Anestesia Preguntas Frecuentes

Dr. Hernando Vanegas Toloza Mdico y Cirujano Especialista en Anestesiologa y Reanimacin deorumars_anes@hotmail.com

Ante la perspectiva de ser sometido a una ciruga, los seres humanos respondemos de muchsimas maneras, y en ese momento son mltiples los interrogantes que surgen. Esta pgina tratar de ayudar a resolver algunas de esas dudas. Qu es anestesiologa? Es definida como "la prctica de la Medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga". Toda intervencin quirrgica o exploracin y pruebas diagnsticas que se realizan en hospitales, clnicas o consultorios mdicos son a menudo dolorosas y producen alteraciones en la persona a nivel neuro-endocrino que se manifiestan como ansiedad y cambios en los parmetros normales de funcionamiento del organismo. El Anestesilogo es un mdico especializado quien tiene la responsabilidad del bienestar del paciente antes, durante y despus de la ciruga y mantiene con ste el ms estrecho contacto a fin de que el procedimiento quirrgico o diagnstico se lleve a cabo sin comprometer su vida, o sea, el Anestesilogo es el encargado de velar por la seguridad y la comodidad del paciente durante el acto anestsico-quirrgico, buscando siempre reducir al mnimo las complicaciones que puedan surgir durante este.

Cmo me pongo en contacto con el anestesilogo? Idealmente todo Hospital o Clnica debe contar con una Consulta de Anestesia -adscrita al Servicio de Anestesia- con el fin de que sea un Especialista en Anestesiologa el mdico encargado de realizarle la Historia Anestesiolgica al paciente, y establezca as el primer contacto con el fin de recabar la informacin pertinente desde el punto de vista clnico, haga la valoracin individual del caso, solicite las pruebas de laboratorio y gabinete necesarios y entre a absolver los interrogantes que tenga el paciente. (Ver Consulta de Anestesia. Dr. Hernando Vanegas Toloza. www.deorumars_anes@hotmail.com/) Si su Hospital no cuenta con este servicio, solictele al cirujano a cargo de su caso lo ponga en contacto con el anestesilogo que le administrar la anestesia. Este primer contacto es sumamente importante ya que adems de resolverle las dudas, darle la informacin sobre la anestesia y la ciruga, se considera que es sumamente tranquilizante al punto que se calcula tiene el mismo efecto de la administracin de un sedante.

Cundo me hospitalizan? Hay varias formas de ingresar a un hospital para una ciruga. Si su caso es de Emergencia entrar por el servicio de emergencias en donde le harn la Historia Clnica, le solicitarn las pruebas de laboratorio y de gabinete mnimas necesarias para ser llevado a Sala de Operaciones lo antes posible.

Si su caso es Urgente, es decir, puede esperar un poco ms de 24 horas, le harn la Historia Clnica y las pruebas de laboratorio y de gabinete necesarias, as como las interconsultas pertinentes si padece enfermedades crnicas y la solicitud de la Valoracin por el Anestesilogo, desde el Servicio de Emergencias o en los Salones de Hospitalizacin, a fin de ser llevado a Sala de Operaciones en mejores condiciones. Si su padecimiento no es de emergencia ni urgente, se clasifica como Electivo, lo cual significa que se puede realizar la Historia Clnica y los exmenes pertinentes con mucho ms tiempo a travs del Servicio de Consulta Externa y su internamiento ser programada una vez estn completas todas las pruebas e interconsultas y haya la disponibilidad de campo en el hospital o Clnica.

Cmo ingreso a la sala de operaciones? Usted ser llevado a Sala de Operaciones (SOP) desde el sitio en el cual se encuentra hospitalizado. Si su estado es de emergencia o urgente ser llevado en camilla por el personal de enfermera y el camillero hasta la SOP, all es recibido por el personal de Sala, quienes verificarn su nombre y dems datos personales, su padecimiento y la ciruga que le realizarn. El Anestesilogo encargado de su caso verificar tambin toda esta informacin, adems de verificar su estado fsico-atltico, enfermedades concomitantes, tiempo de ayuno y si todo est en orden para ingresarlo a la SOP. Es de resaltar que un procedimiento anestsico-quirrgico de Emergencia implica no poder cumplir con todos los requerimientos que se observan en los casos de urgencia o electivos que significan mayor seguridad para el paciente, por ejemplo, el ayuno y una mejor preparacin para enfrentar con xito la ciruga. Si su ciruga es electiva ser llevado desde el saln de hospitalizacin y recibido por el mdico anestesilogo y el personal de enfermera adscrito a la sala de Pre-anestesia. All adems de realizar todo el procedimiento descrito para los pacientes de emergencias, le tomarn una va de acceso venoso, si no la tuviera, y se verificara que todo est en orden para realizar su ciruga. Casi siempre el traslado se realiza en camilla o silla de ruedas, pero puede ser perfectamente vlido que el paciente ingrese por sus propios medios. Qu tipo de anestesia recibir? El tipo de anestesia que se le administrar durante el acto anestsico-quirrgico depender de muchos factores. Entre ellas podemos mencionar el tipo de procedimiento quirrgico, la zona a operar, su estado de salud previo y del momento y, quiz uno de los ms importante, su preferencia o su eleccin. Hay varios tipos de anestesia, a saber: General, regional, local, mixta. El anestesilogo decidir de acuerdo con su preferencia cul es el ms conveniente segn su caso y su estado clnico.

Qu es anestesia general, regional o local? La anestesia general es aquella en la cual el mdico anestesilogo induce un sueo similar, pero no igual, al sueo fisiolgico, con medicamentos inyectados a travs de la vena que le canalizan, en los adultos y jvenes, o mediante la inhalacin de gases en nios. Una vez se realiza la "induccin" y se relaja a la persona, se procede a colocarle un tubo orotraqueal y se conecta a la mquina de anestesia para el "mantenimiento" de la anestesia mediante gases inhalados o drogas administradas intravenosamente. Durante este tiempo la persona se mantiene relajada a fin de que el cirujano pueda trabajar con mayor comodidad. En la anestesia regional solamente una parte del cuerpo es anestesiada, por ej., de la cintura para abajo. Para ello se utilizan anestsicos locales ( entre los ms conocidos estn la Lidocana, la Bupivacana ) inyectados en un sitio que permita bloquear las races nerviosas de esa zona. Por ejemplo, bloqueo epidural para una hernia inguinal, o bloqueo subaracnoideo para una Reseccin Transuretral de Prstata. Los anestsicos locales impiden que los nervios lleven la informacin de que se est realizando una accin injuriosa para el organismo ( una cortadura por un bistur, por ejemplo) y por eso impiden que el cerebro desarrolle respuestas a ese estmulo.

La anestesia local es aquella cuando se aplica anestsicos locales en una pequea parte del organismo, por ej., una mano, un dedo. Cules son los riesgos durante la anestesia? La anestesia es un procedimiento con riesgos, los cuales deben ser explicados concienzudamente por su anestesilogo. Nadie ms que l est capacitado para darle la informacin ms precisa y concisa. Los avances mdicos, cientficos y tecnolgicos han producido que la anestesia se administre hoy con mayor seguridad que hace 20 o 30 aos, ello lgicamente no implica que est libre de complicaciones. Estas complicaciones dependen de muchos factores. Es importantsimo su estado de ayuno, su clasificacin del estado fsico segn la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA), de si su ciruga es de emergencia, urgencia o electiva, de la zona a operar, del riesgo inherente a la ciruga que le practicarn, etc. Cules son las pautas de ayuno? El ayuno es importante ya que el contenido gstrico podra regurgitarse hacia la laringe y de all pasar a los pulmones, pudiendo producir un evento catastrfico conocido como Broncoaspiracin de Contenido Gstrico, el cual se caracteriza por una neumonitis (inflamacin de los pulmones), probable desarrollo de infeccin, con la consiguiente alteracin del intercambio gaseoso (entrada de Oxgeno, eliminacin de Gas Carbnico) que puede llevar a la muerte. Las pautas recomendadas hoy da se detallan en la siguiente tabla: 1. Nios menores de 0-6 meses: leche/slidos 4 horas; lquidos claros 2 horas 2. Nios de 6 a 36 meses: leche/slidos 6 horas; lquidos claros 2 horas. 3. Nios mayores de 36 meses: leche/slidos 8 horas; lquidos claros 2 horas. (Fuente: Esquema Nada Va Oral del Hospital Nacional de Nios (HNN), Costa Rica) Podra morir durante la operacin? S. Un acto anestsico-quirrgico conlleva riesgos tanto desde el punto de vista anestsico como quirrgico. Ninguna ciruga es inocua. Todas, absolutamente todas, conllevan riesgos que pueden llevar a la muerte. Recuerde que hay una mxima en Anestesia: "Puede haber cirugas menores, pero NUNCA hay anestesias menores". Es por ello que la persona que se va a someter a una ciruga debe hablar con su anestesilogo y con su cirujano acerca de ese y los dems riesgos. Asegrese de que los mdicos a los que les va a permitir realizar el acto anestsico-quirrgico sean competentes, actualizados y ticos. No se ponga en manos de mercaderes que minimizan todos los riesgos y juegan a ser Dios. Para su informacin adicionamos datos con la mortalidad anestsica segn la ASA: ASA I: MORTALIDAD 1: 10.000 ASA II: MORTALIDAD 1: 10.000 ASA III: MORTALIDAD 1: 347 ASA IV: MORTALIDAD 1: 134 ASA V: MORTALIDAD 1: 64 ( E ) EMERGENCIA DUPLICA EL RIESGO Puedo despertar a? No. La monitorizacin actualmente disponible permite llevar a la persona a un plano profundo adecuado de anestesia que facilita la realizacin exitosa de la ciruga. Anestesia etimolgicamente significa "sin sensaciones", es decir, los objetivos de la anestesia son inconsciencia, amnesia, ausencia de dolor, relajacin muscular y homeostasis adecuada. Ello implica que Usted no debe despertarse en medio de la ciruga y decirle al cirujano: Eso est malo! Sin embargo, hay personas que pueden escuchar durante toda la ciruga.

Afortunadamente son excepcionales estos casos y el anestesilogo cuenta con medicamentos que fcilmente permiten obviar tal situacin.

Qu me hacen al llegar a la sala de operaciones?

Al llegar a Sala de Operaciones (SOP) verifican su identificacin, qu tipo de procedimiento le van a realizar, luego lo trasladan a la mesa de operaciones. Su anestesilogo inserta un catter en una vena perifrica adecuada ( si no la traa del Saln ) para aplicar los medicamentos necesarios e infundir lquidos segn sus requerimientos y transfundir sangre si lo amerita. Lo monitoriza con los aparatos para vigilar sus signos vitales, los mnimos son : Electrocardiograma, Presin Arterial No Invasiva, Oximetra de Pulso. (Ver: Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiologa. CLASA-SCARE-AMACR.) Se inicia el proceso de induccin de la anestesia y la Intubacin Orotraqueal, y posteriormente la conexin a la mquina de anestesia, si le aplican Anestesia General. Si le administran Anestesia Regional o local, el anestesilogo realiza el procedimiento y espera que el anestsico local haga su efecto. En el entretanto los Cirujanos se lavan, colocan la ropa estril, proceden a lavar la zona y a colocarle la lencera estril necesaria, dejando al descubierto la zona a operar. Durante todo este tiempo y la duracin de la ciruga, el mdico anestesilogo es quien permanece en estrecho contacto con Usted, asegurndose de que "est vivo", vigilando sus constantes vitales, controlando los monitores, sintiendo su pulso, oyendo su corazn, controlando su calor corporal, viendo su respirar, en fin, viviendo su vida, sintiendo su sentir.

Despus de operado adnde voy?

Despus de realizada exitosamente la ciruga se invierte el proceso, se va llevando a la persona a la recuperacin paulatina de su conciencia, es lo que se llama el "despertamiento". Una vez recupera los reflejos y puede respirar por s solo, Usted es trasladado ala Sala de Recuperacin. All hay personal calificado para vigilar que su regreso al estado conciente sea plenamente satisfactorio, comandados por un mdico anestesilogo responsable de dicha seccin. En ocasiones, dada la gravedad de la ciruga realizada y la situacin clnica de la persona, puede ser necesario que su recuperacin se realice en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en donde la vigilancia es estrechsima durante las 24 horas del da. Si su ciruga es ambulatoria, pasar dos o tres horas en la Sala de Recuperacin y ser dado de alta (enviado a casa) si no presenta ninguna complicacin, acompaado de una persona responsable. Si su ciruga amerita la hospitalizacin ser enviado a su Saln una vez cumplidos los requisitos de Sala de Recuperacin para ello.

Sentir mucho dolor?

La medicina debe ser su razn de ser a la existencia del dolor. Ello es particularmente cierto para la Anestesiologa. Hipcrates plante que aliviar el dolor es arte de los dioses: "AnaesthesiaDeorumArs". Es responsabilidad primordial del anestesilogo que Usted se recupere de la anestesia libre de dolor. Muchos mdicos y cirujanos plantean que una ciruga debe doler. El anestesilogo es el responsable de que usted est libre de dolor durante la convalecencia de su ciruga y desde antes de iniciar la ciruga debe empezar a manejar el dolor que ella produce. Hay varios esquemas para ello y su Anestesilogo decidir conjuntamente con Usted cul es el mejor de acuerdo con su caso clnico. GeoSalud, Octubre 2003

EL POR QU DEL AYUNO PREOPERATORIO

Una dogma universalmente aceptado en el mundo quirrgico es el ayuno preoperatorio. Consiste como su nombre indica, en guardar unas determinadas horas de reposo digestivo, previas a la intervencin o a la administracin de la anestesiapero esto, que parece no discutirse, y que hasta el menos ledo de los pacientes ya sabe, tiene un por quvamos a desvelarlo. Querido lector, si eres asiduo de esta pgina web (cosa que honradamente dudo), ya conocers de la relacin existente entre los vmitos y la anestesia (un post con mucho xito , feo est que lo diga yo..). El tema del ayuno, guarda mucha relacin con dicho reportaje. Uno de los pasos necesarios para llevar al paciente hasta el estado de anestesia, es la inconsciencia.Durante el periodo de inconsciencia, ya sea artificialmente provocada ( como en la anestesia) o no, se pierde el reflejo protector de la va area que persiste durante el vmito consciente, quiero decir que se pierde el reflejo de la tos que impide que al vomitar penetre contenido gstrico en la va area (cosa sin dudano muy saludable). Esto normalmente se evita colocando un tubo en la traquea, durante ese periodo, que permite al mismo tiempo, llevar oxgeno a los pulmones y evitar que penetre nada en la va area, que no sean los gases que insufla el respirador. -Ahh ya me voy enterandoperotan frecuente es eso del vmito?. El proceso de la digestin es un proceso lento, el vaciado gstrico depende de muchos factores, entre los ms importantes estn el estrs, la cantidad de alimentos ingeridos y la calidad de los mismos (las grasas tardan ms, las proteinas tambin y los hidratos de carbono y los lquidos claros, menos). Se estima que para minimizar el riesgo de broncoaspiracin (del contenido gstrico), hacen falta al menos 6 horas de ayuno para alimentos slidos o lcteos, y 2 horas para el agua y lquidos claros (zumos). An as a los pacientes a los que se les interviene de forma electiva (no urgente) se les recomienda que no tomen nada desde la noche de antes (excepto alguna pastilla puntual que puede ser tragada con un sorbo mnimo de agua). En los pacientes en los que no queda ms remedio que operar de urgencia, an cuando no estn en ayunas, se toman medidas encaminadas a disminuir el riesgo, como anticidos, antiemticos e induccin de secuencia rpida ( intubacin rpida). El proceso del vmito es un proceso consciente, por tanto como aqu el paciente est inconsciente no es apropiado hablar de vmito sino de regurgitacin. Ese acto est provocado fundamentalmente porque en los estmagos llenos al perder la consciencia se produce una relajacin de los esfnteres que impiden el ascenso de lo ingerido hacia la boca. Adems en muchas ocasiones, la digestin est interrumpida por el propio proceso quirrgico (apendicitis,obstrucciones intestinales), por lo que hay que disminuir al mximo esos segundos crticos que pasan entre que el paciente se duerme y se asegura la va area. -Ahmmm, y si eso me pasaraes malo?

-Pues si! Se desarrollara el conocido como Sndrome de Mendelson. Se trata de una neumona que puede llegar a ser muy grave, incluso mortal, y cuya gravedad depende del tipo de contenido aspirado y su cantidad. Aunque se pone tratamiento antibitico y se usan otros frmacos para evitar un dao importante, el asunto puede ser muy preocupante. Bueno para los que os asustis fcilmente, os dir que yo conozco a uno que le pas y ahora mismo est escribiendo un artculo sobre ello

INTRODUCCIN
La ciruga ambulatoria se ha incrementado durante las dos ltimas dcadas hasta ocupar actualmente un 60% de la ciruga programada. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperacin rpida y sin complicaciones est adquiriendo suma importancia.

JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA

- Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin. - Perturba menos la vida personal del paciente. - Disminucin de los costes hospitalarios entre un 25% y un 75%. - Reduccin de las listas de espera. - Disminucin de las infecciones hospitalarias. - Disminucin de las complicaciones respiratorias.

EXIGENCIAS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

- Seleccin del paciente e informacin adecuada. - Profesionales expertos y hbiles. - Valoracin conjunta al alta. - Protocolos y registro en historia clnica.

SELECCIN DEL PACIENTE

La mayora de los pacientes de ciruga ambulatoria son ASA I ( paciente sano) o II (paciente con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista mdico. Pacientes que antes no eran seleccionados, como nios y ancianos, hoy son posibles candidatos para ciruga ambulatoria. La edad por s misma no debera considerarse elemento disuasorio en la seleccin de los pacientes, aun cuando la recuperacin de las capacidades motoras finas y de la funcin cognoscitiva despus de la anestesia general o de la anestesia local ms sedacin es ms tarda en los pacientes de mayor edad. Un estudio prospectivo sobre unos 18.000 pacientes1 no ha encontrado aumento en la incidencia de complicaciones perioperatorias en pacientes con enfermedad preexistente. Este hecho se atribuy a una prudente seleccin del paciente, que inclua evaluacin preoperatoria detallada, y a una estrecha comunicacin entre cirujano, anestesilogo y mdico de atencin primaria. Sin embargo, un reciente estudio multicntrico2 ha detectado un aumento en el riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes que tenan enfermedades cardiovasculares preexistentes. Los procedimientos quirrgicos asociados con excesivo desplazamiento de lquidos as como los que exigen inmovilizacin prolongada deberan llevarse a cabo con el paciente ingresado. Evaluacin preoperatoria La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pronstico postoperatorio se apoyan en una evaluacin y preparacin preoperatoria completas. Anamnesis y exploracin fsica La evaluacin preoperatoria antes del da de la ciruga reduce al mnimo las anulaciones y retrasos en el quirfano; por otro lado, la anestesia puede producir en el paciente una inquietud mayor que el propio procedimiento quirrgico. Se suele realizar un cuestionario preanestsico para obtener informacin sobre los problemas mdicos del paciente relacionados con aparatos, operaciones anteriores, frmacos, e historia familiar. Cuando a los pacientes se les dan instrucciones verbales y se les pide que las lean y las firmen, el cumplimiento mejora ostensiblemente. La evaluacin preoperatoria, la preparacin psicolgica y la premedicacin forman parte de la visita preoperatoria, y deben adaptarse a las necesidades del paciente, al tipo de ciruga y a las preferencias del anestesista, para optimizar la asistencia anestsica intraoperatoria del paciente. Pruebas de laboratorio

El enfoque de las pruebas de laboratorio ir en funcin de la patologa mdica del paciente, su edad y consumo de frmacos, y de la operacin programada. En pacientes ambulatorios con buena salud y edad inferior a 40-50 aos las pruebas de laboratorio no parecen estar indicadas, salvo en mujeres de esa edad, en las que es necesario determinar la concentracin de hemoglobina: si es menor de 10 g/dl se puede asociar con una mayor morbi-mortalidad perioperatoria. Preparacin no farmacolgica La visita preoperatoria y la comunicacin con el paciente antes de la anestesia son esenciales para obtener el consentimiento informado. La premedicacin idnea sera la combinacin de una exposicin verbal y una medicacin suave. El aumento de la ansiedad puede elevar las hormonas de estrs y con ello aumentar las necesidades anestsicas, lo cual alarga la recuperacin temprana e inmediata. La visita preoperatoria del anestesilogo es ms eficaz que la medicacin barbitrica preoperatoria3 en la reduccin de la ansiedad perioperatoria y de los requerimientos analgsicos postoperatorios. La informacin sobre los sucesos perioperatorios es beneficiosa, ya que al tener los pacientes ms control sobre la situacin se reduce el estrs psicolgico. Una combinacin de la informacin sobre el procedimiento y la informacin sensorial ha resultado ser el medio ms eficaz para reducir la ansiedad. En conjunto, los pacientes bien informados suelen recuperarse mejor y ms rpidamente, y experimentan menos dolor. Una buena preparacin debe inclur instrucciones verbales y escritas respecto a la hora de llegada, lugar, instrucciones sobre el ayuno, limitaciones en la capacidad para conducir un automvil, y la necesidad de un adulto responsable para acompaar al paciente durante el postoperatorio. Preparacin farmacolgica Las principales indicaciones de las medicaciones preoperatorias para el paciente externo son similares a las del paciente ingresado. Incluyen ansiolisis, sedacin (sobre todo en nios), analgesia, amnesia, vagolisis y profilaxis frente a vmitos postoperatorios y neumonitis por aspiracin. La amnesia prolongada del paciente no es deseable en el rgimen ambulatorio ya que por un lado puede retrasar el alta, y hacer que el paciente olvide las instrucciones. La mayora de los estudios prospectivos no han encontrado una recuperacin prolongada despus de utilizar la premedicacin en rgimen ambulatorio. Sin embargo, la eleccin correcta de las premedicaciones puede facilitar el alta del paciente ambulatorio al disminuir las necesidades anestsicas y la intensidad de los vmitos postoperatorios. Sedantes-hipnticos

La utilizacin de benzodiacepinas como premedicacin puede calmar la ansiedad y reducir las necesidades anestsicas globales mejorando as la recuperacin postoperatoria, lo que no sucede con los barbitricos. La benzodiacepina ms til en rgimen ambulatorio es el midazolam por su vida media corta y sus propiedades amnsicas. Los agonistas alfa-2 como la clonidina y la dexmetomidina poseen efectos ansiolticos y sedantes y propiedades analgsicas, ya sean administrados por va parenteral o por va epidural o espinal; adems, estos frmacos pueden ser revertidos con atipamezol, por lo que alcanzarn un uso amplio en ciruga ambulatoria. Analgsicos opiceos El uso de pequeas dosis de analgsicos potentes (por ejemplo fentanilo 1-3 /Kg; sufentanilo 0,1-0,3 /Kg ) antes de la induccin de la anestesia general reduce los tiempos de recuperacin precoz al disminur los requerimientos de anestesia, pero presenta la desventaja de contribur a un aumento de la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin de nuseas y vmitos Constituyen un problema importante en la ciruga de rgimen ambulatorio, ya que pueden retrasar el alta y provocar ingresos hospitalarios no previstos4. Debido a la baja incidencia de nuseas y vmitos intensos, al coste de los frmacos antiemticos, a los efectos secundarios potenciales y a la variable eficacia de las medicaciones antiemticas, el uso profilctico de rutina slo se recomienda en los pacientes sensibles con historia previa de vmitos postoperatorios o con otros riesgos importantes de nuseas postoperatorias5. El droperidol, butirofenona con propiedades neurolpticas, es un antagonista dopaminrgico que a dosis bajas limita sus efectos secundarios y previene las nuseas y vmitos postoperatorios. La metoclopramida y domperidona son frmacos gastrocinticos con propiedades dopaminrgicas, que resultan especialmente eficaces en la prevencin de vmitos en pacientes que recibieron anestesia basada en opiceos; es ms til su administracin al final de la anestesia o en combinacin con otros antiemticos . Los frmacos anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato, escopolamina), utilizados por sus propiedades vagolticas y antisialogogas, actualmente estn en desuso por la desagradable sequedad de boca que aumenta la irritacin farngea postoperatoria. El antagonista de los receptores centrales y perifricos 5-HT3 (ondansetrn) es eficaz incluso en pequeas dosis (1mg) en la prevencin de nuseas y vmitos cuando se administra solo o en combinacin con ranitidina. Adems, estos frmacos no causan efectos extrapiramidales, somnolencia, sequedad de boca ni retencin urinaria. Prevencin de neumonitis por aspiracin

El riesgo de aspiracin pulmonar se puede reducir mediante tcnicas correctas en el manejo de la va area, as como por disminucin del volumen y el pH del contenido gstrico. El volumen gstrico puede reducirse con ayuno y medicacin (por ejemplo, metoclopramida, bloqueantes H2), y el pH mediante administracin de anticidos y antagonistas de los receptores H2. El uso de metoclopramida con un antagonista H2 se ha propuesto para reducir la emesis postoperatoria y la neumonitis por aspiracin. El citrato sdico (0,3M, 30 ml) y la Bicitra son anticidos orales no particulados eficaces para elevar el pH. El ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco y es causa de malestar en los pacientes ambulatorios. La ingestin de 150 ml de agua hasta 2 horas antes de la ciruga6 disminuy significativamente la intensidad de la sed sin aumentar el volumen gstrico en los pacientes ambulatorios. As pues, no parecen estar justificadas las restricciones de ingesta arbitrarias que se prescriben. Lo deseable sera llegar a un equilibrio entre el volumen gstrico y la deshidratacin / hipoglucemia, logrndose este objetivo con una duracin variable del ayuno.

TCNICAS DE ANESTESIA EN CIRUGA AMBULATORIA

En los pacientes ambulatorios es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan para producir anestesia en los pacientes hospitalizados. El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios (ausencia de sedacin, vmitos e hipotensin ortosttica), es fundamental para la mxima seguridad de los pacientes dados de alta en el hospital a las pocas horas de ser intervenidos. Antes de empezar la anestesia debe instalarse un catter perifrico para administrar lquidos a fin de compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno preoperatorio, y poder tratar las posibles complicaciones perioperatorias como bradicardia, arritmias cardiacas o hipotensin.

ANESTESIA GENERAL
Es el procedimiento ms frecuentemente escogido para ciruga ambulatoria. La induccin intravenosa se logra con propofol (2-2,5 mg/Kg IV) que produce prdida de conciencia rpida y una recuperacin psicomotora pronta y completa. Tambin pueden usarse pentotal y metohexital, sin olvidar que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden retrasar la recuperacin de la conciencia postoperatoria por efectos acumulativos, lo cual no es deseable en el rgimen ambulatorio. Es posible que se prefiera la induccin por inhalacin. El sevofluorano no causa irritacin respiratoria, y su poca solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas. La relajacin del msculo estriado producida tras la administracin intravenosa de succinilcolina o relajantes musculares no despolarizantes de accin corta permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una desventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes ambulatorios, es la presencia ocasional de mialgia postoperatoria. Este problema no se presenta con los relajantes musculares no despolarizantes, y es una razn para considerar el uso del mivacurio que adems posee una duracin de accin corta. Atracurio, vecuronio y

rocuronio presentan una duracin de accin ms larga, y pueden ser sustitutos satisfactorios. No debe evitarse la intubacin traqueal por el mero hecho de que la operacin sea ambulatoria. Es importante utilizar tubos endotraqueales de dimetro pequeo, evitar traumatismos durante la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas. Con frecuencia el mantenimiento de la anestesia se logra con xido nitroso y un anestsico voltil o un opioide de corta duracin que disminuyen las necesidades de frmacos voltiles, pero pueden aumentar la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. La baja solubilidad sangunea y tisular de desfluorano y sevofluorano se manifiesta con la rpida recuperacin de los efectos de los frmacos. Al final del procedimiento la infiltracin en la herida de un anestsico de larga accin, como la bupivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos postoperatorios.

ANESTESIA REGIONAL
La desventaja de la anestesia regional (anestesia epidural lumbar o espinal) en pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico que produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin postoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en pacientes ambulatorios, si bien las agujas espinales de punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido ostensiblemente la incidencia de cefa leas postpuncin. A pesar de estas desventajas, la anestesia regional puede utilizarse con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionados.

BLOQUEOS PERIFRICOS
La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades. Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia en el hospital de da.

VALORACIN DEL ALTA CLNICA

Una de las fases ms importantes y comprometedoras para el mdico en ciruga ambulatoria es el alta hospitalaria7. Un alta precoz aumentar la incidencia de ingresos no esperados, mientras que su demora puede inquietar al paciente y a su familia. Durante la estancia del paciente en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) la monitorizacin estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de oxgeno.

FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL

Temprana. Desde el fin de la intervencin hasta la aparicin de signos de reversin del bloqueo, recuperando los reflejos y la fuerza motriz. Ser el tiempo que el paciente permanezca en la URPA.

Intermedia. Desde el abandono de la URPA hasta el traslado al hospital de da, donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no existan nuseas ni vmitos ser dado de alta, con un acompaante que se responsabilice del traslado y de su atencin en el domicilio durante por lo menos las primeras 24 horas. Tarda. Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal.

CRITERIOS DE ALTA
Estos criterios son independientes del tipo de anestesia empleado, incluyendo a los pacientes sometidos a anestesia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, considerndolos opcionales a la hora del alta. - A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido, sin somnolencia; se consigue en anestesia locorregional con una suave sedacin, previa a la realizacin de la tcnica anestsica complementndola durante el intraoperatorio, en relacin con el grado de ansiedad del paciente. - A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos. - A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral. La tcnica anestsica tiene su influencia en la gravedad del dolor postoperatorio, de modo que las tcnicas regionales aventajan a la anestesia general, lo que redundar en una menor incidencia de ingresos no previstos. El control del dolor es un factor importante a la hora de decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el dolor rpida y eficazmente a fin de reducir los sntomas postoperatorios que pueden retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en: 1) analgsicos opiceos intravenosos potentes de accin rpida, y AINES para reducir las necesidades de anestesia intraoperatoria y proporcionar analgesia eficaz en el perodo de recuperacin precoz, 2) tcnicas anestsicas locales para analgesia durante el perodo perioperatorio y 3) analgsicos orales para controlar el dolor despus del alta. - A: Ambulation. En el caso de la anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin. El paciente podr intentar levantarse y caminar una vez que haya recuperado la sensibilidad perianal, sea capaz de realizar la flexoextensin del pie, y haya recuperado la propiocepcin en el primer dedo del pie. - M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo vesical. Su mecanismo de produccin est en relacin con la atona vesical consecuente al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. La retencin urinaria postanestsica regional neuroaxial tiene una relacin directa con el anestsico utilizado, siendo de un 6% con la mepivacana y lidocana, y de hasta un 30% con la bupivacana. La

capacidad del paciente para orinar ser la mejor prueba de recuperacin de las funciones motora y simptica tras una anestesia epidural o raqudea. - C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar su ausencia en distintas posiciones, sedestacin, bipedestacin y deambulacin. La cefalea postpuncindural aparece a las pocas horas, entre 6 a 18 horas, y puede retrasarse hasta las 24 horas, llegando hasta las 72. Requiere un seguimiento permanente y puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta su desaparicin completa. As pues, puede observarse que el alta se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado. La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de la normalidad y estables, un nivel de conciencia similar al preoperatorio, y la capacidad para caminar sin ayuda. Si se utiliza anestesia regional es importante verificar la total recuperacin de la funcin motora y sensorial. No debe haber nusea, vrtigo, ni hemorragia, y es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se deber observar la ronquera o el estridor en aquellos pacientes en los que se insert una cnula endotraqueal. El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los pacientes responden a medidas conservadoras y pueden recibir el alta sin precisar hospitalizacin. Antes de abandonar el hospital de da se deben comprobar los vendajes y aportar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin postoperatoria. La mayora de los efectos postoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nuseas y vmitos, somnolencia, cefaleas, mialgias) remiten en 24 horas8. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber contactar con el centro ambulatorio para que se le preste la asistencia necesaria. Es en este punto donde los mdicos de atencin primaria tienen suma importancia a la hora de valorar las posibles complicaciones que hemos detallado, y poder derivarlas con prontitud.