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PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR ASPECTOS CLNICOS E MICROSCPICOS ALVEOLAR HEALING MICROSCOPICALLY AND CLINICAL ASPECTS

Clvis MARZOLA * Joo Lopes TOLEDO FILHO ** Ennes MACARI DE ABREU *** Gustavo LOPES TOLEDO **** Marcos Maurcio CAPELARI ***** Cludio Maldonado PASTORI ****** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******* Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA ******** Joo Batista BLESSMANN-WEBER *********

____________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa. ** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Residncia no Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. *** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ***** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******* Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******** Professora Titular de Cirurgia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS. ********* Professor Titular de Odontopediatria da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS.

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RESUMO
Denomina-se processo de reparo em feridas de extrao dental ou processo de reparo alveolar ps-extrao, o conjunto de reaes teciduais que se desencadeiam no interior de um alvolo aps uma extrao dental. Em seres humanos, em condies de normalidade, o reparo alveolar inicia-se imediatamente aps a extrao, prolongando-se por um tempo varivel. Basicamente, a reparao da ferida cirrgica resultante da extrao dental, depende da reparao da fibromucosa gengival lesada no ato da extrao e da reparao do alvolo dental. O reparo alveolar em seres humanos foi investigado microscopicamente h muitos anos e, baseado em observaes puramente morfolgicas, descreveu-se a cronologia do reparo alveolar. Procurou-se neste trabalho: 1. Descrever a evoluo clnica, radiogrfica e microscpica do reparo alveolar, ps-extrao, em seres humanos, em condies de normalidade. 2. Discutir condutas clnicas pr-operatrias, operatrias e ps-operatrias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscpicos do reparo alveolar, ps-extrao, em presena de razes remanescentes retidas e, em presena de corpos estranhos como fragmentos de amlgama de prata e de pasta zincoeugenlica. 4. Discutir condutas clnico-cirrgicas frente s fraturas radiculares e na localizao intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amlgama de prata e pasta zinco-eugenlica. Alm disso, com base nos estudos experimentais sobre o reparo alveolar ps-extrao, props-se tambm um tratamento para as alveolites.

ABSTRACT
Repair process in wounds of dental extraction or healing alveolar process is called after-extraction, the set of teciduals reactions that if after unchain in the interior of an alveolus a dental extraction. In human beings, in normality conditions, the alveolar healing initiates after the extraction immediately, drawing out itself for a changeable time. Basically, the repairing of the resultant surgical wound of the dental extraction depends on the repairing of the injured gingival fibromucous in the act of the extraction and the repairing of the dental alveolus. The alveolar healing in human beings was investigated microscopically has many years and, based in purely morphologic comments, it described chronology of the alveolar healing. It was looked in this work: 1. To describe the clinical, radiographic and microscopically evolution of the alveolar healing, after-extraction, in human beings, conditions of normality. 2. To argue clinical behaviors preoperative, postoperative and, in exodontias. 3. To describe microscopically aspects of the alveolar healing, after-extraction, in presence of impacted roots and, in presence of strange bodies and silver amalgam fragments and zinc-eugenolic paste. 4. To argue physician-surgical behaviors front to the radiculars fractures and in the intra-alveolar localization of strange bodies as the amalgam of silver fragments and zinc-eugenolic paste. Moreover, on the basis of the experimental studies on the alveolar healing afterdental extraction, also considered a treatment for the alveolitis. Unitermos: Reparo alveolar; Cicatrizao; Ferida alveolar.

Uniterms: Alveolar Healing; Healing; Wound healing.

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INTRODUCO
Denomina-se processo de reparo em feridas de extrao dental ou processo de reparo alveolar ps-extrao, o conjunto de reaes teciduais que se desencadeiam no interior de um alvolo aps uma extrao dental. Este fenmeno tem a mesma sequncia das respostas operacionais que ocorrem em outras partes do organismo, apresentando, entretanto algumas particularidades locais. Em seres humanos, em condies de normalidade, o reparo alveolar inicia-se imediatamente aps a extrao, prolongando-se por um tempo varivel. Basicamente, a reparao da ferida cirrgica resultante da extrao dental, depende da reparao da fibromucosa gengival lesada no ato da extrao e da reparao do alvolo dental. O reparo alveolar em seres humanos foi investigado microscopicamente h muitos anos e, baseado em observaes puramente morfolgicas, descreveu-se a cronologia do reparo alveolar (AMLER, 1969) (Quadro I).
Quadro I - Reparao do alvolo dental no homem. FASES FUNDAMENTAIS Formao do cogulo sangneo Evidncia de proliferao tecidual ao nvel gengival Substituio do cogulo por tecido de granulao Substituio do tecido de granulao por tecido conjuntivo Fuso epitelial at o espessamento da fibromucosa Preenchimento de 2/3 alveolares por trabculas sseas (osso imaturo) Preenchimento total do alvolo por trabculas sseas (osso maduro) CRONOLOGIA no mesmo dia 4 dias 7 dias 20 dias 24 a 35 dias 40 dias 64 dias

Com base neste quadro, pode-se verificar que na evoluo da reparao gengival so consideradas trs fases fundamentais: 1. proliferao tecidual; 2. unio da fibromucosa gengival ou ocluso da ferida cirrgica e, 3. espessamento da fibromucosa gengival. Na evoluo intra-ssea da reparao do alvolo dental so consideradas quatro fases fundamentais: 1. proliferao celular; 2. desenvolvimento do tecido conjuntivo; 3. maturao do tecido conjuntivo e, 4. diferenciao ssea ou mineralizao. Os objetivos desse trabalho foram: 1. Descrever a evoluo clnica, radiogrfica e microscpica do reparo alveolar, ps-extrao, em seres humanos, em condies de normalidade. 2. Discutir condutas clnicas pr-operatrias, operatrias e ps-operatrias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscpicos do reparo alveolar, ps-extrao, em presena de razes remanescentes retidas e, em presena de corpos estranhos como fragmentos de amlgama de prata e de pasta zincoeugenlica. 4. Discutir condutas clnico-cirrgicas frente s fraturas radiculares e na localizao intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amlgama de prata e pasta zinco-eugenlica. Alm disso, com base nos estudos experimentais

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sobre o reparo alveolar ps-extrao, props-se tambm um tratamento para as alveolites. Esta a importncia e a justificativa para a apresentao desse trabalho.

Evoluo clnica, radiogrfica e microscpica do reparo em alvolos ps-extrao em seres humanos em condies de normalidade
1 dia ps-extrao: Aspectos clnicos: O alvolo encontra-se totalmente preenchido por cogulo sangneo. As bordas gengivais acham-se separadas, evidenciando superfcies congestionadas e edemaciadas. Imagem radiogrfica: Observa-se rea radiolcida homognea, circundada por uma linha radiopaca contnua. Aspectos microscpicos: O alvolo est totalmente preenchido por cogulo sangneo, em cuja superfcie observa-se malha de fibrina. Identificam-se certas comunicaes entre os espaos medulares e o alvolo, zonas hemorrgicas e fibroblastos perivasculares invadindo a zona da extrao. Notam-se ainda remanescentes da membrana periodontal junto lmina dura (Fig. 1).

Fig. 1 O alvolo encontra-se totalmente preenchido por cogulo sangneo, contendo camada de fibrina e clulas sangneas aproximadamente na mesma proporo do sangue circulante. Na parte superior do alvolo observa-se depresso central, contendo leuccitos polimorfonucleares necrticos, restos alimentares e colnias de bactrias. Ainda, vm-se remanescentes da membrana periodontal inseridos nas paredes alveolares e certa comunicao entre os espaos medulares e o alvolo.

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Nesta fase e, mais notadamente aos trs dias ps-extrao, observa-se que o cogulo sanguneo gradualmente invadido por fibroblastos originados por mitose dos fibroblastos preexistentes e, por diferenciao de clulas adventcias, ambos os presentes nos remanescentes do ligamento periodontal. Autores admitem que os restos do ligamento periodontal no participassem da formao do tecido de granulao e, que este surgiria apenas s expensas do tecido conjuntivo intertrabecular da parede alveolar (SIMPSON, 1969; BIRN, 1973; CARVALHO; OKAMOTO, 1987 e MARZOLA, 2008). Entretanto j foi demonstrado claramente que os remanescentes do ligamento periodontal tm ativa participao na neoformao do tecido conjuntivo intra-alveolar (ABREU, 1970 e 1974; OKAMOTO; RUSSO, 1973; ABREU; VALDRIGHI; VISIOLI, 1974; CARVALHO; OKAMOTO; CARVALHO, 1982; RODRIGUES; CARVALHO, 1983 e MARZOLA, 2008). Esta uma das principais justificativas para no se raspar o alvolo aps uma exodontia (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

7 dias ps-extrao: Aspectos clnicos: Nesta fase, v-se marcante reduo da hiperemia e edema gengivais. Os retalhos gengivais, apesar de permanecerem separados, exibem proliferao tecidual mais evidente sobre o cogulo sangneo organizado. Imagem radiogrfica: Mesmos aspectos observados com um e quatro dias aps a operao. Aspectos microscpicos: Nesta fase, o tecido conjuntivo neoformado exibe grande quantidade de clulas, notadamente fibroblastos e capilares neoformados. Ao mesmo tempo, os fibroblastos sintetizam fibras e substncia fundamental amorfa onde se inicia a fase de desenvolvimento do tecido conjuntivo. O epitlio apresenta proliferao celular pouco mais avanada (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

24 dias ps-extrao: Aspectos clnicos: Nesta fase, observa-se geralmente a unio das bordas gengivais que foram separadas no ato da extrao. A depresso central da ferida nitidamente mais superficial, notando-se um trao linear no centro, caracterizando a unio da fibromucosa. Imagem radiogrfica: Nota-se que o septo intra-alveolar encontra-se em processo de reabsoro, assim como a lmina dura, no sendo ainda vista a radiopacidade intraalveolar. Aspectos microscpicos: O alvolo est preenchido por tecido de granulao mais denso, verificando-se predominncia de fibras de colgeno mais maduras e, reduo no nmero de clulas e vasos sangneos, correspondendo fase de maturao do tecido conjuntivo, observando-se a unio epitelial sobre a superfcie do cogulo sanguneo (Fig. 2) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

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Fig. 2 O alvolo encontra-se totalmente preenchido por tecido de granulao mais denso, observando-se predominncia de fibras colgenas mais maduras e reduo no nmero de clulas e vasos sanguneos.

40 dias ps-extrao: Aspectos clnicos: A mucosa gengival apresenta-se espessa, inclusive ao redor dos dentes adjacentes, exibindo uma colorao normal e, a depresso central da ferida resume-se tnue marca linear. Imagem radiogrfica: O septo interdental j est quase totalmente reabsorvido, assim como grande parte da lmina dura. Observa-se, igualmente, certo grau de radiopacidade intra-alveolar, principalmente ao nvel do fundo alveolar. Aspectos microscpicos: No perodo compreendido entre 24 e 35 dias ps-extrao, nota-se nas proximidades das paredes alveolares, a partir do fundo alveolar, osteoblastos originados de clulas osteogenitoras que depositam matriz orgnica, formando tecido osteide. A seguir, com a calcificao deste ltimo e, em torno de 40 dias no indivduo jovem, ocorre o preenchimento de 2/3 alveolares por trabculas sseas e osso imaturo, em cuja malha encontra-se esparsamente tecido conjuntivo fibroblstico, identificando a fase de diferenciao ssea ou mineralizao. O epitlio apresenta-se com papilas normais (Fig. 3) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

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Fig. 3 Com 40 dias nota-se o preenchimento de 2/3 alveolares por tecido sseo imaturo e o epitlio apresenta-se com caractersticas de normalidade.

64 dias ps-extrao: Aspectos clnicos: A mucosa gengival na rea da extrao apresenta-se normal em cor e consistncia, inclusive ao redor dos dentes adjacentes, assemelhando-se mucosa oral circunvizinha. Imagem radiogrfica: Constata-se reabsoro do septo interdental e lmina dura, em quase toda a extenso e, a radiopacidade intra-alveolar, assim como a remodelao da crista ssea alveolar, torna-se evidentes. Aspectos microscpicos: O osso neoformado apresenta-se com caractersticas normais e, os espaos medulares apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa, assemelhando-se ao osso circunvizinho, correspondendo fase de mineralizao. O epitlio e conjuntivo bem espesso apresentam-se com caractersticas normais (Fig. 4) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

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Fig. 4 Com 64 dias o osso apresenta-se com caractersticas de normalidade. Os espaos medulares apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa. Tecido conjuntivo e epitlio bem espesso, apresentando, tambm, caractersticas de normalidade.

Baseados nessas descries pode-se concluir que: 1. A permanncia do cogulo sanguneo no interior do alvolo aps a extrao de fundamental importncia para a evoluo normal do processo de reparo alveolar. 2. O tecido conjuntivo intratrabecular das paredes alveolares, assim como remanescentes da membrana periodontal, desempenham papel importantssimo na formao do tecido de granulao, durante o processo de reparo alveolar psextrao. 3. A neoformao ssea intra-alveolar depende da produo de substncia fundamental amorfa, fibras colgenas e matriz orgnica osteide mineralizada.

Condutas clnicas pr-operatrias, operatrias e ps-operatrias em exodontias Condutas pr-operatrias de ordem sistmica
Avaliao clnica pr-operatria: Vrios trabalhos experimentais e observaes clnicas tm demonstrado a interao do fenmeno reparacional com as glndulas de secreo interna. Alteraes metablicas peculiares ao diabetes, tanto aloxnica (GRANDINI; MIGLIORINI; OKAMOTO, 1970 e CARVALHO; OKAMOTO, 1987), como provocada por pancreatectomia parcial (GRANDINI, 1978), produzem acentuado atraso na reparao alveolar, em decorrncia de deficincias na proliferao de fibroblastos e de osteoblastos e, consequentes reflexos na produo de substncia fundamental amorfa, fibras colgenas e matriz orgnica. Trabalhos experimentais em ratos demonstram claramente que no hipotireoidismo ocorre intensa reabsoro cortical alveolar e reproduo na velocidade de fibrognese,

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causando atraso na cronologia do processo de reparo (BARROSO; SANTOS PINTO; OKAMOTO, 1972; GOSUEN et al., 1972 e ALBERGARIABARBOSA, 1991). O sistema enzimtico dos fibroblastos e osteoblastos parece estar prejudicado na deficincia estrognica (menopausa) e, em pacientes que usam anticonceptivos hormonais por tempo prolongado. Est demonstrado clinicamente tambm que, pacientes que recebem hormnios derivados de cortisona por tempo prolongado apresentam baixa resistncia infeco e atraso na reparao. Isto ocorre porque tais hormnios tm a capacidade de reproduzir a sntese de colgeno, comprometendo a formao do tecido de granulao. Durante a anamnese devem-se pesquisar atentamente estas alteraes sistmicas. Em caso de suspeita, o paciente deve ser encaminhado ao mdico especialista para uma avaliao geral e, se necessrio, ser tratado na fase pr-operatria.

Condutas pr-operatrias de ordem local

Profilaxia da cavidade bucal e limpeza mecnica dos dentes: Com escovas montadas ou por escolha pelo prprio paciente, so removidas substncias glutinosas e, resduos que venham a dificultar a ao das substncias qumicas. Deve-se dar ateno especial aos depsitos tartricos, removendo-os no pr-operatrio, principalmente pela possibilidade de alojarem-se no interior do cogulo, imediatamente aps a extrao, predispondo alveolite.

Condutas operatrias
Anestesia: A soluo anestsica pode ser irritante para os tecidos e, a irrigao no interior do alvolo com anestsicos retarda a cronologia do reparo alveolar sendo isto evidente mesmo utilizando-se anestsico sem vasoconstritores (SAAD NETO et al., 1985 e CARVALHO; OKAMOTO, 1987). O reparo alveolar fica ainda mais prejudicado quando alm da irrigao intra-alveolar, faz-se anestesia terminal infiltrativa (SAAD NETO et al., 1985 e MARZOLA, 1999 e 2008). A formao do cogulo sanguneo assim como sua permanncia no alvolo de fundamental importncia para o reparo (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Com base nestes trabalhos, parece-nos lcito concluir que ao se optar pela anestesia infiltrativa, deve-se efetu-la sempre pela tcnica subperistica. O anestsico confinado entre esta membrana e o osso, mesmo em pequena quantidade totalmente absorvido, surgindo o efeito desejado, sem efeitos deletrios sobre o cogulo sanguneo intra-alveolar. O nico problema a grande dor no momento da introduo da agulha neste tipo de anestesia terminal infiltrativa (MARZOLA, 1999, 2005 e 2008). Ostectomia: O uso de cinzel, sob o ponto de vista fisiolgico, apresenta vantagens sobre o uso das brocas. O corte do osso com cinzel linear, no provocando o aquecimento. O uso de brocas, alm de provocar aquecimento sseo e exigir abundante irrigao simultnea com soro fisiolgico, acarreta a formao de pequenos fragmentos sseos. Estes microfragmentos so mais difceis de serem removidos, provocando reao inflamatria e osteoclasia, com atraso no processo reparacional ps-extrao. Entretanto, a broca indicada no motor de alta rotao e,

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usada com bastante percia por um profissional habilitado, traz resultados muitas vezes melhores, que o uso de um cinzel e uma broca no motor convencional mal utilizado, ou ainda usado com deficincia. Ou ainda mesmo, com a utilizao de cinzel e martelo, utilizados indevidamente. Curetagem: Deve ser praticada apenas quando existir reao periapical. A permanncia de tecidos patolgicos pode comprometer a reparao alveolar ou dar origem a outras entidades patolgicas, como alveolite, granuloma, leses de clulas gigantes e cistos residuais. O uso inadequado de curetas remove remanescentes da membrana periodontal, interferindo negativamente na fase de proliferao celular, durante o processo de reparo. Assim, como regra geral, se no existir processo patolgico intra-alveolar, a curetagem no deve ser executada, mas apenas a manobra de inspeo da cavidade, especialmente em casos de exodontias por ostectomia, para a remoo de possveis esqurolas sseas remanescentes. Tais fragmentos provocam reaes inflamatrias e osteoclasia, vindo a atrasar o processo reparacional. Sutura ps-exodntica: O posicionamento das margens gengivais fator decisivo para a epitelizao precoce, porm a velocidade da epitelizao no depende apenas da aproximao das margens gengivais, sendo completada pela proliferao de clulas epiteliais sobre o cogulo sangneo organizado (CARVALHO; OKAMOTO, 1987 e MARZOLA, 2008). O preenchimento do alvolo por cogulo condio imprescindvel para a proteo das paredes alveolares e, para que o processo de reparo se desencadeie. A manuteno do cogulo sanguneo intra-alveolar de fundamental importncia para o reparo alveolar (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Pode-se assim concluir aps essas descries, que muito importante aps uma exodontia, obedecer s seguintes orientaes: 1. Colocar uma gaze protetora sobre o alvolo, umedecida em soro fisiolgico, imediatamente aps a sutura, orientando o paciente para mant-la entre as arcadas por 20 minutos. 2. Aconselhar o paciente para iniciar os gargarejos anti-spticos, somente 24 horas aps o ato cirrgico. 3. O paciente dever ser condicionado para ingerir dieta lquida fria ou gelada, no primeiro dia de ps-operatrio. 4. Aplicar bolsa de gelo, externamente na face, imediatamente aps a extrao, mantendo-a de 15 a 30 minutos durante algumas horas por intervalos. 5. Os pontos no devem ser removidos antes do quinto dia de psoperatrio.

Reparao alveolar em presena de razes remanescentes retidas

Considerando-se possveis complicaes causadas pela permanncia de razes remanescentes em alvolos ps-extrao, uma srie de ces (Cannis familiaris) foi utilizada experimentalmente, para verificar os aspectos microscpicos desta evidncia. Os fenmenos teciduais que ocorrem nos alvolos ps-extrao

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com razes remanescentes, so apresentados assim (ANDREASEN; HJORTINGHANSEN, 1967; ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008): Trs dias ps-extrao: Observa-se a raiz remanescente no interior do alvolo. Na superfcie da ferida nota-se, igualmente, a malha de fibrina e a organizao do cogulo sanguneo, em cuja periferia verifica-se uma leve depresso, formada pela dobra do epitlio escamoso estratificado, em direo apical. Pode-se notar que a raiz remanescente permanece unida s paredes pelo ligamento periodontal, sem visveis alteraes. Sete dias ps-extrao: Uma raiz remanescente pode ser visualizada panoramicamente em seu alvolo, notando-se que a membrana periodontal apresenta regies sem alteraes visveis, assim como algumas reas de ruptura. A cavidade pulpar contm polpa em boas condies. Pode-se ver tambm a abertura alveolar, com proliferao na superfcie do tecido de granulao. A raiz remanescente est em comunicao com o meio bucal (Fig. 5) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 5 Raiz retida 7 dias aps a extrao dental. A membrana periodontal apresenta reas sem alteraes visveis e reas com rompimento de fibras. A polpa aparece em boas condies. Esta figura mostra ainda, o alvolo aberto, podendo-se notar a comunicao entre a raiz remanescente e a cavidade bucal.

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Dezesseis dias ps-extrao: Neste caso observa-se que a raiz remanescente permanece intacta no alvolo, notando-se, igualmente, que a mucosa gengival recobre toda a abertura alveolar e no h comunicaes com o meio bucal. O ligamento periodontal permanece em condies satisfatrias e, a polpa se apresenta com vitalidade na cavidade pulpar. Na superfcie da fratura, h unio do tecido dental com aqueles da lmina prpria gengival. Vinte e dois dias ps-extrao: Outro caso de fratura radicular ao nvel da juno amelocementria. A despeito da intensa proliferao da mucosa gengival, a raiz remanescente no foi recoberta, permanecendo em comunicao com o meio bucal, entretanto, no foi observada nenhuma reao inflamatria. Trinta e um dias ps-extrao: Nesta fase visto um fragmento radicular no interior do alvolo, envolvido por uma intensa proliferao de tecido conjuntivo fibroso, acompanhado de ossificao bastante acentuada. Trabculas de osso neoformado estendem-se ao longo das paredes laterais e fundo do alvolo, em direo ao pice remanescente. Nas proximidades da superfcie de fratura observa-se discreta reao inflamatria, caracterizada por edema e infiltrado de clulas redondas. A mucosa gengival cobriu totalmente o alvolo (Fig. 6) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 6 Presena de pequeno fragmento radicular 31 dias aps a extrao, observando-se intensa proliferao de tecido conjuntivo fibroso em torno do pice remanescente, acompanhado de intensa ossificao. A mucosa gengival recobre totalmente o alvolo.

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Discusso: Os materiais desta investigao, embora no numerosos, preenchem nossos propsitos, pois envolvem diversas situaes comumente encontradas na clnica. De acordo com as observaes, o processo de cura alveolar em presena de razes remanescentes parece variar de acordo com a dimenso do fragmento radicular retido. Assim, como j foi relatado por vrios autores, pequenos fragmentos radiculares frequentemente no perturbam o reparo alveolar, sendo que estes fragmentos no infectados podem permanecer no alvolo sem produzir complicaes e, com vitalidade pulpar (KRONFELD, 1949; HELSHAM, 1960; SIMPSON, 1960; PIETROKOVSKI, 1967 e MARZOLA, 2008). A cavidade alveolar, via de regra, recoberta pela fibromucosa e o fragmento radicular envolvido por osso e cemento neoformados. Nestes casos, a remoo da raiz remanescente somente indicada se estiver envolta por algum processo patolgico, como granulomas ou cistos periapicais (HELSHAM, 1960 e MARZOLA, 2008). Em vista disto, a situao de cada raiz remanescente deve ser analisada individualmente. Isto pode ser efetuado por imagens radiogrficas de rotina na clnica dental. Desta forma os resultados parecem confirmar observaes prvias (HELSHAM, 1960 e SIMPSON, 1960), quando foi relatado que somente pequena porcentagem de razes remanescentes apresentam sintomas, ou alguma outra alterao patolgica visvel. Em outras palavras, em presena de um grande fragmento ou de toda uma raiz, a cura ps-extrao torna-se duvidosa e, neste caso, a raiz remanescente situada logo abaixo da membrana mucosa interfere na cura do alvolo por ao mecnica, impedindo a completa epitelizao. Nesta situao, a comunicao entre a raiz remanescente e o meio bucal, impede a cura alveolar, devido infiltrao salivar, contaminando constantemente a ferida (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Concluses: Pode-se concluir por essas descries que se durante a interveno exodntica ocorrer uma fratura acidental da raiz, o profissional dever avaliar a convenincia da remoo do fragmento. Naturalmente que seu julgamento depender de vrios fatores, tais como: 1. o nvel em que ocorreu a fratura; 2. a presena ou ausncia de envolvimento patolgico e, 3. a proximidade de rea anatmica inacessvel, cujo procedimento cirrgico para a remoo da raiz poderia causar maiores complicaes. Em outras palavras, se a fratura ocorre nas proximidades do tero apical e, no est envolvida por alguma alterao patolgica, o fragmento radicular poder permanecer no alvolo, porquanto nenhuma complicao notvel seria observada.

Reparao alveolar em presena de corpos estranhos

Fragmentos de Amlgama de Prata e Pasta ZN Eugenlica: Na clnica odontolgica rotineira, frequente a localizao acidental de corpos estranhos como fragmentos de amlgama de prata e pasta zincoeugenlica, em alvolos, aps a extrao dental. Apesar disto, a tolerncia biolgica de tais corpos estranhos, s foi testada experimentalmente em tecidos subcutneos de ratos (MITCHELL; SHANKAWALKER, 1959 e LYON; WATTERSTRAT; PAFFENBARGER, 1966).

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Foi verificado tambm o comportamento dos tecidos moles bucais, envolvendo os fragmentos de pasta zinco-eugenlica e, de amlgama de prata (SHELTON, 1964 e WESTINE, 1968). Por ser de considervel interesse saber se estes corpos estranhos afetam a cura alveolar, utilizou-se uma srie de ces para investigar-se microscopicamente a cura alveolar ps-extrao (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Observaes microscpicas com amlgama de prata

Trs dias ps-extrao: O cogulo sanguneo permaneceu intacto apenas no fundo do alvolo, onde foram reconhecidos remanescentes da membrana periodontal. Fragmentos de amlgama de prata concentraram-se no tero mdio alveolar, envolvidos por cogulo desorganizado com infiltrado inflamatrio (Fig. 7) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 7 Alvolo de co trs dias aps a extrao, com fragmento de amlgama de prata. Observa-se infiltrado inflamatrio em torno dos fragmentos no tero mdio alveolar.

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Onze dias ps-extrao: O cogulo sangneo permaneceu no fundo do alvolo, sendo substitudo por tecido de granulao, que atingiu o nvel do tero mdio alveolar. Neste tecido, observaram-se fragmentos de amlgama de prata envolvidos por fibras colgenas, sem infiltrado inflamatrio. J, do tero mdio ao tero superior do alvolo, notou-se maior concentrao destes fragmentos, envolvidos por cogulo parcialmente desorganizado, com infiltrao de clulas inflamatrias (Fig. 8) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 8 Alvolo de co 11 dias aps a extrao, com fragmento de amlgama de prata. Observa-se no fundo do alvolo, a substituio do cogulo sangneo por tecido de granulao e, nos teros mdio e superior, infiltrado de clulas inflamatrias em torno dos fragmentos.

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Vinte e dois dias ps-extrao: Os teros apical e mdio intra-alveolares encontram-se ocupados por osso imaturo, em fase final de maturao, principalmente junto s paredes sseas do alvolo (Fig. 9) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 9 Alvolo de co 22 dias aps a extrao dental, com fragmentos de amlgama de prata. Observa-se, nos teros apical e mdio intra-alveolares, a presena de tecido sseo imaturo.

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Quarenta dias ps-extrao: O alvolo est completamente ocupado por tecido sseo bem desenvolvido, apresentando, contudo, espaos medulares ainda bem vascularizados (Fig. 10) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 10 Alvolo de co 40 dias aps a extrao dental, com fragmentos de amlgama de prata. Observa-se que o alvolo est totalmente substitudo por tecido sseo neoformado em fase de maturao.

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Observaes microscpicas com fragmentos de pasta zinco-eugenlica

Trs dias ps-extrao: O alvolo est completamente ocupado por cogulo sanguneo, sem evidncia de proliferao celular, entretanto, foram reconhecidos remanescentes da membrana periodontal, principalmente no tero apical alveolar (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Observou-se, igualmente, certas lacunas no campo, que provavelmente estavam ocupadas pela pasta, que foi dissolvida durante o processo de colorao dos cortes histolgicos (Fig. 11) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 11 Alvolo de co trs dias aps a extrao dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenlica. O cogulo sangneo permanece intacto no alvolo, apresentando algumas lacunas que provavelmente estariam ocupadas por fragmentos da pasta.

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Onze dias ps-extrao: O alvolo encontra-se totalmente ocupado por tecido de granulao fibrtico, no sendo reconhecida nenhuma lacuna resultante dos fragmentos de pasta zinco-eugenlica. No se observou infiltrado inflamatrio (Fig. 12) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 12 Alvolo de co 11 dias aps a extrao dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenlica. O alvolo apresenta-se como cogulo sangneo totalmente substitudo por tecido de granulao fibrtica.

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Vinte e dois dias ps-extrao: Nota-se progressiva formao de trabculas sseas a partir do fundo do alvolo, atingindo at seu tero mdio. Estas trabculas encontram-se mais envolvidas prximo s laterais alveolares, onde esto unidas ao osso alveolar antigo. No tero superior do alvolo no foi constatado osso neoformado (Fig. 13) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 13 Alvolo de co 22 dias aps a extrao dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenlica. Observa-se o tecido sseo neoformado unido ao osso alveolar antigo, atingindo at o tero mdio do alvolo.

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Quarenta dias ps-extrao: O alvolo est completamente curado e ocupado por tecido sseo com caractersticas de maturidade, embora os espaos medulares ainda se encontrem bem vascularizados (Fig. 14) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

Fig. 14 Alvolo de co 40 dias aps a extrao dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenlica. O alvolo encontra-se totalmente ocupado por tecido neoformado em fase de maturao.

Discusso: As caractersticas microscpicas dos alvolos contendo fragmentos de amlgama de prata e pasta zinco-eugenlica foram observadas aos 3, 11, 22 e 40 dias aps extrao. Os alvolos com 3 dias ps-extrao, em condies normais, apresentam proliferao fibroblstica principalmente no fundo do alvolo (ABREU, 1971). Esta proliferao origina-se dos remanescentes da membrana periodontal, sendo este fato j tambm apontado (CLAFLIN, 1936). No presente trabalho, observou-se que alvolos com trs dias com fragmentos de amlgama de prata apresentaram infiltrado inflamatrio bem evidente em torno destes fragmentos, o que tambm j foi constatado (MITCHELL; SHANKAWALKER, 1959). O cogulo sanguneo desintegrou-se parcialmente, permanecendo intacto apenas no fundo do alvolo. Observou-se, igualmente, que embora houvesse remanescentes da membrana periodontal nesta regio, no havia evidncia alguma de proliferao celular. Com relao aos alvolos portadores de pasta zinco-eugenlica, com trs dias ps-extrao, no foi notado nenhum infiltrado inflamatrio em torno destes fragmentos. Portanto, so menos irritantes que os fragmentos de amlgama de prata, contudo, tambm nestes alvolos no foi observada qualquer proliferao fibroblstica. Os alvolos com 11 dias ps-extrao, em condies normais, apresentam-se totalmente ocupados por tecido de granulao e, substitudos at 2/3 alveolares por trabculas sseas neoformadas (ABREU, 1971). Alvolos portadores de amlgama de prata e de pasta mostram quadro diferente quando comparados aos

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alvolos normais, entretanto, em ambos os casos, houve proliferao de tecido de granulao, sendo que nos alvolos com amlgama esta proliferao limitou-se ao tero apical, sendo, portanto, retardada com relao aos alvolos controle. Os alvolos com pasta apresentaram-se totalmente ocupados por tecido de granulao, sem evidncia, contudo, de neoformao ssea (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Aos 22 dias ps-extrao, os alvolos normais de ces, apresentaramse totalmente ocupados por trabculas sseas neoformadas (ABREU, 1971), ao contrrio da reparao alveolar normal do homem, que de acordo com alguns autores, bem lenta, pois a neoformao ssea nesta fase se restringe regio apical (STEINHARDT, 1932 e AMLER, 1969). Os alvolos portadores de amlgama e de pasta apresentaram-se com cura retardada, pois o osso neoformado nesta fase atinge apenas os dois teros do alvolo. Nesta fase, aos 22 dias ps-extrao observaram-se aspectos microscpicos muito semelhantes nos alvolos experimentais com relao aos dois grupos controle. Em ces, a cura alveolar completa, em condies normais, ocorre aos 40 dias ps-extrao (SCHRAM, 1929; HUEBSCH; HANSEN, 1969 e ABREU, 1971). No presente trabalho, observou-se nesta fase, que o alvolo estava completamente ocupado por tecido sseo neoformado. O tecido sseo, contudo, no estava completamente maduro e, os espaos medulares ainda estavam bem vascularizados, sem evidncia, contudo, de uma transformao gordurosa. Concluses: Com base nestes resultados, torna-se evidente aps essas anlises que houve um atraso no processo de cura dos alvolos experimentais quando comparados aos alvolos controles. Parece lcito poder concluir que ambos os materiais introduzidos nos alvolos aps a extrao retardam, porm no impedem a cura alveolar. A conduta cirrgica a ser adotada em pacientes com alvolos portadores de corpos estranhos, se os fragmentos forem localizados nos alvolos logo aps a extrao, devem sempre ser removidos. Entretanto, se sua presena for constatada tardiamente, por imagem radiogrfica de rotina, a convenincia da remoo cirrgica destes corpos estranhos deve ser analisada. Esse julgamento depende de vrios fatores tais como: 1. ausncia ou presena de sintomatologia dolorosa; 2. aspecto clnico da mucosa bucal e principalmente da rea correspondente ao fragmento; 3. aspecto radiogrfico do trabeculado sseo que envolve o fragmento e, 4. localizao do fragmento com relao crista do rebordo alveolar. Em outras palavras, se a imagem radiogrfica revelar rea radiolcida em torno do corpo estranho, deve-se proceder a um exame clnico cuidadoso do alvolo correspondente. Se, ao exame clnico, for constatada a presena de tecido de granulao exuberante, impe-se curetagem alveolar, para a eliminao do tecido, bem como do corpo estranho. Entretanto, se for observada rea radiopaca em torno do fragmento e, clinicamente no for constatada nenhuma anormalidade, o corpo estranho somente dever ser removido quando estiver localizado prximo crista do rebordo alveolar e, previamente colocao de aparelhos protticos. Tal medida impede que o corpo estranho se localize abaixo da mucosa, em consequncia da reabsoro ssea motivada pelo estmulo mastigatrio atravs da prtese dental. Nestas circunstncias, comprime a mucosa contra o corpo estranho dilacerando-a,

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juntamente com o peristeo. Tal dilacerao, alm de dolorosa, permite infiltrao constante da saliva na intimidade dos tecidos, causando infeco da rea envolvida pelo corpo estranho.

Alveolites Generalidades, Diagnstico e Tratamento

Definio: Alveolite uma forma de ostete, oriunda da cortical ssea alveolar. Sinonmia: Alveolite seca dolorosa ou dry socket, osteomielite local, ostete alveolar, osteomielite superficial alveolar, alveolotalgia e alveolite fibrinoltica. Etiologia: Atribuem-se vrias causas s alveolites, tendo sido considerados como fatores etiolgicos principais o suprimento sanguneo deficiente, o aumento da atividade fibrinoltica no cogulo sanguneo, a infeco prvia extrao, alm do traumatismo do osso alveolar durante a extrao (BECERRA, 1967; GRAZIANI, 1968; BIRN, 1973 e MARZOLA, 2008). Infeces pr-operatrias so fatores predisponentes e entre elas merece destaque a pericoronarite (JENSEN, 1978 e MARZOLA, 2008). Pode-se esclarecer um pouco mais, pois a opinio geral que nos dias de hoje a alveolite simplesmente uma falta de cuidado e ateno do profissional (90%) e, do paciente (10%). Do profissional, a ausncia de esterilizao do instrumental bastante comum e assepsia, anti-sepsia e trauma exagerado durante a exodontia. Do paciente a falta de higiene bucal (MARZOLA, 2008). Ocorrncia: H 20 e 30 anos poder-se-a at considerar este aspecto de ocorrncia (ADKINSON; HARRIS, 1956; McGREGOR, 1968 e JENSEN, 1978), que nesta poca era em torno de 3%. Contudo, nos dias de hoje, no se pode sequer admitir um estudo sobre este fato, tendo em vista que se existe a incidncia deste tipo de alterao patolgica, porque ainda existe este tipo de alterao nesse local, tais como: 1. ausncia de esterilizao de instrumental; 2. deficincia de assepsia, anti-sepsia e tambm, excesso de trauma nas cirurgias exodnticas. 3. Da !!!???... Diagnstico: efetuado geralmente 3 a 4 dias aps uma exodontia. A sintomatologia dolorosa severa, de natureza pulstil no cedendo ao de analgsicos comuns. Na mandbula, a dor irradia-se do alvolo afetado para o ouvido e regio temporal. Quando ocorre na maxila, esta dor irradia-se do alvolo para a rbita e regio frontal. A dor intensa porque filetes nervosos no mielinizados ficam desprotegidos aps a desintegrao de cogulo e, expostos ao irritante das toxinas bacterianas, restos alimentares e produtos em degradao. No confundir nunca neste diagnstico, a diferena entre dor ps-operatria e a alveolite !!!??? Tipos de alveolite:

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A alveolite seca: Instala-se em alvolos onde ocorre degradao do cogulo sanguneo e, a neoformao conjuntiva no se efetua. um distrbio que ocorre entre a organizao do cogulo e o surgimento do tecido de granulao. O cogulo e remanescentes da membrana periodontal sofrem degenerao, ocorrendo a lise ou necrose da cortical ssea. A alveolite mida: Tambm chamada de ostete exsudativa, instala-se numa fase posterior da reparao alveolar, havendo um distrbio entre a formao do tecido de granulao e, a formao do tecido conjuntivo jovem (AMLER, 1973). O cogulo sanguneo e remanescentes da membrana periodontal sofrem degenerao exibindo colorao escura, destacando-se com facilidade. Existe a presena de um infiltrado inflamatrio crnico. Imagem radiogrfica pode revelar infeco periapical residual, restos radiculares, fratura de tbuas sseas, presena de fragmentos sseos, ou de esmalte intra-alveolares. Tratamento proposto: Adotando-se condutas pr-operatrias, operatrias e ps-operatrias durante uma exodontia, compatveis com o processo de reparo alveolar, dificilmente vo ocorrer alveolites. Entretanto, quando instaladas e perfeitamente diagnosticadas, devem ser tratadas adequadamente. Sou de opinio que no existe tratamento paliativo para as alveolites. A alveolite com a dor devem ser eliminadas para o total conforto do paciente. Assim, o tratamento das alveolites deve ser (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008): Tratamento local: Anestesia: Por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se pode neste caso levar o processo para regies mais distantes, bem como deixar o alvolo em maior estado de isquemia. Anestesia tpica ou terminal superficial utilizando o agente anestsico em pasta no interior do alvolo aproximadamente durante 5 minutos. Curetagem: Discreta inicialmente e, em seguida com maior intensidade, retirandose todo o tecido necrosado e, irrigando-se a regio com soro fisiolgico. Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta regio mnimo. Entre as controvrsias existentes sobre o assunto, em no se curetar e ficar-se realizando irrigaes dirias com aplicao de medicamentos no local, continuando o paciente a sofrer, pode-se dar preferncia a um trauma maior, mas que ser nico. Aps algumas horas o paciente j estar completamente aliviado de suas dores (MARZOLA, 2008). Esperar o preenchimento total do alvolo por sangue, caso contrrio, realiza-se um hemotransplante, ou seja, retira-se sangue de um vaso venoso, colocando-o no alvolo alterado, ou ainda, avivam-se os lados mucosos da ferida cirrgica, provocando assim certa hemorragia. O ideal seria suturar a regio aps esta curetagem para proteo do alvolo. Tratamento geral: Administrao de analgsicos.

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Administrao de antibitico (3 frascos IM) ou em cpsulas (2 iniciais e 1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas).

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