NOUVEAU SYSTEME DE MESURE DES LAXITES SAGITTALES DU GENOU, LE GNRB

H Robert, S Nouveau, S Gageot, B Gagnire

Henri Robert, C.H. Nord Mayenne, Mayenne, France. henri.robert@orange.fr Stphane Nouveau, Erne, France. contact@genourob.com Sbastien Gageot , Laval, France. sebastien. gageot@esiea-ouest.fr Bertrand Gagnire, Rennes, France. bertrand.gagniere@sante.gouv.fr

Le diagnostic de rupture du ligament crois antrieur (LCA) est clinique (test de Lachman et ressaut en rotation interne) et relativement ais en cas de rupture totale mais trs incertain en cas de rupture partielle. La quantification du Lachman est imprcise, subjective et non reproductible (benvenuti). Lintrt pour la mesure du dplacement du tibia par rapport au fmur remonte 30 ans dans le but dtudier le rle du LCA dans la stabilit sagittale, frontale et rotatoire du genou (Markolf 1978). Il tait clairement apparu que la position 20 de flexion tait la plus pertinente pour objectiver le tiroir antrieur, ce qui est exactement la position du test de Lachman (markolf 1984). Les premiers systmes de mesure de laboratoire trop encombrants, ont t avantageusement remplacs. Aujourdhui en clinique, la quantification se fait habituellement par un arthromtre, le KT-1000 (Medmetric, San Diego, California), ou un Rolimeter (Aircast) ou par une radiographie en stress avec le Telos (Gmbh, Hungen/Obbornhafen, Germany). Le KT-1000 est le systme le plus utilis dans le monde aujourdhui en raison de sa simplicit, il constitue larthromtre de rfrence dans les publications. Ces instruments de mesure sont oprateurs dpendants et dune prcision de lordre du millimtre. Aucun ne permet une standardisation du positionnement du membre lors de lenregistrement et ne tient compte de ltat de relaxation musculaire de la cuisse do un risque de faux ngatifs (boyer, jardin). Compte tenu de ces lments, nous avons dvelopp un systme de mesure des laxits du genou, le GNRB.
Les buts de cette tude ont t : 1. de comparer le GNRB au KT-1000, utiliss par 2 oprateurs, sur des genoux indemnes de toute rupture ligamentaire, 2. de comparer le GNRB au KT-1000 sur des ruptures partielles du LCA. MATERIEL: LE GNRB. (Figure n1) Le GNRB est un appareil de mesure du dplacement sagittal du tibia 20 de flexion pour reproduire la position du Lachman. Le patient est allong sur une table dexamen standard, chaque genou sera test comparativement. Linstallation du genou doit parfaitement faire correspondre linterligne articulaire et le repre externe de niveau. Le membre infrieur repose sur une coque thermoforme et adaptable chaque longueur de jambe, le pied est fix en rotation 0. Un vrin linaire (alimentation de 24 V) exerce plusieurs paliers de pousse au choix de lexaminateur : 67 N, 89 N, 134 N, 150 N ou 250 N sur le mollet. Des lectrodes de surface, colles la face postrieure de la cuisse sassurent quil ny a aucune activit des ischio-jambiers du genou test (effet feedback). Un capteur de dplacement (prcision de 0,1 mm) enregistre la translation antrieure de la tubrosit antrieure du tibia par rapport au fmur. Lenregistrement du dplacement pour chaque pallier deffort choisi et de la courbe dplacement / effort de pousse se fait sur un PC distant. Chaque patient a son propre dossier de laxit ractualis avec les conditions denregistrement : force de serrage de cuisse, effort de pousse et les rsultats (courbes dplacement/dplacement, allongement, raideur).

Lensemble du dispositif est pilot par un microcalculateur destin assurer la cohrence et lexactitude des mesures.

METHODE. 1. Recueil des informations Deux examinateurs entrains (n1 avec plus de 15 ans dutilisation du KT-1000, oprateur n2 avec 1 an dutilisation) ont enregistr, entre le 15 novembre 2006 et le 10 mars 2007, les laxits de 20 lves ingnieurs de 19 22 ans indemnes de toute lsion du LCA ou de douleur avec le GNRB et avec le KT-1000, selon un ordre alatoire. Dans les 2 systmes, les efforts exercs sont de 67, 89 et 134 N. Les mesures ont t rptes sur plusieurs jours, ( chaque fois les 2 cots taient mesurs) ainsi 308 paires de mesures ont pu tre enregistres chez 17 garons et 3 filles (srie n1). Le nombre de paires de mesures par individu variait de 8 33, le nombre mdian tait gal 20. Durant la mme priode, 12 ruptures partielles et unilatrales du LCA, confirmes par une IRM dont 6 secondairement opres, ont t tudies selon le mme protocole, soit 163 mesures (srie n2). Il sagissait de 7 garons et de 5 filles, dge moyen 24 ans (10 36 ans) 2. Statistiques. Des analyses de variances ont t ralises pour chaque configuration oprateur (n1 ou 2), mthode (KT-1000 et GNRB) en incluant le facteur individu et le cot. Les variances rsiduelles inter-individuelles (qui reprsentent la dispersion des donnes une fois les facteurs dintrt pris en compte) ont t compares deux deux au moyen de tests F afin de tester les diffrences de prcision obtenues dans chacune des configurations. Pour la srie 2, les courbes ROC ont t utilises et analyses. RESULTATS. Tous les tests ont t raliss avec le prototype 2006. Srie 1, genoux sains 1. Il existe un effet oprateur 134 et 89 N avec le KT-1000 mais pas avec le GNRB (Tableaux I et II). Avec le KT-1000, il nest pas possible pour les 2 oprateurs de reproduire des mesures dtirement proches, contrairement au GNRB, ce qui signifie que le GNRB est plus reproductible que le KT-1000. 2. Il existe un effet mthode indpendant de loprateur pour les mesures dtirement entre 89 et 134 N, la dispersion des mesures est plus faible avec le GNRB quavec le KT-1000. 3. Il existe un effet mthode 134 et 89 N avec loprateur 2 ; pour loprateur 1, trs entran, leffet est la limite de signification (p=0,07). Ainsi pour un oprateur entran, il y a peu de diffrence entre les 2 systmes de mesure. 4. Il existe un effet cot (genou droit ou genou gauche), 134 N, avec le KT-1000 mais pas avec le GNRB ; (Tableaux III et IV). 5. Le dplacement diffrentiel moyen entre les 2 genoux 134 N, est de 0.8 mm (IC 95%: 0.7 - 0.94 mm) pour le GNRB et 1.34 mm (IC 95 %: 1.1 1.56 mm) pour le KT1000 (p= .0001) Srie 2, ruptures partielles du LCA. Dans la srie des ruptures partielles du LCA, les 163 mesures dallongement ont t compares 162 mesures sur des genoux sains. Le seuil de 1.5 mm, donnant une sensibilit de 76.5

% et une spcificit de 94 % a t retenu. Laire sous la courbe est significativement suprieure (p = .0002) avec le GNRB (.815) quavec le KT-1000 (.638). (Figure n 2). DISCUSSION Le diagnostic de rupture du LCA repose sur le test clinique de Lachman mais la mesure du dplacement sagittal du tibia (laximtrie) nest possible quavec un systme mcanique, radiologique ou lectromcanique. Le KT-1000 est probablement larthromtre le plus utilis dans le monde, cest pour cela que nous lavons compar au GNRB. La reproductibilit de la laximtrie est significativement meilleure avec le GNRB quel que soit lexprience de lexaminateur quavec le KT1000. La littrature retrouve une bonne reproductibilit du KT-1000, au seuil de 3 mm et 134 N, condition que lexaminateur soit entrain [1, 2,3], ce qui nest pas le cas sil ne lest pas [5]. Les erreurs tiennent autant ltat de relaxation du sujet qua la qualit de linstallation (Un). Nos rsultats montrent une bonne reproductibilit quel que soit lentrainement de loprateur, ils peuvent sexpliquer par la prcision du GNRB (0.1mm) suprieure celle du KT-1000 (1 mm), par la rigueur de linstallation du patient (socle 0 de rotation du pied, serrage contrl de la cuisse) et par le rtro contrle musculaire. Le Rolimeter est un arthromtre voisin du KT-1000 dans sa conception et ses performances, mais il ne permet que des enregistrements traction manuelle maximale (ganko). Le Telos est largement utilis en Europe, mais sa prcision est de 0.5 mm, le taux de faux ngatif 250 N est de 28 % (boyer), et son utilisation rpte en post opratoire est impossible. JL Lerat a dvelopp un appareil de mesure statique de la translation antrieure du genou grce une radio comparative de profil avec 9 Kg de contrainte sur la cuisse ; le dplacement diffrentiel entre le plateau tibial et le condyle de chaque compartiment est mesur. Le seuil de laxit globale pathologique ou Cut off point est de 6 mm pour le compartiment interne, avec une sensibilit de 87 % et une spcificit de 90%. Les mthodes radiologiques sont trs utiles en pr opratoire et peuvent guider le geste chirurgical (lerat) mais sont irradiantes, coteuses et les tracs de lignes sur chaque radio sont peu reproductibles. Les systmes lectromagntiques font appel des capteurs fixs sur des attelles moulant la cuisse et la jambe dont les dplacements sont enregistrs par une camra (benvenuti). Cette mthode est trs prcise (0.1 mm) mais sa reproductibilit nest pas meilleure que celle du KT-1000 (benvenuti), de plus, elle ncessite un environnement sans mtal et la prsence habituelle dun ingnieur. Tous ces systmes sont trs dpendants de la qualit de linstallation du membre, du relchement du sujet et de lexprience de lexaminateur. Le KT-1000 expose un taux de faux ngatifs pouvant atteindre 50 % pour certains auteurs (isberg), en grande partie attribu la contraction non involontaire ou de dfense des ischio-jambiers (3,7). Daniel avait propos la mesure des laxits sous anesthsie gnrale (). Avec le GNRB, il existe un rtro contrle du vrin lectrique par lactivit musculaire et une absence de pousse en cas dactivit dpassant un seuil. La mise en confiance prconise par certains (daniel, staubli) ne nous parait ni fiable, ni suffisante, surtout si la pousse est de 250 N et que le genou est douloureux [6] ! La mesure de la translation tibiale en cas dinactivit des ischio-jambiers, value lectriquement, majore significativement le dplacement sur chaque genou, sain ou ls (feller). La radio stromtrie (RSA) permet une mesure de la micro mobilit relative du tibia par rapport au fmur, au laboratoire mais est invasive et non comparative en clinique (khan, isberg). Les mesures de translation enregistres sont infrieures celles obtenues par le KT-1000 car il sagit de mesures inter osseuses et indpendantes des parties molles (Un). Le positionnement du pied en rotation neutre est bien standardis avec le GNRB, une malposition en rotation interne, influence le rsultat du KT-1000 [4, benvenuti]. Le GNRB permet un positionnement en rotation 0, mais aussi en rotation interne ou externe, pour tudier slectivement un faisceau. Lhmarthrose expose aux faux positifs avec le KT-1000 et son vacuation est galement prconise avec le GNRB (Wright). Le dplacement antrieur mesur avec le GNRB tient compte dune ventuelle position de dpart en tiroir postrieur spontan (absence de rupture du ligament crois postrieur), puisque nous ignorons la position neutre relle du genou examin. Cette position de rfrence est suppose identique pour les 2 genoux sauf en cas de rupture du ligament crois postrieur, et nous analysons la diffrence dallongement genou sain/genou ls. Le dplacement mesur en rotation 0 est un

dplacement intermdiaire entre celui des chaque compartiment interne et externe. Des tudes sont en cours pour connatre linfluence de la mise en rotation interne et externe du pied de 20 sur cette translation moyenne.

A la suite des travaux de Markolf, le cut-off point est 3mm, 20 de flexion, et 100 N de pousse ; ainsi la sensibilit est de 82 % et la spcificit est de 88 %. Nous avons dtermin un seuil de laxit diffrentielle, pour les lsions partielles du LCA 1.5 mm, avec une sensibilit de 76.5 % et une spcificit de 94 %. Il nous parait important didentifier ce type de lsion pour linformation du patient et sa prise en charge. Au seuil de laxit diffrentielle de 3 mm, 134 N, la sensibilit du KT-1000 pour le dpistage des ruptures compltes chroniques est de 100% pour Rangger (), mais 72 % pour Boyer () et 50 % pour Isberg (). Aucun auteur, notre connaissance, na prcis le seuil des ruptures partielles 1.5mm, avec une spcificit de 95%. Tous les patients oprs prsentaient la rupture dun faisceau antrieur ou postrieur et la dtente de lautre faisceau. Ces lsions du LCA classes imprudemment de partielles notamment sur les comptes rendus d IRM, sont symptomatiques dans les sports de pivot et peuvent saccompagner des lsions mniscales et chondrales.
Avec le GNRB version 2007, nous avons cherch amliorer la reproductibilit des mesures par un serrage identique de la sangle de cuisse, dou linstallation dun capteur de pression sous la cuisse. Ainsi, le serrage de la cuisse sera constant en pr et post opratoire et inscrit dans le dossier patient. Les avantages du GNRB par rapport aux autres arthromtres sont : le contrle de la position en rotation du membre examin, lenregistrement de la translation en labsence de contraction des ischiojambiers, et par rapport au KT-1000 : la reproductibilit, la vitesse constante de monte en pression, la prcision des mesures, la lecture distance sur un tableur. Le GNRB peut tre utilis dans le dpistage des ruptures partielles ou compltes du LCA, dans le suivi des ruptures du LCA opres ou non, lembauche des sportifs de haut niveau. La validation du GNRB 2007 se poursuit avec des pousses 200 et 250 N pour amliorer la sensibilit et la spcificit du dpistage, et des positionnements en rotation interne et externe du pied pour mieux dtecter le sige de la rupture avec lespoir de programmer une rparation slective dun faisceau du LCA. Lindustrialisation du GNRB est en cours et la commercialisation commencera en 2008. BIBLIOGRAPHIE [1] BERRY J, KRAMER K, BINKLEY GA, STRATFORD P, HUNTER S, BROWN K. Error estimate in novice and expert raters for the KT-1000 arthrometer. J Orthop Sports Phys Ther. 1999, 29: 49-55 BENVENUTI JF, VALLOTON JA, MEYSTRE JL, LEYVRAZ PF. Objective assessment of the anterior tibial translation in Lachman test position. Comparison between 3 types of measurement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6: 215-219 [2] BOYER T, DJIAN P, CHRISTEL P, PAOLETTI X, DEGEORGES R. Fiabilit de larthromtre KT-1000 pour la mesure de la laxit antrieure du genou. Rev Chir Orthop. 2004, 90: 757-764 DANIEL DM, MALCOM LL, LOSSE G, STONE ML, SACHS R, BURKS R. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg. 1985; 67-A; 720-726 [3] DANIEL DM, STONE ML, SACHS R, MALCOM L. Instrumented measurements of anterior knee in patients with acute anterior cruciate disruption. Am J Sports Med. 1985, 13: 401-407

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Figure n 1. Systme GNRB

134 N Oprateur 1 Oprateur 2 poprateur KT1000 Variance (ddl) 88.964 (135) 173.981 (143) 0.18 GNRB Variance (ddl) 69.156 (130) 59.295 (144) < 0.001 pmthode 0.07 < 0.001

Variance: variances rsiduelles intra-individus: somme des carrs rsiduels en analyse de variance Ddl: nombre de degrs de libert en analyse de variance pmthode: significativit de la mthode, l'oprateur tant fix poprateur: significativit de l'oprateur, la mthode tant fix

KT1000 134 N Oprateur 1 Oprateur 2 poprateur Genou droit Variance (ddl) 98.013 (60) 193.851 (63) 0.004 Genou gauche Variance (ddl) 42.075 (60) 50.256 (62) 0.25 pct < 0.001 < 0.001

Variance: variances rsiduelles intra-individus: somme des carrs rsiduels en analyse de variance Ddl: nombre de degrs de libert en analyse de variance Pct: significativit du ct, la mthode tant fixe poprateur: significativit de l'oprateur, la mthode tant fix

Diffrence d'tirement 89 134 N KT1000 Variance (ddl) Oprateur 1 36.222 (135) Oprateur 2 30.957 (143) poprateur 0.18

GNRB Variance (ddl) 8.348 (130) 9.530 (144) 0.22

pmthode < 0.001 < 0.001

Variance: variances rsiduelles intra-individus: somme des carrs rsiduels en analyse de variance Ddl: nombre de degrs de libert en analyse de variance pmthode: significativit de la mthode, l'oprateur tant fix poprateur: significativit de l'oprateur, la mthode tant fix

GNRB 134 N Oprateur 1 Oprateur 2 poprateur Genou droit Variance (ddl) 64.762 (57) 55.778 (68) 0.49 Genou gauche Variance (ddl) 64.363 (57) 62.296 (59) 0.33 pct 0.72 0.45

Variance: variances rsiduelles intra-individus: somme des carrs rsiduels en analyse de variance Ddl: nombre de degrs de libert en analyse de variance Pct: significativit du ct, la mthode tant fixe poprateur: significativit de l'oprateur, la mthode tant fix

Figure n. Courbe ROC de spcificit et sensibilit pour le KT-1000 et le GNRB.