A origem da Obesidade

A obesidade uma doena crnica de causa mista (gentica, psquica ou comportamental) reconhecida hoje como importante problema de sade pblica. doena crnica, progressiva, fatal, geneticamente relacionada e caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura e desenvolvimento de outras doenas (co-morbidades). Os dados atuais so preocupantes: o nmero de obesos no Brasil e no mundo tem aumentado com muita rapidez. Mas se quem obeso sofre com o excesso de peso e sabe que a obesidade fator de risco para doenas cardiovasculares, diabetes, hipertenso arterial e alguns tipos de cncer, por que esse nmero cresce cada vez mais? A obesidade uma doena que depende de vrios fatores para se desenvolver: a gentica da pessoa, fatores culturais e tnicos, sua predisposio biolgica, estilo de vida e hbitos alimentares. As pessoas, no entanto, engordam por uma simples questo: consomem mais calorias do que gastam. Em outras palavras, no se alimentam de forma equilibrada e muitas levam uma vida sedentria. Se o corpo no usa a energia que ingeriu, por meio de atividades fsicas, essa ener gia se transforma em gordura e se acumula no corpo, causando o aumento de peso. Como a perda de peso algo que requer muita fora de vontade e disciplina, melhor do que combater, prevenir a obesidade. E o cuidado comea j na infncia.
Causas da Obesidade

As pessoas engordam por diferentes motivos: Porque se alimentam de forma desequilibrada e consomem mais calorias do que necessitam e do que gastam (por leva rem uma vida sedentria); Porque o corpo metaboliza os alimentos de forma desequilibrada . H casos de obesos que comem pouco, mas tm grande capacidade de armazenar energia em forma de gordura, bem como magros que comem muito, mas seu organismo gasta o que foi consumido com enorme rapidez. O mau funcionamento de determinadas substncias em nosso organismo tambm alteram seu equilbrio natural, causando obesidade. Uma deficincia na produo da protena leptina, por exemplo, pode levar o indivduo a comer mais do que ele realmente precisa, pois ela que avisa o hipotlamo, localizado no sistema nervoso central, que o organismo est satisfeito. Este, por sua vez, manda uma mensagem para o corpo avisando que ele pare de comer e passe a queimar calorias. Se h deficincia nessa comunicao a tendncia comer excessivamente.

Podemos concluir que a obesidade um assunto que tem de ser encarado com muita responsabilidade e cuidado.
Condies de sade

As co-morbidades relacionadas obesidade so condies de sade que, sozinhas ou combinadas, podem reduzir de maneira significativa sua expectativa de vida. Como se j no bastasse a obesidade ser, por si s, uma doena que precisa ser controlada e tratada com seriedade, ela tambm causa outras complicaes sade A Obesidade ocorre quando h um excesso de gordura corporal de 20%, comparado aos nveis desejveis de peso e altura para cada sexo. A obesidade traz problemas para a rea cardaca, devido ao acmulo de gordura no sangue.
Co-morbidades causadas pelo excesso de peso Cancer

A Organizao Mundial de Sade (OMS) j confirmou:"h uma grande relao entre o excesso de peso e o cncer".Essa ligao existe porque as clulas de gordura dos obesos aumentam os nveis de insulina e estrognio, provocando a acelerao da diviso e da reproduo das clulas. Quanto mais elas se duplicam, maiores as chances de se tornarem clulas malignas. E so vrios os tipos de cncer que acometem as pessoasobesas: Mama; tero; Ovrio; Vescula Biliar; Endomtrio; Intestino Grosso; Prstata; Clon.
Diabetes tipo 2

As pessoas obesas desenvolvem uma resistncia insulina, que regula os nveis de acar no sangue. No decorrer do tempo, o alto teor de acar no sangue resultante, pode causar srios danos ao organismo .
Hipertenso arterial e cardiopatia

O peso corporal excessivo prejudica a capacidade do corao em funcionar apropriadamente. A hipertenso arterial (presso sangunea alta) pode causar derrames, bem como, causar danos significativos ao corao e fgado.

Osteoartrite

Osteoartrite nas articulaes que sustentam o peso corporal. O peso corporal excessivo sobre as articulaes, principalmente joelhos e quadris, resultam em desgaste rpido e dor causada pela inflamao. Da mesma forma, os ossos e msculos das costas so constantemente prejudicados resultando em problemas de hrnia de disco, dor e reduo da mobilidade.
Apneia do Sono e Doenas respiratrias

a interrupo do padro normal de sono associada aos atrasos repetidos na respirao. Depsitos de gordura na lngua e pesco o podem causar uma obstruo intermitente na passagem de ar. Como essa obstruo aumenta ao dormir de costas, voc pode acordar com freqncia para se reposicionar. Geralmente, a perda de sono, causa sonolncia durante o dia e dores de cabea.
Refluxo Gastroesofagico

O cido pertence ao estmago e, raramente, causa algum problema quando permanece l. Quando o cido volta o esfago, por meio de refluxo, o resultado chamado de refluxo gastroesofgico, sendo que a "azia" e a indigesto so sintomas comuns. Aproximadamente de 10 a 15% dos pacientes com sintomas, at mesmo, leves e espordicos de azia desenvolvero uma condio chamada de "esfago de Barrett", que uma mudana pr -maligna na membrana de revestimento do esfago, uma causa de cncer esofgico.
Depresso

As pessoas que apresentam muito sobrepeso enfrentam constantes desafios para suas emoes, repetidas falhas com dietas, desaprovao da famlia e amigos, zombaria e comentrios estranhos, discriminao no trabalho, falta de acomodao em cadeiras de cinemas, nibus e avio .
Infertilidade

Estudos mostram que a obesidade pode comprometer a fertilidade de homens e mulheres.

Incontinencia Urinaria

Incontinncia urinria por estresse. Um abdmen grande e pesado e o relaxamento dos msculos plvicos, especialmente associado aos efeitos do parto, podem reduzir o controle da bexiga urinria, levando ao vazamento de urina decorrente de tosse, espirro ou riso
Irregularidades Menstruais

Em geral, as mulheres morbidamente obesas sofrem rompimentos do ciclo menstrual, incluindo interrupo do ciclo menstrual, fluxo menstrual anormal e aumento da dor associada ao ciclo menstrual.
ndice de Massa Corprea (IMC)

A obesidade ocorre quando h um excesso de gordura corporal de 20%, comparado aos nveis desejveis de peso e altura para cada sexo. A obesidade traz problemas para a rea cardaca, devido ao acmulo de gordura no sangue. No desenvolvimento da obesidade, o fator mais comum o excesso alimentar combinado com um modo de vida sedent rio. Entretanto, outros fatores podem tambm desencadear ou interferir na obesidade tais como fatores metablicos, genticos, neurolgicos, psicolgicos, e scio -econmicos. Para avaliar o grau de obesidade de uma pessoa foi desenvolvido o IMC, ou ndice de Massa Corporal Este ndice usa uma Frmula Matemtica que trabalha com a estatura e o peso da pessoa. O clculo realizado dividindo o peso (em Kg) pelo quadrado da altura (em metros): IMC = Kg /m So considerados Obesos Mrbidos aqueles indivduos que tenham ndice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 ou aqueles com IMC maior ou igual a 35 com alguma doena decorrente desta obesidade.
Tabela de IMC

Organizaes de sade divulgam tabela usando o IMC como um indicador do peso ideal. A Organizao Mundial de Sade utiliza a seguinte tabela de peso ideal pelo IMC:
Situao abaixo do peso ideal no peso ideal acima do peso ideal obeso IMC em adultos abaixo de 18,5 entre 18,5 e 25 entre 25 e 30 acima de 30

Esta tabela da Organizao Mundial de Sade tem vantagem de ser simples e fcil de usar com nmeros redondos.

Tratamento

O Tratamento da obesidade sempre necessrio e implica primeiramente em firme determinao tanto do paciente obeso como de seu mdico. J que a obesidade na maioria das vezes resulta do aumento na ingesto de calorias em relao s calorias gastas, importante a instituio de dietas hipocalricas (baixas calorias), ou seja, o total de calorias consumidas dever ser inferior ao calculado para a necessidade calrica basal.

Pessoas com ndice de Massa Corporal (IMC) at 35 podem ser tratadas apenas pelos mtodos tradicionais (dieta, exerccios, medicamentos e mudana de hbitos), desde que no tenham desenvolvido nenhuma comorbidade, isto , no possuam nenhuma doena que tenha sido provocada pela obesidade. Contudo, nos casos de Obesidade Mrbida e Super Obesidade estes mtodos, isoladamente, j se mostraram pouco efetivos. Para estes casos a Cirurgia da Obesidade um tratamento comprovadamente eficaz na reduo e manuteno do peso.
Trabalho em Equipe

recomendvel que uma equipe multidisciplinar es teja envolvida na cirurgia da obesidade. O paciente necessita visitar vrios profissionais antes da cirurgia e entre estes inclui: y O Cirurgio y Um(a) Clnico Geral Cardiologista y Um(a) Psiclogo ou Psiquiatra y Um(a) Nutricionista y Um(a) Endocrinologista y A famlia
Historia da Gastroplastia Laparoscpica

Mason e Ito, cirurgies americanos, perceberam na dcada de 1960 que os pacientes que tinham sido submetidos a gastrectomias para tratamento de lcera gastroduodenal emagreciam, resolveram ento fazer a mes ma cirurgia com a finalidade de causar emagrecimento em obesos mrbidos. Em 1967 iniciou-se a era do Bypass Gstrico para tratamento da Obesidade. Em 1986 Mal Fobi, apresentou a mesma tcnica porem "sem a retirada do estomago do corpo", ou seja, a comida s passa por um estomago reduzido, mas o restante do estomago continua no corpo. Fobi tambm criou um anel de silicone que impedia a dilatao do estomago. Em 1991 Rafael Capella sugeriu a diminuio do pouch de 100 ml para 20 ml e passou a proteger o pouch com o intestino delgado para evitar fistulas (vazamentos). Ao invs de usar o anel de silicone (de Fobi) ele usava uma tira de tela de polipropileno. Criou -se assim a Tcnica de Fobi e Capella. Em 1994 Wittgrove e Clark fizeram o primeiro Bypass Gst rico por Videolaparoscopia onde a nica diferena em relao ao Fobi e Capella era a ausncia de anel ou fita. Hoje o "Bypass Gstrico por Videolaparoscopia" tido como o "Padro Ouro" da Cirurgia Baritrica.

Tratamento Cirrgico

O tratamento cirrgico o nico mtodo que resulta em perda de peso prolongada e

reduz os riscos de complicaes e de morte associadas obesidade mrbida, vez que a cirurgiapossui significativo carter resolutivo ou atenuador de doenas como a diabete, a hipertensoarterial e outras co morbidezes. Normalmente, logo aps o procedimento, os pacientes deixam de utilizar medicaespara o controle destas patologias, incluindo aqueles pacientes diabticos insulino dependentesque se livram das dispendiosas e sacrificantes injees dirias e dos riscos de complicaesinerentes evoluo deste agravo sade. Logo, a cirurgia um mtodo efetivo e seguro para o controle da obesidade e, toimportante quanto o procedimento, o acompanhamento pr e ps cirrgico a fim de evitardficits nutricionais e quadros psicolgicos que ponham em risco o sucesso do procedimentoe/ou a sade do paciente. Uma equipe multiprofissional e interdisciplinar est apta a fornecertodo o suporte necessrio para o seguimento desses pacientes. A cirurgia indicada a pacientes que estivem IMC acima de 40 ou acima de 35 com 2 ou mais co-morbidades associadas. Para indicao cirrgica necessrio que o paciente tenha insucesso comprovado por endocrinologista ao tratamento clinico, avaliao psico lgica sugerindo que o paciente esta seguro de si e no seja portador de distrbio psquico grave.
Pr operatrio Fazer prximo a data de internao: Endoscopia Digestiva Alta, Ultrassom de Abdmen Total, Polissonografia (exame que avalia o risco de apnia do sono), Espirometria (exame que avalia a funo respiratria), outros exames de laboratrio.

Suspender o uso de anticoncepcional e fumo 30 dias antes da cirurgia, pois eles aumentam o risco de embolia e trombose (vide abaixo). Ter certeza que o paciente emagreceu o mximo possvel, para facilitar a cirurgia e diminuir as complicaes possveis. O ideal perder 10% do peso nos meses que antecedem a cirurgia. Heparinizao profiltica com Clexane 20 mg subcutneo 12/12 horas iniciando 2 horas antes da cirurgia e mantendo at o 15o dia aps a cirurgia . Essa medicao diminui a coagulabilidade sangunea para evitar a formao de trombose e embolia (mbolos so pequenos cogulos que se soltarem na corrente sangunea podem entupir os pulmes . Esse q uadro de embolia pulmonar e dramtico, causa risco de vida importante. uma das 2 principais causas de mortalidade nessa cirurgia).
IntraOperatorio ao entrar no centro cirrgico, o paciente ainda ter umperodo de preparo at o incio da operao que inclui o preparo da pele, realizao depunes venosas, administrao de vrias drogas, instalao de sistema de compressopneumtica intermitente dos membros inferiores ( perneira para a preveno de tromboses),passagem de sondas, realizao de antissepsi e a assepsia e outros procedimentos de rotina. Convm salientar que as cirurgias por via laparoscpica exigem um tempo adicional para a

montagem e posicionamento do equipamento e de todo o material cirrgico. Alm disto, apsa cirurgia, o paciente permanece por um perodo varivel, de 30 minutos a 1hora, na sala de recuperao anestsica. Isto tudo consome um tempo substancial que vai alm do tempo restrito cirurgia. Esta informao importante para que os familiares do paciente nofiquem ansiosos pela demora no centro cirrgico, acreditando estar havendo algumacomplicao. Na tcnica laparoscpica injeta-se um gs (gs carbnico) dentro doabdmen (barriga) para criar espao, onde o cirurgio poder fazer a operao. Aps arealizao de 5 furinhos de cerca de 0,5 1 cm, uma micro-cmera colocada dentro doabdmen, atravs de um dos furinhos, para que o cirurgio e a sua equipe possam visualizartodos os rgos em um monitor de vdeo. Os instrumentos (pinas, tesouras, materiais desutura) so colocados atravs dos outros furinhos para realizar a operao. A tcnicalaparoscpica tem inmeras vantagens em relao cirurgia aberta, como: menor risco deinfeco na ferida; menor dor no ps-operatrio; menor risco de infeco pulmonar etromboses; recuperao mai rpida, alm s de ser esteticamente melhor. Entretanto, estatcnica, da mesma forma que a tcnica do corte, pode apresentar algumas complicaesinerentes s cirurgias baritricas. Alm do mais, o cirurgio pode no conseguir fazer toda aoperao atravs da tcnica laparoscpica em alguns casos (raramente). Nesta situao, podeser necessrio fazer um corte (converter a operao para tcnica do corte) para concluir acirurgia. muito importante que a equipe cirrgica esteja adequadamente treinada ecapacitada para realizar este mtodo (conhea seu cirurgio e sua equipe!). Um grandeinconveniente da tcnica laparoscpica o elevado custo dos instrumentos e aparelhos. O seucirurgio poder ajud-lo a decidir qual operao melhor para voc. Esta deciso deve sertomada aps considerar a sua idade, se voc tem outras doenas, a sua preferncia e avaliao da equipe multidisciplinar.

Materiais Para Laparoscopia O kit bsico de videolaparoscopia formado por uma filmadora especial associada a uma fonte de luz (par a iluminar o interior do corpo), com ponteira de fibra ptica para captar e transmitir as imagens para a tela do monitor. Outro aparelho indispensvel o insuflador, que injeta gs carbnico para aumentar o espao de manobra do cirurgio por baixo da pele . Por fim, h os trocarteres, espcie de introdutores por meio dos quais so inseridas as pinas com laser, as suturas mecnicas e o bisturi ultra-snico ou para cortar e manipular Posicionamento do paciente O paciente colocado em mesa cirrgica prpria para obeso, em decbito dorsal, ficando o cirurgio direita. A maior parte da cirurgia foi feita com o paciente em posio de Trendelenburg reverso de 30 e lateral direita de 20 e bem fixado mesa Passamos a sonda vesical para controle da diurese (controle do volume de urina durante a cirurgia para avaliarmos a funo dos rins). Enfaixamos as pernas do paciente comprimindo -as e promovendo o colabamento das veias das pernas impedindo a coagulao sangunea nesses locais, que so a principal fonte de mbolos. Esse enfaixamento mantido at o paciente estar caminhando com desenvoltura (talvez 1 dia aps a cirurgia) No final da cirurgia deixado um dreno que vai desde a regio da sutura at a pele.

As vezes deixada uma sonda que vai de dentro do estmago abandonado at a pele (chamamos de gastrostomia), que serve como forma de alimentao do paciente em alguns casos.
Ps Operatorio

Paciente levado a recuperao anestsica (RPA) apenas cerca de 2% dos pacientes necessitam de UTI no ps-operatrio, geralmente pa ra assistncia respiratria. O paciente desde o dia da cirurgia at a alta hospitalar ,que geralmente ocorre em 3 dias acompanhado pelo grupo de fisioterapia para melhorar a capacidade respiratria evitando pneumonias. indicado caminhar muito a partir do dia seguinte a cirurgia para evitar complicaes pulmonares. No 1 dia aps a cirurgia iniciada alimentao com gua e ch (20 ml a cada 5 minutos no mximo). No 2 dia aps a cirurgia oferecido 20 ml de lquidos (gua, ch, gelatina, sucos, caldos ralos e coados, gatorade, gua de coco, leite desnatado) a cada 5 minutos no mximo. No 2 dia aps a cirurgia o paciente pode ter falta de ar, taquicardia e derrame pleural (gua no pulmo). Esse quadro clinico muito preocupante e pode ter 2 origens: Embolia Pulmoar ou Fstula . O paciente pode voltar a trabalhar a part ir de 15 dias aps a cirurgia.
Desvantagens

O medico precisa ser muitohabil e com experincia em cirurgia avanada , pois estar manipulando aparelhos e vendo a cirurgia atravs de uma cmera de vdeo. Custo elevado depende de uso de equipamentos especiais e muitas, vezes de grampeadores laparoscpicos que eleva o custo em 4x
Vantagens

Tcnica mais esttica Menos dor no ps-operatrio Retorno precoce ao trabalho Menos chance de infeco na ferida operatria Menos chance de hrnias Baixa incidncia de complicaes intra e ps -operatria. O tempo de internao hospitalar pode ser reduzido e, especialmente, propicia um rpido retorno s atividades rotineiras.
Observao

Durante qualquer cirurgia por vdeo, inclusive na obesidade, h a possibilidade de converso para cirurgia aberta, sempre com objetivo de manter a segurana do paciente (como em casos de dificuldade tcnica, limitao do campo cirrgico ou falha de algum equipamento), ento manter sempre perto material cirrgico para qualquer eventualidade. A perda do excesso de peso na cirurgia laparoscpica igual ao da cirurgia aberta, j que independe da via de acesso. Depende da tcnica empregada e o do compromisso do paciente no seguimento das orientaes fornecidas. O sucesso no tratamento da obesidad e mrbida assegurado ao se atingir a remisso ou melhora das afeces associadas (hipertenso, diabetes, dislipidemia, problemas ortopdicos, apnia do sono, etc) e sensveis incremento na qualidade de vida.

Referencias Bibliograficas 1 - Tinoco, RC, Tinoco ACA. A via laparoscpica em cirurgia baritrica. In: Garrido Jr., AB. Cirurgia da Obesidade. Editora Atheneu, So Paulo, 2003.

2 -Garrido Jr AB, Oliveira MR, Berti LV, Szeg T, Matsuda M, Gama -Rorigues JJ. Bypass gstrico laparoscpico x convencional. In: Habr-Gamma A, GamaRodrigues JJ, Cecconello I, Zilberstein B, Machado MCC, Saad WA, Moura EGH, Bresciani C, ed Atualizao em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Coloproctologia, So Paulo, Frontis Editorial: 207 -13, 2000. 3 site da organizao mundial de sade. 4-