Uso racional de medicamentos:

temas selecionados

Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

Lenita Wannmacher*

ISSN 1810-0791 Vol. 5, N 1 Braslia, dezembro de 2007

Resumo
Expande-se, no mundo, o interesse pela medicina paliativa. Sendo iniciativa relativamente nova, ainda carece de pesquisas que, suficientemente, construam evidncias que a embasem, bem como de polticas de sade que consistentemente a incluam no atendimento dos pacientes em fase terminal. Caracteriza-se por abordagem multiprofissional e multidisciplinar que abrange medicamentos, comportamento interpessoal, intervenes sociais, infra-estrutura fsica e investimentos em educao e tica para profissionais da sade. Intenta fazer preveno e tratamento sintomtico de dor e outros problemas associados a doenas que ameaam a vida, perseguindo melhor qualidade de vida para os pacientes. Aqui se apresentam os sintomas mais freqentes e algumas doenas comuns a serem tratadas paliativamente, assim como medicamentos destinados a seu controle. Enfatiza-se a abordagem destinada aos idosos, em que as limitaes da senectude de per se precisam ser contornadas.

Introduo

em domiclio, centros especializados de atendimento sade e estabelecimentos de ateno terciria. Servios especializados em atendimento paliativo proliferaram globalmente, embora tenham variadas caractersticas culturais e de infra-estrutura. Em 2007, estimou-se haver mais de 8000 deles em 100 pases. Em 2006, havia 1500 desses servios na Europa1. medida que aumenta a expectativa de vida na maioria dos pases, cresce a populao de idosos que mais propensa a doenas crnicas graves, sejam cardiovasculares, respiratrias, neoplsicas ou demenciais. Detectar suas necessidades e manej-las adequadamente apresenta-se como um desafio para a sade pblica2. Tais indivduos necessitam de cuidados paliativos a fim de manter, dentro do possvel, a qualidade de vida at seu trmino. Uma abordagem orientada dentro dos princpios do

este ttulo, propositalmente, os cuidados em seu sentido mais amplo precedem os medicamentos. Explica-se pelo fato de os pacientes terminais, na maioria das vezes, necessitarem primordialmente de ateno e compassividade, bem como pela inexistncia de medicamentos realmente eficazes para algumas das situaes (demncia, por exemplo) abordadas no contexto da medicina paliativa. Esse tipo de cuidado requer abordagem multiprofissional e multidisciplinar, abrangendo medicamentos, comportamento interpessoal, intervenes sociais, infra-estrutura fsica e investimentos em educao e tica orientadoras de condutas individuais e polticas de sade. A ateno se estende s famlias e comunidades, podendo ser feita mesmo com recursos limitados,

*Lenita Wannmacher mdica e professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.

Pgina 1: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

atendimento paliativo permite s pessoas morrerem no prprio domiclio, se assim o desejarem, o que se associa a melhores desfechos para pacientes, familiares e cuidadores3. Obviamente, cuidados paliativos no se centram exclusivamente em idosos. A populao alvo toda aquela que est sintomtica e severamente incapacitada no fim da vida, sejam crianas, adolescentes ou adultos com doenas terminais, como cncer e AIDS, por exemplo. Na Universidade de Stanford, residentes em cuidados intensivos em pediatria, oncologia e pneumologia receberam treinamento durante um ano para o cuidado de pacientes terminais, abordando tpicos que os preparassem para avaliar suas habilidades pessoais, transformar-se em profissional mais compassivo, reconhecer diferenas culturais e familiares dos pacientes, controlar dor, manejar pais enlutados e outros aspectos prticos. Em pr e ps-testes de auto-avaliao, houve significativa melhora quanto a estar preparado para no-ressuscitar pacientes (P < 0,001), utilizar medidas nofarmacolgicas (P < 0,005), manejar a ansiedade frente ao paciente moribundo (P < 0,01), iniciar discusses sobre doao de rgos (P = 0,05) e discutir a transio de tratamento curativo para paliativo (P < 0,05). Os residentes de pediatria sentiram-se mais hbeis e confiantes em manejar pacientes terminais e suas famlias4. Apesar dos avanos teraputicos, a AIDS permanece como importante causa de doena e morte em adultos jovens. Mas, graas queles, a doena tem curso mais retardado at chegar a um estgio sintomtico. Nessa fase, os pacientes necessitam de cuidado paliativo. Em grande hospital-escola norte-americano, 132 pacientes com AIDS avanada foram acompanhados por equipe multiprofissional que detectou dor (40%), problemas psicossociais (31%), depresso (23%), ansiedade (19%), nusea/vmito (14%), insnia (13%) e conflitos familiares (13%). Esses problemas foram completa ou parcialmente resolvidos em 68-91% dos casos5.

dagem holstica e integrada, permite aos pacientes viverem to ativamente quanto possvel at a morte. Ajuda a famlia a suportar a doena e o luto. Aumenta a qualidade de vida e pode afetar positivamente o curso da doena. Garante o respeito ao paciente, fazendo-o partcipe das decises tomadas. No incio da doena, coadjuva outros tratamentos que objetivam prolongar a vida, tais como radioterapia e quimioterapia8.

Impacto do tratamento paliativo

Reviso sistemtica9 de 26 estudos (ensaios clnicos randomizados e controlados, estudos comparativos e estudos observacionais) objetivou investigar se cuidados paliativos modificavam efetivamente alguns desfechos (dor, qualidade de vida, morte, satisfao do paciente e famlia, morbidade pr- e ps-luto) em pacientes terminais e seus parentes comparativamente a cuidados convencionais (rotinas na comunidade, atendimento em hospital geral ou servios de oncologia). O estudo evidenciou discreto efeito positivo dos primeiros nos desfechos clnicos, independentemente de desempenho da equipe, diagnstico do paciente, desenho do estudo e pas onde foi realizado. A maior evidncia de benefcio foi com atendimento domiciliar (home care). Apenas um desses estudos avaliou especificamente custo-efetividade, os demais somente referiram custo e uso de recursos, sem relacionar com efetividade. Houve sugesto de que a reduo de dias de hospitalizao em pacientes submetidos a cuidados paliativos foi a maior responsvel pela diminuio global de custos com sade.

Sintomas comuns em pacientes terminais

Na opinio de comit de especialistas10, o cuidado paliativo deve focar sintomas, e no o tratamento especfico de condies subjacentes, tais como cncer, HIV/AIDS e demncia. Lista com sintomas mais comuns a serem tratados paliativamente foi desenvolvida (Quadro 1).

Definio
O cuidado paliativo foi definido pela OMS em 2002 como sendo uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias na presena de problemas associados a doenas que ameaam a vida, mediante preveno e alvio do sofrimento pela deteco precoce e tratamento de dor ou outros problemas fsicos, psicossociais e espirituais6.

Quadro 1. Sintomas Comuns em Cuidados Paliativos

Dor (leve, moderada e intensa; tegumentar, neuroptica e visceral) Dispnia e congesto respiratria terminal Fadiga Ansiedade, depresso, insnia, delrio Xerostomia Soluos Anorexia, caquexia, constipao, diarria, nusea, vmito Sudorese

Objetivos do cuidado/tratamento paliativo

O cuidado paliativo no fim da vida centra-se no reconhecimento das necessidades dos pacientes e seus cuidadores numa fase em que a doena piora gradativamente e, eventualmente, causa a morte. O cuidado paliativo intenta atender s necessidades prticas, fsicas, emocionais e existenciais dos indivduos, tentando manter sua dignidade no final da vida7. O cuidado paliativo fornece suporte para alvio de dor e outros sintomas que ocasionam sofrimento. No pretende pospor a morte e a encara como um processo normal. Mediante abor-

Pgina 2: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

Situaes comuns que necessitam de cuidados paliativos

Diretrizes do American College of Physicians avaliam os graus de evidncia que fundamentam as intervenes usadas no tratamento paliativo de pacientes com dor, dispnia e depresso no final da vida. Comparam o grau das recomendaes com a qualidade de evidncia que lhes do suporte (Quadro 2)11. A evidncia com alta qualidade limitada. A maioria das evidncias provm de estudos em pacientes com cncer.

medo. Para eliminar a dor, os medicamentos devem ser usados regularmente, a cada 3-6 horas, e no por demanda. A terapia em trs degraus eficaz em 80-90% dos casos. Interveno cirrgica em nervos perifricos apresenta-se como recurso quando os medicamentos forem totalmente ineficazes. Menos consistentemente, bisfosfonados mostraram eficcia em dor ssea metasttica ou associada a mieloma mltiplo. H insuficiente evidncia sobre a utilidade de exerccio ou acupuntura no manejo da dor. Mais recentemente, identificou-se a eficcia de opiides em dor no-cancerosa e de anestsicos locais em dor neuroptica12. Em dois ensaios clnicos randomizados14,15, a dor e a qualidade de vida nos pacientes com cncer no pareceram eficazmente melhoradas com o cuidado paliativo versus o tratamento convencional. Resultado diferente foi proposto por coorte que acompanhou crianas que morreram por cncer. Neste estudo16 as crianas que receberam cuidado paliativo sofreram menos, segundo seus pais. Mas no s a dor influencia negativamente a qualidade de vida de pacientes com cncer. Um levantamento1 identificou que os pacientes tm em mdia onze sintomas: dor, fadiga, depresso, ansiedade, insnia, confuso, dispnia, nusea, constipao, diarria e anorexia. O cuidado paliativo no cncer pode diminuir o sofrimento de pacientes em estgios avanados da doena8. Para aqueles em que o diagnstico feito somente nessa fase, o nico tratamento cabvel consiste em cuidado paliativo e controle de dor a fim de melhorar a qualidade de vida.

Quadro 2. Recomendaes para pacientes com doena grave no final da vida

Recomendao Controle de dor, dispnia e depresso Uso de antiinflamatrios no-esterides, analgsicos opiides e bisfosfonados em pacientes com cncer Manejo da dispnia com opiides e da hipoxemia com oxignio Manejo da depresso em pacientes com cncer (antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos de recaptao de serotonina, psicoterapia Estabelecimento de plano antecipado de cuidados para o fim da vida Grau da recomendao Forte Forte Qualidade da evidncia Moderada Moderada

Forte

Moderada

Forte

Moderada

No controle da dispnia em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) avanada e cncer, sete revises sistemticas de estudos pequenos e de curta durao confirmaram controle eficaz com opiides, beta-2-agonistas e broncodilatadores muscarnicos. Reabilitao e oxigenoterapia tambm melhoraram os sintomas em DPOC12. No h evidncia sobre eficcia de tratamento sintomtico em dispnia associada insuficincia cardaca. Pacientes com DPOC em estgio avanado comparam-se aos que tm cncer, devido a mau prognstico, dispnia intolervel, grande incapacidade funcional, pobre qualidade de vida e alto grau de ansiedade e depresso. Cuidado paliativo melhora a qualidade de vida e reduz os custos de sade com agudizaes, infeces concomitantes e internaes hospitalares. As estratgias baseadas em evidncias compreendem medicamentos broncodilatadores e opiides, oxigenoterapia, reabilitao pulmonar e aconselhamento psicossocial17. A cessao do fumo fundamental em todos os estgios da DPOC18. Para tratamento de depresso em pacientes com cncer, fortes evidncias apontam benefcios com psicoterapia, antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos de recaptao de serotonina12. No cuidado paliativo de pacientes com demncia, um aspecto importante a manuteno da dignidade do paciente, tentando conservar sua autonomia, seu auto-respeito e apreciao. Estando ele incapacitado, funo do cuidador atentar para esses aspectos19. Para manter o conforto desses pacientes, muitas estratgias no-medicamentosas so propostas, parecendo trazer mais benefcios do que os medicamentos20. Esses oneram o tratamento, sem atender ao melhor interesse do paciente. Como a demncia avanada doena incurvel, deve ser considerada como doena terminal, similar ao cn-

Forte

Baixa

Em ampla reviso sistemtica12, vrios aspectos do cuidado paliativo foram considerados, buscando-se a evidncia de que estratgias realmente trazem benefcio aos pacientes. No controle da dor do cncer, nove revises sistemticas evidenciaram benefcios de antiinflamatrios no-esterides e analgsicos opiides, respectivamente para dores de leve a moderada e intensa12. Ainda se usa a terapia oral escalonada proposta pela OMS13: para dor leve, analgsicos comuns (paracetamol e cido acetilsaliclico); para dor moderada, a associao de analgsicos comuns e opiides fracos (codena); para dor intensa, analgsicos opiides fortes (morfina). Frmacos adjuvantes, como ansiolticos, podem ser usados para acalmar o

Pgina 3: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

cer. Assim, o cuidado paliativo pode ser a melhor estratgia quando se objetiva qualidade de vida, dignidade e conforto21. Outro aspecto que melhora o convvio com a famlia e os cuidadores o controle de agitao psicomotora, agressividade, alucinaes e iluses paranides que caracterizam a psicose demencial. Antipsicticos clssicos so os medicamentos com comprovada eficcia20. Ao contrrio, alimentao por sonda no melhora a qualidade de vida em pacientes com demncia avanada e progressiva, pois que so privados do contato com o cuidador durante a alimentao e perdem o gosto dos alimentos21. Cuidados paliativos so bem aceitos pelos familiares dos pacientes com demncia avanada, mas so pouco promovidos pelos profissionais de sade. Um aspecto particular a doena de Alzheimer em que a perda da cognio acarreta perda de qualidade de vida, de respeito e de dignidade humanos e gera excluso social. No entanto, pesquisas sugerem que o paciente, mesmo em fase avanada, capaz de pensar, sentir, emocionar-se e ter empatia pelos outros. No cuidado paliativo isso deve ser levado em conta, estimulando-se a capacidade afetiva do paciente, sua comunicao e o envolvimento da famlia e cuidadores22. Fadiga entendida como sensao de cansao, fraqueza ou falta de energia sintoma freqente a ser enfrentado no atendimento paliativo, associada a cncer e radioterapia ou quimioterapia antineoplsicas. Tambm ocorre em pacientes com infeco por HIV, esclerose mltipla, DPOC e insuficincia cardaca congestiva. No atendimento paliativo, pode ser enfrentada com medidas no-farmacolgicas (exerccios aerbicos, com forte evidncia de benefcio em pacientes com cncer) e farmacolgicas (metilfenidato, modafinila ou dexametasona, com menos investigao). O uso desses medicamentos controverso na opinio de especialistas. No

final da vida, fadiga pode proteger o paciente do sofrimento, sendo ento inadequado trat-la. importante identificar este limite no tempo quando se faz cuidado paliativo23.

Medicamentos comumente usados em tratamento paliativo

A Organizao Mundial da Sade (OMS) solicitou o auxlio da International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) para desenvolver uma lista de medicamentos essenciais para cuidados paliativos (Quadro 3), levando em considerao critrios de eficcia e segurana, baseados em evidncias. Membros do comit j mencionado reuniram-se com 31 representantes de 26 organizaes dedicadas a cuidado paliativo e tratamento de dor em 2006, elaborando uma lista com 33 medicamentos, dos quais 15 esto includos na 15. Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (2007). preciso salientar que na lista da IAHPC h vrios representantes de mesmos grupos farmacolgicos (como hipno-sedativos, antidepressivos, analgsicos opiides, anticonvulsivantes, antipsicticos, antiinflamatrios no-esterides), o que foge a um dos critrios de seleo de medicamentos essenciais que o de no duplicar aqueles que tm a mesma finalidade teraputica. O grupo de especialistas concluiu no haver suficiente evidncia sobre eficcia e segurana de medicamentos a serem recomendados para dor ssea, xerostomia, sudorese, fadiga e soluos. Tambm acrescentaram que medicamentos benzodiazepnicos no devem ser usados em idosos, e que os antiinflamatrios no-esterides s so indicados para tratamentos curtos nesses pacientes. Na RENAME 2006, constam 17 desses medicamentos.

Quadro 3. Lista de Medicamentos Indicados para Cuidado Paliativo pela IAHPC (Adaptada da referncia 24)
Medicamento Acetato de megestrol Amitriptilina Bisacodil Carbamazepina Codena Dexametasona Diazepam Diclofenaco Difenidramina Fentanila Gabapentina Haloperidol Butilbrometo de hioscina Ibuprofeno Indicao da IAHPC Anorexia Depresso; dor crnica neuroptica Constipao Dor crnica neuroptica Diarria; dor leve a moderada Anorexia, nusea, vmito, dor neuroptica Ansiedade generalizada, insnia transitria Dor leve a moderada Nusea, vmito Dor intensa Dor neuroptica Delrio, agitao, nusea, vmito Dor visceral em clica, nusea, vmito Dor leve a moderada Incluso na Lista Modelo da OMS (2007) No Sim No Sim Sim Sim Sim No No No No Sim No Sim Incluso na RENAME (2006) Sim Sim No Sim Sim Sim Sim No No Sim No Sim No Sim

Pgina 4: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

Medicamento ISRS* (fluoxetina) Levomepromazina Loperamida Lorazepam Metadona Metoclopramida Midazolam Mirtazapina Morfina leo mineral (enema) Octreotida Oxicodona Paracetamol Prednisolona Sais de reidratao oral Sena Tramadol Trazodona Zolpidem

Indicao da IAHPC Depresso Delrio, agitao Diarria Ansiedade, insnia Dor moderada a intensa Nusea, vmito Ansiedade, agitao Depresso Dor intensa, dispnia Constipao Diarria, vmito Dor intensa Dor leve a moderada Anorexia Diarria Constipao Dor leve a moderada Insnia Insnia

Incluso na Lista Modelo da OMS (2007) Sim No No No Sim Sim No No Sim No No No Sim Sim Sim Sim No No No

Incluso na RENAME (2006) Sim No Sim No No Sim Sim No Sim No No No Sim Sim Sim No No No No

*Inibidores seletivos de recaptao de serotonina

nfase da medicina paliativa na senectude

A expectativa de vida est crescendo, sendo maior em mulheres do que em homens e associando-se a fatores como raa, etnia e estado socioeconmico. Apesar de as doenas crnicas e terminais serem mais freqentes na velhice, tambm a qualidade de vida e as condies de sade tm aumentado nos ltimos anos, graas a uma cultura que estimula atividades voltadas manuteno da sade e do bem-estar fsico e emocional25. Mesmo assim, se necessita de servios que disponibilizem cuidados integrais aos idosos, frente s limitaes e incapacidades inerentes idade avanada. As polticas de sade so desafiadas a suprir os custos e a organizao de servios destinados s necessidades dessa crescente populao de idosos. A populao de idosos considerada vulnervel, pela maior incidncia de doenas crnicas e progressivas que acarretam problemas fsicos, sociais e psicolgicos. medida que a morte se aproxima, os sintomas mudam rapidamente, o que precisa ser considerado por familiares e profissionais da sade. A aproximao da morte experincia intensamente pessoal, com desgaste fsico e emocional. Profissionais especializados em cuidados paliativos devem estimular o debate desses aspectos e promover aes no sentido de minorar o desconforto e a ansiedade de pacientes e familiares1. Os principais problemas a enfrentar no final da vida so incapacidade funcional, dor, ansiedade e depresso. Aparecem,

tambm, confuso mental, problemas de controle vesical e intestinal e dificuldades de viso e audio. Diferentemente do cncer, as doenas crnicas tm prognstico menos previsvel e evoluo, por vezes, mais prolongada. A trajetria dessas doenas pode dificultar o planejamento de cuidado paliativo para esses pacientes, o que no significa que tenham necessidades menos importantes. Frente s conjunturas da vida moderna (famlias menores, com todos os adultos participando da fora de trabalho), prev-se que os idosos fiquem mais sozinhos medida que a idade avana. As polticas de sade necessitam prover atendimento a tais pessoas, seja na comunidade, em lares de idosos ou em hospitais26. Aspecto importante o treinamento de cuidadores para atendimento nos lares. Este vem sendo feito de forma amadorstica, sem o devido preparo e o desenvolvimento de habilidades destinadas a suprir as necessidades quotidianas dos idosos. H necessidade de mudana de percepes no cuidado paliativo, prevendo que deva ser dispensado por tempo prolongado, necessitando ser mais flexvel e receptivo s variadas necessidades de pacientes com idade avanada. Novo conceito o de cuidado centrado no paciente que incorpora o respeito por seus valores e suas preferncias, promove a autonomia na tomada de decises, prov informao clara e compreensvel e fornece conforto fsico e suporte emocional.

Pgina 5: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos

Referncias Bibliogrficas
1. 2. Higginson IJ, Costantini M. Dying with cancer, living well with advanced cancer. Eur J Cancer 2008 Mar 13; [Epub ahead of print] Davies E, Higginson IJ, eds. Palliative care. The solid facts. Geneva: World Health Organization; 2004. 32 p. Disponvel em: http://www. euro.who.int/document/E82931.pdf [Acesso em: 29.03.2008] Davies E. What are the palliative care needs of older people and how might they be met? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; 2004. Disponvel em: http://www. euro.who.int/Document/E83747.pdf [Acesso em: 29.03.2008] Schiffman JD, Chamberlain LJ, Palmer L, Contro N, Sourkes B, Sectish TC. Introduction of a pediatric palliative care curriculum for pediatric residents. J Palliat Med 2008; 11(2):164-170. Selwyn PA, Rivard M, Kappell D, Goeren B, LaFosse H, Schwartz C, Caraballo R, Luciano D, Post LF. Palliative care for AIDS at a large urban teaching hospital: program description and preliminary outcomes. J Palliat Med 2003; 6 (3): 461-474. Seplveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative Care: the World Health Organizations global perspective. J Pain Symptom Management 2002: 24 (2): 91-96. Aoun S, Kristjanson LJ, Oldham L, Currow D. A qualitative investigation of the palliative care needs of terminally ill people who live alone. Collegian 2008; 15 (1): 3-9. WHO. Palliative Care. Disponvel em: www.who.int/entity/cancer/ palliative/en/ Higginson IJ, Finlay IG, Goodwin DM et al. Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and their caregivers? J Pain Symptom Manage 2003; 25: 150168.

13. WHOs pain ladder. Disponvel em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/index.html [Acesso em: 30.03.2008] 14. Detmar SB, Muller MJ, Schornagel JH, Wever LD, Aaronson NK. Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 3027-3034. [Abstract/Free Full Text] 15. Jordhy MS, Fayers P Loge JH, Ahlner-Elmqvist M, Kaasa S. Quality , of life in palliative cancer care: results from a cluster randomized trial. J Clin Oncol 2001; 19: 3884-3894. [Abstract/Free Full Text] 16. Wolfe J, Hammel JF, Edwards KE, Duncan J, Comeau M, Breyer J, et al. Easing of Suffering in Children With Cancer at the End of Life: Is Care Changing? J Clin Oncol 2008; 26 (10): 1717-1723. 17. Yohannes AM. Palliative care provision for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes 2007; 5: 17. 18. Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med 2007; 100 (5): 225-233. 19. Holmerov I, Juraskov B, Kalvach Z, Rohanov E, Rokosov M, Vankov H. Dignity and palliative care in dementia. J Nutr Health Aging 2007; 11 (6): 489-494. 20. Wannmacher L. Demncia: evidncias contemporneas sobre a eficcia dos tratamentos. In: Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados. Braslia: OPAS; 2005. V.2 N.4 21. Volicer L. Goals of care in advanced dementia: quality of life, dignity and comfort. J Nutr Health Aging 2007; 11 (6): 481. 22. Mahon MM, Sorrell JM. Palliative care for people with Alzheimers disease. Nurs Philos 2008; 9 (2):110-120. 23. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, Gonalves JF, Lge J, Kaasa S, Nauck F Stone P; Research Steering Committee of the European Association , for Palliative Care (EAPC). Fatigue in palliative care patients -- an EAPC approach. Palliat Med. 2008; 22 (1): 13-32. 24. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC). IAHPC list of Essential Medicines in Palliative Care. Disponvel em: http:// www.hospicecare.com Acesso em: 29.03.2008 25. Keating N, Fox Wetle T. Editorial: Longevity, Health and Well-being. Issues in Aging in North America. J Nutr Health Aging 2008; 12 (2):99-100. 26. Davies E, Higginson IJ, eds. Better Palliative Care for Older People. Geneva: World Health Organization; 2004. 36 p. Disponvel em: http:// www.euro.who.int/document/E82931.pdf [Acesso em: 30.03.2008]

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. MacDonald N, Ripamonti C, Foley K, Bruera E, Currow D, De Lima L, Glassman P Lorenz K. IAHPC List of Essential Medicines for Palliative , Care. Summary of Process for Editors of Pain and Palliative Care Journals. Disponvel em: http://www.hospicecare.com/resources/emedicine. htm Acesso em 29.03.2008 , 11. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al.; for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148 (2): 141-146. 12. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148:147-159. [Abstract/Free Full Text]

Vol. 5, N 2

Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade - Brasil, 2007. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade. Endereo: OPAS/OMS, SEN lote 19 Braslia DF, CEP 70800-400 Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail: webmaster.hse@bra-ops-oms.org

Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados uma publicao da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade Representao do Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade. Representantes institucionais: James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS. Dirceu Brs Aparecido Barbano: Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Ministrio da Sade.

Coordenao da publicao / Reviso de Texto: Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comit de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS). Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalizao: Centro de Documentao CEDOC (OPAS/OMS). Conselho Editorial: Adriana Maria Parreiras Marques (OPAS/ OMS); Adriana Mitsue Ivama (ANVISA); Cludia Garcia Serpa Osrio de Castro (NAF/ENSP/FIOCRUZ); Fabola Sulpino Vieira (SE/MS); Paulo Sergio Dourado Arrais (GPUIM/UFCE); Rafael Mota Pinheiro (FURB/ BLUMENAU) e Rogrio Hoefler (CEBRIM/CFF). Layout e Diagramao: Grifo Design Ltda.

Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.

Ministrio da Sade

ISSN 1810-0791

Pgina 6: Medicina paliativa: cuidados e medicamentos