MAURICIO MONTES SWANSON & COLS.

Oclusin venosa endoluminal con lser diodo de 810 nm para el tratamiento de las vrices
Experiencia con los primeros 90 procedimientos
MAURICIO MONTES SWANSON*, MACACV, IGNACIO UCRS DAZ*, MACACV

Resumen
Las vrices de los miembros inferiores son una patologa muy frecuente en todos los pases occidentales y el tratamiento quirrgico mediante ligadura alta del cayado, safenectoma y varicectoma convencional implica generalmente un perodo de incapacidad prolongado. La nueva tcnica de oclusin venosa endoluminal con Lser disminuye significativamente el trauma quirrgico y el perodo de incapacidad, por lo que se convierte en una alternativa importante. En este trabajo se presenta la experiencia de los autores con los primeros 90 procedimientos realizados entre enero del 2002 y marzo del 2004. Palabras clave: vrices, oclusin endoluminal, lser, EVLT.

Summary
Varicose veins of the lower extremities is a very common condition in western countries. Its surgical treatment with saphenectomy and varicectomy goes with long incapacity. New technique with endoluminal-laser occlusion decreases surgical trauma and incapacity importantly which become a very special alternative. We present our experience with the first 90 procedures in 76 patients from 2002 to 2004.

Introduccin
La insuficiencia venosa de los MMII es una condicin de alta prevalencia en la poblacin general de los pases occidentales, que no conlleva un riesgo mayor para la vida de los pacientes, pero s representa una causa muy

comn de consulta por las complicaciones y el deterioro esttico. Est bien establecido que las telangiectasias, las venas reticulares y las verdaderas vrices son fisiolgicamente similares y etiolgicamemte idnticas. Por esto las vrices son una enfermedad polimorfa y su tratamiento requiere mltiples recursos teraputicos. Los factores ms importantes que intervienen en esta patologa son

* Cirujanos vasculares. Clnica de Marly Bogot, D.C.

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la herencia, el sexo femenino, las fuerzas hidrostticas gravitacionales y la alteracin de la presin hemodinmica en los diferentes compartimientos musculares de la extremidad. La piedra angular para el tratamiento de la insuficiencia venosa es la correccin de la hipertensin venosa, cuya causa ms frecuente es el reflujo sanguneo de la safena interna y sus ramas. Hasta hoy el patrn de oro ha sido la extirpacin quirrgica de la safena insuficiente y sus ramas varicosas, con buenos resultados en manos expertas, aunque la tasa de recidiva en los estudios mejor controlados oscila entre el 20 y 30% a cinco aos y tiende a aumentar con el tiempo. En promedio el 20% de las intervenciones quirrgicas por vrices corresponde a recurrencias 1. Adems requiere un perodo prolongado de incapacidad; por ejemplo, en Finlandia, con uno de los sistemas ms desarrollados de atencin de salud, la ciruga tradicional para vrices tiene una incapacidad promedio de cuatro semanas1. Por esto, una tcnica diferente a la ligadura alta del cayado con extirpacin de la safena y sus ramas insuficientes, que ofrezca un resultado igual o superior, pero disminuya significativamente la morbilidad de la ciruga tradicional, constituye una alternativa importante. El uso de los estudios dplex en Color para definir con precisin los patrones de reflujo sanguneo, su origen exacto y su extensin nos permite realizar procedimientos quirrgicos precisos, menos traumticos y con una menor taza de recurrencias. El desarrollo simultneo de las tcnicas de terapia endoluminal y la bsqueda incesante para encontrar nuevos campos de aplicacin han puesto en nuestras manos las nuevas tecnologas de oclusin venosa endoluminal que vienen a cristalizar un antiguo ideal perseguido durante muchos aos por los fleblogos, de lograr eliminar el reflujo sanguneo a lo largo de la safena insuficiente sin la necesidad de someter al paciente a un procedimiento quirrgico mayor. Hemos escogido la tcnica de oclusin venosa endoluminal con Lser por ser una tcnica sencilla y por su bajo costo, que a diferencia de la obliteracin con radiofrecuencia implica

una mayor complejidad operativa y un costo significativamente superior.

La nueva tcnica para el manejo de la enfermedad varicosa, bsicamente, consiste en la obliteracin por va endoluminal de la safena y los dems troncos insuficientes mediante la aplicacin de una fuente de Lser de 810 nm de longitud de onda, el cual produce lesin del endotelio y la capa media del vaso, retraccin de las fibras elsticas y de colgeno con trombosis y obliteracin de la luz por cicatrizacin secundaria. Se ha planteado que con la sola obliteracin o sellamiento endoluminal de la desembocadura de las colaterales varicosas en la safena, puede lograrse una reduccin suficiente para volver innecesaria su extirpacin2. Sin embargo la prctica nos ha mostrado que si bien disminuyen de tamao y se tornan indoloras, las dilataciones mayores nunca desaparecen completamente, por lo que se deben eliminar mediante flebectoma convencional, a travs de mini-incisiones o escleroterapia, segn el caso. Las ramas superiores del cayado de la safena interna, epigstrica superficial, circunfleja ilaca externa y pudenda externa, que normalmente drenan la pared abdominal inferior, deben permanecer permeables pues de esta forma se previene la neovascularizacin a nivel inguinal en busca de una va de drenaje, pero deben obliterarse las colaterales inferiores insuficientes, ya que pueden convertirse en causa de recurrencia 3-5. Este trabajo tiene por objetivo central presentar esta nueva tcnica y mostrar nuestra experiencia acumulada durante el perodo comprendido entre enero del 2002 y marzo del 2004.

Material y mtodos
Entre enero del 2002 y marzo del 2004, se revisaron los registros clnicos, dplex y fotogrficos de 76 pacientes a quienes se les realiz la oclusin venosa endoluminal con Lser de diodo de 810 nm de longitud de onda, en 90 extremidades (14 bilaterales). Para el anlisis

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se consideraron unos 90 casos. El procedimiento se realiz con el mismo equipo quirrgico en todos ellos. La clasificacin CEAP fue: C2 .............. C4 (a,b) ..... C5 .............. C6 .............. 63 casos ............. 70,0% 22 casos ............. 24,4% 3 casos ............. 3,3% 2 casos ............. 2,2%

Los dems criterios de clasificacin fueron iguales y no se tuvo en cuenta el score venoso de severidad clnica. El estudio dplex inicial se realiz en diferentes laboratorios y el criterio esencial para considerar el procedimiento fue la presencia de reflujo sanguneo patolgico (mayor de 0,5 seg. de duracin) en la safena interna en el muslo o en la safena externa proximal, con dilataciones varicosas clnicamente significativas, dependientes del tronco insuficiente6. Se excluyeron, todos los pacientes con evidencia de sndrome post-trombtico, dilatacin aneurismtica mayor de 1,2 cts, trombosis aguda o marcada tortuosidad de la safena en cualquier segmento del muslo. Sin embargo la planeacin del procedimiento se bas en la exploracin y marcacin dplex realizada previa al procedimiento por uno de los cirujanos. Se marcaron todos los segmentos insuficientes de la safena en el muslo y pierna (especificando el segmento ms bajo donde se demostr reflujo) y todas las colaterales varicosas. A nivel inguinal se marc el recorrido de las colaterales inferiores insuficientes para tratarlas independientemente. El procedimiento quirrgico se realiz siempre en salas de ciruga, siguiendo las normas de asepsia y antisepsia de una ciruga tradicional. A los pacientes se les administr alprazolam 0,25 mgrs o midazolam 7,5 mgrs antes de ingresar a la sala quirrgica. Se coloc venoclisis transoperatoria en todos los pacientes y antibiticos profilcticos (cefazolina) en forma selectiva. Solamente en dos oportunidades se solicit la colaboracin de un anestesilogo. En todos los dems se realiz anestesia tumescente

con agujas calibre 25 de 1,5 para la flebectoma y la oclusin venosa endoluminal; sta ltima, guiada por ecografa una vez colocada la camisa introductora con el fin de visualizar el recorrido de la safena y asegurar la aplicacin correcta del anestsico. La solucin anestsica empleada en todos los casos fue Lidocana sin epinefrina, al 0,1% con bicarbonato de sodio como tampn. El procedimiento se inici con la flebectoma a travs de mini-incisiones realizadas con bistur 11, siguiendo los pliegues de Langers, tan extensa como fuese necesario, de acuerdo a la marcacin preoperatoria. Luego se introdujo la gua y el catter vascular por puncin o diseccin en el punto ms bajo de la safena donde se demostr reflujo sanguneo y su extremo se coloc bajo control ecogrfico a menos de 1 cm. de la unin safeno-femoral donde se inici la oclusin con lser. La calibracin de la fuente de Lser se fij a 12W de salida con pulsos de 1 seg. de duracin e intervalos de 1 seg. Solamente se utilizaron 14W en forma continua en los ltimos pacientes. La foto-obliteracin se realiz siempre en forma descendente a una velocidad de 2 mm por segundo, medidos sobre una escala plstica estril y colocando al paciente en una posicin de Trendelenburg. Al final se cerraron las incisiones con cintas adhesivas estriles o sutura con Prolene 5/0. Se colocaron apsitos a lo largo de todo el trayecto de la safena tratada y las extremidades se cubrieron con vendajes elsticos hasta la raz del muslo. Inmediatamente se orden iniciar la deambulacin activa y se formul Ibuprofeno 400 o 600 mgrs cada 8 horas. Se administr anticoagulacin profilctica con heparinas de bajo peso molecular a aquellos pacientes con riesgo de trombosis venosa, alguna limitacin funcional para la deambulacin activa o que estuviesen recibiendo suplencia hormonal o tamoxifeno. Se orden el uso de soporte elstico permanente hasta la raz del muslo durante los primeros 15 das y luego medias de compresin intermedia para uso diurno en forma permanente. Se realiz el primer control post-operatorio al tercer da, luego a los 8, 30, 90 y 180 das y

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desde entonces cada 6 meses. El control dplex se practic a los 8, 30 y 180 das para verificar el resultado de la oclusin y registrar el nivel obtenido. Posteriormente se ha realizado cada 6 meses. Se tomaron registros fotogrficos prequirrgicos, post-operatorios tempranos (antes de los 30 das) y tardos (entre los 90 y 180 das) a los pacientes que continuaron en control. La valoracin clnica post-operatoria se dirigi a la bsqueda de colaterales varicosas persistentes, clnicamente significativas, y a la presencia de complicaciones locales o generales. En la exploracin dplex post-operatoria con el paciente en posicin de pie, se busc reflujo sanguneo, visible en imgenes de flujocolor o power-angio, en cualquier segmento de la safena tratada. Tambin se explor el cayado de la safena y sus colaterales en busca de reflujo sanguneo, el aspecto general de la safena, su dimetro promedio y la presencia de colecciones peri o intravasculares. Se evalu la aceptacin del procedimiento quirrgico con anestesia local por parte del paciente en una escala de 1 a 5 (donde 5 es la mejor calificacin), el dolor post-operatorio en una escala de 1 a 10 (donde 10 es el mximo grado de dolor y requiere el uso de narcticos), la satisfaccin del paciente en una escala de 1 a 5 (donde 5 es la mejor calificacin) y el perodo de incapacidad laboral en das. Se anotaron todas las complicaciones intra y post-operatorias con nfasis especial en aquellos sntomas que pudieran sugerir la presencia de una TVP o un TEP.

Se logr realizar el procedimiento en todos los pacientes sin mortalidad ni complicaciones mayores. Una paciente present hipotensin persistente post-operatoria que se manej con LEV y evolucionando adecuadamente. Otra paciente present una reaccin de pirgenos intensa e hipoxemia en el post-operatorio inmediato y debi permanecer en observacin durante 12 horas. Se descart la presencia de TEP y evolucion satisfactoriamente. Los restantes pacientes, incluyendo todos los procedimientos bilaterales, fueron dados de alta en el transcurso de la siguiente hora de terminado el procedimiento. No se present ningn caso de quemadura de piel, TVP o TEP. Una paciente present una esfacelacin superficial en el muslo que se atribuy al vendaje compresivo. Aunque no fue un criterio de evaluacin, la mayora de los pacientes presentaron equimosis superficiales menores a lo largo se la safena tratada, atribuibles a perforaciones por el rayo lser o la infiltracin anestsica, pero ningn hematoma significativo y todos se resolvieron espontneamente, sin manejo especfico. A excepcin de las dos pacientes enumeradas anteriormente, los dems iniciaron la deambulacin desde la misma sala quirrgica y se mantuvieron activos en adelante. Siete pacientes refirieron disestesias o parestesias perimaleolares transitorias, atribuibles a lesiones de ramas laterales del nervio safeno, pero ninguno corresponde a lesin del tronco nervioso propiamente dicho. Se realiz diseccin y ligadura quirrgica del cayado en cuatro oportunidades en el primer grupo de pacientes, en una de las cuales se produjo perforacin de la pared del cayado al progresar accidentalmente la fibra ptica sin la camisa introductora. Posteriormente no se ha realizado ninguna ligadura quirrgica del cayado. El abordaje de la safena interna se realiz en diferentes puntos entre el tercio medio del muslo y la regin maleolar de acuerdo a la extensin del segmento insuficiente de la safena. La longitud ocluida, medida desde el pliegue inguinal, oscil entre 25 y 80 cms., con un promedio de 42 cms. En cuatro casos se realiz

Resultados
Se realizaron 90 procedimientos de oclusin venosa endoluminal en 76 pacientes, de los cuales 59 fueron mujeres y 17 hombres, con edades entre los 21 y los 76 aos, con un promedio de 51,4 aos. De los 14 procedimientos bilaterales, 9 fueron realizados en el mismo acto quirrgico por expresa solicitud de los pacientes y los restantes 5 pacientes en procedimientos independientes.

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oclusin de toda la safena hasta el malolo interno. Se realiz obliteracin simultnea de safena interna y una accesoria de safena en dos pacientes. Obliteracin simultnea de la safena y la colateral antero-externa del muslo, en otros cinco pacientes. Tambin se realiz obliteracin endoluminal de las colaterales insuficientes como alternativa a la flebectoma, cuando la tortuosidad permiti progresar una gua hasta la unin con la safena interna. La safena externa se trat en diez pacientes, siempre mediante abordaje en tercio medio o distal. En un paciente de este grupo se realiz simultneamente obliteracin de la comunicante de Giacomini hasta el tercio proximal del muslo. Se realiz la flebectoma simultnea en 68 casos (75%). Flebectoma posteriormente en dos casos y en 20 casos no se realiz ningn procedimiento quirrgico complementario. El volumen de solucin anestsica oscil entre 300 y 800 cc., por cada extremidad, que equivale a 300-800 mg. de Lidocana aplicados en el transcurso del procedimiento; pero no tuvimos ningn caso de toxicidad. Los tiempos quirrgicos variaron considerablemente, dependiendo de lo extenso de la flebectoma, pero el tiempo de la sola oclusin endoluminal fue inferior a 30 minutos. La energa promedio aplicada durante el procedimiento fue de 32,5 julios por cada centmetro de safena, con un rango entre 20 y 52 julios/ cm. Esta variabilidad obedece a la idea de que las venas de gran tamao requieren mayores dosis de energa y que en vasos muy superficiales (especialmente en la pierna) es preferible disminuir la energa aplicada. De todas maneras, la dosis de energa ideal u ptima no se ha establecido an, pero debe calcularse con base en la longitud y rea interna del vaso a tratar. El control post-operatorio a los 3, 8 y 30 das se realiz a todos los pacientes, pero el seguimiento posterior completo slo se est llevando a 57 pacientes (69 extremidades). Los dems han abandonado los controles por dife-

rentes razones (la mayor parte reside fuera de Bogot). El perodo de seguimiento de los primeros pacientes fue de 26 meses y el ltimo de 2 meses. La evolucin post-operatoria fue satisfactoria y no se observ diferencia significativa en relacin con la clasificacin CEAP previa. Es importante resaltar que una proporcin significativa de los casos (30%) correspondi a enfermedades severas o muy crnicas, evidenciadas por cambios trficos o lceras. Los dos pacientes con lceras abiertas al momento de la intervencin, cicatrizaron antes del control de 30 das. Se encontraron vrices persistentes (es decir que no desaparecieron con la sola oclusin) en nueve casos del grupo inicial de 25, a quienes no se realiz flebectoma; pero verdaderas recurrencias slo se presentaron en un paciente, el cual se reintervino quirrgicamente. El control dplex post-operatorio temprano (primeros ocho das) mostr la oclusin completa del segmento safeno tratado en el total de los casos y en los controles sucesivos solamente se ha encontrado reflujo segmentario en dos casos, ambos demostrados en el control de 30 das. Pasado este perodo no se ha vuelto a encontrar reflujo en ningn caso. De estos dos casos, uno present un reflujo segmentario en el tercio proximal de la pierna, y hasta la fecha de su ltimo control, a los 18 meses, no ha tenido repercusin clnica. El segundo caso, un hombre con dilataciones varicosas severas, present una recurrencia varicosa a los seis meses. Por exploracin dplex se encontr un segmento de safena permeable e insuficiente en la pierna, alimentado por una perforante de Boyd que se trat quirrgicamente bajo anestesia local. En estos dos casos, la dosis de energa suministrada por cada centmetro de safena tratada mostr valores bajos, lo que sugiere que la efectividad de la oclusin est en relacin directa con la dosis de energa administrada. Dentro del cayado safeno siempre se observa una imagen ecognica bien definida que no se moviliza con las maniobras de valsalva o de compresin distal y representa un trombo

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estable que, a diferencia de los trombos ascendentes es menos ecognico y frecuentemente tiene una cabeza flotante dentro de la luz del vaso7. En algunos casos donde la oclusin se inici muy cerca de la unin safeno-femoral, esta imagen ecognica lleg hasta el lmite de la femoral, pero los controles ecogrficos sucesivos no mostraron ningn crecimiento ms all de este lmite. La unin safeno-femoral se mantuvo permeable en el 83,7 % (67 casos) de safena interna, pero slo se document reflujo sanguneo de corta duracin en el 10% (8 casos) de este grupo. La unin safeno-popltea se encontr ocluida en los diez casos de reflujo safenopoplteo, y ello debido a que no existen colaterales cercanas a este punto para mantenerla permeable. Se observ un hematoma intravenoso significativo en cinco pacientes, quienes persistieron con dolor en esta zona especfica, pero ninguno requiri evacuacin. Caractersticamente esta complicacin se observ en pacientes que tenan una dilatacin significativa de la safena. El estudio temprano tambin mostr una reduccin importante del dimetro del vaso desde el primer control P.O, que continu reducindose en los controles sucesivos. Al cabo de 12 meses, en algunos pacientes no fue posible definir el lugar que ocupaba la safena. En otros casos observamos que persiste una imagen residual sin reflujo demostrable. Es importante anotar que el cayado safeno, donde frecuentemente se encuentra la mayor dilatacin, puede persistir como una estructura identificable an despus de los 12 meses, pero sin reflujo demostrable. Un hallazgo importante en los primeros casos, cuando limitamos la oclusin al muslo y tercio proximal de la pierna exclusivamente, siguiendo las recomendaciones de los trabajos del Dr. Min 8, fue la persistencia del reflujo sanguneo en la safena distal a la oclusin (cuando exista), y aunque no se correga, si disminua considerablemente. Por esta razn, actualmente realizamos la oclusin de todos los segmentos insuficientes de la safena, llegando incluso hasta el malolo, teniendo la pre-

caucin de realizar una cuidadosa tumescencia anestsica y no sobrepasar de 8-10 W de potencia en la pierna. Los pacientes calificaron el acto quirrgico de leve a moderadamente doloroso en la mayora de los casos y solamente tres pacientes lo calificaron como intensamente doloroso. La calificacin del dolor post-operatorio fue excelente, dado que no presentaron dolor significativo ms all del primer control P.O. en el 80% de los casos, aunque se recomend mantener la medicacin con Ibuprofeno hasta el octavo da. Los pacientes en quienes se encontr un hematoma intravenoso persistieron con mayor sensibilidad. Se present eritema e induracin dolorosa a lo largo de la safena tratada en ocho casos que requirieron tratamiento anti-inflamatorio por mayor tiempo. Algunos pacientes reportaron una sensacin de cuerda tirante o de cordn a lo largo del recorrido de la safena, que desapareci espontneamente durante los primeros tres meses. Este hallazgo fue ms frecuente en los pacientes muy delgados o con safenas muy superficiales. La calificacin del resultado del procedimiento, evaluada en el control de un mes, fue excelente en el 72,2 %, buena en el 25,5% y solamente dos pacientes (2,2%) quedaron insatisfechos. A los seis meses la calificacin excelente fue del 88,4% de los pacientes que asistieron a este control. La evaluacin del perodo de incapacidad P.O. no fue objetiva porque un nmero alto de pacientes fue amas de casa sin una actividad laboral especfica o muchos de los pacientes empleados solicitaron incapacidad laboral a pesar de estar deambulando sin limitacin; pero es significativo el hecho de que todos deambularon activamente desde que fueron dados de alta.

Discusin
Si bien encontramos algunos errores metodolgicos, este trabajo nos permite ver que esta nueva tcnica brinda una excelente alternativa a la ciruga convencional, con resultados a mediano plazo equivalentes, pero con

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ventajas objetivas en la disminucin del trauma operatorio, acortamiento del perodo de incapacidad y reduccin del tamao y nmero de las cicatrices quirrgicas. Tambin se logr el objetivo central de eliminar el reflujo sanguneo a lo largo de la safena insuficiente desde el post-operatorio inmediato y se ha mantenido a lo largo del seguimiento, lo que nos permite esperar un resultado clnico satisfactorio. Ahora bien, el resultado esttico est directamente relacionado con lo meticulosa que haya sido la flebectoma, porque la correccin del reflujo safeno no siempre elimina la dilatacin varicosa de las colaterales y hasta un 30% permanecern visibles despus de seis meses de esperar la involucin espontnea. La escleroterapia puede ser una opcin para el tratamiento de estas colaterales, pero hemos preferido realizar la flebectoma simultneamente con la oclusin venosa y dejamos la escleroterapia slo para el tratamiento de las vnulas reticulares y las telangiectasias. Aunque persiste el interrogante sobre la evolucin que tendr a largo plazo la hemodinmica de la unin safeno-femoral y sus ramas superiores permeables como posible fuente de reflujo hacia los miembros inferiores, varios trabajos indican que esto no sucede3-5. La fisiologa de la unin safeno-femoral muestra que el flujo venoso de la pared abdominal inferior, que viene a favor de la fuerza de la gravedad fluye normalmente a travs del cayado safeno, haya o no incompetencia de la vlvula ostial. Si interrumpimos esta va normal, necesariamente buscar caminos colaterales de drenaje y esto explica la neovascularizacion que se forma cuando se realiza ligadura alta del cayado y que puede convertirse en fuente de recurrencia. Si la dejamos abierta se eliminar ese riesgo. Distinta es la situacin de las ramas inferiores del cayado, es decir la colateral antero externa, la safena accesoria y la colateral postero-medial del muslo que fluyen en contra de la fuerza de la gravedad pues cuando estn insuficientes se convierten en las vas de reflujo hacia los territorios inferiores y tienen que ser obliteradas. Cuando estn competentes no requieren tratamiento pero

qu puede suceder con estas colaterales a largo plazo? Slo el seguimiento por tiempo prolongado nos dar la respuesta. En relacin con la dosis de energa necesaria para obtener una obliteracin firme y definitiva no existe unidad de opinin. En este estudio fue de 32,5 Julios por cada centmetro de safena en el muslo y de 22,5 Julios por cm. en la pierna o las ramas superficiales. Se ha propuesto aumentar la duracin de los pulsos a 1,2 o 1,3 segundos de duracin, pero la tendencia actual est a favor de realizar la oclusin utilizando el lser en forma continua y no en forma pulsada, con lo que las dosis de energa por cada centmetro de safena tratada se elevan considerablemente3. La tcnica de anestesia tumescente fue suficiente en la mayora de nuestros pacientes, pero tiene que aplicarse con delicadeza y precisin, pues de todas formas implica una molestia para el paciente. Cuando se requiere una flebectoma extensa o se tratada de una paciente especialmente ansiosa, debe considerarse la aplicacin de un analgsico potente, tipo fentanilo, durante el procedimiento o solicitar asistencia anestsica. Una anotacin importante sobre los estudios dplex de los laboratorios vasculares en general y especialmente de los estudios realizados en servicios generales de radiologa, es que la informacin sobre las caractersticas anatmicas y funcionales de los troncos safenos y sus ramas es nula, pues en general se desconocen estos datos y su importancia para el procedimiento teraputico; as que quien est interesado en aplicar correctamente esta tcnica debe estar en capacidad de realizar sus propios estudios para evitar dificultades operatorias o recurrencias varicosas. Mas an, lograr definir sin lugar a ninguna duda la hemodinmica del reflujo en el territorio safeno de algunos pacientes, exige experiencia y paciencia, pues hemos encontrado mltiples patrones de reflujo en los que intervienen las colaterales, perforantes, vrices plvicas o la safena externa.

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Un hecho fundamental que se debe considerar en el anlisis a largo plazo es que la recurrencia varicosa no siempre representa el fracaso de la tcnica utilizada, sino el resultado de la evolucin natural de una enfermedad crnica, progresiva e incurable, por lo que slo se debe considerar como fracaso teraputico la recidiva varicosa de un territorio previamente tratado, consideracin que no ha sido tenida en cuenta cuando se analizan las recurrencias. Si bien el resultado clnico de cualquier nuevo procedimiento teraputico en enfermedad varicosa debe juzgarse al cabo de varios aos, el estudio dplex venoso nos permite determinar precozmente si se logr eliminar el reflujo a lo largo de la safena y sus colaterales como el objetivo primordial de la terapia de oclusin endoluminal, pues ms all de los seis meses la reaparicin del reflujo es muy improbable. Aunque es una tcnica nueva y este es el primer trabajo que se realiza en el pas, ya tiene numerosos crticos, principalmente entre los cirujanos veteranos que miran la tcnica con desdn y escepticismo. Muchos otros sienten aprehensin ante la necesidad de tener que aprender las tcnicas dplex y de terapia intravascular. Aunque no es muy conocida la investigacin que se ha realizado desde el ao de 1972, cuando se intent por primera vez la oclusin venosa con equipos de diatermia y electro-cauterio9, esta tcnica tiene actualmente un desarrollo muy activo y va ganando rpida aceptacin entre mdicos y pacientes, demostrado por el nmero de publicaciones recientes. Es muy importante adelantar estudios controlados, estadsticamente significativos, con seguimiento a largo plazo, para definir claramente el lugar que ocupar esta tcnica en el arsenal teraputico; pero ese estudio requiere la participacin de las entidades de salud, EPS e IPS del actual sistema de salud, quienes no han mostrado inters en la investigacin cientfica.

endoluminal con Lser es una tcnica efectiva, segura y duradera para eliminar el reflujo sanguneo de la safena interna insuficiente. En contra de la opinin de muchos, este es un procedimiento ms exigente para el cirujano, quien debe hacer un estudio anatmico y funcional detallado de la safena y sus ramas con base en el cual planear la intervencin y, como todo procedimiento bajo anestesia local, tiene que realizarlo con mayor delicadeza, paciencia y precisin. El beneficio esttico de la intervencin depende fundamentalmente de lo cuidadosa que se realice la flebectoma y en esto no difiere de la tcnica tradicional. Lo que establece la mayor diferencia es la magnitud del trauma a que se somete al paciente al no tener que extirpar la safena, lo que reduce la incapacidad a un mnimo. El ahorro que esto significa justifica con creces el sobrecosto que representa el procedimiento. Un punto de vista final, que no podemos ignorar los cirujanos vasculares interesados en la flebologa, es el hecho de que el desarrollo tecnolgico ha roto los lmites entre las especialidades y hoy su dominio, no es exclusivo de ninguna en particular, por lo que encontramos radilogos intervencionistas, dermatlogos, cirujanos plsticos y mdicos generales trabajando en esta patologa que hasta hace unos aos era castigo exclusivo para los cirujanos. Si queremos conservar el liderazgo en esta rea, no podemos ignorar el desarrollo de esta tecnologa.

Bibliografa
1. Rautio Tero et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomized controlled trial with comparison of the costs. Journal of Vascular Surgery 2003; 35(5): 511-516. Navarro L, Min R J and Carlos Bon C. Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins. Preliminary Observations Using an 810 nm Laser. Dermatol Surg 2001; 27: 117-122. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D, Knop J. Nonocclusion and early reopening of the great

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Conclusiones
Del trabajo y la investigacin bibliogrfica, podemos concluir que la oclusin venosa
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7.

8.

9.

saphenous vein after endovenous laser treatment influence dependent. Dermatol Surg 2004; 30 (2 Pt 1): 174-178. Bergan J. Saphenous elimination: from stripping to endothermal ablation and now foam International Vein Congress: In office Techniques 2004; Fey Biscayne Fla. Bergan JJ, Kumins NH, Owens EL. Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(6): 563-568. Labropoulus N, Tiongson J, Pryor L et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery 2003; 38(3) : 793-798. Proesbstle TM, Gul D, Leer HA. Infrecuent early recanalization of greter saphenous vein after endovenous laser treatment. Journal of Vascular Surgery 2003; 38(3): 511-516. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous Laser Treatment of saphenous vein reflux: long term results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(8): 991-996. Watts GT. Endovenous diathermy destruction of internal saphenous. Br Med J 1972; 4(831) 53.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Lecturas recomendadas
1. Min R J. Percutaneous Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins. 14 th Annual Congress of the American College of Phlebology. Min R J. Endovenous Laser Treatment of Varicose Veins. Vein Line (Newsletter of the American College of Phlebology) Fall 2000 Edition; Volume II, N 2. Goldman M P. Sclerotherapy, Laser, and non coherent light source therapy for superficial venous disease. Abstracts, XIII World Congress of Phlebology, 6-11. September, 1998, Sydney, Australia. Weiss R A and Weiss M A. Combination intense pulse light (ILP) and Sclerotherapy a Synergist effect. Phlebolymphology . Special Issue XIIIth world Congress of Union International de Phlebologie, Sydney, Australia. 611 September, 1998. Bon Salat C. Preliminary Study on Varix Treatment with Laser. Cenesthesis, Special Edition for American Academy of Dermatologist 58th Annual Meeting. Anderson R P and Parish J A. Selective Phothermolysis: Precise microsurgery by 13.

2.

14.

3.

15.

4.

16.

5.

17.

6.

selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524. Codina C. Lser Vascular 810 nm: Aplicaciones Prcticas. XC Congreso Panamericano de Flebologa y Linfologa; Crdoba, Argentina May/June, 2000. Millard M Judy et al. Soft Tissues Studies with 805 nm Diode Laser Radiation: Thermal Effects with Contact Tips and Comparison with Effects of 1064 nm Nd: YAG Laser radiation. Baylor Research Institute. Laser in Surgery and Medicine, Vol. 13.5 Rastegar S et al. Theoretical Analysis of Equivalency of High-Power Diodo Laser. (810 nm) and Nd: YAG Laser (1064 nm) for Coagulation of Tissue. Texas A & M University. SPIE Biomedical Optics, Los Angeles, January, 1992. Weiss R A. Evaluation of the venous system by Doppler ultrasound and photoplethysmography or light reflection rheography before sclerotherapy. Semin Dermatol 1993; 12: 78-87. ODonnell T F, Jr., McEnroe C S and Heggerick P. Chronic Venous Insufficiency. Surg Clin North Am 1990; 70: 159-180. Partsch H. Primary varicose der vena saphena magna und parva. In: Kriessman A, Bollinger A, Sller H; editors. Praxis der Doppler Sonographie. Stuttgart: Thieme. 1982; 101-103. Ishikawa M, Morimoto N, Sasajima T, Kubo Y and Nosaka T. Treatment of primary varicose veins: an assessment of the combination of high saphenous ligation and sclerotherapy. Surg Today 1998; 29(4): 732-735. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K and Earnshaw J Jr. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins : fiveyear results of a randomised trial. J Vasc Surg 1999; 29(4): 589-592. Durkin M T, Turton E P, Scott D J and Berridge D C. A prospective randomised trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81(3): 171-174. Chandler J G et al. Defining the role of Extended Sapheno-Femoral Junction Ligation: A prospective Comparative Study. Journal of Vascular Surgery 2000; 32(5): 941-953. Chandler J G, Pichot O et al. Treatment of primary venous Insufficiency by Endovenous SaphenousVein Obliteration. Vascular Surgery 2000; 34(3): 201-214.

65

OCLUSIN VENOSA ENDOLUMINAL CON LSER DIODO. . .

REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGA VASCULAR - VOL. 5 No. 1 - 2005

18. Goldman M P. Closure of the Greater Saphenous Veins with Endoluminal Radiofrequency Thermal Heating of the Vein Wall in Combination with Ambulatory Phlebectomy: Preliminary 6 month follow-up. Journal Of Dermatologic Surgery 2000; 26: 452-456. 19. Manfrini et al. Endovenous Manegement of Saphenous-Veins Reflux. Journal of Vascular Surgery 2000; 32(2): 330-342. 20. Lurie et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrecuency obliteracion (clousure procedure) versus ligation and stripping in selected patient population (Evolves Study) Journal of Vascular Surgery 2003; 38(2): 330-342. 21. R. Merchant, De Palma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenoux reflux. A multicenter study. Journal of Vascular Surgery 2002; 35(6): 1190-1196. 22. Sybrandy JE, Wittens CH. Initial experiences in endovenous treatment of saphenous vein reflux Journal of Vascular Surgery 2002; 36(6): 1207-1212. 23. Rautio TT et al. Endovenous obliteration with radiofrequency-resistive heating for greater saphenous vein insufficiency. A fassibility study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(6): 569-575. 24. Proesbstle TM, Lehr HA, Kargl A. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with 940 nm diodo Laser. Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery 2002; 35(4): 729-736. 25. Zimmet SE, Min RJ. Temperature changes in Perivenous Tissue during Endovenous Laser Treatment in Swine Model. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(7): 911-915. 26. Gerard JL, Desgranges P, Becquemin JP. Feasibility of ambulatory endovenous laser treatment of greater saphenous varicose veins:

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

one month outcome in a series of 20 outpatients. J Mal Vasc 2002; 27(4): 222-225. Weiss RA. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol Surg 2002; 28(1): 56-61. Proesbstle TM, Gul D, Kargl A. Endovenous Laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003; 29(4): 357-361. Proesbstle TM, Sandhofer M, Gul D, Kargl A. Thermal damage of the inner wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg 2002; 28(7): 596-600. Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation for varicous veins. Lasers Surg Med 2002; 31(4): 257-262. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous Laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001; 12(10): 1167-1171. Bergan JJ, Kumins NH, Owens EL. Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(6): 563-568. Pichot O, Sessa C, Bosson JL. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int Angiol 2002; 21(4): 333-336. Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ, Moneta GL. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. Journal of Vascular Surgery 2000; 31(6): 1307-1312. Navarro L, Bone C. Endolaser A three year follow-up report: Implications on crossectomy and ligation and stripping. American College of Phebology 16 Annual Congress. 2002; Ft Lauderdale Fla.

66