Universidad Tecnolgica Metropolitana Ingeniera en Prevencin de Riesgos y Medio Ambiente Toxicologa ___________________________ BIOSEGURIDAD EN HOSPITALES CONTRA HONGOS INTRODUCCIN

Este informe presenta las recomendaciones ms esenciales dirigidas a conseguir y mantener, en las reas de especial riesgo del medio hospitalario, un nivel adecuado de bioseguridad ambiental (BSA) respecto a hongos oportunistas. Se entender como tal aquella situacin ambiental con niveles aceptables de contaminacin de esporas fngicas, que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vinculado por el aire. No se contemplan aqu ni todos los hongos ni todas las medidas necesarias para el control y prevencin de estas infecciones, lo que requerira un tratamiento ms amplio, que se est abordando en estos momentos. La literatura mdica sobre las epidemias de infeccin nosocomial por Aspergillus pone de manifiesto la importancia de mantener el medio ambiente hospitalario tan libre de esporas de hongos como sea posible especialmente en aquellas reas donde se atiende a pacientes con un alto riesgo de contraer esta infeccin (pacientes neutropnicos y pacientes sometidos a determinados tipos de ciruga de alto riesgo). Las medidas fundamentales para mantener el nivel de BSA son: Mantenimiento correcto de la instalacin de climatizacin. Limpieza de superficies. Circulacin y disciplina del personal. Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen, especialmente ante situaciones de remodelacin u obras. En este informe se aborda nicamente el hongo oportunista Aspergillus spp ser examinado en un documento posterior, tambin nos referiremos en el anexo A y anexo B a recomendaciones y antecedentes sobre bioseguridad ambiental y residuos slidos respectivamente. BIOSEGURIDAD FNGICA Se entiende toda situacin ambiental con niveles de contaminacin por esporas fngicas que hagan improbable que los enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vinculado por el aire. Estas condiciones de mnimo riesgo deben lograrse especialmente en aquellas reas hospitalarias donde se atiende a pacientes neutropnicos o sometidos a ciruga protsica (cardiaca, neurolgica y traumatolgica) o a 1

trasplante heptico o pulmonar. Ante la aparicin de algn caso de aspergilosis en dichas reas o la existencia de anomalas en los sistemas de ventilacin se recomienda realizar controles ambientales microbiolgicos mediante muestreos del aire a la salida de los sistemas de ventilacin y en el entorno del paciente. INFECCIONES NOSOCOMIALES FNGICAS Los cientficos han conseguido identificar a ms de 200.000 especies de hongos. Sin embargo, se conocen menos de 200 especies que pueden producir infecciones en el ser humano y el 90 por ciento de las micosis pueden ser atribuidas a slo una docena. En el caso de los hongos oportunistas representados por especies como Cndida y Aspergillus no suelen causar enfermedades por invasin en personas sanas. Pero estas variedades fngicas pueden causar infecciones, a menudo letales, en pacientes con el sistema inmune debilitado comprometido. Las infecciones nosocomiales Ms del 90% de todas las infecciones invasivas por hongos estn causadas por especies pertenecientes a los gneros Cndida (la ms frecuente) y Aspergillus. Las especies fngicas y el tipo de infeccin difieren del rgano trasplantado y zona geogrfica. Cndida spp. (principalmente) y Aspergillus spp. causan ms del 80% de todas las infecciones fngicas en estos enfermos. La probabilidad de muerte es aterradoramente alta. En el caso de Cndida, responsable de 8 de cada 10 infecciones fngicas, la tasa de mortalidad es de ms del 30 por ciento. Por su parte, el Aspergillus es menos frecuente pero an ms letal, con un promedio de fallecimientos que llega a casi el 90 por ciento. Durante las ltimas dos dcadas la incidencia de las infecciones fngicas y muy concretamente las aspergilosis invasiva ha aumentado de manera inexorable. Otras infecciones fngicas con elevadsima mortalidad en inmunodeprimidos como las producidas por Scedosporium prolificans han aparecido en nuestros hospitales. Algunas de las razones de este hecho son el uso de la regmenes quimioterpicos antineoplsicos agresivos, el aumento de los programas de transplante y la epidemia de SIDA. Los pacientes con mayor riesgo de una micosis invasiva por hongos filamentosos capaces de transmitirse por va area son los pacientes con cncer hematolgico (particularmente leucemia aguda) los receptores de transplantes de rganos a los que se les administra tratamiento inmunosupresor, los pacientes con SIDA, diabetes o que reciben esteroides a altas dosis y los que son sometidos a ciruga mayor. Los brotes de infecciones fngicas por hongos filamentosos se han descrito especialmente en pacientes neutropnicos. Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construccin y renovacin dentro y alrededor de hospitales y otros brotes con mal funcionamiento o contaminacin de los sistemas de ventilacin o filtracin del aire. Se asume que la mayora de las infecciones quirrgicas micoticas son debidas a la contaminacin que se produce durante el acto quirrgico. De estos dos tipos de hongos letales que mencionamos anteriormente, nos dedicaremos especficamente al Aspergillus spp.

ASPERGILOSIS NOSOCOMIAL Definicin El Aspergillus spp es un hongo saprofito que posee una gran ubicuidad. Sus esporas pueden persistir en el 2

medio ambiente durante largo tiempo. Este hongo produce la aspergilosis. En este sentido, el Aspergillus fumigatus se ha convertido en uno de los patgenos oportunistas ms importantes en los pases desarrollados, produciendo cuadros neumnicos muy graves o fatales que eran desconocidos hace tan solo veinte aos. Este hecho se relaciona con el progresivo incremento de pacientes con inmunodeficiencias, ya sean adquiridas ( SIDA) o teraputicas ( trasplante de mdula sea, pacientes oncolgicos, transplantados de rganos slidos, dilisis, etc.), as como los sometidos a intervenciones complejas de larga duracin. Aspergillus spp. puede producir diversos sndromes clnicos que incluyen cuadros de hipersensibilidad, infeccin local o aspergilosis invasora. En los enfermos con TOS, al igual que sucede con otros inmunodeprimidos, la aspergilosis invasora es la forma ms frecuente pudiendo causar bronconeumona hemorrgica, infeccin pulmonar con abscesos nicos o mltiples e invasin de las arterias pulmonares con produccin de infarto distal o hemorragia. Clnicamente, los pacientes suelen referir tos seca, disnea y dolor pleurtico. La fiebre no siempre est presente y no es raro que el enfermo presente hemoptisis. La sinusitis paranasal es otra forma de aspergilosis invasora, puede ser puerta de entrada con posterior diseminacin. En este caso, los enfermos suelen referir cefalea, dolor facial y alteraciones visuales. Con frecuencia la enfermedad se disemina, pudiendo afectar a cerebro, hgado, bazo, rin, vasos sanguneos, corazn, ojo, tubo digestivo, huesos y articulaciones. La presencia de abscesos cerebrales en enfermos con TOS, es poco frecuente (alrededor del 0,6%), sin embargo en el 78% de las veces, son causados por Aspergillus y pueden ser nicos o mltiples con infarto o hemorragia subcortical Dado que no existe un consenso para establecer el diagnstico de Aspergilosis es frecuente encontrar en la literatura trminos como "altamente probable", "posible", "sospechoso", etc. variando la definicin de caso de unos estudios a otros se que la clasifican segn los siguientes criterios: Aspergilosis definitiva Evidencia histolgica, en autopsia o biopsia, de destruccin o invasin tisular por hifas septadas y ramificadas en ngulo agudo En ausencia de estudio histopatolgico, ante el aislamiento de Aspergillus sp. En una muestra de tejido habitualmente estril, como biopsia transbronquial o puncin aspirativa transtorcica, en pacientes con manifestaciones clnicoradiolgicas sugestivas de infeccin. Aspergilosis probable Es aquella que ocurre en pacientes susceptibles, que presentan manifestaciones clnicoradiolgicas y cualquiera de los dos criterios siguientes: a) aislamiento de Aspergillus spp en al menos dos esputos o dos broncoaspirados o b) aislamiento en cultivo de Aspergillus spp o evidencia de hifas septadas en el estudio histolgico del lquido obtenido mediante lavado broncoalveolar. La clasificacin de un caso como comunitario o nosocomial plantea tambin dificultades, mxime cuando determinadas formas invasivas ( v.g. las quirrgicas) pueden tener periodos de incubacin superiores a un ao. En las infecciones de presentacin respiratoria se ha adoptado el criterio general de considerar como infeccin comunitaria aquella que presenta sintomatologa al ingreso o en las 72 horas siguientes al mismo; si la sintomatologa comienza pasado ese periodo se considera en principio como nosocomial. En cualquier caso es conveniente realizar un estudio epidemiolgico completo antes de etiquetar el origen comunitario o nosocomial de un caso ( con independencia de que sea definitivo o posible). 3

 Factores medio ambientales predisponentes para sufrir infeccin fngica. Realizacin de actividades de reparacin/construccin en el edificio o en sus proximidades. Existencia de reservorios de esporas en los sistemas y conductos de ventilacin ( contaminados con polvo, excremento de pjaros, etc.), superficies horizontales de acceso difcil ( v.g. encima de las lmparas...) Formas clnicas Se han descrito cuatro formas principales de aspergilosis invasiva (AI). La ms frecuente es la pulmonar; en los pacientes con SIDA predomina la traqueobronquitis y la obstruccin bronquial; asimismo estn descritas formas de rinosinusitis invasiva y finalmente formas diseminadas, afectando al cerebro, corazn y otros rganos (piel, riones, etc.). La mortalidad de la aspergilosis nosocomial es muy elevada, especialmente en los pacientes sometidos a transplante de mdula alognico, siendo en casi todas las series publicadas superior al 95%. Inmunidad Aspergillus puede causar una variedad de patologas, que van desde una enfermedad parecida a la alergia a infecciones que acaban con la vida del paciente. La gravedad de la aspergilosis depende del estado del sistema inmune del individuo. Cuanto ms agresivo sea el tratamiento al que se somete al paciente, mayor es el riesgo de acabe sufriendo una infeccin de este tipo. Si las esporas logran, por cualquier va, llegar hasta el hospital, pueden acabar germinando en las vas respiratorias de los enfermos con el sistema inmune ms dbil: pacientes con cncer que estn recibiendo quimioterapia, personas con enfermedades hematolgicas, con SIDA avanzado y, sobre todo, trasplantados de mdula sea. Tambin suelen afectar a los que estn siendo operados de corazn. Durante las horas que dura una operacin a corazn abierto, el hongo puede entrar en contacto directo con la sangre. La entrada ms habitual de Aspergillus son las vas respiratorias. Las esporas pueden inhalarse con facilidad debido a su forma pequea y aerodinmica y colonizar el tracto respiratorio superior, los senos paranasales y los conductos de aire. Las esporas llegan al rbol bronquial, incluyendo los alvolos, donde el hongo coloniza y empieza la enfermedad invasiva. Las hifas pueden invadir la sangre y diseminarse al resto de rganos. Puede provocar una inflamacin vascular con trombosis, necrosis y hemorragia. Aspergillus puede crecer tambin en las cavidades que se han originado por infecciones previas, como una tuberculosis. Aislamiento Aislar la zona de obras del lugar donde estn los pacientes parece una forma fcil de prevenir buena parte de las infecciones por este hongo. Sin embargo, no siempre es tan sencillo. En el caso del hospital Meixoeiro en el que el presunto foco de infeccin fue tambin una obra de remodelacin se cree que pudo haber sido la misma gente que pasaba por la calle la que facilit que el hongo entrase al hospital. Se recomienda que durante las obras, se asle el lugar de la construccin con plsticos hermticos, se use un sistema de ventilacin de presin negativa en la zona de trabajo y se descontamine la zona con cobre8quinolinolato. Las tcnicas ms actuales utilizadas en la climatizacin de quirfanos, al margen del tratamiento termohigromtrico del aire, considera, como decamos, una filtracin eficaz de partculas, un nmero adecuado de renovaciones (15 cambios a la hora como mnimo) y el mantenimiento de una sobre presin con relacin a las salas circundantes. Todo ello, unidos a una difusin del aire mediante la tcnica del flujo laminar, introducindolo a travs del techo directamente encima de la mesa de operaciones, a una velocidad suficientemente baja como para evitar turbulencias, creando una especie de campana que impida, en la medida 4

de lo posible, la interaccin con el aire de entorno y siendo finalmente evacuado por el suelo o mediante rejillas situadas en el nivel ms bajo de las paredes, asegurara el xito de forma casi segura. CLIMATIZADOREZs PARA HOSPITALES El sistema de aire acondicionado tiene un rol importante en un hospital. Sus funciones son diversas: Obtener temperaturas y humedad adecuadas muy confortables. Evacuar aire contaminante, gases desinfectantes, anestsicos y otros gases residuales. Eliminar riesgo de flujo de aire desde zonas menos higinicas a zonas ms higinicas. Acondicionar a travs de aire limpio de contaminantes (microorganismos, bacterias y hongos). En un hospital se distinguen dos clases de nivel higinico: Nivel I (nivel higinico normal): Departamento de endoscopa, psioterapia, radio diagnsticos, examinacin, etc. Nivel II (nivel higinico alto): Zonas que nuclean las Salas de operaciones (quirfanos), Salas de cuidados intensivos (postoperatorios), Salas de urgencia y las adyacencias a cada una de stas. Para optimizar la higiene en un hospital con respecto al sistema de aire acondicionado, hay que tener en cuenta las siguientes caractersticas tcnicas de los climatizadores: Sistema de filtrado: Es fundamental filtrar bien el aire en el equipo. Por ello, es recomendable que en la entrada de aire se requiera de un filtro normal de clase EU4. En la salida, despus del ventilador y antes de los ductos, se utilice un filtro de clase EU7. Para zonas de nivel I es conveniente un filtro de clase Hepa. Succin de aire: Lo ptimo es, usar solamente el aire de la intemperie y desechar todo aire de retorno. Para evitar prdidas de energa (aire caliente) se pueden usar sistemas de recuperacin de energa. Estos sistemas transfieren el calor del aire de retorno hacia el aire fresco. La entrada debera ser desde un punto ptimo (3 metros desde el suelo). Dado que sobre el suelo existen altas concentraciones de microorganismos adems de polvo. La otra opcin (de no poder usarse lo escrito en el primer prrafo anterior) ser el aire de retorno... con ciertos reparos; este aire debe pasar por todos los filtros y nunca utilizar aire de retorno de una zona de nivel II para acondicionar una de nivel . Diagnostico El diagnstico de la aspergilosis invasora debe basarse, como el de cualquier enfermedad infecciosa grave, en la sospecha clnica y en la posterior confirmacin microbiolgica. Al ser una enfermedad con sntomas variables y poco especficos, la sospecha clnica debe ser siempre confirmada por tcnicas de imagen lo suficientemente sensibles.

El tipo adecuado de muestra para el diagnstico microbiolgico depender de la accesibilidad de la lesin, siendo siempre preferibles las muestras obtenidas por aspiracin o biopsia. Adems del cultivo micolgico, debe realizarse siempre un examen microscpico directo de la muestra (en fresco o mediante tinciones especficas), que facilitar la instauracin precoz del tratamiento en caso de ser positivo. Complementariamente al cultivo, la deteccin de componentes fngicos es ya una realidad. Por otra parte, el diagnstico molecular aplicado a la micologa est comenzando a dar sus frutos y la deteccin de DNA de Aspergillus en sangre se perfila como una herramienta muy til en un futuro inmediato. La infeccin por Aspergillus no es la ms frecuente en los hospitales pero suele ser una de las ms graves porque no hay tratamiento eficaz. Se calcula que ms del 80% de los pacientes hospitalizados que contraen este hongo, fallece. Las probabilidades de sobrevivir al hongo son mayores cuanto antes se identifique la infeccin, pero tampoco hay pruebas de diagnstico y a menudo el tratamiento se empieza cuando se sospecha que puede haber infeccin. Franoise Meunier, directora de la Oficina Central de la Organizacin para la Investigacin y Tratamiento del Cncer en Bruselas, dijo que aunque las muertes por infeccin de hongos que se expanden por el riego sanguneo son ms comunes en los pacientes con enfermedades hematolgicas, como la leucemia, incluso en los tumores slidos, el 5% de los enfermos que muere presenta evidencia de una infeccin invasiva por hongos en la autopsia.

Segn esta cientfica, encontrar una prevencin para la infeccin por Aspergillus es especialmente importante porque no hay tratamiento. Puede conseguirse con algo tan sencillo como retirar una maceta de la habitacin del paciente (el hongo germina en la tierra) o algo tan drstico como derribar una unidad entera de trasplante de mdula sea, si se ha producido una contaminacin. Est claro que es una catstrofe que un paciente entre en el hospital para hacerse un trasplante de mdula sea y se le tenga que explicar que va a morir por una infeccin por Aspergillus, dijo esta especialista. En los enfermos con sida, Aspergillus no es el hongo que ms debe preocupar. Sin embargo, se han encontrado esporas de este hongo en las hojas de marihuana y es un problema para los pacientes de sida que recurren a esta hierba como terapia para aliviar los sntomas. Con este hbito, Aspergillus encuentra una entrada directa a los pulmones y puede hacer estragos en el sistema respiratorio de estos pacientes inmunodeprimidos. Prevencin Actualmente la prevencin es la medida ms eficaz para el control de las aspergilosis invasoras. En el medio hospitalario, los pacientes con riesgo de sufrir una aspergilosis profunda deben evitar el contacto con productos vegetales (plantas, semillas o especias). Por otra parte, es necesario un completo alejamiento de estos enfermos de cualquier trabajo de construccin o reforma. La utilizacin de filtros de alta eficacia, filtros absolutos HEPA (highefficiency particulated air) y en particular de flujo laminar, reduce en gran medida, pero no completamente, el riesgo de una aspergilosis invasora. Por desgracia, muchos de estos enfermos ya se encuentran colonizados por Aspergillus cuando llegan al hospital y, adems, en una habitacin es muy difcil mantener un ambiente libre de esporas por mucho que se extremen las medidas de aislamiento (las inevitables entradas del personal sanitario son una de las causas ms frecuentes de rotura del flujo laminar y de circulacin de esporas procedentes de su vestimenta). A pesar de todo, los pacientes con elevado riesgo de aspergilosis (receptores de hgado o pulmn, neutropnicos y grandes quemados) deben ser albergados en habitaciones especialmente diseadas, con aislamiento adecuado de puertas y ventanas, aire filtrado a travs de HEPA, flujo laminar, presin diferencial positiva y un elevado nmero de renovaciones de aire (ms de doce por hora). 6

Las medidas preventivas anteriormente mencionadas deben ir acompaadas de una adecuada formacin del personal sanitario a cargo de estos enfermos, en todos los aspectos relacionados con la aspergilosis nosocomial y su profilaxis. As mismo, es necesario realizar una vigilancia epidemiolgica adecuada sobre estos pacientes de alto riesgo mediante cultivos nosofarngeos peridicos para dectectar cuanto antes las posibles colonizaciones por Aspergillus. Hay frmacos que previenen una infeccin de hongos, pero que, al mismo tiempo, pueden favorecer el desarrollo de otros hongos que no responden a los medicamentos preventivos, los frmacos preventivos han de darse slo a los pacientes que tienen un alto riesgo de infeccin.

En su prctica diaria, este especialista supervisa a sus pacientes haciendo cultivos semanales y administra los tratamientos preventivos si encuentra alguna pista de presencia de hongos. En este momento, se estn realizando investigaciones para mejorar el tratamiento de esta infeccin y hay varios antifngicos probndose en ensayos clnicos. Actualmente slo existen dos antifngicos con actividad frente a Aspergillus: la amfotericina B y el itraconazol. La respuesta obtenida con ambos frmacos es similar (~34%), pero vara sustancialmente segn los grupos de enfermos estudiados. Si el paciente puede ser tratado por va oral y no existe contraindicacin para su uso, el itraconazol es una buena alternativa para iniciar el tratamiento. Sin embargo, la amfotericina B sigue siendo el frmaco ms utilizado para estos procesos, bien en su formulacin clsica (desoxicolato), bien en las nuevas presentaciones (liposomales, coloidales o lipdicas) carentes de nefrotoxicidad. Prevencin primaria Los profesionales que traten a pacientes de muy alto riesgo (transplante medular con granulocitopenia), alto riesgo ( inmunodeprimidos) o susceptibles (enfermedad pulmonar crnica, intervenciones quirrgicas complejas) deben conocer los aspectos epidemiolgicos bsicos de la infeccin nosocomial por Aspergillus spp. Grado de evidencia: 1A. Las normas y procedimientos habituales de prevencin de la infeccin nosocomial ( precauciones universales, aislamientos, poltica de antibiticos, desinfeccin, etc.) deben ser conocidas y estar a disposicin de todo el personal del hospital ( se sugiere que toda la informacin relativa a las medidas de vigilancia y control de la infeccin nosocomial estuvieran disponibles en un archivo slo de lectura accesible a todos los profesionales, mediante Intranet). Grado de evidencia: 1A. Mantener una vigilancia activa en los pacientes de alto riesgo ( especialmente si cursan con granulocitopenia), al objeto de detectar precozmente la aparicin de cualquier sntoma y/o signo de infeccin y especialmente de neumona. Grado de evidencia 1B. Notificar cualquier hallazgo microbiolgico o histopatolgico que evidencia la presencia de Aspergillus, aun cuando correspondan a hallazgos casuales sin manifestaciones clnicas. Grado de evidencia 1B. No se recomienda la realizacin rutinaria de cultivos nasofarngeos en pacientes de alto riesgo. Realizacin rutinaria de controles medioambientales. No existe evidencia suficiente para aconsejar una pauta u otra y , ante la ausencia de una directriz de carcter nacional, cada servicio de salud debiera consensuar una pauta de actuacin. El Servicio Vasco de Salud Osakidetza recomienda la realizacin de muestreo ambiental de periodicidad mensual en los quirfanos. La dificultad estriba en la interpretacin de los resultados, ya que por una parte no se ha establecido una relacin entre el nmero de conidias presentes en el aire a partir de la cual se incrementa el riesgo de padecer una Aspergillus; no existen estndares de referencia suficientemente validados; las circunstancias de la toma de muestras pueden influir en los resultados. Aun cuando la toma rutinaria de muestras ambientales puede tener un cierto carcter ejemplarizante y ser un indicador indirecto del grado de limpieza, tiene el riesgo de proporcionar una falsa sensacin de seguridad y 7

relajar el cumplimiento de las precauciones estndar bsicas (lavado de manos, circulacin, etc.). En caso de adoptar una sistemtica de muestreo ambiental rutinario se recomienda utilizar la tcnica de impacto directo de alto volumen (1000 litros) en lugar de la sedimentacin en placa. El estndar ms utilizado es la ausencia de hongos y la presencia de colonias < 10 ufc/m3 en las zonas que alberguen a pacientes granulocitopnicos y en quirfanos. Grado de evidencia: Es un tema no resuelto y no existe evidencia suficiente para apoyar o desechar estas medidas. A. Evitar la entrada Es bastante difcil al tratarse de un hongo muy ubicuo. Debe prestarse una atencin particular al diseo arquitectnico en hospitales de nueva creacin y a la limpieza y mantenimiento preventivo de las instalaciones en los ya construidos. Asimismo se procurar evitar la presencia en el hospital de aquellos reservorios ya conocidos ( plantas, flores, etc.) B. Minimizar el riesgo en reas crticas B.1. Habitaciones para pacientes inmunodeprimidos Se recomienda que los pacientes que presentan granulocitopenia severa ( como la anteriormente descrita) se hospitalicen en habitaciones especiales que cuenten con Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) de muy alta eficacia ( " 99,97% para partculas de 0,3 ) y presin positiva con renovaciones de aire > 6/hora. El resto de medidas a adoptar se detallan en el captulo correspondiente de "Minimizacin de riesgos biolgicos asociados a la infraestructura hospitalaria" El paciente solo saldr de la habitacin cuando sea imprescindible ( v.g. realizacin de pruebas diagnsticas...). Llevar en todo momento mascarilla con capacidad de filtro para esporas de Aspergillus. Grado de evidencia: 1 B. B.2. Bloque quirrgico Se recomienda que cuenten con tres niveles de filtracin: prefiltro ( evita la contaminacin del climatizador), filtro de alta eficacia y filtracin HEPA de muy alta eficacia (" 99,99% para partculas de 0,3 ). Grado de evidencia: 1B. C. Muestreo microbiolgico ambiental: ver apartado Vigilancia D. Situaciones especiales: obras en el hospital. Colocar barreras impermeables que separen la zona de obras de la de hospitalizacin. Limitar la circulacin de personas. El acceso a las obras se realizar por otro circuito diferente al de la hospitalizacin. Si fuera factible la zona de obras debera estar en presin negativa en relacin con las adyacentes. No debe existir comunicacin por los sistemas de ventilacin entre la zona de obras y la de hospitalizacin. Antes de ocupar una obra remodelada o de reciente construccin debe procederse a una limpieza y desinfeccin exhaustiva de la misma, de acuerdo con las normas al uso del hospital. 8

 En caso de obras existe un mayor consenso para la realizacin de muestreos ambientales ( nunca de superficies ) en reas crtica. Grado de evidencia: 1B. Prevencin secundaria Incluyen las acciones a realizar una vez que se ha producido la notificacin, confirmada o de sospecha, de un caso (Fig. 1). Figura 1. Actuacin tras la notificacin de un caso de aspergilosis.

La sospecha clnica y/o confirmacin microbiolgica debe ir seguida de una comunicacin urgente a la Direccin del hospital. Simultneamente se comunicar a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (o a aquel Servicio/Unidad que desarrolle esa funcin en el hospital) para instaurar el tratamiento adecuado. As mismo se notificar a la Unidad de Medicina Preventiva (o aquella que realice estas funciones) para realizar el correspondiente estudio epidemiolgico. Funciones Direccin: Coordina la actuacin de los servicios y/o unidades implicadas. Coordina la informacin interna y externa. Unidad de Infecciosas: Instaura, si procede, el tratamiento del caso. Unidad de Medicina Preventiva: Realiza el estudio epidemiolgico del caso. En su caso y conjuntamente con el Comit de Infecciones proponen a la Direccin la adopcin de medidas especficas para esa situacin concreta. Acciones a realizar Realizar una bsqueda prospectiva y retrospectiva de otros casos Si no existe evidencia de nuevos casos deben mantenerse los procedimientos de vigilancia y control normalizados, aun cuando en estado de alerta. Si existen datos que sugieren la existencia de otros casos ( anteriores o posteriores) debe hacerse un estudio medioambiental para determinar la fuente o reservorio del Aspergillus. Las tcnicas de toma de muestra se realizarn conforme a lo indicado anteriormente. Si se identifica la fuente se introducirn las medidas correctoras que correspondan. En caso contrario las actuaciones quedan limitadas a revisar, reforzar y modificar, en su caso, las medidas de vigilancia y control 9

existentes En los casos en que sea posible, se solicitar la realizacin de una tipificacin molecular de los Aspergillus encontrados en los pacientes y en el medio ambiente, con el fin de intentar encontrar una asociacin causal. Como consecuencia de su nicho ecolgico son grmenes de una gran ubicuidad y su mecanismo de transmisin se encuentra muy ligado a los sistemas de ingeniera hospitalaria (aire acondicionado en el caso de infecciones por Aspergillus spp; sistemas de abastecimiento de agua, particularmente la caliente, y refrigeracin en el caso de infecciones por Legionella spp). Ello implica que las medidas preventivas dependan fundamentalmente de actuaciones de diseo y de mantenimiento de dichos sistemas. Tratamiento de la Aspergilosis Invasora El tratamiento estndar de la aspergilosis invasora es la anfotericina B desoxicolato (anfotericina convencional). La dosis mnima de este frmaco, que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la aspergilosis invasora es de 11,5 mg/kg/24h por va intravenosa. Dicho tratamiento es bastante txico y, adems, pocas veces es efectivo, con una mortalidad que oscila entre el 60100% de los casos de aspergilosis invasora pulmonar . Esta toxicidad de la anfotericina B convencional es el motivo que limita en muchos casos la administracin del frmaco a dosis adecuadas durante un tiempo suficiente para que el tratamiento sea eficaz. Con el fin de disminuir la toxicidad de la anfotericina B convencional, se han desarrollado diversas modificaciones de la molcula o de su forma de administracin para aumentar el margen teraputico del frmaco. Dichas modificaciones no afectan a la molcula si no a su forma de presentacin y en ellas se combina la anfotericina B con diferentes substancias lipdicas, y que dan lugar a compuestos integrados de diferentes caractersticas fsicoqumicas. Amphocil es una dispersin coloidal de un complejo estable de anfotericina B con lesterilsulfato en una proporcin 1:1. Esta presentacin tiene una concentracin mxima srica menor que la de anfotericina B desoxicolato, pero su vida media es ms prolongada, el rea bajo la curva que presentan ambos es similar. La dosis recomendada es 34 mg/kg/da va intravenosa. Ambisome es una formulacin de anfotericina B que resulta de la mezcla de fosfolpidos, colesterol y anfotericina en una proporcin definida. Esta asociacin da como resultado mayores concentraciones en suero que las obtenidas con anfotericina B convencional. La dosis recomendada es 35 mg/kg/da intravenosa. Abelcet es una formulacin que incluye anfotericina B y fosfolpidos, dando como resultado un complejo lipdico. La dosis recomendada es 5 mg/kg/da intravenoso. La duracin del tratamiento con anfotericina B no est establecido, algunos autores aconsejan mantener hasta sis semanas. En el tratamiento de la aspergilosis invasora, al igual que ante otro tipo de infeccin, se debe reducir la dosis de inmunosupresin. En algunas situaciones, adems del tratamiento antifngico, puede estar indicado asociar tratamiento quirrgico. As, en presencia de lesiones pulmonares prximas a vasos sanguneos y con riesgo de hemoptisis masiva, drenaje por estereoataxia o abierto de abscesos en el sistema nervioso central y en enfermos con sinusitis. CONCLUSIN Cabe mencionar que en la actualidad numerosos establecimientos de salud ejercen tcnicas de tratamiento en 10

sus residuos que son la desinfeccin que significa la destruccin de todas las formas de vida de patgenos y la esterilizacin que significa la destruccin de toda forma de vida, en forma previa al retiro desde los servicios. Ambas son aplicadas indistintamente en laboratorios clnicos y servicios de urgencia, entre otros. Tambin para poder lograr una bioseguridad en hospitales es necesario las siguientes caractersticas: Esterilizacin: Proceso para eliminar toda vida microbiana. Desinfeccin: Operacin que tiene como fin la destruccin de infecciones aerbicas. Infeccin: Es la introduccin de un microorganismo patgeno en el cuerpo de un sujeto predispuesto, provocando una enfermedad. Hospitalismo: Es el paso de una infeccin de una personas a otra. Tambin conocido como Contagio. Es un problema muy grave en los hospitales. Microorganismos: Animales unicelulares microscpicos, de alta velocidad de reproduccin, algunos de ellos causantes de enfermedades (virus, Hongos, Protozoos), que se alimentan de principios bsicos que se encuentran en el hombre o en la suciedad. Suciedad: Materia de naturaleza orgnica o inorgnica donde pueden reproducirse microorganismos causantes de enfermedades. Polvo: Toda partcula slida de pequeo tamao que se encuentra en cualquier superficie o en suspensin en la atmsfera. Su origen es orgnico o inorgnico y es el causante directo de enfermedades tan importantes como el Asma o las alergias respiratorias. En un medio hospitalario, el polvo aloja y sirve de vehculo a bacterias, con lo que se puede convertir en foco de infeccin. Foco de Infeccin: Lugar o medio donde se origina una infeccin bacteriana. Finalmente hemos logrado comprender la complejidad de los distintos lugares hospitalarios con respecto a los tipos de infecciones que puedan ocurrir en los diferentes procesos de pre y post hospitalizacion con respecto a virus, bacterias y hongos especficamente. ANEXO A Recomendaciones para la Verificacin de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas Recomendaciones para la Verificacin de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas A efectos prcticos y basndonos en el nivel de riesgo que presentan los pacientes que habitualmente son atendidos en las diferentes reas o servicios del hospital, se distinguen en este trabajo tres zonas o reas hospitalarias en funcin de la importancia que tiene que ser controlados los niveles de bioseguridad frente a hongos ambientales: reas que atienden a pacientes de alto riesgo. Recomendaciones para unidades quirrgicas: Recomendaciones para el control de la Bioseguridad Ambiental: Sistemas de climatizacin: Condiciones ambientales: Temperatura de 1826 C. Humedad relativa del aire de 4060%. Un mnimo de 1520 de renovaciones de aire/hora. Toma de aire exterior (ideal). En caso de recirculacin de aire un 20% debe ser aire exterior. Presin diferencial positiva entre quirfano y reas adyacentes (aproximadamente 10 pascales). 11

 Aire filtrado: prefiltro, filtro de alta eficacia (90%) y filtro absoluto (HEPA) en posicin terminal. El sistema de climatizacin debe estar funcionando de manera continua. Procedimientos de limpieza : Periodicidad y procedimientos: Limpieza diaria: Se realizaran dos limpieza diarias. La primera debe estar finalizada media hora antes del comienzo de la actividad quirrgica de la maana. La segunda se realizar despus de finalizar la actividad del da. Se debe de comenzar a limpiar por el anfiteatro, para pasar luego a la intermedia, y posteriormente al resto de las reas. Para cada anfiteatro se utilizar agua limpia. Entre intervencin e intervencin se limpiaran las superficies horizontales del anfiteatro. Se limpiaran las superficies verticales en caso de salpicaduras. Equipamiento clnico. Limpieza semanal: Paramentos horizontales altos (techo, repisas, etc.). Lmpara: brazo y bveda. Poyatas de ventanas laterales. Rejillas, parte exterior (no desmontar). Productos. Se utilizara agua, jabn y leja estndar de 40 g de cloro libre por litro a una dilucin 1:10 (9 partes de agua y una de leja). Disciplina intraquirofano : Vestimenta: Bata o pijama quirrgico, calzas o zapato especifico de quirfano, gorro (cubriendo todo el pelo) y mascarilla cubriendo boca y nariz. Circulacin: Restriccin del nmero de personas presentes y disminuir al mximo los movimientos del personal. Mantener puertas y ventanas cerradas. (Para favorecer este ltimo punto lo ideal es disponer de puertas de corredera, no de vaivn, con cierre hermtico y automtico). Verificacin de la Bioseguridad Ambiental: Verificacin y mantenimiento de los sistemas de climatizacin: Sistema de registro diario (monitorizacin digital o cualquier otro sistema) de la: Temperatura. 12

 Humedad relativa. Presin diferencial, en caso de que sea posible. Verificacin mensual de la renovacin del aire, mediante anemmetro. Cambio de los filtros intermedios cada 6 meses. Cambio de los filtros absolutos cuando se colmaten o existan anomalas en su Funcionamiento (disminucin de la presin diferencial antes y despus del filtro absoluto, y/o disminucin del nmero de renovaciones del aire). Verificacin de los niveles de BSA (Controles microbiolgicos): Indicaciones: Controles obligatorios. En caso de producirse alguna de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su correccin: Avera o anomalas de mantenimiento del sistema de climatizacin Temperatura superior a 28C. Humedades o goteras en el techo o paredes. Obras dentro del bloque quirrgico. Previo a la puesta en marcha de una nueva instalacin. Tras la aparicin de un caso de infeccin quirrgica por hongo oportunista (deteccin de hongo oportunista por procedimientos histolgicos o microbiolgicos en el rgano objeto de intervencin entre uno a doce meses siguientes a la intervencin quirrgica). Controles recomendables. En ausencia de casos de infeccin por Aspergillus o de obras en el hospital, no hay consenso sobre la eficacia de estos controles. No obstante, debido a que muchos de los centros estn ubicados en zonas urbanas contaminadas y a que se encuentran con frecuencia en situacin de remodelacin u obras, se recomienda realizarlos en las reas de alto riesgo con periodicidad mxima mensual, si bien este criterio se podr ajustar a las circunstancias locales. Mtodos de obtencin de las muestras. Mtodos volumtricos (es el mtodo de utilizacin preferente). Seguir de manera estricta las recomendaciones del fabricante a la hora de utilizarlo. Se recomienda recoger muestra de las partes altas de la estancia, a la entrada del aire (permite evaluar la calidad del aire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que nos permitir evaluar la remocin de esporas de las superficies horizontales y la entrada de estas por puertas y ventanas). El muestreo se realizara tras dos o tres horas de actividad quirrgica. Se utilizara un medio de cultivo selectivo para hongos. Se muestrear 1 m3 de aire. Mtodos no volumtricos. Dada la variabilidad a la que pueden estar sometido el proceso de muestreo se recomienda realizar doble recogida de muestras por cada punto de muestreo elegido. Umbral de bioseguridad. Este ser de 0,1 ufc/m3 (para hongos oportunistas) tras lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los cinco das de incubacin a 37C. Recomendaciones para las reas de hospitalizacin donde se atiende a pacientes de alto riesgo: Recomendaciones para el control de la BSA: 13

Sistemas de climatizacin Ambiente: Temperatura de 1826 C. Humedad relativa del 4060%. Un mnimo de 12 de renovaciones de aire/hora. Toma de aire exterior (ideal). En caso de recirculacin de aire un 20% debe ser aire exterior. Presin diferencial positiva entre habitacin y reas adyacentes. Aire filtrado: prefiltro, filtro de alta eficacia (90%) y filtro absoluto (HEPA) en posicin terminal. El sistema de ventilacin debe estar funcionando de manera continua. Procedimientos de limpieza : Periodicidad y procedimientos: Limpieza diaria: Se realizaran dos limpieza diarias, maana y tarde, de las superficies horizontales. Se debe de realizar de dentro hacia fuera. Se limpiaran las superficies verticales en caso de salpicaduras. Limpieza semanal: Paramentos horizontales altos (techo, repisas, etc.). Poyatas de ventanas laterales. Rejillas, parte exterior (no desmontar). Productos. Se utilizara agua, jabn y leja estndar de 40 g por litro a una dilucin 1:10 (9 partes de agua y una de leja). Verificacin de la BSA: Verificacin y mantenimiento de los sistemas de ventilacin: Comprobacin de los siguientes parmetros con la periodicidad que se estime razonable a nivel local. Temperatura. Humedad. Presin diferencial y cambios de aire por hora. Cambio de los filtros intermedios cada 6 meses. Cambio de los filtros absolutos cuando se colmaten o existan anomalas en su funcionamiento (disminucin de la presin diferencial antes y despus del filtro absoluto, y/o disminucin del nmero de renovaciones del aire). Verificacin de los niveles de BSA (Controles microbiolgicos): Indicaciones: Controles obligatorios . En caso de producirse alguna de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su correccin: Avera o limpiezas de mantenimiento del sistema de climatizacin Humedades o goteras en el techo o paredes. Obras anexas a la zona de aislamiento. Previo a la puesta en marcha de una instalacin. 14

Tras la aparicin de un caso de infeccin nosocomial por Aspergillus Controles recomendables: Con periodicidad mxima mensual, ajustando stos a las necesidades y recursos locales. Mtodos de obtencin de las muestras. Sern tomadas por personal competente adscrito al servicio de Medicina Preventiva. Mtodos volumtricos (es el mtodo de utilizacin preferente). Seguir de manera estricta las recomendaciones del fabricante a la hora de utilizarlo. Se recomienda recoger muestra de las partes altas de la estancia, a la entrada del aire (permite evaluar la calidad del aire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que nos permitir evaluar la remocin de esporas de las superficies horizontales y la entrada de estas por puertas y ventanas). El muestreo se realizara a cualquier hora del da en habitaciones de hospitalizacin. Se utilizara un medio de cultivo selectivo para hongos. Se muestrear 1 m3 de aire. Mtodos no volumtricos. Dada la variabilidad a la que pueden estar sometido el proceso de muestreo se recomienda realizar doble recogida de muestras por cada punto de muestreo elegido. Umbral de bioseguridad. Este ser de 0,1 ufc/m3 (para hongos oportunistas). Lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los cinco das de incubacin a 37C. Recomendaciones para el control de BSA en unidades de riesgo intermedio. Quirfanos no incluidos en el apartado anterior. Recomendaciones para el control de la BSA: Sistemas de climatizacin. Lo mismo que para los quirfanos de alto riesgo, excepto que: Debern contar con aire filtrado con una eficiencia del 9095% . Numero de renovaciones de aire/hora de 15 (al menos el 20% de aire exterior) Mantenimiento: Limpieza/aspiracin de conductos del sistema de climatizacin una vez al ao. Cambio de los filtros cada 6 meses. Procedimientos de limpieza. Los mismos que para los quirfanos de atencin especial. Disciplina intraquirfano. La misma que para los quirfanos de atencin especial. Verificacin de los niveles de BSA (Controles microbiolgicos) 15

Mtodos de obtencin de las muestras. Sern tomadas por personal competente adscrito al servicio de medicina preventiva. Controles obligatorios ante las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su correccin: Avera del sistema de climatizacin. Humedades o goteras en el techo o paredes. Obras dentro del bloque quirrgico. Previo a la puesta en marcha de una nueva instalacin. Tras la aparicin de un caso de infeccin quirrgica por hongo oportunista (deteccin de hongo oportunista por procedimientos histolgicos o microbiolgicos en el rgano objeto de intervencin entre uno a doce meses siguientes a la intervencin quirrgica). reas de atencin a pacientes crticos: Limpieza de superficies horizontales dos veces al da (maana y tarde). Limpieza semanal de superficies horizontales altas (techos, baldas, etc.). Limpieza de salpicaduras de manera inmediata. Limpieza de las rejillas del sistema de climatizacin cada 6 meses (sin desmontar). Limpieza anual de los conductos del sistema de ventilacin. Siempre que sea posible mantener puertas y ventanas cerradas. ANEXO B Antecedentes sobre los Residuos Slidos Hospitalarios Antecedentes sobre los Residuos Slidos Hospitalarios Los residuos slidos generados en hospitales y establecimientos de salud presentan riesgos y dificultades especiales en su manejo, debido fundamentalmente al carcter infeccioso de algunas de sus fracciones componentes. Estos residuos estn clasificados de acuerdo a la clasificacin internacional contenida en el Reglamento Federal Norteamericano de la EPA (Environmental Protection Agency), para nuestro trabajo solo tomaremos en cuenta los que corresponden a los que son de alto carcter infeccioso y son los siguientes: Cultivos y Cepas: Cultivos y cepas de agentes infecciosos y biolgicos, incluyendo cultivos de laboratorio mdicos y patolgicos; cultivos y cepas de agentes infecciosos producto de laboratorios de investigacin y de la industria; vacunas vencidas, con un bajo potencial; envases para cultivos y aparatos usados para su manipulacin. Sangre Humana y Productos Sanguneos: Residuo de Sangre humana liquida Productos sanguneos y fracciones Materiales que fueron saturados con sangre humana, que estn coagulados incluyendo suero, plasma y otros componentes sanguneos y sus recipientes, los cuales hayan sido usados o destinados para el cuidado e un paciente, anlisis o restos de laboratorio. Las bolsas intravenosas tambin incluidas en esta categora. Residuos de Aislamiento: Residuos Biolgicos, excreciones, exudados o materiales de residuos que se 16

encuentran contaminados con sangre o secrecin. Estos residuos son los provenientes de las salas de aislamiento de pacientes que portan enfermedades altamente transmisibles. Estas categoras consideran la naturaleza infecciosas de los residuos generados en procedimientos, diagnsticos, tratamientos e inmunizacin de personas y en la investigacin de muestras biolgicas. Residuos producidos en Laboratorios y Bancos de Sangre Los laboratorios bioqumicos generan residuos altamente contaminantes, predominando los cultivos y cepas de microorganismos, Placas de Petri, tubos de ensayo con muestras de sangre sospechosa de contagio o con diagnostico positivo (VIH, Hepatitis, Chagas, etc). Las cepas y cultivos son utilizadas para manipular, mezclar o inocular microorganismos. Las reas destinadas a los anlisis paratolgicos generan residuos de excremento humano; adems de las muestras de orina y residuos qumicos que fueron utilizados como reactivos. Estos residuos se depositan en tubos de ensayo o frascos de vidrio, los que deben ser considerados como parte integrante del residuo que contiene. MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE LOS RESIDUOS Los residuos hospitalarios presentan un alto riesgo en virtud de que un importante porcentaje de los son altamente spticos y en muchos casos presentan riesgos de infeccin. Es importante, entonces disponer de procedimientos de manejo y disposicin de dichos residuos, que garanticen la seguridad, tanto de los pacientes como del personal que permanecen dentro de los establecimientos, as como tambin del resto de la comunidad, que corre el riesgo de ser expuesta al contacto con residuos potencialmente peligrosos y tal vez, insuficientemente tratados para neutralizar su peligrosidad. Cultivos y Cepas : El tratamiento de estos residuos generados en laboratorios clnicos o de investigacin, consta en efectuar un procedimientos de esterilizacin de los materiales en autoclave con vapor a presin, para luego efectuar un lavado de los instrumentos y material de vidrio con detergente y agua, con el consiguiente arrastre de residuos slidos ya esterilizados, en estado liquido y semislido a la red de alcantarillado, la esterilizacin se recomienda , no existiendo una norma concreta para el efecto, por lo tanto, si se realiza dicho procedimiento este esta dirigido a proteger al operador. Pero existen cuatro posibilidades de disponer de tales residuos. La primera consiste en eliminarlos tal cual se encuentran, contenidos en bolsas plsticas y conjuntamente con el resto de los residuos. En segundo termino, lo que efecta la mayora de los establecimientos es eliminarlos a travs del desage de alcantarillado. Una tercera posibilidad esta en la in activacin de la muestra contenida en el frasco, previo a su eliminacin va adicin de formalinaalcohol y en ultima instancia estos residuos pueden ser incinerados, ya sea internamente o fuera del recinto de salud. En general, el personal encargado de su manipulacin cuenta con implementos de seguridad tales como guantes, mascarilla, delantal y en ocasiones pechera plstica, utilizadas durante el proceso de esterilizacin y posterior lavado. Debe hacerse presente que normalmente el personal que trabaja en los laboratorios es mas estricto en cumplir las normas de bioseguridad. Sangre y Derivados Existen varios tratamientos para este tipo de residuos, cuando se trata de pequeas cantidades, se descontaminan en autoclave y luego se eliminan va alcantarillado. Otro tratamiento consiste en que dichos 17

residuos son enviados a incineracin o a la fosa digestadora del cementerio General. Un tratamiento alternativo es someterlo a la accin de una solucin de formaldehdo con alcohol, para luego ser descargado como residuo liquido. Residuos de aislamientos (Contaminados) Como se nombro anteriormente estos estas compuestos por todos aquellos que provienen de cuartos de pacientes en aislamiento o que han entrado en contacto con estos. Se incluyen aqu la sangre y secreciones de pacientes que presentan transmisin positiva por esta vas. En algunas ocasiones estos residuos son almacenados en bolsas plsticas y tambin en bolsas transparentes en vez de color negro, o de color amarillo y rojas. Por ejemplo en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile, cuenta con bolsas especiales para el almacenamiento de residuos contaminados, esto se trata de bolsas resistentes, transparentes e impresas en letras rojas con el termino CONTAMINADO; en el caso del Hospital Roberto del Ri utilizan bolsas rojas para este tipo de Residuos. En ocasiones estos residuos son incinerados, dentro del respectivo hospital o fuera de el o llevados al Cementerio General para ser dispuestos a la fosa digestadora. Con respecto a la Norma de reas Criticas, estos residuos deben ser almacenados en bolsas plsticas, de preferencia bolsas dobles para evitar roturas y salida de residuos contaminados y de acuerdo a la Norma de Aislamiento y Manual de Procedimientos la bolsa de material contaminado debe ser rotulada y al momentos de salir del rea de aislamiento debe ser traspasada a una bolsa mayor, evitando el contacto directo con la bolsa. Manejo Interno de Desechos Infecciosos Este punto propone mtodos internos de tratamientos de los desechos, en donde se hace hincapi al manejo en el lugar de generacin de estos, su transporte y respectiva evaluacin al terminal En la Figura N1 muestra el Logotipo Universal de Infeccioso En el siguiente diagrama N2 secuencial de manejo de los Residuos Infecciosos se muestra que sern acopiados en receptculos comunes en una bolsa de color rojo que se rotulara Residuos de aislamiento y procedimiento. Estos sern retirados para el auxiliar de desechos hospitalarios en direccin al terminal de residuos del establecimiento para su posterior tratamiento. En el diagrama N3 secuencial de manejo de los Residuos Infecciosos estarn dispuestos en doble bolsa de color rojo y se rotularan entre letras negras como RESIDUOS BIOLGICOS. Para su traslado, los residuos sern contenidos posteriormente en un receptculo rgido, lavable y hermtico, de acuerdo a la frecuencia de retiro fijada para estos residuos. El auxiliar de servici los transportara a Anatoma Patolgica permaneciendo en este lugar debidamente conservados hasta que el auxiliar de desechos hospitalarios los traslade al terminal de residuos del establecimiento para su posterior tratamiento y / o evacuacin. FISCALIZACIN DE MANEJO INTERNO Esta fiscalizacin va orientada al manejo en cada servicio clnico, donde cada recinto hospitalario deber elaborar su estrategia de manejo intrahospitalario conforme con la poltica definida por el Ministerio de Salud, la cual podra estar contenida en una actualizacin del Manual de Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalaria (IIH) y Normas del Programa Nacional de IIH junto al encargado quien debe responder por que se cumpla todo esto.

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Dado que las pautas de manejo estarn fijadas por el Ministerio de Salud (MINSAL), este debiera encauzar la fiscalizacin de los recintos hospitalarios a travs de dos canales uno externo que incumbe al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, como autoridad sanitaria que le corresponde la ejecucin de las acciones para la proteccin de la poblacin de riesgos y un canal interno que serian los Comits de Infecciones Intrahospitalarias, rgano interior cuyo quehacer se centra en la prevencin de riesgos de los pacientes y del equipo de salud. Ahora los lineamientos entregados por el MINSAL deben ser aplicables a todos los recintos hospitalarios sin exclusin, sean pblicos o privados. FISCALIZACIN DEL MANEJO EXTERNO En este tem, aun cuando la responsabilidad de la fiscalizacin es competencia directa y exclusiva del Ministerio de Salud a travs del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente, las responsabilidades en la dictacin de Normas deben ser compartidas entre sectores involucrados, estos son: Ministerios de Salud Transportes y Telecomunicaciones Vivienda y urbanismo, con el fin de que estas sean complementarias. No se puede descartar la colaboracin y responsabilidad de Carabineros de Chile en este punto, por cuanto representa una importante instancia con la facultad de fiscalizacin cuando se ampara en reglamentos especficos. Tambin los destinos propuestos para desechos de residuos infecciosos y de riesgo solo difieren con respecto a residuos inocuos que entran al manejo general de residuos urbanos.

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