clnico experiente e todos os perigos acarretados pela gravidez devem ser expostos, discutindo-se sobre o desejo e os riscos desta gravidez com a gestante e seu parceiro. Infelizmente a grande maioria das cardiopatas j nos procuram grvidas. A indicao para a concepo ou a esterilizao definitiva depender do grau funcional

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da cardiopatia. O grau funcional I considerado favorvel para concepo, sem restries. O grau funcional II, apesar de incluir cardiopatias com bom prognstico, exige um melhor estudo para orientar a concepo. J nos grupos III e IV a gestao tem srias restries. Alm do grupo funcional, devemos pesar os aspectos do uso de anticoagulantes orais (warfarnicos), o uso de prteses, o tempo de evoluo clnica ps-operatria (idealmente maior que 1 ano e menor que 6 anos), o tamanho do trio esquerdo (> 60 mm), a idade da paciente e outros parmetros. O pr-natal da gestante cardiopata deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar que incluir o obstetra, o cardiologista ou o clnico e o psiclogo. Aos exames de rotina de pr-natal sero acrescidos a dosagem de creatinina, sdio e potssio, as provas de atividade reumtica, alm da reao de Machado Guerreiro nas gestantes com passado chagsico. Os exames usados para avaliao da patologia cardiolgica so o eletrocardiograma, o ecocardiograma, alm do RX de trax. Este ltimo dever respeitar a idade gestacional e ser realizado com proteo abdominal e dorsal pelo avental de chumbo. Estes exames no invasivos, associados clnica, so responsveis pelo diagnstico da grande maioria das patologias cardiolgicas e ajudaro no acompanhamento da doena com o evoluir da gravidez. A classificao do grau funcional da cardiopata ser muito importante na primeira consulta do pr-natal. Quadro - Classificao do grau funcional da cardiopata segundo a New York Heart Association, 1979.
Classe Funcional Classe I Classe II Caractersticas Ausncia de acometimento; paciente sem limitaes da atividade fsica (assintomtica). Comprometimento leve; limitao da atividade fsica (paciente assintomtica em repouso, mas sintomtica aos grandes e mdios esforos). Comprometimento acentuado; marcante limitao da atividade fsica (paciente assintomtica em repouso, mas sintomtica aos pequenos esforos). Comprometimento grave; paciente incapaz de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto, sintomtica mesmo em repouso. Prognstico Favorvel Favorvel

Classe III

Desfavorvel

Classe IV

Desfavorvel

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A periodicidade das consultas depender da classificao acima. Se classes I e II, controle ambulatorial com retornos mensais at a 20a semana, quinzenal da 20a a 32a semana e semanal aps a 32a semana. Se classe III, acompanhamento ambulatorial quinzenal na primeira metade da gestao, seguido de retornos semanais at a 30a semana e internao aps a 30a semana. Se classe IV, o acompanhamento ser a nvel de internao. Em todas as classes, na vigncia de descompensao, a internao ser mandatria. No pr-natal devem-se fazer algumas orientaes gestante cardiopata, como dieta hipossdica, evitar ganho de peso excessivo, diminuio dos exerccios fsicos. O repouso dever ser relativo nas pacientes classes I e II e absoluto nas classes III e IV. Deve-se ficar atento suplementao de ferro e cido flico para evitar a anemia, que pioraria muito o quadro; orientar para o uso das meias elsticas que melhora o edema e previne a trombose. Por ltimo, deve-se instituir a antibitico-profilaxia para endocardite bacteriana nas pacientes com prteses valvares e septais com ampicilina 2 g em dose nica EV e gentamicina 1,5 mg/kg IM de peso no transcurso do parto. A gestante em trabalho de parto prematuro deve ser tratada preferencialmente com sulfato de magnsio ou inibidores da sntese das prostaglandinas (indometacina). Lembrar dos efeitos colaterais destas duas drogas: a indometacina pode levar ao fechamento do ducto arterioso fetal e o sulfato de magnsio tem difcil administrao pela via venosa com efeitos colaterais graves como a diminuio dos reflexos e das incurses respiratrias, podendo chegar parada respiratria. Os medicamentos para o tratamento cardiolgico especfico devero ser, preferencialmente, administrados por cardiologistas ou clnicos, respeitando-se as suas indicaes e contra-indicaes na cardiopatia e a idade gestacional, com especial ateno sobre as repercusses para o concepto. As cirurgias cardacas na gestao devem ser realizadas preferencialmente no perodo entre a a e a 28a semanas. As indicaes absolutas so: edema agudo de pulmo refratrio ao 16 tratamento clnico, episdios de hemoptise, embolia sistmica prvia e insuficincia cardaca com grave limitao funcional no segundo trimestre da gestao. Outras indicaes seriam as disfunes de prteses orovalvares que necessitam de trocas. A interrupo da gestao no seu incio (abortamento teraputico) necessita de uma reunio interdisciplinar e est indicada nos casos de graves miocardiopatias em pacientes na classes III ou IV desde o incio da gravidez, nas cardiopatias congnitas cianticas, como a sndrome de Eisenmenger, hipertenso pulmonar primria e na sndrome de Marfan, e nos casos de gestantes com passado de disseco da aorta e hipertenso pulmonar grave de qualquer etiologia.

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PATOLOGIAS DA TIREIDE
Dentre as doenas associadas gestao merecem destaque as afeces da tireide, quer pela sua relativa freqncia nos servios especializados, quer pelas repercusses materno-fetais que delas podem advir. As patologias tireoideanas (hipertireoidismo, hipotireoidismo, bcios e neoplasias) incidem na gestao numa freqncia de 1 a 2%. Os hormnios tireoideanos circulam 85% ligados globulina ligadora de tireotrofina (TBG), 15% pr-albumina e menos de 1% livre, que a frao ativa. O aumento dos estrgenos placentrios estimula a maior produo de TBG, produzindo fisiologicamente uma elevao das medidas de T4 e T3 totais. A frao livre dos hormnios, no entanto, permanece estvel. Portanto, para se estudar os hormnios tireoideanos, durante a gestao, torna-se necessrio a dosagem dos hormnios livres. Independentemente do estado tireoideo materno h o desenvolvimento do eixo hipotlamohipfise-tireide fetal e da tireide fetal, que comea a concentrar iodo a partir da 12a semana. HIPERTIREOIDISMO Sua incidncia gira em torno de 0,25%. Tem como causa principal, em 95% dos casos, a doena de Graves. As outras causas incluem: ndulos txicos solitrios, bcio multinodular txico, tireoidite de Hashimoto e neoplasia trofoblstica gestacional. As principais repercusses sobre a gestao so a maior incidncia de abortamentos, de recm-nascidos prematuros e de baixo peso, alm do aumento da mortalidade perinatal. O diagnstico clnico difcil, pois sintomas como taquicardia, pele quente, sopro sistlico, intolerncia ao calor e mesmo o bcio so comuns em ambos os estados. O diagnstico laboratorial feito pela determinao dos hormnios livres circulantes, principalmente o T4 livre. As provas isotpicas como a cintilografia e a marcao com iodo radioativo devem ser evitadas. O tratamento de escolha, na gravidez, o clnico, base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol), utilizando-se a menor dosagem possvel capaz de manter a paciente eutireoidea, diminuindo, com isso, a possibilidade de efeito nocivo ao feto. Dentre as tionamidas d-se preferncia ao propiltiouracil (PTU), por apresentar menos efeitos colaterais. O PTU diminui a sntese dos hormnios tireoideanos e bloqueia a converso perifrica do T4 em T3. A dose inicial gira em torno de 100 a 300 mg/dia. O efeito colateral mais grave a agranulocitose, que surge em 0,2% das pacientes. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. Trabalho recente, no entanto, sugere que tanto o PTU quanto o metimazol so igualmente

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eficazes em tratar o hipertireoidismo na gestao, e que no houve diferena no que concerne ao tempo de normalizao da funo tireoideana ou na taxa de surgimento de anomalias congnitas. Os beta-bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave, taquicardias acentuadas (FC>120 bpm) e taquiarritmias, porm aumentam a freqncia de abortos espontneos. A conduta obsttrica no apresenta maiores preocupaes quando a paciente est compensada. Assume importncia fundamental, nestes casos, o pr-natal cuidadoso e com equipe multidisciplinar. A avaliao da vitalidade fetal deve ser feita atravs da cardiotocografia anteparto a partir da 28a -34a semana. A assistncia ao trabalho de parto deve ser com analgotocia, com frcipe de alvio para abreviar o 2o perodo, evitando a sobrecarga dolorosa e psquica, diminuindo, assim, a possibilidade de crise tireotxica. A cesrea deve ser indicada por condio obsttrica. No puerprio imediato as drogas antitireoideanas devem ser mantidas, por vezes at aumentadas para readaptao s novas condies. Tanto o metimazol quanto o PTU so excretados no leite materno, porm as quantidades so pequenas e no afetam a funo tireoideana neonatal. A tireotoxicose neonatal transitria ocorre em cerca de 1% dos recm-nascidos de mes com doena de Graves, pela passagem de imunoglobulinas estimuladoras da tireide. Na maioria das vezes leve e autolimitada. A crise tireotxica emergncia clnica responsvel por aprecivel morbimortalidade materna e fetal. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidncia em torno de 0,2%. Ocorre em pacientes no diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspenso da medicao durante a gestao por iatrogenia mdica. Condies estressantes como o trabalho de parto, infeco, cirurgia e traumatismos em geral podem precipit-la. Mesmo com tratamento clnico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%. O tratamento deve ser imediato, base de PTU (800 a 1000 mg), propranolol injetvel, hidratao venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. Encontra-se hipertireoidismo bioqumico em mais de 30% das pacientes com neoplasia trofoblstica, seja por mola hidatiforme benigna ou por coriocarcinoma, no entanto, s cerca de 20% apresentam manifestaes clnicas. Evidncias atuais sugerem que a gonadotrofina corinica humana possui atividade tireoestimulante intrnseca, sendo responsvel pelo hipertireoidismo trofoblstico. HIPOTIREOIDISMO Infreqente sua associao com a gestao, quer pela baixa incidncia da prpria doena

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na fase reprodutiva, quer pelo elevado nmero de ciclos anovulatrios nestas pacientes. A patologia surge com mais freqncia devido destruio do tecido tireoideo, seja pela doena auto-imune, seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. As manifestaes clnicas so semelhantes s da no gestante. Pode ou no haver bcio. Os nveis de T4 e T3 total podem estar baixos ou nos nveis normais, mas, quando corrigidos pela TBG, esto baixos. Os nveis de TSH so altos em todos os casos, exceto nos associados ao hipopituitarismo, sendo o melhor parmetro para avaliao do hipotireoidismo. O tratamento compreende a reposio adequada dos hormnios tireoideanos, utilizando-se exclusivamente a levotiroxina, em dose mdia de 100 mg. A necessidade da droga aumenta na gestao, como tambm diante do incremento do peso corpreo, de infeco e do stress. Os nveis de TSH devem ser checados a cada 3 a 4 semanas at que a reposio apropriada seja atingida. Aps o controle novas avaliaes devem ser realizadas a cada trimestre. As pacientes hipotireoideas controladas toleram bem o estresse, tal como o trabalho de parto e a cirurgia. Sedativos e analgsicos, quando necessrios, devem ser administrados com cautela devido ao seu baixo metabolismo . No puerprio devemos manter o tratamento de substituio e a lactao deve ser incentivada, pois as quantidades de hormnios transferidas ao recm-nascido correspondem quelas que naturalmente passariam em purpera eutireoidea. NDULOS TIREOIDEANOS E CNCER A maioria dos bcios identificados durante a gestao so difusos. O desenvolvimento de um ndulo solitrio mais sugestivo de malignidade, embora apenas 10% deles sejam malignos. O carcinoma de tireide, quando associado gravidez, no tem seu prognstico alterado, no influenciando, tambm, no prognstico da gestao. Para finalizar necessrio lembrar que o sucesso na conduo da gestao em paciente tireoidopata somente ser obtido com equipe multidisciplinar bem familiarizada com as alteraes fisiolgicas e patolgicas da glndula no ciclo grvidico-puerperal.

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PREVENO E TRATAMENTO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Definimos como parto pr-termo todo aquele que ocorre entre a 22a e a 36a semana e 6 dias de gravidez. Representa um dos maiores problemas obsttricos, responsvel por 75% da mortalidade e morbidade neonatal. A incidncia encontra-se em torno de 10-15%. Nos pases industrializados situa-se entre 5 a 7%. A conceituao de pr-termo refere-se unicamente aos nascidos com menos de 37 semanas e freqentemente pesando abaixo de 2.500 g. Logo aps o nascimento o peso do recm-nascido correlacionado com a idade gestacional e, de acordo com a curva de Battaglia & Lubchenco, podem ser classificados como adequados para a idade gestacional (AIG), situando-se o peso entre o 10o e 90o percentil, ou pequenos para a idade gestacional (PIG), quando abaixo do percentil 10. Se acima do percentil 90 ser considerado grande para a idade gestacional (GIG). Portanto, o concepto pode ser de baixo peso (< 2500 g) mas adequado, pequeno ou grande para a idade gestacional. Aproximadamente 90% das mortes neonatais ocorrem em conceptos nascidos com menos de 2.500 gramas. Os fetos nascidos com menos de 750 gramas e que sobrevivem, apresentam seqelas neurolgicas e necessitam, em 45% dos casos, de educao diferenciada, apresentando freqentemente crescimento subnormal e certo grau de incapacidade visual. Apesar dos novos conhecimentos obsttricos, inclusive da medicina fetal, a freqncia com que ocorre o parto pr-termo permanece estvel nas ltimas dcadas. Isto representa desconhecimento ainda de muitas causas indutoras da interrupo espontnea da gestao antes do total amadurecimento fetal. Podemos reunir as mulheres susceptveis de partos pr-termos espontneos ou induzidos em poucos grupos : 1. Baixas condies scio-econmicas: quanto pior as condies em que vive a gestante maior o risco de parto pr-termo. M higiene, m alimentao, necessidade de realizar trabalhos estafantes, ausncia de assistncia pr-natal adequada, uso de lcool e/ou drogas e promiscuidade sexual representam, infelizmente, um importante contigente da nossa populao. O perfil desta classe est representada por mulheres negras ou mestias, jovens adolescentes, multparas, solteiras e desnutridas. O parto pr-termo uma doena de origem e caracteres profundamente sociais. 2. Patologias uterinas: malformaes (septaes, teros bicornos, miomas intracavitrios), insuficincia istmo-cervical. 3. Fatores obsttricos: antecedentes de partos pr-termo, gravidez mltipla, rotura

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prematura das membranas, polidramnia, sofrimento fetal crnico, episdios repetitivos de sangramentos, fetos malformados, apresentaes anmalas. 4. Enfermidades maternas: cardiopatias descompensadas, doenas hipertensivas, diabetes mellitus, sndrome antifosfolipdica, infeces bacterianas ou virais, nefropatias, sensibilizao Rh e outras. Apesar de conhecermos numerosas condies que predispem interrupo espontnea da gestao, em 5 a 10% dos partos pr-termo no identificamos a causa verdadeira. PREVENO DO PARTO PR-TERMO Conhecer, identificar e, quando possvel, erradicar os fatores de risco da interrupo precoce e espontnea de uma gestao representam o maior desiderato da moderna assistncia pr-natal. Preveno a principal soluo, se no a nica, para diminuirmos os pssimos resultados neonatais ainda observados neste final de sculo. Alguns dos fatores etiopatognicos acima descritos so claramente identificados, embora nem sempre possam facilmente ser erradicados. O tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas, promiscuidade sexual devem ser combatidos com programas educa-cionais, com ampla divulgao, dirigidos populao feminina. A melhoria nutricional, o acesso boa assistncia prnatal e a adaptao profissional com atividades menos exaustivas representam obrigaes mdicas e governamentais. Outros mecanismos desencadeadores do trabalho de parto pr-termo permanecem, todavia, silenciosos e torna-se necessrio identific-los, por vezes utilizando-se os chamados marcadores fsicos e/ou qumicos. 1 -Infeco e inflamao As infeces sistmicas virais ou bacterianas so freqentemente responsveis pelo incio do trabalho de parto antes da 37a semana. A infeco urinria, uma das principais complicaes gestacionais com fcil tratamento, responsvel pelo nascimento de numerosos conceptos prtermo. Vaginose bacteriana a mais comum das infeces do trato genital inferior e corriqueiramente encontrada em mulheres em idade reprodutiva. A infeco do trato genital inferior pode, por via ascendente, comprometer as membranas, decdua e lquido amnitico; este processo infeccioso que freqentemente leva ao incio das contraes uterinas, mediado por citocinas inflamatrias, como as interleucinas 1-6 e fator de necrose tecidual, que estimulariam diretamente a ao das prostaglandinas deciduais e membranas ovulares. O comprometimento inflamatrio da cmara amnitica estimula a produo, aps algumas

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horas, da protena-C-reativa, marcador qumico associado falhas da toclise e incio do trabalho de parto pr-termo. Portanto, o encontro de nveis elevados desta enzima representa importante marcador de infeco amnitica, mesmo com membranas ntegras, a exigir antibioticoterapia. 2 - Modificaes anatmicas do colo uterino A monitorizao das alteraes morfolgicas da crvice uterina tem se revelado importante marcador fsico no diagnstico presuntivo do trabalho de parto pr-termo. Estas alteraes esto representadas pelo encurtamento cervical, tambm chamado de esvaecimento, e pela dilatao cervical. H constatao de que a parte superior da crvice se incorpora ao segmento inferior do tero semelhantemente ao que ocorre nas ltimas semanas de uma gestao a termo, anunciando a proximidade do trabalho de parto. A avaliao do comprimento cervical pode ser realizada pela explorao da crvice atravs do toque vaginal ou pelo exame ultra-sonogrfico. O toque vaginal, por no avaliar convenientemente a poro supravaginal do colo uterino, costuma subestimar o seu real comprimento. Existe uma ntida correlao entre o encurtamento do comprimento cervical e a maior incidncia de parto pr-termo. O exame ultra-sonogrfico deve ser realizado, preferencialmente, por via transvaginal. Embora a mensurao possa ser feita a partir da 14a -15a semana de gravidez, o maior valor preditivo observado na 24a semana. As gestantes com comprimento cervical ao ultra-som igual ou menor que 26 mm apresentam em 40% das vezes, partos pr-termo. Quando a medida superior a 26 mm, somente 8% das gestantes tero partos prematuros. 3 - Fibronectina fetal A fibronectina fetal uma protena extracelular sintetizada pelas membranas fetais. Est presente nos fluidos cervicovaginais na primeira metade da gestao. Aps a completa fuso do mnio com o crion ela no mais detectada em gestaes com evoluo normal. A sua constatao na secreo vaginal, aps a 24a semana, a caracteriza como excelente marcador de agresso (infeco, isquemia, contraes anormais) da interface materno-fetal. Os valores que excedam 50 ng/ml so considerados como teste positivo. 4 - Monitorizao das contraes uterinas O reconhecimento da atividade uterina e suas alteraes, realizadas pela prpria gestante ou pelas enfermeiras em trabalhos de rastreamento de populao de risco para o parto pr-termo, poderiam representar valioso elemento de diagnstico precoce de uma interrupo gestacional ainda no desejada. Entretanto, esta percepo, principalmente pela grvida, no de reconhecimento fcil. Freqentemente quando percebem

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que suas contraes so mais freqentes e intensas a dilatao cervical j est presente tornando as tentativas de toclise ineficientes. Outros indicadores como a corticotropina, beta-gonadotrofina corinica, prolactina e estriol so referidos como marcadores do trabalho de parto prematuro mas no so utilizados por sua baixa especificidade e sensibilidade. Identificar as mulheres susceptveis e, quando possvel, adotar medidas preventivas constitui o desiderato maior da moderna obstetrcia. Entretanto, nem sempre podemos atuar em sua plenitude. As ms condies scio-econmicas representam a causa maior da interrupo pr-termo, sobretudo nos pases em desenvolvimento. A preveno, nestes casos, deciso e vontade poltica governamental. As medidas preventivas iniciam-se antes da gestao, se possvel na adolescncia. 1. Educao sexual: orientar as adolescentes dos riscos das doenas sexualmente transmissveis, ensinando e incentivando o uso obrigatrio do condom. 2. Tratar doenas pr-existentes: correo das cardiopatias congnitas, tratamento das anemias e estados carenciais, identificar e tratar a hipertenso arterial, o diabetes mellitus, as infeces crnicas, o lpus eritematoso, etc. 3. Diagnstico das anomalias uterinas: teros duplos ou septados; miomas preenchendo a cavidade endometrial e alargamento stmico devem ser avaliados e, se possvel, corrigidos antes da gravidez, sobretudo em mulheres com histria de parto pr-termo. Ocorrida a gravidez devemos oferecer assistncia pr-natal da melhor qualidade, se possvel desde o primeiro trimestre. Consultas peridicas multiprofissionais (obstetra, enfermeira, nutricionista, assistente social, psicloga) e multidisciplinar (cardiologista, clnico geral, nefrologista, diabetlogo, etc.) e, na dependncia do maior ou menor risco gestacional, mensais, quinzenais ou semanais. Em face de elementos denunciadores da possibilidade do incio do trabalho de parto, sobretudo o aumento da atividade uterina e modificaes da crvice uterina, com membranas ntegras, a conduta se alicera na idade gestacional e na provvel causa etiolgica. Em geral recomendamos: - Repouso fsico, no necessariamente no leito, mas evitar os afazeres domsticos e/ou profissionais e abstinncia sexual. - Metrossstoles presentes 2 ou mais a cada 10 minutos e colo apresentando apagamento inferior a 80% com dilatao inferior a 4 cm adotamos repouso no leito, sedao com diazepnicos e hidratao. - Persistindo a atividade uterina e piora das condies cervicais, em gestaes com menos

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de 34 semanas, indicaremos o uso de tocolticos e glicocorticides. Em colos totalmente apagados e dilatados acima de 5 a 6 cm a toclise tende ao fracasso. CONDUTA NA AMEAA DE PARTO PR-TERMO A . Toclise O aumento da atividade uterina antes de atingido o termo fetal representa sinal de alerta para algum tipo de distrbio ameaando o concepto. Inibir as metrossstoles com toclise est indicado nas gestaes com menos de 34 semanas, comprovadas por exames ultra-sonogrficos, e afastadas causas maternas (patologia clnica e/ou obsttrica grave piorada pela gravidez) ou fetais (bito, sofrimento agudo, infeco). O limite inferior da idade gestacional, anteriormente em torno da 28a semana, est atualmente, nos grandes centros obsttricos, entre 20 a 22 semanas. Os tocolticos mais empregados so: 1) Estimuladores dos receptores beta-adrenrgicos Existem disponveis no mercado drogas beta-adrenrgicas como salbutamol, terbutalina e ritodrina. A monitorizao das condies maternas deve ser rigorosa, a elevao do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuio da infuso. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulao beta-adrenrgica: taquicardia (materna e fetal), palpitaes, arritmias cardacas, hipotenso arterial, dispnia, tremores, nuseas e vmitos. As drogas beta-adrenrgicas estimuladoras podem interagir com o uso simultneo dos corticides levando ao edema agudo de pulmo. Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administrao simultnea do sulfato de magnsio, diazxido, meperidina e alguns anestsicos gerais. A ritodrina, terbutalina e salbutamol devem ser administrados em soro glicosado a 5%, de preferncia em bomba de infuso. Para ritodrina iniciar com 0,1 mg/min, aumentando a dose a cada 20 minutos at a inibio das contraes. Poderemos elevar o gotejamento at 0,35 mg/min. A terbutalina iniciada na dosagem de 10 mcg/min, aumentando 5 mcg/min a cada 10-20 minutos, at a dose de 25 mcg/min. Cessadas as contraes a infuso mantida por 1 hora e, a seguir, reduzida em 5 mcg/min a cada 30 minutos, at obteno da dose mnima efetiva, que deve ser mantida por, pelo menos, 8 horas. O salbutamol principiado na dose de 10 mcg/min, aumentando-se 5 mcg a cada 10 minutos, at parada das metrossstoles. No se deve ultrapassar 40 mcg/min. A infuso deve ser mantida por 6 horas. 2) Sulfato de Magnsio Menos efetivo que a ritodrina , entretanto, a melhor alternativa se existe contra-indicao ao uso dos agonistas adrenrgicos ou se os mesmos causarem toxicidade.

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O nico inconveniente no uso do sulfato de magnsio que a sua dose teraputica est muito prxima da dose txica, com a conseqente depresso cardiorespiratria. A permanente monitorizao da diurese horria, freqncia respiratria e reflexo patelar torna-se necessria. Iniciar a administrao por via endovenosa com 4 gramas (40 ml de soluo a 10%). O ritmo da injeo dever ser lento, evitando-se o enrubescimento facial e/ou vmitos. Continuar a infuso acrescentando-se 200 ml do sulfato de magnsio a 10% (10 ampolas de 20 ml) em 800 ml de soluo glicosada a 5% gotejando a razo de 100 ml/h at cessarem as contraes ou tornar-se irreversvel o trabalho de parto. Se aps a descontinuidade do tratamento as contraes reiniciarem, nova administrao pode ser repetida. Recomenda-se, tambm, o emprego de bombas de infuso. 3) Antinflamatrios no-esterides As drogas deste grupo inibem a ao da enzima ciclo oxigenase e, em conseqncia, a sntese das prostaglandinas, sobretudo das PGF2 e PGE2, estimuladoras das contraes uterinas. A mais utilizada tem sido a indometacina no esquema inicial de 100 mg por via retal (supositrio) e 25 mg via oral a cada 6 horas como dose de manuteno. Tem sido associado ao da indometacina, quando utilizada aps a 31a semana gestacional, um aumento na incidncia da hemorragia periventricular e a falncia da funo renal no perodo neonatal. Estes efeitos parecem ser maiores quando o medicamento usado at 48 horas do parto. Outro efeito a constrio do canal arterial observada em 70% dos conceptos quando usada em torno da 31a semana. Aps a suspenso da droga os ecocardiogramas demonstraram normalizao da velocidade do fluxo sangneo no canal arterial. Por essas razes a indometacina deve ser usada, nos tratamentos de longa durao, com seguimento semanal do ecocardiograma fetal. 4) Outros tocolticos Os bloqueadores do canal de clcio, como a nifedipina, pela sua atividade relaxante sobre a fibra uterina, tm sido recomendados e usados em alguns centros. Parecem ter boa eficcia e poucos efeitos sobre o feto; todavia mais investigaes devem ser feitas. Atosiban, antagonista da ocitocina, e o xido ntrico, potente relaxante uterino, necessitam de melhores estudos. B. Amadurecimento pulmonar A sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, presente em torno de 70% dos fetos nascidos entre 28 e 30 semanas de gravidez, representa a causa mais importante no obiturio neonatal. A partir da 37a semana sua ocorrncia rara, graas adequada produo dos surfactantes pulmonares que revestem os alvolos, reduzem a tenso superficial e impedem, por conseqncia, o colabamento dessas estruturas durante a respirao. Os glicocorticides aumentam a sntese desses surfactantes e devem ser administrados

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 gestante quando indicadores sinalizam para a interrupo espontnea da gravidez ou quando necessitamos indicar induo ou cesariana eletiva antes do termo. Atualmente a corticoterapia est indicada nas gestaes ameaadas de interrupo entre 26 a 34 semanas de durao. Alm da reduo da incidncia da sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, a sndrome da membrana hialina, outros efeitos benficos so observados com o uso dos glicocorticides. Dentre eles, o decrscimo na freqncia de hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, persistncia do canal arterial e a displasia broncopulmonar. O esquema mais utilizado: betametasona ou dexametasona 12 mg IM por dia por dois dias seguidos. O efeito benfico observado quando o parto ocorre de 24 horas a 7 dias aps a administrao da segunda dose. Se o parto no ocorrer repete-se novamente 12 mg IM a cada semana at a 34a semana. CONDUTA DIANTE DO FRANCO TRABALHO DE PARTO PR-TERMO Nos partos induzidos ou nos fracassos de inibio contrtil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao mximo as possveis complicaes, como a asfixia e o trauma. Nos fetos em apresentao plvica com peso estimado entre 1.000 e 2.000 gramas a melhor conduta o parto cesreo. Na apresentao de vrtice, no havendo sofrimento fetal, a melhor soluo o parto por via transplvica. Algumas recomendaes tornam-se necessrias na conduo do parto vaginal: - Monitorar o batimento cardio-fetal. - Evitar o uso de drogas depressoras do sistema nervoso central. - Retardar a rotura da bolsa amnitica, o feto pr-termo sensvel ao contato com a crvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. O polo ceflico, pelo seu pequeno volume, cria espaos por onde pode se prolapsar o cordo umbilical. - No perodo expulsivo devemos realizar ampla episiotomia, permitindo fcil passagem fetal pelo assoalho plvico, reduzindo risco de injuria cerebral. - Se for necessrio, a anestesia loco-regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada. - O desprendimento do polo ceflico dever ser cuidadoso e poder ser ajudado aplicando-se um frcipe baixo. Numerosas interrogaes permanecem ainda sem respostas. A estabilizao na incidncia de fetos nascidos em gestaes que no alcanaram o seu final permanece elevada em nosso pas, sobretudo entre as populaes mais carentes. A extenso a todas as mulheres dos cuidados prnatais, aliados melhor qualidade de vida, representa o maior desafio no prximo milnio obstetrcia de uma nao que pretende ser justa e civilizada.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E GRAVIDEZ

Os agentes etiolgicos destas patologias incluem os vrus, as bactrias, os fungos, alm de protozorios e ectoparasitas. Se considerarmos as doenas sexualmente transmissveis (DST) em conjunto, elas representariam uma das complicaes mdicas mais comuns das gestaes. Pelas repercusses maternas e fetais, abordaremos as que consideramos de maior importncia: Sfilis Gonorria Clamdia Herpes simples Papilomavrus humano (HPV) Cancride Hepatite B AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) Tricomonase Vulvovaginite por cndida Vaginose por Gardnerella vaginalis imperativo na rotina pr-natal, o rastreamento das DST, particularmente da sfilis, gonorria, clamdia, HPV, hepatite B e AIDS. SFILIS Doena infecciosa sistmica, causada pela bactria espiroqueta Treponema pallidum. Tem como modos de transmisso principais as vias sexual e materno/fetal, produzindo as formas adquirida e congnita da doena, respectivamente. H associao com uso abusivo de drogas, particularmente cocana e crack, alm da falta de assistncia pr-natal. Aps perodo de incubao mdio de trs semanas da relao sexual contagiante, o diagnstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro: leso ulcerativa, indolor, de bordas duras e fundo limpo, que incide com maior freqncia nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino, acompanhada de adenopatia inguinal nosupurativa. A instalao freqente da leso no colo uterino leva ao no diagnstico da sfilis nesta fase dita primria, no s por passar desapercebida pela paciente, mas tambm pelo incio tardio do pr-natal e exame no cuidadoso do obstetra na busca destas ulceraes

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Aps perodo de latncia de seis a oito semanas, caso no diagnosticada na fase primria, ocorre o secundarismo da sfilis, caracterizado por micropoliadenopatia generalizada, adinamia, mal estar geral, febre, cefalia, artralgias e manifestaes tegumentares: mculas (rosola), ppulas hipertrficas (condiloma plano), com predileo por tronco, raiz dos membros superiores, palmas e plantas, alm de descamao. Nas mucosas podem aparecer placas e eroses. possvel o surgimento de alopcia, principalmente de couro cabeludo, sobrancelhas e clios. A sfilis primria, a latente e a secundria, com menos de um ano de evoluo, receberam, em conjunto, a denominao de sfilis recente e, com mais de um ano, sfilis adquirida tardia. A tardia, com comprometimento neurolgico, constitui a neurosfilis. O diagnstico da sfilis pode ser: Clnico - pelo cancro duro, na sfilis primria, quando as reaes sorolgicas ainda podem ser negativas; e pelas leses j citadas na sfilis secundria. Laboratorial _ na fase primria da sfilis, por pesquisa direta do Treponema pallidum em microscopia de campo escuro de material colhido no cancro duro na fase primria da sfilis, e, na secundria, no material de condiloma plano e placas mucosas. O diagnstico sorolgico pode ser realizado por reaes no-treponmicas, sendo a mais utilizada a do VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). Deve ser solicitada, compulsoriamente, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal e, quando negativa, repetida a cada trimestre. A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primria da sfilis, mas pode ser negativa. Na secundria, positiva em praticamente todas as pacientes. Quando positiva, deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle do tratamento. As sorologias treponmicas, reaes de imunofluorescncia (FTA-ABS) e de microhemaglutinao para Treponema pallidum (M.H.ATP), ambos testes confirmatrios, so altamente sensveis para o diagnstico, mas no para controle de cura. Os espiroquetas podem atingir a placenta, levando endarterite e proliferao das clulas do estroma, aumento na resistncia das artrias uterinas e umbilicais. A placenta macroscopicamente pesada, espessa e plida. O treponema atravessa a placenta e atinge o feto, mas no ocorrem habitualmente manifestaes clnicas das infeces sifilticas antes da 18a semana de gestao por imunoincompetncia fetal antes desta poca. Isto no significa que o feto no esteja sendo comprometido. importante termos em mente que a sfilis materna pode resultar em infeco fetal, em qualquer estgio da gestao, ocasionando abortamentos tardios, prematuridade, bitos fetais e sfilis neonatal congnita. No feto, o espiroqueta compromete os pulmes (pneumonia alba de Virchow), o

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fgado (cirrose hipertrfica), bao e pncreas, com edema, ascite e hidropisia, alm de osteocondrite de ossos longos em especial fmur, tbia e rdio. O recm-nascido pode apresentar ictercia com petquias ou prpura, linfoadenopatia, pneumonia, miocardite e nefrose. A morbidade e mortalidade fetal e neonatal so elevadas. Tratamento: 1) Sfilis adquirida recente (menos de um ano): penicilina benzatina 2.400.000 U/IM (1.200.000 U em cada glteo). Repetir aps sete dias, em um total de 4.800.000 U. 2) Sfilis adquirida tardia (mais de um ano), penicilina benzatina 2.400.000 U/IM semanalmente, por trs semanas (dose total de 7.200.000 U). 3) Neurosfilis: penicilina cristalina 2 a 4.000.000 U/EV 4/4h por 15 dias. Nos casos de contra-indicao ao uso de penicilina (alergia comprovada), podemos utilizar o estearato de eritromicina (500 mg/VO 6/6 h por 15 dias na sfilis recente e 30 dias na tardia). Infelizmente, a eritromicina trata a me, mas no previne a sfilis congnita; portanto, o feto deve ser considerado como no-tratado. ideal promover-se o tratamento de desensibilizao materna penicilina. CANCRO MOLE Cancro mole ou cancride doena de transmisso exclusivamente sexual, ocasionado pelo bacilo Gram-negativo Haemophilus ducreyi. Aps perodo de incubao de dois a cinco dias, surgem lceras mltiplas, com bordas irregulares, dolorosas, com fundo recoberto por exsudato purulento, ftido, devido infeces secundrias. Acometem habitualmente a genitlia, podendo se estender regio perianal. Ocasiona comprometimento dos linfonodos inguino-crurais, podendo ocorrer fistulizao espontnea dos mesmos. O diagnstico laboratorial feito pelo exame direto de material colhido das bordas da lcera ou dos linfonodos, por aspirao, e submetido avaliao pelo Gram. Os bacilos Gram-negativos apresentam-se aos pares ou em cadeias paralelas. A cultura, mais sensvel, de difcil realizao e as reaes de Ito e Reenstierna, de leitura tardia, so pouco utilizadas. A pesquisa do Treponema pallidum em microscopia de campo escuro deve ser realizada pela associao relativamente freqente do cancride com o cancro duro. Na gestao, o cancride no costuma apresentar riscos para o feto ou para o recm-nascido, salvo pelas infeces secundrias ou concomitncia com sfilis. Tratamento: 1) estearato de eritromicina 500 mg/VO 6/6 h por 10 dias ou 2) ceftriaxona 250 mg/IM, em dose nica ou 3) azitromicina, 1,0 g/VO dose nica (duas cpsulas de 500mg) ou

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4) trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 80 mg VO por 7 a 10 dias. A azitromicina e a associao trimetropim/sulfametoxazol devem ser evitadas prximos ao termo. O tratamento sistmico deve ser acompanhado sempre de medidas de higiene local com gua e sabo anti-sptico. A drenagem dos gnglios (bubes) contra-indicada. A puno com agulha grossa pode ser realizada em casos de adenite muito importante, com flutuao, para alvio dos sintomas. GONORRIA Doena sexualmente transmissvel que se manifesta sindromicamente como cervicite mucopurulenta. ocasionada por um diplococo Gram-negativo intracelular, a Neisseria gonorrhoeae, transmitida pelo contato sexual e o risco de transmisso do homem infectado para a mulher no-infectada de 50 a 60%. O perodo de incubao da doena de dois a quatro dias e os sintomas e sinais iniciais da infeco gonoccica costumam ser: corrimento vaginal, discreto ou abundante, purulento, amarelo-esverdeado, acompanhado habitualmente de disria pelo comprometimento uretral, irritao da vulva e vagina, com dor e dispareunia. O gonococo pode assestar-se nas glndulas de Bartholin e parauretrais de Skene, que se mostram dolorosas e com sada de secreo purulenta, expresso. Em geral, limitada ao trato genital baixo, a infeco gonoccica pode excepcionalmente se disseminar ocasionando petquias, leses de pele, artralgias, tenosinovite e, mais raramente, endocardite e meningite gonoccica. O diagnstico laboratorial da gonorria feito pela pesquisa do diplococo em esfregao corado por Gram, de material colhido preferencialmente da endocrvice, mas a certeza diagnstica feita com cultura do material, em meio especfico (Thayer-Martin). A incidncia da gonorria na gestao pode atingir at 7% dependendo do risco da populao estudada. Como fatores de risco podem ser considerados: adolescncia, baixo nvel scioeconmico, uso de drogas, prostituio, outras doenas sexualmente transmissveis, alm da falta de assistncia pr-natal. A concomitncia com a infeco por clamdia pode ser da ordem de 40%. Na gestao a cervicite gonoccica pode estar associada a abortamento sptico espontneo ou a infeco aps abortamento provocado. Associa-se ainda com corioamnionite, prematuridade e rotura prematura das membranas, alm de infeco ps-parto. Se presente no momento do parto, o microrganismo pode ocasionar oftalmia gonoccica no recm-nascido, podendo lev-lo cegueira e, menos freqentemente,

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infeco gonoccica disseminada. O tratamento da gonorria na gestao pode ser feito com: 1) ampicilina 3,5 g/VO ou amoxicilina 3 g/VO, precedidos em 30 minutos de 1 g/VO de probenecida ou 2) espectinomicina 2 g/IM ou 3) ceftriaxona 125 mg dose nica/IM ou 4) cefixima 400 mg/VO dose nica. Se possvel, preconizar a pesquisa de clamdia; se no, administrar concomitantemente estearato de eritromicina na dose de 500 mg/VO 6/6 h por 10 dias, pela alta incidncia de associao entre eles. CHLAMYDIA TRACHOMATIS Clamdias so agentes intracelulares obrigatrias com vrios sorotipos, incluindo os que ocasionam linfogranuloma venreo. Entretanto, as formas mais comuns so as que acometem as regies revestidas por epitlio colunar, ocasionando, semelhana do gonococo, quadro de cervicite mucopurulenta, uretrite, bartolinite e dispareunia. Embora, na maioria das vezes, a infeco seja assintomtica ou subclnica, a mais comum das doenas sexualmente transmissveis por bactrias, nos Estados Unidos. O diagnstico laboratorial pode ser feito atravs da pesquisa dos antgenos das clamdias por imunofluorescncia direta (DFA) ou pelo mtodo ELISA. Mais recentemente, a pesquisa por PCR tem sido preferida. Na gestao, a infeco por clamdia parece estar associada com maior incidncia de corioamnionite, prematuridade e rotura prematura das membranas. A infeco neonatal est representada principalmente pela conjuntivite e pela pneumonite. O tratamento de escolha em gestantes com infeco por clamdia feito com estearato de eritromicina 500 mg/VO 4x/dia por 7 dias ou 250 mg/VO 4x/dia por 14 dias. Esquema alternativo para pacientes que no toleram eritromicina pode ser realizado com azitromicina 1,0 g/VO em dose nica, ou amoxicilina 500 mg/VO 3x/dia por 7 a 10 dias. VULVOVAGINITES Consideramos como vulvovaginites todos os processos inflamatrios ou infecciosos do trato genital inferior (vulva, vagina e ectocrvice) e que podem se manifestar clinicamente por corrimento vaginal, prurido e irritao vulvar e vaginal, disria e dispareunia.

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Podem ser ocasionadas por bactrias, fungos ou protozorios. Vaginose bacteriana Em geral, ocasionada pela proliferao intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidfilos. O agente etiolgico mais freqente a Gardnerella vaginalis, mas pode ser ocasionada tambm pelo Mycoplasma, Mobiluncus sp. e Bacteroides sp. Clinicamente manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado, s vezes bolhoso, de odor ftido, com pouco prurido e que piora aps a menstruao ou relaes sexuais. O diagnstico laboratorial pode ser feito pelo exame do contedo vaginal, a fresco ou em esfregao corado pelo Gram ou Papanicolaou, que revelam a presena das denominadas cluecells ou clulas guia. O pH do contedo vaginal, em geral, maior que 4,5 e o teste da amina fortemente positivo. O tratamento pode ser feito com: 1) metronidazol 250 mg/VO 3x/dia por 7 dias ou 2 g/VO dose nica ou 1 comprimido ou creme vaginal noite por 7 dias 2) tinidazol 250 mg/VO 12/12h por 7 dias ou creme vaginal 1 vez noite por 7 dias 3) tianfenicol 2 g/VO por 2 dias Todos esses produtos, quando possvel, devem ser evitados no primeiro trimestre da gestao. O parceiro deve ser tratado concomitantemente. Candidase vulvovaginal Infeco da vulva e vagina ocasionada por um fungo, a cndida, sendo a albicans a mais prevalente, mas tambm pode ser determinada pela tropicalis, glabrata e parapsilosis. Encontra-se na flora endgena de mais de 50% das mulheres assintomticas e tem sua proliferao predisposta pela gravidez, diabetes mellitus, imunodeficincia, obesidade e antibioticoterapia sistmica. Ocorre sob a forma de esporos e pseudo-hifas. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco, com placas semelhantes nata de leite, sem odor, que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal, alm de hiperemia, edema da vulva, fissuras da pele, ardor mico, dispareunia e, ao exame especular, vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas mucosa. O diagnstico laboratorial pode ser feito por: 1.exame a fresco do contedo vaginal: revela a presena do fungo sob a forma gemulante ou como miclios. A visibilizao do fungo pode ser facilitada pela adio de uma gota de KOH a 10% lmina 2. esfregao corado do contedo vaginal pelo Gram ou Papanicolaou 3. cultura do contedo vaginal

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O tratamento pode ser feito com: 1. nitrato de isoconazol, creme vaginal 1%, 1x/dia noite, ao deitar-se durante 7 dias ou vulo em dose nica 2. tioconazol creme vaginal a 6,5% ou vulo de 300 mg em aplicao nica ao deitar-se. A limpeza local e aplicao vulvar e embrocao vaginal com violeta genciana 1% com intervalos de 3 a 5 dias pode ser alternativa, promovendo alvio dos sintomas agudos. Tricomonase genital Infeco ocasionada pelo Trichomonas vaginallis, protozorio flagelado, de transmisso sexual que se assesta preferencialmente na vagina e uretra. Manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso, com mau cheiro, que ocasiona intenso prurido, com irritao vulvar e vaginal, disria e dispareunia, agredindo tambm o colo do tero, levando caracterstica colpitis macularis ou colo em framboesa. O diagnstico feito com relativa facilidade pelo exame do contedo vaginal a fresco, que possibilita a observao dos parasitas flagelados, movimentando-se ativamente. Pode tambm ser feito em esfregaos, corados pelo Gram ou Papanicolaou e ainda pela cultura em meio de Diamond. O tratamento de escolha realizado com: 1) metronidazol, 2 g/VO, em dose nica ou 250 mg/VO 3x/dia por 7 dias. Pode-se utilizar tambm o tinidazol 250 mg/VO 12/12 horas por 7 dias. 2) metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de vulos, cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias. O parceiro tambm deve ser tratado. HERPES GENITAL Doena de transmisso predominantemente sexual, causada habitualmente pelo herpes vrus simples, tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. O primeiro episdio da infeco herptica, denominado primo-infeco ou herpes genital primrio, determina manifestaes clnicas muito mais exuberantes e graves que o herpes genital recorrente. Na primo-infeco herptica, aps perodo de incubao de 3 a 6 dias, os prdromos da doena so representados por ardor, nevralgia ou hiperestesia na regio genital, onde posteriormente surgem pequenas ppulas, que se transformam em vesculas agrupadas que se rompem, transformando-se em lceras extremamente dolorosas, localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lbios, clitris, frcula vulvar e colo uterino. Mal estar geral, febre, adenopatia inguinal dolorosa, disria e reteno

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urinria, podem ocorrer. Menos freqentemente a viremia pode ocasionar pneumonia, hepatite e encefalite. O tempo mdio para desaparecimento dos sintomas de duas a quatro semanas. A ocorrncia da forma primria, na gestao, embora rara, pode determinar abortamento espontneo, restrio de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro. O modo de transmisso perinatal mais comum do vrus se d quando da passagem do feto pelo canal do parto. O risco de contaminao fetal de 50% no herpes genital primrio e de 1 a 5% no recorrente. Recomenda-se o parto cesreo quando a primeira infeco ocorre no final da gestao e toda vez que houver leses herpticas ativas, mesmo nas formas assintomticas e recorrentes. Nos casos de rotura das membranas, com mais de quatro horas, a cesrea no traz benefcios. O diagnstico fundamentalmente clnico, baseado na anamnese e exame das leses. Laboratorialmente pode ser feito: 1) Citologia pela colorao de Papanicolaou pode revelar os corpsculos de incluses virais de Tzank 2) Cultura isolamento do vrus em cultura de tecido 3) PCR Pesquisa do DNA viral O tratamento preconizado o de medidas gerais, como banhos locais, anestsicos tpicos e analgsicos. Na primo-infeco, a administrao do aciclovir na dose de 200 mg/VO 5x/dia por 10 dias poder ser realizada. Nas formas recorrentes, aciclovir tpico pode ser utilizado, embora com benefcios no muito evidentes. PAPILOMAVRUS HUMANO HPV Infeco de transmisso freqentemente sexual, ocasionada pelo papilomavrus humano, que j apresenta mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto, mdio ou baixo risco, de acordo com o potencial oncognico. Pode se apresentar clinicamente sob forma de leses verrucosas vegetantes, macroscopicamente visveis, denominados condilomas acuminados e que aumentam muito em nmero e tamanho durante a gestao, provavelmente pelo grande aumento da vascularizao da genitlia na gravidez, sendo observados na regio vulvar, perineal e perianal, alm de vagina e colo do tero. Muitas vezes, no observamos leses condilomatosas e o diagnstico feito pelas alteraes citolgicas sugestivas da presena do vrus, confirmadas pela vulvoscopia, colposcopia e bipsia. Em outras situaes, o diagnstico feito pelas tcnicas de captura hbrida e PCR.

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O tratamento feito com medidas de higiene local, banhos e cremes com antibiticos quando coexistem infeces secundrias. Nas leses verrucosas pode ser aplicado cido tricloractico (ATA) a 50 ou 80%, topicamente, duas a trs vezes por semana. A ablao com laser, crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as leses se tornam muito volumosas, pode-se praticar a exciso cirrgica com eletrocautrio, criocirurgia, laser ou cautrio de alta freqncia. A utilizao de soluo de podofilina e cremes citostticos, a exemplo do 5-fluorouracil, contra-indicada na gestao. Se, no momento do parto, existirem leses grandes, infectadas secundariamente ou que possam apresentar hemorragia, optamos pela cesrea. O risco de papilomatose de laringe no recm-nascido, por contaminao durante o parto, muito pequeno e de per se no indicao de cesrea. Aps o parto a tendncia das leses diminuir em nmero e tamanho, podendo ficar indetectveis macroscopia. Entretanto, estas pacientes devem ser acompanhadas clnica, citolgica e colposcopicamente. HEPATITE B Endmica em algumas regies do mundo como sia e frica, a infeco aguda mais comum do fgado, bem como responsvel pela sua seqela mais sria, a hepatite crnica, que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular. Dos adultos infectados, aproximadamente 90% evoluem para a cura completa e 5 a 10% para a infeco crnica. J dos recm-nascidos infectados, 70 a 90% tornam-se infectados cronicamente. Estes nmeros tornaram praticamente obrigatrio o rastreamento sorolgico pr-natal para a hepatite B. O contato com sangue contaminado a forma mais comum de contgio, acometendo com maior freqncia pacientes que receberam transfuso de sangue e derivados, usurios de drogas endovenosas e profissionais da sade. O vrus tambm encontrado na saliva, secrees vaginais e smen, sendo assim, doena sexualmente transmissvel, sendo esta a outra forma mais freqente de contaminao. A transmisso neonatal ocorre pela aspirao e contato do feto no momento do parto com secrees cervicais, vaginais, sangue e lquido amnitico e, do recm-nascido, com o leite materno. A transmisso transplacentria rara. O diagnstico pode ser feito clnica e laboratorialmente. Aps perodo de incubao de 50 a 180 dias, a doena evolui para a fase prodrmica, caracterizada por febre baixa, anorexia, nuseas e vmitos, fadiga, mialgias e artralgias. Aps 5 a 10 dias, estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictrica e, em

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seguida, a de convalescena, que pode durar de 2 a 12 semanas. Aproximadamente 50% dos pacientes podem ser assintomticos. O diagnstico laboratorial realizado atravs da pesquisa de marcadores sorolgicos do vrus da hepatite B, assim resumidos: O antgeno de superfcie da hepatite B (HbsAg) o primeiro marcador detectvel, precedendo os sintomas clnicos e pode tambm estar presente no portador crnico. O antgeno Hbe (HbeAg) indica replicao viral ativa e aparece logo aps o HbsAg. Sua positividade alm de 8 a 12 semanas, indica evoluo da hepatite B para a fase crnica. O anticorpo contra o antgeno central da hepatite B, tipo IgM (anti-HbcIgM) aparece no incio da hepatite clnica. O anticorpo superficial da hepatite B (anti-HBs) aparece mais tardiamente e sua presena indica imunidade. Alm do diagnstico sorolgico, a infeco viral aguda do fgado pode determinar: Elevao das transaminases (TGO e TGP) Elevao da bilirrubina total Elevao da fosfatase alcalina Leucograma com neutropenia e linfocitose relativa. A forma crnica da doena poder ter o diagnstico definido pela bipsia heptica. A grvida no mais susceptvel hepatite que a no-grvida e a evoluo da doena no modificada pela gestao. Nas gestantes HbsAg e HbeAg positivas o risco de transmisso vertical de 95%. A maioria dos recm-nascidos com vrus da hepatite B so assintomticos. Muitos tornam-se portadores crnicos do vrus, com alto risco de desenvolver cirrose ou cncer primrio do fgado. Outros desenvolvem a doena, podendo evoluir para cirrose e morte. Tratamento: Repouso domiciliar relativo at normalizao das provas de funo heptica. Este perodo dura em mdia quatro semanas, no havendo necessidade de restrio de alimentos. O acompanhamento laboratorial para pesquisa de marcadores sorolgicos deve ser rigoroso. Na assistncia parturio, a cesariana no tem indicao para proteger o feto da infeco pelo vrus da hepatite B. O parto, sempre que possvel, deve ser espontneo. Os recm-nascidos de mes HbsAg positivas devero receber nas primeiras 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B, na dose de 0,5 ml/IM, e a primeira dose da vacina. A segunda dose da vacina administrada aps um ms e a terceira aps seis meses de vida. A vacina pode ser administrada tambm, durante a gestao, para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.

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ACOMPANHAMENTO DA GRVIDA HIV +

Desde 1981, quando foram descritos os primeiros casos de AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) em homossexuais masculinos, inmeras mudanas ocorreram, tanto no aspecto epidemiolgico como no tratamento e acompanhamento feitos aos pacientes. A proporo inicial de cerca de 100 homens para 1 mulher est atualmente entre 3 para 1 e 2 para 1 em determinadas cidades brasileiras. Esta crescente feminizao da infeco pelo HIV se deve principalmente transmisso heterossexual, atingindo grande nmero de mulheres em idade reprodutiva. Consequncia alarmante o fato de que cerca de 90% dos casos de AIDS peditrico no Brasil, nos ltimos 3 anos, foram decorrentes da transmisso vertical, ao passo que, em 1986, a transfuso de sangue contaminado e derivados era a via responsvel por 78% das crianas infectadas pelo HIV. Estes nmeros do uma idia da situao, transformada em problema de Sade Pblica, envolvendo obstetras, pediatras e infectologistas, na busca de medidas preventivas e teraputicas, visando basicamente a diminuio da transmisso de me para filho. Torna-se, assim, imperativo o rastreamento da infeco pelo HIV na rotina pr-natal, resultando em diagnstico precoce e conduta adequada. A realizao de testes sorolgicos somente para pessoas pertencentes a grupos de risco atitude ultrapassada. Atualmente, a sorologia para HIV deve ser oferecida para todas as gestantes, no incio do pr natal, sempre com orientao pr e ps-teste. Os exames devem ser repetidos, quando negativos, no 3o trimestre, quando existe caracterizao dos fatores de risco. A soroprevalncia da infeco pelo HIV na populao obsttrica, no estado de So Paulo, varia de 0,1 a 3,7%. Na prtica diria, o diagnstico feito atravs de teste de Elisa, realizado atravs de 2 kits diferentes e 1 teste confirmatrio, por Western blot ou por imunofluorescncia indireta, mtodo recomendado pelo Ministrio da Sade. BINMIO HIV/AIDS E CICLO GRAVDICO - PUERPERAL Influncias da gestao sobre a infeco pelo HIV A gravidez cursa junto com certa depresso do estado imunolgico, o mesmo ocorrendo com a infeco pelo HIV. Conseqentemente, espera-se que a gestante HIV+ apresente evoluo clnica adversa, maior nmero de intercorrncias e pior sobrevida. Tal fato observado nas pacientes com doena AIDS manifesta, depresso imunolgica importante, ms condies de nutrio, freqente associao com DST e uso de drogas ilcitas endovenosas. Nas gestantes portadoras assintomticas, esta interao adversa geralmente no ocorre.

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Influncias da infeco pelo HIV sobre o ciclo gravdico-puerperal Diversos trabalhos da literatura mostram maior incidncia de abortamento espontneo, prematuridade, rotura prematura das membranas, mecnio, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), bito fetal e infeco puerperal, principalmente quando a gestante se encontra em estadio clnico avanado e com comprometimento imunolgico maior. A embriopatia aidtica no existe, sendo as alteraes relatadas atribudas a traos raciais hispnicos e negrides e ao uso, pelas gestantes, de drogas ilcitas endovenosas. ASSISTNCIA PR NATAL As gestantes com sorologia + para HIV devem ser acompanhadas por equipe multiprofissional, visando cobrir as diferentes necessidades de ciclo gravdico-puerperal, inclusive as de origem social, familiar e emocional. importante que o enfoque seja de forma holstica, incluindo o aspecto humano e no s mdico-cientfico, com participao de infectologista, ginecologista-obstetra, pediatra, enfermeiro, psiclogo, nutricionista e assistente social. O atendimento pr-natal oferecido desta forma resultar em maior adeso da grvida HIV+ e conseqentemente, em melhor sade para o concepto e para a me. As consultas de rotina so feitas mensalmente at a 32a semana, quinzenalmente entre a 32a e 36a semana e semanalmente aps a 36a semana. Frente a qualquer intercorrncia, devem ser agendadas outras consultas. Dois objetivos so primordiais na assistncia pr-natal: manter a sade materna nas melhores condies possveis e reduzir a taxa de transmisso vertical. Avaliao clnica pelo infectologista segue a rotina de qualquer paciente HIV+, com estadiamento clnico e imunolgico, anlise de teraputica antiretroviral (iniciar, manter ou mudar esquema), profilaxia de infeces oportunistas quando indicada, principalmente para Pneumocystis carinii. O tratamento antiretroviral da me semelhante ao da mulher no grvida, baseado na carga viral, no CD4 e no estadiamento clnico, visando tambm a sade do concepto, sempre avaliando riscos e benefcios. O acompanhamento obsttrico deve ser cuidadoso, no esquecendo das influncias recprocas entre a infeco pelo HIV, principalmente em estdio mais avanado, e o ciclo gravdico-puerperal. A avaliao deve incluir ultra-som (precoce e seriado, com estudo morfolgico e de desenvolvimento fetal detalhados, principalmente pelo uso freqente de drogas durante a gestao), provas de vitalidade e de maturidade fetal, evitando sempre procedimentos invasivos. Intercorrncias ginecolgicas so freqentes, em especial vulvovaginites, HPV, NIC, sendo, portanto, importante o exame da genitlia externa, especular, estudo

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colpocitolgico e colposcpico. A propedntica laboratorial, alm da rotina do pr natal de baixo risco, deve incluir exames de avaliao imunolgica (carga viral, CD4, CD8 ), funo renal e heptica (principalmente pelo uso freqente de anti-retrovirais), sorologia para toxoplasmose, rubola, citomegalia, herpes, hepatites, pesquisa de Tbc (PPD ou Mantoux) e de DST (lues, gonorria, infeco por clamdia ou micoplasma, HPV). De forma geral, so realizados mensalmente hemograma e provas de funo heptica (TGO, TGP, bilirrubinas e fosfatase alcalina), e cada 2 a 3 meses, os de estado imunolgico (carga viral e CD4 ). Se os testes sorolgicos para infeces (em especial lues) forem negativos na primeira consulta, devem ser repetidos a cada 3 meses. Medidas para reduo da taxa de transmisso vertical na gestao. Assistncia pr-natal adequada, levando melhora das condies clnicas maternas, com a menor carga viral possvel e sem depresso imunolgica. Uso de teraputica anti-retroviral - a escolha do esquema depende principalmente do estadiamento clnico, da carga viral e do CD4, com tendncia atualmente de se fazer tratamento semelhante ao da mulher no-grvida, sempre discutindo riscos/benefcios com a paciente. Em todas as gestantes, o AZT deve ser prescrito, seja em monoterapia ou associado a outros antiretrovirais, pela comprovada eficcia da reduo (em cerca de 70%) do risco de transmisso do HIV para o concepto. O esquema preconizado inclui a grvida (na gestao, a partir da 14a semana e durante o trabalho de parto) e o recm-nascido (at 6 semanas de vida). Durante a gravidez, a dose diria de 500-600 mg, VO, dadas nas 2 ou 3 refeies, at incio do trabalho de parto. Imunizao (ativa e passiva) - em estudo Evitar comportamentos de risco: manter uso de condom, diminuir nmero de parceiros, no fumar, no usar drogas ilcitas EV Evitar procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese). PARTO Embora este seja um manual de pr-natal, alguns aspectos relacionados parturio, por complementarem a assistncia pr-natal, sero abordados. Existem controvrsias at hoje sobre qual a melhor via de parto para a gestante HIV+. Vrios trabalhos na literatura mostram menor taxa de transmisso vertical em RN de cesrea, quando comparada aos de parto vaginal, mas sem avaliar adequadamente as demais variveis, como o estadiamento clnico materno. Medidas para reduo da transmisso vertical durante o trabalho de parto (quando presente) e o parto (tanto vaginal como cesrea) so importantes: Uso de AZT, na primeira hora de trabalho de parto, 2 mg/kg/h, EV. Dose mnimo

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por 4 h. Se o parto ocorrer em menos de 1 h, fazer a dose inicial em 30 mim. Evitar trabalho de parto prolongado Evitar mais de 4 h de bolsa rota Evitar procedimentos invasivos, monitorizao interna, escalpe fetal Evitar partos traumticos, frcipe, episiotomia Lavagem do canal de parto com anti-spticos (clorexidina, PVPI), a cada 4 h Tcnica de cesrea com detalhes especficos preconizada por alguns autores, baseada em hemostasia cuidadosa em todos os planos, em especial no segmento inferior, e na retirada do feto empelicado, sem rotura da bolsa amnitica. PUERPRIO O aleitamento materno uma das formas de transmisso vertical do HIV. Este risco, de aproximadamente 14%, maior se a infeco materna for aguda e recente (por exemplo, por transfuso de sangue no parto), na presena de fissuras, de viremia materna, de estdio clnico avanado. A orientao para as puerpras HIV+ no amamentar, mas deve estar disponvel esquema de nutrio adequada para o beb, como por exemplo, leite de vaca modificado, leite humano pasteurizado. Em situaes excepcionais (desnutrio, diarria), em que a mortalidade infantil com aleitamento artificial maior do que o risco de contaminao pelo HIV atravs do leite materno, pode-se manter amamentao natural. Para diminuir o risco de transmisso vertical no perodo ps-parto, alm de se contra-indicar o aleitamento materno, preconiza-se, tambm, remoo imediata de sangue e secrees em contato com a pele e mucosas do RN. A importncia do Planejamento Familiar deve ser sempre enfatizada s mulheres HIV+, engravidando somente quando desejado e em condies adequadas, tanto sob o ponto de vista clnico como familiar e social, minimizando, assim, os problemas relacionados AIDS, e contribuindo para importante reduo na incidncia de AIDS peditrico.

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MEDIDAS PR-NATAIS DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO

O aleitamento materno a primeira interveno nutricional, para a manuteno e sade da prole, executada pela prpria me assim que ocorre o nascimento. Infelizmente este costume entrou em declnio durante vrias dcadas, sendo julgado como costume ultrapassado, causando srias conseqncias aos recm-nascidos de todo o mundo, mas principalmente queles de baixa condio socioeconmica. Os fatores que concorreram para esta catstrofe foram inmeros, mas citaremos aqui apenas os mais importantes. (1) Atuao das empresas multinacionais do leite em p, marketing intenso comparando fotografias de crianas obesas com outras que amamentavam ao seio e estavam abaixo da curva de crescimento; (2) falta de ateno das Faculdades de Medicina, preocupadas apenas em mostrar as patologias da mama, no chamando a ateno a respeito da importncia da fisiologia normal para a produo do leite e (3) criao de berrios que isolam o recm-nascido das mes, usando horrios fixos para a amamentao, favorecendo assim o desmame precoce. Em 1981, foi criado no Brasil o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, do Ministrio da Sade, com a finalidade de convocar os servios de sade e a sociedade em geral para reverter o hbito do desmame precoce, a fim de contornar sua conseqncia direta, que a contribuio para a mortalidade perinatal em nossa populao. Cabe aos profissionais de sade, principalmente ao obstetra, uma atuao direta nesta luta, a fim de provocar mudanas de mentalidade, participando de aes junto s gestantes, no auxlio do resgate do hbito de amamentar. Algumas medidas tomadas pelos obstetras so de fundamental importncia para sermos bemsucedidos nesta luta. EXAME DAS MAMAS DURANTE O PR-NATAL O que deveria ser um ato comum no exame geral da paciente durante o pr-natal acaba muitas vezes sendo esquecido pelo mdico, preocupado mais com o desenvolvimento do feto. Os seios devem ser examinados mediante palpao cuidadosa, pesquisando-se ndulos, adenopatias ou malformaes. A mobilidade e forma dos mamilos tambm sero avaliadas e normalmente se apresentam em 4 tipos: 1. mamilo normal ou protruso: saliente, protraindo-se com facilidade, sendo favorvel amamentao, dispensando o uso de medidas especiais durante o pr-natal; 2. mamilo curto: pouco saliente, sendo mais difcil sua protruso. Caso no receba alguns cuidados da gestante, poder oferecer dificuldade no momento da amamentao; 3. mamilo plano: quase no faz salincia na regio areolar, estando ausente a juno

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mamilo-arola; 4. mamilo invertido ou umbilicado: no se protrai com exerccios nem se projeta para a frente. o oposto do mamilo protruso. Estes dois ltimos, se no forem diagnosticados com antecedncia e no receberem uma ateno direta do mdico e da grvida, dificilmente se prestaro ao ato de amamentar. PRINCIPAIS CUIDADOS COM AS MAMAS DURANTE O PR-NATAL Durante o exame fsico, o mdico deve: Demonstrar como se faz a compresso para a sada do colostro a partir do terceiro ms de gravidez, como medida profiltica para a desobstruo dos canais lactferos; Explicar a respeito do tamanho dos seios e seu aumento com o decorrer da gestao, bem como esclarecer que o tamanho menor ou maior no tem influncia direta sobre a produo do leite. Qualquer tipo de seio, tem condies de produzir quantidade suficiente para a nutrio do futuro recm-nascido. leos ou cremes base de lanolina e vitaminas A e D funcionam como hidratante, fortalecendo a pele da mama e abdome, mas no so recomendados para aplicao na arola e mamilos, j que esta regio rica em glndulas sebceas e os medicamentos podero bloquear a secreo das mesmas, fragilizando o local. Diariamente quando a gestante fizer a expresso do seio, o colostro extravasado dever secar espontaneamente neste local, fortalecendo a pele. O uso de absorventes mamilares deve ser desestimulado, pois eles acabam impedindo a transpirao mamilar, prejudicando o local que deveriam proteger. Durante o banho, no usar sabonetes perfumados no mamilo e arola, nem realizar frices com lcool, pois estas substncias removem a camada protetora de gordura natural, predispondo a problemas posteriores como as fissuras mamilares. Usar constantemente sutis, mantendo os seios firmes. Realizar frices mamilares, a partir de 24 semanas, aps o banho, com massagens leves por meio de toalha felpuda. Este atrito visa o fortalecimento local da pele. A exposio do seio aos raios solares durante aproximadamente l5 minutos dirios parece receber ao benfica dos raios infravermelhos, contribuindo para o fortalecimento da pele e mamilos. Em regies de pouco sol, o uso da lmpada de infravermelho parece alcanar os mesmos resultados. AES ESPECIAIS NOS MAMILOS INVERTIDOS E PLANOS As pacientes portadoras desse tipo de mamilo devero atuar constantemente sobre eles durante toda a gravidez, visando adequ-los amamentao. Para tanto, devero: realizar diariamente as manobras de Hoffmann, que consistem na trao radial da arola

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usando-se dois dedos, forando desta forma a protruso do mamilo; usar debaixo do suti, desde o comeo da gravidez at o dia do parto, bolas de isopor de 8,5 cm de dimetro, cortadas ao meio, com uma escavao no centro, coincidindo com o bico do seio. O aumento gradual da mama nos meses subseqentes favorecer a sada do mamilo por compresso contnua sobre a pele da arola. ATUAO SOBRE O MAMILO INVERTIDO NO MOMENTO DA AMAMENTAO Quando o mamilo invertido diagnosticado somente no momento da amamentao (figura A) uma atuao ativa ainda poder torn-lo efetivo, com as seguintes medidas: 1) Adaptar ao mamilo invertido um bico de mamadeira transparente, com furo de mais ou menos 0,4 cm (figura B); 2) acoplar ao bico da mamadeira uma esgotadeira do tipo mbolo-recipiente. Com a mo esquerda segurar o conjunto bico-esgotadeira e pression-lo contra a mama. Com a mo direita segurar a parte externa distal da esgotadeira e exercer movimentos circulares, em um nico sentido, de dentro para fora (figura C); 3) Retirar a esgotadeira do bico, soltando a mo esquerda. Manter o bico da mamadeira adaptado ao mamilo (figura D), durante o tempo que a me suportar. Finalmente retirar o bico da mamadeira (figura E) exercendo presso sobre a arola com o dedo polegar direito, ajudando a me na amamentao. RECUPERAO DE MAMILO INVERTIDO DURANTE A AMAMENTAO

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CONSCIENTIZAO E MOTIVAO DA GESTANTE E FAMILIARES Alm da gestante estar devidamente instruda tecnicamente sobre os cuidados com as mamas para uma boa amamentao, ela deve tambm ser motivada com exposies detalhadas pela equipe de sade das vantagens do aleitamento para ela e seu recm-nascido. Esta conscientizao dever ser estendida aos familiares e comunidade em geral, para que todos possam atuar como uma s fora estimulando o ato de amamentar. AES MDICAS DURANTE O PARTO As aes da equipe de sade, previamente citadas, so complementadas por algumas condutas fundamentais no momento do parto e logo aps, para que o programa de aleitamento materno alcance sucesso. Entre tais aes, destacam-se: evitar o uso de sedativos e entorpecentes, que dificultaro a capacidade de ligao me-filho; no usar anestesia geral, exceto em condies especiais, pois esta prtica interfere na capacidade cognitiva materna; imediatamente aps o parto ou cesariana, deixar o recm-nascido em contato com a me, estimulando o contato fsico com ela, e comear tambm as primeiras mamadas; usar o berrio somente para os fetos de risco, os recm-nascidos normais devero ficar no alojamento conjunto, o tempo inteiro sob os cuidados maternos para amamentao a livre demanda; evitar a veiculao na maternidade de mamadeiras, chuquinhas para ch, chupetas e similares. A equipe de sade, seja da maternidade ou da unidade de sade onde foi realizado o prnatal, deve direcionar sua linguagem sempre no sentido de ressaltar a importncia do aleitamento materno. Qualquer expresso que contrarie este direcionamento pode influir no nimo da gestante quanto amamentao. Finalmente, a equipe de sade dever estar atenta e coordenar todas estas aes, ficando tambm de sobreaviso para resolver qualquer intercorrncia ou dvida que possa interferir no processo de amamentar.

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