ED U CA O M D I CA

Fundam entos ep i dem i olgi cos p ara a ab ordagem das doenas i nfecci osas
Epidemiologic basis for the approach of infectious diseases
B ernardino Geral A l Sout 1 do ves o

RESU M O
1

Prof essor do D epartam ent de Medicina da U niversidade o Federalde So C arl - SP os

O s m t odos epidem iol gicos so em pregados na abordagem das doenas inf eccio sas desde a A nt iguidade.A o l ongo dos anos,a epidem iol ogia f progressivam ent oi, e, incorporando novos ol hares sobre esse conj o de agravos,bem com o novas m et unt odo l ogias e t cnicas para sua com preenso e cont e.Est art expe al rol e igo gum as ideias e recursos prt icos que a epidem iol ogia usa at m ent no t o das doenas inf ual e rat ecciosas, t o no pl ant ano individualquant no col ivo,t s pessoas que t o et eis rabal ham com vigil ncia em sade e s que exercem a cl nica m dica. Palavras-chave: D oenas Transm iss veis/ epidem iol ogia; A pl icaes da Epidem iol ogia; Epidem iol ogia; N ot icao de D oenas; V igil if ncia Epidem iol gica. A B S TR A C T The epidemiological methods are used in the treatment of infectious diseases since antiquity. Over the years, epidemiology has been gradually incorporating new perspectives on this set of diseases, as well as new methodologies and techniques for its understanding and control. This article outlines some ideas and practical resources that the epidemiology currently uses in the treatment of infectious diseases, both individually and collectively, useful to the people working with health surveillance and engaged in clinical medicine. Key words: Communicable Diseases/epidemiology; Uses of Epidemiology; Epidemiology; Disease Notification; Epidemiologic Surveillance.

A HI ST RIA D A EPI EM I D OLOG IA D A S D OEN A S I FECCI N OSA S

N a Era Mesolt ica, os hom ens caavam anim ais e os m ant inham em cat iveiro com o f de se al ent im im arem de suas carnes e se prot egerem com suas pel em es pocas de escassez.Essa prt resulou na agl erao de pessoas e anim ais em ica t om reas rest as ao int rit eresse das sobrevivncias individual e col iva. O s probl as et em de sade decorrent dessa rel es ao dos hom ens ent si e com os anim ais suscit re aram a necessidade de se buscarem a com preenso e a sol uo desses probl as: em 1 aqui com ea a epidem iol ogia. A correl ao ent f re enm enos sazonais ou circunst anciais com m enos ou m ais ocorrncia de det inadas doenas l erm evava os hom ens dessa poca a est abel ecer 1 m edidas espec icas de prof axia. f il J a Medicina arcaica,surgida no Egit e na Mesopot ia h m ais de 3. anos, o m 500 observava e com parava os f enm enos rel acionados s doenas inf ecciosas com a

Recebido em: 22/09/2008 Aprovado em: 11/05/2009 Endereo para correspondncia: Rua D ouvidor C unha,107 B airro Jardim C ardinal i l 13569-580 - So C arl os/SP Em ail bernardino@ viarealcom . : . br

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int eno de com preend-l 1,2 Essa f as. orm a de abordagem ,essencial ent um m t m e, odo epidem iol gico. N o obst e, o adoecim ent ainda era at ant o ribu a um cast do igo dos deuses ao pecador. Ent os re pecados que, acredit ava-se, poderiam ser punidos por m eio do adoecim ent est o, avam as at udes de it cuspir ou urinar em canais h dricos, comer do prato de uma pessoa doente ou molhar o p em gua suj a. Essa crena,apesar do em pirism o da poca,evidenciava a percepo de que havia al gum v ncul ent o re o hom em ,a sade e o m eio am bient Mais t e. arde,no scul V a. . H ipcrat em sua conhecida obra o C, es, int ul it ada Ar, guas e Lugares, procurou consol idar 1, essa percepo. 2 Marcus Terent Varro e Lucius Junius Moderat ius us C ol ela (100 d. . 600 anos depois, advogaram a um l C ), possibil idade da exist ncia de m icro -organism os pat ognicos e propuseram m edidas de quarent ena para o cont e de doenas,est rol abel ecendo a prim eira no 1, o de cont gio. 2 A part da diversas epidem ias passaram a ir , ser observadas e descrit B aseado nessas desas. cries,A l bert Magno (1193-1280) produziu um a o cl assif icao sist t das doenas inf em ica ecciosas f undam ent ada em seus m ecanism os de t ransm isso. Foi nessa m esm a poca, em 1246, que o m onge f ranciscano B art om aeus A ngl hol icus reconheceu que a pest bubnica era um a doena e t ransm iss . 2 vel1, J no per odo Renascent a dos scul X V e X V I ist os , o m dico e escrit Gerol or ano Fracast (1483-1553), oro em sua obra O contgio das doenas contagiosas e o seu tratamento, publ icada em 1546, est abel eceu al gum as bases para a com presso do conceit de o cont gio de doenas at ravs de cont o diret ou de at o f it Esse f considerado um dos m el m es. oi hores t os ext j produzidos at ent versando sobre epidem iol o, o 1, gia descrit de doenas inf iva ecciosas. 2 Mais de 100 anos depois, em 1662, John Graunt int roduziu m t odos de anl quant at em epideise it iva m iol ogia.Passaram -se m ais 200 anos at W iliam Farr l ut izar esses m t il odos para pesquisar a m orbidade e a m ort idade em al al gum as popul aes,m eio pel qual o 1, est abel eceu os conceit de risco e exposio. 2 os Part indo desses conceit e associando os m os, t odos descrit e analt para est ivo ico udar regist de ros event vit os ais, John Snow desvendou a epidem ia de cl que grassou em Londres na segunda m et era ade do scul X V I I sol icando as bases da epidem io o I , idif 1 l ogia m oderna apl icada.

J nos t pos at em uais, essa cincia proj a sua et perspect iva al m das doenas inf ecciosas, sem a perda desse el ent Para isso, incorpora obj os em o. et e m t odos da sociol ogia,geograf dem ograf e esia, ia t ica,ent out at st re ros.Tornou-se,pois,um a especial idade m ul idiscipl t inar que aproveit desde as cincias a bsicas de l aborat rio,al am ent t t e ecnol gicas,at as cincias sociais, polt icas e econm icas apl icadas, sem a perda das f erram ent que const as ruiu ao l ongo 3 da sua hist ria.

FU N D A M EN TOS ATU A I EM EPI EM I S D OLOGIA D A S D OEN A S I FECCI N OSA S

A pal avra epidem iol ogia t origem grega e signiem f est ica udo sobre a popul ao Port o, vai m uit . ant o 1 al do est m udo das epidem ias. N a verdade, essa especial idade se ocupa de com preender o processo ecol gico det erm inant e do bem -est ou do m al ar f sico, m ent e so ar -est al cial das col ividades e do im pact de suas pro et o post e int as ervenes sobre t processo. N esse al obj o est incl das, ent out f et o u re ros enm enos, as doenas inf ecciosas. A sade e a doena no so event dicot icos, os m seno coisa nica, derivada de um processo hist rico,sociocul urale am bient ,em cont nua int t al erao e evol uo, a det inar a oscil erm ao para o l ado do 3 bem -est ou do m al ar de t ar -est oda exist ncia. A rel ao ent os seres e a sua com pl re exidade ecol gica envol vem com ponent m icrobiol es gicos, f isiopat ognicos, sociais, am bient ais, gent icos, adapt ivos,cul urais e exist at t enciais,os quais t dem f inida im port ncia na gnese,dist ribuio,repercusso e evol uo das doenas inf ecciosas nos diversos cont os popul ext acionais. A pandem ia de A I S um D 3, grande exem pl dessa com pl o exidade. 4 D essa f orm a, a doena inf ecciosa se conf igura no s a part do m odo com o convivem os seres e ir com o se correl acionam ,os m om ent vit os l os ais, ugares,as coisas e as pessoas,m as,t bm ,a part da am ir prpria rel ao das doenas ent si no m bit est re o rut urale f uncionaldo ecossist a. em 5 Port o, na suf ant icient o com bat diret s ene e o f idades inf erm ecciosas por m eio apenas do ant igo m odel que propunha a quebra da cadeia epideo, m iol gica do cicl vit do pat o al geno de int eresse. D e f o,a busca at de casos e a int at iva erveno sobre cada caso e seus cont os, individual ent com o at m e,
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f orm a isol ada de cont e de doenas t rol ransm iss veis na popul ao t m se m ost rado m edida pal iva e iat de resul ado precrio. preciso int t ervir,t bm ,no am ecossist a biol em gico e sociocul ural por onde t t ransit a doena inf a ecciosa. A ssim ,a epidem iol ogia m oderna preconiza que a vigil ncia desse t de agravo precisa ext ipo rapol os ar l it da hist im es ria nat uraldas doenas e seus desiderat est am ent m icrobiol os rit e gicos e im unol gicos.

Tabela 1 - Li N aci sta onal de D oenas de N oti cao C om pulsri Portari n o 5 de 21/02/2006 a. a
Botulismo Carbnculo ou antraz Clera Coqueluche Dengue Difteria Doena de Creutsfeldt-Jacob

RECU RSOS EPI EM I GI D OL COS PA RA A A B ORD A GEM D A S D OEN A S I FECCI N OSA S N O PLA N O D A S A ES COLETIVA S D E SA D E
A com preenso epidem iol gica das doenas inf ecciosas part na prt e, ica, do adequado regist de ro dados vit ais, em especial o regist da ocorrncia ro dessas doenas. Para ist exist no B rasil o Sist a N acional de o, e, , em V igil ncia Epidem iol gica SN V E, que consist no e regist sist at ro em izado de um grupo de probl as em que int eressam sade pbl ica, na invest igao de al guns desses probl as,na consol em idao de dados e na aval iao e im pl ent em ao de m edidas que visem ao cont e ou erradicao de doenas ou ourol 6 t agravos sade da popul ros ao. A s secret arias m unicipais de sade dispem de coordenadorias de epidem iol ogia ou equival e, cuj responsabil ent a idade m nim a assegurar o regist adequado das doenas de not icao ro if epidem iol gica com pul sria l adas no Q uadro 1, ist a part de um a sist t ir em ica padronizada pel Mio nist rio da Sade. E ssa l a de ref ist erncia nacio nal em bora est , ados e m unic pios, a depender da necessidade epidem iol gica l ocal possam acres, cent out agravos m esm a. ar ros A not icao epidem iol if gica com pul sria obrigao l egal e t dos prof ica issionais da sade. D iant de um caso suspeit de qual e o quer doena l ist ada no Tabel 1, o prof a issional dever, ao m esm o t po em que prest assist em a ncia ao pacient not ie, if car a ocorrncia ao servio m unicipalde epidem io l ogia ou rgo equival e.E sse servio conduzir ent a m edida adm inist iva respect rat ivam ent indicae da, quer sej a incorporao da inf a orm ao a um banco de dados, a t ransf erncia da inf orm ao a um a inst ncia adm inist iva superior, a invest rat igao epidem iol gica do caso ou o bl oqueio f ocalde 7 cont eno epidm ica.

Doena de Chagas (casos agudos) Doena meningoccica e outras meningites Esquistossomose (em rea no-endmica) Febre amarela Febre do Nilo Ocidental Febre maculosa Febre tifoide Hansenase Hantavirose Hepatites virais Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical Influenza humana por novo sorotipo (pandmico) Leishmaniose tegumentar americana Leishmaniose visceral Leptospirose Malria Meningite por Haemophilus influenzae Peste Poliomielite Paralisia flcida aguda Raiva humana Rubola Sndrome da rubola congnita Sarampo Sfilis congnita Sfilis em gestante Sndrome da imunodeficincia adquirida Aids Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda Sndrome respiratria aguda grave Ttano Tularemia Tuberculose Varola Fonte: Dirio Oficial da Unio de 22/02/2006, n. 38, seo I, p. 34. ISSN 167-7042.

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A incorporao da notificao a um banco de dados

Todas as not icaes so agregadas a um banif co de dados, o qual ut izado para a real il izao de diversos est udos epidem iol gicos. Esses est udos se dest inam a conhecer o perf de dist il ribuio da do ena na popul ao e suas t endncias, com o f de im propor m edidas de cont e ou erradicao do agrarol vo,assim com o aval o im pact dessas m edidas. iar o

Bloqueio focal de conteno epidmica

Essa prt visa a obst ica ruir im ediat ent a disam e sem inao da doena na popul ao. Por exem pl o: um caso de saram po precisa ser not icado im ediaif t ent ao servio de epidem iol am e ogia, o qual t , em no m xim o, 48 horas de prazo para providenciar a invest igao e o bl oqueio vacinal Trat . a-se de um a doena de el evada e rpida cont agiosidade,port ant de grande pot o, encialepidm ico,cuj perda desse a prazo poder resul ar em um a epidem ia de grandes t propores a part de um nico caso. Ent m esir o, m o ant da conf ao diagnst es irm ica, apenas com a suspeit cl nica, e enquant se providenciam a a o invest igao e os t es conf at est irm rios do diagnst ico,f az-se um a varredura em t odos os cont ant act es prxim os do pacient no per e odo de incubao ou de est ado da doena, ef uando -se cobert et ura vacinal espec ica. O prof f issional que negl igenciar essa im port ncia e no not icar o caso ao servio de epiif dem iol ogia est expost a aes de ordem j dica ar o ur e adm inist iva. rat 7 O ut exem pl int ro o eressant quant ao bl e o o queio f ocal que se f diant da not icao de um az e if caso suspeit de dengue: o servio de sade visit o a o pacient e, ao redor do seu dom ic io, el ina e l im t odos os f ocos e pot enciais criadouros de Aedes aegypti, pois, se esse pacient f picado por esse e or inset na prim eira sem ana da doena (f o ase de virem ia), o vet adquirir o v e, post or rus eriorm ent o e, t ransm it a out pessoa,e assim sucessivam ent ir ra e, podendo, dest f a orm a, desencadear-se um a epide7, m ia de dengue. 8

A transferncia da informao a instncias administrativas superiores

D a m esm a f orm a que quem at ende um caso suspeit de doena de not icao com pul o if sria t que em com unic-l ao servio l o ocalde vigil ncia epidem io l gica,est est obrigado a repassar a inf e orm ao ao n est vel adual o qual o repassa ao f , ederal e est e O rganizao Mundialda Sade.C ada inst ncia dessa hierarquia adm inist iva t sua prpria l a de do rat em ist enas de not icao,de m odo que nem t if udo o que not icado em m bit l if o ocalprecisa ser encam inhado ao est adual ao f , ederalou ao int ernacional O ret . orno das aes indicadas para o cont e do agravo no rol t icado poder ser provido por qual if quer dos n veis, de m aneira adm inist ivam ent int rat e egrada ent os re m esm os,a depender do quant necessria a part o icipao diret de cada um em f a uno da gravidade e da im port ncia do event not icado,bem com o da o if capacidade t cnica de cada inst ncia. A ao dest inada ao cont e epidem iol rol gico de responsabil idade do n l vel ocal m as o suport t , e cnico e a diret riz para a execuo dessa ao,se necessrio,podero ser providos por um a ou m ais inst ncias superiores.

A investigao epidemiolgica do caso

So investigadas doenas que, a depender da sua im port ncia clnica e/ epidem iol ou gica, dem andam vigil ncia m ais rigorosa. Trat a-se de um trabal de ho cam po no qual o prof issional que at ende ao caso e o pacient so visit e ados pel servio de epidem iol o ogia, com f conf ao diagnstica, ao acom panhains irm m ent det hado da evol o al uo clnica do pacient ob e, t eno de inf aes t a est orm eis udos epidem iol gicos m ais ref inados e precisos e t ada im ediat de m eom a didas de control da doena no m bit popul e o acional .

O ESTU D O D A D I STRI U I B O D A S D OEN A S I FECCI N OSA S N A POPU LA O:O M TOD O OB SERVA CI A L ON

Todo l evant ent epidem iol am o gico inicia-se pel a observao.A part daso f os est ir eit udos descrit ivos que est abel ecem hipt eses,as quais podero ser t est adas por m t odos quant at it ivos. Asf orm as de observao so as m ais variadas.C it -se al am guns exem pl m uit sim pl e prt os o es icos,sem esgot a pot ar encial idade m et odol gica de cada um : C onstruo de curvas endm i cas,por m eio das quais se desenha um a l inha hist rica da incidncia de det inado agravo cuj acom panham enerm o
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t perm it perceber se em det inado m om ent o e erm o est ocorrendo el evao inesperada de casos (um a epidem ia) ou dim inuio da incidncia (que pode ser resul ado de m edidas de cont e t rol da doena ou de subnot icao dos casos por if part dos prof e issionais de sade) (Figura 1). A proveit ando esse exem pl da Figura 1, m edida o que os casos de caxum ba vo sendo not icados, if a respect incidncia m arcada no grf iva ico. Se a incidncia assim j apost ul rapassar o l iar ust a t im epidm ico,pode-se est diant de um a epidem ia ar e de caxum ba; se est iver abaixo do l iar de subno im t icao, est if -se diant de um bom cont e da e rol doena ou o servio de epidem iol ogia no est sendo inf orm ado dos casos (a not icao epiif dem iol gica com pul sria no est chegando ao servio de epidem iol ogia conf orm e deveria).Val e l brar que curvas endm icas devem ser at iem ual zadas,pel m enos,a cada 10 anos. o A di bui stri o esp aci dos casos p or m ei de al o tcni cas de geoprocessam ento perm it descree ver as rel aes ent a ocorrncia dos agravos re em est udo e a dist ribuio de out f ros enm enos, de recursos nat urais, recursos urbanos, et Por c. exem pl pode-se verif o: icar,pel m apa,m aior incio dncia de hepat es por v nas reas por onde it rus circul am m ananciais h dricos nat urais pol dos u (Figura.2); ou a m enor incidncia de dengue nas reas de m aior al it t ude. O geoprocessam ent pode, t bm , perm it o am ir supor a f orm a de t ransm isso de um a doena que ocorre em surt agudo.Por exem pl a) um a o o:

doena cuj f e de cont inao f com um a a ont am oi t odos os doent ao serem pont es, uados no m apa os casos em rel ao ao t po, poder ser vist em o que quase t odos os doent iniciaram seus sint es o m as em um a rea m uit rest a e prat o rit icam ent e ao m esm o t po; b) um a doena de t em ransm isso int erpessoalt ende a seguir um a t et raj ria geogrf ica e t poral que f em orm a um a l inha cont nua, com o se cam inhasse pel rea em est a udo; c) um a doena t ransm it ida por vet t or ende a surgir em l ocais independent e sem rel es ao cronol gica ent casos subsequent (Figura 3). re es A t m ent exist ual e, em t cnicas de geoprocessam ent bast e sof icadas,que usam avanados o ant ist recursos em t ecnol ogia de inf orm t e com uniica cao via sat it perm it l e, indo ref inados est udos descrit ivos e analt icos de agravos na popul ao, e por ent os l re ugares. A tabulao da di bui stri o da doena segundo af aixa et ria, n socioeconm ico, f vel enm enos m igrat rios hum anos ou anim ais, l ocal de residncia dos af ados,cat et egoria ocupacional sexo , ou sazonal idade pode perm it a observao de ir f ores sociais ou am bient at ais rel acionados ao adoecim ent das pessoas. o A inda se podem apl icar out ros m t odos epidem iol gicos m ais el aborados, quant at it ivos envol vendo diversos dados oriundos de um a invest igao epidem iol gica (cul ura de espcim es, t isol ent viral sorol am o , ogias, dados de anat ia om pat gica, et ), buscando -se ref ol c. inar o conhecim ent m dico e epidem iol o gico sobre o agravo que se est uda.

1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0,2 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Lim iar epidm ico Lim iar de subnoti cao

Figura 1 - C urva endm i da caxum b a, p ara C onselhei Laf ete, M G , b aseada na exp eri ca ro ai nci obti p ela a da vi lnci ep i gi a dem i olgi com pulsri entre os anos de 1987 e 19959 ca a

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O R A CI N O EPI EM I G I N A OC D OL CO A B ORD A G EM CL I I D IVI U A L N CA N D

Por ocasio do at endim ent a um pacient al o e, m da anam nese e exam e f sico adequados, precisa-se l anar m o do racioc epidem iol nio gico.N esse sent ido,o prof issionalde sade precisa conhecer o perf il de m orbim ort idade das pessoas que vivem no l al ugar onde el t e rabal Esse dado l perm it at ar para ha. he e ent os agravos que t m aior probabil m idade de af ar seu et pacient Por exem pl um a pessoa com f e. o: ebre, cal af rios e anem ia, at endido em um a cidade do int erior do Par,m uit provavel ent est af ada pel m ao m e ar et a l ria, m as, at endida no int erior sul de Minas Gerais, com o m esm o quadro clnico e sem hist ria de t er est ado f dessa regio, a m al ora ria poder, a princ pio, ser pouco val orizada ent suas possibil re idades 11 diagnst icas. A l disso, a verif m icao de casos sem el hant es na com unidade,a hist ria de cont o com out do at ros ent rel os de viagens, acident (especial ent es, at es m e os ocupacionais com m at erial biol gico ou am bient ais),o uso de soros ou vacinas,o envol ent com vim o sit uaes de risco (enchent ent es, rada em paiole grut por exem pl e o perf da dist as, o) il ribuio de casos, conf orm e m ost rado na Figura 3, t bm aj am udam o clnico na deciso que t que t ar f e ao pa er om rent 11 cient af ado por um a doena inf e et ecciosa. Para il rar,cit ust a-se o caso de um a pessoa que se apresent com quadro clnico de saram po de evo ou l uo benigna,porm af ando t recebido vacina irm er ant issaram po nos l im os 12 dias. C ert ent est t am e, e ser um caso de reao vacinal e no de saram po sel vagem . A abordagem clnica e epidem iol gica dessa ocorrncia m uit m ais t o ranquil do que se se a est ivesse diant de um pacient com saram po, m as e e

Figura 2 - D i bui stri o geogrfi do nm ero ab solu ca to de casos confi ados de hep ati vi rm te ral A,veri cado em C onselhei Laf ete,M G , fi ro ai no ano de 1997, segundo a com uni dade da ocorrnci O nm ero do nom e da com ua.

nidade represent o nm ero absol o de a ut casos conf ados de hepatit concentrairm e dos nas m argens das part baixas dos rios es B ananeiras e Gigant A s set indicam o e. as sentido da corrent 10 eza.

1o,2o,3o, 4o,5o,6o

1o,2o, 3o, 4o,5o,6o,7 o,8 o, 9o, 10 o,11o,12o, 13o,14o,15o,16o, 17 o, 18 o

1o, 4o 3o , 2o

A Intoxicao Alimentar

B Gripe

C Dengue

Figura 3 - Q uadro A : sei casos da doena surgi s ram ao m esm o tem p o,restri a um a rea defi da f tos ni onte de contam inao com um ;Q uadro B : 18 casos da doena se prop agaram li nearm ente,onde houve sequnci tem p oral a e geogrfi de li ca gao entre um caso e o sub sequente transm i sso i nterp essoal; Q uadro C : cada caso surgi em um p onto do lugar,esp oradi u cam ente,sem li gao um com o outro transm i sso vetori al Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4): 364-371

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sem essa hist ria vacinal O ut exem pl o de um . ro o indiv duo com f ebre,m ial gia,dores abdom inais,alet raes do hbit int inale hist o est ria de envol ent vim o com enchent nas l im as t sem anas.Est l im o es t rs e t aspect epidem iol o gico obriga a incl a l ospiro uir ept 7, se no conj o das hipt unt eses diagnst icas. 11,12 A abordagem das inf eces hospit ares constit al ui outro desaf im port e.A fl inf ant dif entre io ant ora ect e ere os hospit a depender de um a srie de variveis,que ais, vo desde o perf das nosol il ogias at endidas no hospit ao padro l al ocal de resist ncia bact eriana, o qual constru principal ent a partir do arsenal antim ido, m e, crobiano util izado na casa.Port o,cada hospit preant al cisa conhecer sua epidem iol ogia prpria de circul ao de pat genos e inf eces para,a partir desse conhecim ent est o, abel ecer as condut ideais f e s com pl as rent icaes inf ecciosas preval es em seu am bient 11,12 ent e. N o m bit orgnico do prprio pacient m ais o e, um a vez o racioc nio epidem iol gico assum e im port ncia na abordagem da pessoa com doena inf ecciosa.A part da cuidadosa aval ir iao do caso clnico post f e, pode-se inf o rent erir o n de gravel vidade,o prognst e o provvelagent et gico. ico e iol Por exem pl indiv o: duo com quadro agudo de f ebre, m ial diarreia,conj ivit l gia, unt e, eses orais,est ado geralpouco com prom et e com m el ido hora do m al ar -est nos per odos de supresso da f ebre por ant rm icos it m uit provavel ent est acom et o m e ido de um a inf eco virt ica,dispensando a indicao de t am ent rat o ant icrobiano. A o cont im rrio, indiv duo com m anif aes agudas m ais l est ocal izadas, persist ncia do m al ar a despeit da supresso da f -est o ebre, e t aquicardia persist e poder est acom et ent ar ido por um a inf eco bact eriana e,port o,necessit do uso de ant ar 11-13 ant icrobianos. im A dem ais, o perf clnico e o ent il orno epidem io l gico de um a m esm a doena inf ecciosa podem ser dif erent ent os im unodeprim idos e os no -im ues re nodeprim idos; ent os j re ovens e os idosos; ent os re nut ridos e os desnut ridos; ent os com hist re ria de hospit izao recent e os sem essa hist al e ria; e ent re os que decl aram uso prvio de ant icrobianos e os im 11, que no usaram . 12 C om orbidades t bm podem int erir no am erf com port ent e na et ogia das doenas inf am o iol ecciosas no pl ano individual a exem pl do diabet , o es mellitus,da anem ia f cif al orm e,da associao de out inf ras eces (H I hepat e viral crnica e out V, it ras), do uso de m edicam ent ou out drogas, incl os ras usi11, ve ant icrobianos. 12,14 im

O sexo do indiv duo, o com port ent a at am o, ividade ocupacional a sit , uao socioeconm ica e a insero cul uralso out variveis que m erecem t ras considerao durant o t o com um a pessoa aco e rat m et por um a doena inf ida ecciosa.A m aior vul nerabil idade f inina inf em eco pel H I em m eios o V socioeconm icos prej udicados, hoj um parae, digm a. O ut exem pl a endocardit inf ro o e ecciosa em indiv duo previam ent sadio, rel e acionada ao uso de drogas inj veis, assim com o o risco m ais et alo de l ospirose ent pessoas que t t ept re rabal ham em redes de esgot 11,12,15 o. N o obst e, o conhecim ent da epidem iol ant o o gia m icrobiol gica ,t bm ,indispensvelpara o am at endim ent cl nico a pacient com doena inf o es ecciosa.O s io de um a inf t eco pode sugerir o pat geno envol vido,segundo a dist ribuio da m icrobiot a. Em inf eces do t o genit rat ourinrio, por exem pl o, preval ecem germ es gram negat ivo, enquant que, o na pel a m aior part das inf e, e eces provocada por germ es gram posit 11-13 ivo. Em cont rapart ida, aval iaes com pl ent em ares sim pl podem aj es udar na inf erncia et gica. A s iol inf eces v ricas,m ais f requent ent cursam com em e, l eucopenia e l ocit inf ose; as inf eces por gram negat podem m ost l ivo rar eucom et norm al ou baixa, ria com desvio para a esquerda; as inf eces por gram posit ivo podem dest acar l eucocit ose, com desvio para a esquerda; e as inf eces granul at om osas cr nicas podem sal ar l ient eucogram a norm al ou l euco m et gl ria obalnorm al com desvio para a direit 11,12,16 , a. O clnico precisa conhecer bem t odos esses aspect porque,na m aioria das vezes,no t pront acesos er o so ao diagnst et gico l ico iol aborat orialou no poder esperar pel m esm o para iniciar o trat ent 11-13 o am o. O ut aspect im port e a virul ro o ant ncia m icrobiana que, enf , o resul ado da int im t erao parasit -hospedeiro, a qual pode ser inf uenciada o l por vrios f ores. Ent est podem -se dest at re es, acar as caract st er icas prprias do agent et gico, e iol as condies gerais do pacient e sua capacidade e de respost im unol a gica, as condies am bient ais que o germ e encont no organism o inf ado e o ra ect 13 uso de ant icrobianos. im N esse sent ido, deve-se cham ar a at eno para o uso inadequado de ant icrobianos com o um a im f orm a de desequil ibrar, im unol ogicam ent o orgae, nism o v im a desse t de int t ipo erveno. O principal aspect dessa conj ura diz respeit m icrobiot o ect o a. U m indiv duo em vida int ero est em am bient rat e

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est . A part do nascim ent com ea a incorpo ril ir o, rar germ es de t oda ordem . N o aspect am bient o al do seu organism o, e sob infl uncias inat e f as eno t picas, vai-se const ruindo seu ecossist a orgniem co, do qual f part sua m icrobiot um dos m ais az e a, im port es el ent de def ant em os esa cont inf ra eces. Para no se prej udicar essa const ruo, preciso que o uso de ant icrobianos em pacient m uit im es o j ovens sej bast e j a ant udicioso. Mesm o no adulo, o t desequil brio da fl resident consequent ao uso ora e, e de ant ecciosos, pode com prom et a ef i-inf er icincia desse im port e arsenal de def ant esa do organism o, pel m enos t porariam ent 13 o em e. D iant de t e udo que f expost observa-se que a oi o, epidem iol ogia t sido ut izada na abordagem das em il doenas inf ecciosas h m ais de 5. 500 anos. Evol uindo com a prpria hum anidade,ganha cada vez m ais im port ncia com o ef icient f e erram ent para o cona t e dessas doenas na popul rol ao,assim com o para o at endim ent individual Seu uso, port o, agrega o . ant qual idade t o s aes de vigil ant ncia em sade quant prt clnica. o ica

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