Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular ICCCV Departamento de Perioperatorio Cardiovascular Protocolo de Anestesiologa Cardiovascular.

Ao 2010
Los principios en los que se basa la conduccin de la anestesia en ciruga son: inducir y mantener la inconciencia, analgesia y amnesia, mantener una adecuada oxigenacin y mantener estable el ritmo del corazn y la perfusin tisular, aportar proteccin neurovegetativa y facilitar la labor del cirujano. Tambin se puede incluir la recuperacin rpida de la conciencia y un adecuado intercambio gaseoso al final de la operacin. Estos principios en gran mediada son igualmente pilares fundamentales de la administracin de la anestesia a pacientes tributarios de la ciruga cardiovascular, a los que hay que aadir la prevencin de arritmias, el mantenimiento del equilibrio hidromineral y cido base, la prevencin y tratamiento de las coagulopatas, la regulacin trmica corporal y las modificaciones que la tasa metablica cambiante ejerce sobre el consumo y eliminacin de agentes anestsicos, opioides, hipnticos, miorelajantes y otras drogas. La preservacin de las reservas energticas del corazn y su viabilidad es un objetivo fundamental bien definido de la anestesia moderna para la cardiociruga.

1. Evaluacin preoperatoria.

Conocer y evaluar el estado fsico, capacidad funcional y la preparacin del paciente mediante el estudio de la historia clnica, el interrogatorio, el examen fsico, los estudios complementarios y su tratamiento.

Las enfermedades asociadas, la insuficiencia cardiaca, las arritmias, los desrdenes electrolticos y del equilibrio cido-base deber ser controlados antes del procedimiento anestsico.

En ausencia de fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca severa rebelde, los digitlicos, (Digoxina) deben suspenderse 48 horas y los diurticos el da antes de la operacin.

Los beta-bloqueadores, anticlcicos y nitratos (atenolol, diltiazen, nitrosorbide etc.) se mantendrn hasta el momento de la operacin. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina de larga duracin (enalapril, ramipril, lisinopril, etc.), se suspendern 24 horas antes de la intervencin as como.los bloqueadores de los receptores de angiotensina,

La Aspirina debe suspenderse 4 das antes de la operacin. El Clopidogrel de 7-10 das antes. En los enfermos con angina inestable o coronariopata muy grave, se continuar con la administracin de heparina sdica hasta 10 horas antes de la operacin o continuar con heparinas de bajo peso molecular.

La disfuncin heptica (hepatopata congestiva o crnica) debe ser corregida y evaluada por la prueba de retencin de bromosulftaleina. Una retencin mayor de 12% contraindica la operacin inmediata.

Igualmente la funcin renal evaluada a travs de las cifras de azoados en sangre debe ser determinada y mejorada la disfuncin antes de la operacin. Urea alta y/o cifras de Creatinina mayor de 140 mmol/1 contraindican la operacin de inmediato. En pacientes ancianos es ms preciso considerar el Aclaramiento de la Creatinina o el Filtrado Glomerular que el valor aislado de la Creatinina.

La funcin pulmonar debe ser evaluada y mejorada al mximo. La fisioterapia ventilatoria, el drenaje postural, la terapia inhalatoria, los expectorantes, broncodilatadores y el no fumar, logran resultados sorprendentes.

Los dficits nutricionales deben estar corregidos. Una dieta hiperprotica e hipercalrica complementada con vitaminas del complejo B, Vit. C, cido flico y hierro deben ser indicados siempre. El uso de la Eritropoyetina, hierro, cido flico y vitamina C deben estar indicados desde semanas

antes para elevar el Hto preoperatorio en todos aquellos pacientes con Hto inferior a 0.35 vol% y en Testigos de Jehov a. La hemoglobina debe ser mayor de 11 g/dl. b. El hematocrito mayor de 36 vol. %. c. Las protenas sricas mayor de 6.7 gm/1. Las enfermedades asociadas: hipertensin arterial, Diabetes Mellitus, endocrinopatas, asma bronquial, epilepsia, etc., deben estar bien controladas. Un ACV de menos de 6 meses contraindica una operacin electiva. Debe ser reevaluada. Descartar estados de depresin inmunolgica y conocer sus alergenos, haciendo nfasis en las alergias conocidas al ltex, pescado, mariscos y frutas tropicales, por su relacin con la administracin de Protamina y el uso de elementos con ltex. Descartar la ingestin prolongada de esteroides y de haber existido, administrar 200 mg. de hidrocortisona IV la vspera y 2 horas antes de la induccin anestsica. Las alteraciones de la coagulacin sangunea deber estar controladas. La presencia de una coagulopata contraindicar de inmediato el proceder quirrgico hasta su correccin.

Brindar al paciente, confianza y apoyo psicolgico, estableciendo el necesario rapport, con una explicacin clara y sencilla de todas las etapas de la intervencin y el periodo postoperatorio, en el cual tendr una participacin activa en la fisioterapia respiratoria y general.

Complementarios exigidos en la evaluacin preoperatoria: a. RX de Trax. b. EKG de 12 derivaciones. c. Ecocardiograma transtorcico o transesofgico si lo requiere. d. Coronario grafa selectiva tomogrfica. e. Hemograma con leucograma f. Eritrosedimentacin.

g. Coagulograma completo.
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h. Glicemia en ayunas. i. Creatinina en ayunas. j. Protenas totales en ayunas. k. Lipidograma en coronarios l. Iono grama srico.

2. Medicacin pre-anestsica. La medicacin preanestsica incluye la asociacin de un tranquilizante, narctico y antihistamnico. Se traducir en un paciente tranquilo, sooliento con amnesia antergrada, pero cooperativo, sin depresin respiratoria o cardiovascular.

Sedacin nocturna.

-Diazepam Midazolan oral: 0.2 0.3 mg x kg x dosis (10 pm).

Sedacin matinal preanestsica.

-Diazepam oral o IM 0.3 mg. x kg x dosis (6 am) -Midazolam 2 a 3 mg IV previo inmediato a induccin. -Difenhidramina H1: 40 mg IM 1 hora antes de la induccin -Antihistamnico H2 si antecedentes de alergia

3. Anestesia para ciruga a corazn abierto. Se basa en la anestesia balanceada con el empleo de Propofol, Midazolam Thiopental como hipnticos de induccin y morfnicos (Fentanil Remifentanilo) intravenosos asociados a una mezcla de oxigeno-aire al 50% y relajantes musculares no depolarizantes (Vecuronio Atracurio - Pancuronio), complementados con anestsicos halogenados (Isofluorane Sevorane) actuando como modulador hemodinmico y protector miocrdico y/ mini dosis de Clorhidrato de Ketamina en infusin. En indicaciones precisas el miorelajante de eleccin ser el no depolarizante: Succinilcolina La anestesia total intravenosa (TIVA) es una alternativa, como tambin lo es la anestesia combinada anestesia general+anestesia epidural, siempre que se
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respeten los protocolos de utilizacin en pacientes anti coagulados, sobre todo en aquellos a los que se les realizar toracotoma o laparotoma. La ventilacin pulmonar ser controlada con un equipo de alto rendimiento (estacin de trabajo anestsico) y estar orientada a mantener la PaO2 de 120 a 150 mm Hg y la PaCO2 de 32 a 38 mmHg con un volumen minuto de 6-8 ml/kg, FR de 18 a 20 por minuto en una relacin I: E de 1:2. La alcalosis extrema y la acidosis respiratoria deben ser evitadas. En las cardiopatas cianticas, en especial la Tetraloga de Fallot, y en las cardiopatas dilatadas con baja fraccin de eyeccin ventricular (< 0.4), el Clorhidrato de Ketamina combinado a benzodiacepinas, por sus propiedades farmacodinmicas es el agente anestsico de eleccin. Por otra parte, su uso es relativamente contraindicado como agente principal en las cardiopatas hipertensivas y ante la presencia de hipertensin vascular pulmonar severa. La Ketamina en dosis analgsicas de 0.15 a 0.3 mg x kg x h, es una excelente opcin para analgesia preventiva con efectos colaterales mnimos. El Sevorane y el Isofluorane son empleados por su efecto modulador de la hemodinamia y protector del miocardio ante la isquemia. Siempre debe tomarse en cuenta el efecto que la hipotermia ejerce sobre el metabolismo y depuracin de anestsicos, narcticos, hipnticos, relajantes musculares y anticoagulantes.

Las enfermedades CCV tributarias de este procedimiento son: Defectos septales en los tabiques. Estenosis valvular artica. Estenosis pulmonar infundibular. Atresia valvular tricspidea. Tetraloga de Fallot. Tronco comn. Transposicin de grandes vasos. Drenaje anmalo total de venas pulmonares. Fstulas coronarias.
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Cardiopata isqumica. Cardiomiopatas dilatadas Cardiomiopatas hipertrficas

4. Induccin y mantenimiento. En recin nacidos y lactantes la anestesia se inducir con Thiopental al 1% en dosis de 3 5 mg/kg de peso corporal Midazolam 0.05 a 0.1 mg/kg. Opcionalmente con Sevofluorane 8% Halothane 2%. En adultos la anestesia puede ser inducida con Midazolam intravenoso en dosis 0.15 0.3 mg/kg de peso corporal; seguido de Fentanil 0.005-0.010 mg/kg de peso corporal. Alternativamente el Propofol en dosis de 0.51mg/Kg en TCI. La relajacin muscular necesaria, se obtendr con Pancuronio Vecuronio 0.1 mg/kg/IV. En IRC, emplear Atracurio Cisatracurio. El Suxametonio 0.5-1.5mg/ IV tiene indicacin en los pacientes de urgencia con estmago lleno o en aquellos pacientes a los que la evaluacin preoperatoria diagnostica como de probable va area anatmicamente difcil para la laringoscopia e intubacin endotraqueal.

La intubacin endotraqueal se realizar por laringoscopia directa, previa oxigenacin de no menos de 3 min. con FiO2 de 1.0 va mscara facial y cnula naso u orofaringea. En nios menores de 8 aos se prefiere la va naso traqueal.

En va area superior anatmicamente difcil para intubacin se emplearan las alternativas contempladas en los protocolos de la ASA especialmente la buja de Mcintosh-Eischmann, el estilete luminoso, la mscara larngea Clsica o la Fast Trach con propsito transitorio. No se recomienda la intubacin por va retrgrada, por la probabilidad de lesin de la mucosa que puede desencadenar un sangramiento incontrolable luego de la heparinizacin y el mayor trauma. Si la intubacin no es factible por laringoscopia directa convencional, intentar con fibra ptica. La cricotirotoma y la traqueostoma son indicaciones de excepcin.
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Atencin especial se la brindar a la fijacin del tubo endotraqueal en su ubicacin definitiva dentro de la trquea a distancia de 22 cms desde el reborde dental. Evitar la intubacin esofgica o bronquial selectiva observando la monitorizacin del CO2 espirado (EtCo2) desde la induccin. Una vez fijado el tubo con tela adhesiva comprobar la ventilacin pulmonar bilateral se, acorta la longitud de la sonda endotraqueal para disminuir la turbulencia en las vas areas superiores.. La ventilacin pulmonar se controlar con un ventilador ciclo mtrico o volumtrico preferentemente parte integral de una Estacin de Trabajo anestsico. El modo de ventilacin, el volumen minuto de 6-8ml/kg,, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria de 16-20/min y el radio I.E de 1:2, as como la necesidad de PEEP se dosificar acorde al peso, la edad y la indicacin y se ajustar segn el resultado del anlisis de los gases en muestras de sangre arterial, la capnometra y la oximetra de pulso.

La anestesia ser mantenida durante el periodo pre-CEC mediante la

infusin de opioides (Fentanil o Remifentanilo) y/ Ketamina en forma continua, asociados a Propofol igualmente en infusin (TCI), aunque la combinacin con agentes inhalatorios potentes como el Sevorane o Isoflorane, garantizan una modulacin hemodinmica favorable y potencialmente producen un pre-acondicionamiento isqumico farmacolgico, adems de que el efecto neuroprotector es mas potente. Fentanil. 2.5 -5 mcg/Kg/ hora en infusin continua

Ketamina 200 mg en 50 ml de solucin salina, regulndose la velocidad de infusin para obtener la dosis deseada (0.2- 0.4 mg/kg/h). La relajacin muscular se obtendr con un relajante muscular de los siguientes:

Pancuronio. 0.1 mg/kg de peso corporal (una dosis). Vecuronio 0.1 mg/kg de peso corporal (una dosis).

Atracurio. 0.08 mg/kg de peso corporal (repetible).

La mezcla gaseosa de ventilacin pulmonar ser oxgeno-aire al 50%. En pacientes muy cianticos se emplear oxigeno al 100%. Las altas dosis de opioides a emplear estarn orientadas a obtener una analgesia profunda que impida la respuesta neuroendocrina a los estmulos nociceptivos de la agresin quirrgica y evitar con el Midazolam estados de conciencia y recuerdos. Los objetivos a alcanzar sern: I. Menor consumo de oxigeno miocrdico a travs de una frecuencia cardiaca moderada. II. Menor trabajo contra resistencia de los ventrculos a travs de una ligera reduccin de la postcarga. III. Garantizar la perfusin del miocardio, mantener TA y evitar la anemia. IV. Prevenir eliminar las arritmias ventriculares y supraventriculares. V. Prevenir tratar la isquemia, las ateraciones electrolticas y de cidos . VI. Lograr adecuada respuesta a las drogas cardioactivas y vasoactivas. VII. Proteger neurolgicamente mediante una reduccin del consumo de oxigeno cerebral y lograr un balance metablico positivo. VIII. Evitar perodos de hipoperfusin cerebral. IX. Facilitar el enfriamiento corporal y su recalentamiento posterior. X. Facilitar la tolerancia a la sonda endotraqueal y la ventilacin pulmonar artificial durante y despus de la operacin.

El periodo anterior a la perfusin cardiopulmonar (CEC) es una etapa difcil. La cardiopata an no ha sido corregida y la agresin anestsica y quirrgica puede deteriorar la circulacin. Periodo de inestabilidad hemodinmica, isquemia, arritmias, hipovolemia y bajo gasto cardiaco. Durante esta etapa es necesario: Iniciar antibioticoterapia: Cefazolina Claforan Rocephin. 1 a 2 gr/IV 30 minutos antes de la induccin anestsica. Antifibrinoltico profilctico. I. EACA: 8g IV (100-120 mg/Kg) antes de la ciruga y al terminar la CEC antes de la administracin de Protamina. II. Acido Tranexmico (10-15 mg/Kg) en iguales momentos III. Aprotinina: 500,000 UI antes de la ciruga y 100,000 UI cada hora hasta terminar la ciruga. Prevenir arritmias: CLK 1 ml/10kg de peso y Sulfato de Magnesio 10% 1gm en infusin lenta. Si fibrilacin o flutter auricular de aparicin sbita aplicar cardioversin y administrar Amiodarona 150-300 mg/IV. Evitar hipoxia. Mantener PaO2 de 100 a 160 mm/Hg SpO2 > 96% Evitar hipotensin arterial. Administrar Fenilefrina 0.05 mg si TAM < 60 mmHg Efedrina 10mgs IV en bolo si hay bradicardia asociada (FC. menor de 50 latidos x mto). Si disfuncin ventricular Dobutamina / Epinefrina/ Levarterrenol. Evitar bloqueo AV. Si bloqueo AV incompleto o bradicardia: Atropina 0.51.0 mg/IV si bloqueo A-V completo emplear Isoprenalina 1-2 microgramos/min y proceder a instalar Marcapaso. Evitar acidosis metablica. Si EB > - 6 meq administrar Bicarbonato de sodio al 8% segn frmula de Astrup, limitada la dosis al 50%. Aportar Ringer Lactato, Almidn, Gelafusn o Sol. Albmina 4% para evitar tratar hipovolemia en caso de prdidas de sangre significativas. Evitar alcalosis respiratoria. Ajustar la ventilacin pulmonar y mantener CO2 EF PaCO2 de 32 a 38 mm hg.

Vigilar intensamente registros de presin arterial, presin venosa central presin capilar pulmonar, ritmo, frecuencia y conduccin cardiaca, durante manipulacin del corazn y traccin pericrdica.

En insuficiencias mitrales y articas infundir NTG segn necesidad. Inmediatamente antes de canular arteria (aorta, axilar o ileofemoral) anticoagular el paciente con heparina 4 ml/kg y esperar 3 minutos hasta. (TCA > 480 seg.)

Si se presenta hemorragia durante la canulacin de grandes vasos transfundir rpidamente por va arterial desde el oxigenador de la mquina. Inyectar Dexametasona para reducir la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por la CEC; una dosis igual al tercio del peso en Kg, 30-60 minutos antes de CEC. .Mantenimiento anestsico durante la perfusin cardiopulmonar. Durante la perfusin cardiopulmonar (CEC) la narcosis ser mantenida al mismo nivel con el aporte al oxigenador de la maquina de CEC de las mismas drogas empleadas durante el periodo pre perfusin, en dosis iguales al 50% de las empleadas para la induccin anestsica, evitando la dilucin de las concentraciones plasmticas por el volumen de la ceba de la maquina de CEC. Mantener la infusin de Fentanil, preferiblemente reducirla a 2.5 mcg x Kg x hora, as como la Ketamina y el Propofol a igual ritmo de infusin. Los movimientos respiratorios sern evitados mediante la adicin de ser de una o ms dosis del relajante elegido (Pancuronio, Vecuronio o Atracurio) segn monitoraje electromiogrfico. Durante la perfusin cardiopulmonar total, la ventilacin se detendr previa insuflacin pulmonar justo antes del pinzamiento artico. Los pulmones se mantendrn detenidos a presin atmosfrica inflados a 5 cms de H2O. Durante la perfusin, la temperatura nasofarngea descender a 33 y 34c. En pacientes que requieran de paro circulatorio total, la temperatura nasofarngea se reducir a 16C. Durante el recalentamiento este se har

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lentamente sin gradientes agua-sangre > de 5C hasta alcanzar los 36C en la temperatura del recto. Pinzada la aorta se iniciar de inmediato la infusin por raz de aorta (antergrada) o seno coronario (retrgrada)de la solucin de cardioplejia sangunea cristaloide a 200 300 ml/minuto a presin suficiente que logre detener la contractilidad cardiaca en menos de 20 segundos. Nuevas dosis antergradas o retrgradas se pasarn c/ 20-40 minutos. El enfriamiento del saco pericrdico durante la asistolia ser opcional,. Al final de la perfusin total, se reiniciar la ventilacin pulmonar tan pronto recomience la circulacin previa insuflacin manual de los pulmones. Igualmente se emplear oxigeno al 100% y PEEP + 3 cms H2O si no hay contraindicacin. Mantenimiento anestsico post perfusin. Mantener la infusin de analgsicos e hipnticos segn la hemodinamia y el estado de profundidad de la conciencia; los relajantes musculares casi nunca se necesitan, La infusin de Propofol y el efecto residual de los hipnticos, narcticos y relajantes administrados anteriormente, as como factores an no esclarecidos, son suficientes para mantener la adecuada analgesia e inconciencia durante este periodo. La analgesia preventiva al final de la operacin. La utilizacin de Ketamina en dosis analgsicas en infusin continua, asociada a la administracin de Tramadol 50-100 mg IM durante el cierre esternal produce un nivel de analgesia postoperatoria adecuada, que puede ser potenciada con el uso de morfina SC 0.1 mg/ kg. Opcionalmente usar tcnicas combinadas con el uso neuroaxial de morfina + Fentanil. Una adecuada analgesia favorece una evolucin postoperatoria ms favorable: positivismo y colaboracin, extubacin temprana, ejercicios respiratorios, ambulacin precoz y menor estada en UCIQ. El uso de AINES debe ser a partir de las 24 horas por sus potenciales efectos colaterales sobre la coagulacin y la funcin renal.

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Cuidados generales. Monitorizacin: La vigilancia intensiva de las funciones respiratorias y circulatorias necesitar de un complejo sistema de monitoraje que incluye:

I. Registro electrocardiogrfico con anlisis de ST. II. Registro de presin intraarterial. III. Registro de presin venosa central. IV. Registro de presin arterial pulmonar.(opcional) V. Registro de presin aurcula izquierda. (opcional) VI. Ecocardiografa transesofgica(opcional). VII. Registro de temperatura cerebral y central (nasofarngea y recto). VIII. Pulsioximetria y capnografa. IX. Registro de la diuresis. X. Registro peridico de gases y electrolitos en sangre. XI. Enzimas y glicemia segn indicacin. XII. Monitorizacin peridica del Hto.

EKG. Se registrarn las derivaciones D II y CVS a una velocidad de 25mm/seg. y se reflejar en la pantalla a una velocidad de 25 a 50 mm/seg. Los electrodos de registro se colocarn tan pronto el paciente arribe a la sala de pre-operatorio en posicin CV5. Registro de presin intraarterial. Se registrar en forma continua reflejada en la pantalla y display digital del monitor hemodinmico por medio de un transductor de presin acoplado a una cnula arterial G-20 insertada en la Arteria Radial por funcin percutnea en la sala de pre-operatorio previa prueba de ALLEN y preferiblemente en el brazo no dominante. El esfigmomanmetro ser retirado tan pronto se inicia el registro intraarterial. Las arterias braquial y femoral sern alternativas de acceso intraarterial.
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Registro de P.V.C. Se registrar en forma continua reflejada en la pantalla y display digital monitor hemodinmico por medio de un transductor de presin acoplado a catter venoso insertado en una vena central profunda (preferiblemente la vena yugular interna derecha) por funcin percutnea en el saln de operaciones, preferiblemente por el mtodo de Seldinger, con la colocacin de un catter mono y/ bilumen y si lo requiere, un introductor arterial para la colocacin posterior del catter de Swan Ganz, todo siempre despus de anestesiado el paciente. Registro de la presin auricular izquierda. Se registrar en forma continua reflejada en la pantalla y display del monitor por medio de un transductor acoplado a un catter introducido por el cirujano en la aurcula izquierda durante el periodo de perfusin, su empleo opcional es contraindicado despus de sustituciones valvulares con prtesis mecnica. Este tipo de monitorizacin es sustituida por la colocacin de un catter en la arteria pulmonar, mucho ms eficaz en la actualidad y con mayores prestaciones. Registro de presin arterial y capilar pulmonar. Se registrar en forma continua reflejada en la pantalla y display digital del monitor por medio de un transductor acoplado a un catter de flotacin (Swan-Ganz) introducido en la arteria pulmonar. Indicado en las disfunciones de ventrculo Izquierdo (FEVI < 40%) y en la HTP, tambin en cirugas coronarias con lesiones de TCI, complejas o sndromes coronarios agudos. Registro de temperatura central. A travs de un tele termmetro colocado en la nasofaringe, y en el recto. Registro de diuresis. Con el auxilio de un catter de Foley insertado en vejiga y conectado a urinmetro calibrado. Se medirn los volmenes durante los periodos pre, intra y postperfusin. Todos los registros de presiones se recogern en papel milimetrado en barrido lento a partir del arribo del paciente a la mesa operatoria previa calibracin de los transductores. Para la limpieza de las cnulas se emplear suero salino heparinizado (50mg/litro) a 300 mm Hg en el saco de presin.
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Los catteres y cnulas se emplearn tambin para la toma de muestras de sangre, que sern analizadas para determinacin de gases, ph, k srico y tiempo de coagulacin en las siguientes etapas: 1.- Despus de la induccin anestsica. 2.- A los 5 minutos de iniciado el By Pass y despus c/ 30 min. 3.- Diez minutos despus de administrada la protamina. 4.- Al trmino de la operacin. Pulsioximetria, capnografa y capnometra. Registrar mediante sensores de rayos infrarrojos de distinta longitud de onda de la saturacin de O2 en la hemoglobina a nivel de los pulpejos de los dedos, oreja mejilla, y del EtCO2 (al final de la espiracin) en la va area. Heparinizacin. Dosis inicial 4 mg/kg de peso de heparina sdica. A la ceba del oxigenador de la mquina de CEC se le agrega heparina igualmente. Dosis adicionales de heparina (1mlg/Kg.), se inyectar si el TCA se muestra inferior a 480 segundos. La revascularizacin coronaria sin el empleo de CEC (corazn batiente) la anticoagulacin debe tener el objetivo de obtener un TCA superior a 300 segs, por lo que la dosis de 1.5 a 2 mg/kg/h es suficiente, debe seguirse cada una hora el TCA y aadir dosis subsiguientes si los valores caen por debajo de esa cifra. Al final de la perfusin, la heparina residual es neutralizada con Sulfato de Protamina en la proporcin de 1/1 de la dosis inicial de heparina, diluida en 50 ml de dextrosa al 5%; su administracin ser lenta (15 20 min) asociada a 1g de Cloruro o Gluconato de Calcio para antagonizar el deprimir la contractilidad y/o provocar hipotensin arterial a causa de la histamina liberada. Si la coagulacin demora o el tiempo de coagulacin activado es mayor de 140 segundos, se adicionarn pequeas dosis de 50 mg de Protamina. La anti fibrinlisis profilctica se completa con al final del by pass cardiopulmonar con Acido. Tranexmico segn se haya utilizado antes de CEC. La aparicin del llamado rebote de heparina se tratar de igual forma siguiendo los tiempos de coagulacin activada.(Normal de 120 a 140 seg.)
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En ciertos casos, la hipofibrinogenemia marcada y la trombocitopenia de menos de 100,000 plaquetas con sangramiento anormal, exigen de transfusin de plasma fresco congelado, crio precipitado y/ concentrado fresco de plaquetas. En pacientes con fibrinlisis secundaria, Aprotinina en dosis de 250,000 U es til. La adhesividad plaquetara se activa con hidrocortisona 200mg. Periodo post perfusin. Al reiniciarse la circulacin pulmonar, poco antes de abrir la pinza de conclusin artica, se recomienza la ventilacin pulmonar. En este momento se realizan las maniobras de extraccin de aire del corazn y grandes vasos (posicin de Trendelemburg, maniobra de Valsalva por hiperinflacin pulmonar repetida de los pulmones, sangrado del corazn previo llenado de sangre, movimientos de la jaula torcica, entre otras) Si se presenta fibrilacin ventricular aplicar choque elctrico directo a los ventrculos de 5 a 40 Joules. Si no hay respuesta despus de 3 choques, inyectar un bolo de lidocana de 100 mg y/ Amiodarona 150 mg/IV. Si se hace recidivante inyectar Verapamilo en dosis de 2.5mg hasta 10mg total. Valorar la posibilidad de hipotermia, hipopotasemia, hipocalemia hipercalemia y tratarla de inmediato. Recuperado el ritmo sinusal, mantener el K srico alrededor de 5 meq/l, reducir la frecuencia cardiaca con dosis de Fentanil y elevar la PVC. a 15 mm hg. Calentar hasta alcanzar 36C de temperatura rectal. Facilitar la recuperacin miocrdica continuando la perfusin cardiopulmonar en forma total a un 100% de productividad y descargar el VI. con la ayuda del ventilador pulmonar. Para facilitar el recalentamiento y disminuir la postcarga, comenzar con infusin de NTG (10 mg en 50 ml de solucin salina fisiolgica). La normalizacin del segmento ST, el acortamiento del intervalo P-R, el estrechamiento del complejo QRS, la normalizacin de la frecuencia cardiaca, la ausencia se extrasstoles ventriculares multifocales y la aparicin de una onda de presin arterial de buena morfologa y rea con
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signos de adecuada reactivacin y recuperacin cardiaca. Indican buena funcin ventricular. La aparicin de signos de falla cardiaca, indican mala funcin ventricular. La aparicin de un bloqueo cardiaco exige de la estimulacin elctrica inmediata con marcapaso externo y electrodos epicrdicos. En los menos, el corazn se muestra incapaz de bombear adecuadamente. Se dilata, desfallece, surgen arritmias, se bloquea, toma un tinte azulado y la curva de presin es pequea y redondeada con cifras bajas. Se hace necesario prolongar la perfusin cardiopulmonar en forma total y analizar el resultado de la correccin realizada. Si la correccin quirrgica es adecuada. Iniciar al apoyo con adrenrgicos (Epinefrina, Dobutamina, Dopamina, Isuprel, Enoximone o Amrinone). Optimizar la ventilacin pulmonar y la oxigenacin. Adecuar el volumen sanguneo elevado, la PVC a 16mmHg y/ PAI. a 20 mm hg. (presin auricular izquierda). Administrar esteroides (Betametazona) Controlar arritmias y optimizar frecuencia cardiaca. Usar Solucin Despolarizante (100 ml de glucosa 30% + insulina simple 30U+ cloruro de potasio 30 m/moles). Indicar si hay signos de isquemia miocrdica o atontamiento; la colocacin del Baln de Contrapulsacin Intraartica, conduce a una mejor perfusin miocrdica, reduccin de la postcarga, disminuir el trabajo cardiaco y dejarlo reposar en busca de la recuperacin de energa. Reducir de los apoyos inotrpicos, siempre guiarse para el manejo hemodinmico por la monitorizacin invasiva y del Gasto Cardiaco. Una vez estabilizada la circulacin, se estimular la diuresis con Furosemida 10 20 mg /IV y se iniciar la compensacin del K que se pierde con una infusin de 10 25 meq del catin.

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Controlado el sangramiento, recuperado el TCA (120-140 seg.) con presencia de cogulos en el campo operatorio, se colocarn electrodos epicrdicos y drenajes en mediastino y pleura, si esta se abri.

Los pulmones se insuflarn manualmente y se dejar una presin espiratoria final de + 3 - 5 cm de H2O, si no est contraindicada. Se deben enviar las indicaciones postoperatorias a la UCIQ con tiempo suficiente para que sea preparada adecuadamente la recepcin por parte del personal de enfermera, llenando para ello el modelo establecido por el Servicio.

Terminada la operacin, se comprobar el grado de recuperacin de la conciencia y accin motora; si hay estabilidad hemodinmica o requerimientos altos de drogas cardio y vasoactivas; si existe sangramiento dentro de los lmites permisibles, si la temperatura es aceptable y si elctricamente no hay alteraciones que sugieran isquemia aguda.,

Hemoterapia. Se repondrn las perdidas sanguneas peroperatorias segn los parmetros de monitorizacin, gasometra, clculo de las mximas perdidas permisibles y el valor del Hto siempre con sangre total inicialmente y glbulos acorde a una poltica de transfundir solamente lo necesario. En los casos de auto donacin y hemodilucin controlada, se re infundir la sangre extrada al inicio del proceder como primer reemplazo y de cualquier manera antes de la terminacin de la operacin. El Anestesilogo a cargo del paciente tomara todas las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para disminuir el sangrado y por ende la necesidad de transfundir sangre homloga o hemoderivados.

Cerrada la herida quirrgica y cubierta la misma; pinzado los drenajes mediastinales y pleurales, se procede al traslado en su tablero quirrgico hacia la UCIQ previo aviso a la misma, custodiado por un anestesilogo, un cirujano y una enfermera.

La ventilacin pulmonar, la vigilancia hemodinmica y el aporte de medicamentos se mantendr durante el traslado a la UCIQ.

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Conduccin clnica en ciruga a corazn batiente

La anestesia para procederes de revascularizacin aotocoronaria con mnimo acceso (MIDCAB) y de ciruga revascularizadora en corazn batiente (OPCAB). Los Objetivos bsicos en ambos procedimientos anestsicos son similares: Monitorizacin invasiva Canulacin arterial Canulacin venosa central Electrocardiografa CV5 Detector de desplazamiento ST Detector de arritmias cardiacas Ecocardiografa transesofgica Induccin anestsica general Intubacin endotraqueal

Diferencias en el enfoque anestsico

Analgesia postoperatoria neuroaxial, intercostal paravertebral (opcional) Tubo de doble luz para ventilacin mono pulmonar (diseccin de AMI) Apoyo vasopresor usualmente necesario Monitorizacin hemodinmica intensiva.

Posicionamiento
La ciruga de revascularizacin aotocoronaria por mnimo acceso (MIDCAB) y a corazn batiente (OPCAB) se asocia a cambios hemodinmicos como resultado del posicionamiento y estabilizacin del miocardio durante las anastomosis. A ello se aade la oclusin de la coronaria para la anastomosis distal que puede provocar isquemia las alteraciones hemodinmicas. Los dispositivos que inmovilizan el corazn pueden ser dividas en dos grupos:

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Los que usan la succin y suspender el corazn (OCTOPUS, Medtronic) Los que usan compresin (CoroNeo retractors)

Los cambios hemodinmicos varan acorde al estabilizador empleado, la tcnica quirrgica, el uso de shunt intracoronario, el uso de la posicin de Trendelemburg y los inotropos vasopresores empleados para afrontar los cambios hemodinmicos causados por los cambios de posicin del corazn . La elevacin del corazn da lugar a una caida de la presin media arterial en 26%, un descenso del gasto cardiaco de 37% y una disminucin del volumen sistlico de 44%- Esto se asocia a una reduccin del flujo coronario de 25%-50% La posicin de Trendelemburg restaura la hemodinmica y el flujo coronario sin embargo el ventrculo derecho habitualmente permanece insuficientemente lleno debido a la angulacin y distorsin que sufre el corazn. La revascularizacin aotocoronaria a corazn batiente se asocia consistentemente a caida de la presin arterial sistmica y a elevacin de la presin arteria pulmonar; igualmente de la presin capilar pulmonar y de la aurcula derecha. Ello significa una disminucin de la compliance ventricular y no a aumento de la precarga como ha sido demostrado eco cardiogrficamente. El posicionamiento del corazn para abordaje posterior se asocia a una descenso significativo del Gasto Cardiaco y de la perfusin orgnica. Cambios de ST, de voltaje y eje son frecuentes y hacen difcil la interpretacin del ECG; adicionalmente la distorsin del corazn y la isquemia provocan regurgitacin mitral, mayor an en aquellos pacientes que ya presentan alguna regurgitacin previamente y no son raras las alteraciones de la movilizacin segmentaria de pared ventricular por isquemia y fijacin de estabilizador. La bradicardia ocurre frecuentemente durante la anastomosis de la arteria coronaria derecha por isquemia de los ndulos sinusal y aurculo ventricular.

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Tratamiento
Colocar en posicin de Trendelemburg 30 Elevar precarga aportando volumen suficiente p elevar presin en AD Administrar vasopresor: Epinefrina o Norepinefrina Administrar NTG si cambios de ST (supra o infra) Introducir shunt intracoronario Reposicionar el corazn Abrir el pericardio y la pleura derecha Asistir mecnicamente con IABP Entrar en circulacin extracorprea

Conversin a circulacin extracorprea

El pasar a circulacin extracorprea en situacin de emergencia hemodinmica no da buenos resultados a menos de que se haga tempranamente tan pronto la inestabilidad hemodinmica se hace patente y refractaria a tratamiento. El sentido comn nos debe aconsejar de abandonar el proceder cuando aun el paciente est relativamente estable lo que permite al corazn recuperarse fcilmente, el organismo no sufre ni se desgasta y la conversin se hace tranquilamente; para ello todo el equipamiento necesario debe estar preparado de antemano.

Profesor Humberto Sainz Cabrera Profesor Consultante Jefe de Servicio Anestesiologa y Reanimacin y UCIQ Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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