MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND

Diretrizes assistenciais

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Verso eletrnica atualizada em Maio/2010

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Jordana Parente Paiva Francisco Edson de Lucena Feitosa

definida como a perda de lquido amnitico, oriunda da rotura prematura das membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto. Complica at 5% de todas as gestaes, sendo responsvel por 45% dos partos prematuros e 20% da mortalidade perinatal. As trs causas de morte neonatal associada com RPM so a prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar. DIAGNSTICO estabelecido pela histria clnica materna associada a um exame especular. 1) Anamnese: Histria de perda sbita de lquido amnitico (LA) inicialmente e depois de forma intermitente. Fazer diagnstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical.

2) Exame fsico: Palpao abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais. Inspeo vulvar : LA escoando pela rima vulvar. Especular: evidncia de LA fluindo pelo orifcio externo da crvix ou no canal vaginal.

ATENO: MESMO QUE SEJA VISTO LQUIDO NA RIMA VULVAR, O EXAME ESPECULAR OBRIGATRIO PARA EXCLUIR PROLAPSO DE CORDO OU DE MEMBROS. Toque: no deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou para avaliao do colo caso esteja indicada induo. 3) Testes complementares: Avaliao do pH do contedo vaginal fenol vermelho, papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul. - Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Soluo de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (clulas orangifilas, escamas fetais, plos, lipdios extracelulares).

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- Teste de Ianneta: secreo colhida + aquecimento da lmina se colorao amarronzada exclui-se presena de LA, caso permanea incolor sugere amniorrexe. - Cristalizao: exame fresco do material coletado e avaliao microscpica com evidncia de formao de arborescncias ou aspecto de samambaia. - Ultrassonografia: avaliar reduo de LA, estimar IG. - Mtodos invasivos: nos casos de histria clnica sugestiva e todos os outros testes negativos. Atravs de amniocentese, com injeo intra-amnitica de SF 0.9% com

corante (VITAMINA B) e avaliao de tampo vaginal atravs de visualizao do corante. - Outros testes: avaliao de -fetoprotena, diamino-oxidase ou fibronectina no contedo vaginal. So exames de alta especificidade e sensibilidade, porm de pouca utilidade clnica. CONDUTA Internao hospitalar ao diagnstico. Fatores determinantes na resoluo da gestao: - Idade gestacional - Infeco intra-uterina - Vitalidade fetal - Trabalho de parto ativo IG < 24 SEMANAS - Conduta expectante: pode ser realizada na ausncia de viabilidade fetal imediata e infeco intracavitria. Acompanhamento ambulatorial semanal Suporte psicolgico orientao do casal quanto aos riscos e benefcios da conduta expectante ou ativa. Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona s manifestaes de infeco. - Conduta ativa: resoluo da gestao se trabalho de parto ou presena de infeco. IG 24 A 36 SEMANAS PROPEDUTICA NA CONDUTA EXPECTANTE (se vitalidade fetal preservada ou ausncia de corioamnionite) 1) Exame obsttrico: - Avaliar tnus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA de odor ftido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia fetal).
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- Avaliar vitalidade fetal: Orientar mobilograma dirio Monitorizao da frequncia cardaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana. Avaliao ultrassonogrfica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantificar lquido amnitico, excluir anomalias, PBF. Repetir a cada 15 dias. - Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou h inteno de resoluo da gestao. Avaliar as condies cervicais de induo, apresentao fetal e outras alteraes relacionadas ao mecanismo do parto. EST ASSOCIADO A REDUO DO PERODO DE LATNCIA. 2) Exames laboratoriais: rastrear infeco Leucograma: realizar 2x/semana valor > 15.000/mm3 , aumento da taxa de leuccitos de 50% em 2 exames, desvio esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras nos leuccitos indicador de infeco. Confirmar com outros mtodos. Urinocultura no internamento previamente ao incio da ATB.

CORTICIDE - Reduz os riscos de sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante; alm de no aumentar o risco de infeco materna ou neonatal. - Idade gestacional: 24 a 34 semanas. - Pode ser a dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24/24h), sendo repetido por 24h. TOCLISE - A toclise profiltica em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade uterina, no recomendada. - No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferncia materna para centros com UTI neonatal ou por tempo necessrio para se deixar o corticide ou antibitico agirem, ela indicada por no mximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibio de trabalho de parto prematuro. ANTIBIOTICOTERAPIA Relacionada com reduo: - Infeco materna ps-parto. - Nmero de nascimentos, aps RPM, em 48h a 7 dias.

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- Infeco neonatal e cultura sangunea positiva. - Nmero de neonatos que requerem suplementao de O2 at 28 dias ou mais. - Uso do surfactante no perodo neonatal. - Nmero de neonatos com diagnstico ultrassonogrfico prvio de anormalidades cerebrais. Esquema ESTEARATO DE ERITOMICINA OU AMPICILINA 500MG VO DE 6/6H POR 7 DIAS OU AT O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DIAS. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resoluo da gestao. Outras indicaes: febre intraparto, trabalho de parto prematuro, histria de neonato anterior com sepse, amniorrexe h mais de 18h, cultura de urina positiva para estrepto do grupo B. Objetivo: Prevenir precocemente infeco por Streptococcus -hemolyticus do grupo B. - 1a OPO NO SERVIO CEFAZOLINA 2g EV, SEGUIDO POR 1g EV 8/8H AT O PARTO. - Outras opes: Penicilina G 5 milhes EV, seguido por 2,5 milhes de 4/4h (antibitico de escolha na maioria dos estudos). Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4 h Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia penicilina. Para prevenir ou diminuir a incidncia de infeco puerperal (endometrite) e/ou infeco de ferida operatria, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma dose subseqente se TP>8h. RESOLUO DA GESTAO - Via de parto: indicao obsttrica. - Individualizar idade gestacional. IG 36 semanas

Na gestao com durao superior a 36 semanas, a maturidade pulmonar est preservada em mais de 90% dos fetos, e a manuteno da gravidez acarreta mais riscos materno-fetais relacionados a infeces, que benefcios perinatais, estando indicada a resoluo da gestao.

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- Aguardar TP espontneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse perodo de tempo. - Resoluo da gestao: Induo misoprostol ou ocitocina (Ver captulo de induo do parto). Nas gestantes cujo ILA<50mm realizar CTG de esforo antes de iniciar a induo. Parto abdominal Nas contra-indicaes para induo - Restringir nmero de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (mximo de 4). - Antibioticoprofilaxia (ver indicaes acima) CORIOAMNIONITE - Resulta de disseminao hematognica ou infeco ascendente. - Incidncia mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. J nos casos de RPM prolongada, ou seja, com perodo maior que 24h, a incidncia de 3 a 15%. - Principais patgenos: bacterides, E.coli, estreptococos anaerbios, estreptococos do grupo B. - Fatores de risco: baixo nvel scio-econmico, nuliparidade, parto prolongado, RPMO, exames vaginais mltiplos, reinfeco pre-existente do trato genital inferior. - Diagnstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor ftido ou purulento. A confirmao laboratorial est indicada em gestaes pre-termo atravs da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, Interleucina-6, estearase leuccitria; pode-se tambm solicitar leucograma e hemocutura maternos. - Indicao absoluta de interrupo da gestao. Se possvel, via vaginal. - Esquemas antibiticos : Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose nica diria. Se parto vaginal, manter este esquema at que a paciente se mantenha afebril ou assintomtica por 48h, no sendo necessria a manuteno de esquema ambulatorial por via oral. Caso haja indicao de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaerbios como Metronidazol 500mg 6/6h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, aps clampeamento do cordo. Particularidades: paciente com infeco estafiloccica requer terapia EV por perodo prolongado e subsequentemente curso de terapia oral.

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Algoritmo de conduta na amniorrexe prematura Amniorrexe prematura

Anamnese Exame fsico Testes complementares

Confirmado

IG<24sem

24IG< 36 sem

IG 36 sem

IG 37 sem

Conduta conservadora

Conduta conservadora

Conduta ativa mediata

Conduta ativa imediata

Acompanhamento ambulatorial Suporte psicolgico Rastrear infeco

Internamento Curva de pulso e temperatura Leucograma 2x/sem Corticide Antibitico Vitalidade fetal Parto se corioamnionite, DPP, SFA, TP avanado ou

IG confirmada Aguardar 24h Profilaxia antibitica

IG confirmada Profilaxia antibitica

Resoluo da gestao

Induo Com 36 semanas se estvel

Parto Abdominal

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