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.: Novembro/Dezembro - 2004

Leses do manguito rotador*

RONALDO PERCOPI DE ANDRADE, MRIO ROBERTO CHAVES CORREA FILHO, BRUNO DE CASTRO QUEIROZ

INTRODUO As leses do manguito rotador constituem uma causa freqente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. Essa condio patolgica representa um espectro de doenas, que varia de uma tendinite aguda reversvel at uma leso macia envolvendo todos os seus componentes. O grande nmero de publicaes sobre o assunto tem demonstrado dois aspectos fundamentais: o reconhecimento da grande complexidade anatmica e funcional do ombro e a conceituao da doena do manguito rotador como uma sndrome que engloba um conjunto de sinais e sintomas, relacionados no somente ao arco coracoacromial e ao impacto subacromial, mas tambm a outras estruturas e eventos, c omo o impacto interno, o labrum glenoidal e as instabilidades glenoumerais(1,2,3). ANATOMIA FUNCIONAL O manguito rotador (MR) formado por quatro msculos que se originam na escpula e se inserem nos tubrculos do mero (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular). Seus tendes tornam-se confluentes entre si e a cpsula articular quando se aproximam de suas inseres. O MR trabalha como unidade combinada para estabilizar a cabea do mero na cavidade glenide; o adjetivo rotador poderia perfeitamente ser substitudo por compressor, provavelmente o componente mais importante entre as suas mltiplas funes. Ele comprime a cabea umeral contra a glenide, aumentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e translao da mesma (nos sentidos ntero-posterior e nfero-superior), permitindo ainda alguma rotao em torno dos seus trs maiores eixos (ntero-posterior, mdio-lateral e difiso-umeral), isoladamente ou em conjunto. Nas amplitudes mdias de movimento, todos os estabilizadores estticos da articulao glenoumeral esto relaxados e, nesta situao, a estabilidade articular quase que exclusivamente garantida pelo MR(2,3). O efeito compressivo exercido pelo MR relativamente independente da posio em que se encontra a articulao, em-bora nos movimentos de deslizamento e translao sua funo se alterne. Em abduo e rotao neutra, o infra-espinhoso depressor da cabea umeral, mas em abduo e rotao externa, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, juntamente com o redondo menor, so os nicos rotadores externos(2,3,4,5). O subescapular depressor mais efetivo em rotao externa. Tem pouco efeito na translao nteroposterior em abduo e rotao externa, sendo importante rotador interno nos ltimos graus desse movimento. O supra-espinhoso importante estabilizador e compressor da cabea umeral e est ativo em qualquer movimento envolvendo a elevao do membro superior(2,3,4,5,6). A eletroneuromiografia dinmica mostrou que os msculos do MR e o deltide so ativos em todo arco de flexo-abdu-o, parecendo que os primeiros agem para contrapor-se s foras de cisalhamento geradas pelo msculo deltide. Esse efeito combinado da ao sinrgica do MR gera um efeito compressivo da cabea umeral contra a glenide(7). O MR tambm se beneficia das aes de outros msculos no desempenho de suas funes, ou por sinergia ou pela criao de um ambiente biomecnico mais adequado. A funo do deltide demonstra claramente esse fenmeno. No incio da elevao, com o membro superior em aduo, a sua contrao produz uma fora de cisalhamento em direo cranial. O deltide ntero-lateral, pela direo de suas fibras contornando o

cisalhamento em direo cranial. O deltide ntero-lateral, pela direo de suas fibras contornando o tubrculo maior, cria uma fora que se ope primeira e aumenta o efeito compressivo e a estabilidade glenoumeral. A criao de melhor ambiente biomecnico exemplificada pela ao dos estabilizadores da escpula, que permitem a sua rotao superior no plano coronal durante a elevao do membro superior e previnem contato anormal do tubrculo maior e do manguito rotador com o arco coracoacromial(2,3,4,5,6). PREVALNCIA E HISTRIA NATURAL Estudos em cadveres, nos quais a correlao com sintomas ou fatores demogrficos no pode ser feita, mostraram que a prevalncia de leses transfixantes do manguito rotador varia entre 7 e 40% e que as leses parciais so mais comuns que as totais(1,2,4,8). Loeher e Uhthoff, em 306 ombros de 153 cadveres, encontraram 32% de leses parciais e 19% de totais(9). Fukuda, em 249 cadveres, encontrou 13% de leses parciais e 7% de totais; das leses parciais, 2,4% eram na parte bursal do tendo, 7,2% intratendinosas e 3,6% na parte articular(10). Estudos clnicos mostraram que as leses na superfcie articular so duas a trs vezes mais comuns que na superfcie bursal(11,12,13). As leses intratendinosas so menos freqentes, comprometendo 7,9 a 13,6% nas sries de Fukuda e de 25,6% na de Wright e Cofield(10,14). A aparente pobreza de publicaes sobre as leses intratendinosas devida dificuldade de diagnstico. Em razo disso, os relatos de distribuio de cada tipo de leso por certo no refletem o verdadeiro grau de ocorrncia. Como as leses podem ser assintomticas, esta seria outra possibilidade de erro de avaliao. Sher et al, utilizando ressonncia magntica em 96 indivduos assintomticos, encontraram leses em 34%; naqueles com mais de 60 anos esse nmero subiu para 54%(13). Alm das dificuldades para estabelecer a exata incidncia das leses do manguito e suas caractersticas, pouco se sabe de sua histria natural. Yamanaka e Matsumoto seguiram com artrografia 40 leses articulares do supra-espinhoso durante dois anos: 10% desapareceram, 10% diminuram e 80% aumentaram ou evoluram para leso completa(15). Quando e por que leses assintomticas se tornam sintomticas outro desafio tambm a ser esclarecido. Lashgari e Yamaguchi estudaram com ultra-sonografia bilateral um grupo de 45 pacientes com rupturas assintomticas. Numa reviso feita com cinco anos, 51% dos pacientes se tornaram sintomticos; em 39% destes houve aumento do tamanho da leso(1). Estudos clnicos demonstraram que o desbridamento artroscpico de leses parciais da superfcie articular do supraespinhoso no se mostrou eficiente, pois numa segunda artroscopia no havia evidncias de cura(11,16,17). FISIOPATOLOGIA Na patognese das leses do MR a literatura define duas diferentes causas: 1) intrnseca e 2) extrnseca ou traumtica. A primeira considera que a causa primria seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendes (entesopatia), devido a mudanas na vascularizao do manguito ou outras altera es metablicas associadas com a idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a descrever a zona crtica, uma poro do tendo do supraespinhoso localizada a 1cm medial sua insero no tubrculo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudana degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em associao com trauma eram responsveis pela ruptura do manguito(5). Sua teoria continua recebendo o suporte daqueles que consideram a leso degenerativa como comeando pelo lado articular dos tendes(1,3,9,10,11,16). Foi observado um suprimento vascular esparso na insero do supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e uma rica vascularizao no lado bursal(9). Autpsias em cadveres demonstraram que a maioria das leses ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanas degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fatores patognicos importantes, havendo evidncias claras de preexistirem mudanas degenerativas relacionadas idade como conseqncia de microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doena do manguito seja uma tendinopatia intrnseca causada por avascularidade, ida-de ou sobrecarga de uso(9,10,16). Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do manguito so secundrias a trauma, sobrecarga em tenso

Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do manguito so secundrias a trauma, sobrecarga em tenso ou excesso de uso(16). Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendes seria a causa da leso que ele denominou de sndrome do impacto subacromial. Em adio, frico e atrito na superfcie do acrmio poderiam agravar as mudanas degenerativas do manguito, conduzindo a uma leso completa(18). Bigliani et al descreveram tipos morfolgicos de acrmio (planos, curvos e ganchosos) e que as leses eram iniciadas pelo impacto subacromial; na presena de acrmios curvos e ganchosos, a predisposio seria maior(19). A literatura atual vem mostrando que os fatores extrnsecos, como o esporo acromial, tm papel secundrio na leso do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, multifatorial. As alteraes do manguito so devidas a fatores intrnsecos, como leso degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excntrica. Isso levaria falncia de suas fibras e, conseqentemente, a diminuio funcional. Esta facilitaria a ascenso da cabea umeral, levando-a ao impacto secundrio na regio subacromial. Como a cabea umeral fica contida no arco coracoacromial, resultaria tambm, em decorrncia, modificao estrutural secundria no formato do acrmio(10,11,16). Recentemente, descreveram-se leses intra-articulares secundrias ao impacto interno principalmente em jovens atletas arremessadores. A interao repetitiva entre a superfcie interna do manguito e a glenide pstero-superior seria o fator responsvel por tal leso(20,21). Walch et al e Paley et al, independentemente, descreveram a ocorrncia de contato entre a superfcie interna do manguito e a borda pstero-superior da glenide quando o brao se en-contra em abduo/rotao externa e extenso. Eles concluram que as mudanas observadas no manguito e labrum eram resultado de um impacto interno(20,21). O estudo original de Walch et al incluiu jogadores de vlei e tnis e mostrou que 76% dos pacientes tinham leses articulares e 71%, esgaramento do labrum pstero-superior(20). Estudos em cadver e clnicos durante artroscopia em vivo demonstraram que o contato entre o manguito e a glenide pstero-superior poderia ser fisiolgico(22,23). No entanto, com as atividades atlticas esse contato fisiolgico poderia ser mais intenso e freqente, levando com o tempo ao desenvolvimento de impacto e dor(24). Desde a descrio original, trs modelos de impacto inter-no tm sido discutidos: Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores de beisebol apresentavam, com freqncia, frouxido da cpsula anterior da glenoumeral, representada clinicamente por excessiva rotao externa e restrio da rotao interna, concluindo que o impacto interno seria atribudo a instabilidade glenoumeral nos mais variados graus(25). Segundo Paley et al, os atletas tm estiramento da cpsula anterior e isso levaria ao impacto interno, mas no reconheceram a contratura da cpsula posterior(21). Burkhart e Morgan demonstraram que a cpsula posterior, quando contraturada, determina uma translao imprpria da cabea umeral, causando leso da ncora do bceps, e que o contato repetitivo com a superfcie articular do manguito pode causar desgarro do labrum pstero-superior (peel back mechanism), levando a delaminao junto a glenide pstero-superior(26). Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o impacto interno no condio exclusiva de atletas arremessadores, mas que ocorre tambm na populao em geral, durante o movimento de flexo provocada pelas atividades foradas de vida diria e no apenas em abduo/rotao externa/ex-tenso. Essa seria mais uma contribuio para a patognese da doena do manguito rotador(27). QUADRO CLNICO A dor o principal sintoma. Habitualmente, ela se localiza na regio ntero-lateral do ombro e face lateral do brao e sua intensidade varivel. A maioria dos pacientes se queixa de dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado, sendo este um aspecto muito caracterstico e constante da doena do manguito rotador(2,3,4,5,6,7,8,10). Uma anamnese minuciosa fundamental. O tempo de evoluo dos sintomas e suas caractersticas, o tipo de ocupao profissional ou de prtica esportiva, a histria de um ou mais eventos traumticos e tratamentos prvios (fisioterapia, infiltraes, etc.), a dominncia, a idade e o sexo so informaes valiosas. No exame fsico so pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infraespinhais, cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorcica. A mensurao das amplitudes ativas e

espinhais, cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorcica. A mensurao das amplitudes ativas e passivas dos ombros imprescindvel para a diferenciao com outras leses (capsulite adesiva, artrose glenoumeral, etc.). A presena de crepitaes rotao passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, tambm bastante sugestiva e caracterstica. Os sinais de irritao do manguito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras: as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ntero-supe-rior e as de Speed (palm- up test), Yergason e OBrien para o bceps e a ncora do bceps. Um arco doloroso de 60o a 120o de abduo no plano da escpula tambm um sinal irritativo. Algumas manobras permitem avaliar componentes especficos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supraespinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly- press) e o aumento da rotao externa em abduo para o subescapular e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor. Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotao externa mxima ativa em aduo) e o hornblow sign sinal do chifre cado que a incapacidade de se manter a rotao externa mxima ativa em abduo de 90o demonstram leses dos rotadores externos e esto geralmente presentes em leses macias crnicas irreparveis. O teste de Neer (injeo de 10ml de lidocana a 1% na bursa subacromial) uma ferramenta valiosa na diferenciao entre bursites e leses do supra-espinhoso(4,5,8). MTODOS DE IMAGEM As leses do manguito rotador so avaliadas por meio de radiografias, artrografia, ultra-sonografia, ressonncia magntica e artrorressonncia magntica. As radiografias simples do ombro, embora no permitam a visualizao das leses, podem mostrar sinais indiretos importantes, tais como esclerose e cistos do acrmio e do tubrculo maior (indicativos de impacto crnico), alm da morfologia do acrmio e a medida do espao acromioumeral (distncia entre o acrmio anterior e a parte mais alta da cabea umeral na incidncia nteroposterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuda nas leses do manguito rotador)(8,28,29,30). A artrografia, outrora muito utilizada, permite o diagnstico de leses parciais articulares e leses completas. A ultra-sonografia um mtodo barato, no invasivo e eficaz. Tem a desvantagem de no permitir a avaliao quantitativa fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser operador-dependente. A ressonncia magntica considerada como mtodo mais acurado para a deteco das leses e para a avaliao da sua extenso, da qualidade do tecido remanescente e da quantificao da degenerao gordurosa dos ventres musculares do manguito rotador. O grau de degenerao gordurosa um fator prognstico importante, devido correlao positiva existente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supraespinhal (em relao ao infra-espinhal, pode haver degenerao na ausncia de uma ruptura do mesmo). A degenerao gordurosa quantificada pela classificao de Goutalier (proposta inicialmente para estudo por meio de tomografia computadorizada e depois adaptada para a ressonncia magntica). Ela descreve cinco estgios: 0 = msculo normal, ausncia de gordura; 1 = mnima infiltrao gordurosa; 2 = menos gordura do que msculo; 3 = tanta gordura quanto msculo; e 4 = mais gordura do que msculo(8). A artrorressonncia magntica, com injeo de gadolneo diludo na articulao, especialmente til na deteco de leses parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do subescapular, de leses labrais, da ncora do bceps e dos ligamentos glenoumerais(3,4,8,29). CLASSIFICAO As leses do manguito rotador podem ser classificadas de vrias maneiras: em relao espessura (parciais ou no transfixantes e completas ou transfixantes), ao tamanho da leso quando completa (pequena, < 1cm; mdia, de 1 a 3cm; grande, de 3 a 5cm; e macia, de mais de 5cm), ao grau de retrao do coto tendinoso em relao cabea umeral (distais ou periinsercionais, intermedirias e proximais), cronologia (agudas, crnicas e crnicas agudizadas) e etiologia (traumticas, microtraumticas, degenerativas, associadas s instabilidades, etc)(29,30). As leses parciais podem ser classificadas de acordo com a sua localizao (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo com a sua espessura e o seu tamanho (grau I 25% ou at 3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III 50% ou > 6mm). Neer classificou as leses do manguito rotador em trs estgios: I = edema e hemorragia, idade tpic a < 25 anos; II = fibrose e tendinite, idade tpica entre 25 e 40 anos; e III = ostefitos e ruptura tendinosa, idade tpica > 40 anos(5). Fukuda modificou a classificao de Neer, colocando as leses parciais em um estgio II modificado(10). TRATAMENTO No existe um tratamento uniforme para as leses sintomticas do manguito rotador. A populao acometida muito varivel e heterognea, com faixas etrias, nveis de atividade, expectativa, intensidade de sintomas e graus de incapacidade muito diferentes, A identificao e a correo da causa ou das causas das leses muito importante(3,4,5,8,28,29).

Os riscos e benefcios do tratamento cirrgico e no-cirr-gico devem ser considerados e discutidos com o paciente. O tratamento conservador oferece a vantagem de evitar a cirurgia e as suas complicaes inerentes (infeco, leses nervosas e do deltide). Suas desvantagens: possibilidade de recorrncia dos sintomas e, mais importante, o agravamento da leso e alteraes degenerativas crnicas (atrofia, degenerao gordurosa e retrao dos tendes) que poderiam complicar um eventual tratamento cirrgic o futuro e influenciar negativamente na qualidade de seu resultado final. O tratamento cirrgico oferece a possibilidade de alvio da dor e, possivelmente, a preveno de alteraes crnicas(4,5,8,29,31,32). Esquematicamente, os pacientes portadores de leses do manguito rotador podem ser divididos em trs grupos I: aqueles sem risco de desenvolver alteraes irreversveis num futuro prximo com o tratamento no-cirrgico; II: aqueles em risco de desenvolv-las; e III: aqueles que j as desenvolveram. Os pacientes do grupo I apresentam tendinite ou rupturas parciais e podem ser tratados, pelo menos inicialmente, de forma no-cirrgica, com boas probabilidades de cessao dos seus sintomas. No grupo II esto includos os pacientes portadores de leses completas pequenas ou mdias, indivduos com menos de 60 anos de idade, as rupturas agudas de qualquer tamanho e as rupturas associadas com disfuno recente. Esses devem ser tratados cirurgicamente. O grupo III composto por pacientes com mais de 70 anos de idade portadores de rupturas crnicas. Esses podem ser tratados, na maioria das vezes, no cirurgicamente(1). TRATAMENTO CONSERVADOR O tratamento conservador consiste na combinao das modalidades abaixo descritas: Infiltrao de corticosterides Atua diminuindo o processo inflamatrio e, conseqentemente, a dor, facilitando as-sim a reabilitao. Os efeitos nocivos dessas substncias so bem conhecidos (atrofia e piora da qualidade tissular, que poderiam dificultar um eventual reparo cirrgico futuro) e, por isso, devem ser usadas com cautela, sendo recomendadas no mximo trs infiltraes, com um intervalo mnimo de trs meses entre elas(1,4,5,8). Antiinflamatrios no-esterides e ultra-som Embora no existam estudos controlados avaliando a eficcia dessas modalidades especificamente no tratamento das leses do manguito rotador, elas so amplamente utilizadas em todo inflamatrio(1,4,5,8). o mundo. Atuam aumentando o fluxo sanguneo e diminuindo o processo

Fonoforese Nesta modalidade o ultra-som utilizado para a administrao de medicamentos esterides ou no-esteri-des por via transdrmica para evitar os seus efeitos colaterais sistmicos. tambm amplamente utilizada, embora a sua eficcia no tenha sido ainda definitivamente provada. Cinesioterapia a parte mais importante do tratamento no-cirrgico e dividida em duas fases: na 1a so institudos os exerccios de alongamento com o objetivo de obter a recuperao completa das amplitudes do movimento; a 2a fase constitui-se de exerccios de reforo para o manguito rotador e os estabilizadores da escpula e, posteriormente, para o deltide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com sucesso apenas com exerccios domiciliares, a orientao e o acompanhamento de um fisioterapeuta parece que os beneficiam em sua grande maioria(1,5,8,29,30). TRATAMENTO CIRRGICO Leses parciais (no-transfixantes) O tratamento cirrgico dessas leses est indicado em ca-sos de insucesso aps um tratamento no-cirrgico bem conduzido e por um perodo de tempo suficiente (geralmente de trs a seis meses) e varia desde o desbridamento da leso resseco da mesma e reparo tendo-tendo ou tendo-osso, com ou sem acromioplastia. O procedimento pode ser realizado por via aberta convencional transdeltidea, artroscopicamente assistido (tcnica do mini-open) ou por via totalmente artroscpica. O ltimo tem algumas vantagens importantes em relao ao procedimento aberto: menor morbidade e me-nor desconforto psoperatrio e a possibilidade de um completo inventrio articular e subacromial, visualizando e, se necessrio, tratando todas as possveis leses associadas. A localizao, a espessura e as dimenses da leso ditaro o procedimento a ser realizado(4,8,29,33,34,35). As leses bursais so quase sempre associadas ao impacto subacromial e requerem uma acromioplastia; se tiverem menos de 50% da espessura do tendo (avaliao peroperatria), podem ser desbridadas. Leses maiores devem ser tratadas com resseco e sutura tendo-tendo ou tendo-osso. As leses intratendinosas e as articulares no requerem acromioplastia, a menos que existam bvias alteraes sseas (acrmio ganchoso, ostefitos acromiais anteriores ou acromioclaviculares ou de tecidos moles (bursite e/ou fibrilaes do ligamento coracoacromial indicativas de impacto crnico). Em relao

moles (bursite e/ou fibrilaes do ligamento coracoacromial indicativas de impacto crnico). Em relao espessura e s dimenses da leso, utili-zam-se os mesmos critrios preconizados para as leses bur- sais. Alguns casos de leses parciais articulares denominadas PASTA (do ingls partial articular supraspinatus tendon avulsion), nas quais existam pelo menos 25% de tendo remanescente de boa qualidade, podem ser tratados com suturas artroscpicas tendo-osso sem desinsero da parte ntegra(29,30). Nos casos especficos de leses articulares por impacto pstero-superior em atletas arremessadores, o tratamento baseado no desbridamento artroscpico, sendo importante reconhecer os diagnsticos primrios como instabilidade, leses labrais, contratura da cpsula posterior e trat-las concomitantemente. Um programa de exerccios ps-operatrios para reforo do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares, dando nfase tambm ao alongamento da cpsula posterior, deve ser estabelecido. Em algumas situaes podem ser necessrios procedimentos de reconstruo capsular anterior, como tambm de capsulotomia posterior. Portanto, o tratamento de escolha depende da exata causa da leso(2,3,26). De maneira geral, os desbridamentos das leses parciais, com ou sem acromioplastia, podem levar a bons resultados clnicos. Entretanto, no podem alterar a sua histria natural, impedindo-as de progresso para rupturas completas. O reparo artroscpico ou o aberto de leses parciais que comprometem mais de 50% do tendo parecem produzir os resultados clnicos mais consistentes(4,8,10,26,29,30). Leses completas (transfixantes) O tratamento cirrgico como primeira indicao para indivduos com idade de at 60 anos portador de uma leso completa sintomtica pequena ou mdia do supra-espinhal e ou do subescapular, ou ainda aquele com uma ruptura crnica, mas com disfuno recente do ombro. O reparo por via aberta clssico, consagrado pelo tempo, vem sendo substitudo nos ltimos anos pelo reparo artroscpico em virtude de inmeras vantagens deste ltimo(4,5,8,10,36,37,38,39,40). ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO ABERTO Exposio A abordagem ntero-superior entre os deltides anterior e mdio a mais utilizada e proporciona excelente viso do manguito rotador. O deltide anterior deve ser desinserido do acrmio como um retalho espesso, nico, por uma distncia mxima de 2cm, sendo essencial a sua firme reinsero transssea no fim do procedimento. A desinsero ps-operatria do deltide uma complicao catastrfica para a fun o do ombro e o seu tratamento, na maioria das vezes, insatisfatrio. O acesso deltopeitoral, utilizado em casos selecionados de rupturas do subescapular para facilitar uma disseco segura sob o tendo conjunto, pode ser estendido superiormente se houver necessidade de abordagem dos componentes psterosuperiores do manguito rotador(4,5,8,28,32,33,35,36,38). Acromioplastia Descrita por Neer, a acromioplastia nte-ro-inferior continua a ser o procedimento padro(18). Entre-tanto, s deve ser realizada se existirem bvios sinais de impacto subacromial. Em casos de leses crnicas grandes ou macias, a maioria dos autores desaconselha a sua realizao com o intuito de prevenir a subluxao ntero-superior da cabea umeral(4,8,28,32,35,36,38). Os acromiale A sua abordagem depender do seu tamanho (pr-acrmio, meso-acrmio, meta-acrmio e base-acr-mio) e da sua relao com a sintomatologia. Alguns os acromiale so assintomticos e no precisam ser abordados. Aqueles que apresentarem mobilidade peroperatria evidente ou alteraes degenerativas importantes devem ser tratados. Os pr-acrmios podem ser ressecados. Os outros tipos devem ser submetidos a osteossntese pelo princpio da banda de tenso (com amarrilhos e fios de Kirschner ou parafusos canulados) e enxerto sseo autlogo(4,5,8,28,32,33,35,36,38). Articulao acromioclavicular Nem toda artrose acromioclavicular observada radiograficamente sintomtica. Por esse motivo, importante determinar pr-operatoriamente, se necessrio com uma infiltrao intra-articular de lidocana a 1%, se a mesma tem relao com os sintomas. Quando sintomticas, devem ser tratadas com a exciso da extremidade externa da clavcula. Bursa subacromial Esta estrutura contribui para o perfeito deslizamento subacromial e s deve ser ressecada se obviamente inflamada ou degenerada ou na quantidade suficiente para a visualizao da leso. Cabea longa do bceps Trata-se de um estabilizador passivo da cabea umeral em abduo e um depressor ativo da mesma em ombros com leses do manguito rotador. Dessa forma, a sua tenodese s est indicada em casos de instabilidade (luxao medial) ou de leses de mais de 50% da sua espessura. Manuseio do manguito O tendo deve ser completamente liberado, mobilizado e reinserido sem tenso. A reinsero deve ser realizada com fios inabsorvveis no 2 atravs de pontos do tipo Mason-Allen, com fixao transssea ou com ncoras, devendo ser respeitada a distncia de 1cm entre os mesmos e entre estes e o tubrculo maior. A confeco de um sulco sseo profundo para a reinsero, antes preconizada, vem sendo substituda pela simples retirada dos tecidos moles, com preservao da cortical ssea local para aumentar a

substituda pela simples retirada dos tecidos moles, com preservao da cortical ssea local para aumentar a sua resistncia trao(4,5,8,28,32,33,35,36,38). Estudos recentes comprovaram resistncias de fixao equivalentes entre os pontos transsseos e as ncoras; estas ltimas mostraram resultados um pouco melhores sob cargas cclicas(38). Temos como conduta pessoal imobilizar os pacientes operados com tipia com suporte de abduo por um perodo de quatro semanas. ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO ARTROSCPICO As indicaes para o reparo totalmente artroscpico e para o artroscopicamente assistido (este ltimo considerado um procedimento de transio na curva de aprendizagem para o primeiro) so as mesmas que as do reparo aberto. Portanto, os pacientes incapazes de tolerar um procedimento aberto ou o seu programa de reabilitao ps-operatria no so candidatos ao reparo artroscpico na crena de que este seja um procedimento menor. Articulao glenoumeral Como j mencionado anterior-mente, a grande vantagem da artroscopia reside na possibilidade da deteco e do tratamento de leses associadas que requeiram um procedimento especfico. Sua incidncia estimada em 12,5%(8,30,35,36,37,38,39,40,41,42). Classificao da leso As leses do manguito rotador podem ter vrias configuraes (em L, em L invertido, em V, em U, em crescente), sendo fundamental que o cirurgio entenda a sua geometria antes de tentar repar-las. importante tambm que o cirurgio avalie o grau de mobilidade do tendo e a possibilidade de sua reinsero sem tenso. O entendimento da geometria da leso faz com que o cirurgio use a tcnica de sutura tendo-tendo nas leses em L, V e U. Elas permitem a minimizao de leses aparentemente irreparveis atravs do princpio biomecnico da convergncia de margens e uma reinsero ssea virtualmente livre de tenso. As leses em crescente so reconstrudas atravs de sutura tendo-osso, usando-se ncoras metlicas ou de material biodegradvel. As tcnicas modernas de confeco de ns artroscpicos possibilitam montagens com resistncias comparveis s das tcnicas abertas. Acrmio, articulao acromioclavicular e preparao do leito sseo para reinsero Os critrios so idnticos aos j mencionados para o reparo aberto. Colocao das ncoras Elas so colocadas imediatamente laterais margem articular da cabea umeral, no tubrculo maior. Preferencialmente, usam-se dois fios em cada ncora, para diminuir o nmero de ncoras e aumentar a segurana da sutura(12,13,15,16,19,20,21,22). As leses do tendo do subescapular, isoladas ou nterosuperiores, tm sido historicamente abordadas por tcnicas abertas. Recentemente, apareceram na literatura relatos de resultados satisfatrios, usando-se a tcnica artroscpica(42,43). LESES MACIAS Podem ser definidas de duas maneiras: aquelas que tm o dimetro maior que 5cm ou aquelas com rupturas completas de dois ou mais tendes. Leses macias no significam, necessariamente, irreparabilidade. Alguns pacientes mais jovens podem sofrer leses traumticas macias que so perfeitamente reparveis e de indicao cirrgica imediata, artroscpica ou aberta. As rupturas macias crnicas so associadas com profundas alteraes degenerativas. Os critrios de reparabilidade mais freqentemente utilizados so a distncia acromioumeral, o distanciamento do tendo de sua insero, a espessura do tendo e o grau de degenerao gordurosa dos msculos do manguito rotador. Pacientes com distncia acromioumeral < 7mm e degenerao gordurosa nos estgios 3 e 4 tm leses consideradas irreparveis e no so candidatos ao reparo cirrgico(31,32,33,35,36,38,39,40). Portadores de leses macias irreparveis com funo satisfatria, mas sintomticos e resistentes ao tratamento nocirrgico, podem beneficiar-se do tratamento artroscpico (desbridamento das bordas da leso, sinovectomia e tenotomia da cabea longa do bceps, se degenerada ou luxada), com alvio satisfatrio da dor. Pacientes mais jovens e ativos com disfuno significativa podem eventualmente beneficiar-se de um reparo artroscpico parcial da leso ou, como opo final, de procedimentos de transposio muscular; o subescapular superior ou o peitoral maior so utilizados no tratamento das leses ntero-superiores e o trapzio superior ou o grande dorsal, nas leses pstero-superiores, sendo este ltimo o mais freqentemente utilizadp nesses casos(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43). ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR Essa entidade pode ser definida como uma ruptura macia acompanhada de artrose glenoumeral, na ausncia

Essa entidade pode ser definida como uma ruptura macia acompanhada de artrose glenoumeral, na ausncia de outras afeces capazes de produzir essas alteraes (osteoartrose primria, artrite reumatide, seqelas de infeco ou trauma, doenas metablicas, neuroartropatias, necrose avascular). Sua etiologia desconhecida, mas existem vrias teorias descritas, entre elas a mecnica e a reumtica. Somente uma pequena percentagem de pacientes com leses do manguito rotador desenvolve a artropatia(4,5,8,28,31,33,35,42). O paciente tpico um indivduo idoso (mdia de idade de 69 anos), do sexo feminino (3:1 fem./masc.), com dor e incapacidade funcional crnicas, geralmente sem histria de um evento traumtico significativo. Os aspectos radiogrficos caractersticos so o completo pinamento glenoumeral, o colapso do aspecto superior da cartilagem da cabea umeral, a ausncia de grandes ostefitos como na osteoartrose, a migrao proximal da cabea umeral erodindo o acrmio (acetabularizao) e atenuando o tubrculo maior (femoralizao) e a presena de esclerose e cistos sseos subcondrais(4,28,33,35,45,46,47). TRATAMENTO CONSERVADOR Baseia-se em medidas antlgicas e antiinflamatrias e deve sempre ser o primeiro passo(4,11,13,15,24,25). TRATAMENTO CIRRGICO Est indicado em casos de dor importante refratria ao tratamento no-cirrgico prolongado. As opes de tratamento incluem o desbridamento artroscpico, a artrodese, as artroplastias contidas (reversas ou no), no-contidas e semicontidas, a hemi-artroplastia e a artroplastia de resseco. A hemiartroplastia o procedimento mais popular. Um tipo de artroplastia total semicontida reversa vem sendo usada nos ltimos anos, com resultados promissores em pacientes acompanhados entre cinco e sete anos(4,5,8,28,33,35,45,46,47). REFERNCIAS / REFERENCES 1. Lashgari C.J.,Yamaguchi K.: Natural history and nonsurgical treatment of rotator cuff disorders. In: Norris T.R.: Orthopaedic knowledge update. Illinois: AAOS Shoulder and Elbow, p. 155-162, 2002. 2. Jobe C.M.: Rotator cuff disorders: anatomy, function, pathogenesis, and natural history. In: Norris T.R.: Orthopaedic Knowledge Update. Illinois, AAOS Shoulder and Elbow, p. 143-154, 2002. 3. Mileski R.A., Snyder S.J.: Superior labral lesions in the shoulder: pathoanatomy and surgical management. J Am Acad Ortop Surg 6: 121-131, 1998. 4. Matsen F.A., Arntz C.T., Lippitt S.D.: Rotator cuff. In: Rockwood C.A., Matsen F.A.: The shoulder. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 755-839, 1998. 5. Neer C.S.: Shoulder Reconstruction. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 1-39, 1990. 6. Morrey B.F., Itoi E., An K.N.: Biomechanics of the shoulder. In: Rock-wood C.A., Matsen F.A.: T he shoulder. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 233-276, 1998. 7. Alpert S.W., Jobe F.W., Mcmahon P.J., et al: EMG analysis of deltoid and rotator cuff function under varying loads and speeds. J Shoulder Elbow 99: 47-58, 2000. 8. Goutalier D.: Pathologie de la coiffe des rotateurs. In: Encyclopdie Mdico Chirurgicale, Paris Elsevier, p. 350, 1997. 9. Loehr J.F., Uhthoff H.K.: The pathogenesis of degenerative rotator cuff tears. Orthop Trans 11: 237, 1987. 10. Fukuda H.: The management of partial-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 85: 311, 2003. 11. Gartsman G.M., Milne J.C.: Articular surface of partial-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 4: 409-415, 1995. 12. McConville O.R., Iannotti J.P.: Partial-thickness tears of rotator cuff: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 7: 32-43, 1997. 13. Sher J.S., Uribe J.W., Posada A., et al: Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1015, 1995. 14. Wright S.A., Cofield R.H.: Management of partial-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 5: 458-466, 1996.

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