III.

Espirometria (volumes e capacidades funcionais) Os testes de funo pulmonar constituem importantes componentes do arsenal propedutico atual, permitindo, alm do prprio diagnstico, a abordagem da histria natural de uma determinada patologia respiratria ou sistmica, a classificao da sua gravidade e a resposta ao tratamento institudo. O estudo da funo pulmonar antigo; o primeiro trabalho notrio sobre o assunto foi publicado em Londres, em 1846, por John Hutchinson, um cirurgio ingls. A ttulo de curiosidade, os princpios da funo pulmonar foram descritos cerca de meio sculo antes dos princpios da radiologia e eletrocardiografia. Hutchinson criou uma campnula calibrada, imersa em gua, com a finalidade de coletar e medir o volume de ar exalado dos pulmes aps plenamente insuflados. Ele estabeleceu o termo capacidade vital (CV), ou seja, a capacidade para viver, porque observou que essa medida era inversamente relacionada mortalidade. Naquela poca a tuberculose era frequente na Europa, e Hutchinson reconheceu que as complicaes fibrticas da doena reduziam a CV e levavam morte precoce, com concluses semelhantes em pacientes com insuficincia cardaca congestiva e mineradores. Tiffeneau, farmacologista francs, e Gaensler, mdico americano, um sculo aps Hutchinson, adicionaram um segundo parmetro funcional, posteriormente denominado volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1, que representa o fluxo areo no incio da manobra expiratria forada, muito til na deteco e avaliao da gravidade das doenas ventilatrias obstrutivas. Desde ento, a anlise das curvas volume-tempo e fluxo-voiume, obtidas por manobras expiratrias foradas a partir de uma inspirao mxima, tornou-se o exame mais utilizado para a abordagem da mecnica respiratria. Existem diversos testes de funo pulmonar, sendo os mais teis, do ponto de vista clnico: 1. Espirometria com estudo dos fluxos e prova com broncodilatador (o exame clssico, realizado com mais frequncia). 2. Testes de provocao brnquica 3. Determinao dos volumes pulmonares estticos 4. Prova de difuso do monxido de carbono. 5. Teste de exerccio cardiopulmonar (ou ergoespirometria). Cabe aqui a definio da simbologia e nomenclatura em pneumologia. As grandezas funcionais so expressas em litros nas condies de temperatura corporal (37 graus), presso ambiente e saturao com vapor de gua. a. Capacidade pulmonar total (CPT): representa o volume de gs nos pulmes aps inspirao mxima. b. Volume residual (VR): o volume de ar que permanece nos pulmes aps expirao mxima; c. Capacidade residual funcional (CRF): o volume de ar que permanece nos pulmes ao final de uma expirao usual, em volume corrente.

d. Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao. e. Capacidade vital forada (CVF): representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a partir do ponto de mxima inspirao f. Volume expiratrio forcado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo, o VEF1 o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF g. Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratrio ou inspiratrio forado instantneo (EF ou IF, respectivamente) relacionado a um determinado volume na manobra forada (L/s). h. Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmax): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de CVF (L/s). tambm denominado pico de fluxo expiratrio (PFE). i. Fluxo expiratrio forado mdio (FEF x-y%): representa o fluxo expiratrio forado mdio de um segmento obtido da manobra da CVF (L/s). Por exemplo. FEF(25-75%) o fluxo expiratrio forado mdio na faixa intermediria da CVF, isto , entre 25 e 75% da curva da CVF. j. Ventilao voluntria mxima (VVM): o volume mximo de ar ventilado em um perodo de tempo a partir de manobras respiratrias foradas

ESPIROMETRIA A espirometria a medida do ar que entra e sai dos pulmes. Pode ser realizada durante respirao lenta (CV) ou durante manobras expiratrias foradas (CVF). A espirometria deve ser parte integrante da avaliao de pacientes com sintomas respiratrios ou doena respiratria conhecida. um exame peculiar em medicina, visto que exige compreenso e colaborao do paciente, equipamentos exatos e emprego de tcnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos no exame devem ser comparados a valores de referncia adequados para a populao avaliada, e existem valores de referncia brasileiros. Sua interpretao deve ser feita luz dos dados clnicos e epidemiolgicos.

A espirometria permite medir os volumes de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratrios, sendo especialmente til a anlise dos dados derivados da manobra expiratria forada. o teste de funo pulmonar mais importante porque, num dado indivduo, durante a expirao forada, existe um limite para o fluxo mximo de ar que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar. Infelizmente, entretanto, a CPT no pode ser medida pela espirometria, j que, aps a expirao mxima, um volume de ar permanece nos pulmes (VR), evitando que haja colapso alveolar. Os resultados espirometncos devem ser expressos em grficos volume-tempo e fluxovolume. Um esforo inicial submximo ser claramente demonstrado na curva fluxo-volume (reduo do FEFmax, por exemplo), mas ser bem menos evidente na curva volumetempo. J a deteco de um fluxo constante prximo ou igual a zero no final da curva expiratria forada ser facilmente perceptvel na curva volume-tempo e ser menos evidente na curva fluxo-volume. E essencial, portanto, que um registro grfico acompanhe os valores numricos obtidos no teste. Vrios fatores, atm da qualidade do espirmetro, influenciam a acurada e a reprodutibilidade dos testes espirometncos no munod real, Esses fatores incluem: experincia, nmero de testes realizados por ms, motivao, habilidade e pacincia. Do lado do paciente, coordenao, cooperao, fora e motivao. Cabe salientar que a responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretaro da espirometria prerrogativa dos pneumologistas. Cada laboratrio de funo pulmonar deve ter um diretor medico ao qual caber supervisionar os exames na rotina diria e ser responsvel por treinamento do pessoal, qualidade e estado funcional do equipamento, estabelecimento de rotinas, bem como acurcia e interpretaro dos resultados, os quais devem ser fornecidos de maneira simples e clara aos mdicos que solicitam os testes. IV. Distrbios ventilatrios DEFINIO DOS DISTRBIOS VENTILATRIOS Secundo a ltima Diretriz Brasileira sobre Testes de Funo Pulmonar, seis padres de espirornetria podem ser encontrados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. normal distrbio ventilatrio (DV) restritivo inespecfico obstrutivo obstrutivo com C V (F) reduzida misto ou combinado

Pela variabilidade observada em diferentes pases, valores de referncias nacionais de normalidade devem ser preferidos, especialmente se os testes so feitos para deteco precoce de doena, exposio ocupacional e avaliao de incapacidade.

A espirometria mede volumes e fluxos areos, principalmente:

a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forada (CVF), o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) suas relaes (VEF1/CV e VEF1/CVF).

Teste aps broncodilatador deve ser repetido para avaliar a reversibilidade da obstruo ao fluxo areo. 1) Distrbio Ventilatrio Restritivo Doena pulmonar restritiva, semelhana da obstruo das vias aereas. ocorre em grande variedade de doenas pulmonares no relacionadas. Qualquer processo que interfira na ao de fole dos pulmes ou da parede torcica pode ser considerado uma afeco restritiva. Diferentemente da obstruo, na qual a limitao ao fluxo o problema primrio, a restrio resulta em volumes pulmonares reduzidos ("pulmes pequenos"). A perda de volume pulmonar pode ocorrer quando o parnquima pulmonar deslocado (tumores, derrames pleurais) ou removido (resseco). I) A causa mais comum seja a alterao do prprio tecido pulmonar que ocorre em doenas causadoras de fbrose ou que infiltram os tecidos.

Reduo dos volumes pulmonares:

asbestose doenas fibrosantes silicose doenas inflamatrias difusas

Afeces que acometem a parede torcica ou os msculos respiratrios tambm comumente resultam em restrio. Exemplos incluem:

doenas neuromusculares, como miastenia gravis anormalidades de desenvolvimento, como cifoescoliose

Restrio tambm um achado em condies no pulmonares, como obesidade ou gravidez, porm muitos obesos, mesmo mrbidos, tm volumes pulmonares na faixa prevista. Um distrbio ventilatrio restritivo (DVR) caracterizado fisiologicamente por reduo na CPT, uma medida que, como visto, no pode ser obtida pela espirometria. Entretanto, equipamentos que permitem a aferio da CPT (como um pletismgrafo de corpo inteiro - ver Medida dos Volumes Pulmonares Estticos) tm custo muito elevado, quando comparados aos espirmetros. Dessa forma, quando no se dispe da medida da CPT, um distrbio restritivo inferido por: CV e CVF reduzidas (abaixo do limite inferior previsto). Relaes VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevadas, ou seja, h expirao rpida de um volume reduzido de ar A presena de probabilidade pr-teste elevada para DVR por exemplo, paciente com infiltrado intersticial difuso) deve ser valorizada. Na falta de informaes sobre o diagnstico, o laudo poder registrar possvel distrbio ventilatrio restritivo. 2) Distrbio Ventilatrio Obstrutivo Obstruo das vias areas comum em muitas afeces pulmonares. Por definio, obstruo qualquer processo que interfira na taxa de esvaziamento ou enchimento dos pulmes. Entretanto, a obstruo mais facilmente identificada na expirao, j que: (1) ao assoprar-se, a positivao da presso pleural tende a comprimir as vias areas; (2) os msculos inspiratrios podem vencer, com certa facilidade, a obstruo. Obstruo de grandes vias areas o termo usado para descrever o fluxo areo reduzido que ocorre por reduo de calibre nas vias areas superiores (acima das cordas vocais), traquia e brnquios principais. Disfuno de corda vocal, leses traqueais, como estenose ou malacia, tumores, ou aspirao de corpo estranho so

exemplos de processos que podem apresentar-se com obstruo de grandes vias areas. Obstruo de pequenas vias areas refere-se limitao ao fluxo que ocorre nas vias areas com menos de 2mm de dimetro. As paredes das pequenas vias areas contm msculo liso e o tnus deste msculo exerce papel importante em sua permeabilidade. Em razo da grande rea de seco transversal das pequenas vias areas, mudanas patolgicas significativas podem ocorrer antes que a limitao ao fluxo cause sintomas. A obstruo de pequenas vias areas caracterstica de

asma enfisema bronquite crnica bronquiolite bronquiectasias em geral

Algumas doenas podem afetar tanto as grandes como as pequenas vias areas (a asma um exemplo). O distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO) pode ser identificado na presena de: VEF1/CVF% e VEF1% reduzidos: o VEF, e a razo VEF e CVF% so os ndices mais usados e mais bem padronizados para caracterizar a presena de distrbio obstrutivo. Tais achados refletem o processo de lentido do fluxo areo, ou seja, relativamente pouco ar expirado aps 1 s (VEF1) em relao ao total de ar a ser eliminado na manobra (CVF). Reduo da razo VEF1/CVF% em sintomticos respiratrios, mesmo com VEF1% normal. Outras medidas de fluxo expiratrio como FEF25 75 devem ser consideradas apenas depois que a presena e a gravidade de obstruo forem determinadas a partir dessas variveis primrias. Se a razo VEF1/CVF% limtrofe, uma reduo do FEF25 75, ou outros fluxos terminais, corrigidos para a CVF, indicam obstruo ao fluxo areo em indivduos sintomticos respiratrios. Quando a obstruo difusa e incipiente, os fluxos terminais so mais afetados Quando estes so isoladamente anormais, a obstruo deve ser caracterizada como leve. Tais pacientes devem ser seguidos funcionalmente, para verificao de piora funcional.

3. Distrbio Ventilatrio Misto ou combinado 4. Distrbio Obstrutivo com Capacidade Vital (Forada) Reduzida Como citado, a espirometria frequentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares. O diagnstico de DVO na presena de CV normal e razo VEF1/CVF% simples.

A confuso ocorre na presena de DVO, quando a CVF reduzida antes e aps broncodilatador (se qualquer medida, tanto da CV como da CVF, pr ou psbroncodilatador for normal, DVR pode ser excludo mesmo sem medida da CPT) CVF reduzida pode-se dever apenas ao processo obstrutivo (porque as vias areas fechamse precocemente e no permitem a sada de todo o ar) ou restrio associada (porque h pouco ar a ser expirado). Em tais casos, a medida da CPT deve, sempre que possvel, ser feita, porque a CPT, ao contrrio da CV(F), varia em direes opostas no DVR (CPT reduzida - "pulmes pequenos") e DVO (CPT aumentada - "pulmes hiperinsuflados"). Na presena de achados de obstruo (razo VEF1/CVF% reduzida), na impossibilidade de medir a CPT, o distrbio no deve ser chamado de misto ou combinado (isto , obstruo e restrio concomitantes) apenas porque a CV e a CVF esto reduzidas. Esse distrbio pode ser mais bem caracterizado como "obstrutivo com CV(F) reduzida". Uma interpretao alternativa considera que a extenso da queda da CV(F) pode ser de auxlio na caracterizao do distrbio. A CV(F) cai nos distrbios restritivos proporcionalmente queda do VEF1, mas cai menos nos distrbios obstrutivos, e, nos distrbios mistos, a queda intermediria. O distrbio ventilatrio combinado (DVC) pode ser decorrente de doena nica ou de uma combinao de doenas. No primeiro caso, esto doenas granulomatosas. como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. sarcoidose tuberculose paracoccidioidomicose bronquiectasias insuficincia cardaca crnica linfangioleiomiomatose

Na combinao de doenas destaca-se em nosso meio a associao de tuberculose residual com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Outras combinaes comuns envolvem afeces pleurais com asma e/ou DPOC. O achado de DVC pode levar reconsiderao do diagnstico clnico ou ajudar a explicar dispneia. Em tossidor crnico, por exemplo, deve-se considerar o diagnstico de bronquiectasias. Em DPOC. pode indicar o desenvolvimento de congesto pulmonar por insuficincia cardaca crnica associada. 5) Distrbio Ventilatrio Inespecfico Tradicionalmente, os distrbios ventilatrios tm sido classificados em obstrutivos, restritivos, ou uma combinao de ambos. A reduo da CV(F) na ausncia de obstruo ao fluxo areo (relao VEF1/CVF preservada) utilizada para inferir a presena de distrbio ventilatrio restritivo, mas o diagnstico de um processo restritivo no pode ser feito com confiana, a menos que haja evidncia de uma CPT reduzida. Em um estudo recente, demonstrou-se que em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT no estava reduzida, Esses distrbios devem ser chamados de

"inespecficos"'. Por outro lado, a CPT e raramente reduzida em casos com CV na faixa prevista. Distrbio ventilatrio inespecfico (DVI) foi eomumente associado com diagnstico clnico de doena obstrutiva e obesidade. A obesidade um fator que pode causar confuso nesses casos, por impedir o aumento da CPT na presena de obstruo (pelo peso da caixa torcica), reduzir potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com maior frequncia a limitao ao fluxo areo. Na asma, o padro pseudo-restritivo comum por broncoconstrio com fechamento completo de vias areas e aprisionamento de ar. Portanto, na presena de aparente distrbio restritivo, pela espirometria. e na falta de medida da CPT. o laudo de DVI ser prefervel se todos os itens seguintes estiverem presentes: 1. Ausncia de dados indicativos de doena restritiva (especialmente intersticiais), ou se a suspeita clnica for de asma ou DPOC. 2. CV maior que 50% do previsto (abaixo disto, sugere DVR). 3. CV(F) aps broncodilatador ainda reduzida (a normalizao aps broncodilatador exclui DVR). 4. Relao FEF25 75/CVF no elevada (menor que 150% do previsto). 5. Capacidade de difuso normal (ver adiante). Neste contexto, se a medida da difuso estiver reduzida, provavelmente se tratar de doena intersticial. PROVA BRONCODILATADORA Embora seja etapa opcional do exame espiromtrico, quando um paciente submetido pela primeira vez ao teste, a realizao da prova broncodilatadora altamente recomendvel, sendo praticamente obrigatria na suspeita ou presena de DVO. As utilidades da prova broncodilatadora: 1. Na presena de resposta considerada significativa, justifica-se um tratamento mais agressivo com broncodilatadores e possivelmente com corticides 2. A melhora pode ser mostrada ao paciente, aumentando-se a adeso deste ao tratamento 3. A reverso completa de um distrbio obstrutivo confirma o diagnstico de asma brnquica 4. A variao significativa nos casos em que a espirometria basal apresenta valores dentro dos padres da normalidade indicativa de distrbio obstrutivo (asma brnquica) 5. Avaliao da tolerncia do paciente medicao, inclusive "desmistificando" os preconceitos relativos ao broncodilatador perante o paciente 6. Ainda nos pacientes com DPOC, o estagiamento da doena feito com base no VEF1 pos-broncodilatador (o qual se correlaciona com o prognostico) 7. Avaliao da eficcia comparativa e durao do efeito de diversos broncodilatadores

8. Possibilidade de reclassificao potencial de um distrbio ventilatrio inicialmente considerado como restritivo ou inespecifico em urn distrbio obstrutivo A prova broncodilatadora habitualmente realizada com 400 mcg de salbutamol ou fenoterol (drogas beta-2-adrenrgicas), aplicados por via inalatria. preferivelmente por cmara de expanso. O teste realizado 15 a 20 min aps a administrao. Essa dose resulta em melhora mxima ou prxima desta, sendo aplicada tanto em adultos como em crianas. Os testes devem preencher os critrios de aceitao e reprodutibilidade preconizados. Vrios testes e parmetros so utilizados para avaliar a resposta ao broncodilatador. Os parmetros clssicos utilizados mundialmente continuam sendo o VEF, e a CVF, nos quais a variao considerada significativa por meios estatsticos, com correlao clnica discutvel. Estudos recentes demonstraram que outros parmetros, obtidos da manobra lenta (CV e capacidade inspiratria - Cl), apresentam melhor correlao com a capacidade de exerccio aps broncodilatador em pacientes com DPOC. Isto provavelmente porque refletem um esvaziamento pulmonar mais completo. A resposta ao broncodilaador deve ser aferida com base nos parmetros: 1. 2. 3. 4. VEF (variaes de fluxo) CVF CV Cl (variaes de volume)

TESTES DE PROVOCAO BRNQUICA Esses testes medem a resposta das vias areas quando expostas a agentes farmacolgicos inalatrios que causam broncoespasmo, como metacolina, carbacol e histamina. Uma resposta broncoconstritora limitada e esperada em qualquer pessoa hgida, mas em um paciente asmtico essa resposta exagerada, sendo indicativa de hiperresponsividade das vias areas. A hiper-responsividade tambm pode ocorrerem pacientes com quadro de: 1. 2. 3. infeco respiratria rinite alrgica tabagistas assintomticos

O exame consiste na inalao de concentraes crescentes do frmaco broncoconstritor e considerado positivo quando a queda do VEF, atinge 20% do valor inicial - a varivel principal a dose cumulativa da substncia que levou a esse decrscimo funcional (PD20).

Uma alternativa o teste de provocao brnquica por esforo, para o diagnstico de asma por exerccio. Cabe salientar que, caso no exame inicial j seja detectada obstruo das vias areas, no realizada a provocao brnquica, e sim a administrao de broncodilatador. O teste de provocao brnquica til para o diagnstico de asma. principalmente nos pacientes com histria clnica compatvel, mas com exame e espirometria normais no momento da avaliao mdica. O teste tem alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausncia de queda significativa do VEF, praticamente exclui a hiptese de asma. A broncoprovocao tambm pode ser valiosa para o esclarecimento dos casos de tosse crnica de etiologia inaparente, em que a hiper-reatividade brnquica causa frequente. MEDIDA DOS VOLUMES PULMONARES ESTTICOS Os volumes pulmonares so estabelecidos por manobras que prescindem das condies vigentes do fluxo areo - embora muitos determinantes dos volumes pulmonares tenham origens dinmicas, isto . sejam influenciados pela habilidade pulmonar em se esvaziar adequadamente. Como visto, alguns volumes e capacidades podem ser obtidos pela espirometria. principalmente a partir das manobras lentas: 1. 2. 3. 4. 5. volume corrente volume de reserva inspiratrio (VRI) volume de reserva expiratrio (VRE) CV Cl

Entretanto, o VR no pode, por definio, ser determinado diretamente. As diferentes tcnicas de medida dos volumes pulmonares permitem que os volumes que incorporam o VR sejam estimados (capacidade residual funcional e CPT). Essas medidas podem acrescentar importantes informaes espirometria: Podem permitir a identificao correta de componente ventilatrio restritivo. Por exemplo, no DVO pela espirometria, a CVF pode estar reduzida devido ao aumento do VR perante uma CPT inalterada; por outro lado. a presena de DVO e CPT inalterada, ou diminuda, caracteriza o DVC. Caracterizao da hiperinsuflao pulmonar e aprisionamento areo. Correo volumtrica da mensuraco da capacidade de difuso pulmonar (ver a seguir). Determinao da resposta a intervenes teraputicas clnicas (broncodilatadores, por exemplo) ou cirrgicas (cirurgia redutora de volume pulmonar) Avaliao da disfuno e incapacidade.

Existem, basicamente, trs tipos de testes: Testes que exploram as relaes inversas entre volume e presso (pletismografia corporal).

Testes que estimam o volume de ar intratorcico a partir da diluio de gases inertes (isto , aqueles que no so absorvidos nem produzidos pelo organismo). Tcnicas radiogrficas.

A maior vantagem da pletismografia corporal de que todo ar intratorcico realmente medido - embora se considere como "volume pulmonar" qualquer coleo area intratorcica, isto . essa tcnica pode superestimar a CPT na presena de pneumotrax ou grandes hrnias diafragmticas. Em contraste, as medidas por diluio assumem que todas as vias areas comunicamse entre si. Algumas condies obstrutivas com baixa CVF esto associadas com extensas reas mal-ventiladas ou no-ventiladas; nessas circunstncias, as tcnicas de diluio tendem a subestimar os volumes pulmonares. Tal diferena pode ser til clinicamente nos pacientes com doena bolhosa sem enfisema difuso: uma diferena de capacidade residual funcional entre as tcnicas maior do que 1 L (maior na pletismografia) sugere que as bolhas ocupam grande espao e a conduta cirrgica seria provavelmente bem indicada. Interpretao das Modificaes nos Volumes Pulmonares Estticos Hiperinsuflao caracterizada por CPT maior que 120%, do previsto, geralmente com aumento concomitante da capacidade residual funcional (maior que 130%), do VR (maior que 140%) e das relaes capacidade residual funeional/CPT (maior que 0.55) e VR/CPT (maior que 0,4). Alaponamento Areo Caracleriza-se por VR maior que 140% do previsto e relao VR/CPT maior que 0,4, na presena de DVO. Restrio caracterizada por CPT menor que 80% do previsto, geralmente com capacidade residual funcional e VR menos reduzidos ou mesmo prximos da normalidade (70 a 130% e 60 a 140%. respectivamente), isto , as relaes capacidade residual funcional/CPT e VR/CPT podem at aumentar. Interpretao na Capacidade Vital Forada Reduzida Na presena de DVO pela espirometria: CPT menor que 90%, com VR maior que 140% do previsto e relao VR/CPT maior que 0,4 sugere DVC. Na ausncia de sinais de DVO pela espirometria: CPT menor que 80% sugere DVR. Se a CPT for maior ou igual a 80% e a VR for maior que 130%, possvel o diagnstico de DVO: caso contrrio, as alteraes seriam mais bem classificadas como DVI.