Jornal Brasileiro de Pneumologia

Verso impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.35 no.3 So Paulo maro 2009

doi: 10.1590/S1806-37132009000300010

COMUNICAO BREVE

Determinao no-invasiva da presso inspiratria em pacientes com leso medular traumtica: qual o melhor mtodo? * , **
Andrea Ponte Rocha I; Sergio Ricardo Menezes Mateus Horan III; Paulo Srgio Siebra Beraldo III
I I;

Thomas Anthony

Fisioterapeuta. Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao, SARAH-Braslia, Braslia, Brasil II Cirurgio Torcico. Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao, SARAH-Braslia, Braslia, Brasil III Internista. Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao, SARAH-Braslia, Braslia, Brasil Endereo para correspondncia

RESUMO O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho de cheirar presso inspiratria nasal (PInas) e da PImx em indivduos com leso medular.Foram avaliados 26 pacientes com leso medular. A mdia da CVF em pessoas com tetraplegia, 52 19% do previsto, em comparao com 78 23% do previsto em pacientes com paraplegia (p <0,05). Em contrapartida, o percentual do previsto PInas foi menor naqueles com tetraplegia do que naqueles com paraplegia (p <0,05). Em todos os participantes, a PInas correlacionou com o nvel da leso (r = 0,489, IC 95%: 0,125-0,737). O impacto que o maior poder discriminatrio da PInas tem sobre o diagnstico de comprometimento da funo pulmonar em pacientes com leso raqui-fio deve ser investigada. Palavras-chave: Traumatismos da medula espinhal, testes de funo respiratria; msculos respiratrios; paralisia respiratria.

As complicaes pulmonares so responsveis por elevada morbidade e mortalidade em pacientes tetraplgicos(1). leso medular traumtica (LMT) pode causar fraqueza e paralisia dos msculos respiratrios em diferentes graus, dependendo do nvel e tipo de leso. (2,3) O tradicional investigaes utilizado em pacientes com LMT so a espirometria e determinao dos volumes pulmonares. No entanto, vrios fatores podem influenciar resultados de PImx e PEmx, (4-7) eo valor da PImx como um ndice de capacidade inspiratria tem sido questionada. (6)Uma alternativa a determinao de cheirar presso inspiratria nasal (SNIP). At o momento, no h estudos clnicos que avaliam o uso da PInas em pacientes com SCI. No entanto, em pacientes com outras doenas neuromusculares, o valor prognstico da PInas para a avaliao da fora do

diafragma foi mostrado para ser comparvel ao de testes invasivos e novolumtricos. (8-11) A determinao da PInas um modo simples, executada procedimento rpido eo equipamento porttil. Para examinar a hiptese de que a PInas pode detectar a reduo da fora muscular inspiratria em pacientes com LMT, comparamos PInas, MIP e outros parmetros de funo pulmonar em pacientes com SCI apresentam perda total da funo motora, estratificando a amostra segundo o nvel da leso. De junho a outubro de 2005, 26 pacientes com LM foram avaliados no Hospital Sarah-Braslia. Os critrios de incluso foram os seguintes: ser do sexo masculino, sendo mais de 16 anos de idade, apresentando ou torcica motor leso cervical completa entre C5 e T12 (American Spinal Injury Association grau A ou B) (12), e estar clinicamente estveis. Os critrios de excluso foram aplicados os seguintes: ter qualquer doena sistmica, necessitando de suporte ventilatrio e apresentar congesto nasal ou alergias respiratrias. Os pacientes foram divididos em dois grupos, com base no nvel da leso (cervical ou torcica, correspondendo aos paraplgicos e tetraplgicos, respectivamente). Os dois grupos foram semelhantes em termos de caractersticas clnicas e demogrficas ( Tabela 1 ).

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital SarahBraslia, e todos os pacientes assinaram consentimento informado. O protocolo consistiu de espirometria, presses respiratrias mximas e determinao de medidas de PInas. Os sujeitos foram testados individualmente durante uma nica sesso tarde, sentados em suas prprias cadeiras de rodas. Espirometria (MasterScope; Jaeger, Hoechberg, Alemanha), realizado de

acordo com as normas da American Thoracic, Sociedade (13) ajustado para a SCI. Pacientes foi de (14) Posteriormente, as presses respiratrias mximas foram medidas usando um Micro Medical medidor de presso respiratria (Micro Medical Ltd, Kent, Reino Unido) em uma seqncia aleatria. O dispositivo incorpora um escape padro para evitar o fechamento da glote no momento de esforos inspiratrios e expiratrios. Os dados obtidos foram analisados utilizando o banco de dados de presso respiratria PUMA e software de anlise, verso 1.4 (http://puma.princeton.edu ). Para medidas de presses respiratrias mximas, os pacientes respiravam atravs de um estilo bocal de flange com clipes nasais e produziam um esforo de pelo menos 2 segundos de durao. As medidas de PImx foram obtidas prximo ao volume residual, enquanto as de PEmx foram obtidas prximo capacidade pulmonar total.(7,15) A PInas foi obtida prximo capacidade residual funcional atravs de um plugue ajustado a uma das narinas dos participantes, enquanto a outra narina foi fechada manualmente pelo tcnico. Todos PImx, PEmx e manobras PInas foram realizadas quatro vezes, com intervalos de pelo menos 60 s entre cada medida. Os maiores valores foram registrados. Para medies PInas, o procedimento foi realizado duas vezes em cada narina. Para a espirometria, adotamos as equaes de valores previstos de Pereira et al;. (16) para PImx e PEmx, adotamos as de Neder et al;. (15), para PInas, as de Uldry e montagem. E (17 ) Os testes estatsticos foram restritos a t-Student testes, uma vez que todas as variveis apresentaram distribuio normal dos dados. Na anlise de correlao (Pearson), considerou-se o nvel mais cranial da perda da funo motora. Ns arbitrariamente atribudo um valor unitrio para cada nvel de segmentao da medula espinhal: os nveis de C5 a T12 foram atribudos valores numricos de 5 a 20. As anlises foram realizadas utilizando o programa Statview, verso 5.0.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). O nvel de significncia foi fixado em p <0,05. Com exceo do VEF 1 / CVF, os valores mdios (em porcentagem do previsto) dos parmetros espiromtricos foram menores nos pacientes tetraplgicos (grupo de leso cervical) pacientes que nos paraplgicos (grupo de leso torcica) pacientes (p <0,05; A Tabela 1 ). A correlao entre a porcentagem do previsto da CVF e do nvel da leso foi significativa (r = 0,631, p <0,001, 95% CI: ,323-0,818; Figura 1 ). Os valores mdios (observada e porcentagem do previsto) para o MEP e MIP foram menores no grupo de leso cervical que no grupo de leso torcica, embora a diferena no foi significativa ( Tabela 1 ). O valor mdio de PInas foi menor para pacientes tetraplgicos do que para os pacientes paraplgicos (p = 0,011). Quando os valores foram corrigidos para os valores previstos, a diferena entre os grupos manteve-se (p <0,001, Tabela 1 ).Como pode ser observado na Figura 1 , a correlao entre a porcentagem mdia do previsto eo nvel da leso foi significativa para o MEP (r = 0,611, IC 95%: 0,293-0,807) e PInas (r = 0,489, IC 95%: 0,125 a 0,737), embora no para PImx (r = 0,246, IC 95%: -0,157 a 0,578). Nossos resultados mostram que PInas positivamente correlacionado com o nvel da leso. O espectro de distrbio observado atravs da medida da CVF foi paralelo ao observado atravs da determinao da PInas, os menores valores para ambos os parmetros foram obtidos em pacientes tetraplgicos. Nem o deputado nem o MIP foi sensvel o suficiente para diferenciar os pacientes tetraplgicos daqueles com leses medulares torcicas, e MIP no apresentou nenhuma correlao significativa com o nvel exato da leso.

Avaliao da fora muscular respiratria em pacientes com doenas neuromusculares um desafio. A fraqueza muscular significativa no pode ser clinicamente excluda em tais pacientes, mesmo naqueles que apresentam normal ou quase volumes pulmonares normais. (8) Alm disso, difcil determinar os volumes pulmonares em tais casos, uma vez que depende da cooperao do paciente e, portanto, o controle voluntrio adequado . A fora muscular respiratria geralmente avaliada com base na PImx e PEmx, que devem ser interpretados com cautela em indivduos com doena neuromuscular. Valores baixos (resultados falso-positivos) podem ser causadas por esforo inadequado do paciente, bem como pelo vazamento de ar, fadiga ou outros fatores (11). A tcnica invasiva de medir-diafragmtica e presso esofgica durante o fungar trans considerada o mtodo preciso e reprodutvel mais de avaliar a fora total do diafragma (9). Determinao da PInas , preciso e reprodutvel alternativa noinvasiva de avaliar a fora muscular inspiratria (11). Ela se correlaciona fortemente com a presso esofgica durante o fungar em indivduos normais e pacientes com doenas neuromusculares e esquelticos. (9) Nos pacientes com esclerose lateral amiotrfica, PInas provou ser mais sensvel que a CVF para medir pequenas mudanas na fora muscular e para predizer o declnio da funo respiratria com o avano da doena (9). A nosso conhecimento, no h estudos que investigam o uso da PInas em pacientes com SCI, embora vrios estudos tm demonstrado os benefcios da PInas na avaliao de pacientes com doenas neuromusculares. Um estudo utilizoudiafragmtica presso trans durante o fungar, MIP e vital capacidade mxima, a fim de estudar o efeito de diferentes posies do corpo e abdominais na respirao de pacientes tetraplgicos. (6) Os autores no encontraram nenhuma relao entre PImx e as diversas condies testadas. Eles afirmaram que a PImx era "muito varivel a ser um ndice valioso de capacidade respiratria" (6). Outro estudo envolvendo 30 pacientes com leso cervical tambm no encontraram nenhuma relao entre o PMI eo nvel da leso (18). Existem limitaes no nosso estudo. Ns no empregar nenhum teste padro ouro (por exemplo, presso esofgica) como comparao. Alm disso, o nmero de manobras poderia ter sido maior. Alm disso, a possibilidade de um erro do tipo II existe, j que havia apenas 5 pacientes com leso em T6-T12 disponvel para estudo. Alm disso, um post hoc, utilizando-se uma anlise de cauda e um alfa de 0,05, encontraram uma potncia inferior a 80% para PImx e PEmx. Apesar de ser de fraca potncia, o estudo mostrou que a PInas foi significativamente melhor do que o MIP em discriminar o efeito da SCI sobre a funo inspiratria. Outra preocupao o mtodo utilizado para obter os valores PInas. Na maioria dos estudos anteriores, a PInas foi medida em uma narina durante um fungar mximo realizado enquanto a narina contralateral aberto. (19) Como muitos pacientes com tetraplegia tendiam a fazer poucos esforos e muitas vezes precisava de encorajamento, optou-se por ocluir a narina contralateral, como defendido por Morgan et al (9). Conforme recomendado pela American Thoracic Society ea European Respiratory Society (19), foi utilizada a equao preditiva de Uldry e Montagem (17) para indivduos saudveis. Portanto, nossa porcentagem de valores preditos podem ter sido superestimados, o que tenderia a diminuir qualquer diferena. No entanto, observamos uma diferena significativa na PInas entre os grupos, e PInas valores correlacionados com o nvel da leso, mesmo quando analisados pelo coeficiente de correlao de Spearman. Estas falhas metodolgicas tenderiam a reduzir a chance de encontrar diferenas significativas entre os grupos, e estamos, portanto, mais confiantes que nossos resultados reflitam diferenas reais. Entretanto, nossos resultados so preliminares e devem ser interpretados com cautela.

Existem grandes diferenas entre PImx e PInas. (20) importante ressaltar que os procedimentos empregados para determinar as presses inspiratrias no so equivalentes, uma vez que so realizadas em diferentes volumes pulmonares. Alm disso, a PInas tem lugar durante um esforo balstico, enquanto a MIP exige um esforo suportado. A determinao da PInas um procedimento fcil e natural que permite que os pacientes para ativar os msculos inspiratrios mais completamente do que na determinao do MIP. Alm disso, os padres de ativao muscular inspiratria diferem entre os dois processos (20). Nossos resultados preliminares sugerem que, em pacientes com SCI, PInas uma medida mais exata da funo inspiratria do que a PMI. Outros estudos podem esclarecer esta questo atravs da comparao com um padro-ouro, como a medio da presso esofgica. Medio do MIP na capacidade residual funcional tambm deve ser considerado. Talvez estas manobras deve ser utilizado em combinao com a espirometria para uma avaliao sequencial completa da fora muscular inspiratria em pacientes com SCI.

Agradecimentos
Gostaramos de agradecer a Luiz Guilherme Nadal Nunes, estatstico no Controle de Qualidade da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao, SARAH-Braslia, para a assistncia analtica.

Referncias
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Enviado: 25 de fevereiro de 2008. Aprovado, aps reviso, em 01 de setembro de 2008. Apoio financeiro: Nenhum. * Trabalho realizado no Centro SARAH de Estudo e Pesquisa, Rede SARAH de Hospitais de Reabilitao, SARAH-Braslia, Braslia, Brasil. ** Uma completa in english version deste Artigo estabele Disponvel em www.jornaldepneumologia.com.br