ANATOMIA CEREBRAL NORMAL POR TC

MD. Marco Caza S. IMAGENOLOGIA II-UNIANDES

Las imgenes de TC se revisan en sentido caudoceflico. Estas imgenes se obtienen con una angulacin de 15 a 20 grados respecto a la lnea cantomeatal, mientras que las imgenes de RM se obtienen generalmente en paralelo a esta lnea. Estas imgenes se dividen en cortes de la fosa posterior de incrementos de 5mm y en cortes supratentoriales de incrementos de 10mm. CORTES DE LA FOSA POSTERIOR En esta seccin se revisan cuatro cortes desde el agujero occipital hasta la regin supraselar.

Nivel por encima del agujero occipital Las amgdalas cerebelosas se disponen lateralmente al bulbo. La mayor parte de las estructuras de la fosa anterior y media son componentes de la base del crneo y de las rbitas. En la fosa medial el agujero oval y el espinoso (redondo menor) pueden visualizarse con una ventana amplia. Por ellos circulan la tercera rama del quinto nervio craneal y la arteria menngea media, respectivamente. La porcin inferior de la cisterna magna delimita la cara posterior de los hemisferios cerebelosos.

Nivel del cuarto ventrculo La porcin inferior de la protuberancia se observa por delante del cuarto ventrculo, conectando con los hemisferios cerebelosos a travs de los pednculos cerebelosos. La protuberancia est delimitada por las cisternas mesenceflicas anterior y lateral que contienen LCR. En las exploraciones de RM, los nervios craneales sptimo y octavo pueden observarse a ese nivel. Posteriormente, el cuarto ventrculo est delimitado por el ndulo vermiano en la lnea media y por los hemisferios cerebelosos lateralmente. El plexo coroideo del cuarto ventrculo, que puede reforzarse con el contraste, puede similar un autntico ndulo y no debe malinterpretarse como una verdadera masa parenquimatosa.

Nivel por encima del cuarto ventrculo Se observa la superficie superior del cerebelo quedando los dos hemisferios separados por el vermis superior. En los estudios con contraste puede observarse la unin de los senos transversos en la trcula. En la fosa media los lbulos temporales estn separados del lbulo frontal por la cisura de Silvio. El asta temporal, que se observa como una estructura en forma de coma en la mitad del lbulo temporal, se visualiza fcilmente en pacientes de ms de 50 aos de edad. En ocasiones, el refuerzo del plexo coroideo del asta temporal extendindose medialmente hacia el atrio y la tienda del cerebelo pueden simular una tumoracin con refuerzo en esta regin. La cara medial de los lbulos temporales se relaciona con la cisterna supraselar y contiene la arteria cartida interna, el quiasma ptico, el infundbulo, los cuerpos mamilares y el extremo superior de la arteria basilar. En la fosa anterior, la parte ms inferior de los lbulos frontales se observa separada por la fisura interhemisfrica.

Nivel tentorial El realce en forma de V de la escotadura tentorial perfila el vermis superior y la unin de la protuberancia anular al mesencfalo. En las imgenes axiales a veces resulta difcil separar una lesin infratentorial de una lesin supratentorial debido a un promedio parcial. Si la lesin es lateral a la escotadura tentorial probablemente sea supratentorial. En esas circunstancias la RM desempea un papel importante en la localizacin de estas lesiones en el eje sagital o coronal.

CORTES SUPRATENTORIALES Nivel del tercer ventrculo Pueden verse las caras ms inferiores de los lbulos frontales con parte de la porcin posteroinferior de la cisura interhemisfrica medial a ellas. El tercer ventrculo (una estructura localizada en lnea media) se ve como una cavidad en forma de hendidura. Generalmente, su dimetro transversal no supera los 5mm. En la superficie pueden verse las cisuras de Silvio extendindose en direccin medial para separar el lbulo frontal del temporal. Mediales a la cara medial de la cisura de Silvio se visualizan la corteza de la nsula, la capsula externa, el putamen y el globo plido. Por detrs del tercer ventrculo puede verse parte de la porcin superior del tronco del encfalo, incluidas la lmina y la cisterna cuadrigminas.

Nivel ventricular inferior La porcin superior de las astas frontales se ve perfilada por la cabeza del ncleo caudado. En direccin anterior, la forma de las astas frontales se debe a la indentacin de la rodilla del cuerpo calloso. Se ve la cisura callosomarginal separando el cuerpo calloso de la circunvolucin del mismo nombre. Con la inyeccin del medio de contraste intravenoso puede verse la unin de la vena cerebral interna y de las venas talamoestriadas en la regin del agujero de Monro. La calcificacin de la glndula pineal est localizada por detrs del tercer ventrculo. En ocasiones se produce una cierta calcificacin de la habnula, anterior a la calcificacin de la glndula pineal. Por detrs de la glndula pineal, la gran vena de Galeno o vena cerebral magna puede mostrar un leve aumento del valor de atenuacin en los estudios previos a la administracin de contraste debido a la sangre circulante. Con la inyeccin de contraste pueden identificarse fcilmente la vena y su unin al seno recto. La glndula pineal y la cisterna interpositum. Dentro del ventrculo lateral puede verse el plexo coroideo, generalmente calcificado. En los estudios con contraste la porcin anterior del plexo coroideo, que puede no estar calcificada, muestra realce. A este nivel se observa las astas posteriores de los ventrculos laterales, incluida la encrucijada ventricular.

Nivel medioventricular Se ven la prolongacin superior de la cisura de Silvio y la circunvolucin temporal superior. La cisura de Rolando, ligeramente anterior a la cisura de Silvio, separa los lbulos frontal y parietal. La parte ms superior de las astas anteriores est limitada por delante por la porcin anterior del cuerpo calloso y por la parte ms superior de los ncleos caudados lateralmente. La cara posteromedial de las astas posteriores est perfilada por las fibras de la sustancia blanca del rodete del cuerpo calloso. Puede verse la porcin posterior de la cisura callosomarginal, que separa la circunvolucin del cuerpo calloso del lbulo occipital, conectando con la porcin posterior de la cisura interhemisfrica.

Nivel supraventricular Las imgenes incluyen principalmente los lbulos frontales, parietales y una pequea parte los lbulos occipitales. Puede identificarse la cisura de Rolando como un

profundo surco en la porcin media de la imagen. Los surcos precentral y poscentral delimitan las cortezas motora y sensorial. Puede verse la cisura interhemisfrica en toda su longitud y la hoz del cerebro situada en su interior. Generalmente, la hoz presenta un valor de atenuacin mayor debido a su textura fibrosa y a un cierto grado de calcificacin.

CALCIFICACIONES NORMALES Se consideran normales las siguientes calcificaciones observadas en los estudios de Tc y RM del encfalo. Plexo coroideo La calcificacin se produce principalmente en el glomo coroideo localizado en la encrucijada de los ventrculos laterales. La calcificacin del plexo coroideo en el tercer y el cuarto ventrculos es poco frecuente. En los ventrculos laterales la calcificacin es rara por debajo de los 3 aos de edad. Al avanzar la edad la incidencia se eleva, alcanzando un 75 % en la quinta dcada de la vida.

Ganglios basales Antes de los 9 aos de edad la calcificacin en los ganglios basales es poco frecuente pero su incidencia aumenta despus de los 40 aos. Esta calcificacin suele ser mnima. Si el grado de calcificacin es masivo y se asocia a calcificacin de los ncleos dentados debe descartarse la posibilidad de la enfermedad de Far.

Glndula pineal y habnula Despus de los 30 aos el 15% de las imgenes de TC muestran calcificaciones de la habnula. Sin embargo, la calcificacin de la glndula pineal es frecuente, con una incidencia superior al 83% en los pacientes de ms de 30 aos. Si la calcificacin de la glndula pineal es mayor de 12mm x 12mm x 12mm debe considerarse la posibilidad de un tumor en la regin de la glndula pineal.

Calcificacin de la hoz del cerebro En los adultos es frecuente ver una calcificacin de la hoz del cerebro en la porcin posterior de la cisura interhemisfrica. Si la atenuacin aumenta de la hoz del cerebro se extiende a los surco mediales debe descartarse la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea. VARIANTES ANATOMICAS NORMALES Asimetra ventricular: La asimetra de los ventrculos laterales es un hallazgo comn, con el izquierdo habitualmente ms grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad ms pequea (ley de Pascal). No debe confundirse con monoventriculomegalia por obstruccin, aunque esta entidad en etapa incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetra es una variante anatmica y no una alteracin patolgica, es que habitualmente en la condicin de variante los cuernos temporales son de igual tamao e incluso en ocasiones el contralateral est ms dilatado.

Cavum del Septum Pellucidum: El cavum del septum pellucidum (SP) es una coleccin de lquido cefaloraqudeo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de los fetos, en el 80% de los nios de trmino y en el 2 a 3% de los adultos.

Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y estn contenidos en una duplicacin de la aracnoides. No estn en comunicacin con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan efecto de masa, aunque se asocian a remodelacin del hueso vecino. Carecen de significado patolgico y su densidad en TC as como su seal en RM es idntica al LCR. La ubicacin ms frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo, lo ms importante de destacar es que se pueden localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en la convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con otra patologa.

Megacisterna Magna: La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamao llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa.

Espacio subaracnoideo de la convexidad: En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta que nos puede conducir errneamente al diagnstico de atrofia cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales vecinos que habitualmente tienen una amplitud normal aun cuando en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la superficie cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio subaracnoideo de la convexidad amplio

Medio de contraste subaracnoideo: El Lipiodol (Francia) y el Pantopaque (USA) son medios de contraste yodados oleosos de alta densidad que se usaron hasta la dcada de los 80 para estudios mielogrficos. Con ellos terminado el procedimiento se aspiraba el contraste utilizado, pero habitualmente no se lograba hacerlo en su totalidad. La reabsorcin de este producto es muy lenta, aproximadamente 1cc por ao, por lo que sus residuos diseminados en el espacio subaracnoideo es posible verlos aos despus. Cuando los estudios mielogrficos eran cervicales o torcicos ocasionalmente el medio de contraste poda alcanzar el subaracnoideo enceflico. En la TC se observan como gotas de alta densidad (mayor densidad que el calcio) distribuidas en los espacios subaracnoideos y habitualmente producen artefactos en "spray". No deben confundirse con calcificaciones; cuando exista duda lo ms fcil es ajustar la ventana a la densidad del hueso y veremos que las gotas de Lipiodol mantienen una densidad mayor que las estructuras seas.

Atrofia difusa: Es habitual que en pacientes con prdida de volumen cerebral aumente la amplitud del espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posicin de decbito al momento de realizar el examen. No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crnicas. En el caso de atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios.

Higromas subdurales

Volumen parcial: Cada vez que encontramos alteraciones densitomtricas en el parnquima debemos analizar los cortes que estn inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestin con el fin de descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que crestas seas del techo orbitario de los peascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parnquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo ms indicado es examinar la zona en cuestin en el plano coronal. Tambin es frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como reas de hipodensidad por volumen parcial con el parnquima vecino.

Asimetra de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y tcnica sea especfica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetras de hasta 1 mm

Granulaciones de Pacchioni: Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen

indentaciones redondeadas en la tabla interna del crneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos seos que no deben confundirse con metstasis. Pueden ser nicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del crneo y se rodean de contornos finamente esclerticos.

Pseudofracturas: La sutura metpica usualmente se cierra al ao de edad. Habitualmente sus bordes son esclerticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en nios mayores y adultos y no debe confundirse con fractura.

Las sincondrosis de la base del crneo especialmente la esfenooccipital se fusiona alrededor de los 10 aos, pero puede persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatoma normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

Los canales infra y supraorbitarios tambin pueden ser errneamente diagnosticados como fracturas.

Protuberancia occipital externa: En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital externa prominente que no debe confundirse con osteomas o focos anormales de hiperostosis. Esta proliferacin sea en lnea media produce la caracterstica apariencia en "gancho" en la proyeccin lateral de crneo.

VASCULARIZACION El encfalo obtiene su vascularizacin a partir de dos arterias cartidas y dos arterias vertebrales. La arteria cartida interna, despus de dar la rama oftlmica y las arterias comunicante posterior y coroidea anterior en la porcin supraclinoidea, se divide en las arterias cerebrales anterior y media. La arteria cerebral anterior vasculariza principalmente el lbulo frontal medial y mediolateralmente, con cierta irrigacin de la zona parasagital del lbulo parietal. Las arterias lentculoestriadas que nacen de la porcin horizontal de la arteria cerebral anterior irrigan los ganglios basales mediales y parte de la cpsula interna as como el plexo coroideo. Las arterias lenticuloestriadas que nacen de la porcin horizontal de la arteria cerebral media irrigan los ganglios basales laterales. En este punto, la arteria cerebral media se ramifica en la porcin anteroinferior de la cisura de Silvio en dos o tres ramas que vascularizan los lbulos

temporal y parietal. Las arterias cerebrales posteriores, ramas terminales de la arteria basilar, irrigan los lbulos occipitales. Las arterias talamoperforantes, que nacen de la arteria comunicante posterior y la porcin ms proximal de las arterias cerebrales posteriores, vascularizan el tlamo. La rama temporal posterior de la arteria cerebral posterior irriga la porcin posterior del lbulo temporal.

En las imgenes axiales de TC el territorio vascular se delimita fcilmente trazando una lnea a lo largo del curso anterior y posterior del borde lateral de los ventrculos laterales. El rea entre la porcin anterior de la cisura interhemisfrica y una lnea a lo largo de la pared anterolateral del ventrculo lateral es territorio de la arteria cerebral anterior. El rea entre la porcin posterior de la cisura interhemisfrica y una lnea a lo

largo de la pared posterolateral del ventrculo lateral constituye el territorio de la arteria cerebral posterior. El rea entre las lneas a lo largo de la pared del ventrculo lateral es territorio de la arteria cerebral media.

En los costes de gran convexidad en niveles supraventriculares casi todas las reas parasagitales de los lbulos frontal y parietal estn vascularizadas por ramas de la arteria cerebral anterior, con una pequea porcin en el rea posteromedial irrigada por ramas de la arteria cerebral posterior. El rea mal definida anterior entre las arterias cerebral anterior y media se denomina rea divisoria anterior. El rea divisoria posterior se encuentra entre los territorios de las arterias cerebral media y posterior. Estas dos reas son ms susceptibles de sufrir infartos hipotensivos que las dems reas del encfalo. En la fosa posterior, el vermis inferior, los hemisferios cerebelosos y el plexo coroideo del cuarto ventrculo estn vascularizados por la arteria cerebelosa psteroinferior y sus ramas, que se originan de la arteria vertebral antes o a nivel del agujero occipital. El rea del ACP y los hemisferios cerebelosos anteroinferiores estn irrigados por las ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior, rama de la arteria basilar. Las ramas perforantes de la arteria basilar vascularizan la protuberancia anular. Las arterias cerebelosas superiores, que nacen de la arteria basilar, irrigan la porcin superior de los hemisferios cerebelosos.

POLIGONO DE WILLIS Componentes. El polgono de Willis es un sistema de interconexin arterial que rodea la superficie ventral del diencfalo y es adyacente a los nervios y tractos pticos. Est formado por los siguientes vasos:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Las dos arterias cartidas internas (1) Los segmentos horizontales de las dos arterias cerebrales anteriores. (2) La arteria comunicante anterior. (3) Las dos arterias comunicantes posteriores. (4) Los segmentos horizontales de ambas arterias cerebrales posteriores. (5) La arteria basilar. (6) Las arterias cerebrales medias. (7)

BIBLIOGRAFIA: 1. John R Haaga, Charles F. Lanzieri, Robert C. Gilkensen TC y RM Diagnstico por imagen del cuerpo humano. 2. Scott W. Atlas MD RM de cabeza y columna 3. Anne Osborn Neurorradiologa Diagnstica. 4. Grossman & Younsen Neurorradiologa. 5. Torsten B. Mller, Emil Reif Imgenes normales de TC y RM 6. P. Fleckenstein, J. Tranum Jensen Bases anatmica del diagnstico por imagen. 7. Frank H. Netter, MD Atlas de anatoma humana. 8. Francis A. Burgener, Steven P. Meyers, Raymond K Tan, Wolfgang Zaunbauer Diagnstico diferencial mediante RM

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