Desenvolvimento da Criana

Dra. Rosa Resegue Pediatra da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria da Unifesp e do Ambulatrio Geral do Instituto da Criana da FMUSP. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Prof. Dr. Rudolf Wechsler Professor Assistente da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria da Unifesp. Mestre em Pediatria pela Unifesp. Dr. Jorge Harada Pediatra da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria da Unifesp. Mestre em Pediatria pela Unifesp.

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Desenvolvimento Define-se como desenvolvimento a capacidade progressiva do ser humano em realizar funes cada vez mais complexas. Este processo o resultado da interao entre os fatores biolgicos, prprios da espcie e do indivduo e os fatores culturais, prprios do meio social onde esse indivduo encontra-se inserido. Assim, a aquisio de novas habilidades est diretamente relacionada no apenas faixa etria da criana, mas tambm s interaes vividas com os outros seres humanos do seu grupo social. Durante os primeiros anos de vida, a criana extremamente frgil, sua sobrevivncia depende dos cuidados recebidos de sua me ou substituta. Essas primeiras experincias so fundamentais para que a criana construa

gradualmente uma imagem coerente de seu mundo. Atravs da reciprocidade estabelecida nessa relao, a criana torna-se capaz de transformar estmulos sem significado em signos significativos. Por outro lado, desde os primeiros momentos de vida, o recm-nascido comporta-se como um agente ativo, capaz de influenciar os cuidados e as relaes das quais participa. Assim, o processo de desenvolvimento ocorre dentro de relaes bi-direcionais onde a criana influencia e influenciada por aqueles que a circundam. Avaliao: A vigilncia do desenvolvimento tem um papel fundamental na vigilncia sade da criana. Este processo fundamenta-se no conhecimento do desenvolvimento normal. A utilizao de testes de triagem, embora possa, em algumas ocasies, servir como sistematizadora dessa avaliao, apresenta grandes inconvenientes como a presena de baixa sensibilidade e a possibilidade

de falhas relacionadas ao estado de humor da criana ou ao simples desconforto da percepo da situao de teste. A avaliao inicia-se no momento em que a famlia entra no consultrio e prolonga-se durante toda a anamnese e exame fsico da criana. entrada podemos observar quem traz a criana, a maneira como carregada, sua postura, interesse pelas coisas do ambiente e interao com os outros adultos. Durante a anamnese, importante a obteno dos dados relacionados a possveis fatores de risco para distrbios do desenvolvimento, como a presena de baixo peso ao nascimento, prematuridade, intercorrncias neonatais, uso de drogas ou lcool e infeces durante a gestao. Histria pregressa ou atual de patologias importantes e os dados relacionados s aquisies da criana devem ser tambm obtidos. Conforme salientado anteriormente, o desenvolvimento o resultado das interaes vividas com os nossos semelhantes. Dentro desse contexto, nessa avaliao fundamental o conhecimento no apenas da criana em questo, mas o contexto familiar e social onde a mesma encontra-se inserida. Assim, devem-se obter dados sobre o momento da famlia em que a criana foi gerada, se a gestao foi ou no planejada, quais as fantasias da me e outros familiares sobre a criana durante a gestao, quem o responsvel pelos seus cuidados, como sua rotina de vida e quais foram as mudanas ocorridas nas relaes familiares aps o nascimento da mesma. Durante a anamnese, alm de observar o vnculo me-beb, o pediatra j pode avaliar alguns dados do desenvolvimento da criana, como o estranhamento, tpico dos bebs de segundo semestre e o controle das musculaturas do pescoo,

tronco e membros inferiores. Ao oferecer-se um brinquedo ou at mesmo a esptula criana, observa-se sua forma de preenso, sua coordenao moboca e as inmeras experimentaes que faz, ao morder, bater e jogar o objeto oferecido. Didaticamente, o desenvolvimento descrito de acordo com alguns domnios de funes, que so: o desenvolvimento sensorial; as habilidades motoras grosseiras, que se referem utilizao dos grandes msculos do corpo; as habilidades motoras finas, relacionadas ao uso dos pequenos msculos das mos; linguagem; desenvolvimento social e emocional e cognio, que se refere aos processos mentais superiores, como o pensamento, memria e aprendizado. Esses domnios so interdependentes, cada um deles influenciando e sendo influenciado pelos outros. A avaliao do sistema sensorial, principalmente da audio e viso deve ser feita desde as primeiras consultas. Durante a anamnese, indaga-se aos familiares se a criana ou no capaz de enxergar e escutar, se assusta-se com rudos diferentes, se capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna, focaliza objetos e os segue com o olhar. Na avaliao objetiva, desde as primeiras horas de vida o recm-nascido capaz de focalizar um objeto colocado a poucos centmetros de seu campo visual, tendo ntida preferncia pelo rosto humano. No incio do segundo ms, a criana distingue contornos curvilneos de retilneos e, a partir do terceiro ms adquire a percepo de formas tridimensionais. Sabe-se que a audio acontece a partir do quinto ms de gestao. Assim, ao nascimento, a criana j est familiarizada com os rudos provenientes do

organismo materno e com as vozes de seus familiares. A avaliao objetiva da audio pode ser feita com estmulos sonoros de vrias freqncias. Durante os dois primeiros anos, so muitas as aquisies motoras da criana. Essas aquisies permitem uma independncia cada vez maior para explorar o mundo que a rodeia, o que fundamental para o seu desenvolvimento psquico, sensorial e cognitivo. Ao nascimento, o padro motor da criana muito imaturo. Sua postura assimtrica com ntido predomnio do tnus flexor dos membros e intensa hipotonia da musculatura paravertebral. Apesar de familiarizado com a infinidade de movimentos da vida intra-tero, seus movimentos so geralmente reflexos controlados por partes primitivas do crebro. Alguns desses reflexos, como o de suco, preenso palmar, plantar e o da marcha sero substitudos por atividades voluntrias, outros, como o de Moro e o reflexo tnico-cervical assimtrico, simplesmente desaparecero. Nos primeiros meses de vida, a presena, intensidade e simetria desses reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detectar anormalidades perifricas, como alteraes msculo-esquelticas congnitas ou leses de plexos nervosos. Por outro lado, a persistncia da maioria desses reflexos no segundo semestre de vida, tambm indica anormalidades do desenvolvimento. Durante os primeiros meses, h uma diminuio progressiva do tnus flexor, com predomnio do padro extensor. Essa extenso acontece na direo cfalo-caudal, sendo o quadril e os membros inferiores os ltimos a adquiri-la. A partir do segundo semestre, no ocorre mais predomnio do padro flexor ou extensor e a criana atravs da alternncia entre flexo e extenso consegue

inicialmente rolar e, posteriormente, com a total dissociao entre os movimentos da cintura escapular e plvica, mudar da posio deitada para a sentada. O desenvolvimento motor d-se, portanto, no sentido crnio-caudal e prximo-distal, atravs de aquisies mais simples para as mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada a ocular. Depois, h o controle progressivo da musculatura contra a influncia da gravidade, ocorrendo inicialmente a sustentao da cabea, posteriormente do tronco e finalmente, durante o terceiro trimestre, adquire a posio ortosttica. O controle progressivo da musculatura dos braos permite o apoio nos antebraos e as primeiras tentativas de engatinhar. Num primeiro momento, para trs, em decorrncia do maior controle da musculatura dos braos. No entanto, cerca de 20% das crianas andam sem ter engatinhado, sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade. Percebe-se, portanto, que as aquisies motoras no acontecem aos saltos, so conquistas depois de muitas tentativas e erros e so motivadas pela necessidade de explorao e interao com o meio sociocultural da criana. Assim, na avaliao do conjunto das habilidades motoras, no se deve apenas indagar as idades em que as mesmas aconteceram. preciso avaliar a qualidade desses movimentos, sendo, da mesma forma, fundamental a observao da criana no apenas em decbito dorsal, mas tambm em prono, quando puxada para sentar, sentada, em decbito lateral e em p. A aquisio do movimento de pina foi fundamental para que a nossa espcie pudesse utilizar ferramentas. Ao nascimento, a criana mantm-se com as mos fechadas na maior parte do tempo. estimulao da regio palmar, ocorre o reflexo de preenso. Por volta do terceiro ms, em decorrncia da

diminuio do tnus flexor, as mos ficam abertas por um maior perodo de tempo e as crianas conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de solt-los. Entre o quinto e sexto meses a criana consegue apreender um objeto voluntariamente, iniciando o movimento de pina, que ser inicialmente cubital, em seguida radial e depois, entre o nono e dcimo meses, a pina completa, realizada com a poro distal do polegar e dos demais dedos. Durante os primeiros meses de vida, o beb expressa-se atravs de sua mmica facial, variaes de tnus e, principalmente, pelo choro. Nessa fase, a criana capaz de diferenciar pequenas nuances dos fonemas das diversas lnguas. Entre dois e trs meses, a criana inicia a emisso de arrulhos e por volta dos seis meses, o balbucio, cujas repeties so realizadas pelo simples prazer de se escutar. Entre nove e 12 meses, emite balbucios com padres de entonao semelhantes linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra corresponde ao encontro silbico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra.

Coincidentemente, em todas as lnguas, mame comea com m ou n e papai comea com p, b, d ou t. A linguagem gestual intencional tambm acontece no segundo semestre de vida e fruto da significao dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, comum a criana apontar e obedecer comandos verbais como bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses, surgem as primeiras palavras denominadas de palavras-frase. A criana dessa idade quando diz gua e aponta, est querendo expressar: eu quero gua. Aos 18 meses, a criana inicia frases simples e h grande aumento de seu repertrio de palavras. Durante o segundo ano de vida, h uma da busca progressiva de autonomia que se alterna com

perodos de dependncia. Nessa fase, inicia o dilogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a resposta do outro para nova interferncia. A forma como o homem adquire as chamadas funes psicolgicas superiores, ou seja, o pensamento e a aprendizagem, varia de acordo com a concepo de desenvolvimento dos diversos autores. De maneira resumida, na concepo comportamentalista, cujo maior representante Skinner (1904-1980), o desenvolvimento visto como um produto direto do meio. A criana percebida como um ser passivo que responde aos estmulos externos. Nesse contexto, os conceitos de desenvolvimento e aprendizagem se confundem e so produto do condicionamento externo. Nas concepes desenvolvimentista e interacionista/construtivista, o homem percebido como um agente ativo. Na abordagem desenvolvimentista, que tem como maior representante Arnold Gesell (1880-1961), o desenvolvimento um processo universal e previsvel decorrente de algumas caractersticas inatas do indivduo e, principalmente, do processo de maturao. As habilidades desenvolvidas, portanto, apareceriam em idades semelhantes, independente do meio cultural e das interaes vividas pela criana. Na abordagem interacionista/construtivista, cujo maior terico Jean Piaget (1896-1980), o desenvolvimento fruto do processo de maturao e da necessidade de equilbrio inerente a todo ser vivo, ou seja, cada mudana do meio externo ou interno ao indivduo, ocorre uma mudana no seu comportamento na tentativa de atingir um novo estado de equilbrio. Durante esse processo, vo sendo atingidos estados de equilbrio superiores. A aquisio desses novos esquemas mentais d-se graas aos processos de assimilao e acomodao,

sendo a assimilao a incluso de novas experincias a esquemas mentais previamente existentes e a acomodao, a ocorrncia de mudanas nesses esquemas mentais. Nessas concepes, a ocorrncia da aprendizagem depende da etapa do desenvolvimento da criana, sendo, portanto, subordinada ao ritmo de maturao e desenvolvimento da mesma. Na concepo histrico-cultural, Vygotsky e seus seguidores concebem o homem como um sujeito social, em que o funcionamento psicolgico ocorre graas s relaes sociais experimentadas pelo indivduo e o seu mundo exterior. Relaes, essas, que se desenvolvem dentro de um processo histrico e so mediadas por sistemas simblicos, sendo a linguagem o principal sistema simblico dos seres humanos. Nesse contexto, a linguagem assume papel fundamental no apenas por possibilitar a comunicao entre os indivduos atravs do estabelecimento de significados compartilhados mas,

principalmente, por constituir o pensamento humano. Ao usar a linguagem, o pensamento torna-se verbal e a linguagem torna-se racional. Nesse modelo, o desenvolvimento e a aprendizagem so vistos como processos interdependentes, no coincidentes, sendo o desenvolvimento fruto da aprendizagem significativa e contextualizada. Na constituio do indivduo, biolgico e ambiente so modificados pela interao social. Dessa maneira, o conhecimento de alguns parmetros do processo de desenvolvimento pode servir de referencial para a avaliao de crianas que pertenam ao mesmo grupo social, desde que sejam levadas em conta as experincias prprias do indivduo. Essa avaliao deve ser, portanto, um processo individualizado, dinmico e compartilhado com cada criana.

AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANA EM IDADE PR-ESCOLAR E ESCOLAR Nestas faixas etrias, a anamnese e o exame fsico devem ser completados com aspectos especficos destas idades, sobretudo no que tange aos aspectos do desenvolvimento motor, neurolgico, emocional, cognitivo e social (usualmente no muito familiares ao pediatra), pois muitas so as transformaes que ocorrem. Dos dois aos sete/oito anos a criana vive sua primeira infncia (prescolar), a qual dominada pelo seu egocentrismo e mltiplos impulsos instintivos. O beb que anteriormente s estabelecia uma relao com a me e com o pai (ou substitutos), agora v-se inserido numa rede familiar mais complexa e at mesmo numa pr-escola com muitas crianas e adultos, sem ainda ser capaz estruturalmente de lidar com a complexidade de um relacionamento social em grupo. A criana de dois a quatro/cinco anos no tem possibilidades de compreenso desta complexa realidade que a envolve com signos e regras. Seu pensamento egocntrico povoado por idias animsticas (d vida a tudo que inanimado); tem a tendncia de avaliar as situaes ou por uma parte ou pelo todo, no conseguindo ainda compreender as ligaes entre as diversas partes que compem o todo; seu julgamento moral baseado nas conseqncias e no nas intenes, pois no consegue apreend-las e tende a agradar ou desagradar os adultos com os quais estabelece uma relao afetiva e de respeito (heteronomia), posto que a compreenso do respeito mtuo e de reciprocidade esto longe de seu alcance (autonomia). Esta socializao domstica associada socializao da pr-escola tem por objetivo preparar a criana pequena para a entrada no mundo social propriamente dito, onde far parte de um grupo e no mais ser o centro do mesmo. a fase onde o Brincar fundamental e estruturante. atravs de suas brincadeiras que a criana imita os adultos com os quais precisa se identificar, a

fim de compreender as experincias vividas com elas. Nestas brincadeiras de fazde-conta ela consegue incorporar o real ao seu ego, ainda frgil. Tanto a imitao como o jogo de faz-de-conta so experincias necessrias para a construo do seu eu. A criana de cinco a sete/oito anos vive ainda um mundo intuitivo muito forte, o que importante para conseguir compreender as caractersticas dos fenmenos fsicos e sociais que a cerca. A partir dos sete/ oito anos, se a criana estiver com a maturao adequada do sistema nervoso e endcrino e tiver tido condies de estimulao adequada, ou seja, experincias com os objetos, brincadeiras de faz-de-conta e uma socializao domstica que estabelea relaes de cooperao, assim como, o adestramento dos instintos, ela atravs de seu sistema de auto-regulaes poder construir uma estrutura que a capacite para o entendimento de relaes reversveis (de transformaes) sem a qual socializar e de se alfabetizar. Esta nova possibilidade capacita a criana a classificar, ou seja, a agrupar fenmenos e objetos semelhante/diferentes (cores, formas geomtricas) e a seriar, ou seja, a relacionar as diferenas (maior/menor; mais leve/mais pesado). Deste modo, para podermos perceber o desenvolvimento de nosso paciente devemos, primeiramente, conhecer como se d esta construo de conhecimentos e investigar, perguntando acompanhante e criana sobre sua agenda diria enfocando suas atividades, brincadeiras, jogos, deveres, responsabilidades e crculos de amizades, isto , conhecer seu contexto de vida, gostos, preferncias e dificuldades, nos permite perceber a criana de uma maneira mais globalizada. Dessa maneira, a partir da observao de suas funes neurolgicas, cognitivas, afetivas e sociais bsicas possvel identificar situaes de vida da criana, nas quais possam haver alteraes na maturao destas funes. Outra fonte de informaes valiosa nesta abordagem a escola e o contato com a professora com quem a criana passa boa parte de seu tempo, ou outras instituies nas quais desenvolve atividades cotidianas. no teria a possibilidade de se

 na fase da escolaridade formal que a criana comea a formar o pensamento lgico em substituio ao pensamento mgico do pr-escolar, comea tambm a socializao e a formao de valores ticos e morais: noo de justo e injusto, direitos e deveres, responsabilidades. Nessa fase, a criana passa a ter noes mais claras de tempo e de espao (antes e depois, perto e longe, acima e abaixo) e de lateralidade (direita e esquerda). A ateno e a memria aprimoram-se e o interesse pode ser mantido por mais tempo num mesmo assunto. Amplia-se, tambm, a sua conscincia do esquema corporal, a coordenao motora mais fina e o equilbrio. De posse destas informaes, acrescidas anamnese e exame fsico usuais, o pediatra estar apto a conhecer globalmente o seu paciente e consequentemente ser capaz de orient-lo no s quanto s suas alteraes fsicas, mas tambm avaliar alteraes comportamentais que eventualmente exigiro atendimento especializado.

Nesta atividade foi trabalhado o movimento de pina, conhecer e identificar as cores primrias, a coordenao motora, a concentrao.