TRASTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO

Eduardo Halac, Jos Paisani, Cristina Ottino, Ricardo Manzur Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza, Sanatorio Francs, Ao 2003 Introduccin Los trastornos metablicos definen a un conjunto heterogneo de problemas ligados a aspectos esenciales del metabolismo intermedio, como son: a) el control de la glucemia y b) el metabolismo seo-mineral relativo a las interacciones entre calcio, vitamina D y fsforo, y c) las del metabolismo hidrosalino. Homeostasis de la glucosa. En todos los recin nacidos, pero ms an en aquellos que nacen pretrmino, o con bajo peso al nacer (BPN), mantener el balance de glucosa resulta extremadamente difcil; luego, ante causas precipitantes el paciente desarrollar hipo o hiperglucemia. Por supuesto que muchas veces las causas precipitantes son simplemente la prematurez y la falta de soporte nutricional adecuado, sin que existan alteraciones especficas. Por otra parte, la extrema sensibilidad a los cambios en los niveles de glucemia, sumada a la dificultad para mantenerlos, permite que cualquier estmulo ajeno al metabolismo (infecciones, dificultad respiratoria) se asocie a cambios importantes en estos procesos metablicos. Durante la primera mitad de la gestacin las caloras que la madre ingiere sirven para sostener el crecimiento fetal, pero tambin para aumentar los depsitos maternos de grasa. Freinkel denomin a este fenmeno anabolismo facilitado. En la segunda mitad de la gesta, el crecimiento fetal es exponencial; los depsitos maternos se movilizan para sostener las necesidades fetales. El almacenamiento energtico materno se logra gracias a la mayor secrecin de insulina, caracterstica de la primera mitad gestacional en mujeres sanas. La segunda parte de la gestacin no es otra cosa que un estado seudo-diabetognico producido por la accin de hormonas (lactgeno placentario, progesterona, estrgenos) que antagonizan directamente a la insulina materna. Ciertas enzimas placentarias degradan la insulina. En resumen, la segunda parte de la gestacin est diseada para garantizar, al feto, suficiente combustible metablico sobretodo durante el estado pos prandial. La anulacin de la respuesta insulnica permite que la glucosa y otros combustibles permanezcan demorados en la circulacin materna para que sean fcilmente captados por la circulacin teroplacentaria. Este complejo proceso metablico tpico de las gestaciones normales fue explicado por Freinkel como ayuno acelerado. Si bien, ese fenmeno ocurre normalmente, las embarazadas diabticas previas y las que presentan intolerancia a los hidratos de carbono no se benefician con el estado diabetognico; la consecuencia ser un excesivo pasaje de glucosa materna hacia el lado fetal: ste es el problema bsico en los hijos de madre diabtica. Estas relaciones se ilustran en la Figura 1.

Figura 1. Relaciones metablicas materno-fetales.

El ayuno materno (hasta 12 hs) no modifica este contexto metablico asegurando una adecuada provisin fetal de glucosa. En ayunos muy prolongados la cetognesis aumenta, y aunque el cerebro fetal humano es capaz de utilizar cetonas el resultado es perjudicial para el cerebro fetal. Debe recordarse que la glucosa materna atraviesa la placenta por un sistema de difusin facilitada, o sea contra gradiente de concentracin. As, la glucemia fetal normal corresponde a dos tercios de la materna. La glucosa fetal no puede movilizarse en sentido inverso. Casi al final del tercer trimestre, el feto almacena glucgeno aunque en cantidades limitadas. El nacimiento prematuro priva al neonato de esta importante fuente auxiliar de energa. Los fetos afectados de retardo de crecimiento intra uterino (RCIU) sufren de dficit crnico de combustible, por lo que tampoco almacenan glucgeno configurando otro grupo de pacientes donde el riesgo de hipoglucemia es mayor. La gluconeognesis es tericamente posible ya desde la semana doce de gestacin; si embargo la verdadera capacidad operativa de las cuatro enzimas clave para este proceso, parece estar muy limitada an en recin nacidos de trmino. La insulina fetal se detecta en la semana ocho pero, in utero, esta hormona parece relacionarse ms con el control del crecimiento somtico del feto que con la regulacin metablica de combustibles. La insulina materna no atraviesa la placenta, y tampoco lo hace la insulina fetal. El exceso de glucosa fetal promueve un estado de hiperinsulinemia capaz de resultar en crecimiento somtico excesivo. Al revs, la falta de insulina fetal restringe notablemente el crecimiento del feto. El glucagon aparece en el feto en la semana diez de gestacin. Durante la vida fetal, pero por sobretodo despus del nacimiento, el glucagon promueve gluconeognesis. La relacin crtica insulina/glucagon parece ser determinante en la homeostasis neonatal de la glucosa. Durante el trabajo de parto normal se libera gran cantidad de nor-adrenalina fetal que estimula la glucgenolisis heptica. El corte del cordn umbilical produce un aumento en los niveles de glucagon, a la vez que reduce el aporte de glucosa. Inmediatamente la secrecin de insulina comienza a disminuir. Estas relaciones metablicas se ilustran la Figura 2.

Figura 2. Variaciones metablicas despus del nacimiento. Durante las dos primeras semanas de vida, las secreciones de insulina y de glucagon son muy limitadas, permitiendo as que el neonato de trmino adapte la glucemia a los ciclos de alimentacin-ayuno. Sin embargo, esta misma situacin es la que favorece la hipoglucemia en neonatos prematuros. El turnover de glucosa representa el balance entre la tasa de produccin heptica y la tasa de utilizacin perifrica tisular; se expresa en mg/kg/min. En el neonato la produccin de glucosa se correlaciona directamente con el tamao cerebral y con la masa corporal. Esto es debido a que la glucosa es el nico combustible apropiado para el cerebro perinatal. Lo mismo se aplica a prematuros. El turnover es ms elevado en prematuros (5-6 mg/kg/min) que en pacientes de trmino (3-5 mg/kg/min); ambos valores superan a los del adulto normal (2-3 mg/kg/min) como reflejo de la relacin tamao cerebral/masa corporal, que es tanto mayor a menor edad gestacional. Figura 3.

Figura 3. Valores del turnover de glucosa segn la edad.

La glucemia normal del recin nacido no puede definirse simplemente con valores de laboratorio. La antigua experiencia clnica sealaba que los valores superiores a 30 mg/dL eran aceptables. Sin embargo, los estudios metablicos de turnover y las modernas determinaciones bioqumicas han servido para establecer que el lmite inferior posible para la normo glucemia neonatal sea ahora 40 mg/dL. Empero, debe tenerse en cuenta que en algunos pacientes los valores superiores no siempre aseguran una adecuada oferta tisular; igualmente valores levemente inferiores pueden no reflejar hipoglucemia tisular. An as, por convencin, se define a la hipoglucemia neonatal como cualquier valor < 40 mg/dL. Tcnicas de medicin. La glucosa puede determinarse en sangre entera (glucemia) y tambin en plasma (glucosa plasmtica) pero los valores de la glucemia siempre son hasta 10% menores por el catabolismo que de la glucosa hacen los eritrocitos. Las tcnicas bioqumicas ms antiguas (Folin-Wu; SomogyiNelson) han cado en desuso porque requeran un volumen de muestra muy grande, y porque eran costosas y menos precisas. Sin embargo, muchos textos de neonatologa y de pediatra ofrecan valores basados en estas tcnicas, al menos hasta 1980. En la actualidad se prefieren las determinaciones por micro-mtodos utilizando pruebas enzimticas (glucosa-oxidasa) o similares, llevadas a cabo por auto-analizadores. El margen de error en estas tcnicas ha sido estimado en apenas 1%, hecho de singular importancia en neonatologa. Otro problema es la determinacin por glucocintas; en este caso la muestra es, obviamente, sangre entera y debe analizarse en forma inmediata. Los valores as obtenidos deben confirmarse por mtodos de laboratorio. Las glucocintas son menos apropiadas para detectar valores bajos en recin nacidos. Otro hecho fortuito, pero importante, es que la higiene de la zona donde se practicar la puncin para obtener la muestra, debe hacerse con sustancias que no contengan alcohol, ya que la presencia de ste sobre la piel puede provocar resultados falsamente bajos, debido al efecto hipoglucemiante del etanol. La hipoglucemia produce un espectro variado de manifestaciones clnicas, que se resumen en la Tabla1.

Causas de hipoglucemia neonatal. Se pueden agrupar en dos categoras: - Produccin insuficiente - Utilizacin excesiva. Entre las causas de produccin insuficiente, existen dos principales: la falta de depsitos de glucgeno como ocurre en prematuros, y en neonatos con RCIU; tambin es frecuente observarla en neonatos afectados de hipoxia (asfixia) perinatal, estrs perinatal (Apgar bajo, hemorragias peripartales). Aunque poco frecuentes, algunas enfermedades de almacenamiento (tesaurismosis) se manifiestan principalmente por hipoglucemia neonatal como las tipo I, Ia, VI. La otra causa de produccin insuficiente, se debe a la limitada gluconeognesis. En esta categora se encuentran los recin nacidos pequeos para la edad gestacional (PEG) y los que padecen RCIU. En ambos casos la falta de adecuada nutricin intrauterina condiciona la presencia de hipoglucemia de comienzo rpido y que requiere tratamiento parenteral. Entre las causas ms comunes de utilizacin excesiva se encuentran los neonatos hijos de madre diabtica (HMD), y otras formas de macrosoma como ocurre en el sndrome de BeckwithWiedemann, el hidrops fetalis, y el llamado complejo nesidioblastosis/adenoma insular. En todos estos casos se verifica un estado hiperinsulinmico debido a hiperplasia de los islotes. Otras causas de hiperglucemia por aumento de secrecin insulnica, incluyen: la exsanguneo transfusin, consumo materno de clorpropamida y benzotiazidas, uso de tocolticos beta-mimticos. El uso del catter arterial umbilical cuya punta asienta entre las vrtebras torcica 10 y lumbar 2 puede producir hipoglucemia por estimulacin directa del islote. Otras causas de hipoglucemia no debidas a estimulacin insular incluyen a los neonatos grandes para la edad gestacional no relacionados a diabetes materna ni a sndromes especficos. Estos neonatos grandes especialmente los hijos de madres obesas, suelen presentar hipoglucemia transitoria. La sepsis se asocia con hipoglucemia por razones poco entendidas todava. El sndrome de policitemia/hiperviscosidad se acompaa de hipoglucemia; aunque su fisiopatologa no se conoce completamente, se acepta que el aumento de la masa eritrocitaria no constituye la nica razn. Causas infrecuentes de hipoglucemia pueden observarse en la injuria por fro, en el hipopituitarismo congnito, en la hiperplasia adrenal congnita, y en el mosaicismo de la trisoma 13. La Tabla 2 resume estas asociaciones.

Hiperglucemia neonatal. Ocurre en tres grupos de pacientes: - prematuros muy pequeos; - sepsis; - diabetes mellitus neonatal. Los prematuros muy pequeos (<1500g) son incapaces de regular su homeostasis de glucosa. En general, manifiestan hipoglucemias importantes que requieren de aportes elevados de glucosa parenteral. Empero, estos aportes inducen hiperglucemia ya que su respuesta insulnica es inapropiada y la utilizacin perifrica insuficiente. Los nios mayores y adultos que reciben cargas adicionales de glucosa normalizan rpidamente esta situacin y no manifiestan hiperglucemia. Los prematuros, en cambio, exhiben el fenmeno de Staub-Trauggot que demuestra la incapacidad de estos pacientes para adaptarse a cargas de glucosa; el resultado es la hiperglucemia. La sepsis produce hipoglucemia pero tambin hiperglucemias importantes, y se cree que ambas repuestas podran deberse a la accin de las catecolaminas. La diabetes mellitus neonatal es infrecuente. Afecta en general a recin nacidos PEG y su presentacin clnica es similar a la que ocurre en otras edades. Una diferencia importante es que estos neonatos rara vez presentan cetosis. La forma transitoria desaparece despus de la etapa neonatal. La forma permanente es de pronstico reservado y se acompaa de mortalidad elevada. Manejo teraputico de la hipoglucemia. La hipoglucemia debe tratarse con aportes parenterales usando solucin dextrosada al 10% a razn de 5-10 mL/kg, seguida de la infusin continua de una carga de glucosa de 5-6 mg/kg/min. En casos en que este tratamiento sea insuficiente la carga puede aumentarse hasta un mximo de 15 mg/kg/min. En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/da) con estricto control de la glucemia. La hiperglucemia se trata con reducciones progresivas del aporte parenteral hasta llegar a concentraciones de 2.5%. En muy pocas ocasiones debe recurrirse al uso de insulina exgena, pero ese tratamiento debe reservarse para centros especializados con experiencia en el manejo de estos pacientes ya que la insulina puede producir hipoglucemias refractarias severas.

Homeostasis del calcio, fsforo, magnesio y vitamina D.

El metabolismo mineral se centra en la delicada y estrecha interrelacin entre calcio, fsforo y magnesio. Sus acciones se reflejan en la funcin del sistema nervioso cardiovascular, neuromuscular, enzimtico y metablico. El calcio es el mineral ms abundante del organismo. Junto al fsforo forman la parte inorgnica del hueso. Despus del nacimiento, 99% del calcio total se encuentra en los huesos. El magnesio es el cuarto mineral en importancia y el segundo ms importante electrolito intracelular. Se distribuye en forma variable segn el grado de mineralizacin sea. Al nacer 60% del magnesio total es seo, 20% muscular y el resto se distribuye en otros tejidos. Durante el tercer trimestre se produce la mayor acrecin (80%) tanto de calcio como magnesio. En este perodo la ganancia diaria de calcio es 120 mg y la de magnesio 3.5 mg. En neonatos de trmino el calcio corporal total alcanza los 28g, mientras que el valor total de magnesio se aproxima a 0.7g. La calcemia neonatal es 10mg/dL; 40% del calcio plasmtico est unido a la albmina; 10% est quelado y unido a complejos aninicos (bicarbonato, fosfato, citrato), el 50% restante corresponde a la forma inica que es la nica activa a nivel celular. La forma inica (5.5mg/dL) puede determinarse utilizando electrodos selectivos. Las formas inica y quelada son ultra filtrables. Aproximadamente 30% del magnesio est unido a protenas, el resto esta en forma inica y ultra filtrable. Su valor normal es hasta 2.5mg/dL El fsforo se encuentra en el esqueleto, donde se deposita el 85%. De este valor, 10% se une a protenas y el resto circula como iones o complejos. La fosfatemia normal en los recin nacidos es 5mg/dL. La parathormona (PTH) es el regulador ms importante del metabolismo clcico. Durante la gestacin, existe un estado materno de hiperparatiroidismo diseado para preservar el libre flujo de calcio hacia el feto. Por esta razn el feto mantiene su paratiroides hipo activa. Despus de nacer se requieren tres das para que la paratiroides neonatal comience a funcionar. Durante este perodo puede observarse hipocalcemia. Esta hipocalcemia, que ocurre en todos los recin nacidos, sera el estmulo para la secrecin de PTH. En neonatos la PTH aumenta la calcemia a partir de movilizaciones de calcio desde el hueso donde activa los osteoclastos; aumenta la reabsorcin de calcio en el tbulo distal pero disminuye la misma en el tbulo proximal; y aumenta la absorcin intestinal de calcio. Todas estas acciones requieren de la presencia de vitamina D y pueden demostrarse en neonatos ya en los primeros das de vida. La calcitonina produce descenso de la calcemia y de la fosfatemia. Las concentraciones maternas no parecen variar durante la gestacin. La hormona puede identificarse en el feto ya en la semana 14, y est activa desde la 26, producindose su aumento en el tercer trimestre; el efecto neto es el de aumentar el depsito seo de calcio. Las concentraciones sricas de calcitonina en el neonato son ms elevadas que en su madre, en los primeros das de vida; estos niveles aumentan todava ms en la primera semana de vida, pudiendo alcanzar concentraciones hasta 5-10 veces superiores que en nios y adultos, disminuyendo hacia el final del segundo mes pos natal. En prematuros y neonatos con asfixia perinatal, estas elevadas concentraciones tienden a persistir a niveles casi el doble de la del adulto, durante muchos meses ms. La vitamina D exgena, o de la dieta (1mcg = 40 UI) deriva de fuentes vegetales como ciertas plantas como ergosterol (D2), o de productos animales como colecalciferol (D3). Los mamferos son capaces de biosintetizar colecalciferol a partir de la exposicin cutnea a la luz solar en la banda espectral de 280-300 nanmetros. Ambas formas pro vitamnicas se metabolizan por vas comunes con escasa diferencia funcional entre ellas. Ambas son hidroxiladas en el hgado, en la posicin 25 (25, HOD). Este metabolito es considerado el ms abundante, y el mejor indicador srico de reserva de vitamina D en general. La forma activa requiere una ltima hidroxilacin en posicin 1; este paso se cumple en las mitocondrias de los tbulos proximales. La 1,25 HOD es el principio activo que regula el metabolismo seo-mineral, y previene la hipocalcemia, el raquitismo y la osteomalacia. Su accin principal es aumentar la absorcin intestinal y tubular de calcio. Tambin aumenta la diferenciacin

de los osteoblastos y osteocitos para producir formacin de hueso posterior resorcin , con posterior liberacin de calcio. Adems regula la homeostasis del fsforo aumentando su absorcin intestinal y reabsorcin renal. Si bien los niveles de la 25 HOD en sangre de cordn son mucho menores que los maternos, se cree que esta forma es la que el feto recibe de la placenta. Es posible que la forma 1,25 HOD atraviese la placenta en cantidades nfimas, peor an no se dispone de evidencia sobre este punto. Tanto los neonatos de trmino como los de pretrmino parecen absorber y metabolizar la vitamina D en forma adecuada. La suplementacin oral de las preparaciones estndar de vitamina D, permite encontrar niveles sricos elevados (a veces superiores a los del adulto) de las formas 25 HOD y 1,25 HOD, en presencia de ingesta adecuada de calcio y de fsforo. La Tabla 3 describe estas acciones metablicas, segn datos disponibles para recin nacidos.

Hipocalcemia.Se la define como cualquier valor de calcio srico < 7 m/dL. En ciertos recin nacidos, los sntomas y signos de la hipocalcemia pueden ocurrir con valores ligeramente superiores, o an con valores muy bajos. Esto resulta de la variabilidad en las relaciones entre las fracciones total:ionizable. Debe recordarse que el clsico nomograma de Mc Lean-Hastings que describe estas interacciones con una relativa precisin para adultos y nios mayores, no puede aplicarse a los neonatos por las diferencias en los volmenes de distribucin y de albmina srica. Otro hecho bioqumico a tener en cuenta es el cambio del pH sanguneo. Durante la alcalosis, como cuando se administra bicarbonato, el calcio tiende a descender. Lo inverso ocurre cuando existe acidosis. El calcio inico no se mide de rutina en las unidades de neonatologa. Una aproximacin de los niveles de calcemia inica puede obtenerse a partir del electrocardiograma realizado en D2. Corrigiendo la frecuencia cardiaca, puede medirse el intervalo Q-Tc. Valores > 0.4 segundos sugieren hipocalcemia inica. De la misma forma, puede obtenerse el intervalo Q-oTc; si los valores son > 0.2 segundos puede sospecharse hipocalcemia inica. Esta ltima medicin es ms apropiada para los prematuros pequeos. Es posible distinguir las siguientes presentaciones clnicas de hipocalcemia: -temprana: relacionada a la hipo actividad paratiroidea del neonato; se manifiesta ms frecuentemente en pretrminos y el nadir se alcanza entre las 12-24 horas de vida, recuperndose los valores normales hacia el 5 da de vida. Sin embargo, es aconsejable iniciar el tratamiento a fin de evitar cadas ms importantes. En casos de signos o sntomas, el tratamiento no debe dejarse de lado. -tarda: comienza hacia el final de la primera semana de vida y era ms comn cuando se alimentaba a los neonatos con frmulas cuya relacin calcio:fsforo era ms elevada a favor del fsforo. En la actualidad, esta forma se ha hecho ms infrecuente.

Otras causas de hipocalcemia guardan relacin con la prematurez y bajo peso (60% de estos pacientes desarrollarn hipocalcemia); el insuficiente aporte prenatal, ms el hipoparatiroidismo hipercalcitoninmico de los primeros das de vida pos natal, y una discutida resistencia a la vitamina D, parecen ser los factores ms importantes. Las enfermedades respiratorias y la infecciones tienden a potenciar el riesgo de hipocalcemia. El calcio desciende tambin en otras asociaciones clnicas: los hijos de madres diabticas exhiben hipocalcemia (ocurre en 9-15% de los casos) sin una explicacin clara. La asfixia perinatal y el consumo materno de anticonvulsivantes, as como la exsanguneo transfusin con sangre citratada (el citrato es capaz de quelar el calcio inico y unirlo a protenas) se asocian con hipocalcemia. La hipomagnesemia merece una consideracin especial: debido a la compleja pero estrecha interrelacin entre ambos minerales, la hipomagnesemia induce hipocalcemia importante, que, adems, es refractaria al tratamiento con calcio, pero mejora cuando se administra magnesio. Ciertos sndromes originados en defectos de la cuarta y quinta bolsa farngea, como los de Di George y Shprintzen se manifiestan inicialmente con hipocalcemia. Los raros casos de hipoparatiroidismo congnito se asocian con hipocalcemia de difcil tratamiento. En la Tabla 4 se citan las causas ms frecuentes de hipocalcemia neonatal.

El diagnstico debe ser lo ms preciso posible, a fin de elegir el tratamiento ms adecuado. Debe recordarse que ni las determinaciones de calcio total o inico, ni el uso del ECG permiten un diagnstico etiolgico: solamente confirman la hipocalcemia por lo que es menester emplear otros estudios auxiliares descriptos en la Tabla 5.

A manera de gua fisiopatolgica, la Tabla 6 resea las interacciones fisiolgicas y sus respectivas asociaciones clnicas.

La prevencin de la hipocalcemia se logra administrando aportes parenterales de 25-35 mg/kg/da de calcio elemental. El gluconato de calcio para uso parenteral (al 10%) contiene 9 mg de Ca elemental por cada mL de solucin. El volumen calculado debe diluirse en relacin 1:1 con agua estril para evitar la irritacin local y las necrosis tisulares en caso de extravasacin. Por estas razones no debe administrarse ninguna solucin de calcio por va intra arterial.

El tratamiento de la hipocalcemia aguda requiere el uso de gluconato de calcio al 10%, diluido 1:1; la administracin endovenosa lenta (10 minutos o ms) de una dosis de 2 mL/kg/dosis (dosis mximas permitidas: 4 mL/kg) suele ser suficiente para mejorar el cuadro clnico de tetania. Luego puede continuarse el mantenimiento parenteral o por la va oral; en este caso se emplean 75 mg/kg/da de calcio elemental. Los jarabes de calcio que contienen sucrosa deben evitarse o diluirse convenientemente para evitar su efecto hiperosmolar, que puede inducir diarreas osmticas, y aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante. Las preparaciones orales con glucoceptato y glucobionato son ms concentradas y permiten una mejor dilucin. Pueden emplearse soluciones de citrato y de carbonato de calcio, tambin diluidas; la biodisponibilidad es buena, pero los neonatos pequeos suelen presentar accesos de hipo con el uso estos productos. Hipercalcemia.- Es infrecuente en neonatos, pero se diagnostica cuando la calcemia es > 11 mg/dL. Las causas ms frecuentes son: Aporte parenteral excesivo: sobretodo despus de correcciones de hipocalcemia. Necrosis grasa subcutnea: trastorno infrecuente, clsico de los neonatos nacidos de partos distcicos o complicados con asfixia perinatal o hipotermia. Ciertas reas de la piel aparecen de color azulado-rojizo, y son dolorosas a la palpacin. El desorden se acompaa de hipercalcemia que se corrige espontneamente en pocos das. Sndrome de Williams-Beuren: la hipercalcemia se acompaa de estenosis artica supravalvular y retardo mental. Dficit de fosfatos: esta situacin era ms frecuente con el uso de soluciones de hidrxido de aluminio administradas para reducir la acidez gstrica en neonatos severamente asfixiados. La alimentacin exclusiva de los prematuros muy pequeos con leche materna (escaso tenor de fsforo) produce hipofosfatemia con hipercalcemia secundaria. La adicin de fosfatos a la leche humana ha resuelto este problema. Sndrome del paal azul: se debe a un defecto del trasporte intestinal del triptofano, el cual es degradado, por la flora local, a indol cuyo metabolismo heptico lo convierte en indican, el cual tie los paales de un color azul-ndigo. Se asocia con nefrocalcinosis tarda. Hiperparatiroidismo neonatal: resulta del hipoparatiroidismo materno, pero tambin puede ser congnito, transitorio o permanente. En ste caso, debe sospecharse adenoma de la paratiroides. Hipofosfatemia severa: es un desorden autosmico recesivo, muy raro, donde hay ausencia de actividad de la fosfatasa alcalina de hueso, rin, hgado e intestino. Se acompaa de hipercalcemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Insuficiencia suprarrenal: cursa con hipercalcemia pero la causa no ha sido establecida an. Secundaria: al tratamiento materno con dosis altas de vitamina D. Clnicamente, la hipercalcemia puede ser asintomtica y transitoria, o permanente y capaz de producir alteraciones importantes. La presentacin clnica en casos extremos incluye: letargo, irritabilidad, vmitos, poliuria, constipacin, deshidratacin y fallo de crecimiento. Se debe identificar la causa etiolgica. El tratamiento intermedio consiste en expansiones rpidas de la volemia utilizando 20 mL/kg/hora de solucin fisiolgica seguidas del uso de fursemida (2 mg/kg/dosis) hasta normalizar la calcemia. Las prdidas de sodio, potasio y magnesio deben controlarse. En casos de hipofosfatemia, el tratamiento incluye la administracin enteral de suplementos de fosfato (1 mmol/kg/da de fsforo elemental) divididos en varias tomas diarias. Si la hipercalcemia se asocia con el sndrome de Bartter, la indometacina es la droga de eleccin. En raras ocasiones se ha utilizado EDTA; en otras, se ha recurrido a las exsanguneo transfusiones con sangre citratada. El uso de Calcitonina de salmn, bifosfonatos y amilina ha sido intentado con escaso resultado favorable, por lo que no se recomienda en la etapa neonatal. Hipomagnesemia.- En estas situaciones el valor srico de magnesio es < 1.5 mg/dL. En la prctica, la hipomagnesemia se sospecha cuando existe hipocalcemia refractaria al tratamiento con calcio. Debe tenerse en cuenta que la deficiencia tisular de Mg puede existir en presencia de niveles sricos normales. La prematurez, el bajo peso al nacer, la asfixia perinatal, el SDR, los hijos de madres

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diabticas suelen cursar con hipomagnesemia, al igual que los neonatos sometidos a exsanguneo transfusiones con sangre citratada. Autores experimentados sugieren que en todos los casos de hipocalcemia debe investigarse hipomagnesemia, ya que ambas ocurren en situaciones clnicas afines. Un prrafo aparte merece la toxemia del embarazo. En madres que desarrollan preeclampsia, existen varias alteraciones metablicas que interfieren con la homeostasis mineral; como resultado, en estos neonatos debe esperarse un estado de hipomagnesemia importante, que suele durar varios das, y que muchas veces necesita tratamiento especfico. La mal absorcin especfica de magnesio es un raro sndrome que afecta a varones quienes presentan tambin hipocalcemia. Las resecciones intestinales yeyuno-ileales impiden al neonato absorber Mg de la dieta. Lo mismo ocurre en pacientes con atresia biliar / hepatitis neonatal. Otras situaciones en donde puede aparecer hipomagnesemia son el sndrome de Bartter, el uso excesivo de diurticos de asa, y ciertos amino glucsidos de uso general en neonatologa como es la gentamicina. La acumulacin de fosfatos, por ingesta en exceso, o en casos de fallo renal urmico, pueden provocar niveles bajos de Mg. En casos de hipomagnesemia, debe documentarse la coexistencia de niveles bajos de potasio y de cinc. La clnica de la hipomagnesemia es indistinguible de la hipocalcemia, con la que, a menudo, coexiste. La determinacin de Mg srico es esencial para el diagnstico. La prevencin de la hipomagnesemia se logra ajustando las suplementos necesarios del mineral en la dieta (enteral o parenteral) de los neonatos. El tratamiento se basa en la administracin intramuscular (nicamente) de sulfato de magnesio al 50% (0.25 ml/kg/ dosis) o al 25% (0.5 ml/kg/dosis) siendo necesario repetir las dosis a intervalos de 12 horas. La administracin endovenosa lenta (20 minutos) es posible en casos de prematuros pequeos con escasez de masas musculares; sin embargo, es preferible evitar esta va debido a los riesgos que presenta, sobretodo para la contractilidad miocrdica. La administracin enteral, cuando sea posible, se hace a dosis de 0.5 ml/kg/da usando soluciones al 25%, y dividiendo la dosis en varias tomas para evitar el efecto catrtico. Hipermagnesemia.- Ocurre cuando los valores sricos de Mg > 2.5 mg/dL. A pesar de la gravedad de este desorden en adultos y nios mayores, los recin nacidos parecen tolerar la hipermagnesemia sin presentar los clsicos signos de letargo, hiporreflexia, arritmias, etc. La causa ms comn de hipermagnesemia en neonatos es la administracin prolongada de sulfato de magnesio a las madres con pre-eclampsia. El calcio puede elevarse, disminuir, o mantenerse normal durante la hipermagnesemia. El tratamiento requiere de administracin de calcio en las dosis mencionadas para el manejo de la hipocalcemia. La fursemida puede ser de utilidad. En casos ms severos puede recurrirse a la exsanguneo transfusin con sangre citratada. Osteopenia del prematuro La sobrevida creciente de prematuros pequeos (< 1.500 g) ha permitido el conocimiento sobre una nueva forma alteracin seo-mineral. Cuando el paciente ha finalizado su requerimientos de terapia intensiva, y comienza la fase de recuperacin nutricional y de crecimiento rpido (engorde) el aporte insuficiente de minerales y de vitamina D dan lugar a la aparicin de una hipo mineralizacin sea idntica a la del raquitismo. Ni la leche materna, ni las frmulas convencionales estn diseadas para soportar estos aportes adicionales. La osteopenia se instala como consecuencia lgica, y se diagnostica por la prdida de trama sea en radiografas de rutina. Las determinaciones de calcio y fsforo pueden dar resultados normales, al menos inicialmente; la elevacin paulatina de la fosfatasa alcalina ayuda al diagnstico. En etapas ms avanzadas se encuentra hipocalcemia con hipofosfatemia. La osteopenia ocurre casi obligatoriamente en todo prematuro pequeo en crecimiento; su prevencin se basa en proveer minerales en cantidades similares a las acopiadas in utero. La alimentacin, con leche materna o con frmulas especiales, debe ser suplementada para proveer 140-160 mg/100Kcal de calcio elemental, junto con la provisin de fsforo (95-110 mg/100Kcal),

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ms 400 UI de vitamina D / da. Estos suplementos pueden encontrarse comercialmente (fortificadores de leche humana), o bien prepararse ad-hoc. Algunas compaas farmacuticas producen leche de frmula para prematuros pequeos ya fortificada con estos requerimientos especiales de los prematuros. Hipofosfatemia.- El dficit de fosfato es infrecuente en recin nacidos. Puede ocurrir a consecuencia de alimentaciones parenterales prolongadas en las que no se ha respetado la provisin adecuado de fosfatos. La alimentacin con leche materna o frmula convencional, en el caso de prematuros, es otro ejemplo de aporte insuficiente. La osteopenia del prematuro cursa con dficit de fosfato. En raras ocasiones se asocia al sndrome de Fanconi y a ciertos errores congnitos del metabolismo intermedio (cistinosis, tirosinosis, sndrome de Lowe, fructosemia, enfermedad de Wilson), cuyo diagnstico no siempre es sencillo. El tratamiento consiste en restablecer los aportes requeridos de fosfato. Hiperfosfatemia.- Se la ha descrito en asociacin con hipervitaminosis D (generalmente en la madre), hipoparatiroidismo neonatal, asfixia perinatal, y en forma secundaria en la uremia. La ingestin de frmulas cuya contenido clcico es inferior al de fosfato, ha sido responsable de muchos casos de hiperfosfatemia; las nuevas frmulas evitan esta situacin.

Metabolismo hidrosalino.
El balance hdrico en neonatos es en un todo similar al de los lactantes y nios. Ciertas consideraciones propias del neonato y de los prematuros permiten comprender la fisiologa, y ajustar los clculos en forma apropiada. Entre las semanas16 y 26 de gestacin, el agua corporal total representa 90% del peso fetal; de ese total, 65% es extracelular y el resto intracelular. A trmino, el agua constituye solamente el 85% del peso, siendo 45% extracelular. Durante la primera semana de vida todos los neonato muestran una prdida fisiolgica de agua, reflejada en un descenso de 10% del peso corporal. Esta prdida debe ser tenida en cuenta, por su caracterstica de normal. Los neonatos aumentan su flujo sanguneo renal despus del nacimiento a trmino; hasta entonces, sus capacidades para excretar sobrecargas de agua son limitadas. Los pretrminos solamente pueden excretar el 50% de una sobrecarga hdrica en 4 horas, mientras que los nios excretan en igual perodo, 95% de una carga similar. La mxima capacidad de concentracin urinaria es 700 mOsm/L (menor en prematuros), valores stos muy diferentes a los del adulto (1200 mOsm/L), razn por la que todos los neonatos son muy sensibles al dficit de agua libre. La excrecin renal de solutos es 10-20 mOsm/100Kcal. As, un neonato excretar 50-80 mL de agua cada 100Kcal metabolizadas, para una osmolaridad urinaria que vara entre 125-400 mOsm/L. Las prdidas insensibles de agua son exageradas en los neonatos, y ms an en los prematuros pequeos: la desproporcin cabeza-cuerpo determina una mayor superficie corporal, y por tanto, una gran rea de prdidas hdricas. La piel del pretrmino no cumple efectos de barrera, y es sumamente permeable a la salida de agua. En trminos generales, se pierde el 10% del volumen de agua por esta va. En servo cunas, las prdidas aumentan 40% y cuando se utilice fototerapia, la prdida puede alcanzar 80% si no se extreman las medias de control. La humidificacin inferior al 55% de las incubadoras incrementa sensiblemente estas prdidas. Las prdidas fecales alcanzan los 10 mL/kg/da, excepto en casos de diarrea y fototerapia, cuando estas prdidas aumentan. Como ya se ha dicho, las prdidas urinarias son de aproximadamente 50 mL/kg/da. Las prdidas concomitantes dependen de la presencia de drenajes, ostomas, extraccin de sangre, etc.

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En trminos generales, los pretrminos requieren, en relacin al peso corporal, mayor volumen de aporte hdrico que los nios mayores y los adultos. La Tabla 7 muestra estas necesidades.

A partir del tercer da de vida, debe agregarse 2-3 mEq/kg/da de sodio, cloro y potasio (ste ltimo si hay diuresis normal); en los primeros das de la vida, la composicin electroltica del neonato es la de su madre. Por ello, no se agregan electrolitos, asumiendo un ionograma materno normal. Si as no lo fuera, se debern extremar las precauciones para corregir cualquier alteracin. Las alteraciones electrolticas (hipo e hiper natremias, alteraciones del potasio, etc.) se diagnostican y corrigen de igual manera que en otras edades peditricas. Por lo tanto el lector debe consultar estos temas en la seccin correspondiente a hidratacin y manejo de lquidos en pediatra. Bibliografa:
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