REVISO REVIEW

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Eqidade em sade: uma anlise crtica de conceitos Health equity: a critical analysis of concepts

Ligia Maria Vieira-da-Silva 1 Naomar de Almeida Filho 1

Abstract
1 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil.

Introduo
A ocorrncia de variaes na distribuio de problemas de sade pode ser considerada como um fenmeno universal e contemporneo 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10. A despeito de controvrsias localizadas 11, o volume de estudos existentes sobre o tema 12,13 , em primeiro lugar, indicativo de questes de investigao ainda no suficientemente elucidadas, particularmente no que diz respeito determinao social das doenas e eventos relacionados sade 14. Alm disso, observa-se grande interesse em relao a esse tipo de pesquisa visando a subsidiar polticas pblicas necessrias para superar a distribuio desigual de sade na sociedade. Na maioria dos estudos empricos, no se observa maior preocupao dos autores em definir termos e estabelecer conceitos. As noes de eqidade e igualdade, por um lado, e seus contrrios, desigualdade, diferena e iniqidade, so tratados como sinnimos. Mesmo nos trabalhos tericos a respeito da temtica 15,16,17, chamam a ateno a superposio e diversidade de significados atribudos aos conceitos de diferena, disparidade, desigualdade, heterogeneidade e iniqidade, revelando uma clara confuso terminolgica. No obstante, algumas tentativas tm sido feitas no sentido de precisar melhor esses conceitos 18,19,20,21,22,23. Neste ensaio, pretendemos analisar criticamente a srie significante diversidade, diferena,

Correspondncia L. M. Vieira-da-Silva Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Basilio da Gama s/n, Campus Universitrio do Canela, Salvador, BA 40110-040, Brasil. ligiamvs@ufba.br

Health inequalities have been studied mainly from an epidemiological perspective, with limited attention to conceptual issues. The terms equity and equality have often been used as synonyms, as have their opposites, inequity and inequality. The few attempts to establish their meanings have been either purely descriptive or have failed to add to an understanding of the underlying dynamics in health-disease-related phenomena. The present essay explores the semantic series that includes difference, diversity, distinction, inequality, and inequity and its relationship to health phenomena in light of Perelmans concept of equity, Bourdieus sociology, and some arguments in Hellers theory of justice, with the aim of contributing to the development of these concepts, while discussing their implications for policymaking in health. Equity in Health; Health Inequalities; Concept Formation

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desigualdade, iniqidade, distino no que concerne produo da sade-doena em grupos sociais e nas suas possibilidades de articulao a uma teoria social da sade. Nesse percurso, estaremos apoiados, por um lado, no conceito de Perelman de eqidade e em alguns dos argumentos de Heller sobre a justia e, por outro lado, na sociologia das prticas de Bourdieu, procurando discutir suas implicaes para a formulao de polticas pblicas no campo da sade.

Confuso conceitual
Uma distino freqentemente encontrada na literatura aquela entre eqidade horizontal que corresponderia ao tratamento igual de iguais e eqidade vertical que corresponderia ao tratamento desigual de desiguais 14,24,25,26,27,28. Essa distino, correspondente importante contribuio aristotlica cultura poltica do Ocidente, considera eqidade como equivalente justia sempre referida a certa forma de igualdade. Aplicada ao financiamento em sade, tem sido traduzida como um princpio geral, em que a contribuio para o financiamento dos servios deve manter relao direta com a capacidade de pagamento do usurio. Whitehead seguramente a autora mais citada nos trabalhos da literatura internacional que empregam conceitos de eqidade em sade. Em 1990, Whitehead elaborou documento de consultoria para a Organizao Mundial da Sade (OMS), posteriormente publicado no International Journal of Health Services, no qual propunha distinguir diferenas ou disparidades em sade (differences or disparities) de iniqidades (inequities) em sade 18,19. Para essa autora, iniqidades constituem diferenas que, alm de evitveis, so tambm injustas 19. Em nota de rodap, a autora explica que ela e a OMS no iriam utilizar o termo inequality devido ambigidade presente no uso do mesmo na literatura. Alguns autores 24,28,29 definem iniqidade como desigualdades injustas, sem, no entanto, citar Whitehead. Contudo, parte dos autores a citam de forma imprecisa, pois referem que ela distingue desigualdade (inequality) de iniqidade (inequity) 20,26,27,30,31,32. Ao agirem assim, esses autores consideram desigualdade como sinnimo de diferena. Curiosamente, isso ocorre inclusive em artigos que trazem a prpria Whitehead como co-autora 31,33. Com base nos trabalhos do filsofo, John Rawls, Peter & Evans 34 desenvolvem teoricamente a idia de justia a que Whitehead apenas refere. Bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em sade, a teoria da justia de

Rawls 35 prope igualdade de oportunidades e tambm de distribuio de bens e servios referentes a necessidades bsicas. Nessa linha, Daniels et al. 36 questionam a abordagem de Whitehead tanto no que diz respeito evitabilidade quanto no que concerne justia pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questes complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao critrio de justia, esses autores o interpretam a partir da teoria de Rawls 35, segundo a qual, a justia est relacionada com igualdade de oportunidades, de liberdade, bem como distribuio igual dos principais determinantes da sade. Outros trabalhos 27,28,37 tambm recorrem a teorias de justia para avaliar o que seriam diferenas evitveis e injustas. Macinko & Starfield 24 revisaram sistematicamente a bibliografia indexada no MEDLINE entre 1980 e 2001 e consideram que incluir justia no conceito de eqidade traz problemas operacionais tendo em vista que impe o recurso a julgamentos de valor. Propem ento usar a definio de eqidade adotada pela International Society for Equity in Health (ISEqH) segundo a qual eqidade corresponde ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em um ou mais aspectos da sade em grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente 24 (p. 1). Essa concepo no distingue eqidade de igualdade ao defini-la como ausncia de diferenas. Tambm, ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade, tal posicionamento no enfrenta temas polmicos sobre acesso e oferta de servios, financiamento e formas de organizao e controle de sistemas de sade que constituem dilemas polticos concretos. E, finalmente, ao no explicitar qual o sentido atribudo ao conceito de necessidades iguais, implica alguns problemas conceituais e operacionais. Por exemplo, o que significaria acesso igual para necessidades iguais? Seriam as necessidades de servios de sade de um trabalhador rural iguais s de um executivo? O que significa oferecer cuidado de igual qualidade para todos que tenham igual necessidade? Contudo, a definio do ISEqH tem vantagens operacionais pois, ao deslocar o problema das diferenas para o mbito do controle tcnico (diferenas curveis), permite uma melhor identificao do que seriam situaes inquas para fins de interveno. Em uma abordagem histrico-estrutural, Breilh 21,22 prope um conceito prprio de diversidade, que corresponderia variao em caractersticas de uma populao (gnero, nacionalidade, etnia, gerao, cultura etc.). A diversidade, para esse autor, pode ter um sentido positivo em

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projetos sociais nos quais predominem relaes solidrias e de cooperao entre gneros e grupos tnicos. A iniqidade seria, para Breilh 21,22, uma categoria analtica que marca a essncia do problema da distribuio de bens na sociedade, enquanto a desigualdade corresponderia a evidncias empiricamente observveis. Quando a iniqidade surge historicamente, a diversidade assume um papel negativo, tornando-se veculo de explorao e subordinao. O termo iniqidade, por sua vez, seria sinnimo de injustia. As diferenas constituiriam a expresso, nos indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias, ou da iniqidade, em sociedades em que haja concentrao de poder 21,22. Esses trabalhos constituem inegvel contribuio temtica ao fundamentarem a relevncia da anlise conceitual nas investigaes acerca de variaes na sade e no adoecer. A contribuio de Whitehead e seus seguidores relaciona-se com a introduo da idia de justia para distinguir iniqidades de diferenas ou disparidades em sade. Entretanto, o principal problema com a proposio de Whitehead 18 (p. 431) que ela no apresenta nenhum conceito de justia para fundamentar sua proposio das diferenas evitveis e injustas. Por outro lado, no momento em que interpreta eqidade no cuidado de sade (equity in health care) como acesso igual para cuidado disponvel para necessidades iguais (equal access to available care for equal need) 18 (p. 434), acaba incorporando frmulas implcitas de justia abstrata no sentido de Perelman 38 (p. 9): a cada qual a mesma coisa. A superposio de igualdade e eqidade feita por Whitehead e seus seguidores retira da noo de eqidade sua funo analtica precpua, conforme argumentao de Perelman 38. Por outro lado, ao definir necessidades iguais como referencial para a eqidade, parte de um pressuposto inexistente na prtica, conforme mostrou Heller 39 em Alm da Justia. J na verso modificada da proposio de Whitehead, ao igualar diferenas com desigualdades, seus autores desconhecem que, no pensamento dos principais filsofos polticos contemporneos 38, igualdade associa-se justia, e o seu oposto, desigualdade, injustia. Em suma, todos esses enfoques revelam importantes inconsistncias terminolgicas e conceituais. Por um lado, a incorporao de teorias de justia na anlise das desigualdades em sade tem sido incipiente na maioria dos estudos sobre o tema, exceo feita aos trabalhos de Daniels et al. 36 e Peter & Evans 34, conforme mencionado acima. Tal carncia crucial na medida em que as diversas teorias de justia social implicam interpretaes distintas sobre relaes entre ne-

cessidades e distribuio social dos servios de sade, bem como sobre natureza, formulao e implantao das polticas de sade. Por outro lado, teorias sociais que subsidiam a discusso conceitual dos determinantes sociais da sade raramente tm sido desenvolvidas e explicitadas na profusa literatura sobre o tema 40,41. Ambas as lacunas so centrais para a compreenso acerca do significado dos conceitos relacionados com diferenas na sade-doena-cuidado em populaes. Isso porque diferenas no estado de sade de grupos e classes so resultantes de processos biolgicos e sociais cuja explicao pode envolver diversas teorias sobre o social, com desdobramentos metodolgicos e conceituais variados, a depender do referencial adotado. Exceo parece ser a abordagem de Breilh 21,22, de clara orientao marxista, que remete a uma anlise do significado de variaes e desigualdades na sade e na doena frente s suas dimenses individuais e coletivas, situando-as historicamente em relao a agendas polticas especficas. Contudo, na abordagem de Breilh 21,22, a anlise do conceito de diversidade no se baseia em nenhuma sociedade concreta, de forma que no fica claro se, ao lograrmos eliminar a concentrao de poder nas mos de grupos sociais, distribuir melhor a riqueza e tambm o acesso aos servios de sade, numa sociedade mais solidria, as diferenas em sade restariam apenas biolgicas.

Eqidade e justia em sade

Importantes variaes na distribuio das doenas em populaes tm sido atribudas s formas histricas atravs das quais os homens distribuem a riqueza em sociedades concretas. Tais disparidades se expressam por meio de renda, educao e classe social, correspondendo, nesse caso, materializao de desigualdades. inevitvel a considerao de componentes culturais, ticos e polticos em qualquer avaliao terico-epistemolgica das razes da diversidade, de qualquer natureza, nas sociedades humanas. O conceito de igualdade tem sido relacionado com a noo de justia no pensamento dos principais filsofos ocidentais, desde Aristteles 38. Como desdobramento lgico, o conceito de desigualdade remete automaticamente idia de injustia. Entretanto, associar simplesmente justia e igualdade corresponderia a privilegiar apenas uma das modalidades da justia formal, aquela que atribuiria a cada qual a mesma coisa. Perelman 38 (p. 9) sistematizou possveis frmulas de justia segundo as quais os homens tm julgado seus semelhantes: a cada qual segundo

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suas obras; a cada qual segundo seus mritos; a cada qual segundo suas necessidades; a cada qual segundo a lei; a cada qual segundo sua posio. Na prtica cotidiana, essas diversas frmulas da justia podem entrar em contradio. Por exemplo, se dois indivduos, com a mesma qualificao (mrito), produzem, do ponto de vista qualitativo e quantitativo, diferentes bens (obras), pode no ser justa uma remunerao equivalente. Eqidade, no sentido que lhe dado por Perelman 38, corresponde a um instrumento da justia concreta concebido para resolver as antinomias ou contradies entre as diversas frmulas da justia formal. A eqidade corresponde, dessa forma, a uma interveno de agentes sociais, quando assumem o papel de juiz, sobre situaes de conflito. No caso especfico da sade, o exerccio da eqidade pode se materializar no processo de formulao das polticas de sade e das polticas pblicas intersetoriais que podem ter impacto sobre os determinantes sociais da sade. Nesse sentido, eqidade corresponderia participao e governana determinada pela cidadania plena, em um contexto de liberdade e democracia. Ainda assim, precisaramos definir melhor o que cidadania plena. No caso brasileiro, por exemplo, os resultados das conferncias de sade mostram que ainda no alcanamos graus mnimos de cidadania. Independentemente disso, o Estado pode formular polticas mais ou menos promotoras de eqidade. Heller 39 critica as frmulas que definem necessidades como critrios de justia e apenas considera as primeiras trs frmulas, aquelas que envolvem trabalho, mrito e posio. Para Heller, necessidades humanas no podem ser definidas de forma objetiva, e definir necessidades iguais , conseqentemente, uma tarefa impossvel. A partir de uma perspectiva diversa, Perelman 38 (p. 9) tambm tinha conscincia de que a frmula a cada qual segundo suas necessidades no era uma frmula de justia. Por essa razo, sugeriu alter-la para a cada qual de acordo com suas necessidades essenciais 38 (p. 9). Isso verdadeiro para todos os determinantes sociais da sade, como comida, educao e situao no trabalho, entre outros. O alimento pode ser considerado como necessidade bsica e universal. Entretanto, o tipo e quantidade variam de pessoa para pessoa, de cultura para cultura e de classe para classe. H tambm necessidades humanas que no podem ser distribudas, como, por exemplo, amor e amizade. No campo da sade, tal condio plenamente aplicvel. As necessidades de servios de sade e mesmo as necessidades de sade variam de pessoa para pessoa. Se decidirmos aplicar a

frmula de Whitehead, de acesso igual para necessidades iguais, os problemas prticos sero insuperveis. Quando uma criana tem uma pneumonia, precisa de uma consulta mdica de emergncia. Todavia, se a criana nasceu em uma famlia rica, seus pais somente consideraro que suas necessidades foram satisfeitas se o acesso for imediato a um hospital limpo, moderno e confortvel. Se a me vem de famlia mais pobre, ela pode ficar satisfeita simplesmente ao ter acesso ao cuidado efetivo, em tempo hbil para a resoluo do problema, com pouca preocupao com o tempo de espera ou se o hospital funciona num prdio sem conservao. Para a definio de polticas de sade justas, que correspondam ao atendimento das necessidades da populao, quais as necessidades que devem ser consideradas? As da me rica ou as da me pobre? Se, por razes econmicas e tcnicas, consideramos as expectativas da me pobre, no estaremos satisfazendo as necessidades da me rica, e ela procurar assistncia fora da rede pblica com implicaes para os propsitos de desenvolvimento de sistemas universais. Mais grave ainda, poderemos estar rebaixando a definio do cuidado aceitvel s expectativas modestas das classes populares que ajustam, freqentemente, necessidades a possibilidades, como analisou Bourdieu 42 em relao ao gosto popular. Para resolver esse problema, Heller 39 (p. 52) substituiu a idia de justia relacionada com necessidades ou necessidades essenciais por aquela frmula: Para cada um, aquilo que lhe devido por ser um membro de um grupo ou categoria essencial. Entretanto, mesmo se a frmula a cada qual segundo suas necessidades no uma idia de justia, ela pode ser aplicada como uma idia de justia corretiva, como uma idia de igualdade. Em outras palavras, a pessoa que est julgando pode levar em conta a singularidade das necessidades pessoais e distribuir bens e servios de diferentes formas para diferentes pessoas. Essa forma de ao pode ser boa, mas no justa. O conceito tico de justia , portanto, relacionado com as noes de honestidade e bondade. Heller 39 tambm discute o conceito tico poltico de justia como relacionado tarefa, historicamente justificada tanto por f como pela razo, de reformar tanto a sociedade injusta como os indivduos injustos. Ela argumenta que, nos tempos modernos, o conceito tico de justia perde seu componente scio-poltico. O que resta referido como justia distributiva, que prope liberdade igual, oportunidades iguais e acesso igual para recursos visando satisfazer as necessidades bsicas essenciais 42. Heller ento conclui que igualdade e desigualdade so am-

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bos construtos sociais porque cada ser humano nico. Ela desenvolve um novo conceito tico poltico incompleto de justia. Esse conceito tenta estabelecer uma base normativa comum para diferentes modos de vida. O conceito incompleto porque cada modo de vida especfico pode ser ideal para o indivduo que o escolheu. por essa razo que no pode existir um modo de vida ideal. Justia, conclui Heller, existe como reciprocidade simtrica, comunicao e cooperao. Na presente discusso, como vimos, ambos os termos desigualdade (inequality) e iniqidade (inequity) devem ser relacionados a idias de justia de acordo com diferentes tradies tericas. Assim, desigualdades em sade podem ser interpretadas como resultado de diferentes formas de tratamento a indivduos que pertencem a categorias essenciais ou grupos sociais 39,40. J eqidade em sade pode ser interpretada como o resultado de polticas que tratam indivduos que no so iguais de forma diferente. Nesse sentido, eqidade e iniqidade correspondem a conceitos relacionados com a prtica da justia e intencionalidade das polticas sociais e dos sistemas sociais.

O conceito de distino
Um importante conceito a ser considerado nesta srie significante, apesar de ausente no debate corrente sobre o tema desigualdades em sade, envolve as dimenses simblicas individuais e coletivas do existir humano. Trata-se da idia de distino, que ser aqui utilizada no sentido proposto por Bourdieu 42, referindo-se a um atributo que no nem natural como pretende a burguesia nem necessariamente corresponde a diferenas sociais decorrentes de polticas inquas produtoras de inferioridades. Analisando a homologia existente entre o espao dos estilos de vida e o espao social, atravs da investigao sobre o gosto das diferentes classes e fraes de classe a respeito do consumo de bens culturais (obras de arte, cinema, msica, lazer, esporte), mas tambm vitais (alimentao), esse autor conclui que o gosto constitui um operador prtico da transformao de coisas em signos distintos e distintivos. A distino faz parte das prticas dos agentes sociais, quer de forma individual quer de forma coletiva, na constituio de sua identidade e de sua significao, o que no quer dizer que essa busca seja o motor da conduta humana como alerta o referido autor 42. So ento incorporadas anlise duas novas dimenses do problema: a natureza simblica do homem 43 e o seu cotidiano 44. A dimenso simblica introduz, na

arena das variaes sociais, um elemento mais propriamente dialgico ou interativo, referido linguagem como mediador do valor (esttico, religioso, mtico, esportivo etc.) das diferenas. Na dimenso do cotidiano, as opes mais ordinrias, como o gosto alimentar ou a prtica de esportes, revestem-se de significado social relacionado com a constituio de classes sociais, classes de gnero e classes de gerao. Transportando essa reflexo para a sade, poderamos dizer, numa primeira aproximao, que diferenas biolgicas produzem para usar a expresso de Canguilhem 45 potenciais de reao distintos frente s infidelidades do meio, resultando ou no em diferenas orgnicas, fisiopatolgicas. Contudo, as diferenas biolgicas, embora aparentemente dadas e naturais, sempre se expressam atravs de complexos processos de produo social. Se, por um lado, a expresso fenotpica e fenomnica dos processos biolgicos resulta da interao entre o indivduo e a sociedade, os mesmos podem, por sua vez, ser percebidos e ressignificados de forma diferente pelos sujeitos. Ou seja, as percepes e os sentidos atribudos aos efeitos dos processos fenomnicos dependero da posio que os sujeitos ocupam em diversos campos do espao social, nos diferentes momentos histricos, bem como das relaes estabelecidas com outros indivduos no trabalho, na famlia e nos movimentos sociais. Embora essas relaes sejam mais freqentemente de luta e conflito, portanto geradoras de estresse, podem ser tambm cooperativas e comunicativas e, dessa forma, protetoras 46. Para Bourdieu 42, a matriz que orienta essas percepes e ressignificaes o habitus, esquemas de viso e de diviso do mundo social que funcionam como estruturas estruturantes. Alm disso, pelo fato de estarem relacionados posio que os indivduos ocupam num espao social e com as diversas espcies de capital que o indivduo acumula econmico, cultural, social, poltico e simblico, tais esquemas tambm conformam estruturas estruturadas. O conceito de habitus central na teoria das prticas de Bourdieu juntamente com os conceitos de espao social, campo, illusio e capital 42,47,48,49. O habitus corresponde incorporao de estruturas relacionadas com a histria coletiva e com a trajetria individual no inconsciente dos indivduos. Dessa forma, funciona como esquemas de percepo e classificao das prticas, como um operador prtico que ajusta condies objetivas a esperanas subjetivas. O habitus de classe ou de grupo corresponderia a um sistema subjetivo, mas no apenas individual, de estruturas interiorizadas 47.

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Por outro lado, as prticas que implicam determinadas escolhas, gostos e estilos de vida e que influenciam na produo de certos estados orgnicos so o resultado da relao entre um habitus e uma situao 42. Dessa forma, o processo sade-doena-cuidado corresponderia ao produto de uma dupla relao entre os agentes sociais tanto na produo de certos estados orgnicos quanto nas percepes distintas acerca dos ltimos. Ambos os complexos de fenmenos so influenciados pela posio ocupada pelo indivduo no espao social, pelas relaes sociais de luta e cooperao existentes nas redes de relaes dos campos a que eles pertencem e pelas dinmicas existentes intra e entre campos sociais 46.

Semelhanas/diferenas no adoecer
O processo concreto do adoecimento pode ser apreendido, numa primeira aproximao, como srie fenomnica a um s tempo singular e particular, com grande variao entre indivduos (ou espcimes), a despeito da existncia de caractersticas comuns aos diversos casos de uma mesma doena. Consideremos como operador terico dessa primeira aproximao a dade semelhana/diferena. Em segunda aproximao, doenas, padecimentos ou agravos sade so construdos como objeto de conhecimento cientfico, metodologicamente, por referncia a variaes em coletivos humanos. Nesse caso, estaramos falando de igualdade/desigualdade de situaes 38, no opus operatum no sentido de Bourdieu ou no simples sentido da igualdade/ desigualdade matemtica. No mbito da sade, a busca de semelhanas entre fenmenos da natureza inspirada na lgica formal aristotlica 50 tem norteado a construo de conceitos em cincias descritivas, tais como a Anatomia e a Histologia, nas cincias da funo, como a Fisiologia e a Patologia, bem como nos campos de aplicao cientfica, como a Medicina e a Sade Coletiva. Assim, da mesma forma que as diversas espcies animais e vegetais foram classificadas, as doenas tambm foram nomeadas mediante a identificao de sintomas e sinais comuns a certos indivduos e a partir de quadros antomo-patolgicos correlacionados. Em sua obra O Nascimento da Clnica, Foucault 51 assinala a importncia da Medicina das Espcies para a constituio histrica de um saber racional e instrumental sobre os fenmenos da sade-doena-sofrimento-morte, na Europa Ocidental, no sculo XVIII. As diferenas individuais entre distintas manifestaes de certas patologias tm sido valo-

rizadas principalmente pela clnica, que, nesse sentido, engendrou o aforismo idealizado existem doentes e no doenas . Numa perspectiva comparativa visando produo de conhecimento de base indutiva, originalmente no nvel subindividual da Patologia, importa mais a semelhana como operador lgico-conceitual do diagnstico; por outro lado, no nvel individual da prtica clnica, ressalta-se a diferena entre os casos que demandam interveno profiltica ou teraputica especfica. Por outro lado, ao se considerar a dimenso coletiva do fenmeno sade-doena, priorizamse disparidades no entre seres individuais e sim entre conjuntos de indivduos populaes. Isso tem caracterizado a Epidemiologia, constituda, no sculo XX, como abordagem cientfica dos fenmenos populacionais da sade-doena, registrando as diferenas, inicialmente em relao ao lugar, tempo, idade e sexo, e, posteriormente, em relao a estratos, grupos, etnias, gneros e classes sociais. A busca de associaes entre expostos e no expostos implica simultaneamente na identificao de semelhanas entre indivduos e diferenas entre grupos. A Epidemiologia, enquanto dispositivo tecnolgico, pode at ser capaz de medir com algum grau de preciso variaes na mortalidade e na morbidade, porm encontra limitaes para explicar as razes das disparidades sociais em sade e sua persistncia mesmo em sociedades industrializadas. De fato, o estudo das desigualdades em sade implica adoo de um referencial terico capaz de relacionar essas diferenas com os processos atravs dos quais o espao social constitudo e reproduzido tanto na esfera econmica quanto na simblica e cultural que podem resultar tanto em apropriao material da riqueza, a partir da explorao do trabalho de um grupo por outro, quanto em violncia simblica, gerando, assim, diferenas que, por serem produto de injustias, correspondem a desigualdades. Como ilustrao, tomemos o campo da Gentica, responsvel pelos exemplos mais consistentes de reafirmao das diferenas biolgicas entre os seres humanos. Mesmo em relao a essa ordem de determinao, as caractersticas de penetrncia e expressividade dos genes traduzem a variabilidade dos mesmos bem como sua expresso concreta como produto da interao com o meio 52. Uma criana com sndrome de Down pode, a depender da rede de relaes sociais estabelecida pela famlia e pela sociedade, desenvolver atividades habituais e at mesmo artsticas. Pelo contrrio, outra criana com quadro congnito similar, cuja posio no espao social no lhe permite superar seu problema gentico e ser normativa (no sentido canguilhemiano),

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depender de polticas equnimes de sade para que a diferena biolgica no resulte em um problema de sade. Nesse caso, a diferena biolgica, na ausncia de eqidade, pode tornar-se desigualdade. Tambm outras diferenas biolgicas, e tambm socialmente construdas, consideradas no plano coletivo como diversidade, no sentido proposto por Breilh 21,22, e que repercutem na sade (gnero, etnia e gerao), so influenciadas e mediadas por diferenas sociais. A cronificao de idosos relacionada com o abandono familiar pode estar relacionada com as caractersticas das relaes familiares que variam, entre outros aspectos, com os grupos sociais. As repercusses e a capacidade de enfrentamento da violncia domstica contra a mulher, fruto da dominao de gnero que estrutura a sociedade ocidental, variam tambm entre campos do espao social. Quanto mais bem situada no espao social no que diz respeito quantidade de capital cultural, econmico e simblico acumulados, a mulher dispe de mais recursos para enfrentar a violncia masculina, quer materialmente, quer psicologicamente. Em outras palavras, a pergunta que motiva grande parte das investigaes de causalidade na Epidemiologia exatamente quais so os atributos comuns ao grupo doente e quais as diferenas em relao ao grupo que no adoece. A resposta a essa questo tem sido norteada, de forma hegemnica, por uma concepo biologicista da determinao das doenas e pelo recurso ao conceito formal de risco como probabilidade de adoecer 53. Assim, o esforo de mapeamento do genoma humano, as tentativas de isolamento de novos vrus em doenas neoplsicas e a chamada epidemiologia molecular situam-se nessa direo 54. Segundo tal abordagem, homens e mulheres, negros e brancos, ricos e pobres adoeceriam porque so constitutivamente diferentes entre si, tm gentipos diversos e, conseqentemente, desenvolvem respostas imunes diferenciadas em outras palavras , tratam-se de substncias diferentes. No poderia haver melhor exemplo, a ser frontalmente questionado, de uma viso substancialista da cincia, no sentido de Cassirer 50.

Conceitos de Eqidade em Sade: concluso

exceo da proposta de Breilh 21,22, as perspectivas analisadas acima situam os conceitos da srie semntica em pauta num mesmo patamar hierrquico, como se fossem expresses de processos sociais histricos equivalentes, o que im-

pede politizar os seus diversos sentidos e efeitos. A presente proposta de abordagem do problema da eqidade em sade, pelo contrrio, possibilita reafirmar que as diferenas de ocorrncia de doenas e eventos relativos sade so mediadas social e simbolicamente. Desse modo, refletem interaes entre diferenas biolgicas e distines sociais por um lado e iniqidades sociais por outro, tendo como expresso emprica as desigualdades em sade. Por esse motivo, tratar teoricamente o problema da eqidade em sade toma como imperativo examinar as prticas humanas, sua determinao e intencionalidade no que diz respeito especificamente a situaes concretas de interao entre os sujeitos sociais. No plano metodolgico, algumas das contribuies dos autores aqui analisados podem ser teis para estabelecer uma terminologia mais precisa no sentido de construir uma matriz semntica comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa sobre o tema injustias em sade. Nesse sentido, identificamos a oportunidade e mesmo urgncia de restaurar as relaes tericas entre os conceitos a fim de possibilitar uma prtica social transformadora. As consideraes feitas aqui sobre a natureza das iniqidades em sade mostram que, alm disso, necessria uma reorganizao do espao social, sua estrutura e suas relaes. Essa tese, entretanto, pressupe a existncia de atos desinteressados combinada com aes racionalmente direcionadas a finalidades explicitamente apresentadas. A unanimidade do discurso em prol da eqidade, no obstante o amplo espectro de foras polticas que o formulam, ao tempo em que se contempla a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras lgicas devem estar orientando a formulao (ou pelo menos a implementao) das polticas pblicas. Na atual conjuntura de debate terico da Sade Coletiva no Brasil, tornou-se consenso afirmar que a superao das desigualdades em sade requer a formulao de polticas pblicas equnimes. Isso corresponde ao reconhecimento da sade como direito e priorizao das necessidades como categoria essencial para as formas de justia. Priorizar necessidades no significa impor necessidades, porm definir o padro tecnicamente aceitvel interagindo com as expectativas dos diversos modos de vida dos diferentes grupos sociais. Introduzir, no debate da sade, o conceito de distino, tal como definido por Bourdieu 42, significa incorporar, na pauta poltica da Sade Coletiva, aquelas diferenas e diversidades que, por se situarem predominantemente no plano simblico, apareciam como mero resduo da vida social dos

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seres humanos, como, por exemplo, a questo das condutas de risco e das heterogeneidades de base tnico-cultural. guisa de concluso, embora este ensaio no pretenda ser um estudo semntico aprofundado e sim to somente uma anotao para abertura de debate, portanto descomprometido com prescries e solues, afirmamos que a temtica das desigualdades em sade, marcada pela iniqidade das polticas econmicas e sociais, impe uma tomada de posio tanto epistemolgica quanto poltica. No basta ex-

plicar o real para transform-lo. Parafraseando Bourdieu 55 (p. 736) a respeito do conhecimento cientfico, diramos que a alternativa da cincia no entre a desmedida totalizadora de um racionalismo dogmtico e a renncia esteta de um irracionalismo niilista; ela se satisfaz com verdades parciais e provisrias que ela pode conquistar contra a viso comum e contra a doxa intelectual e que esto em condies de fornecer os nicos meios racionais de utilizar plenamente as margens de manobra deixadas para a liberdade, isto , para a ao poltica.

Resumo
A eqidade em sade tem sido estudada principalmente a partir de uma perspectiva epidemiolgica e pouca ateno tem sido dada s questes conceituais. Em grande parte dos estudos revisados, a eqidade tem sido utilizada como sinnimo de igualdade, e seu oposto, a iniqidade, como sinnimo de desigualdade. As tentativas de melhor precisar seus significados tm sido, em boa parte, descritivas, com lacunas no que diz respeito discusso das relaes entre eqidade em sade, justia e o processo de determinao social da sade-doena. Neste ensaio, pretendemos analisar criticamente a srie significante diversidade, diferena, desigualdade, iniqidade, distino no que concerne produo da sade-doena-cuidado em grupos sociais e suas possibilidades de articulao a uma teoria social da sade. Nesse percurso, estaremos apoiados, por um lado, no conceito de Perelman de eqidade e em alguns dos argumentos de Heller sobre a justia e, por outro lado, na sociologia das prticas de Bourdieu, com o objetivo de melhor desenvolver esses conceitos, procurando discutir implicaes para a formulao de polticas pblicas no campo da sade. Eqidade em Sade; Desigualdade em Sade; Formao de Conceito

Colaboradores
L. M. Vieira-da-Silva foi responsvel pela concepo da arquitetura do ensaio, realizao da sntese da bibliografia revisada e redao. N. Almeida Filho contribuiu na concepo do ensaio, na sntese da bibliografia e na redao.

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EQIDADE EM SADE: UMA ANLISE CRTICA DE CONCEITOS

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Referncias
1. Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P Inequali. ties in health. The black report. New York: Penguin/London: Pelikan; 1982. Kunst AE, Mackenbach J. The size of mortality differences associated with educational level in nine industrialized countries. Am J Public Health 1994; 84:932-7. Backlund E, Sorlie PD, Johnson NJ. The shape of the relationship between income and mortality in the United States. Evidence from the National Longitudinal Mortality Study. Ann Epidemiol 1996; 6:12-20. Fox J, Benzeval M. Perspectives on social variations in health. In: Benzeval M, Judge K, Whitehead M, editors. Tackling inequalities in health. An agenda for action. London: Kings Fund; 1995. p. 10-21. Marmot M, Ryff CD, Bumpass LL, Shipley M, Marks NF. Social inequalities in health: next questions and converging evidence. Soc Sci Med 1997; 44:901-10. Vieira-da-Silva LM, Paim JS, Costa MCN. Desigualdades na mortalidade, espao e estratos sociais em uma Capital da Regio Nordeste. Rev Sade Pblica 1999; 33:187-97. Cambois E, Robine J. Social inequalities in disability free life expectancy in France: results and methodological issues. Med Sci (Paris) 2000; 16:1218-24. Kennedy B, Kawachi I, Prothrow-Stith D. Income distribution and mortality: cross sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States. BMJ 1996; 312:1004-7. Puigpinos R, Borrell C, Pasarin M, Montella N, Perez G, Plasencia A, et al. Inequalities in mortality by social class in men in Barcelona, Spain. Eur J Epidemiol 2000; 16:751-6. Mackenbach JP Income inequality and population . health. BMJ 2002; 324:1-2. Macinko JA, Sh L, Starfield B, Wulu JJT. Income inequality and health: a critical review of the literature. Med Care Res Rev 2003; 60:407-52. Stronks K, van Trirum H, Mackenbach JP A docu. mentation centre on socioeconomic inequalities in health. J Epidemiol Community Health 1996; 50:5. Almeida-Filho N, Kawachi I, Pellegrini A, Dachs JNW. Research on health inequalities in Latin America and the Caribbean: Bibliometric analysis (1971-2000) and descriptive content analysis (1971-1995). Am J Public Health 2003; 93:2037-43. Wagstaff A, Doorslaer EV. Income inequality and health. What does the literature tells us? Annu Rev Public Health 2000; 21:543-67. Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflications of Inequality. London: Routledge; 1996. Castellanos PL. Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In: Barata RB, organizador. Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1997. p. 31-75. Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health: a review of the literature. Milbank Q 1993; 71:279-322. 18. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv 1992; 22:429-45. 19. Whitehead M. The concept and principles of equity and health. Washington DC: Pan American Health Organization; 1991. 20. Ossanai J. Reformas contemporneas en el campo de la salud: en busca de la equidad. Rockville: Technical Resources International Inc.; 1994. 21. Breilh J. Hacia una epidemiologa dura: retos y avances. Quito: Casa de la Cultura Ecuatoriana; 1997. 22. Breilh J. La inequidad y la perspectiva de los sin poder: construccin de lo social y del gnero. In: Breilh J, editor. Cuerpos, diferencia y desigualdades. Bogot: Utpica Ediciones; 1998. 23. Braverman P Health disparities and health equity. . Annu Rev Public Health 2006; 27:167-94. 24. Macinko JA, Starfield B. Annotated bibliography on equity in health, 1980-2001. Int J Equity Health 2002; 1:1. 25. Starfield B. Comment: health systems effects on health status-financing vs the organziation of services. Am J Public Health 1995; 85:1350-1. 26. Alleyne GAO. Equity and health in equity and health: views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington DC: Pan American Health Organization; 2001. 27. Bambas A, Casas JA. Assessing equity in health: conceptual criteria. In: Pan American Health Organization, editor. Equity and health. Views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington DC: Pan American Health Organization; 2001. p. 12-21. (Ocasional Publication, 8) 28. Nunes A, Santos JRS, Barata RB, Viana SM. Medindo as desigualdades em sade no Brasil. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade/Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada; 2001. 29. Leon DA, Walt G, Gilson L. International perspectives on health inequalities and policy. BMJ 2001; 322:591-4. 30. Braveman P Tarimo E. Social inequalities in health , within countries: not only an issue for affluent nations. Soc Sci Med 2002; 54:1621-35. 31. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. Introduction. In: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirt M, editors. Challenging inequities in health: from ethics to action. New York: Oxford University Press; 2000. p. 3-44. 32. Metzger X. Conceptualizacin e indicadores para el trmino equidad y su aplicacin en el campo de la salud. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 1996. 33. Blank N, Diderichsen F. Inequalities in health: the interaction between socio-economic and personal circumstances. Public Health 1996; 110:157-62. 34. Peter F, Evans T. Ethical dimensions of health equitiy. In: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirt M, editors. Challenging inequities in health: from ethics to action. New York: Oxford University Press; 2000. p. 25-33. 35. Rawls J. Justia como eqidade: uma reformulao. So Paulo: Editora Martins Fontes; 2003.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25 Sup 2:S217-S226, 2009

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Vieira-da-Silva LM, Almeida Filho N

36. Daniels N, Kennedy B, Kawachi I, Cohen J, Rogers J. Is inequality bad for our health? Boston: Beacon Press; 2000. 37. Stepke FL. tica, equidad y prctica en las instituciones de salud. In: Pan American Health Organization, editor. Equity and health. Views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington DC: Pan American Health Organization; 2001. p. 150-7. (Ocasional Publication, 8). 38. Perelman C. tica e direito. So Paulo: Editora Martins Fontes; 1996. 39. Heller A. Alm da justia. Rio de Janeiro: Editora Civilizao Brasileira; 1998. 40. Forbes A, Wainwright SP. On the metodological, theoretical and philosophical context of health inequalities research: a critique. Soc Sci Med 2001; 53:801-16. 41. Wainwright SP Forbes A. Philosophical problems , with social research on health inequalities. Health Care Anal 2000; 8:259-77. 42. Bourdieu P La distinction. Critique social du juge. ment. Paris: Minuit; 1979. 43. Cassirer E. Ensaio sobre o homem. Lisboa: Guimares Editores; 1995. (Coleo Filosofia & Ensaio). 44. Heller A. Sociologa de la vida cotidiana. Barcelona: Pennsula Editorial; 1977. 45. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris: Presse Universitaire de France; 1966.

46. Vieira-da-Silva LMV, Dussault G. Sant, espace social et pratiques. Ruptures 1999; 6:192-208. 47. Bourdieu P Le sens pratique. Le sens comun. Paris: . Minuit; 1980. 48. Bourdieu P Esquisse dune theorie de la pratique. . Geneva: Librairie Droz; 1972. 49. Bourdieu P Razes prticas. Sobre a teoria da ao. . Campinas/So Paulo: Editora Papirus; 1997. 50. Cassirer E. Substance and function and Einsteins theory of relativity. Chicago: Dover Publications; 1953. 51. Foucault M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Editora Forense-Universitria; 1977. 52. Baird PA. The role of genetics in population health. In: Evans RG, Baren ML, Marmor TR, editors. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. New York: Aldine de Gruyter; 1994. 53. Almeida-Filho ND. La ciencia tmida ensayos de deconstruccin de la epidemiologia. Buenos Aires: Editorial Lugar; 2000. 54. Castiel LD. A medida do possvel... sade, risco e tecnobiocincias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. 55. Bourdieu P, Accardo A, Balazs G, Beaud S, Bourdieu E, Bourgois P et al. A misria do mundo. 2a , Ed. Petrpolis: Editora Vozes; 1998. Recebido em 11/Mar/2008 Aprovado em 17/Jun/2008

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25 Sup 2:S217-S226, 2009