COBERTURAS

1. Indemnizacin por deceso accidental. 2. Indemnizacin por incapacidad total permanente por accidente. 3. Indemnizacin por incapacidad parcial permanente por accidente (segn lista baremo). 4. Indemnizacin por deceso o incapacidad parcial o total permanente en accidente areo (lnea de vuelo regular). 5. Cobertura nacional e Internacional las 24 hs., los 365 das del ao.
EDAD DE INGRESO: 16 A 65 AOS. PRECIOS EN GUARANIES EDAD DE SALIDA: 75 AOS.

EN 12 CUOTAS FIJAS SIN ENTREGA INICIAL Y CON COBERTURA POR UN AO CON RENOVACION AUTOMTICA. ATENCION: Esta cobertura no contempla deceso por conduccin de motocicletas y/o acompaantes y deceso por suicidio.
MARQUE CON UNA CRUZ LA COBERTURA DE SU ELECCION

Capital Gs. 150.000.000 200.000.000 250.000.000

Administrativos Gs. Operarios Gs. 22.500 30.000 35.350 27.000 36.000 42.420

Capital Gs. 300.000.000 350.000.000

Administrativos Gs. Operarios Gs 38.600 40.950 46.320 48.140

GASTOS MEDICOS PARA OPERARIOS Y ADMINISTRATIVOS. MARQUE CON UNA CRUZ LA COBERTURA DE SU ELECCION.

Gs. 8.334 mensuales para gastos mdicos hasta un monto asegurado de Gs. 5.000.000.Gs. 16.667 mensuales para gastos mdicos hasta un monto asegurado de Gs. 10.000.000.Gs. 25.000 mensuales para gastos mdicos hasta un monto asegurado de Gs. 15.000.000.GASTOS DE SEPELIO PARA OPERARIOS Y ADMINISTRATIVOS. MARQUE CON UNA CRUZ LA COBERTURA DE SU ELECCION. Gs. 5.000 mensuales para gastos de Sepelio de Gs. 5.000.000 Gs. 7.500 mensuales para gastos de Sepelio de Gs. 7.500.000 1. DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO Gs. 10.000 mensuales para gastos de Sepelio de Gs. 15.000.000 Gs. 12.500 mensuales para gastos de Sepelio de Gs. 20.000.000

Nombre: ____________________________________ Apellidos:_________________________________ C.I. / RUC: ______________ Direccin de entrega de Pliza: ______________________________ Barrio: __________________ Ciudad: _______________________ Telfono particular: ___________________________________ Telfono Celular: ____________________________________________ Sexo: ___________________ Estado Civil: _______________________ Fecha de nacimiento: __________________________________
2. ACTIVIDADES

Profesin/Ocupacin: ____________________________________________
3. NOMBRE Y APELLIDO C.I.N

% DE INDEMN.

FECHA NAC.

PARENTEZCO

Beneficiario: ___________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: ___________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: ___________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: ___________________________________________________________________________________________________ Marque con una X(cruz) si opta por designar a sus herederos legales como beneficiarios de la Pliza contratada: Especifique si padece de algn/os impedimento/s fsico/s permanente/s: Si No Especificar: ___________________________________________________________________________________________________ Tiene, ha tenido o le fue rechazada alguna solicitud para un Seguro similar a ste o de vida. Si No Detalles: ____________________________________________________________________________________________________
Solicito se sirvan incorporarme al sistema de dbito automtico de servicios para lo cual autorizo en forma expresa a Banco Ita Paraguay S.A / Bancard S.A. que proceda a realizar el dbito en mi tarjeta de crdito, cuenta corriente, caja de ahorro ms abajo individualizada, de todas las cuotas vencidas e impagas correspondiente al seguro detallado, entindase para que me encuentre al da con el pago de la prima en forma permanente. La presente autorizacin de dbito automtico es irrevocable, pero queda inmediatamente suspendida, sin necesidad de notificacin alguna, en las siguientes circunstancias: a) en caso que la tarjeta individualizada al pie de esta solicitud se encuentre excedida en la lnea de crdito asignada, teniendo presente que los dbitos no podrn ser realizados en consecuencia; b) en caso de que no se haya realizado el pago mnimo o el pago suficiente para la disponibilidad de lnea correspondiente, una vez registrado el vencimiento del mismo; c) en caso de que la empresa prestadora del servicio no incluya mi nombre entre los usuarios del dbito automtico; d) en caso de no disponibilizar los fondos suficientes en la cta. Cte. o caja de ahorro abajo individualizada para el pago de la cuota mensual, para lo cual deslindo de toda responsabilidad al Banco en este punto. En consecuencia, Banco Ita Paraguay S.A./ Bancard S.A. quedan exonerados de toda responsabilidad por el advenimiento de cuales quiera de lo precedentemente expresado y por cuya causa no se hubiere autorizado el pago a las empresas prestadoras de servicios. Si el dbito no pudiera realizarse por encontrarme excedido en mi lnea de crdito asignada, o si la tarjeta se encuentra bloqueada por cualquier motivo, o no me encuentre al da con el pago de mis cuotas o extractos, el banco queda facultado pero no obligado y suficientemente autorizado en forma irrevocable e incondicional a realizar el dbito de cualquiera de mis cuentas bancarias, sea cuenta corriente, caja de ahorro, tarjeta de crdito. As mismo autorizo suficientemente a la corredora Ita a renovar en forma automtica la cobertura aqu contratada a su vencimiento anual, salvo expresa notificacin escrita indicando la revocacin de la misma.LA PRESENTE PROPUESTA SER CONFIRMADA A TRAVES DE UN CERTIFICADO EMITIDO POR ASEGURADORA DEL ESTE S.A. POR MEDIO DEL PRESENTE DESIGNO A BANCO ITA PARAGUAY S.A. CORREDORES DE SEGUROS COMO AGENTE DE SEGUROS DE LA/S COBERTURA/S DETALLADA/S.

Medio de pago: Vto. TC: ____________________________ Cierre de TC:_________________________

CLIENTE

ASESOR COMERCIAL

FIRMA AGENTE

Fecha de aceptacin de la propuesta: ________________ Nro. Solicitud AP: __________________ Nro. Solicitud Gastos Mdicos: __________________ Nro. Solicitud Sepelio: _____________________

Copia Banco

POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES Que cubre? a) Indemnizacin por deceso Accidental. b) Indemnizacin por incapacidad total permanente por accidente. c) Indemnizacin por incapacidad parcial permanente por accidente (segn lista baremo). d) Indemnizacin por deceso o incapacidad parcial o total permanente en accidente areo. (lnea de vuelo regular). e) Cobertura nacional e Internacional las 24 hs., los 365 das del ao. EXCLUSIONES Accidentes producidos voluntariamente. Accidentes producidos por infraccin de leyes de trnsito. Suicidio. Accidentes producidos a consecuencia de manejar o de ser acompaante en una motocicleta. Muerte natural o por enfermedad. Renta diaria por incapacidad o reposo mdico. Documentos para el pago de Siniestros: En caso de fallecimiento los deudos debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Original o copia autenticada por escribana del Certificado de Defuncin emitido por la Direccin del Registro Civil, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Original o copia autenticada del Certificado de Defuncin mdico, emitido por el Ministerio de Salud Pblica, autenticada, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Copia autenticada por escribana de la Cdula de Identidad Policial o similar en caso de ser extranjero. Original o copia autenticada por escribana del parte emitido por la Polica Nacional sobre las circunstancias del accidente u homicidio).Obs: La Compaa de Seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier documento que estime necesario para la correcta evaluacin del siniestro. En caso de incapacidad total o parcial permanente los familiares debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Certificados Mdicos visados por la Divisin de Visaciones del Ministerio de Salud Pblica (para la verificacin de la matrcula del Mdico).Dicho Certificado debe indicar el causante de la incapacidad y la fecha efectiva de la misma.-> Certificados de Inhabilitacin Judicial para los casos que el cliente no posea aptitud para el ejercicio de sus actividades civiles (estado vegetativo, demencia). La Compaa Aseguradora, a su criterio, podr solicitar antecedentes sobre el historial clnico del asegurado, o designar un perito mdico.ITA pone a su disposicin la lnea 617-1717 para consultas o reclamos.

Cliente

Asesor

Copia Cliente

POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES Que cubre? f) Indemnizacin por deceso Accidental. g) Indemnizacin por incapacidad total permanente por accidente. h) Indemnizacin por incapacidad parcial permanente por accidente (segn lista baremo). i) Indemnizacin por deceso o incapacidad parcial o total permanente en accidente areo. (lnea de vuelo regular). j) Cobertura nacional e Internacional las 24 hs., los 365 das del ao. EXCLUSIONES Accidentes producidos voluntariamente. Accidentes producidos por infraccin de leyes de trnsito. Suicidio. Accidentes producidos a consecuencia de manejar o de ser acompaante en una motocicleta. Muerte natural o por enfermedad. Renta diaria por incapacidad o reposo mdico. Documentos para el pago de Siniestros: En caso de fallecimiento los deudos debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Original o copia autenticada por escribana del Certificado de Defuncin emitido por la Direccin del Registro Civil, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Original o copia autenticada del Certificado de Defuncin mdico, emitido por el Ministerio de Salud Pblica, autenticada, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Copia autenticada por escribana de la Cdula de Identidad Policial o similar en caso de ser extranjero. Original o copia autenticada por escribana del parte emitido por la Polica Nacional sobre las circunstancias del accidente u homicidio).Obs: La Compaa de Seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier documento que estime necesario para la correcta evaluacin del siniestro. En caso de incapacidad total o parcial permanente los familiares debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Certificados Mdicos visados por la Divisin de Visaciones del Ministerio de Salud Pblica (para la verificacin de la matrcula del Mdico).Dicho Certificado debe indicar el causante de la incapacidad y la fecha efectiva de la misma.-> Certificados de Inhabilitacin Judicial para los casos que el cliente no posea aptitud para el ejercicio de sus actividades civiles (estado vegetativo, demencia). La Compaa Aseguradora, a su criterio, podr solicitar antecedentes sobre el historial clnico del asegurado, o designar un perito mdico.ITA pone a su disposicin la lnea 617-1717 para consultas o reclamos.

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