IS Neurologa 2010 Dr.

Sergio Blanco Trascrito por grupo 2

MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA

MENINGITIS BACTERIANA
Respuesta inflamatoria aguda y grave de leptomeninges (aracnoides y piamadre), espacio subaracnoideo, LCR y parnquima enceflico, produciendo una encefalitis. Es una urgencia mdica, requiere diagnstico precoz, tratamiento rpido y adecuado, porque a pesar de tener acceso a antibiticos, la morbimortalidad es elevada. Epidemiologa

Incidencia entre 3 y 50 casos por 100.000 habitantes / ao, siendo ms la incidencia en

pases en va de desarrollo y menos en pases desarrollados.

Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis ocupan el 85% de las causas, y el

resto por el Haemophilus influenzae, siempre hablando de meningitis bacterianas. Neumococo ms frecuente en mayores de 18 aos (60% de casos), mortalidad de 25%. Se asocia a neumona (15% a 25%), OMA y crnica (30%), mastoiditis, sinusitis y endocarditis. Ms grave en alcohlicos, diabticos, esplenectomizados, hipogamaglobulinmicos y otras enfermedades que comprometen la inmunidad (adquiridos o congnitos). Meningococo: predomina en brotes epidmicos, porque es ms frecuente que la infeccin se produzca por va area. o 35% casos, incidencia anual de 0.6 por 100.000 hab. o Mortalidad elevada que alcanza al 13%. o Los serogrupos A, B, C, Y y W135 dada por antgenos polisacridos capsulares. o Riesgo de contactos intradomiciliarios hasta 4.000 veces ms que la poblacin general, es por esto que debemos tener cuidado en las primeras dos semanas y principalmente en los primeros cinco das con las personas que conviven con el caso ndice. o El 70% a 80% de casos secundarios durante las primeras dos semanas de iniciado el caso ndice, ms frecuente en los primeros 5 das. Haemophilus influenzae: edades extremas (nios y ancianos) o La cepa ms frecuente es la tipo B (90% de los casos de meningitis por Haemophilus) o Mortalidad es de hasta un 6%. o Se asocia a sinusitis, OMA, epiglotitis y neumona (30%-50% de las meningitis bacterianas tenan estas patologas previaente), diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectoma, trauma crneo-enceflico con prdida de LCR e inmunodeficiencias. Listeria monocytogenes se presenta en neonatos y ancianos, inmunodeprimidos y trasplantados (2 a 8% de casos). Incidencia de 0.2 por 100.000 habitantes y su mortalidad es mayor, cercana a un 29%.

Los pacientes hospitalizados evolucionan con cuadro infeccioso nuevo que compromete las meninges, y los agentes infecciosos ms frecuente son: bacilos Gram negativos intrahospitalario, como: E. coli, K. Pneumoniae, P. Aeuroginosas, Staphylococcus aureus y coagulasa negativo (18%); por lo general son multirresistentes. Post TEC y fstula de LCR, se asla el S. pneumoniae en un 55%, H. influenzae en un 16%, dado que estn colonizando la via aerea superior y Streptococcus Beta Hemoltico Grupo A en un 8%. Otros factores de riesgo para tener infecciones del SNC y de las meninges son la presencia de drenajes ventriculares externo, (el drenaje ventrculo-peritoneal tiene mucho menos riesgos) y como el Staphylococcus coagulasa negativo y aureus son los que colonizan mas la piel, pueden ser responsables de hasta un 85% de las Meningitis en pacientes con drenajes ventriculares. Encontrar una meningitis por una bacteria de tipo anaerobia es muy infrecuente, y se produce generalmente cuando hay abscesos intra-cerebrales y alguno de estos pueda romperse. Fisiopatologa Las meninges por lo general, excepto cuando hay esta ruptura de abscesos, son infectadas por va hematgena, por continuidad a un proceso supurativo intracraneano y contaminacin directa, cuando existe esta comunicacin a travs de las fstulas, los drenajes ventriculares hacia el exterior. Como la mayora son infectados por va hematgena, los grmenes que colonizan la va respiratoria superior se produce bsicamente por una colonizacin nasofaringe por grmenes, el cual se va a adherir a las mucosas a travs de los lipopolisacaridos de membrana, los que adems van a disminuir la inmunidad local elaborando proteasas de IgA y otros mecanismos mucho mas complejos contra la aclaracin ciliar, por lo tanto los grmenes van a persistir mas tiempo a nivel de la mucosa, pudiendo reproducirse y atravesar el epitelio del plexo coroideo de los ventrculos laterales y endotelio de los capilares enceflicos, llegando al LCR. En el LCR, se multiplican rpidamente por que adems est asociado que a nivel del SNC debido a la presencia de la barrera meto-enceflica, las defensas mas adentro de la barrera son muy ineficaces, la respuesta inmune es baja a ese nivel. La presencia de leucocitos, complemento e inmunoglobulinas insuficientes, que limita la opsonizacin bacteriana, por lo tanto estas se reproducen mucho mas rpido. Dao neurolgico a nivel de SNC por reaccin inflamatoria secundaria a la lisis bacteriana que libera endotoxinas, lipopolisacaridos a nivel del LCR y no tanto as por la accin directa de las bacterias.Por lo que no es el patgeno per se que genera el dao enceflico sino todos los elementos secundarios. Las citoquinas y quimoquinas, el TNF e interleuquina I, provoca la cascada de la inflamacin, terminando en un aumento de la permeabilidad vascular de la barrera hematoenceflica, aumento del lquido libre produciendo edema enceflico vasognico y aumento de las protenas en el LCR. LCR se presenta como un exudado purulento en el espacio subaracnoideo puede obstruir el flujo y la reabsorcin del LCR, produciendo hidrocefalia. Otras complicaciones dadas sobre todo por la inflamacin local: vasculitis de las arterias de la base del encfalo y la inflamacin hace que se liberen factores de coagulacin lo que hace que

se genere una trombosis venosa enceflica. Prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo enceflico, isquemia, dficit neurolgico focal, coma y muerte. Diagnstico

Sospecha clnica fundamental: cuadro febril agudo no ms all de dos o tres das de evolucin, y que se presenta con alteracin de conciencia, son los primeros signos de alerta que tenemos que encontrar para sospechar de una meningitis. (Como le decan en la beca al profesor Fiebre + Cefalea = Puncin Lumbar). La trada clsica: fiebre, cefalea y rigidez de nuca (50 a 90% de casos). Otros signos ms inespecficos: CEG, nuseas, vmito, mialgia, fotofobia y crisis convulsivas. Compromiso de los pares craneanos, los ms importantes el IV, VI y VII (20% de los casos, que son los ms graves), siempre evaluar estos pares craneanos para determinar un pronstico con respecto a la evolucin del paciente. Examen Fsico Signos menngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski (ms del 50% de los casos), pero la ausencia de estos signos no descarta Dg. Signos fsicos ms especficos de algunos grmenes: N. meningitidis presenta exantema purprico petequial, en extremidades, Lesiones similares pueden ser causadas por: H. Influenzae, S. Aureus y Echo virus 9. S.pneumoniae lesiones herpticas en los labios. L. monocitogenes, es mucho ms grave se asocia a convulsiones, dficit neurolgico focal, movimiento anormales y romboencefalitis. Exmenes de Laboratorio

Hematolgicos: Tpicas de un cuadro infeccioso, Leucocitosis o leucopenia, desviacin Izq. y trombocitopenia. Son inespecficas pero nos hace sospechar de un cuadro infeccioso. Hemocultivos: No son resultados inmediatos, estn entre 5-7 das y por lo general tienen un rendimiento de 70 a 80%. Tomados antes del tratamiento de antibiticos Neuroimgenes (TAC, RM) no ayudan al diagnstico, su utilidad radica en descartar procesos expansivo intracraneano que pueda provocar una hernia. Al haber descartado sto se puede realizar una puncin lumbar sin correr el riesgo de provocar una herniacin del sistema nervioso.

Estudio citoqumico y bacteriolgico del LCR: Es el estudio ms importante que se debe hacer. El resultado, por lo general, es caracterstico pero no patognomnico. LCR de caractersticas turbias por la presencia clulas o protenas en este lquido. Pleocitosis de 100-10.000 cel/mm3. Presencia de glbulos blancos de predominio de PMN entre un 80 a 95% de los casos. SIEMPRE MS de 100 Glbulos blancos. Hipoglucorraquia SIEMPRE MENOR A 40 mg/dL, que permite distinguir si el cuadro es bacteriano o viral. Proteinorraquia aumentada en rango de 100 a 500 mg/dl.

La sensibilidad y especificidad de estos hallazgos en conjunto es de un 80 y 98% respectivamente para hacer el diagnstico de meningitis. Por lo tanto, hay elementos ms que suficientes para iniciar terapia antibitica La tincin de Gram con un 90% de especificidad permite identificar al germen causal, ya que el laboratorio informar si se trata de un dipolococo Gram(-) o si es un Coco Gram(+) en cadenas o en racimos, para orientar la terapia antibitica que hay que indicar. Prueba de Ltex de antgenos bacterianos que tiene una sensibilidad baja pero con una especificidad de un 96 a 100%. Es un examen que se puede tomar ya iniciado el tratamiento y su rendimiento se mantiene hasta una semana despus de tratamiento.

Tratamiento Manejo General del paciente

Son pacientes graves por lo que se deben hospitalizar en Unidades de Terapia

Intermedia, y si es el estado del paciente lo amerita puede ser hospitalizado en una Unidad de Terapia Intensiva donde sern monitorizadas y manejadas las alteraciones hemodinmicas, electrolticas y metablicas y todo lo que pueda presentar el paciente. N. meningitidis (diplococo), el paciente debe ser aislado con aislamiento tanto respiratorio como por gotitas durante 24 horas con tratamiento antibitico. Proteccin de la va area, en pacientes con Glasgow 8 o menos deben ser intubados para evitar neumonas por aspiracin. Soporte nutricional. Prevencin de escaras, Evitar que se genere una TVP y lceras digestivas por stress con su manejo especfico. Terapia Antibitica Especfica y coadyuvante de la infeccin Iniciar Terapia Antibitica emprica de amplio espectro (basada en estudios epidemiolgicos) contra germen desconocido adquirido en la comunidad, que se ajusta especficamente una vez identificada la bacteria causal. Cuando no se puede realizar la Puncin Lumbar, ya sea porque es un paciente que tiene un tumor o presenta HEC y hay riesgo de producir una herniacin, se debe mantener ATB de amplio espectro por lo menos durante siete a quince das. Es un Factor trascendente en el pronstico de la evolucin de este paciente el inicio de la terapia con ATB precoz y eficaz. Se plantea como Tratamiento coadyuvante el uso de esteroides, con el fin de disminuir la inflamacin a nivel del SNC y se ha demostrado que slo la Dexametasona intravenosa muestra un disminucin moderada de algunas secuelas causadas solamente por H. influenzae y ningn otro patgeno.

En caso de MB comunitaria en adultos menores de 60 aos se indica una terapia emprica con Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas o Cefotaxima 2 gramos cada 4 a 6 horas.

En adultos mayores de 60 aos, se utiliza el mismo esquema pero se agrega Ampicilina 2 gramos cada 4 horas. La MB nosocomial o post-neurocirga tiene buena respuesta con Vancomicina y Ceftazidima pero puede cambiar dependiendo del Centro Hospitalario en el que estemos trabajando, ya que cada uno tendr diferente epidemiologas segn grmenes de infeccin intrahospitalaria. Con la ceftazidima cubrimos bacilos Gram(-) y con la Vancomicina se cubre el S. aureus. La duracin del tratamiento mnimo es siete a diez das, siendo lo general alrededor de quince das aproximadamente. Una vez aislado el germen, se indica el tratamiento especfico segn la bacteria aislada y su resistencia a antibiticos segn lo que muestre el antibiograma. En grmenes resistentes debemos utilizar antibiticos basados en el antibiograma.

Prevencin Debemos hacer prevencin sobre todo en pacientes que tengan factores de riesgo. Especialmente aquellos contactos de los pacientes con meningitis. Inmunizacin Hay varios esquemas de inmunizacin a nivel mundial. Han logrado disminuir los cuadros graves de la enfermedad no as la tasa de incidencia. Vacuna polivalente para H. influenzae de uso peditrico (Hib). Se vacuna alrededor del ao de edad. Tiene una eficacia de 90%. Vacuna tetravalente meningoccica para subtipos A, C, W135 e Y, para pacientes esplenectomizados e inmunodeprimidos.

Vacuna polivalente para neumococo se utiliza para prevenir neumonias, pero no se conoce su eficacia para prevenir Meningitis. Se asume debera tener algn efecto para los cuadros graves. Quimioprofilaxis Se realiza con antibiticos. Est destinada a erradicar patgenos nasofarngeos en estado de portacin. Se utiliza en contactos con MB meningoccica confirmada o sospechada, donde se haya estado en contacto durante 4 horas o ms, en los 4 das previos al diagnstico. Se realiza con: Rifampicina en dosis de 600 mg/da, por dos das, 10 mg/kg en nios. Alternativa ciprofloxacino dosis nica de 500 mg o azitromicina en dosis nica de 500 mg. *Todos los contactos! incluido el equipo de salud. NT: Lo que siempre debera hacerse previo a una Puncin lumbar es un Scanner. Si hacemos un examen fsico un poco ms exhaustivo y encontramos signos de hipertensin endocraneana, se debe hacer el Scanner SIEMPRE (descartar procesos expansivos). Aunque si se tiene la sospecha clnica y estamos en un hospital donde no hay Scanner, adems de que el paciente no presenta signos de HTE, podramos hacer la PL.

MENINGITIS VIRAL
Introduccin

Meningitis Asptica caracterizada por: cefalea, fiebre, signos menngeos y LCR claro con pleocitosis linfocitaria por inflamacin de las leptomeninges. Generalmente habr ausencia de signos de compromiso parenquimatoso (encefalitis) o inflamacin de la mdula espinal (mielitis). Principal causa viral.

Epidemiologa

Pocos datos de la incidencia de la MA (meningitis asptica) a nivel mundial, debido a que no todos los casos se reportan, pues no est dentro de las enfermedades que necesitan ser reportadas de forma obligatoria. Etiologa

1) ENTEROVIRUS

Virus que predomina como agente etiolgico 85-95% de los casos. Familia de los picornavirus, 2 clases: Grupo poliovirus (tipo 1, 2 y 3). Grupo no poliovirus (coxsackie, echovirus y enterovirus no

clasificados).

Identificado 71 serotipos. Humano es el nico reservorio. Va de Infeccin ms frecuente es la fecal-oral, menos frecuente va respiratoria. Al tercer da, el virus penetra al sistema circulatorio e invadiendo diferentes rganos, as como SNC, donde va a tener su replicacin. Clnica La clnica es ms variada que en la meningitis bacteriana, depende de edad, estado inmunolgico del paciente, virulencia del agente y algunas condiciones asociadas al husped. 90% presentan cuadro febril inespecfico, prdromo viral (otros virus) y a veces sntomas GI. Incubacin de 2 a 14 das, sntomas a los 3 a 6 das post exposicin. En general, el cuadro es autolimitado, se resuelven solo en 5 a 7 das. Cefalea y fotofobia casi siempre presente en nios mayores y adultos. Alteraciones neurolgicas focales son muy infrecuentes, pero cuando se presentan deben hacer plantear una infeccin parenquimatosa, como una encefalitis o una mielitis. Estudio

LCR pleocitosis en rangos de 100-1000 cel/mm3, al inicio vamos a ver

predominio de PMN predominio precoz, que cambia a un perfil linfocitario 8 a 48 horas. Leve hipoglucorraquia y leve aumento de proteinas. Estudio con PCR. Sensibilidad de hasta un 100% y una especificidad de 94%. Tratamiento fundamentalmente sintomtico. Tratamiento

Tratar la cefalea y la fiebre, mantener un adecuado balance hdrico, deteccin y

tratamiento de SSIADH (complicacin ms severa de la meningitis viral). En general si no se presentan complicaciones el pronstico es bueno, excepto por EV 71 que tiene una elevada mortalidad (25%) No existe un tratamiento antiviral especfico. El Pleconaril es un agente antiviral que inhibe la replicacin viral se encuentra en fase de investigacin de estudios clnicos. 2) ARBOVIRUS Mecanismo de infeccin: transmitido por vectores, principalmente insectos. Distribucin mundial y se asocia a diferente estacionalidad y caracterstica geogrfica.

 En estos casos es mucho ms importante la encefalitis, pero tambin pueden producir meningitis aspticas solas (MA) y meningoencefalitis. Los virus ms comunes: virus de la Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Equina del Oeste, Encefalitis de St. Louis, encefalitis Japonesa, encefalitis de California y el Virus del oeste del Nilo. Cuadro clnico: Comienza por la inoculacin del arbovirus por un vector en la piel del individuo (insectos generalmente que inoculan el virus), la replicacin ser a nivel linftico y producirn viremia e invasin de rganos. En el SNC tienen mayor afinidad por una serie de receptores, y producirn los cuadros de meningitis, encefalitis y meningoencefalitis. a) Encefalitis de St. Louis o Causada por un arbovirus de la familia de los Flavovirus, causante del mayor nmero de MA transmitida por un vector. o Identificado por primera vez en 1930 en St. Louis (USA). o Se presenta como cuadros de epidemias espordicas de meningitis y encefalitis sobretodo en Norteamrica. o Las aves son su reservorio y los mosquitos su vector. o La MA es la nica manifestacin de este virus en un 15% de los casos. Por lo general se va a presentar como cuadros de encefalitis (85%). b) West Nile virus o Tambin se transmite por la picada de mosquito, pero se han descrito casos de transmisin por transfusin de sangre, donacin de rganos, va transplacentaria y probablemente leche materna. o Mayora de las meningoencefalitis por este virus son asintomticas, sin embargo uno de 150 infectados tendr infeccin del SNC. o Sntomas inespecficos: mialgias, artralgias, cefalea, lumbalgia, nuseas, vmitos, diarrea y exantema (en general sntomas de infeccin viral) o Cuando ocurren infecciones en el SNC se van a manifestar como meningitis, encefalitis, mielitis. o Estudio del LCR: pleocitosis (hasta 1500 cel/mm3), predominio inicial de neutrfilos seguido de linfocitos, protenas elevadas y glucorraquia normal. o Diagnstico definitivo: buscar IgM en plasma o LCR dentro de los primeros 10 das. o No existe una terapia especfica, slo tratamiento de soporte, pudiendo ser un soporte vital avanzado, si el paciente llega a una unidad de terapia intensiva.

c) Encefalitis de California o
Producido por un virus de la familia Bunyavirus, tres virus de esta familia nos van a producir meningoencefalitis: La Cross, Jamestown Canyon y Snowshoe, que son los que se han descrito en USA. o Clnicamente se van a manifestar igual que otra meningoencefalitis viral, y no existe tratamiento especfico, solamente medidas de soporte.

3) VIRUS HERPES Tiene una baja incidencia, solo produce de un 0,5% a un 3% de las meningitis aspticas. El virus herpes es un virus de tipo DNA, existen diferentes clases: Herpes simple, tipo 1 y tipo2 Virus Varicela Zoster Citomegalovirus Epstein Barr Virus herpes Humano tipo 6, 7 y 8 De los virus Herpes, el Herpes Simple tipo 1 tiene las complicaciones ms severas. En infecciones por virus Herpes Simple tipo 2 (puede causar una meningitis asptica), generalmente esta se relaciona con una infeccin genital reciente, y adems se puede asociar a una polirradiculitis o mielitis, como manifestacin del sistema nervioso perifrico. En el LCR vamos a encontrar una pleocitosis de hasta 500 cel/mm3, no ms que eso, con predominio de linfocitos, y la glucorraquia rara vez es menor a 40 mg/dl, generalmente cuando baja de esto, estamos hablando de un cuadro bacteriano. La tcnica de PCR permite detectar el ADN viral en el LCR, esta tcnica posee una sensibilidad y especificidad del 95%, sin embargo este es un estudio caro y que no est al alcance de todos. 4) VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El virus del VIH, es otro virus que puede producir infeccin del sistema nervioso central per se, puede producir inflamacin en el SNC y las leptomeninges. El VIH pertenece a la familia de los Retrovirus, recibe este nombre por poseer la enzima transcriptasa reversa, esta enzima lo ayudara en su replicacin. Infecta las meninges tempranamente y persiste en el SNC despus de la infeccin inicial. Puede producir infeccin e inflamacin de las leptomeninges, en pacientes con una primoinfeccin o en pacientes ya infectados crnicamente, y en este ltimo caso presentarse como una meningitis viral en periodos ms avanzados. De un 5-10% de las meningitis por virus de VIH ocurren durante la primoinfeccin. Clnicamente se va a manifestar como un sndrome retroviral agudo, que fue caracterizado por fiebre, presencia de adenopatias, compromiso del estado general, y sntomas respiratorios, asociado a cefalea, fiebre y signos menngeos. En el estudio de LCR vamos a encontrar leve pleocitosis, de predominio linfocitario (menos de 200 cel/mm3), proteinorraquia ligeramente elevada y glucosa normal o levemente baja.

5) VIRUS DE LA PAROTIDITIS
Pertenece a la familia de los Paramixiviridae, existe solamente un serotipo. Presenta Mayor incidencia en invierno y primavera. Se da ms en nios de edad escolar, entre 5 y 9 aos.

 Este virus se adhiere al epitelio de la va respiratoria alta, producindose la primera replicacin a este nivel, posteriormente genera una invasin local de la partida, y luego la viremia resulta en la infeccin del SNC y otros rganos como: el rin, gnadas, miocardio y pncreas. Por esto se ha visto que pacientes con parotiditis pueden tener tambin orquitis, pancreatitis, entre otras, como manifestaciones ms graves. Desde el punto de vista neurolgico, se va a presentar como una meningitis asptica ms que como encefalitis o mielitis, y se va a mostrar con la trada de: fiebre, vmitos y cefalea. Por lo general la evolucin es benigna, con una duracin de 7 a 10 das. Actualmente contamos con un buen pilar de prevencin, la vacuna de virus vivos atenuados. Como todas las meningoencefalitis de tipo viral no existe tratamiento especfico, el tratamiento es bsicamente de soporte bsico o avanzado dependiendo de las condiciones del paciente.

6) VIRUS DE LA CORIOMENINGITIS LINFOCITARIA

Es un Arenavirus, un grupo de virus RNA. Fue uno de los primeros asociado a la meningitis viral, de los primeros descritos. Pero actualmente es el menos frecuente. Se transmite por alimentos contaminados con orina de roedores. Las manifestaciones clnicas de tipo neurolgicas se van a manifestar slo en un 15% de las personas infectadas. Las complicaciones son raras, la ms habitual es la meningoencefalitis. Algunos casos de meningoencefalitis pueden llegar a ser fatales. El estudio de LCR es similar a otros de tipo viral: leve pleocitosis, aumento de protenas y glucosa normal. El diagnstico se hace con cultivo e inmunoanlisis disponibles.

Desde el punto de vista viral (hablando de las meningitis en general) el manejo es casi siempre el mismo, el diagnostico es muy parecido, mas o menos en un 95% de los casos no vamos a llegar a tener el agente etiolgico. Pero el manejo en la mayora de los casos es igual, manejo de soporte, nutricional y de signos vitales.

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Transcrito por: rsula Teno, Natalia Gmez, Gabriela Machuca, Claudio Reinoso, JP Ramrez y Pedro Soto

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