NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL RECIEN NACIDO NORMAL, LACTANTE MENOR Y MAYOR Docente: Viviana Araneda Ch. Departamento de Pediatra y C. Inf.

2007 El crecimiento implica sntesis de tejidos y, por lo tanto, una acumulacin progresiva de macro y micronutrientes, los que deben ser proporcionados por la alimentacin de acuerdo a los requerimientos establecidos para cada grupo de edad. Los requerimientos para todos los nutrientes por parte del recin nacido y lactante son superiores por unidad de peso corporal a los de cualquier otro grupo de edad y situacin fisiolgica, ya que son necesarios para el rpido crecimiento, desarrollo y maduracin. La necesidad energtica del nio: Puede definirse como la ingesta calrica necesaria para mantener un estado de salud y crecimiento normal, as como un nivel de actividad fsica adecuado. Se expresa en funcin del peso corporal y corresponde a la suma de la energa requerida para metabolismo basal, crecimiento, actividad fsica y efecto termognico de los alimentos. Componentes del Metabolismo Energtico. Metabolismo basal_____________________50-55 Kcal./Kg./da. Energa para crecimiento________________20-40 Kcal./Kg./da. Actividad muscular____________________ 20-25 Kcal./Kg./da. Termognesis postprandial______________ 5- 7 Kcal./Kg./da. Prdidas por excrecin__________________7- 8 Kcal./Kg./da. El metabolismo basal (dado por tamao, composicin corporal y edad) constituye el principal componente del gasto energtico, alcanzando un 50 a 60% del gasto total y representa la energa consumida en el trabajo interno del organismo. El requerimiento para crecimiento incluye la energa utilizada en la sntesis de las molculas depositadas. El costo energtico promedio del crecimiento es de 5 Kcal. por gramo de tejido depositado. El gasto energtico para crecimiento es mximo durante el primer trimestre de la vida, etapa en la cual corresponde aproximadamente al 30% del requerimiento total. En etapas de crecimiento acelerado o de recuperacin nutricional, el gasto energtico para crecimiento aumenta en forma significativa, lo que puede significar un incremento en el gasto energtico total de un 100%. El gasto energtico demandado por la actividad fsica es mnimo en el primer trimestre de la vida (5- Kcal/Kg.) y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar un 25% del gasto total en el segundo ao de vida, pudiendo ser an mayor en escolares y en adolescentes con gran actividad fsica. En relacin a termognesis postprandial, la mayor absorcin de oxgeno despus de una comida depende de la composicin de nutrientes y la cantidad de energa ingerida. La demanda calrica de los lactantes es superior a la de los adultos debido a una mayor prdida de calor a travs de una superficie corporal relativamente mayor en relacin al peso y al mayor porcentaje de tejido metablicamente activo. Durante el primer ao de vida, se emplea aproximadamente un 85 a 90% de la ingesta energtica estimada en el crecimiento y en la conservacin del organismo, mientras que solo se destina un 10 a 15 % aproximadamente a la actividad fsica. El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante en los primeros meses se ha obtenido del modelo biolgico insuperable que es la leche materna. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir por s sola las necesidades energticas hasta los seis meses, pero a partir de entonces podran establecerse carencias en algunos nutrientes. Al utilizarce frmulas lcteas en la alimentacin del lactante, la proporcin de energa suministrada por los principios inmediatos debe ser similar a la aportada por la leche materna, es decir, 38% de hidratos de carbono, 48 a 54% de lpidos y 8% de protenas. Aos atrs, los requerimientos energticos de los lactantes menores de un ao se estimaron mediante estudios de ingesta efectuados en lactantes sanos, con crecimiento normal, incluyendo lactantes alimentados con pecho exclusivo y con alimentacin artificial. En nios de uno a diez aos, los requerimientos de energa se han establecido a partir de

ingestas observadas en nios sanos, que crecen normalmente y que viven en pases desarrollados. Las recomendaciones de ingesta de energa correspondan por lo tanto al requerimiento promedio estimado, ya que no slo deba evitarse el riesgo de desnutricin sino tambin el aporte excesivo que lleve a sobrepeso u obesidad. Por lo tanto la vigilancia peridica del crecimiento es el mejor mtodo para evaluar la suficiencia del aporte calrico. Las necesidades de energa que se utilizaron hasta el ao 2004 provenan de las establecidas por FAO/OMS/UNU en 1985, que se basaron en la ingesta diaria observada en lactantes y nios sanos ms un 5% extra, considerando una posible subestimacin; stas fueron actualizadas por la Organizacin Mundial de la Salud y adoptadas por nuestro pas a partir del ao 2005, ya que se considera que las ingestas observadas no reflejan necesariamente las ingestas requeridas. La estimacin en base a gasto energtico, depsito de tejido durante el crecimiento y composicin corporal, estimada por el mtodo de agua doblemente marcada, es lo ms adecuado hoy en da y las nuevas recomendaciones de la OMS estn basadas en estos mtodos. El mtodo permite la medicin del gasto energtico total o de 24 horas, determinando con muy buena precisin los requerimientos energticos de una persona en su entorno, realizando su actividad diaria normal. La tcnica fue desarrollada por Nathan Lifson y colaboradores a comienzos de los aos 50 en la Universidad de Minnesota. La tcnica del agua doblemente marcada consiste en la administracin de una dosis oral conocida de agua marcada con istopos estables del hidrgeno y de oxgeno. Posteriormente, se toman muestras de orina, saliva o plasma, en las que se determina la concentracin de dichos istopos y se calculan las curvas de velocidad de eliminacin de los mismos. La determinacin de las curvas, requiere un mnimo de dos muestras posteriores a la ingestin del agua marcada, sobre un perodo de varios das a varias semanas, dependiendo de la edad del sujeto y del nivel de consumo de agua. Necesidades de protenas: Las protenas proporcionan aminocidos esenciales y no esenciales necesarios para la sntesis proteica, el crecimiento y la reparacin tisular. Aminocido esencial para el lactante puede definirse como aquel necesario para: 1.- Favorecer el crecimiento igual al de los lactantes amamantados por sus madres. 2.- Para mantener concentraciones de albmina en suero iguales a la de los lactantes alimentados con leche humana. 3.- Para permitir el equilibrio nitrogenado positivo con una relacin entre retencin de nitrgeno e ingestin de nitrgeno equivalentes a lactantes alimentados por sus madres. Los aminocidos esenciales en el nio son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e histidina. En recin nacidos, especialmente en prematuros, se agregan cistena, tirosina y taurina que se comportan como condicionalmente esenciales dado que la capacidad de sntesis es insuficiente. A taurina y nucletidos se atribuyen efectos beneficiosos para el desarrollo gastrointestinal y el sistema inmune, la microflora intestinal y la absorcin de hierro. Las necesidades de protenas en los menores de 6 meses, se han estimado por datos de ingesta en nios alimentados al pecho que crecen a velocidad satisfactoria. En mayores de seis meses, los requerimientos de mantencin han sido calculados mediante estudios de balance nitrogenado, en tanto que las necesidades de nitrgeno para crecimiento se han estimado considerando la velocidad de ganancia de peso esperada y la concentracin de nitrgeno corporal. Es importante que para que el aprovechamiento proteico sea mximo, debe asociarse a una ingesta calrica adecuada, pues de lo contrario, parte de los aminocidos son derivados a la produccin de energa. Se define que cifras mayores de 6 grs./Kg/da, se asocian con mayor morbilidad y mortalidad, acidosis, deshidratacin hipertnica, fiebre y niveles sricos elevados de urea y amonio.

Segn FAO/OMS/UNU 1985 y las actuales recomendaciones del ao 2004, las necesidades de protenas se expresan como Nivel Seguro de Ingesta, donde se ha considerado la digestibilidad y el score aminoacdico de una dieta tipo. Lpidos: Adems de actuar como fuente energtica concentrada (9 Kcal/gr.), sirven de vehculo para vitaminas liposolubles y son proveedores de cido linoleico y alfa-linolnico, precursores de la serie omega 6 y omega 3, respectivamente. Ambos deben constituir el 3 a 4% de las caloras totales de la dieta. El aporte insuficiente de ellos, especialmente en los primeros meses de vida, puede producir detencin del crecimiento. Los AGE son necesarios para la formacin de membranas celulares y en la sntesis de fosfolpidos y prostaglandinas fundamentales para la estructura del cerebro y tejido nervioso. Las grasas deben aportar un mnimo de 30% de las caloras totales para asegurar la ingesta calrica y la sensacin de saciedad. La leche materna tiene menor cantidad de grasa saturada y mayor de insaturada que la de vaca, destacando su riqueza en cido oleico, cidos grasos esenciales y eicosapentaenoico y docosahexaenoico. En el caso del lactante la Academia Americana de Pediatra recomienda que las frmulas infantiles proporcionen el 2,7% de energa como mnimo en forma de cido linoleico y la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) establece que ese aporte est entre 4,5 y 10,8% de la ingesta energtica total. El lmite mximo se establece para evitar reacciones adversas, especialmente una mayor peroxidacin lipdica, inhibicin de la formacin de cido araquidnico y de componentes de la serie de cidos grasos omega 3 y de los correspondientes eicosanoides, as como posibles efectos inmunodepresores. Hidratos de Carbono: Constituyen la principal fuente energtica de la dieta, siendo la lactosa el preponderante en los lactantes y el almidn en los nios mayores. No tienen un rol destacado como nutriente esencial, deben aportar el 60% de las caloras totales aproximadamente. La leche humana aporta el 38% de sus caloras como hidratos de carbono, la leche de vaca el 29% y las frmulas alrededor del 35%, siendo el hidrato de carbono mayoritario la lactosa. La lactosa es fuente de galactosa para la formacin de galactocerebrsidos. El recin nacido tiene limitada capacidad de digestin de almidones como consecuencia de la deficiencia de amilasa pancretica por lo que se recomienda que las frmulas infantiles no contengan almidn o harina. Se permite que contengan glucosa y/o dextrinomaltosa. Vitaminas y minerales: Su ingesta adecuada tambin es esencial para el logro de un crecimiento y desarrollo normales. Muchos de estos nutrientes actan como cofactores o catalizadores en el metabolismo celular y otros participan en el crecimiento de tejidos. Dentro de este ltimo grupo merecen importancia el calcio, fsforo y magnesio que son incorporados mayoritariamente al tejido seo. Ello indica la necesidad de mantener una ingesta suficiente de leche o sus derivados durante toda la etapa de crecimiento. La leche humana es el patrn de referencia que permite una adecuada absorcin tanto de vitaminas como de minerales, a diferencia con lo que ocurre en la leche de vaca; ejemplo es, la absorcin del calcio y del hierro a partir de la leche humana que es del 75 y 70%; en cambio, cuando el aporte proviene de la leche de vaca es del 20 a 30%. Lo mismo ocurre en el caso de las frmulas lcteas. La eficacia digestiva es mucho mayor a partir de la leche humana. Por esto las frmulas infantiles presentan aumentados niveles de muchos de estos nutrientes, al tener en cuenta que el aprovechamiento digestivo de las frmulas es menor.

Hierro y zinc pueden ser limitantes potenciales del crecimiento a partir del segundo semestre de vida y muy especialmente en etapa preescolar. El hierro puede dar lugar a deficiencias, aunque la leche materna es pobre en hierro, su biodisponibilidad es muy elevada y puede cubrir las necesidades hasta los 6 meses. Las frmulas sin embargo, deben ser suplementadas. Agua y electrolitos: Las necesidades diarias de agua son aproximadamente 150 ml/kg de peso al da en los primeros 6 meses de vida. Aunque puede variar en funcin de la temperatura, aumento de prdidas o carga renal de solutos de la alimentacin. El agua en condiciones normales ingresa al organismo por la alimentacin y la sintetizada como resultado de la oxidacin de macronutrientes. Existe una directa relacin entre consumo calrico y los requerimientos de agua, de tal forma que por cada 100 Kcal. metabolizadas, el organismo necesita entre 110 150 ml. de agua. El 60% del peso corporal es agua, la que depende de la edad: 62% en el lactante, 83% en el recin nacido de pretrmino y 79% en el recin nacido de trmino. Los lquidos corporales se distribuyen en dos grandes espacios. Dos tercios son fluidos intracelulares y un tercio es lquido extracelular, que a su vez est constituido por el espacio intravascular y el intersticial. Hay que considerar que la variacin en el volumen de agua secundario a la edad ser mayor en el recin nacido y el lactante, en favor del extracelular. Distribucin de agua en compartimentos corporales segn edad. Edad Total Extracelular Intracelular

RNPT___________________83%____________50%______________33% RNT____________________79%____________43.9%____________ 35,1% <28 DAS________________74%____________39,7%____________34,3% 1-12 MESES______________72-60%_________29,8%____________33,6% 1-2 AOS_______________58,7%__________25,6%____________33,1% 2-5 AOS______________ 62,8%__________24%______________38,8% 5-10 AOS_____________61,8%__________21,7%_____________40,1% >10 AOS______________58,0%_________ 18,7%_____________39,3% Otro aspecto importante a considerar del compartimento extracelular es la cuantificacin del volumen intravascular o VOLEMIA, ya que ste tambin refleja variaciones en trminos de la edad. A partir de los tres meses, los volmenes sanguneos totales por kilo de peso pasan a ser prcticamente iguales a los de un adulto. Estimacin de volumen sanguneo. RNPT_______________________85-100 ml/kg. RNT_____________________________85 ml/kg. 1-3 meses_______________________75 ml/kg. 3meses-adulto___________________70 ml/kg. El lactante tiene una mayor necesidad de agua porque: Tiene una mayor superficie cutnea en relacin al peso. Presenta taquipnea por lo que hay un aumento de agua por la respiracin. Presenta mayor actividad metablica. Tiene menor capacidad de concentracin renal. El nio no ha desarrollado totalmente su capacidad de producir orina concentrada, necesitando ms cantidad de agua para disolver las sustancias que se eliminan por orina que el adulto. Presenta un activo crecimiento.

El requerimiento de agua es la suma de: 1. Prdida de agua por evaporacin (piel y pulmones): En lactantes sanos de trmino no expuestos a situaciones ambientales extremas, el agua excretada por piel y pulmones representan la mayor proporcin del requerimiento de agua: 30 a 70 ml/kg/da. Al ser sometidos a altas temperaturas estas prdidas pueden aumentar en 50 a 100 %, 10 % por cada grado de temperatura por sobre lo normal. 2. Prdida de agua por heces: La prdida de agua en lactantes es igual a 10 ml./kg./da o 13% del requerimiento total. En caso de diarrea las prdidas pueden aumentar 5 a 6 veces. Otra situacin que puede determinar incremento en las prdidas fecales es la osmolaridad de la frmula, que generar una presin osmtica que provocar salida de agua del medio interno al intestino. La osmolaridad viene dada por el nmero de molculas presentes en ella. Dada la composicin de la leche materna o de frmulas conteniendo lactosa, protena, tracilgliceroles, vitaminas y minerales, la osmolaridad viene determinada por la lactosa y minerales. Si en vez de lactosa aparecen monosacridos, o en vez de protena aparecen aminocidos, o si hay exceso de minerales, la osmolaridad aumenta. Esto es lo que ocurre con la leche de vaca rica en minerales o determinadas frmulas, con el consiguiente peligro de aumento de prdidas fecales y deshidratacin. 1 gramo protenas______________4 mOsm. 1 mEq sodio__________________1 mOsm. 1 mEq potasio________________1 mOsm. 1 mEq cloro__________________ 1 mOsm. 3. Agua requerida para crecer: Representa alrededor del 2 % de las prdidas. El proceso de crecimiento exige un determinado consumo de agua, a pesar de la gran velocidad de crecimiento, sobre todo en los primeros meses de vida, la cantidad de agua que se exige es pequea. 4. Prdidas urinarias: Son prdidas obligadas que permiten disolver los productos del metabolismo normal. El agua renal representa el 50% de las prdidas. La cantidad de agua excretada por orina est determinada por la carga renal de solutos y la capacidad renal de concentracin. Pueden modificarse en funcin de ellos. La carga renal de solutos, est representada por los solutos que deben ser excretados por el rin, y determinada por los componentes dietticos no metabolizables: electrolitos en exceso(minerales) y componentes nitrogenados( protenas). Es importante considerar la carga renal de solutos cuando: 1.- Disminuye la ingestin de lquidos, incluyendo la administracin de dietas de alta concentracin calrica. 2.- Aumento de las prdidas de agua extra renal por fiebre, diarrea, hiperventilacin, aumento de la temperatura ambiental. 3.- Deterioro de la capacidad de concentracin renal en casos de desnutricin proteica y calrica, y diabetes inspida. La capacidad renal de concentracin es muy pequea en la primera poca de la vida, aumentando significativamente hasta el ao de edad. Por ello el lactante en su primera poca, para una determinada carga renal de solutos necesita mucha ms agua para la eliminacin renal. Por lo tanto es importante conocer la relacin que existe entre la carga renal de solutos, la capacidad de concentracin renal y el equilibrio hdrico, ya que estos tres aspectos pueden ser esenciales para conservar el estado de salud del lactante. Cuando las prdidas extra renales de agua son grandes y hay limitaciones en la capacidad del rin para concentrar orina, la seleccin del tipo de alimento y por lo tanto la carga renal de solutos se transforma en un elemento crtico en el balance acuoso, esto reviste mayor importancia cuando la ingesta total de agua no se adeca a los requerimientos. Un litro de leche materna, libera aproximadamente 75 m Osm. Frmulas no maternizadas, basadas en leche de vaca 184 y 248 m Osm/lt., dependiendo de su contenido proteico.

A diferencia de las variaciones en la cantidad y distribucin del agua, la composicin hidroelectroltica se mantiene relativamente constante durante toda la vida, a excepcin del perodo neonatal inmediato. En un nio sano el aporte de electrolitos debe ser necesario para mantener la homeostasis de los compartimentos del organismo segn la distribucin normal de solutos. Composicin hidroelectroltica segn compartimentos Plasma Intersticial Intracelular meq/l meq/l meq/l Sodio__________________140_________________143_______________+/-10 Potasio_________________4____________________4_________________160 Calcio__________________5____________________-__________________3,3 Magnesio_______________2____________________-__________________26 Cloro__________________104_________________114________________+/-2 Bicarbonato____________25___________________29________________+/-8 Fosfatos_________________2___________________-__________________95 Sulfatos_________________1___________________-__________________20 Acidos orgnicos_________6___________________-__________________Protenas________________13__________________-__________________55 Clculo simplificado de necesidades de agua 1 semestre______________________150 ml/kg/da. 2 semestre______________________130 ml/kg/da. 2 a 6 aos_______________________110 a 100 ml/kg/da. 7 aos y ms______________________80 a 50 ml/kg/da. Los requerimientos de agua de los recin nacidos se relacionan con el consumo calrico, la temperatura ambiental, la actividad y la tasa de crecimiento. El lactante requiere en promedio el 15% de su peso en agua. Frmula prctica es 1kcal = 1,1 a 1,3 ml. El agua que necesita el lactante proviene fundamentalmente de la que contiene la leche materna o bibern, pero cuando hay alta temperatura ambiental, fiebre o diarrea hay que suministrar agua como tal para no correr peligro de deshidratacin. Sin embargo administrar agua en gran cantidad puede reducir la frecuencia y la intensidad de succin con el consiguiente impacto negativo en la lactancia. Balance Hdrico: Compete al nutricionista calcular los ingresos por: 1. Agua de preparacin: agua necesaria que se agrega a la preparacin. 2. Agua intrnseca de los alimentos: que se calcula como humedad segn tabla de composicin. 3. Agua de oxidacin: Agua producida en el metabolismo intermediario de los macro nutrientes y se calcula multiplicando la cantidad total del macro nutriente ingerido por la cantidad de agua producida por gramo de ste. Protenas (grs.) H. de C. (grs.) Lpidos (grs.) x x x 0,4 cc. 0,6 cc. 1,0 cc. Electrolitos

BIBLIOGRAFIA: 1.- Araya L. Hctor. Necesidades Nutricionales. Departamento de Nutricin. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.2003. 2.- Hodgson Bunster, Mara Isabel. Influencia de la Nutricin en el crecimiento y desarrollo. http://escuela.med.puc.cl/pginas/publicaciones/manual ped/Inf.NutrCrDess.html. 3.- Gua de Alimentacin del nio(a) menor de 2 aos. Guas de alimentacin hasta la adolescencia. Departamento de Nutricin y Ciclo vital. Divisin de prevencin y control de enfermedades. Ministerio de Salud. Chile. 2005. 4.- Suskind, Robert. Tratado de Nutricin en Pediatra. Editorial Salvat 1985. 5.- Nelson, J; Moxness, K; Jensen, M; Gastineau, C. Diettica y Nutricin. Manual de la Clnica Mayo. Sptima edicin. 6.Lzaro Almarza, A.; Marn-Lzaro, Juan. Alimentacin del lactante sano. En Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Lectura recomendada por Fundacin Universitaria Iberoamericana. Barcelona. Espaa. 7.- Mataix Verd, J. Nutricin y alimentacin humana. Captulo 10. Recomendaciones nutricionales y alimentarias. Editorial Ergon. Barcelona Espaa. 2002 En el documento citado se encuentra la siguiente informacin necesaria para la atencin nutricional de lactantes y nios: 1. ANEXO 5. Requerimientos de energa para nios(as) menores de 1 ao alimentados con leche materna o frmulas. 2. ANEXO 6. Requerimientos de energa para mayores de 1 ao. 3. ANEXO 7. Nivel seguro de ingesta de protenas (NSI) FAO/OMS/UNU para nios(as) y adultos. 4. ANEXO 8. Ingesta diaria recomendada de vitaminas para lactantes y nios(as). 5. ANEXO 9. Ingesta diaria recomendada de minerales para lactantes y nios(as).