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Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis

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Reyes Hernndez Guilln1, Mercedes Rodrigo Alfageme2
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Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid, 2Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil 12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.

RESUMEN Los trastornos de la eliminacin tradicionalmente estn incluidos dentro de los trastornos psiquitricos de comienzo en la infancia, pero verdaderamente pertenecen a un territorio fronterizo en que la psiquiatra y la pediatra se superponen. Consisten en una incapacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de orina o de las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayora de los casos no se encuentra una causa. La enuresis y la encopresis pueden darse de forma aislada o asociadas entre s o con otras enfermedades. Si al nio se le recrimina o se le castiga porque ensucia las ropas suyas o de la cama, puede tener sentimientos de culpa o ansiedad. El tratamiento habitualmente acorta el tiempo natural de evolucin de estos trastornos. INTRODUCCIN Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que la miccin y la defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. La enuresis y la encopresis son trastornos en el control voluntario tanto de la orina como de las heces; pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son de causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal, que son debidas a causas orgnicas. Pueden coexistir con diferentes enfermedades mdicas o psiquitricas, aunque rara vez hay causas psicopatolgicas subyacentes. Pero a veces la incomprensin de los padres hacia el problema o la existencia de otros factores de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas emocionales y conductuales asociados. ENURESIS Definicin e incidencia Se entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina. La enuresis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus de la edad en que se considera normal para el control de esfnteres. La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de orina mientras se est despierto, y es ms probable que se encuentre un problema anatmico o biolgico de fondo. El trmino enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna monosintomtica (ENM). Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enuresis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos contina con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1%.

La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales establecen por consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no interfiere con el establecimiento de los lazos sociales. Etiopatogenia La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolutivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgnicos o funcionales. Entre el ao y los dos aos de edad, los nios adquieren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segundo o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia los cuatro aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender comportamientos incorrectos. A medida que la capacidad vesical aumenta durante el entrenamiento del control de esfnteres, se comienza a retener orina por perodos ms prolongados y se aprenden maniobras de retencin para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden originar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. Con el tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y un funcionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfnter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el reflujo vsico-ureteral y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin miccional (Tabla I), vaya asociada con estreimiento y/o encopresis y entonces se denomina sndrome de eliminacin disfuncional. Cuando hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es una incontinencia urinaria, por lo que suelen estar continuamente mojados. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos los factores propuestos en su etiopatogenia: Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Cuando hay antecedentes slo en uno de los padres el 44% de los hijos tendr enuresis. Si no han estado afectados ninguno de los dos, slo el 15% de los nios tendr enuresis. Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capacidad vesical funcional ms pequea en comparacin con los controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica. Por esto, una finalidad teraputica sera incrementar esta capacidad funcional. Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en controversia. En la dcada de los 70 se publicaron algunos estudios en los que se describa la falta de variacin circadiana normal en la excrecin de ADH en nios enurticos durante la noche, aun-

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TABLA I. Clasificacin de la disfuncin miccional diurna Definicin Con trastornos neurolgicos ocultos Espina bfida oculta Enclavamiento sobre la mdula espinal Sin trastornos neurolgicos ocultos Trastornos disfuncionales mnimos - Sndrome de polaquiuria diurna - Incontinencia por risa - Incontinencia por estrs - Prdida postmiccional Trastornos disfuncionales moderados - Sndrome de la vejiga perezosa - Vejiga hiperactiva Vejiga hipotnica de gran capacidad, con micciones infrecuentes cada 8-12 horas e incontinencia entre micciones. Ataques imprevisibles en los que hay una necesidad brusca e imperiosa de orinar. Las infecciones pueden ocurrir por vaciamiento incompleto despus de maniobras de retencin para combatir la hiperactividad vesical. Frecuente entre 5-7 aos. La vejiga se comporta como una vejiga neurognica, aunque no existe ningn trastorno neurolgico. Caracterizado por una contraccin voluntaria inapropiada del esfnter estriado durante la miccin, que provoca un vaciado incompleto de la vejiga. Caractersticas clnicas del sndrome de Hinman asociado a inversin de la expresin facial cuando intenta sonrer. Herencia autonmica dominante. Comienzo repentino de tenesmo y polaquiuria diurnas con micciones cada 10-20 minutos sin disuria ni incontinencia. Frecuente en nios de 3-8 aos. Autolimitada. Episodios de enuresis asociados con la risa, aunque sea leve. Ms frecuente en nias. Autolimitada. Incontinencia inducida por correr, saltar y aterrizar con fuerza. Puede ser controlado vaciando la vejiga antes del ejercicio. Acumulacin de orina en la vagina inferior, chorreando la orina posteriormente en la ropa interior. Se corrige con postura correcta (espalda recta y muslos bien separados). Fallo de la fusin de los arcos vertebrales posteriores que no va acompaado de hernia de meninges o tejido nervioso. Forma de disrafia espinal en la que se impide la migracin del cono medular durante el desarrollo.

Trastornos disfuncionales mayores - Sndrome de Hinman

- Sndrome de Ochoa o urofacial

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que en posteriores investigaciones no se ha podido comprobar este extremo. Se ha podido relacionar la distensin vesical con la expresin de ADH, por lo que la capacidad vesical funcional, ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secrecin de ADH, as como despus de una crisis de enuresis. Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del sueo. Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia enuresis. Las convulsiones durante el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna. Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna puede ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enuresis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no es un factor etiolgico primario. Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas (Tabla II) y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.

Evaluacin clnica Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre enuresis nocturna monosintomtica (no precisa de exploraciones complementarias) y enuresis diurna o secundaria (en las que deberemos investigar causas subyacentes). Historia clnica Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es primaria, o ha tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cuntas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra mojado el nio? Se queja de necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna, miccin frecuente o chorro lento o intermitente? El nio tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acompaante o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor de bebidas con cafena? Hay que investigar sntomas relacionados con otras enfermedades mdicas y aspectos bsicos del desarrollo para valorar el retraso de ste. Ser de utilidad identificar la edad en la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continencia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el hogar y las actitudes hacia el problema, as como el tipo de tratamiento recibido previamente a la consulta actual. Exploracin fsica Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos neurolgicos ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de pelo que puedan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen

TABLA II. Disrafia espinal oculta Lipoma espinal Concepto Disyuncin prematura entre tubo neural y ectodermo. El mesnquima tiene acceso al tubo neural. Los del enclavamiento. Senos drmicos Disyuncin incompleta: una parte de tejido cutneo permanece fija al tejido nervioso. Enclavamiento, puerta de entrada a bacterias y tumores dermoides en mdula espinal. Malformaciones por hendidura Trastorno durante la gastrulacin para producir un tubo neural dividido. Filum terminale engrasado Hebra no funcional de tejido desde el extremo del cono hasta el fondo del saco tecal. Enclavamiento sobre mdula espinal Incorrecta migracin del cono medular durante el desarrollo, enclavndose en posicin anormalmente baja. Se puede producir por cualquiera de las causas anteriores. Dolor de espalda, piernas o ingle, disfuncin sensoriomotora progresiva de miembros inferiores, disfuncin urinaria con vejiga neurgena, incontinencia intestinal o estreimiento, deformidades ortopdicas como pie cavo, dedos en martillo o equinovaro y escoliosis. Los del proceso causante.

Sntomas

Enclavamiento y malformaciones entricas y/o renales asociadas (divertculos, intestino ectpico, quistes neuroentricos, agenesia renal o duplicacin renal, rin en herradura, etc.).

Los del enclavamiento.

Estigmas cutneos

Masa adiposa subcutnea (70%), hemangiomas, hoyuelos, colas cutneas o apndices.

Hoyuelo lumbo-sacro, masas drmicas, hemangiomas, colas cutneas o mechones de pelo dentro del orificio. Resonancia magntica.

rea focal de hipertricosis (cola de cervato) (50%), hemangiomas, hoyuelos y lipomas. Radiografa de columna (hemivrtebras, vrtebras con hendidura sagital, v. farsantes o duplicadas). Resonancia magntica. TAC con contraste intratecal.

En 50% de casos hemangiomas, hoyuelos, colas cutneas o apndices. Radiografa simple (defecto de una o ms lminas vertebrales). Resonancia magntica.

Diagnstico Resonancia por imagen magntica.

Como el proceso causante.

neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla III) y comprobar que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apretando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna. Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una vejiga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los genitales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de

urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indicar miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar signos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional. Exmenes complementarios Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y descartar diabetes mellitus e inspida. Si hay disuria o polaquiuria tambin se realizar un cultivo. Los estudios de imagen (ecografa y cistografa miccional) se valorarn si hay indicios fundamentados de

TABLA III. Races nerviosas y sus funciones sensitivas y motoras Nivel L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3, S4 Sensibilidad Regin inguinal Superficies medial y anterior del muslo Rodillas, superficie lateral del muslo Superficies medial y anterior de la tibia Porcin lateral de la tibia Planta del pie Taln Perineo Funcin motriz Extensin y flexin del muslo Extensin y flexin del muslo Flexin de la pierna Extensin de la pierna Dorsiflexin del pie (no puede caminar sobre talones) Flexin plantar del pie (no puede andar de puntillas) Dorsiflexin del dedo gordo Flexin plantar del dedo gordo

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TABLA IV. Intervenciones usadas en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica Tratamiento conductual Tratamiento conductual simple - Restriccin de lquidos - Levantar al nio - Despertar al nio - Sistemas de recompensa - Entrenamiento para el control de la retencin Intervenciones conductuales complejas - Dry Bed Training (DBT)

Restriccin de lquidos antes de irse a dormir. Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo. Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada, levantndole cada vez ms temprano. El grfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se puede negociar un premio mayor al conseguir un nmero de noches secas. Procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin se pueden recomendar ejercicios de interrupcin (entrenamiento de los msculos del piso pelviano). Entrenamiento para mantener la cama seca: el primer da se despierta cada hora con aplicacin de reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano. Entrenamiento de espectro completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje, entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin. Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal para inhibir la miccin y despertar, justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar. Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores.

- Full Spectrum Home Training (FSHT) Alarmas urinarias - Alarma sola - Alarma con sobreaprendizaje Tratamiento farmacolgico - Desmopresina - Frmacos tricclicos

Anlogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurtico es el resultado de un aumento en la reabsorcin de agua en el rin. Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina y desipramina. No est bien determinado su mecanismo de accin sobre la enuresis.

alteraciones estructurales. La radiografa simple de abdomen ayuda a valorar el marco clico, con restos fecales abundantes o megacolon asociado a encopresis, as como la columna lumbo-sacra en busca de anomalas vertebrales. Los patrones de miccin anormales como polaquiuria, incontinencia, retencin o vaciamiento anormal o dificultoso, nos deben inducir a derivar a un urlogo peditrico. Del mismo modo, si encontramos una exploracin neurolgica anormal o signos cutneos sugerentes de disrafia oculta debemos remitir a un neurlogo o neurocirujano peditricos. Tratamiento La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el Pediatra, y slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil. Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos nios tienen el mismo problema y que l va a poder participar en unas actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabilizar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios que la utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manua-

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les del tipo: Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Se han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica (Tabla IV). En general, los ensayos con estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con escaso seguimiento a largo plazo. A pesar de estas deficiencias, se puede llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual. Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La restriccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capacidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebidas con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar positivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear es el tratamiento conductual simple (Tabla IV), se aconsejarn todas o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como responde el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser significativamente ms eficaz que no hacer nada. El papel de levantar a un nio mien-

tras duerme, sin despertarle, parece que no ayuda a aprender a orinar cuando est la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la eficacia del entrenamiento para el control de retencin durante el da, estando el nio despierto, ni de las intervenciones conductuales complejas sin alarma. El DBT (Dyr Bed Training) puede resultar demasiado estresante, pero parece ser eficaz en personas con discapacidad. El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa y aumenta la efectividad del tratamiento con alarma sola. Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mostrado eficaces para reducir la cantidad de noches con enuresis mientras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios presentan recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio, slo la mitad de los nios presenta recadas despus del tratamiento con alarmas. Se han registrado ms efectos secundarios con los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reacciones hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredosis. No se han informado efectos secundarios graves con la desmopresina, aunque el riesgo de intoxicacin hdrica debe ser minimizado mediante la restriccin de la ingesta nocturna de agua. El tricclico ms utilizado en nuestro pas es el clorhidrato de imipramina (Tofranil) a la dosis de 1-2 mg/kg/da antes de acostarse, mantenindolo durante tres a seis meses y retirndolo muy lentamente durante uno o dos meses. La desmopresina se puede aplicar por va intranasal o por va oral antes de acostarse. La dosis es de 20-40 g (2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede) o de 0,2-0,4 mg (12 comprimidos de Minurin 0,2 mg). No se ha podido demostrar que una va sea mejor que la otra ni que presente ms efectos secundarios, as como tampoco que una dosis mayor sea mejor que una menor. Por lo tanto, para minimizar los efectos secundarios y los costos, debera emplearse la dosis ms baja y la va mejor aceptada individualmente e ir aumentando la dosis hasta conseguir la dosis eficaz ms baja. Dado el alto grado de recadas, y por los efectos secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utilizarse en nios mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de casa). En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es la alarma urinaria (Pipi-stop) (Fig. 1). Aunque no hay lmite de edad para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de madurez para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al sobresalto que les produce la misma. Aproximadamente el 50% de los nios que la utilizan consiguen mantenerse secos tras su retirada (despus de conseguir 14 noches secas) y no produce efectos adversos. Si se utiliza la tcnica de sobreaprendizaje (Tabla IV), se puede disminuir la tasa de recada hasta slo un 25%. ENCOPRESIS Definicin e incidencia A los tres aos, al 16% de los nios se les escapa las heces ms de una vez por semana, pero a los cuatro aos, slo se les escapa al 3%. A los siete aos la encopresis tiene una prevalencia del 2,3% en los varones y del 0,7% en las nias; la relacin nio/nia, es de 3-4/1. A los 10-11 aos, la prevalencia es de 1,3% de los nios frente al 0,3% de las nias. A los 16 aos la encopresis funcional es prcticamente inexistente. Aproximadamente un tercio de los nios con encopresis tienen tambin enuresis nocturna, un 20% tienen enuresis diurna y un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recurrentes.

FIGURA 1. Aparato de alarma urinaria. Hernndez Guilln R.

La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin involuntaria de excrementos formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados como, por ejemplo, en el suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que corresponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitualmente el nio no se da cuenta de que se le estn escapando las heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para hablar de encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomina incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces es debida a lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como: malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano, mielomeningocele o por el uso de sustancias (laxantes). La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Puede ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). El estreimiento puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermitente y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a estreimiento, se denomina encopresis no retentiva (Fig. 2). La manifestacin clnica es variable, con frecuencia manchan varias veces al da, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer toda la deposicin en la ropa o slo parte. A veces los excrementos son totalmente lquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se hacen la deposicin encima. Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayora de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para l el control esfinteriano (el nio con encopresis no tiene una percepcin certera sobre el estado de su ampolla rectal, no sabe exactamente si la contraccin que est haciendo consigue retener las heces o justo lo contrario, que se le estn escapando). Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cualquier otro sitio de la casa. Este comportamiento va asociado a mtodos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastorno y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse. El nio a veces niega lo evidente: dice que l no ha manchado los calzoncillos, por ocul-

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Primaria o continua RETENTIVA Secundaria o discontinua ENCOPRESIS Primaria o continua NO RETENTIVA Secundaria o discontinua

De causa mdica

De causa emocional

Reactiva/regresiva

Agresiva
FIGURA 2. Subtipos de encopresis

tar el accidente esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del bao o sus manos. Tambin se queda con las heces en la ropa interior sin cambiarse incluso durante todo un da comportndose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y adems sin detectar el olor que las heces producen. El olor a deposicin suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que padecen estos nios. No se comprende cmo no notan que tienen las heces en la ropa interior y cmo no perciben el olor, pero el propio nio no distingue el olor de las heces porque est muy acostumbrado a l, es el mismo efecto que produce utilizar siempre la misma colonia, que quien la percibe es el otro, no quien la lleva. Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cndidas y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces sobre la zona perianal y tambin las dermatitis de dicha zona. Encopresis retentiva Est asociada a estreimiento (Tabla V). Puede ser debida a una causa fsica que provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar evitar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento. Tambin puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como una enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielomeningocele y otras. Los factores emocionales estn peor perfilados que los fsicos, pero tambin estn relacionados con el estreimiento y con la encopresis. Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de las relaciones con los padres. Se considera que una mala relacin paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las heces. Si el nio se niega a defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se distiende y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la retencin, se termina produciendo un alargamiento y dilatacin del intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a travs de una historia detallada, de un dolicomegacolon de causa orgnica. Pueden producirse episodios de impactacin fecal con dolor abdominal y cuadros pseudoobstructivos, que necesitan ser trata-

TABLA V. Estreimiento asociado a encopresis Estreimiento funcional en el 95% de los casos Estreimiento neurgeno - Enfermedad de Hirschprung - Seudoobstrucin intestinal crnica - Trastornos de la mdula espinal: mielomeningocele, tumores - Parlisis cerebral Estreimiento secundario a lesiones anales - Fisuras, grietas - Localizacin anterior del ano - Estenosis y atresia de ano Estreimiento secundario a trastornos metablicos - Hipotiroidismo - Diabetes inspida - Acidosis renal - Hipercalcemia Estreimiento inducido por frmacos - Metilfenidato (RubifnConcerta) - Fenilhidantona - Imipramina - Anticidos - Frmacos con codena

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dos mediante ingreso e incluso llegar a requerir una resolucin quirrgica. Las heces pueden ser semilquidas y se escapan por rebosamiento, escurrindose entre la pared intestinal y la masa seca y compacta de las heces retenidas. Adems de los manchados intermitentes de heces en las ropas, pueden tener de vez en cuando deposiciones inmensas duras con el moldeado del intestino grueso megadeposicciones, que pueden llegar a atascar el inodoro. En las formas retentivas, el nio se mancha por igual tanto en su casa como en el colegio. El subtipo retentivo de causa emocional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnteres, se hace de mejor manera y atendiendo a la madurez del nio. Y tambin porque se hace preferentemente un tratamiento mdico de estos problemas y no exclusivamente psicolgico, como en tiempos anteriores.

Encopresis no retentiva Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la deposicin. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin. Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una tensin en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agudo. Sera parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones como un examen o hablar ante mucha gente. Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales. De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas, en el curso evolutivo del trastorno. La encopresis puede ser un sntoma acompaante de otros trastornos psiquitricos (Tabla VI). Hay que tenerlos presentes al hacer la historia clnica. Etiopatogenia La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma as como su perpetuacin. Estreimiento y encopresis El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde el nacimiento hay una regulacin de la defecacin. Aproximadamente a los 2 aos y medio se puede alcanzar el control voluntario de la defecacin. La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que est llena la ampolla rectal y para retener el contenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin. Las estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin son: el esfnter anal externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal interno y el recto. El bolo fecal puede ser detenido de forma voluntaria, evitndose que salgan las heces, mediante la contraccin del esfnter externo y del msculo puborrectal. En la expulsin de las heces hay que distinguir las siguientes etapas: 1) mediante acciones voluntarias se provoca un aumento de la presin intraabdominal: la glotis se cierra y el diafragma queda fijo, 2) se contraen los msculos puborrectales, se contina con 3) la contraccin sincronizada del esfnter interno del ano y de la relajacin del esfnter externo del ano, seguido de 4) la contraccin del recto. Cualquier lesin que dae alguna de estas estructuras puede provocar retencin

TABLA VI. Trastornos psiquitricos asociados a encopresis Trastornos del desarrollo: - Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin - Trastornos del aprendizaje - Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno negativista desafiante Trastorno por dficit de atencin Trastorno disocial Fobia simple Enuresis Reaccin por estrs Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)

de heces, o una incapacidad para retenerlas. Diversos estmulos de la esfera emocional pueden producir una descarga de neurotransmisores de tipo noradrenrgico, con capacidad para estimular la musculatura estriada implicada en el proceso defecatorio y provocar respuestas en la emisin o retencin de los excrementos. El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcional crnico. El estreimiento es casi el 5% de todas las consultas ambulatorias de pediatra. El estreimiento se define por la naturaleza dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecacin y la falta de una evacuacin completa del colon inferior. Puede ocurrir que un nio haga tres deposiciones por da y no haber evacuado el colon y sin embargo otro puede tener dos deposiciones abundantes de heces blandas a la semana y no estar estreido. La retencin de heces es la consecuencia de que durante das no se las haya expulsado. El estreimiento crnico por lo comn surge despus de un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede aparecer con un cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia aterradora, un incidente que haya producido una defecacin dolorosa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por un nico mecanismo. Es probable que incidan factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estreimiento, se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la retencin de heces se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso. El paso por el recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es raro que vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, e incluso autnticos ataques de nervios, efecta maniobras extraas para detener la progresin de la deposicin, o hace movimientos con las piernas y el cuerpo para no eliminar las heces; tambin rechazan sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces lquidas o muy blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son una parte que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a palparse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La encopresis est siempre presente en estos casos de estreimiento crnico grave, y no es infrecuente que tengan incontinencia urinaria aso-

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ciada y las nias, adems, infecciones urinarias de repeticin. Son frecuentes los dolores abdominales y, en los casos muy intensos, puede haber anorexia. Factores parentales La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita sentarse en un orinal apropiado. En lneas generales, no antes de los 18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida. La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales. Factores personales Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un retraso en el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el nio como moneda para controlar a los padres. Algunos nios en edad preescolar pueden tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede no encontrar momento para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastorno. Procesos explicados en el apartado anterior, que provoquen dolor al defecar, hay que preguntarlos, porque nos permitirn entender los orgenes del cuadro que estamos tratando. Diferentes enfermedades mdicas, malformaciones y trastornos psiquitricos van asociados o pueden tener encopresis como sntoma (Tablas V y VI). Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fsica, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando la defecacin pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos. Factores familiares En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil. O tambin una deficiente comunicacin entre sus miembros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el poder, siendo se el estilo de interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos. Evaluacin clnica (Tablas VII y VIII) Una correcta evaluacin permitir diferenciar los distintos tipos de encopresis, as como detectar circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso. 1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas. Cundo apareci el estreimiento, si es ocasional o no. Circunstancias que podamos considerar desencadenantes. Tipo de alimentacin. Tratamientos prescritos (antitusgenos, metilfenidato, etc.). Antecedentes personales (enterocolitis necrotizante, malformaciones congnitas intervenidas...). Un estreimiento de comienzo muy precoz, con manifestacin en el periodo neonatal (retencin en la eliminacin de meconio) sugiere una causa orgnica subyacente. El aspecto de las heces, existencia o no de abombamiento abdominal. La existencia o no de moles-

TABLA VII. Evaluacin clnica de la encopresis Anamnesis Completa y dirigida a: Hbitos de defecacin . Caractersticas de las heces . Maniobras para retener las heces Edad de comienzo del estreimiento o encopresis Dolor abdominal Hbitos alimenticios Sntomas de vas urinarias: . Incontinencia urinaria diurna . Enuresis . Infecciones urinarias Aspectos psicosociales Exploracin Completa y dirigida a: Exploracin abdominal Inspeccin anal Tacto rectal Examen neurolgico con pruebas de sensibilidad perianal

TABLA VIII. Diagnstico diferencial Causas orgnicas - Poco frecuentes (5% de los casos) - Descartar estreimiento neurgeno: enfermedad de Hirschprung y pseudoobstruccin intestinal. Hay que realizar manometra y biopsia - La exploracin fsica es imprescindible para orientar las pruebas complementarias. Mediante tacto rectal: la ampolla rectal est vaca Causas funcionales - Las ms frecuentes (95% de los casos) - Exploracin fsica normal. En el tacto rectal: la ampolla rectal est llena - No hay que hacer pruebas complementarias

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tias urinarias o trastornos miccionales. La incidencia familiar (puede estar presente en la enfermedad de Hirschprung, la fibrosis qustica, la pseudoobstruccin, etc.) 2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se inici el entrenamiento esfinteriano. Si existen factores desencadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o emocionales. Cmo est interpretando la familia el problema del nio con la defecacin y cmo se encaja que el nio ensucie la ropa o no quiera hacer deposicin (castigarle, ponerle en ridculo para que se estimule y cambie, creer que lo hace para estar encima de todos, enfocarlo como un problema madurativo, etc.). Debemos evaluar si tiene, adems, otros retrasos en el desarrollo. Cmo vive el nio el problema (se avergenza, es rechazado por los amigos, se porta mal, es agresivo, est mal adaptado en la familia o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.) 3. Examen fsico. Toda anomala anatmica en la zona anal o en el canal neuronal nos debe hacer pensar en una causa orgnica.

TABLA IX. Laxantes de uso en Pediatra por va oral Compuesto Lubricantes Osmticos Parafina lquida (> de 6 meses) Lactulosa (> de 6 meses) Lactitiol Estimulantes Fsforo, magnesio Bisacodilo Nombre comercial Hodernal lquido 5 ml/4 g Duphalac solucin 200 y 800 ml Emportal sobres 10 g Eupeptina polvo 65 g de 1-5 aos (20 cc**/8 horas) Dulco-Laxo supositorios 10 mg Dosis* 1-3 ml/kg/da 1-2 ml/kg/da 0,25 g/kg/da < 1 ao (5 cc-10 cc**/12 horas) 1/2-1 supositorio/da

*No existe una dosis fija de laxantes. Se debe escoger una dosis inicial para cada nio, que debe ajustarse para que induzca una o dos deposiciones al da. **Una cucharadita pequea de caf equivale a 5 cc. Se dar con leche o agua.

Hay que ver si hay abombamiento abdominal; la medicin seriada del dimetro del abdomen puede ser til para ver la eficacia del tratamiento que hemos indicado. La palpacin abdominal descarta la presencia de fecalomas. Hay que hacer inspeccin, del sacro y regin gltea, para descartar anomalas del raquis. La visualizacin del ano permite ver su posicin, ver si hay o no signos de infeccin local, que son frecuentes en los casos crnicos. Sistemticamente, hay que hacer tacto rectal, que nos permitir ver el tono del esfnter, y si hay o no fecaloma en el recto. El tacto rectal se debe hacer en la postura ms cmoda posible para el nio. Cuando se hace el tacto rectal notaremos al penetrar el dedo a travs del ano bien contrado, una relajacin del conducto rectal, excepto en aquellos casos en que haya estenosis o zonas aglanglionares como en la enfermedad de Hirschprung. La ampolla normal est levemente dilatada y puede contener materia fecal. Una ampolla dilatada llena de materia fecal dura es caracterstica de la retencin funcional. El interrogatorio y el examen fsico nos permiten decidir si hay que hacer o no pruebas complementarias. Siempre se debe descartar la presencia de infeccin urinaria, sobre todo en las nias y si hay fecalomas. 4. Pruebas complementarias. El pediatra, mediante la anamnesis y la exploracin fsica cuidadosa, puede decidir la necesidad de aadir otras pruebas como: hemograma, determinacin de electrlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. La mayora de los nios y lactantes con estreimiento funcional necesitan pocas pruebas. La radiografa simple de abdomen no est indicada en los estreimientos leves, y lo que pueden aportarnos es el grado de retencin de heces y si existe un megacolon. Puede ser necesario realizarla a aquellos nios que no se les pueda hacer tacto rectal, por resultar emocionalmente inaceptable para l, o ser el nio muy obeso. Tambin permite descartar anomalas en la columna sacra. El enema de bario slo debe hacerse en aquellos casos que sospechemos organicidad. No est indicado en los nios con clnica de encopresis primaria ni tampoco en al estreimiento funcional, que no es grave. La manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con estreimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfermedad orgnica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseudoobstruccin o en aquellos casos de encopresis que no responde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmar el diagnstico de dichos procesos.

La mayora de los casos de encopresis deben ser diagnosticados y seguidos por el pediatra. Slo ser necesaria la derivacin a otros especialistas para estudio, de aquellos pacientes, que sospechemos la existencia de una causa orgnica as como los que tengan alteraciones psicopatolgicas asociadas. La evaluacin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis, salvo en casos complicados con otros trastornos psiquitricos o cuando haya mucha patologa en el funcionamiento familiar, tambin deben ser abordados por el pediatra. Tratamiento Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como estimular hbitos de defecacin regular. Educacin Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no porque tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco porque los padres sean la causa. La expulsin de las heces es involuntaria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no informa correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser de gran utilidad. Si los padres entienden bien estas explicaciones, podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en general es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente, que no se escapen las heces. Desimpactacin o evacuacin completa (Tabla IX) Ningn plan teraputico tendr xito si primero no se logra una evacuacin completa. Si mediante el tacto rectal se detecta una impactacin de materia fecal dura, es necesario efectuar enemas durante 2-5 das. Se puede emplear un enema de vaselina lquida (de venta en farmacias y drogueras) a razn de 55 g por cada 10 kg de peso, para ablandar la masa fecal y lubricar la mucosa. A los 30 minutos se administra un enema de fosfato hipertnico (enemas Cassen) a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. Durante la desimpactacin, son frecuentes los dolores abdominales, que pueden ser intensos, y tam-

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bin puede haber algn vmito. Se debe tambin lubricar el ano con vaselina para proteger la mucosa anal. Ms de cinco das no deben utilizarse los enemas de desimpactacin, porque pueden producirse desequilibrios electrolticos graves. En los nios con megarecto o megacolon, que no responden a los enemas de fosfato, se utilizarn enemas de parafina (Hodernal). Los enemas de suero salino isotnico no son efectivos y pueden originar intoxicacin hdrica. Si no se logra la desimpactacin debe ser derivado al hospital, para el uso de catrticos mediante sonda oral o hacer extraccin del fecaloma mediante ciruga. Los supositorios de glicerina no son eficaces una vez que hay dilatacin rectal, por ello es muy raro que sirvan para los nios mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo (Dulco-Laxo, supos de 10 mg) son tiles para el estreimiento sin impactacin fecal, al ponerlos se queda adentro de la masa fecal y nunca se disuelven ni alcanzan la mucosa. Prevencin de la acumulacin de heces Una vez que se ha logrado la evacuacin rectal, el objetivo siguiente es mantener el recto vaco. Se logra mediante el hbito de defecacin regular, la utilizacin de sustancias que ablandan la materia fecal y laxantes que estimulen la motilidad, de forma que todos los das se logre una defecacin completa. El objetivo es que el colon distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra la encopresis retentiva desaparece. En los nios en que los factores psicosociales son determinantes, habr que tenerlos en cuenta tanto para aplicar las tcnicas de desimpactacin como para evitar recadas. Siempre ser necesario aadir descondicionamiento y apoyo psicolgico. En los nios de hasta 2 aos, las heces se ablandan con lactulosa (Duphalac, Lactulosa Llorente) a dosis de 1-2 ml/kg/da. Una alternativa para nios mayores de seis meses a dos aos y mayores es dar parafina lquida (Hodernal 5 ml = 4 g) a dosis de 1-3 ml/kg/da. No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamental que coman alimentos ricos en fibra, sin olvidar que tomen abundantes lquidos. En los casos de estreimiento moderado suele ser adems necesario el uso diario de laxantes, que se darn de acuerdo con su edad (Tabla IX). El tratamiento debe continuarse durante tres meses con el fin de que el colon recupere por completo un tono normal. Despus se irn retirando los laxantes de forma paulatina. En ocasiones una retirada precoz es la causa de las recadas. No hay pruebas de que la utilizacin prolongada en estos pacientes reste eficacia o produzca lesiones en el intestino. Instaurar un hbito de defecacin en el nio No se debe empezar hasta que el nio tenga las deposiciones blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los nios mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o cena, para aprovechar la accin dinmica del reflejo gastroclico, durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de recompensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo. Descondicionamiento mediante tcnicas de biorretroalimentacin En algunos nios con estreimientos graves, y tambin en los que tienen incontinencia fecal, mediante los estudios de manometra se observan anomalas en la dinmica de la defecacin, como por ejemplo: una contraccin anormal del esfnter anal externo o de

los msculos del suelo plvico, otras veces se encuentra una debilidad de los esfnteres del ano, entre otras anomalas. Como el esfnter anal externo y los msculos del suelo plvico son msculos estriados sujetos al control voluntario, se puede hacer un entrenamiento mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan un adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y contraerlos para evitar la incontinencia. Estos mtodos son utilizados en unidades especializadas, atendidas por profesionales experimentados. Estaran indicadas estas tcnicas en determinados tipos de incontinencia y tambin en algunos casos de encopresis refractarias. Evolucin y pronstico En general el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de la familia, del paciente y del propio mdico. Hay que explicar, en distintos momentos y a lo largo del tiempo, el porqu de las recadas sabiendo que a veces hay que volver a encarar el problema tanto con el paciente como con los padres como si se empezase desde cero, sin que se apodere de todos el desaliento. En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%. En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento. Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aunque sse describen algunos adultos con encopresis, es extraordinariamente raro. En los nios con formas agresivas, la encopresis desaparece, pero pueden continuar otros problemas de conducta. BIBLIOGRAFA
Adel Abi-Hanna, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infancia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998; 19(2): 66-74. **Buen artculo de revisin sobre el estreimiento y la encopresis. Austin PF, Tirchey ML. Alteraciones funcionales de la miccin. Pediatrics in Review (ed esp) 2001; 22(1): 25-30. *Artculo de revisin centrado en los distintos tipos de disfuncin miccional. Ayuda a determinar qu pacientes requieren consulta con el especialista y da pautas para los trastornos disfuncionales menores. Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for defaecation disorders in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (fecha de revision: Julio-2001) ***Hay una cierta evidencia de que la suma de intervenciones conductuales a la terapia laxante produce mayor tasa de xito en encopresis primaria y secundaria. El biofeedback no proporciona ventaja en estos casos, y en nios con anismus puede ayudar, pero slo a corto plazo. Cceres J. Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid: Siglo XXI de Espasa Editores; 1998. ***Libro de divulgacin de ayuda para padres. Explica de forma comprensible las causas reconocidas de enuresis nocturna y las pautas conductuales mejor validadas para corregirla. Feng WC, Churchill BM. Sndrome de eliminacin disfuncional en nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49. **Artculo de revisin que nos ayuda a buscar las causas subyacentes cuando nos encontramos ante un nio con enuresis diurna y/o encopresis, especialmente los tipos de espina bfida oculta asociados a este trastorno.

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Glazener CMC, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. (fecha de enmienda: mayo-2002). ***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el tratamiento de la enuresis nocturna con desmopresina. Concluye que la desmopresina reduce rpidamente el nmero de noches con enuresis por semana comparado con placebo, pero este efecto no se mantiene una vez finalizado el tratamiento. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2003). ***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el tratamiento de la enuresis nocturna con alarmas. Concluye que son ms efectivas que la desmopresina o los tricclicos al final del tratamiento y posteriormente a ste. El sobreaprendizaje disminuye ms an las tasas de recadas. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones conductuales y educativas complejas para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: noviembre 2003). *ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Las intervenciones conductuales complejas fueron mejores que la ausencia de tratamiento cuando se utilizaron con alarma, pero no por s solas. La combinacin de una alarma con estas intervenciones fue mejor que la alarma sola. Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y fsicas simples para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2004). ***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Los mtodos conductuales simples son mejores que no hacer nada. Podran considerarse como tratamientos de primera lnea, pero requieren un nivel alto de compromiso paterno. Glazener CMA, Peto RE, Evans JHC. Effects of interventions for the treatmente of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care 2003; 12: 390-394. ***Los autores son revisores de la Cochrane. Importante artculo en que se revisan los distintos tratamientos y la evidencia actual sobre su utilidad en la ENM. Concluyen que la alarma es el mtodo ms eficaz a largo plazo y que la desmopresina puede ser til para situaciones en las que el nio tiene que dormir fuera de casa.

Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de esfnteres, enuresis y encopresis. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed esp) 1992; 39(3): 421-45. ***Da pautas de cmo hacer el entrenamiento del control de esfnteres para prevenir problemas funcionales posteriores. Tambin es interesante por la exposicin de pautas conductuales claras para la enuresis y encopresis funcionales. Jalkut MW, Steven EL, Churchill BM. Enuresis. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1507-33. *Artculo de revisin sobre la enuresis desde el punto de vista de urlogos peditricos. Mark SD, Veetai L. Enfermedad neuroquirrgica. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed esp) 1998; 45(6): 1559-1600. **Muy buena relacin de los distintos tipos de disrafia espinal oculta presentada por neurocirujanos. Montgomery P. Tratamientos conductuales basados en medios de comunicacin para trastornos de conducta en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. *Los resultados de la revisin sugieren que el uso de materiales basados en medios de comunicacin libros, folletos, videos, etc. pueden ser tiles en atencin primaria, ya que demuestran que, tras la intervencin, los problemas del nio se movilizan en la direccin correcta. Rodrigo M, Hernndez R. Trastorno funcional del control de esfnteres: enuresis y encopresis. Monografas de Pediatra 2003; 139: 17-32. ***Artculo enfocado a mdicos pediatras. Se hace una revisin en profundidad de los trastornos funcionales de la eliminacin. Snchez Ruiz F, Gascn Jimnez FJ, Jimnez Gmez J. Estreimiento y encopresis. En: Protocolos de gastroenterologa 2002 (consultado 1-2-2005) Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/ gastroentero/index.htm **Artculo de revisin. Interesente el apartado de fisiopatologa y del tratamiento mdico. Waldo CF, Bernard MC. Sndrome de eliminacin disfuncional en nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49. *Presentacin y diagnstico de los casos en los que se asocian sntomas miccionales con enuresis y encopresis, en ausencia de una enfermedad neurolgica evidente.

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ALGORITMOS: Esquemas de actuacin ante un nio con enuresis / encopresis ENURESIS Nocturna Diurna

Primaria

Secundaria

Rasgos de personalidad ansiosa

Disfuncin miccional diurna

Valorar causas psicopatolgicas

Goteo continuo Polaquiuria Incontinenecia Mal vaciamiento

Exploracin neurolgica patolgica

No

S Tratamiento conductual Derivacin neurolgica Derivacin urolgica

Tratamiento conductual

Tratamiento especfico

Solucin problema

Persiste enuresis

7-8 aos

> 8 aos

Asociar tto. mdico

Asociar alarma urinaria

Solucin problema

Persiste enuresis

Solucin problema

Persiste enuresis

Asociar alarma urinaria

Asociar tto. mdico

ENCOPRESIS Menores de 4 aos Mayores de 4 aos

Descartar factores sociales

Tratamiento preventivo

Tratamiento del estreimiento + Tratamiento conductual + Apoyo psicolgico

Tratamiento conductual + Apoyo psicolgico

Mejora

Falta de respuesta

Continuar el tratamiento

Reevaluar Descartar causas orgnicas

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Caso clnico

ANAMNESIS Nio de 4 aos y 5 meses con antecedente de diagnstico de craneofaringioma a los 2 aos de edad intervenido con xito (extirpacin macroscpicamente completa de la tumoracin con pruebas de imagen posteriores que lo confirman). Presenta hipotiroidismo y diabetes inspida secundarios, por lo que recibe tratamiento con 75 g de levotiroxina y desmopresina segn las necesidades (alrededor de 0,012-0,025 ml/d). Acude a consulta de atencin primaria porque desde hace 3 das no ha defecado (suele defecar a diario) y cuando lo intenta refiere dolor intenso. A la exploracin se observa una pequea fisura anal y, ante la aparente transitoriedad del cuadro, se pauta tratamiento con corticoides locales y parafina lquida a dosis bajas y consejos dietticos. Acude de nuevo a los 5 das con empeoramiento del cuadro: se niega a defecar, se aguanta las ganas, presenta un eritema perianal intenso con alguna lesin vesculo-pustulosa y exudativa y refiere escape de heces en las ropas. La palpacin abdominal es normal, no se palpan masas, pero por la obesidad es difcil esta exploracin. Se realiza tacto rectal en el que se observa buen tono del esfnter anal externo y se palpa un fecaloma. Peso actual: 29 kg (mayor del P 97). Talla actual: 115 cm (P 97). IMC 22,3 (mayor del P 97). PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En primer lugar se valoraron las principales causas fsicas que pudieran justificar el estreimiento repentino. Interrogados los padres por la ltima revisin endocrinolgica, nos refieren que ha sido hace 15 das y les han comentado la posibilidad de bajar la levotiroxina, por lo que descartamos la posibilidad de hipotiroidismo. No ha presentado poliuria en los ltimos das, por lo que no han tenido que variar la dosis de desmopresina. No refieren cambios importantes en la dieta y habitualmente toma fruta y verdura. Con posterioridad, la madre ha relacionado el endurecimiento de las heces con la ingestin de batidos de chocolate o chocolate solo. Descartadas causas fsicas importantes, pasamos a investigar el hbito intestinal anterior y la capacitacin en el control de esfnteres (dado que su enfermedad se desarroll a los dos aos, edad en la que probablemente estaba desarrollando aqulla). Nos refieren que no presenta episodios de enuresis diurna, que por la noche no usa paales y slo tiene algn escape aislado de orina y que haca deposiciones a diario, de consistencia normal, por las maanas despus del desayuno, pero para ello le tenan que poner el paal y defecaba de pie. Nos informan de que el nio tiene miedo al vter y slo lo usa para orinar. Conociendo este hecho, valoramos tambin otros aspectos psicolgicos que conocemos por la relacin continuada con la familia. Desde el diagnstico de craneofaringioma, el padre ha quedado anclado en el miedo. La madre est superando mejor la situacin, pero ambos siguen persistiendo en posturas sobreprotectoras. El nio reacciona con actitudes tiranas en ocasiones y con un compor-

tamiento ms infantil de lo que le corresponde. Esto no les ha resultado problemtico a la familia hasta el momento, pero s ha afectado un poco la relacin entre iguales en el colegio (suele evitar situaciones que considera de desventaja, lo que produce un cierto aislamiento). Los datos escolares nos los ha aportado la profesora, con la que mantenemos relacin. Adems, tras la ciruga, el nio muestra un retraso psicomotor y del lenguaje leves y una obesidad que empeora la movilidad. Creemos que todos estos aspectos producen una deficiente imagen personal y una sensacin de incapacidad por parte del nio. Tras todas estas consideraciones, creemos que el origen del estreimiento puede ser que el nio retiene las heces durante el da (ya que slo defeca cuando le ponen el paal en casa). En algn momento estas heces abundantes le han podido producir una fisura que le provoc dolor al defecar. Los padres muestran mucha angustia ante las referencias de dolor del nio, aumentando las posturas sobreprotectoras y empeorando la situacin. Creemos que el eritema perianal se ha producido por el contacto continuo con las heces. Las molestias del eritema y el miedo a nuevos escapes de heces aumentan el intento de control del esfnter externo, evitando la defecacin y agravndose el estreimiento. PLANTEAMIENTO TERAPUTICO La primera accin es conseguir la desimpactacin, tratar la fisura y el eritema perianal. Por el aspecto del eritema se consider que tena una sobreinfeccin por cndidas, y se trat con una combinacin de hidrocortisona y miconazol. Para la desimpactacin se prescribi un enema de fosfatos de 80 ml, se aument la cantidad de parafina lquida (10 ml, 3 veces al da) y aadimos lactulosa (10 ml, 3 veces al da). Se revisa a los 2 das y, segn la madre, ha eliminado el fecaloma y est haciendo las deposiciones blandas slo en el paal. El eritema y la fisura han mejorado. Estando en la sala de espera ha tenido que entrar en el vter por una necesidad imperiosa de defecar, unido al sentimiento de vergenza que supone el episodio de encopresis, y ha sido la primera vez que ha conseguido una deposicin sentado en la taza del bao. Se aprovecha la ocasin para tratar con el nio el tema del rechazo al inodoro, ayudndole a que exprese y verbalice sus sentimientos y miedos, para lo que se le pide que haga un dibujo referente al tema (Fig. 3), mientras revisamos con la madre el tratamiento mdico a seguir, que de momento se mantiene a las mismas dosis. Nos dibuja dos situaciones (vase figura 2); una en el vter de la consulta, donde se muestra una sirena, y otra en el de su casa, donde hay un tiburn. Tras hablar con l sobre el tema dibuja al lado del tiburn otra sirena (esto demuestra que por parte del nio no hay una postura clara de oposicionismo). En este momento el planteamiento teraputico consiste en mantener el tratamiento laxante para controlar el estreimiento, con controles semanales para ir reduciendo lentamente las dosis segn la evolucin. Se decide la derivacin a salud mental pues se consi-

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FIGURA 3. Dibujo del nio sobre su problema con el vter.

dera que la familia no ha conseguido una buena adaptacin a la enfermedad del nio, lo que est afectando a su correcto desarrollo. Hasta que pueda ser visto en salud mental, se comienza un inicio de abordaje cognitivo-conductual. Con ste se pretende suprimir la relacin entre el estmulo ansigeno (el inodoro y el dolor relacionado con la defecacin) y la conducta de evitacin (no defecar), as como mejorar la deficiente imagen personal del nio, ayudndole a valorar su capacidad. Se utilizan tcnicas de atenuacin de estmulos adversos (intentar que las heces sean blandas para evitar el dolor y permitir que defeque en el inodoro con el paal puesto inicialmente) y reforzamiento positivo de las conductas de aproximacin al estmulo (establecimiento de premios al conseguir defecaciones con gradaciones segn las circunstancias; el premio ser menor si defeca con paal y de pie, aumentndolo si defeca con paal en el retrete y el mayor si consigue hacerlo sin paal). Dos das ms tarde llaman por telfono muy angustiados porque el nio se queja de cefaleas (sntoma con el que comenz su cuadro de hipertensin intracraneal) y sigue negndose a defecar voluntariamente. Se le recomienda un nuevo enema de fosfatos hasta poder ser visto de nuevo. Tras la defecacin cedi la cefalea. El nio se presenta a la consulta muy nervioso, con movimientos continuos para intentar no tener escapes, con semblante de dolor y pre-

ocupacin; su estado le impide casi escuchar lo que se le dice o mantener una conversacin. Para intentar reducir los sntomas de ansiedad, se decide utilizar temporalmente una benzodiazepina. Se prescribe cloracepato dipotsico (Tranxilium sobres) (1 sobre de 2,5 mg cada 8 horas, que equivale a 0,25 mg/kg/da). Se indican tambin enemas con parafina lquida a diario, en espera de que el nio est algo ms tranquilo y pueda proseguir la terapia conductual. Tres das ms tarde se ha conseguido el objetivo, hace deposicin sin necesidad de estmulo con enema y no muestra ya tanta ansiedad. El tratamiento ansioltico se mantuvo dos semanas y se fue reduciendo la dosis durante otras dos. El tratamiento laxante se fue reduciendo paulatinamente, dejando una dosis necesaria para mantener deposiciones a diario y de consistencia normal. A los dos meses ya ha conseguido hacer deposiciones a diario en el retrete, aunque los padres le siguen permitiendo hacer alguna deposicin en el paal por las tardes. Ya no toma laxantes y la madre evita darle chocolate. El nio muestra un mejor concepto de s mismo (la primera vez que consigui hacer deposicin en el retrete de su casa manifest: si yo si s, ya no tengo miedo). Se est haciendo un seguimiento del nio y de la familia a travs del gabinete psicopedaggico del colegio.

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Preguntas de evaluacin

PREGUNTAS SOBRE EL TEMA 1. Con respecto a los trastornos funcionales de la eliminacin, una de las siguientes propuestas no es cierta: a) La enuresis nocturna monosintomtica tiene una prevalencia del 50% en los nios de 5 aos. b) La prevalencia de la enuresis nocturna monosintomtica es del 15% en los nios de 5 aos. c) En la adolescencia la enuresis nocturna monosintomtica tiene una incidencia del 1%. d) La encopresis tiene una prevalencia a los 7 aos, en varones, del 2%. e) El tratamiento de los trastornos de la eliminacin acorta su curso. 2. Si un nio de 7 aos no ha adquirido el control de la miccin por el da y est casi siempre mojado, no es cierta una de las siguientes propuestas: a) Que tiene una enuresis diurna. b) Es muy poco probable que tenga una alteracin orgnica subyacente. c) Se deben evaluar factores de estrs escolar y familiar. d) Se debe hacer un anlisis de orina. e) Se debe descartar la existencia de malformaciones neurolgicas. 3. Con respecto al tratamiento de la enuresis nocturna, una de las siguientes propuestas es cierta: a) Hay que implicar al nio y a los padres en el proceso. b) Hay que reforzar las noches secas con alguna recompensa, pactada previamente. c) Hay que evitar: reir, ridiculizar, castigar, comparar con otros nios, si moja la cama. d) Son frecuentes las recadas a corto plazo, con todos los tratamientos. e) Todas son ciertas. 4. Un nio de 11 aos tiene enuresis nocturna primaria. Habitualmente moja a diario la cama. Nunca ha recibido tratamiento salvo despertarle alguna noche para hacer pis y consiguen ese da que no moje la cama. Cul de las siguientes propuestas le aconsejara: a) Hacer un recuento de das secos y darle un euro de recompensa cuando consiga, bien de forma continua como discontinua, diez noches secas. b) Si tres meses despus de utilizar el descondicionamiento con refuerzo no hubiesen disminuido de forma evidente las noches enurticas, aadir antidepresivos tricclicos. c) Si no ha habido buenos resultados con la recompensa de los das secos, aconsejara aadir la alarma nocturna. d) Como es mayor, es mejor no tratarle, porque se corregir pronto. e) No utilizar recompensas y tratar con antidepresivos asociados a hormona antidiurtica. 5. Un nio de 7 aos mancha de heces la ropa de forma continua, desde el nacimiento. Tiende a estar estreido, pero en oca-

siones tiene deposiciones completamente lquidas y refiere dolores abdominales muy frecuentes. Con respecto a esta caso, cul de las siguientes propuestas es cierta: a) Presenta una encopresis retentiva primaria. b) La encopresis es no retentiva, porque tiene deposiciones lquidas. c) En el tacto rectal la ampolla fecal probablemente estar dilatada y llena. d) En todos los casos de encopresis retentiva hay que hacer una manometra. e) a y c son ciertas.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO 1. Respecto a la valoracin clnica y diagnstico diferencial de este nio, es cierto que: a) Es importante descartar causas fsicas, fundamentalmente relacionadas con el hipotiroidismo y diabetes inspida que padece, tras la ciruga del craneofaringioma. b) La fisura y el eritema anal favorecen el mantenimiento del problema. c) Las secuelas psicolgicas de su enfermedad son importantes en todos los miembros de la familia y pueden estar incidiendo en el proceso. d) a y b son correctas. e) Todas son correctas. 2. Con respecto al tratamiento farmacolgico en el caso clnico, no es cierto que: a) La primera accin en el estreimiento pertinaz es conseguir la desimpactacin. b) El tratamiento con laxantes es necesario para evitar el endurecimiento de las heces producido por la retencin voluntaria de stas. c) El tratamiento con laxantes se debe retirar en cuanto consiga deposiciones diarias durante una semana. d) Los ansiolticos se consideran necesarios en casos de importante ansiedad. e) Los ansiolticos se deben usar por corto periodo de tiempo, slo hasta que pueda seguir las pautas conductuales. 3. Con respecto al abordaje cognitivo-conductual en este caso, todas son correctas menos: a) La consulta de pediatra, dada la relacin de confianza y cario que suele haber con el nio, es un lugar adecuado para favorecer que el nio exprese y verbalice sus sentimiento y miedos. b) Para conseguir lo anterior, nos podemos ayudar de dibujos. c) Desde el primer momento, hay que insistir en que hay que eliminar los paales y obligarle a sentarse en el retrete. d) Debemos utilizar tcnicas de reforzamiento positivo cuando consiga defecaciones en el retrete, estableciendo con el nio la consecucin de premios. e) Conviene la derivacin para completar el abordaje psicolgico en este caso.

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