INTRODUCCIN - Los tumores de la glndula pineal o el cuerpo son poco frecuentes (figura 1).

La clasificacin, presentacin y enfoque general de las lesiones que afectan la glndula pineal se presentar, con un nfasis sobre la gestin de tumores del parnquima pineal. Los tumores de clulas germinales, el tipo de tumor ms frecuentes en la regin pineal, se discuten en otros lugares. (Ver "Peditrica intracraneal tumores de clulas germinales".) EPIDEMIOLOGA - En Europa y Amrica del Norte, tumores pineales representan menos del 1 por ciento de todos los tumores cerebrales primarios [1]. Los tumores pineales son ms comunes en nios de 1 a 12 aos cuando estos constituyan un 3 por ciento de los tumores cerebrales [2]. Los tumores pineales son ms comunes en los pases asiticos que en los pases occidentales [3-5]. Este aumento de la frecuencia se debe principalmente a un aumento de los tumores de clulas germinales, que consisten en 70 a 80 por ciento de todos los tumores de la regin pineal en Jap n y Corea. Los tumores pineales son mucho ms comunes en los hombres. En un anlisis de 633 casos de la base de datos SEER en un perodo de 32 aos, tumores pineales fueron tres veces ms comn en hombres que las mujeres [1]. En aquellos con tumores de clulas germinales, el predominio masculino fue de aproximadamente 12:1. CLASIFICACIN - Los tres tumores histolgicos que acaparan el grueso neoplasias que surgen dentro de la glndula pineal son tumores de clulas germinales (TCG), tumores del parnquima pineal, y los gliomas (tabla 1). En una serie de 633 casos de la base de datos SEER, estas compuesto 59, 30 y 5 por ciento de los pacientes, respectivamente [1]. Otros tumores pineales inform incluidos los meningiomas, gangliogliomas, ependimomas, lipoma s, retinoblastomas trilateral y metstasis [6]. Lesiones benignas que surgen dentro de la glndula pineal que puede ser confundido con una neoplasia incluyen quistes pineal, malformaciones vasculares, aneurismas y la vena de Galeno. TCG se dividen en germ inomas y TCG nongerminomatous en la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sistema de clasificacin (tabla 2) [7]. El TCG nongerminomatous incluyen el carcinoma embrionario, el tumor del seno endodrmico (tambin conocido como tumor del saco vitelino), coriocarcinoma, teratoma (inmaduros y maduros), y tumores mixtos con ms de un elemento. Germinomas comprenden aproximadamente tres cuartas partes de todos los TCG en la serie SEER y aproximadamente 45 a 50 de todos los tumores pineales [1,8]. (Ver "Peditric a intracraneal tumores de clulas germinales", seccin "La clasificacin histolgica.) El 2007 la OMS clasificacin de tumores del sistema nervioso central divide la glndula pineal tumores en cuatro grupos [7]:

pineocitoma (grado I) Tumores del parnquima pineal de diferenciacin intermedia (grado II o III) tumor papilar de la regin pineal (grado II o III) pineoblastoma (grado IV)

Los tumores que contienen reas histopatolgicamente como tanto pineocitoma y pineoblastoma (pineocitoma mixta / pineoblastoma) a menudo se incluyen dentro del grupo de diferenciacin intermedia. El comportamiento potencialmente agresivo de pineoblastoma y la intermedia / tumores mixtos del grupo y la tendencia para la PPC siembra justificada agrupar estas subtipos histolgicos juntos. Esto explica la ausencia de tumores del parnquima pineal de diferenciacin intermedia y del tumor pineal papilar del Reg istro antes de 2007 [9]. La prevalencia relativa de los tipos histolgicos depende de la edad de la poblacin de pacientes en estudio. A modo de ejemplo, entre los pacientes con un TCG pineal, germinomas es ms frecuente entre aquellos entre 10 y 19 aos de edad, y hay algunos pacientes con edad> 30 aos. Coriocarcinoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino son poco frecuentes en los mayores de 30 aos. Pineoblastoma es ms frecuente entre los pacientes menores de cinco aos de edad, mientras que pineocitoma se distribuye uniformemente en pacientes entre 10 y 60 aos de edad [8]. Los astrocitomas tienden a ocurrir en dos grupos de edades distintas: dos a seis aos de edad, y 12 a 18 aos de edad. PRESENTACIN DE CARACTERSTICAS - tumores de la glndula pineal comparten algunas caractersticas comunes clnicos y radiogrficos en base a su localizacin anatmica. El enfoque diagnstico inicial es similar, y el tratamiento y el pronstico dependen de establecer un diagnstico histolgico. (Ver "La p resentacin clnica y el diagnstico de tumores cerebrales".) Los signos clnicos y sntomas - Los tumores pineales causar disfuncin neurolgica por la invasin directa, compresin u obstruccin del lquido cefalorraqudeo (LCR). La tasa de crecimiento del tumor determina la rapidez de aparicin de los sntomas y es un factor pronstico importante. Los signos y sntomas se resumen en el siguiente cuadro (cuadro 3). La hidrocefalia es comn, se manifiesta por dolores de cabeza, letargo, y signos de hipert ensin intracraneal. Hasta el 75 por ciento de los pacientes con tumores pineales tienen el sndrome de Parinaud, un conjunto de sntomas que resultan de neuroocular presin sobre la regin pretectal (la cara dorsal del cerebro medio rostral o superior) (t abla 4). (Ver "Los trastornos supranuclear de la mirada de nios", seccin "sndrome de Parinaud.) el crecimiento progresivo del tumor local puede dar lugar a neuropatas craneales o disfuncin hipotalmica. Aunque las metstasis extracraneal son raros, l os pacientes pueden tener sntomas de difusin leptomenngeo, que est presente al momento del diagnstico hasta en el 19 por ciento de pineoblastomas y aproximadamente 12 por ciento de TCG [10,11]. (Ver "Fisiopatologa y caractersticas clnicas de las me tstasis leptomenngea (meningitis carcinomatosa)".) Neuroimagen - imagen de resonancia magntica (RM) es el estudio inicial ms til para identificar el tumor y delimitar su relacin con las estructuras adyacentes. A modo de ejemplo, la hidrocefalia obst ructiva por estenosis del acueducto es comn, en la mayora de los casos, esto se debe a que el tumor se extiende hacia el tercer ventrculo (figura 1). En algunos casos, los hallazgos radiolgicos pueden sugerir ciertos tipos de tumores. Mientras que los tumores de clulas germinales y los gliomas malignos

caractersticamente "invadir" a travs de la pared del tercer ventrculo, compresin expansiva es ms comn con tumores del parnquima pineal, los astrocitomas de bajo grado, y los meningiomas. Sin emba rgo, la imagen sola por lo general, no suficientemente fiables para establecer un diagnstico histolgico [12]. Los tumores de clulas germinales - tumores de clulas germinales (TCG) tpicamente son vistos como una masa hiperdensa homognea. Por el contr ario, los teratomas son masas heterogneas multilocular con reas de lpidos [13]. calcificacin pineal en las radiografas del crneo, poco comn en nios menores de 10 aos, es una pista til para el diagnstico de un TCG, ya que aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con TCG tener calcificaciones que se ven dentro de la masa en lugar de calcificaciones "explosin" de la periferia [ 13]. TCG intracraneales suelen aparecer hipointensa o isointensa en las imgenes ponderadas en T1 e hiperintens a en las imgenes potenciadas en T2, su patrn de captacin de contraste pueden ser homogneos o heterogneos. Las reas qusticas son frecuentes y pueden ser mltiples. (Ver "Peditrica intracraneal tumores de clulas germinales", seccin "neuroimagen".) Los tumores del parnquima pineal - tumores del parnquima pineal (PPT) incluyen pineocitomas, pineoblastomasPPTs de diferenciacin intermedia, y el tumor papilar de la regin pineal. Pineocitomas suelen isodensa y mejorar de forma homognea con el contr aste. Los quistes y las calcificaciones estn presentes en hasta la mitad de los casos, con calcificaciones perifricas ms sugestivos de pineocitoma de germinoma como el PPT clsicamente dar lugar a calcificaciones preexistentes pineal dispersar a la peri feria de las lesiones [12-14]. Los quistes benignos de glndula pineal pueden presentar de manera similar (ver 'quistes pineales "ms adelante). En la RM, pineocitomas suelen 3 cm, bien delimitadas las lesiones que son hipointensas en las imgenes ponde radas en T1 e hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2 [15]. Mejoran forma homognea con el contraste y la hidrocefalia slo una tercera parte han asociado. Pineoblastomas son hiperdensa y no tienen calcificaciones asociadas [12]. Ellos tienden a ser mayores de 3 cm, lobulada, y mal delimitada en la RM, y son hipointensos a isointensa en las imgenes potenciadas en T1 [16,17]. Estos tumores mejorar la forma heterognea con el contraste y el 90 por ciento han asociado la hidrocefalia. tumores gliales - pineal tumores gliales surgen de la placa tectal vecinos y tienen una apariencia similar en la TC y la RM como cuando se encuentran en otras partes del cerebro. Dada su situacin de origen, calcificaciones pineal se desplazan en sentido superior [13]. Las calcificaciones pueden ser identificados en alrededor de dos tercios de los gliomas pineal [12,15]. astrocitomaspilocticos de bajo grado puede ser qustica, ya diferencia de otros gliomas d e bajo grado, que mejoran con el contraste. La apariencia tpica de los gliomas de alto grado (por ejemplo, el glioblastoma multiforme) es un tumor multinodular slida con mrgenes poco definidos y captacin heterognea de contraste. Aumento de tumor se pu ede distinguir de la seal alrededor de edema hipointenso en las imgenes ponderadas en T1. (Ver "El diagnstico y clasificacin de los gliomas de bajo grado" y "Las manifestaciones clnicas y el enfoque quirrgico inicial a los pacientes con gliomas malig nos".)

Otros tumores - Un nmero de otros tumores puede detectarse en los resultados de neuroimagen:

Los meningiomas - meningiomas son tumores pineales pequeos (<2 cm) que tienen mrgenes bien definidos. Adjuntos a la hoz a menudo se pueden identifi car en las imgenes de sagitales. (Ver "La biologa y las caractersticas clnicas de meningioma", seccin "Diagnstico").

Los lipomas - Los lipomas tienen baja atenuacin en la TC, el aumento de seal en las imgenes potenciadas en T1, y la falta de realce de contraste. metstasis pineal - Las caractersticas de IRM de las metstasis a la glndula pineal son inespecficos. Al igual que en otras reas del cerebro, las metstasis se acompaan de un mayor edema lo que cabra esperar de acuerdo al tama o lesin. (Vea "Informacin general de las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de los pacientes con metstasis cerebrales", seccin sobre "Los estudios de imgenes.) Las lesiones no neoplsicas - no neoplsicos lesiones pineal en el diagn stico diferencial de las masas pineal incluyen las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos y quistes pineal, que comnmente deben distinguirse de las qustica tumores de clulas germinales, tumores del parnquima pineal, o gliomas (ver 'quistes pineales "ms adelante). ENFOQUE INICIAL - Los tumores pineales son un reto para el neurocirujano debido a que la glndula pineal es una estructura profunda, rodeada de importantes estructuras vasculares y neuronales. Sin embargo la accesibilidad, los av ances en microciruga y neuroanestesia han mejorado en la regin pineal, y hay menos dudas de acercarse a esta regin quirrgicamente [18 -20]. La clasificacin en etapas de trabajo en marcha - La puesta en escena con el trabajo para los pacientes con sospecha de tumores pineales debe incluir una la IRM con contraste de toda la columna. El lquido cefalorraqudeo (LCR), debe examinarse citolgicamente. Tanto el suero y LCR deben ser analizadas para el alfa -fetoprotena y beta gonadotropina corinica humana (beta-hCG) para ayudar a diagnosticar un tumor de clulas germinales. Una vez que el tejido se obtiene, inmunohistoqumica puede ser de un valor adicional en la deteccin de estos marcadores o fosfatasa alcalina placentaria. No existen marcadores sricos para otros tumores pineal. Medicin de la variacin diaria en los niveles de melatonina en suero no tiene un papel reconocido, pero sigue siendo un rea de inters para los pacientes con tumores de la regin pineal. En una serie de 29 pacientes con un tum or pineal histolgicamente bien definidos y la determinacin de la melatonina perfil de 24 horas antes y / o despus de la ciruga, el ritmo de melatonina se redujo drsticamente en los tumores indiferenciados o invasiva [21]. Un perfil de melatonina anorm al despus de la ciruga podra ser un reflejo de cualquiera de tumor residual o dao quirrgico a la glndula pineal.

diagnstico del tejido - Un diagnstico del tejido es generalmente necesaria antes de la terapia, ya que el tratamiento es dependiente d e la histologa. terapia emprica para un TCG nongerminomatous puede ser considerado en un paciente con estudios de neuroimagen caractersticos y srica elevada o niveles de la CSF tumoral alfa fetoprotena marcadores y / o la subunidad beta de la gonadotr opina corinica humana. (Ver "Peditrica intracraneal tumores de clulas germinales".) La biopsia estereotctica - Un directa, biopsia guiada visualmente de la masa de la glndula pineal con la ciruga abierta o neuroendoscopia , se ha preferido debido a las preocupaciones acerca de la lesin de las venas cerebrales profundas. Un procedimiento abierto tambin permite que se obtengan del LCR para estudios de marcadores tumorales, permite la visualizacin directa del tercer ventrc ulo para la estadificacin propsitos, y permite que una tercera ventriculostoma a realizar para la derivacin del LCR si es necesario [22]. A pesar de estas preocupaciones, los de las series sugieren que la biopsia estereotctica es razonablemente segur a y bien tolerada, siempre bajo un enfoque frontal se utiliza para acceder al tumor por debajo del nivel de las venas cerebrales internas [23-26]. toma de muestras de LCR es posible porque la trayectoria de la biopsia a menudo atraviesa el ventrculo later al. El rendimiento diagnstico de la biopsia estereotctica rangos de 94 a 100 por ciento cuando las biopsias mltiples destinatarios son obtenidos, pero el error de muestreo puede ser un problema debido a la heterogeneidad de algunos tumores pineal (tumores germinales mixtos de clulas en particular) [20]. morbilidad relacionada con el procedimiento se limita generalmente a un empeoramiento transitorio de los sntomas oculares, aunque las complicaciones fatales se han reportado [24]. Si la biopsia es dia gnstica, equvoca, o sugiere un tumor benigno como el teratoma maduro o meningioma, se recomienda la ciruga para establecer un diagnstico definitivo o para identificar reas de atencin de la enfermedad maligna [27,28]. La ciruga abierta - La ciruga abierta, incluyendo un intento de reseccin total del tumor, es una alternativa a la biopsia estereotctica que es favorecido por algunos como la primera aproximacin a los pacientes con tumores pineal. Dado que aproximadamente un tercio de las lesiones pi neales son benignos, la ciruga abierta puede ser potencialmente curativa, as como de diagnstico [19,29 -31]. Por otra parte, un procedimiento abierto minimiza el error de muestreo y la reduccin de la masa tumoral puede obviar la necesidad de desviar el LCR si la hidrocefalia obstructiva est presente [28,31]. Sin embargo, un intento de reseccin total del tumor no es ampliamente aceptado por varias razones:

Con excepcin de los teratomas bien encapsulada, pocos tumores regin pineal se puede llevar a cabo la reseccin debido a la extensin local o regional [19]. Muchos tumores requieren terapia multimodal una vez al diagnstico se establece. A modo de ejemplo, los tumores de clulas germinales son muy sensibles a la quimioterapia y la radioterapi a, y los mejores resultados se han logrado con estas modalidades. (Ver "Peditrica intracraneal tumores de clulas germinales", seccin "Tratamiento".)

 siembra CSF, segn lo evidenciado por citologa positiva, requiere la radiacin craneoespinal y qui mioterapia adyuvante independientemente del tipo de tumor. En esta configuracin, el uso de la radioterapia y la quimioterapia pueden obviar la necesidad de una reseccin extensa. Cualquier beneficio potencial de la reseccin abierta debe sopesarse fren te a los riesgos procesales. Nuevo o empeoramiento de los dficits visuales pueden ocurrir hasta en un tercio de pacientes, aunque la mayora mejora con el tiempo [19]. Dependiendo de la experiencia quirrgica, el riesgo de morbilidad de la ciruga abierta permanente glndula pineal es de 3 a 10 por ciento [19,29], mientras que las tasas de mortalidad operatoria de 4 a 10 por ciento [32]. Las complicaciones ms graves estn relacionados con la hemorragia postoperatoria en un tumor maligno resecado subtotal. tcnicas de microciruga contempornea puede prestar un servicio ms eficaz y relativamente seguro acercamiento a la regin pineal tumores [33]. Estas tcnicas proporcionan una alternativa a la biopsia estereotctica en algunos casos. La tomografa por emisin de positrones (PET) puede ser tcnica til despus de la ciruga para determinar si el tumor viable todava est presente y ayudar en la planificacin de su tratamiento posterior. En esta configuracin, impresin de imgenes con 11C-metionina parec e ser ms especfico y posiblemente ms sensible que la resonancia magntica con contraste mejorar [34,35]. PET con 11C -metionina tambin parece ser ms especficos, que 18 -fluorodeoxiglucosa TEP [36]. Emprico RT - Histricamente, un ensayo emprico de la RT se utiliz en algunos pacientes con un diagnstico clnico y de imgenes de un tumor pineal para evitar los riesgos de la ciruga. Un ciclo completo de RT se administr a continuacin, empricamente si haba evidencia de una respuesta radiolgica pre coz y la ciruga estaba reservada para aquellos que no han respondido a la RT [14,37]. Este enfoque emprico con el tratamiento se considera ahora obsoleto y no es recomendable. Tumores del parnquima pineal - La glndula pineal normal se compone de parnquima (epitelial) y clulas intersticiales. Aproximadamente el 20 por ciento de los tumores pineales originan en las clulas epiteliales y se denominan tumores del parnquima pineal (PPT). PPT clsicamente como resultado preexistentes calcificacin pineal en la periferia de la lesin [13]. Se clasifican histolgicamente en pineocitomas (grado I), pineoblastomas (grado IV), PPT de diferenciacin intermedia, y el tumor papilar de la regin pineal (grado II -III) [7]. PinealocitosHistognesis y histologa - son especialmente modificado clulas neuronales similares a las clulas fotorreceptoras de la retina y los estudios filogenticos han demostrado la evolucin de la glndula pineal de un rgano fotorreceptor a una glndula de secrecin. PPT morfolgicos e inm unohistoqumicos cuota de las clulas, tanto del desarrollo de la glndula pineal humana y la retina. La evidencia clnica de su histognesis comn es la presencia de retinoblastoma bilateral familiar con pineoblastoma (el sndrome de retinoblastoma trilat eral) (ver "El retinoblastoma trilateral" ms adelante). La inmunohistoqumica (IHC), las clulas del parnquima (pinealocitos) son positivas para enolasa neuronal especfica (NSE) y sinaptofisina, apoyando su naturaleza neuroendocrina. Ambos pineocitomas y pineoblastomas mancha para NSE y IHC puede ser usada para distinguir los tumores astrocticos PPT. Por el contrario, las

clulas intersticiales muestran inmunorreactividad a la protena glial fibrilar cida (GFAP), S-100 y vimentina, apoyando su origen glial. Pineocitomas y pineoblastomas representan cada uno un poco menos de la mitad de todos los PPT. El resto se compone de PPT con diferenciacin intermedia y los tumores papilares de la regin pineal. Pineocitoma - pineocitomas se clasifican como de g rado I en la Organizacin Mundial de la Salud (escala de la OMS) su clasificacin para los tumores cerebrales [38]. Pineocitomas estn bien circunscritos y generalmente no se siembra el LCR. Microscpicamente, pineocitomas se componen de lminas de clula s maduras de aspecto dispuestas en lbulos, con figuras de mitosis raras o ausentes, y no pleomorfismo, ncleos hipercromticos, o necrosis. Las clulas estn separadas por un estroma de tejido conectivo, dando una apariencia que recuerda pseudolobular de la arquitectura normal de la glndula pineal. Caractersticas rosetas pineocytomatous estn dispuestas alrededor de las reas centrales de material fibrilar eosinfilo. La ausencia de estas rosetas (es decir, la falta de diferenciacin neuronal) se asocia con un [peor pronstico 39]. Pineoblastoma - pineoblastomas corresponde a tumores de grado OMS IV. Estos son altamente malignos, tumores infiltrantes, con un potencial significativo para la difusin y un mal pronstico [40]. Pineoblastomas son menos celulares que pineocitomas y demostrar las clulas con ms citoplasma, sino que se componen de lminas de patternless densas, pequeas celdas mitosis con ncleos redondeados irregular y escaso citoplasma. La necrosis es comn. Pineoblastomas falta pineocytomat ous rosetas, pero pueden tener Homer Wright o rosetas de Flexner -Wintersteiner, que son indicativos de diferenciacin retinoblsticas. Excepto por su ubicacin, pineoblastomas son indistinguibles de meduloblastoma, y son considerados por algunos como una variante de los tumores neuroectodrmicos primitivos (PNET). Al igual que TNEP, pineoblastomas son pobremente diferenciado, infiltrante, y tienen un potencial significativo para la difusin leptomenngeo y extracraneales [10,39,41]. PPT de diferenciacin intermedia - PPT de diferenciacin intermedia son clasificados como grado II-III de acuerdo a la clasificacin de la OMS [7]. Tienen celularidad moderadamente alta, atipia nuclear leve, mitosis ocasionales, y la falta pineocytomatous rosetas. Su comportami ento clnico es variable, aunque CNS y las metstasis son extraneural [raro 10,24,29,42 -45]. tumor papilar de la regin pineal - tumor papilar de la regin pineal (PTPR) es un raro tumor neuroepitelial que se ha aadido a la clasificacin de la OMS 2007 d e tumores del SNC [7]. El comportamiento biolgico del PTPR es variable y parece que se ajusta a la OMS de grado II o III. Histolgicamente, PTPRs se caracterizan por una arquitectura papilar y la citologa del epitelio, con inmunorreactividad para citoqu eratina y protena glial fibrilar cida (GFAP). criterios precisos histolgico no se han definido [46]. Aunque microscpicamente indistinguibles de pineocitoma, la histologa es incompatible con un tumor del parnquima pineal. Las caractersticas ultraestr ucturales sugieren diferenciacin ependimaria y un posible origen de las clulas ependimarias especializadas del rgano subcomisural. el diagnstico histolgico de PTPRs es difcil

debido a las similitudes con los dos principales diagnsticos diferenciales , el ependimoma papilar y tumores del plexo coroideo. Presentacin y diagnstico - La presentacin clnica de PPT es similar a la de otros tumores que surgen en el rea de la glndula pineal (ver "Presentacin de las caractersticas" ms arriba). El intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico puede ser tan corto como un mes en pacientes con pineoblastoma, mientras duracin de los sntomas puede ser tan largo como varios aos en los que tienen pineocitomas. Pineocitomas tienen una incidencia mxima a la edad de 30 a 35, y hay un ligero predominio de varones. Por el contrario, la edad media al diagnstico es pineoblastomas es de 18 aos de edad con un mayor predominio en nios menores de cinco aos de edad. Neurorradiologa - Caractersticas de neuroimagen PPT no son especficos. (Vase: "por encima de neuroimagen".) Un PPT con una apariencia qustica o parcialmente qustico puede simular un quiste pineal en la apariencia tpica de imgenes. Esto puede ser problemtico, ya que las lesiones qusticas benignas se identifican por la RM en 1 a 4 por ciento de los sujetos sanos. La intervencin quirrgica puede ser requerida para obtener un diagnstico definitivo [47 -49]. (Quistes pineales Ver "a continuacin.) Los tumores papilares de la regin pineal (PTPRs) se han descrito predominantemente en adultos. A diferencia de otros PPT, hay un ligero predominio del sexo femenino [50-52]. Los tumores papilares de la regin pineal parecen ser ligeramente lobulado, parcialmente qustica, heterogne a mayor masas, y por lo general causa la hidrocefalia obstructiva. Son relativamente grandes (2,5 a 4 cm) y bien delimitada, con una seal de baja T2 T1 y aumentado, as como el realce del contraste en la RM [52]. Pronstico - Los indicadores pronsticos principales son extensin de la enfermedad y el subtipo histolgico [53]. Los tumores con metstasis leptomenngea o espinal tienen un mal pronstico independientemente del tratamiento. Pineocitomas tienen el mejor pronstico, seguido de PPT de diferencia cin intermedia y, a continuacin pineoblastomas. la biologa del tumor puede ser ms agresivo en los nios ms pequeos con pineoblastoma, que tambin presentan con mayor frecuencia con caractersticas de alto riesgo al momento del diagnstico y tienen pe or tasa de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante postoperatoria [54]. PTPRs constituyen una entidad poco frecuente, y los datos son demasiado limitados para proporcionar una orientacin precisa sobre el pronstico. En los cuatro informes que se han publicado hasta la fecha, 15 de los 21 pacientes experimentaron recurrencia incluso despus de la reseccin total [52,55]. Se ha producido un caso de PTPR en un joven que se destaca por la difusin temprana del LCR y la progresin implacable, el resultado fu e fatal a pesar de la quimioterapia agresiva y RT [50]. El nico factor pronstico actualmente identificados en la literatura es o no la reseccin quirrgica fue completa [50,51]. Expresin del protooncognBcl -2 se detect en las clulas tumorales de un p aciente con PTPR del ndice de proliferacin elevado, lo que sugiere que Bcl -2 podra estar relacionada con la malignidad de este tumor [56].

Tratamiento - El tratamiento de PPT debe guiarse por el subtipo histolgico. El tratamiento exitoso de pineocitom as requiere ciruga con o sin RT, mientras que los mejores resultados con pineoblastomas se ven con enfoques multimodales que incluyen la quimioterapia. desvo del lquido cefalorraqudeo - La estrategia ptima para el tratamiento quirrgico de hidrocefalia aguda en pacientes con tumores pineal es incierto. desvo del LCR (ventrculo [derivacin VP] o tercera ventriculostoma [57,58]) pueden ser necesarios en pacientes sintomticos, a pesar de la ciruga de citorreduccin puede obviar la necesidad de este procedimiento (ver 'inicial' ms arriba). Cuando la desviacin del LCR es necesario, ventriculostoma tercera endoscpica puede llevarse a cabo al mismo tiempo, como la biopsia y se prefiere a la derivacin VP, que puede ser complicado por infeccin, disf uncin de la derivacin, hematoma subdural, y raramente, el tumor de siembra [25,59 - 61]. (Vea "Infecciones del sistema nervioso central de derivaciones y otros dispositivos".) La reseccin quirrgica - Algunas series informan de la supervivencia a largo plazo con la ciruga sola, incluso en pacientes con pineoblastomas [14,19,53]. De hecho, para pineoblastomas bruto total de la reseccin quirrgica parece correlacionarse con una mejor supervivencia [62]. Radiaciones - RT adyuvante postoperatoria es con frecuencia (pero no universalmente) se recomend, y el control local es dosis -dependiente. Eso se vio en una serie de 30 pacientes con PPT (pineocitomas 9, 15 pineoblastomas, intermedio 4, y se mezcla 2), 22 de los cuales recibieron RT adyuvante [10]. Entr e los pacientes tratados con RT, hubo menos fallos locales en los pacientes tratados con 50 Gy en comparacin con los que recibieron menor dosis (0 de 12 frente a 6 de 7, respectivamente). La importancia de la irradiacin craneoespinal (CSI) para pacien tes con afectacin metastsica o el potencial de la semilla es decir, LCR (todos PPT no pineocytomatous) se presentan en este mismo informe. La incidencia de recidiva leptomenngea fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron CSI en comp aracin con aquellos que no (1 de 7 frente a 4 de 8 pacientes, respectivamente). En una actualizacin posterior de esta serie, las tasas de supervivencia a cinco aos fueron 86 y 49 por ciento para pineocitomas y PPT no pineocitoma, respectivamente [63]. RT adyuvante no es universalmente recomendada despus de reseccin quirrgica completa de una pineocitoma [14,19,64]. Algunos autores abogan por RT adyuvante slo para aquellos que carecen de pineocitomas diferenciacin neuronal y que se comportan ms como pineoblastomas [14]. La radiocirugaestereotctica - radiocirugaestereotctica (SRS) se perfila como una alternativa teraputica eficaz para pineocitomas, aunque la experiencia es limitada [26,65,66]. Los campos de radiacin precisas que se definen por resonancia magntica o la planificacin del tratamiento informatizado de CT -minimizar el dao al cerebro circundante, y los riesgos de la anestesia general y se evitan craneotoma. (Ver "radiocirugaestereotctica craneal".) SRS es cada vez ms estn util izando para tratar tumores de la regin pineal, ya sea como una terapia adicional despus del tratamiento convencional o como un tratamiento primario. Esto fue ilustrado por una serie de 49 pacientes con tumores de la glndula pineal, entre ellos nueve con PPT, que fueron tratados con SRS [67]. Las

tasas de supervivencia a cinco y diez aos fueron de 100 y 67 por ciento, respectivamente, en aquellos con PPT. La quimioterapia como parte del tratamiento multimodal - Sobre la similitud de pineoblastomas de me duloblastomas en cuanto a su comportamiento clnico y la tendencia para la siembra leptomenngeo ha llevado a la utilizacin de regmenes de quimioterapia similares en pacientes con pineoblastoma como parte de un enfoque multimodal [29,68 -74] . (Ver "El tratamiento y pronstico de meduloblastoma", seccin "Quimioterapia".) La quimioterapia se ha utilizado para retrasar la radioterapia en los nios muy pequeos, para quienes los efectos secundarios a largo plazo y de desarrollo neurocognitivo de irradiacin craneoespinal (CSI), son una preocupacin importante. (Ver "Las complicaciones de la radioterapia de crneo", seccin sobre "Reacciones tardas.) Los resultados con este enfoque han sido desalentadores [75], y el mtodo ptimo an incierto, como se ilust ra en los ejemplos siguientes:

En la serie ms grande, 25 nios con pineoblastomas pineal se trataron como parte de un ensayo del Children'sCancer Group [73]. Los nios recibieron los ocho en rgimen de quimioterapia y uno slo (metilprednisolona, vin cristina, CCNU o carmustina, procarbazina, hidroxiurea, cisplatino, citarabina y ciclofosfamida, todos administrados dentro de las 12 horas del da 1), mientras que los otros 17 pacientes recibieron CSI, y fueron asignados aleatoriamente a vincristina, lom ustina y prednisona, o los ocho -en-uno rgimen. Todos los nios desarrollaron enfermedad progresiva dentro de los cuatro meses. En contraste, 61 por ciento de los nios mayores que recibieron CSI y la quimioterapia se mantuvo libre de progresin a los tres aos. Resultado no fue mejor con el ms txico de ocho en un rgimen de quimioterapia -en comparacin con el rgimen de tres frmacos [76]. En un Grupo de Oncologa Peditrica (POG) trabaj con 11 nios con pineoblastoma menores de tres aos de edad fue ron tratados con quimioterapia (ciclofosfamida alternando ciclos de vincristina y cisplatino ms etopsido ms para un mximo de 23 meses) y tardo RT [75]. Slo un nio tuvo una respuesta parcial al cabo de dos meses de quimioterapia, y todos murieron de enfermedad progresiva, la mayora dentro de un ao. La importancia de la radioterapia como parte del tratamiento inicial de los tumores primitivos supratentoriales neuroendocrino (PNET) tambin es apoyado por el alemn HIT-SKK87 y protocolos HIT-SKK92, as como el canadiense protocolo de tumores cerebrales peditricos [77,78]. En un esfuerzo por mejorar la supervivencia global y supervivencia libre de eventos y para disminuir la exposicin a la radiacin, los enfoques ms intensivo con quimioterapia, son objeto de investigacin. A modo de ejemplo, los protocolos de HeadStart tratado a nios con diagnstico reciente de la utilizacin de pineoblastoma intensific la quimioterapia de induccin seguida de la consolidacin con quimioterapia mieloablativa y res cate autlogo hematopoytico [79]. Las tasas de supervivencia a cinco aos libre de eventos y en general fueron 39 y 49 por ciento, respectivamente, y los pacientes no TNEPS pineal obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes con PNET pineal.

La metstasis al momento del diagnstico, la edad y extensin de la reseccin no fueron factores pronsticos significativos. El sesenta por ciento de los sobrevivientes estn vivos sin exposicin a la radioterapia. Aunque la experiencia es limita da, los primeros resultados con la madre autlogas hematopoyticas quimioterapia de dosis alta de clulas compatibles son prometedores. En un informe, 12 pacientes con diagnstico reciente de pineoblastoma (seis hijos, seis adultos) fueron tratados con cir uga (incluyendo la reseccin completa de cada cinco), la quimioterapia de induccin y radioterapia (que se omite a dos bebs), seguido de un ciclo nico de clulas madre apoyados por altas dosis de quimioterapia [80]. Cuatro pacientes tenan enfermedad me tastsica al momento del diagnstico neuroaxial. Con una mediana de seguimiento de 62 meses desde el diagnstico, nueve se mantuvieron vivos y libres de progresin, entre ellos tres con enfermedad diseminada y tanto los bebs que no recibieron terapia de r adiacin. retinoblastoma trilateral - retinoblastoma trilateral consiste en retinoblastoma unilateral o bilateral, asociada con un tumor intracraneal neuroblstico. Los tumores intracraneales son normalmente se encuentra en la regin pineal, pero tambin pueden existir en las regiones supraselar o paraselar.