1 II Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral Rosario.

2007

ENFERMEDAD CELIACA
Prof. Dr. Daniel H. Bagilet

La enfermedad celaca (EC) o enteropata por sensibilidad al gluten, se caracteriza por malabsorcin resultante de la inflamacin del intestino delgado en individuos susceptibles, provocada por los alimentos elaborados con trigo, avena, cebada y centeno (TACC). Las manifestaciones clnicas y los trastornos histolgicos desaparecen con una dieta estricta sin gluten y recidivan si este es incorporado nuevamente. HISTORIA La primera referencia de un desorden con malabsorcin crnica similar a la EC se encuentra en un escrito de Aretaeus del 2do siglo d.C.1 En 1888 Samuel Gee describe por primera vez como tal a la EC, pero su relacin con el gluten, recin fue establecida en la dcada del 40 por Willem K. Dicke. Este pediatra holands observ que la condicin de los nios con EC haba mejorado durante la escasez de alimentos provocada por la II Guerra Mundial y empeorado cuando los mismos fueron restituidos al terminar el conflicto. 1.2 Posteriormente el mismo Dicke y van de Kamer iniciaron estudios controlados exponiendo a nios a dietas seleccionadas y determinando el peso de la materia fecal como ndice de malabsorcin. Comprobaron que el trigo, la cebada, el centeno y en menor grado la avena desencadenaban malabsorcin y que la supresin de los mismos la mejoraban. Poco despus se descubri que el agente txico era el gluten, la fraccin alcohol-soluble de la protena del trigo.3 En 1954 JW Paulley describe en el British Medical Journal los rasgos histolgicos tpicos de la EC en el intestino delgado proximal: inflamacin mucosa, hiperplasia de las criptas y la atrofia de las vellosidades. EPIDEMIOLOGA La EC afecta a individuos de raza blanca descendientes de europeos del norte y la verdadera prevalencia de la misma es difcil de establecer ya que muchos de los portadores tienen muy pocos sntomas o ninguno. En la dcada del 50, basndose en el diagnstico clnico, la prevalencia era de 1:5000 a 1:8000. En la dcada del 70, con la aparicin de pruebas diagnsticas sensibles y especficas, fue posible detectar las formas oligosintomticas o asintomticas y la prevalencia pas a ser de 1:500 a 1:800. En Finlandia se hall una prevalencia de 1:99 nios en edad escolar y en nuestro pas prevalencia es cercana a 1:200.4.5 FISIOPATOLOGA

2 La EC resulta de una respuesta inmune inapropiada de los linfocitos T ante la ingesta de gluten en individuos genticamente predispuestos. La importancia gentica queda demostrada ya que el 10% de los familiares de primer grado tienen la enfermedad y el 95% expresan el HLA-DQ2. El trastorno se inicia cuando la gliadina es presentada al receptor de los linfocitos T en individuos portadores del HLA-DQ2. Estos estimulan a las clulas plasmticas las cuales segregan anticuerpos (Atc) anti-endomisio (antiEM) y anti-transglutaminasa tisular (anti-tTG) y a otros linfocitos que producen citoquinas (interfern , interleukina 4 y FNT ), responsables del dao de las vellosidades y de la enteritis tpica de la EC.6 CLASIFICACIN Clsica. Presenta sntomas de malabsorcin: prdida de peso, esteatorrea y signos de deficiencia de nutrientes o vitaminas. Se resuelven en semanas o meses luego de discontinuar los alimentos que contienen gluten y la biopsia muestra un patrn tpico de EC. Latente. Los sntomas son escasos a pesar de una dieta con gluten y la biopsia muestra una mucosa yeyunal normal. Potencial. Existe predisposicin gentica (familiar de primer grado, HLADQ2 o HLA-DQ8, linfocitos intraepiteliales aumentados, Atc anti-EM) y al igual que la anterior la biopsia yeyunal es normal.7 MANIFESTACIONES CLNICAS La EC tiene una amplia variedad de manifestaciones desde muy leves como una anemia discreta o un aumento inexplicado de transaminasas (ALT > AST), sntomas y signos digestivos como distensin abdominal, esteatorrea, prdida de peso, etc., hasta sntomas extradigestivos como ansiedad, depresin, ataxia, artritis, dficit de hierro, osteoporosis e hipoesplenismo.8 CONDICIONES ASOCIADAS Dermatitis herpetiforme. El 85% de los pacientes con este trastorno tiene evidencia de EC. Se caracteriza por presentar ppulas y vesculas pruriginosas en la superficie externa de las extremidades y el tronco y por la presencia de Atc anti-tGT. La biopsia muestra un depsito granular de IgA en la membrana basal subepidrmica y los sntomas mejoran con una dieta libre de gluten.9 Diabetes mellitus. Entre el 2,6 y el 7,8% de los pacientes con DBT-I tienen Atc anti-EM o anti-tTG y la mayora de esos enfermos tienen biopsia con alteraciones compatibles con EC a pesar de no tener sntomas evidentes. La DBT-I y la EC comparten los sitios genticos HLA-DR3, HLA-DQ2 y el sitio de IDDM3 en cromosoma 15q26.10 Deficiencia selectiva de IgA. El 8% de los portadores de EC tienen dficit selectivo de IgA. Este dato es importante entre otras cosas porque estos pacientes pueden tener Atc anti-EM (IgA) y anti-tGT (IgA) negativos. 11 Sndrome de Down. El 16% de los individuos con este sndrome presentan EC. Esto representa una frecuencia 100 veces mayor a la esperada en la poblacin general.

3 Enfermedad heptica. Es frecuente en la EC el aumento crnico, moderado e inespecfico de transaminasas. Dos estudios hallaron una prevalencia del 611% de EC en pacientes con cirrosis biliar primaria. Sin embargo esta asociacin no pudo ser demostrada en un estudio realizado en Italia. Otras. Existe evidencia sobre la asociacin de la EC y otros trastornos como la tiroiditis autoinmune y la infertilidad tanto femenina como masculina que es 100 veces mayor a la de la poblacin general. Alrededor del 5% de los pacientes con miocardiopata y miocarditis autoinmune tienen EC no evidente. DIAGNSTICO La EC no debe ser rastreada en la poblacin general sino en las siguientes circunstancias: presencia de sntomas gastrointestinales (diarrea crnica, malabsorcin, prdida de peso, distensin abdominal), elevacin persistente de las transaminasas, baja estatura, retardo puberal, anemia ferropnica sin prdida evidente, abortos recurrentes e infertilidad, diabetes tipo I, endocrinopata autoinmune, familiar de primer o segundo grado de pacientes con EC, sndrome de Turner, Down o Williams, colon irritable, estomatitis recurrente por aftas, enfermedades autoinmunes, neuropata perifrica o ataxia cerebelosa. Serolgico. Es posible determinar la presencia de Atc (IgA e IgG) contra la gliadina (anti-GL), contra el endomisio (anti-EM) y contra la transglutaminasa tisular (anti-tTG). Atc anti-GL (IgA). Se detectan mediante ELISA y ttulos elevados indican mayor posibilidad de EC. No obstante existen individuos sanos con altos ttulos y enfermos tratados con bajos ttulos. Es moderadamente sensible (80-90%) y especfico (85-95%). Atc anti-GL (IgG). Son menos sensibles y usualmente suelen ser positivos slo en el 1-2% de los pacientes celacos con dficit selectivo de IgA. Atc anti-EM (IgA). Se ligan al tejido conectivo que rodea las clulas del msculo liso (transglutaminasa tisular) y se pone en evidencia con inmunofluorescencia. Se informa como positivo o negativo y es moderadamente sensible (85-98%) y altamente especfico (97-100%) para EC.12 Atc anti-EM (IgG). Son tiles en el caso de ser negativos los anteriores (dficit de IgA). Atc anti-tTG (IgA). Se ligan directamente a la transglutaminasa tisular y se ponen en evidencia con el mtodo ELISA. Se informa como positivo o negativo y es altamente sensible (90-98%) y especfico (95-97%).13 Atc anti-tTG (IgG). Son de inters en el caso de ser negativos los anteriores (dficit de IgA) HLA DQ2 y DQ8. La determinacin de los mismos queda reservada slo para casos dudosos. Por lo mencionado anteriormente una conducta razonable en la prctica sera solicitar Atc anti-EM (IgA) y Atc anti-tTG (IgA) e IgA. Si estos resultan negativos y existe un dficit selectivo de IgA debera investigarse los Atc antiEM (IgG) y Atc anti-tTG (IgG). Histolgico. Se recomienda al menos tres tomas de muestras de la 2da o 3ra porcin del duodeno para optimizar el resultado. La inflamacin con

4 infiltrado linfocitario, atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas son las caractersticas histolgicas tpicas de la EC. Aplicacin Clnica. El mtodo de estudio a emplear se basar en la posibilidad de padecer la enfermedad. En los individuos con baja probabilidad (Ej. Colon irritable), debe solicitarse Atc anti-tTG, Atc anti-EM e IgA y en los de alta probabilidad (Ej. Familiar de primer grado, presencia de enfermedad asociada, etc.), las mismas pruebas serolgicas ms una biopsia de intestino delgado. TRATAMIENTO Para el correcto manejo del paciente con EC se requiere de: la ayuda de un dietista experimentado, educacin continua sobre la enfermedad, seguimiento de por vida de una dieta libre de gluten, identificacin precoz de las eventuales deficiencias nutricionales, un grupo de autoayuda y del seguimiento permanente por grupo multidisciplinario de profesionales. La dieta del celaco implica un profundo cambio en el estilo de vida. Implica eliminar por completo los alimentos elaborados con harina de trigo, cebada o centeno, restringir el consumo de avena a no ms de 40 gramos/da y reemplazar dichos alimentos por otros que contengan harina de soja, tapioca, arroz, maz o papa. La dieta debe ser estricta en los enfermos con EC establecida con marcadores serolgicos y biopsia positivos a pesar de que tengan pocos sntomas o no los tengan. Esta conducta permitira evitar el dficit de micronutrientes (hierro, cido flico, vitamina D o B12), el incremento en el riesgo de padecer neoplasia gastrointestinal o el desarrollo de otros trastornos autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad del tejido conectivo, tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves. Por otra parte no est demostrado el beneficio de la dieta estricta en pacientes con EC latente (Atc anti-EM (+) y biopsia sin signos de la enfermedad), no obstante deben ser controlados estrechamente y sometidos a una nueva biopsia si aparecen sntomas. Por el dficit de vitamina D y el hiperparatiroidismo secundario es comn que los pacientes con EC presenten alteraciones seas como osteomalacia u osteoporosis que deben ser correctamente diagnosticadas y tratadas. Debido al hipoesplenismo que existe en este trastorno, la vacunacin contra el neumococo parece razonable. La rapidez de la respuesta a una dieta libre de gluten es variable. Aproximadamente el 70% de los pacientes tienen una mejora clnica notable dentro de dos semanas. Como regla general, los sntomas mejoran ms rpidamente que la histologa, sobre todo cuando se obtienen las biopsias en el intestino proximal. Una explicacin probable es que el intestino distal est menos daado que el proximal debido a la exposicin relativamente alta de gluten de este ltimo.14 La necesidad de una biopsia de control en los pacientes con mejora clnica se ha debatido, especialmente desde que estn disponibles los test serolgicos para el seguimiento evolutivo y el cumplimiento de la dieta. Algunos autores recomiendan una nueva biopsia a los tres o cuatro meses del inicio de la dieta

5 para certificar la mejora histolgica pero la mayora no aconseja una nueva biopsia si existe mejora clnica. Prcticamente casi la totalidad de los pacientes con EC responden correctamente a una dieta libre de gluten y cuando no lo hacen es probable que no haya una completa adherencia a la misma o exista ingesta inadvertida de gluten (caldos en cubos, manteca de man, mostaza, cremas heladas, salsas de tomate envasada, salsa inglesa, etc.) Los pacientes que no responden a pesar de la adhesin correcta a la dieta pueden ser portadores de otros trastornos. En ocasiones puede existir intolerancia a la lactosa, colon irritable, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancretica exocrina, etc.15 El esprue celaco refractario es una causa de mala respuesta a la dieta. Este puede darse al principio de la enfermedad o luego de un perodo de mejora clnica. La causa es desconocida, pero se supone que se desarrolla intolerancia a otros elementos de la dieta diferentes al gluten. Desde el punto de vista histolgico se caracteriza por presentar depsitos de colgeno debajo del epitelio. El tratamiento se basa en la inmunodepresin con corticoides (hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas o prednisona 40 a 60 mg por VO) Despus de unas semanas, la dosis puede reducirse a razn de 5 a 10 mg por da hasta titular la menor dosis eficaz. La azatioprina y la 6-mercaptopurina pueden ser consideradas para el tratamiento de los pacientes que requieren altas dosis de esteroides.16 La yeyunitis ulcerativa es una causa de refractariedad a la dieta, los sntomas son similares a los de la EC severa y una complicacin relativamente frecuente de la misma es el leo obstructivo, desencadenado por las mltiples cicatrices que provoca en el intestino.17 El linfoma intestinal ms frecuente deriva de las clulas B pero en el caso de la EC deriva de las clulas T y se lo conoce por ello como linfoma de clulas T asociado a enteropata. Las manifestaciones tpicas como: fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, tumor o ascitis son generalmente tardas, por lo que los pacientes respondedores iniciales que desarrollan sntomas a pesar de la dieta son potenciales candidatos a padecerlo y deben ser investigados en forma adecuada.18 RESUMEN La EC es un trastorno de alta prevalencia que los mdicos de atencin primaria y los internistas deberan tener presente para poder identificar a los individuos con manifestaciones sutiles, enfermedades asociadas o fuerte carga gentica y establecer el diagnstico en forma precoz. El abordaje multidisciplinario del problema y el correcto tratamiento diettico logran mantener a la gran mayora de los celacos libres de sntomas y complicaciones. BIBLIOGRAFIA
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