You are on page 1of 10

Revista Peruana de Radiologa - Vol.

4 N 12 Junio 2000

EVALUACIN POR ULTRASONIDO, DEL ENDOMETRIO EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA TRATADAS CON TAMOXIFEN, EN EL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS: 1999-2000
Dra. Flor de Mara San Miguel Corrales (*)

RESUMEN Se estudiaron 34 pacientes, edad promedio 50 aos, con diagnstico de cncer de mama y que reciban tratamiento adyuvante con Tamoxifen por un ao, o que recin lo iniciaban, entre 1999-2000, en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas, evalundoseles, retrospectivamente y prospectivamente. Se examin por Ultrasonido plvico (18), endovaginal (17) y por Sonohisterografa (6), hallando en el 50% de estos ltimos alteraciones como hiperplasia endometrial qustica y plipos endometriales de los cuales en un caso se confirm por estudio Anatomopatolgico. La mayor dificultad para realizar la Sonohisterografa fue la falta de permeabilidad del orificio cervical del tero. Corresponde desarrollar las diferentes modalidades de Ultrasonido en la evalucin del endometrio de las pacientes con diagnstico de cncer de mama y que reciben tratamiento con Tamoxifen, debido a su bajo costo y accesibilidad. 1. INTRODUCCIN Se ha considerado que el tratamiento de quimioprofilaxis de elcccin para pacientes con cncer de mama metastsico y adyuvante es el Tamoxifen, antiestrgeno no esteroideo, que disminuye la mortalidad, recurrencia y el desarrollo de dicha patologa en la mama contralateral (1)(9). Sus efectos agonistas estrognicos a nivel endometrial en mujeres postmenopusicas producen la formacin de plipos, crecimiento fibroide, hiperplasia y carcinoma (2). Se ha reconocido que el US tiene utilidad en la medicin del grosor endometrial y en la evalucin de las caractersticas de las alteraciones antes mencionadas en sus diferentes modalidades: Ultrasonido Plvico, Endovaginal, Sonohisterografa, por lo que debe considerarse la periodicidad de estas modalidades de evalucin. El presente estudio tiene el objetivo de mostrar los hallazgos de la evalucin por Ultrasonido en las modalidades: Plvicas, Endovaginal, Sonohisterografa con instalacin de solucin salina con gua Endovaginal del endometrio en pacientes con cncer de mama tratadas con Tamoxifen, en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas entre los aos 1999-2000.

II. MARCO TERIC0

Las estrategias primarias para el tratamiento hormonal del cncer de mama se han basado en la modificacin del medio endocrino del tumor, con el objeto de inhibir el efecto estimulador de los estrgenos, que se consigue con el uso de los antiestrgenos, de los cuales el ms estudiado ha sido el TAMOXIFEN (5). El Tamoxifen, es una sustancia sinttica no esteroidea con actividad antiestrognica, sintetizada en 1966. En 1977 fue aprobado por la Food and Drug Administration. Es el tratamiento de eleccin para pacientes con cncer de mama metasttico y como tratamiento adyuvante, disminuye la mortalidad, recurrencia y el desarrollo de dicha patologa en la mama contralateral (1). Mecanismo de accin El Tamoxifen, ismero del trifenilerileno, anlogo estructural del estradiol, cuya actividad antitumoral se ejerce a nivel de los receptores citoplasmticos estrognicos por mecanismo competitivo. Dicho complejo impide la transcripcin gentica, sntesis de DNA, el crecimiento celular y el aumento de polipptidos autocrinos (EGF, IGF-I1) y otros factores de crecimiento implicados en la proliferacin celular. (5) A bajas concentraciones Tamoxifen acta como agonista estrognico, producindose proliferacin tumoral, dando lugar a nivel endometrial a glndulas dilatadas qusticamente con condensacin estromal periglandular, mientras que el epitelio subyacente se mantiene atrfico (6). As mismo se produce un aparente aumento del grosor endometrial (7,8). Diagnstico El Ultrasonido tiene utilidad en la medicin del grosor endometrial: -Atrofia endometrial: menor de 5mm. -Grosor endometrial en post-menopusicas, asociado a TRH 5-8 mm. -Engrosamiento endometrial en postmenopusicas de 8-10mm o un endometrio heterogneo. As mismo el Ultrasonido, permite detectar cambios patolgicos endometriales como formacin de plipos, crecimiento fibroide, hiperplasia y carcinoma en su modalidades Plvica, Endovaginal considerada actualmente como la modalidad primaria para evaluar la pelvis femenina, y la Sonohisterosalpingografa por instilacin de solucin salina guiada por Ultrasonido. Endovaginal, mejora el estudio de la cavidad uterina y mide en forma exacta el grosor endometrial y por ello puede diagnosticar atrofia endometrial. La interfase lquido/ endometrio permite una excelente visualizacin de patologas endometriales y de submucosa miometriales. III. OBJETIVO Demostrar que el Ultrasonido en sus diferentes modalidades: Plvica, Endovaginal y la Sonohisterografa con instalacin de solucin salina con gua por Ultrasonido

Endovaginal, representan un medio de diagnstico muy til en demostrar alteraciones endometriales en pacientes con cncer de mama que siguen tratamiento con Tamoxifen en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas entre 1999-2000 IV. MATERIALES Y MTODOS El presente estudio retrospectivo y prospectivo, se llev a cabo el departamento de Radiologa, del Instituto de Enfermedades Neoplsicas, en el perodo febrero a octubre del 2000. Se revisaron 35 historias clnicas de pacientes del Instituto de Enfermedades Neoplsicas con el diagnstico de cncer de mama, en tratamiento con Tamoxifen por un ao o que recin lo inicien entre 1999-2000, por lo que se confeccion ficha de datos para el llenado correspondiente. Se realiz Ultrasonido Plvico y Endovaginal a 17 pacientes y tambin Sonohisterografa con instalacin de solucin salina con gua por Ultrasonido Endovaginal a 6 pacientes, con edad promedio de 50 aos de edad. Criterio de inclusin -Pacientes post-menopusicas. -Con diagnstico de cncer de mama. -Con tratamiento de Tamoxifen por un ao o que recin lo inicien (basal). -Toda paciente que tenga la informacin del protocolo de estudio y acepte participar en l. Criterio de exclusin - Toda paciente que no cumpla los requisitos de inclusin. Procedimiento y Tcnica La evalucin de Ultrasonido se hizo con un: -Ecgrafo Login 500 General Electric. -Transductor Sectorial 3.5 - 5MHz y Endovaginal 7.5MHz. segn la modalidad de Ultrasonido a ejecutar. -Espculo, pinza Tirabalas, pinza Kelly. -Sonda Foley vesical N 8. con gua. -CINa al 9% 500cc. -Jeringa descartable de 10cc

-Jeringa descartable de 20cc -Guantes descartables. -Gasas esterilizadas -Isodine solucin. - Protector de transductor Endovaginal. Preparacin del paciente -Informar a la paciente de la tcnica a aplicar, y las ventajas a esperar por la ejecucin de la misma. -Evitar el procedimiento si cursa la paciente con procesos infecciosos plvicos. -Ultrasonido plvico previo. -Evacuacin de vejiga antes del procedimiento. -Examen basal Endovaginal con gel, considerando: endometrio, miometrio y ovarios. -Se retira transductor Endovaginal. -Colocacin de fuente de luz. -Paciente en posicin ginecolgica para el procedimiento. -Se alistan jeringas con suero fisiolgico, y se purga la sonda Foley. Procedimiento -Colocacin de espculo esterilizado. -Limpieza del crvix con antisptico. -Se realiza histerometra y colocacin de pinza Tirabalas. -Ubicacin de la sonda Foley N 8 en orificio cervical externo introducindolo interiormente; seguidamente se insufla el baln con suero fisiolgico. -Se retira espculo cuidadosamente. Se coloca transductor Endovaginal. Se verifica posicin de sonda Foley con Ultrasonido plvico. -Se instila progresivamente el suero fisiolgico 10 cc, cuidando de no provocar dolor en la paciente. -Lograr buena distensin endometrial verificando la posicin de la sonda Foley.

-Se evala las caractersticas ecogrficas del tero y endometrio en los diferentes planos como son sagital y coronal. Hallazgos normales en la evalucin por ultrasonido mediante la modalidad de Sonohisterografa -El endometrio es ecognico comparado con el fluido anecognico y el miometrio hipoecognico (10). - El miometrio debe ser hipognico homogneamente sin efecto de masa sobre el endometrio. -La interfase endometrio/miometrio debe verse claramente. -El grosor endometrial, <5mm. se considera atrfico y no est asociado con hiperplasia endometrial o cncer. -Pacientes post-menopusicas con tratamiento de reemplazo hormonal tienen de 58mm de grosor durante la fase proliferativa de su ciclo. -En pacientes post-menopusicas, la medicin del endometrio > de 8 a 10 mm o un endometrio heterogneo (sin considerar el grosor) es anormal generalmente (10). V. RESULTADOS Se revisaron las historias clnicas de 35 pacientes con diagnstico de cncer de mama en tratamiento con Tamoxifen por un ao o que recin lo iniciaron correspondiendo al 57% en el grupo etreo de 41 a 50 aos de edad, (Cuadro 1). Se realiz evalucin por Ultrasonido plvico 18 (51%) y endovaginal a 17 pacientes (49%), de las cuales a 6 (35%) se les hizo Sonohisterografa (cuadro 2). Se encontr presencia de hiperplasia qustica endometrial en 2 casos (33%) con un tiempo de uso de Tamoxifen de 1 y 2 aos respectivamente y un caso con Plipo endometrial (17%), con 5 meses de tomar Tamoxifen y que en la histerocospa correspondi a Plipo endometrial confirmado por estudio de Anatoma Patolgica , (Cuadro 3). As mismo, de los pacientes en quienes no se pudo realizar la Sonohisterografa, por falta de permeablidad del cuello uterino, dos pacientes presentaron endometrio heterogneo y en la Histeroscopa correspondi a Plipo endometrial y el tiempo de uso de Tamoxifen fue de 2 aos. Cabe tomar en cuenta que los pacientes tenan receptores estrognicos y de progesterona en un 66% y 69% respectivamente, entre el 23 y 26% respectivamente eran negativos, y un 8% no tenan dicho dato consignado en la historia clnica (Cuadro 4).

CUADRO N 1 DISTRIBUCIN SEGN GRUPO ETREO ESTUDIADO

GRUPO ETREO 21 - 30 aos 31 - 40 aos 41 - 50 aos 51 - 60 aos 61 - 70 aos TOTAL

Nro. Casos 1 0 20 8 6 35

Porcentaje 3 0 57 23 17 100

CUADRO N 2 DISTRIBUCIN SEGN MODALIDAD DE ULTRASONIDO APLICADO Modalidad de Ultrasonido U. Plvico U. Endovaginal Sonohisterografa Nro. Casos 35 17 6 Porcentaje 100 49 17

CUADRO N 3 DISTRIBUCIN SEGN HALLAZGOS POR ULTRASONIDO Hallazgo Ecogrfico Hiperplasia Qustica Endometrial Plipo Endometrial 3 9 1 2 6 0 N Casos Porcentaje Patologa Positiva

CUADRO N 4 DISTRIBUCIN SEGN RECEPTORES ESTROGNICOS Y DE PROGESTERONA Prescencia de Receptores No Tiene S Tiene Receptores Estrgenos 8 24 Receptores Progesterona 9 23 Se Desconoce 3 3

Fig.1: Pacientes de 68aos de edad en tratamiento con Tomoxifen por un ao, el Ultrasonido plvico y endovaginal mostr: tero con imgenes qusticas, menores de 1 cm en la cavidad endometrial, el cual tiene espesor de 0.90 cm, con buena interfase con el miometrio . Conclusin: Signos de Hiperplasia qustica endometrial.

VI. DISCUSIN El Ultrasonido tiene un rol vital en la evalucin de mujeres con alteraciones endometriales, por lo que es importante notar su utilidad en las diferentes modalidades en forma preferencial el Ultrasonido Endovaginal y en la actualidad, la Sonohisterografa con instalacin de solucin salina guada por el Ultrasonido Endovaginal ofrece informacin respecto al potencial de anormalidad del endometrio (10). Ahora las decisiones clnicas sobre realizar biopsias o lograr cambios en el tratamiento hormonal se basan en hallazgos de ultrasonido (11), hecho que se vio en el presente estudio siendo confirmado por Histeroseopa, y se indic el tratamientro pertinente, como fue denotado por Friedrich (12), encontrando aumento de grosor endometrial por efecto del Tamoxifen. Por lo mencionado, es que decidimos presentar los hallazgos por Ultrasonido en sus diferentes modalidades del endometrio en pacientes con diagnstico de cncer de mama y que reciben tratamiento con Tamoxifen en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas entre 1999-2000. Cabe mencionar en el presente estudio se observ que las 2/3 partes de pacientes que recibieron tratamiento de Tamoxifen tienen los receptores de Estrgeno y Progesterona y que se beneficiaran con el efecto protector de dicho medicamento, existe el restante 1/3 partes de pacientes que no los tienen o no se conoce el dato al respecto y que no tendran razn para recibir dicho tratamiento. Tambin debemos de tomar en cuenta que tuvimos 8 pacientes en las que no se pudo realizar el estudio propuesto por falta de permeabilidad de cuello uterino, por razones de nuliparidad, hipotrofia por la edad de las mismas, entre las razones consideradas. Este estudio permite demostrar las ventajas del Ultrasonido frente a otras modalidades de Radiologa convencional, que tienen un lugar importante en el estudio del tero y que facilitan la mejor caracterizacin de las lesiones endometriales, hallando a 14% de pacientes con alteraciones endometriales. Por su accesibilidad, y bajo costo, el Ultrasonido debe de convertirse en una herramienta de diagnstico til en la evalucin

endometrial de las alteraciones que experinientan las mujeres en tratamiento con Tamoxifen.

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 2 y3 Paciente de 47 aos con un ao de recibir Tamoxifen, el Ultrasonido plvico y al Sono histografa mostr de 7 x 5 x 4 cm de longitud ancho y espesor con mioma en pared posterior de 3.35 x 2.56 cm de longitud de ancho, el endometrio de 0.40 cm de espesor

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 4 y 5: Pacientes de 65 aos en tratamiento con Tamoxifen por un ao y 8 meses, el Ultrasonido plvico y endovaginal mostr tero de tamao normal con endometrio engrosado de 3.4 cm, contiene imgenes mltiples entre slidas y qusticas, la mayor de las cuales mide 1.5 cm de dimetro en relacin a efecto hormonal. El cuello uterino no era permeabla por lo que no se pudo hacer la Sonohisterografa

Fig. 6: Paciente de 53 aos con 10 meses de recibir Tamoxifen. El Ultrasonido plvico, endovaginal y la Sonohisterografa revelaron las caractersticas normales del endometrio.

Fig. 7

Fig. 8

Fig 7y 8: Paciente de 65 aos con 2aos y 4 meses de recibir Tamoxifen, el Ultrasonido plvico, endovaginal revel tero hipotrfico, con endometrio de 0.25 de grosor con lesiones pequeas elevadas y qusticas en el labio anterior del endometrio, con escasos fluido, por obstruccin del cuello uterino.

VII. CONCLUSIN El ultrasonido constituye un instrumento til de diagnstico en la patologa endometrial de pacientes con cncer de mama que toman Tamoxifen, con varias ventajas disponibles para hacerlo accesible, al alcance del radilogo que est al da en las necesidades del conocimiento cientfico y detectando ms oportunamente las alteraciones que puedan sobrevenir (7).

(*)Mdico Residente de Radiologa III ao del Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Trabajo presentado en el XVII Congreso Peruano de Radiologa.

You might also like