FRACTURAS

La fractura es una discontinuidad en los huesos, es decir la rotura parcial o total de un hueso a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del tejido seo. El recorrido, trayecto o trazo de la fractura es el que coincide con esa solucin de continuidad Foco de fractura: Regin anatmica donde se encuentra la lesin sea y las partes blandas subyacentes o limtrofes. Desde el punto de vista anatomopatolgico vamos a distinguir para su estudio: lesin sea y lesin de las partes blandas Existen varios tipos de fracturas seas, que se pueden clasificar segn. Etiologa

Estado de la piel,

Localizacin de la fractura en el propio hueso Trazo de la fractura. Tipo de desviacin de los fragmentos

Mecanismo de accin del agente traumtico.

ETIOLOGA

1.- Fracturas habituales: La causa principal es un traumatismo. Son las ms frecuentes,

su gravedad y pronstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal.
2.- Fracturas por insuficiencia patolgicas. Se produce por la accin de una fuerza vulnerante muy dbil que seria insuficiente para romper un hueso sano La causa principal es la debilidad sea debida a: Procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis Procesos locales como tumores primarios o metastsicos Procedimientos iatrognicos que debiliten un rea circunscrita de hueso.

3.- Fracturas por fatiga estrs. Fisura delgada en el hueso que se

desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo. ESTADO DE LA PIEL

 Fracturas cerradas. Aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada.

Fracturas abiertas. Aquellas en las que la fractura comunica con el exterior existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Puede ser de fuera a dentro, por elagente externo, o de dentro a fuera por el hueso fracturado
Casi seguro que se infecta.

LOCALIZACIN Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis. Epifisarias. Localizadas en las epfisis. Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Diafisarias. Localizadas en la difisis. Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias. Localizadas en la metfisis. Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.

Trazo de la fractura

Transversales. Lnea de fractura perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas. La lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Tiene mayor riesgo de desplazamiento. Impactada o enclavada: un fragmento penetra en el otro fragmento, o en la articulacin. Tiene menor riesgo de desplazamiento pero tiene ms riesgo de colgajos aponeurticos Longitudinales. La lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas. Mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. Espirales. La lnea de fractura atraviesa en espiral el hueso formando una disposicin oblicua de las superficie

En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

Incurvacin diafisaria tambin llamada, fractura por infraccin o compresin: No hay fractura lineal, lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Mecanismo de accin del agente traumtico

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ej: una patada en la espinilla

Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ej: anciano cae de rodillas y se fractura la cabeza del fmur.

Fracturas por compresin Fracturas por flexin Fracturas por cizallamiento Fracturas por torsin

A parte de los huesos tambin pueden lesionarse las partes blandas subyacentes: Hematoma de fractura: Seccionan vasos sanguneos que irrigan el tejido seo, y/o la musculatura circundante, dando lugar a hemorragias y por tanto a un hematoma Lesiones musculares: el agente vulnerante o los fragmentos al desplazarse lesionan la musculatura circundante y da lugar a diferentes alteraciones (hemorragia, estiramientos de msculos, seccionar provocando colgajos aponeurticos) si stos se interponen entre los fragmentos impide que se forme el callo de fractura Lesiones articulares: cuando la fractura se produce dentro de la articulacin o un fragmento se enclava. Se puede producir desde un hemartros (acumulo de sangre dentro de una articulacin) hasta una artrosis postfractuaria. La hemoglobina tiene efecto irritante para la articulacin y la puede destruir. Lesiones vasculares: por el agente vulnerante o por los fragmentos al desplazarse. Puede variar desde hemorragia simple, aneurisma, trombosis que produce isquemia, dficit circulatorio y finalmente granjera. Lesiones nerviosas: se produce una fractura y los nervios pueden hasta arrancarse, contundidos seccionados debido al desplazamiento de los fragmentos, lo que agravan el pronstico Lesiones cutneas: importante hacer una inmovilizacin adecuada y un buen diagnostico para evitar que una fractura cerrada se convierta en abierta.
SINTOMAS

Deformacin de la parte del cuerpo lesionada. Debido al desplazamiento de los fragmentos seos pero tambin al acmulo de sangre que se produce alrededor del foco traumtico. Es un signo de valor patononnico Incapacidad de movimiento: Parcial o total del sistema locomotor donde este situada la fractura. Ser mnima en fracturas enclavadas o incompletas Movilidad anormal. En fractura diafisarias se pueden mover independientemente los dos fragmentos, es decir, existe movilidad donde no existe movimiento. No se debe hacer. En fracturas epifisarias este signo es ms difcil de reconocer ya que la fractura casi siempre coincide con una articulacin y se pueden considerar movimientos anormales como normales. Hinchazn, hematoma o sangrado. La hinchazn es debida a la equimosis En fracturas de huesos superiores esta equimosis aparece casi de inmediato. Si son huesos profundos es ms tarda y puede aparecer das despus. Ej: hmero: aparece equimosis en parte interna del brazo y lateral del trax. Es un signo de diagnstico) Crepitacin. Sonido semejante al que se oye al restregar los cabellos, echar sal al fuego se debe al rozamiento entre los fragmentos fracturados. Este signo al igual que el anterior nunca se deben provocar porque se producir una mayor lesin de partes blandas y mayor dislocacin de los fragmentos. Dolor intenso: Es vivo y preciso, espontneo a la palpacin de dicho foco. Se debe al acmulo de sangre que se produce alrededor del hueso fracturado y que comprime los nervios. Generalmente junto a ste dolor se produce espasmo muscular que es una forma de inmovilizacin natural Entumecimiento y hormigueo Ruptura de la piel

 COMPLICACIONES. Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia grasa. Acumulacin de glbulos grasos en lo capilares que pasan al torrente circulatorio y obstruyen pequeos vasos (pulmonares sobre todo). Sndrome compartimental. Aumento de la presin en un espacio delimitado por las fascias llamados "compartimientos" que existen en las extremidades. lo que origina un trastorno de la circulacin hacia esa rea. El origen de este sndrome puede ser: Extrnseco: existe una compresin desde fuera. Por ej: yesos o vendajes muy apretados, muy voluminosos Intrnseca: por acumulo de sangre o lquido. Sintomatologa: dolor desproporcionado con la lesin, dolor muy intenso a la presin ligera, dolor agudsimo al elevar la extremidad, dolor intenssimo a los movimientos pasivos. Tambin induracin Tratamiento: prevencin: elevar el miembro por encima del nivel del corazn no apretar vendajes ni yesos. Si no disminuye la presin pasadas unas horas no queda ms remedio que realizar una fasciotomia quirrgicamente (se abre la fascia muscular). Sndrome de aplastamiento. Cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias txicas provenientes de los tejidos aplastados Trombosis venosa profunda. Se produce como consecuencia de la inmovilidad prolongada. Es ms frecuente en fracturas de extremidad inferior y de pelvis. Radica en que los trombos se desprenden y pueden provocar embolia pulmonar. Tratamiento: preventivo con heparina Infeccin. Complicacin muy temida. Evitar que se abra una fractura cerrada. Es ms frecuente en fracturas abiertas. Tambin en fractura cerrada: se da porque existe una hemorragia y se acelera la circulacin a ese nivel y los microorganismos llegan ms rpido al foco. Las dos infecciones ms importantes son:
Gangrena gaseosa: principal complicacin de los traumatismos de partes

blandas. Est causada por anaerobios. Tratamiento Prevencin: en lesin abierta primero cepillado de la herida, exresis de esfacelos y material necrtico. Antibitico. Amputacin: si se produce. Ttanos: infeccin grave pero en la actualidad es poco frecuente por la prevencin con toroide o con gamma-globulinas especficas Shock hemorrgico seccin de un vaso. Generalmente es hipovolmico, tambin se puede producir un shock neurognico ya que el dolor produce una vasodilatacin perifrica y disminuye la volemia circulante. Lo ms frecuente es que sea mixto. Tratamiento: reposicin de la volemia mediante la perfusin de

expansores de plasma, de lquidos intravenosos, monitorizar al paciente y administrar analgsicos que no depriman el centro respiratorio Parada cardiorespiratoria. Debida al shock, taponamiento cardiaco o bradicardia extrema. Tambin a una obstruccin de la va area. Tratamiento: reanimacin cardiopulmonar (RCP) Dao tendinoso-muscular Tromboembolia Como consecuencia del tratamiento, las principales complicaciones de las fracturas son Infeccin. Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse, siendo la causa mas frecuente el inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirrgico. Retardo de consolidacin. Cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada, despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, todava se observa la lnea de fractura. No hay dolor Pseudoartrosis. Alteracin en la consolidacin de la fractura por produccin insuficiente materia sea. Sin o poco dolor Necrosis avascular o asptica: Se produce destruccin y muerte de las clulas seas por destruccin de los vasos sanguneos como consecuencia del traumatismo. Consolidacin viciosa. Cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. Rigidez articular. Afectacin de la articulacin vecina a la fractura, se puede disminuir o eliminar con unos buenos cuidados de Enfermera. Artrosis secundaria. Complicacin articular como consecuencia de fracturas del cartlago hialino que no fueron bien reducidas. El dolor y la prdida progresiva de los movimientos son sus principales sntomas. Litiasis urinaria: formacin de clculos urinarios a nivel de rin o vejiga y es debida a la liberacin de sales clcicas. Cuando existe una fractura se debe tomar el calcio habitual de la dieta porque con el reposo se liberan muchas sales clcicas. Si se mueve dar calcio FACTORES QUE AFECTAN A LA CONSALIDACION DE FRACTURAS 1.- Edad: A menor edad consolidan ms rpidamente y va disminuyendo con la edad. Cuando se termina la edad de crecimiento tarda igual: 3 aos = 4 semanas 8 aos = 9 semanas Adulto = consolida 3-6 meses

2.- Estado general: Influye mucho en el proceso de consolidacin igual que en la cicatrizacin de heridas (influye negativamente: caquexia, anemia, avitaminosis) 3.- Factor mecnico: Para que consolide es necesaria una cierta presin a nivel del foco de fractura adems del restablecimiento del eje longitudinal del hueso 4.- Superficie de contacto:

Entre las superficies lesionadas es necesario para la formacin del hematoma de fractura - A veces no estn las dos caras unidas porque pueden aparecer aponeurosis o colgajos que impiden la formacin del callo de fractura - Puede haber tracciones excesivas (por mucho peso) - Por fijacin interna: en ocasiones se reabsorbe el hueso y la placa impide que se aproximen los segmentos. 5.- Factor inmovilizacin: Fundamental para la consolidacin de la fractura. La inmovilizacin debe abarcar no slo el hueso sino tambin las dos articulaciones prximas a la fractura por arriba y por abajo. Prolongada hasta confirmar mediante estudio radiogrfico que la fractura est consolidada. Una inmovilizacin inadecuada produce retardo o falta de consolidacin de la fractura. 6.- Factor vascular: Cuando se forman nuevos vasos penetran las clulas seas y sus precursoras (clulas mesenquimales) si los dos fragmentos son avasculares no se consolidan. Si uno esta vascularizado y el otro no y el hueso es esponjoso si se da la consolidacin y puede que se acelere. Si es cortical y los dos fragmentos avasculares hay que recurrir a otros mtodos (osteosntesis) 7.- Factor periostio: Es muy importante en la consolidacin porque de sus vasos y sus clulas de la capa profunda se produce la proliferacin conjuntiva vascular que va a permitir la formacin del callo seo. 8.- Infeccin: retarda y complica la consolidacin. Evitar que una fractura cerrada pase a ser abierta. 9.- Tipo de hueso: Hueso esponjoso: 6 semanas Hueso cortical: 9-18 meses

Hay huesos que consolidan mejor que otros por vascularizacin por ej: clavcula consolida ms rpidamente a pesar de que la inmovilizacin no es muy precisa 10.- Compromiso articular: Es ms difcil la consolidacin porque el hematoma de fractura se diluye con el lquido sinovial. Generalmente son tratadas mediante osteosntesis para evitar engrosamiento del callo que impedira la movilizacin o la dificultara 11.- Patologa sea: No parece tener mucha importancia Osteoporosis: no retarda el proceso de consolidacin Poliomielitis o determinados tumores tampoco influye

Metstasis del melanoma destruyen el hueso y no se puede consolidar la fractura

EVOLUCION

Despus de que se produce una fractura, sta sigue una evolucin caracterstica que consiste en: Aparicin de un hematoma en las partes blandas que rodean a la fractura. Esto se puede ver en las radiografas. Aparicin de un aumento de sangre en la lnea de la fractura (hiperemia) a RX se observa como un ensanchamiento de la lnea de la fractura, en este punto es donde empieza a formarse el callo seo, inicialmente por fibras y mas tarde se va a calcificar. Formacin de un callo seo primario, aparece sobre la cuarta semana (influyen varios factores, edad, peso, etc.) Radiologicamente se observa como una calcificacin alrededor de la fractura. Formacin de un callo seo secundario. Se calcifica completamente el callo seo y desaparece la lnea de fractura. Vuelta a la normalidad con la formacin de trabculas dentro del callo seo.

DIAGNOSTICO

El diagnstico se realiza a partir de los exmenes clnicos y radiolgicos, deben diferenciarse las lesiones traumticas de las fracturas patolgicas, determinar si es fractura abierta o cerrada y si hay compromiso nervioso o vascular.

Examen radiolgico. Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo nos confirma el diagnostico, sino que establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares y deber incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas.

TRATAMIENTO El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmento afectado, mediante la aplicacin de mtodos que faciliten la consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos rotos Las fases del tratamiento pueden resumirse en: Reduccin Contencin Rehabilitacin Reduccin. Manipulacin hasta lograr una relacin anatmicamente deseable para: Conseguir una buena funcin Acelerar la consolidacin

Mediante: Manipulacin cerrada. Maniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el foco de fractura. Control quirrgico de la fractura: Acceso directo al foco de fractura Contencin. Persigue los fines siguientes:
Reducir el dolor Procurar una consolidacin en buena posicin Impedir la movilidad del foco

Rehabilitacin. Debe ser lo mas rpida posible. Se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u seas, impedirn una rehabilitacin integral que dejar una incapacidad parcial o total definitiva.

1.-Procedimientos no quirrgicos:
Inmovilizacion: Vendajes, frulas o valvas, yesos, ortesis

Traccin contina. Para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura aplicando pesas a travs de un sistema de poleas o empleando como peso la misma gravedad

Reduccin manual u ortopdica: Anestesia , reduccin ,inmovilizacin

2.- Procedimiento quirrgico

Empleo de un elemento de fijacin que hace que los fragmentos fructuarios se compriman entre s. La compresin puede ser esttica, dinmica o mixta.

Reduccin quirrgica ( abierta )

Osteosntesis Fijacin interna de dos o ms fragmentos seos con elementos .

Placas Tornillos Alambres ( Cerclaje ) Clavos endomedulares Fijacin externa

Artrodesis. Fijacin de dos piezas seas, anclando una articulacin

Endoprtesis

Anexo (no entra en el examen): CUIDADOS EN SITUACIN DE URGENCIA Primero asegurar los signos vitales:

Permeabilidad Ventilacin Circulacin

Valorar el resto de lesiones. Traumatismo craneal. Complicaciones viscerales. Taponamiento cardiaco Cohibir la hemorragia. Colocar apsito sobre la herida lo ms limpio posible por rotura de la aorta torcica. Evitar torniquete Inmovilizar en la posicin en que se encuentra para evitar mayor dolor y agravar la lesin. Movilizar solo si es necesario manteniendo la estabilidad de la fractura Elevar la extremidad si es posible Crioterapia ( hielo con proteccin de la piel) Trasladar en posicin adecuada o esperar atencin medica VIGILANCIA: Segn la fractura: Fractura de clavcula: se puede producir: desgarro de clavcula hematoma Sintomatologa de shock -Fractura de esternn: Complicaciones cardiacas y respiratorias Fractura de costilla simple: -Dolor Fractura de costilla complicada: Si existe desplazamiento Perforacin pleural o pulmonar: Aire: neumotrax Lquido: hidrotrax

 Sangre: hemotrax Produce: dolor, disnea, cianosis, bradicardia VOLET: (ventana o postigo): fractura mltiple de costillas por dos sitios y todas al mismo nivel. El trozo se independiza y produce una respiracin paradjica: inspiracin: el trozo va hacia dentro y golpea produciendo una contusin pulmonar y un balanceo mediastnico. En la expiracin al revs. Acodamiento de las cavas: no llega sangre al corazn: corazn late en vaco y muere. Hay que inmovilizar ese trozo suelto, por ej. Con un saco de arena de 500 200 gramos cuando el paciente est en inspiracin, con esto se provoca insuficiencia respiratoria pero se evita que muera. Fractura de pelvis: Son gravsimas por sus problemas asociados. Vigilar la diuresis por si la rama horizontal del pubis ha desgarrado la vejiga Fractura de crneo: Trasladar al paciente con las piernas levantadas no bajar la cabeza por debajo del nivel del corazn. Vigilar salida de LCR por la nariz o el odo (rinorragia u otorragia). Se produce por: - Fractura de la base del crneo: se rompe la lmina cribosa y sale LCR o sangre. Vigilar desorientacin o amnesia Fractura de columna: Inmovilizar al paciente tal y como est. Si es a nivel dorsal = paraplejia (si secciona la mdula) y si lo hace a nivel cervical = tetraplejia