DIFERENCIAS EPOC vs ASMA.

USO DE CORTICOIDES

3. DIFERENCIAS EPOC vs ASMA. USO DE CORTICOIDES

El dato clave para definir la la EPOC, es la existencia de una obstruccin crnica al flujo areo poco o nada reversible. No obstante, esta condicin no es exclusiva de esta enfermedad, por lo que es necesario diferenciarla de otros procesos broncopulmonares que tambin cursan con una limitacin al flujo areo. Esto es lo que ocurre por ejemplo con la fibrosis qustica, las bronquiectasias, la bronquiolitis obliterante, o situaciones que produzcan obstruccin de la va area superior. Y quizs, de todos los procesos que producen obstruccin al flujo areo el asma sea el principal a tener en cuenta para el diagnstico diferencial con la EPOC. Discriminar entre EPOC y asma puede ser difcil en muchas ocasiones, sobre todo si se trata de un asma crnica, ya que entonces la limitacin al flujo areo es poco o nada reversible. La importancia de diferenciar entre una u otra entidad radica en poder establecer un pronstico y un tratamiento ms adecuado a cada caso. Desde un punto de vista clnico existen rasgos que pueden diferenciar uno u otro proceso, algunos datos de la exploracin funcional respiratoria tambin pueden servir, pero a pesar de todo un porcentaje importante de los enfermos no queda bien clasificado.

Tambin debe considerarse la posibilidad de que asma y EPOC coexistan en un mismo paciente. Se acepta que un 30% de los pacientes con asma son fumadores, lo que dara lugar a un sndrome mixto u overlap. Es una evidencia que los fumadores asmticos son ms resistentes al tratamiento.

Diferencias entre asma y EPOC EPOC Edad Sexo Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedades asociadas Sntomas Prueba broncodilatadora Ms de 40 aos Infrecuentes Tabaquismo Ninguna Tos, expectoracin, disnea Negativa Asma A cualquier edad Frecuentes Atopia Rinitis, poliposis Tos nocturna, sibilancias Generalmente positiva

Ms frecuente en los hombres Sin diferencias entre sexos

Una nueva consideracin sera contemplar el asma crnica como un factor de riesgo de la EPOC.

En este sentido, deber recordarse que la inflamacin crnica de la va area en individuos con asma e hiperreactividad bronquial puede ser causante del remodelado pulmonar, con engrosamiento y fibrosis de la va area, con la consiguiente obstruccin crnica al flujo areo. Adems, el asma crnica persistente, insuficientemente tratada puede ocasionar un dao pulmonar que puede sugerir la existencia de un mecanismo comn para un asma y una EPOC en relacin con factores intrnsecos determinantes de gravedad.

Epoc y asma y uso de corticoides

Mientras que los corticoides inhalados son el frmaco de primera lnea en el asma su uso en EPOC es controvertido. En caso de la EPOC su utilidad no est tan claramente establecida. Generalmente se recomiendan en pacientes con EPOC grave, con una funcin pulmonar ya deteriorada y que presentan exacerbaciones frecuentes.

Desde hace tiempo se sabe que los pacientes con EPOC, que presentan una espirometra forzada con prueba broncodilatadora positiva (PBD), igual que en el caso de pacientes con asma, responden con mayor frecuencia e intensidad a los corticoides inhalados. Por este motivo la identificacin de los pacientes conocidos como respondedores es clave en uso de los corticoides inhalados en la EPOC. La razn que explicara la respuesta de la EPOC a los corticoides inhalados la encontraramos en los patrones de inflamacin, distintos a los que aparece en el asma.

Los pacientes con una PBD positiva tienen una mayor inflamacin eosinoflica bronquial si los comparamos con los pacientes no respondedores. Esta inflamacin sera muy parecida a la que encontramos en los pacientes asmticos, y donde los eosinfilos son extraordinaramiente sensibles a la accin de los corticoides. En cambio, est perfectamente descrita la resistencia de la inflamacin neutroflica tpica de la EPOC a la accin de los corticoides. Adems la inactivacin de la histona acetilasa en la EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los corticoides inhalados. El objetivo de utilizar los corticoides inhalados en la EPOC sera actuar directamente sobre la inflamacin local que se produce a nivel de la va area, y al tratarse de un frmaco inhalado intentar utilizar una dosis menor de frmaco que permita disminuir su absorcin y a la vez limitar los efectos sistmicos. Pero tambin debemos hablar del uso de corticoides en las exacerbaciones agudas de la EPOC y su va de administracin sistmica, ya sea endovenosa o va oral. Las tandas cortas de corticoides han demostrado de forma concluyente que mejoran tanto los valores espiromtricos como la progresin clnica en las exacerbaciones de la EPOC, llegando incluso a acortar la estancia media hospitalaria.

Efectos de los corticoides (efectos adversos)

El uso de corticoides en los pacientes con EPOC es controvertido. La gua de la GOLD recomiendan el uso de corticoides inhalados en aquellos pacientes con un VEMS inferior al 50% y aquellos con exacerbaciones frecuentes (al menos 3 en un ao). Los corticoides inhalados ofrecen la ventaja respecto los corticoides orales que se pueden utilizar dosis ms bajas, lo cual reducira su absorcin, que finalmente implicara una reduccin en los efectos sistmicos de dicha medicacin. A pesar de esto, parte de los corticoides inhalados puede absorberse y causar efectos sistmicos. Dentro de los efectos adversos de los corticoides inhalados debemos diferenciar entre los locales y los sistmicos. Dentro de los locales los ms frecuentes son: la candidiasis orofarngea la faringitis la disfona la sequedad faringe y la tos

Los efectos sistmicos son poco frecuentes, y ocurren especialmente cuando se utilizan dosis elevadas de corticoides inhalados. Dentro de estos efectos sistmicos, a pesar de que an es un aspecto controvertido, se han sugerido los siguientes: osteoporosis y fracturas supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, sin consecuencias clnicas neumona cataratas

Algunos trabajos han sugerido que los corticoides inhalados son un factor de riesgo para desarrollar cataratas en los pacientes con EPOC que emplean dicho frmaca. A pesar de ello, es un tema que no est suficientemente estudiado.

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