Ventoiladores Modos y tipos de operacin e Historia Los ventiladores son dispositivos electro-mecnico-neumticos Entre otros, los objetivos de la ventilacin

artificial estn:
y

Lograr una adecuada ventilacin alveolar (eliminar el CO2 y mantener niveles deseados de PaCO2)
y

Lograr una adecuada oxigenacin arterial (entregar el O2 y mantener niveles deseados de PaO2)
y

R
y

educir el trabajo respiratorio del paciente

Evitar la asincrona y proporcionar al paciente una ventilacin confortable, Minimizar los daos y efectos adversos a los pulmones y vas respiratorias
y

eacondicionar la musculatura del paciente en el proceso de recuperacin 1.1.1. Componentes Bsicos de un VMI Los componentes bsicos de un VMI, comunes a cualquier tipo son: Fuente electro-neumtica Sistema de control. 1.- Disparo (trigger), establece el inicio de la inspiracin en un ciclo respiratorio, puede ser iniciado por el paciente, por el ventilador o por el operador; Es uno de los componentes ms importantes durante el proceso de la VM. Establece un seguimiento de las variables relevantes tanto del paciente como del equipo. Permite al usuario determinar la necesidad de intervencin y ajuste en el proceso de la ventilacin mecnica, evaluar las complicaciones, efectos adversos y confort del paciente; valorar el rendimiento del sistema de ventilacin y los propios dispositivos de monitoreo. Es fundamental el monitoreo de curvas de ventilacin mecnica en tiempo real (flujo vs. tiempo, volumen vs. tiempo, presin vs. tiempo) as como de lazos para evaluar dos variables de forma simultnea (flujo vs. volumen, presin vs. volumen) Mientras ms completo sea el monitoreo de la VM, ms posibilidades de un tratamiento eficaz, de tal forma que adems del monitoreo de las variables bsicas de volmenes, presiones, tiempos, flujos tanto inspiratorios como exhalatorios, es recomendable la monitorizacin de parmetros de seguimiento para el paciente como son TrabajoR espiratorio (WOB, por sus siglas en ingls), ndices de retiro de la ventilacin mecnica: P0.1, f/Vt, AutoPEEP y de mecnica pulmonar como distensibilidad y resistencia, entre otros. Idealmente se requiere monitoreo avanzado para valorar el perfil de la funcin pulmonar a travs del seguimiento de la presin pleural (presin esofgica) y la traqueal, as como sus puntos de inflexin. Sistema de Alarma Permite garantizar la seguridad del paciente, generando algn mecanismo de aviso audible o visual, para que el operador del equipo se percate de que algn evento adverso puede ocurrir y pueda actuar a tiempo. Los VM tiene la posibilidad de fijar valores de diversas variables para establecer los lmites de seguridad en el funcionamiento del equipo. Tales eventos pueden estar relacionados con el estado clnico del paciente o con el propio funcionamiento del equipo. 1.2.1. Tipos de ventilacin Mecnica El modo de ventilacin se define como el patrn de flujo, presin y volumen entregado al paciente cuya finalidad es controlar la ventilacin alveolar y lograr los objetivos de la ventilacin mecnica. Los modos de ventilacin estn determinados por la combinacin del patrn respiratorio (determinado por las curvas de ventilacin), el tipo de ventilacin y la estrategia de control. Debido a la amplia gama de VMI de los que se dispone comercialmente, en muchos casos cada fabricante ha empleado diferentes denominaciones para nombrar los modos deventilacin comunes, por lo que es conveniente establecer algunos parmetros que permitan identificar los modos de ventilacin bsicos en todos los VMI. Existen fundamentalmente tres estrategias a seguir en la aplicacin de la ventilacin mecnica: 1.- Ventilacin Controlada por Volumen (VCV) 2.- Ventilacin Controlada por Presin (VCP) 3.- Ventilacin con Control Dual (PR VC) Estos modos son comunes a cualquier estrategia de ventilacin identificada anteriormente y son

los siguientes: A) Ventilacin Asisto/Controlada (A/C) B) Ventilacin Mandataria Intermitente Sincrnica (SIMV) C) Ventilacin con Presin Positiva y Continua en la Va Area (CPAP) A) La ventilacin Asisto/Controlada (A/C) es un modo de ventilacin en la cual la participacin del paciente puede ser nula o parcial, de tal forma que si el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio del paciente, la mquina entrega una respiracin mecnica a las vas areas del paciente segn la estrategia elegida. Por ejemplo, si la estrategia es ventilacin volumtrica (VCV) el ventilador entrega una respiracin cuya variable de control es flujo y la variable de ciclado es el volumen. Si es una respiracin controlada por presin, la respiracin entregada es controlada en presin yciclada por tiempo. Si el paciente no participa con esfuerzos inspiratorios, entonces el ventilador toma elcontrol de la frecuencia respiratoria en funcin a la programacin de este parmetro. La nomenclatura usada en el caso correspondiente consiste en agregar al modo de ventilacin, la estrategia seleccionada: A/C-VCV A/C-VCP A/C-PR VC B) La Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincrnica (SIMV), es un modo de ventilacin que permite la participacin activa del paciente con respiraciones iniciadas y terminadas por l mismo, con o sin soporte adicional, a travs de la herramienta denominada Ventilacin con Presin de Soporte (PSV), y de forma intermitente el ventilador entrega respiraciones mecnicas en funcin a la frecuencia respiratoria programada y segn la estrategia seleccionada. Al igual que en el caso anterior, se agrega la nomenclatura correspondiente al modo de ventilacin segn la estrategia seleccionada: SIMV-VCV SIMV-VCP SIMV-PR VC C)Ventilacin con Presin Positiva y Continua en la Va Area (CPAP), por sus iniciales en ingls y cuyotrmino y concepto se ha aceptado mundialmente). ste es un modo de ventilacin donde la participacin delpaciente es fundamental ya que es ste quien genera toda la ventilacin minuto y por lo tanto la frecuencia ycalidad de las respiraciones. stas pueden ser apoyadas, en caso de ser requerido con PSV. Si el paciente llegaa presentar un periodo de apnea, entonces el ventilador normalmente hace uso del recurso de la ventilacin derespaldo segn la estrategia ventilatoria elegida. La nomenclatura es exactamente igual a las anteriores: CPAP-VCV CPAP-VCP CPAP-PR VC Otros trminos El trmino CMV1 tambin se usa como ventilacin mecnica continua, ventilacin mandataria continua, ventilacin mecnica controlada, ventilacin mandataria controlada. Y frecuentemente tambin se le denomina ventilacin controlada por volumen (VCV) que actualmente es una derivacin de la ventilacin Asisto/Controlada cuando el paciente no participa activamente en la ventilacin mecnica. 1.3 Tipos de Ventiladores Dado la amplia variedad de equipo desarrollado en materia de ventilacin, resulta conveniente clasificar los tipos existentes, en los siguientes: Ventiladores mecnicos invasivos Ventiladores mecnicos no invasivos Ventiladores mecnicos invasivos - no invasivos Debido a que est gua est enfocada a la Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI), se abordar con detalle este tipo de ventilacin

1.3.1. Ventiladores mecnicos invasivos (VMI) Los ventiladores pulmonares invasivos pueden clasificarse de forma cualitativa como sigue: Ventilacin limitada o ciclada por presin, (tcnica usada por ms de 50 aos y hoy en da prcticamente en desuso) Ventilacin controlada por presin, (incorporada recientemente a los ventiladores convencionales y cuya variable de ciclado es tiempo.) Ventilacin limitada ciclada por volumen (durante muchos aos considerada como la ventilacin por excelencia en pacientes adultos, usada desde hace ms de 30 aos) En aos recientes se ha hecho el intento de combinar los beneficios de la ventilacin controlada por presin y la ciclada por volumen, lo que ha resultado en las siguientes tcnicas hbridas: Ventilacin con control de volumen y presin regulada (Vsync, PR VC, Autoflow, Mach Vol., etc.) Ventilacin con soporte de presin y volumen garantizado (VAPS) Ventilacin con volumen garantizado (PressureAugmentation) Ventilacin proporcionalmente asistida (PAV) Se ha demostrado que estas estrategias presentan una serie de ventajas adicionales como son la reduccin: De la intubacin orotraqueal y sus complicaciones asociadas con la traqueotoma De la estancia en unidad de cuidados intensivos De la mortalidad a corto y largo plazo
HISTORIA VENTILACIN M ECNICA NO INVASIVA

El primer documento que describi un ventilador ciclado por tiempo con presin positiva fue en 1907 Heinrich Drger en Das Werden des Pulmontor. Posteriormente, en 1912, Bunell trat a un paciente despus de una ciruga torcica con un ventilador con presin positiva continua durante la respiracin y una mezcla de aire enriquecida con oxigeno, con mejora clnica significativa. Branch
et. al

ampliaron el uso de ste para el tratamiento de pacientes con crisis

asmtica y edema agudo pulmonar. Un periodo muy importante en el desarrollo de la VNI fue la epidemia de polio que vivi la ciudad de Copenhagen en 1951; al no existir ventiladores capaces de ciclar durante la inspiracin y la espiracin, ni con importante autonoma se realizaron traqueotomas a los pacientes (lo que supuso un importante incremento de complicaciones). En este contexto se desarroll la ventilacin mecnica con presin negativa externa (pulmn de acero); pero el problema de la escasa accesibilidad al trax ayud a seguir trabajando en la VNI. Adems tambin se desarrollaron nuevas mascarillas, algunas de ellas en el mundo de la aviacin. Todo esto nos condujo a la dcada de los 60, donde se consigui que pacientes en VNI, con presin externa negativa, se cambiaran a VNI con presin positiva, inicialmente mediante acceso oral y posteriormente mediante la va nasal. En ese momento se ampliaron las aplicaciones de VNI tanto a enfermedades neuromusculares como de caja torcica. En las dcadas posteriores, no slo se ha trabajado en el campo de la insuficiencia respiratoriahiperpnica crnica secundaria a enfermedades neuromuscualres y de caja torcica sino quese ha demostrado que la VNI es eficaz para el tratamiento de los pacientes con exacerbacinde su EPOC (Meduri, Chest 89, Brochard NEJM 91) con una disminucin de la tasa de IOT, dela mortalidad y de la morbilidad.