ENTREVISTA PSICOLOGICA ENTREVISTA DE ADMISION 1.

Identificacin del cliente Fecha__________________ Nombre del cliente____________________________________________________ Edad_______________________________________________________________ Estado civil__________________________________________________________ Ocupacion___________________________________________________________ Nivel Acadmico______________________________________________________ Direccion____________________________________________________________ Telefono_____________________________________________________________ Filiacin tnica________________________________________________________ 2. Aspecto general Altura aproximada________________________ Peso aproximado__________________________ Breve descripcin del atuendo y aspecto general del cliente

3. Problemas presentes Queja Presentada Cundo comenz? Qu otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo? Con que frecuencia aparece? Cules son los pensamientos, sentimientos y conductas observadas asociadas los problemas o conflicto?

Dnde y cuando sucede con mayor menor frecuencia?

Hay algunos hechos o personas que lo provocan?

Qu factores lo mejoren o empeoran? En que grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente? 01----2----3---4---56---7---8---9---10 Qu otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con que resultados?

Qu condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez? 4. Historial teraputico previo Tratamiento teraputico y-o psicolgicos o de otro previos Tipo de tratamiento Duracin del tratamiento.

Lugar y persona o profesional que le ofreci el servicio recibido. Problema presentado con el tratamiento

Hospitalizaciones previas y/o administracin de frmacos para el tratamiento de problemas emocionales o psicolgicos.

5. Historia acadmica / profesional Grafico del progreso acadmico (asignaturas fuertes y dbiles) desde la enseanza primaria hasta el ltimo nivel educativo concluido.

Reilaciones con los profesores y los compaeros.

Empleo que ha tenido

Duracin de los empleos

Razn para finalizarlos o cambiarlos (empleos)

Relaciones con sus colegas.

Educacin/ practica recibida para el empleo

Aspectos ms estresantes o productores de ansiedad en el trabajo

Aspectos menos estresantes o ms favorables en el trabajo

Grado general de satisfaccin laboral diaria

0---1------2-----3-----4------5-----6-----7----8----9----10

6. Historial medico sanitario Enfermedades importantes (niez) que haya sufrido e intervenciones quirrgicas.

Enfermedades o molestias (frecuentes) relacionadas con la salud (por ejemplo dolores de cabeza, hipertensin).

Tratamiento recibidos para las molestias, que tipo y prescrito por quien Ultimo examen medico y fecha

Problemas de salud importantes (frecuentes) en la familia de origen del cliente Patrones de sueno del cliente

Nivel de apetito del cliente

01---2----3----4---5---6---7---8---9---10

Medicacin Alergias a frmacos y otros productos Dieta diaria tpica del cliente incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafena, bebidas alcohlicas.

Patrones de ejercicio fsico.

7. Historia evolucin social Situaciones de la vida cotidiana (da/semana tpica, arreglos diarios, profesin y situaciones econmicas, contactos con otras personas) (que hace en el da)

Actividades de tiempo libre/sociales

Religin

Historial o antecedentes militares

Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente.

Sucesos cronolgicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: informacin inicial.

Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos Infancia (0-6)

Niez (6-13 aos)

Adolescencia (13-21 aos)

Madurez inicial (21-30 aos)

Madures media (30-65 aos)

Madurez final (65-en adelante)

8. Historial familiar, marital y sexual Datos sobre el padre y la madre del cliente

Formas en que la madre del cliente le reforz conductas y le castigo Forma en que el padre le reforz conductas y6 le castigo

Actividades que el cliente normalmente realizaba con su madre

Actividades que el cliente normalmente realizaba con su padre

Relacin que mantena con su padre Relacin que mantenan los padres entre si (segn paciente) Nmeros de orden del cliente entre los hermanos

Cul era o es el hermano mas querido por el cliente y cual el menos querido)

Cul era el hermano mas favorecido por la madre y/o por el padre?

Cul era el hermano menos favorecido por la madre y/o por el padre?

Con que hermano se relacionaba mejor el cliente, con quien peor?

Historial de hospitalizaciones/ enfermedades psquicas previas entre los miembros de su familia de origen?

Relaciones con personas del otro sexo

Historia de compromiso marital, motivos de separacin

Relaciones diarias con el cnyuge: Cmo se llevan, problemas, diversiones, satisfaccin, etc.)?

Nmero y edad de los hijos del cliente Otras personas que vivan o visiten la familia a menudo

Descripcin de la experiencia sexual previa.

Actividad sexual en la actualidad

Para clientes femeninos historial de menstruacin: periodo inicial, regularidad, grado de estrs y comodidad antes y durante el periodo.

9. Evaluacin de los patrones comunicativos del cliente.

Conducta no verbal del cliente durante la sesin: Kinestesia (contacto ocular, movimientos corporales, gestos.)

Para lingstica (tono de voz, timbre, fluidez, errores de adiccin)

Proxemias (espacio personal, territorialidad)

10.- Resumen diagnsticos si es posible Eje. 1. Sndromes clnicos Eje 11. Trastornos de personalidad

Eje 111 Trastornos

Eje IV Intensidad de estrs psicosocial (incluye problemas relevantes en las reas acadmicas, laborales, legales, recreativos, financieros y sociales) Clasificacin ordenada

1.___________________________________________________ 2____________________________________________________ 3.____________________________________________________ 4.___________________________________________________ Evaluacin de la intensidad del estrs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ninguno Mnimo Leve Moderado intenso Extremo Catastrfico Nos especificado

Eje V Funcionamiento adaptado . Mximo nivel de adaptacin en el transcurso del ltimo ao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Superior Muy bueno Bueno Medio Mediocre Muy mediocre Alteracin muy importante Sin especificar

. Funcionamiento diario Trabajo/escuela Familia _______satisfactorio Otros individuos o grupos ___satisfactorio ___marginal ___marginal ___marginal __no satisfactorio ___no satisfactorio ___no satisfactorio

FORMULARIO DE ENTREVISTA INICIAL Formulario de recoleccin de datos entrevista inicial Datos generales Nombre cliente Edad: aos /meses_______________ Sexo______________________________ Estado civil_________________________ .Problema Presentado Fecha Edad Parentesco______________

Soluciones intentadas

Composicin familia

Temas tratados Estresores del problema

EVIDENCIAS DEL PROBLEMA Evidencia -1-

Evidencia -2-

Evidencia -3-

Tratamiento

Terapeuta_______________________

FORMULARIO DE SEGUIMIENTO No. Formulario____________ Fecha____________________ Nombre cliente__________________________Edad: Aos /meses__________________ Principales temas tratados en la sesin: 1.______________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________

Aspectos acordados trabajar hasta la prxima sesin: 1______________________________________________________________________ _ 2______________________________________________________________________ _ 3.______________________________________________________________________ Valoracin general actual sobre el cliente (paciente)

Retos a enfrentar para la prxima sesin: 1___________________________________________________________________ 2___________________________________________________________________ 3___________________________________________________________________ Estrategias a utilizar

TERAPETUA_____________________________ GENOGRAMA FAMILIA Fecha___________________ Nombre del cliente______________________________ Edad_____________________ P.I.____________________________________________Edad aos /meses Genograma

Observaciones Generales sobre el genograma

Aspectos crticos a destacar Posible interpretacin

TERAPEUTA__________________________