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INSTRUMENTAL EN ODONTOLOGA
Autor: JOS M VEGA DEL BARRIO (Profesor titular). Con la colaboracin de: Juan Jos Hidalgo Arroquia (Profesor titular) y Alfonso Garca de Andrs (Profesor asociado).
Resumen: Se presentan los principios bsicos de la instrumentacin en odontologa, tanto con instrumentos simples como son instrumentos complejos. Summary: Abstract: We present the basic principles of instrumentation in dentistry, both with simple tools and complex instruments. Palabras clave: Instrumentos simples en odontologa. Instrumentos complejos en odontologa
PRESENTACIN
El contenido de la presente publicacin es fruto de una continuada labor de revisin y adaptacin llevada a cabo durante los ltimos aos, para ofrecerla a los estudiantes de segundo ao de Odontologa a travs del campus virtual, en la asignatura Materiales Odontolgicos, Equipamiento, Instrumentacin y Ergonoma. Con la entrada en vigor de los nuevos planes de estudios hay una asignatura independiente dedicada a Biomateriales Odontolgicos, cuyo contenido no se contempla aqu. La informacin sobre ergonoma, equipamiento e instrumentacin, est muy dispersa y es cambiante en poco tiempo. Lo que ahora presentamos, en este nuevo formato aprovechando la disponibilidad que ofrece la Universidad Complutense de Madrid, son unos contenidos bsicos sobre INSTRUMENTOS SIMPLES E INSTRUMENTOS COMPLEJOS EN ODONTOLOGA, para que pueda ser consultado por quien tenga que acercarse al conocimiento bsico del complejo mundo tecnolgico aplicado a la odontologa clnica. Debido a ello, los diferentes temas se presentan desde la ptica de los principios generales. Como en el caso de la ergonoma o del equipamiento, se ha utilizado siempre un lenguaje sencillo, huyendo de una terminologa muy tcnica o abigarrada para que pueda ser fcilmente comprensible. As mismo, parece oportuno resaltar el esfuerzo de sntesis que ha sido necesario realizar para presentar todo lo que se ofrece en un espacio relativamente breve, ya que la informacin procede de mltiples fuentes tanto libros como revistas y diversa normativa internacional. Insistimos en que aqu se contemplan, sobre todo, principios generales. Estar al da en la ltima novedad o en el ulterior desarrollo tecnolgico de diversas aplicaciones concretas obliga a todos los profesionales sanitarios a una continua labor de reciclaje y de puesta al da, mediante la consulta de normativas internacionales, autonmicas, locales, etc., ya que pueden cambiar con cierta rapidez. Las personas que han colaborado en este trabajo pertenecen al rea de Conocimiento de Estomatologa y tienen largos aos de experiencia docente en la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense. Solo queda, por ltimo, expresar un profundo reconocimiento a todo el personal de la Biblioteca de la Facultad de Odontologa de la UCM sin cuyo concurso e inestimable colaboracin, en todo momento, no hubiera sido posible ni la recopilacin ni la edicin. Jos M Vega del Barrio
NDICE Pgina
PRESENTACIN ................................................................................................... INSTRUMENTACIN 1: INSTRUMENTOS SIMPLES EN ODONTOLOGA .................................................................................................... INSTRUMENTACIN 1: IMGENES................................................................ INSTRUMENTACIN 2: INSTRUMENTOS COMPLEJOS I. Instrumentos destinados a desgaste, abrasin y pulido. Estudio especial de instrumentos rotatorios........................................................................................... INTRUMENTACIN 2: IMGENES.................................................................. INSTRUMENTACIN 3: INSTRUMENTOS COMPLEJOS II. Espectro electromagntico. Estudio especial de la fotopolimerizacin .............. INSTRUMENTACIN 3: IMGENES................................................................ INSTRUMENTACIN 4: INSTRUMENTOS COMPLEJOS III. Ultrasonidos y vibradores snicos. Vibradores y mezcladores mecnicos......... INSTRUMENTACIN 4: IMGENES................................................................ INSTRUMENTACIN 5: INSTRUMENTOS COMPLEJOS IV. Bistur elctrico. Pulpovitalmetro. Localizadores de pice. Radiacin lser......................................................................................................... INSTRUMENTACIN 5: IMGENES................................................................
INSTRUMENTACIN 6: INSTRUMENTOS COMPLEJOS V. aplicaciones instrumentales de la temperatura y de la presin ............................................................ INSTRUMENTACIN 6: IMGENES ...........................................................................
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y que no ejerza la accin principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios que alcanzan su pretendida accin principal en o sobre el cuerpo humano por medios farmacolgicos, inmunolgicos ni metablicos, pero a cuya funcin pueden contribuir tales medios. La redaccin es farragosa pero todo el instrumental, tanto simple como complejo, debe ser contemplado bajo esta ptica. Por otra parte, la norma UNE-EN 1639: 1996, define: Instrumento dental: instrumento especialmente diseado para el uso en el ejercicio de la odontologa. Puede ser accionado manualmente a motor o de ambas maneras. Instrumento dental accionado a motor: instrumento dental diseado para ser accionado mediante una fuente de energa interna o externa de la que recibe la potencia necesaria para la funcin prevista. Instrumento dental accionado manualmente: instrumento dental diseado para funcionar respondiendo a los movimientos del operador sin ninguna otra fuente de energa.
Los instrumentos utilizados en odontologa son mltiples. La mayora proceden o han surgido de la propia prctica odontolgica. Sin embargo, otros tienen su origen en la ciruga general, o en alguna de sus especialidades, y han sufrido las adaptaciones pertinentes. Al hablar en general de instrumental suele pensarse nicamente en los llamados instrumentos o herramientas que maneja manualmente el operador. Pero la tecnologa moderna ha puesto a nuestra disposicin
muchos otros tipos. Por ello, hay que recurrir al artificio de dividirlos en dos grandes grupos: los que vamos a denominar instrumentos simples y los que vamos a englobar como instrumentos complejos. Los instrumentos simples, tambin llamados instrumentos estticos, que se estudiarn en el presente captulo, engloban todo el conjunto de instrumentos manuales que el profesional acciona manualmente por s mismo, sin otra ayuda o fuente exterior. Constituyen la inmensa mayora de los utensilios de la prctica habitual. Pueden ser entendidos como pequeos tiles manuales especficamente diseados para ejecutar diferentes tcnicas y maniobras. Son autnticas herramientas que vienen a representar prolongaciones de manos, dedos y uas del operador. Merced a ello, ste puede concentrar y dirigir su actividad profesional de forma eficaz, precisa, puntual y, cuando es necesario, potente. Los instrumentos complejos, que reciben tambin el nombre de instrumentos dinmicos, son aquellos que poseen un cierto grado de complejidad tecnolgica y que, a pesar de estar manejados por la mano del profesional, necesitan estar conectados a una unidad especfica (fuente de energa o mquina) que les suministre alguna caracterstica propia tal como aire comprimido (instrumentos rotatorios), luz halgena (fotopolimerizacin), corriente elctrica rectificada (bistur elctrico), presin negativa (aspiradores quirrgicos), ultrasonidos, lser, etc. Se estudiarn en los captulos siguientes.
MANEJO, SEGURIDAD, ETC. DE INSTRUMENTOS Y MATERIALES, EST SUJETO A NORMATIVAS Y REGULACIONES INTERNACIONALES Y QUE STAS SON PERIDICAMENTE ACTUALIZADAS. ES PRECISO ACLARAR QUE TODO LO QUE SE REFIERE A CONSTITUCIN, POR ELLO, SIEMPRE ES ACONSEJABLE CONSULTAR LA EDICIN MS RECIENTE DE LA NORMATIVA Y LA INFORMACIN DE LOS PROPIOS FABRICANTES QUE, GENERALMENTE, VIENE PROPORCIONADA EN FORMA DE NORMAS DE USO, FOLLETOS ILUSTRATIVOS Y MATERIAL DE ACONDICIONAMIENTO EN GENERAL.
La propia naturaleza de los instrumentos complejos significa, necesariamente, que poseen cables, conducciones, alimentadores, etc. que los unen a algn rea centralizada y concreta. Pueden constituir unidades independientes depositadas sobre cualquier superficie o mesita (fija o rodante) o estar incluidos en el conjunto constituido por el equipo o columna, como una subunidad del mismo. En el captulo siguiente se hablar sobre ellos.
Esta clasificacin no engloba todos los instrumentos odontolgicos sencillos, pero permite una primera aproximacin con un criterio de perspectiva general. El material ms ampliamente utilizado en la elaboracin de instrumentos simples es el acero inoxidable, pero tambin puede encontrarse el aluminio, el titanio y, en ocasiones, algunos mangos pueden ser de materiales cermicos o, incluso, de plstico. Hay casos en que los extremos activos de ciertos instrumentos, a los que se les demanda mayores exigencias mecnicas, pueden estar constituidos por carburo de tungsteno. Eventualmente, algunos pueden ser recambiados cuando se deterioran, lo que permite alargar la vida del instrumento. En otras ocasiones, ciertos extremos de instrumentos, para hacerlos menos adherentes frente a materiales, pueden ir revestidos de alguna otra sustancia (por ejemplo, politetrafluoretileno). En ciertas intervenciones microquirrgicas (oftalmologa, etc.) y en ciruga implantolgica dental, puede haber instrumentos fabricados en titanio. En las tcnicas microquirrgicas, el titanio tiene la ventaja del poco peso (densidad de 4,5 g/cm3), con lo que puede atenuar la fatiga manual del cirujano en intervenciones muy delicadas y largas. Cuando es preciso manejar implantes elaborados con titanio, se han desarrollado instrumentos (pinzas, etc.) especficos en titanio, con el fin de evitar heterogeneidades durante la manipulacin; un efecto indeseable es siempre -y en implantologa ms, si cabe-, el de la aparicin de fenmenos electro-galvnicos cuando, en un medio electroltico como la saliva o el medio interno, entran en contacto metales muy heterogneos. En otras ocasiones, los extremos de los instrumentos que han de entrar en contacto con implantes, para no daarlos, son de plstico, (aunque el mango sea de acero).
que permiten medir en milmetros la profundidad del surco gingival o de las eventuales bolsas periodontales que pudiera haber (figuras 1.4.). BISTUR: instrumento con una hoja larga y plana y un borde lateral cortante. Hay muchas formas. En la figura 1.5. se muestra un tipo de mango para hojas intercambiables y dos de las diferentes variedades. Las ms utilizadas en el campo quirrgico bucal suelen ser la nmero 15, seguidas de la 11 y la 12. Se recomienda que sean de un solo uso, por lo que van provistas de un surco o muesca que permite su recambio del mango con facilidad. EXCAVADOR (tambin CUCHARILLA): es un instrumento que termina en forma de un pequeo disco plano, con el contorno cortante. Si tiene forma circular se puede llamar discoide. Si tiene forma de pera, piriforme. Si tiene una forma o extremo agudo y una zona central aproximadamente triangular con dos bordes cortantes de denomina cleoide. Su uso principal es durante la preparacin de cavidades dentarias (remocin de dentina careada principalmente). Cuando se trata de discos cncavos -como una pequea cuchara o cazoleta-, pero de mayor tamao, o alargados ms o menos espatulados, se les denomina cucharilla para legrados: se usan para remover restos del interior de cavidades seas, alveolos dentarios, etc. (figura 1.6). CURETA o LEGRA (tambin RASPADORES): Lo caracterstico es que tienen bordes afilados y cortantes. Se usan, preferentemente, para remover o legrar superficies radiculares en bolsas periodontales, ciruga periodontal, etc. (figura 1.7). ESCOPLO O CINCEL: se trata de una lmina larga de seccin rectangular, con el extremo afilado en forma de bisel. El bisel puede ser tallado a expensas de una de sus caras (bisel simple) o a expensas de las dos caras (bisel doble) (figura 1.8). Pueden ser de muy diferente tamao. En general, se emplean para tejidos duros. Los ms grandes son para ciruga sea. Actualmente, son de uso limitado: es ms prctico y menos molesto para el paciente, el instrumental rotatorio de baja velocidad. Los ms pequeos se utilizan para recortar pequeos excesos de tejido dentario (dentina o esmalte). Pueden estar angulados o curvados. El recortador de margen o ngulo gingival puede considerarse una forma pequea de un cincel. HACHITA: instrumento manual de corte angulado cuyo borde cortante se encuentra en el mismo plano del eje general del mango. Sirve para recortar manualmente pequeas zonas de tejido dentario y terminar preparaciones cavitarias (figura 1.9.). AZADA (azaduela): instrumento manual de corte angulado cuyo borde cortante se encuentra en un plano perpendicular con respecto al eje general del mango. Idnticos usos que en el caso anterior (figura 1.9.). ESPTULA: instrumento recto, de extremo ancho y plano, que suele emplearse para extender sustancias; realizar mezclas de materiales (cementos, elastmeros, etc.) sobre superficies planas; tomar pequeas porciones de materiales; calentar cera; modelar; etc. Hay diferentes variedades. No hay que confundir esptula con instrumento plstico (figuras 1.10 y 1.11 B). PLSTICO: instrumento, en general doblemente acodado, espatulado, pero de pequeas dimensiones, que sirve para dar forma y modelar sobre el diente materiales en estado plstico (amalgamas, resinas compuestas, etc.). Su nombre indica que se usa para dar forma plstica a materiales, no que su composicin sea de plstico (figura 1.11 A).
CONDENSADOR: instrumento que se utiliza para compactar, condensar o empaquetar materiales en el interior de cavidades. Pueden considerarse idnticas las denominaciones de condensador, atacador y obturador. Puede ser de diferentes formas, bien pequeos cilindros, de diferentes dimetros y longitudes, bien pequeas esferas. Un generoso etctera debe terminar este prrafo (figura 1.12). BRUIDOR: instrumento manual (tambin los hay rotatorios), con una parte activa ms o menos esferoidal, grande, generalmente lisa, que se emplea para trabajo en fro sobre superficies metlicas, para obtener un acabado terso, liso y brillante. Tambin puede usarse para mejorar la adaptacin y cerrar la interfase o espacio entre ciertos materiales metlicos y los bordes de las preparaciones dentarias. ELEVADOR DENTAL: tipo de palanca especialmente diseada para ser utilizada en la extraccin de los dientes o races. Tambin son conocidos como botadores. Hay muy diferentes modelos. Los ms tpicos quedan representados en la figuras 1.13 y 1.14.
En el lenguaje comn de la prctica diaria, un instrumento suele denominarse adecuadamente segn una terminologa tpicamente descriptiva, como, por ejemplo: condensador doble de bola, biangulado; con ello estaramos refirindonos a un instrumento doble es decir, activo por sus dos extremos - en los que presenta sendas esferas o bolas (generalmente de diferente dimetro)- y con dos ngulos en sus tallos (biangulado). No obstante, existen frmulas, mediante nmeros, para designar los instrumentos. Sin entrar en detalles prolijos, nicamente indicar que dichos nmeros hacen referencia a angulaciones, en grados, con respecto al eje mayor del instrumento, a anchura de la hoja, a longitud de la misma, etc. As mismo, indicar que hay ocasiones en que las angulaciones de las partes activas son hacia la derecha o hacia la izquierda, con respecto al eje principal del instrumento, al objeto de permitir el acceso del instrumento a zonas del diente complicadas en diferente lado y/o hemiarcada. Para su identificacin, la norma UNE-EN 21942-3: 1993, facilita la siguiente definicin: Posicin normalizada para los instrumentos manuales de corte.- Posicin desde la cual el operador debe observar el instrumento para poder identificarlo, es decir, con el mango orientado hacia el operador y la pieza de trabajo orientada hacia arriba. De esta forma pueden identificarse cinceles, azadas, hachuelas, etc. Muchos de los instrumentos manuales cortantes, como los periodontales (curetas, etc.), estn provistos de bordes delicadamente afilados que es necesario, con alguna frecuencia, volver a afilar. Esta maniobra puede ejecutarse en la propia clnica, mediante la denominada piedra de Arkansas (muy dura y de grano fino) o mediante ciertas piedras circulares preparadas y montadas para instrumentos rotatorios. Estas maniobras se facilitan mediante el auxilio de algn agente lubricante.
propiamente de cuello, tambin es posible dotarlos de angulaciones para permitir una mejor accesibilidad o manejabilidad. Por ejemplo, los frceps para la arcada inferior presentan una angulacin prcticamente en ngulo recto. La otra parte es por donde el instrumento es tomado o sujetado. Est formada por dos ramas o brazos. En algunos casos, estos brazos acaban en sendos aros o anillos para la introduccin de los dedos (tijeras, porta-agujas, pinzas mosquito, etc.). Entre las familias de instrumentos de dos componentes pueden mencionarse: PINZAS.- Instrumento metlico de dos ramas que se emplea para tomar, sujetar o fijar tejidos o materiales. Con un criterio meramente descriptivo puede hablarse de dos tipos de pinzas: pinzas de diseccin (elsticas) y pinzas de forcipresin (o de presin continua). A) Pinzas elsticas.- Normalmente estn abiertas; para cerrarlas nicamente se necesita presionarlas con los dedos. Cuando dejan de oprimirse vuelven a abrirse dada la elasticidad de sus dos componentes. Las ms empleadas en este campo son la denominada de clnica, larga y con una acodadura en su extremo activo (figura 1.15.) y las de diseccin, como la de Adson, con dientes o sin dientes en sus extremos. B) Las pinzas de forcipresin o de presin continua, sin embargo, estn provistas de una llamada cremallera o sistema de dientes que permite su cierre o bloqueo, ya que no son elsticas. Quedan abiertas o cerradas segn acte o no el engranaje de la cremallera. Su finalidad principal es quirrgica (para hemostasia), pero se usan en la clnica y en el laboratorio dental para tomar objetos menudos, colocarlos, sujetarlos, fijarlos o transportarlos. Las ms corrientemente empleadas son las denominadas mosquito (rectas o curvas) (figura 1.16.). Para fijar y retorcer alambres durante maniobras de ligadura se utilizan la de Pean, la de Kocher, etc. TIJERAS.- Instrumento genuinamente de corte constituido por dos hojas afiladas opuestas y articuladas entre s gracias a un eje de giro que permite su apertura o cierre. Los brazos o ramas acaban sistemticamente en aros o anillos para los dedos. Existe una gran diversidad de tijeras para uso clnico. Se las suele denominar segn las caractersticas de sus hojas: largas o cortas, de puntas afiladas o romas, rectas o curvas, etc. (figura 1.17.). ALICATES.- Son instrumentos con brazos generalmente curvos y puntas o extremos activos de muy diferentes formas (cnicas, planas, hemicilndricas, piramidales, de corte o en forma de hoja, etc.). Los catlogos de las firmas comerciales suelen ofrecer una amplia variedad denominndolos segn sus formas o usos o por los nombres de sus diseadores. Son de amplio uso tanto en clnica como en el laboratorio. Sirven, segn su forma especfica, para sujetar objetos con firmeza, doblar o conformar alambres y lminas metlicas, adaptar coronas provisionales metlicas, cortar alambres, etc. (figura 1.18.). FRCEPS DE EXTRACCIN.- Tipo de pinzas especialmente diseadas para la extraccin de los dientes. Son instrumentos potentes, de dos valvas o partes activas, que poseen diseos y formas muy especficas para cada diente o grupo de dientes. En odontologa, estomatologa y ciruga bucal, es el nombre que reciben los instrumentos destinados a la extraccin dentaria. Muchos autores los denominan tambin pinzas para extracciones (vase que el concepto de pinza es algo ms amplio de lo que en un principio puede parecer). Hay muchos tipos de frceps. En
general, cada grupo dentario, y dentro de cada arcada, dispone de su frceps especfico: para dientes superiores o inferiores, para molares superiores o inferiores, para premolares, para cordales, para races, etc. Como idea general, ahora, nicamente sealar que pueden tener una o varias angulaciones. Por ejemplo, los frceps para la arcada inferior tienen una angulacin en ngulo prcticamente recto; el llamado frceps para races superiores tiene dos angulaciones (bayoneta); etc. (figura 1.19.). La parte activa, valvas o picos de los frceps, como se ha indicado, es especfica. Est condicionada a la anatoma radicular. Informaciones ms precisas deben buscarse en bibliografa especializada sobre ciruga bucal. PORTA-AGUJAS.- Se trata de una variedad de pinza de presin continua que se utiliza para aprehender, sostener y dirigir la aguja, con el hilo, durante las maniobras de sutura.
3. PRINCIPIOS BIOMECNICOS EN LOS QUE SE BASAN LAS TCNICAS CON INSTRUMENTOS SIMPLES
En otro orden de cosas, muchos de los instrumentos simples, a pesar de su aparente simplicidad, son autnticas mquinas sencillas gracias a las cuales el profesional dirige su esfuerzo o lo concentra en una zona. Cuando en ciruga bucal se trata de luxar una raz mediante un elevador, cuando se sujeta un tejido con una pinza o cuando se corta un hilo con una tijera, se estn aplicando, a veces a nivel no consciente, las leyes de la palanca. Otros ejemplos seran las limas, el corte con instrumentos rotatorios, etc. Por biomecnica se entiende la mecnica de los seres vivos. Es decir, cuando una articulacin y los msculos, tendones, nervios, etc. anejos ejecutan una actividad (levantar un peso, caminar, masticar, etc.), lo hacen gracias a que se desarrollan unas fuerzas convenientemente dirigidas y reguladas por las inserciones musculares, su distancia a las zonas de apoyo (leyes de la palanca, etc.). Pero esas fuerzas, recprocamente, tambin tienen influencia sobre la conformacin y el crecimiento del tejido seo, la direccin y arquitectura de las trabculas seas, etc. Por ello, la biomecnica tambin se ocupa de las repercusiones en los tejidos vivos de la aplicacin de fuerzas mecnicas. As, cuando una lima acta sobre la dentina en el interior de un conducto radicular para ensancharlo, o cuando un botador eleva una raz, como ya se describi con anterioridad, tambin hablamos de biomecnica.
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orientacin de dichas estras. Cuando se realiza el tpico movimiento de trabajo con una lima (empujar tirar), las estras estn orientadas para que sean ms activas al tirar. Con esta disposicin y sentido de la aplicacin de la fuerza, el riesgo de producir lesiones en tejidos u rganos situados profundamente es menor (figura 1.25). Hay instrumentos para usos dentobucales basados en la accin de una lima: por ejemplo, las limas para hueso, empleadas en ciruga bucal para remodelar rebordes seos. El trabajo con limas sobre tejidos duros biolgicos requiere entrenamiento y habilidad para ejecutar movimientos cortos, aunque dotados de cierta energa, con apoyo suficiente en zonas vecinas. Es importante evitar maniobras o movimientos incontrolados de los que puedan derivarse lesiones o accidentes imprevistos. Los diferentes tipos de limas y ensanchadores para los conductos radiculares en endodoncia, obedecen a principios de actuacin muy diversos a lo expuesto anteriormente. Entrar en ello se aleja mucho de los objetivos aqu perseguidos, por lo que informacin precisa debe buscarse en bibliografa especializada. nicamente mostrar aqu algunas ideas generales sobre la constitucin de estos instrumentos: Para limas y ensanchadores, en general, hay que considerar el dimetro, la morfologa de la seccin y la longitud. El mango es siempre muy corto, para ser tomado entre pulgar e ndice. Contiene siempre diferentes identificaciones o codificaciones mediante colores, marcas, nmeros, etc. Por lo que respecta al dimetro, indicar que son instrumentos cnicos. Su base es siempre ms ancha que la punta. En cuanto a la morfologa de la seccin, saber que es muy variable. Cuando se observan a simple vista, se aprecian estriaciones helicoidales de aspecto muy variable de unos instrumentos a otros. Esa diversidad viene condicionada por la seccin del alambre con el que estn elaboradas (triangular, cuadrado, etc.). Durante el proceso de fabricacin, el alambre es sometido a fuerzas de torsin de diferente grado, con lo que los bordes del alambre se transforman en eficaces elementos cortadores, raspadores, etc. (figura 1.26). Sobre longitud nada que aclarar. Slo hay que pensar en las diferencias anatmicas tan grandes que hay entre unos dientes y otros. Ello justifica diferentes longitudes, independientemente de que, adems, existan pequeos topes elsticos en forma de pequeos discos perforados para adaptar la longitud de trabajo a cada situacin clnica.
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4. BIBLIOGRAFA
Barrancos J., Jimnez J.A. y Rodrguez G.A.: Instrumental. Captulo 4 en: Barrancos J.: Operatoria Dental. (1999). Editorial Medica Panamericana S.A. Buenos Aires. Diccionario Enciclopdico Plaza & Jans. 1976. Plaza & Jans S.A. Editores. Barcelona. Llena M.C.: Instrumental e instrumentacin en la Teraputica Dental. (1997) Promolibro. Valencia. McGRAW-HILL-BOIXAREU: Diccionario de Trminos Cientficos y Tcnicos.1981. Marcombo Boixareu Editores. Barcelona. Schultz L.C. y cols.: Odontologa Operatoria. Captulo 3. 1969. Editorial Interamericana S.A. Mxico. UNE-EN 1639: 1996. Productos sanitarios para odontologa. Instrumentos. UNE-EN 1640: 1996. Productos sanitarios para odontologa. Equipo. UNE-EN ISO 7494: 1996. Unidades Dentales. AENOR UNE-EN 21942 (ISO 1942-3:1989) Vocabulario dental. Parte 3: Instrumentos dentales. AENOR 1994. Vega J.M. : Equipamiento, Instrumental y Materiales en Ciruga Bucal. Captulo 7 en: Donado M.: Ciruga bucal, patologa y tcnica. (1998) Masson S.A. Madrid.
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.1.- Esquema Figura 1.1.- Esquema general de un general de un instrumento simple instrumento simple
Mango Mango
Cuello Cuello
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Figura 1.2.- A y B.: dos instrumentos simples de mango largo. Figura 1.2.- A y B.: dos instrumentos simples de mango largo. C. Instrumento simple doble. C. Instrumento simple doble. D. Instrumento con mango de cermica. D. Instrumento con mango de cermica. E. Instrumento con mango de plstico y puntas activas intercambiables, de plstico. E. Instrumento con mango de plstico y puntas activas intercambiables, de plstico.
A A B B C C
E E D D
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.3.- A: instrumento recto. B: con una angulacin. C: con dos angulaciones y D: con tres angulaciones
A
1 Recto
C
1 2
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D
1 2 3
Figura 1.4.- Detalles de la punta de Figura 1.4.- Detalles de la punta de sondas periodontales. sondas periodontales. Vase que la punta es roma y que, adems, Vase que la punta es roma y que, adems, presenta marcas que permiten medir presenta marcas que permiten medir la profundidad de las bolsas periodontales. la profundidad de las bolsas periodontales.
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.5.- Ejemplo de mango de bistur para Figura 1.5.- Ejemplo de mango de bistur para hojas intercambiables. Existen muchos tipos de hojas. hojas intercambiables. Existen muchos tipos de hojas. En el recuadro inferior izquierdo se muestran En el recuadro inferior izquierdo se muestran fotografas de las hojas n 12 y 15. fotografas de las hojas n 12 y 15. A la derecha envoltorios conteniendo las hojas. A la derecha envoltorios conteniendo las hojas.
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Figura 1.6.- A y B: Cucharillas de Black (cavidades en tejido dentario). C: cucharillas para legrados quirrgicos (alveolos, hueso, etc).
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.7.- Curetas o legras periodontales.
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Figura 1.8.- Diferentes modelos de escoplos o cinceles. En A para operatoria dental. En B para ciruga sea.
Bisel Bisel doble doble Bisel Bisel simple simple
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Figura 1.9.- Hachitas y azadas, para operatoria dental.
hachita hachita azada azada
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Figura 1.10.- Esptulas: Figura 1.10.- Esptulas: A. para mezclar (cementos, etc.). A. para mezclar (cementos, etc.). B. para modelar cera. B. para modelar cera.
Modernos instrumentos diseados por Peter Modernos instrumentos diseados por Peter K. Thomas, no espatulados, para modelado de cera. K. Thomas, no espatulados, para modelado de cera.
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.11.- En A detalle de un instrumento plstico. Figura 1.11.- En A detalle de un instrumento plstico. En B una esptula para mezclar sobre una superficie plana. En B una esptula para mezclar sobre una superficie plana.
B A
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.15.- Diferentes modelos de pinzas elsticas . Recta De Adson
Acodadas
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Figura 1.16.- Ejemplos Figura 1.16.- Ejemplos de pinzas de presin continua: de pinzas de presin continua: En A: pinzas mosquito (recta y curva). En A: pinzas mosquito (recta y curva). En B: pinza mosquito recta. En B: pinza mosquito recta. En C: detalle de la cremallera. En C: detalle de la cremallera.
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.19.- Diferentes ejemplos y detalles de frceps.
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Figura 1.20.- Un modelo de jeringa para anestesia odontolgica (abajo, agujas de un solo uso).
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Figura 1.21.- A y B: Portaclamps. C: clamps de acero. D: clamp de plstico.
A B
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Figura 1.23.- Diferentes modelos Figura 1.23.- Diferentes modelos de separadores. Una simple cuchara puede ser de separadores. Una simple cuchara puede ser un eficaz elemento para separar la lengua. un eficaz elemento para separar la lengua.
B C D
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A) y B) separadores de Langenbeck. A) y B) separadores de Langenbeck. C) separador de Farabeuf. C) separador de Farabeuf. D) Separador de hilo metlico (Hartmann). D) Separador de hilo metlico (Hartmann).
Figura 1.24.- La tijera es una palanca de primer grado. La tijera de hojas cortas se emplea para cortar elementos duros.
Resistencia Resistencia
Potencia Potencia
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INSTRUMENTACIN 1: Imgenes
Figura 1.25.- Esquema para ilustrar cmo debe manejarse una lima para hueso, en ciruga bucal.
Es peligroso empujar por el potencial peligro de lesionar rganos profundos. Movimientos Movimientos de la lima de la lima
Las estras deben estar orientadas para que sean activas al tirar.
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Figura 1.26.- La seccin de la lima se talla a partir de un alambre. Despus, por torsin, se obtienen las diferentes estras.
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JOS MARA VEGA DEL BARRIO JUAN JOS HIDALGO ARROQUIA Facultad de Odontologa. UCM. _______________________________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTACIN 2. INSTRUMENTOS COMPLEJOS I: INSTRUMENTOS DESTINADOS A DESGASTE, ABRASIN Y PULIDO. ESTUDIO ESPECIAL DE INSTRUMENTOS ROTATORIOS.
Como a partir de aqu se va a tratar de instrumentos complejos, en la figura 2.1. aparece la representacin esquemtica y abstracta de un hipottico instrumento complejo. Es importante sealar que estos instrumentos han de tener tres tipos de conexiones: A la fuente o fuentes de energa. A los mandos que regulan su funcionamiento (generalmente pedales, pero tambin pueden ser de mano). A la pieza de mano, o instrumento propiamente dicho, que maneja el profesional.
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el profesional necesita desgastar, cortar, pulir, etc. bien tejidos duros naturales (esmalte, dentina o hueso) o bien materiales artificiales. DESGATE ADHESIVO.- Una superficie, ms o menos lisa, roza o resbala contra otra superficie, tambin, ms o menos lisa. El desgaste o merma que se producir en el material ms blando ser ms o menos lento, pero estar en funcin del tiempo. La fuerza con la que estn presionadas ambas superficies tambin influir; as como si existe un componente de impacto o choque repetido. Ejemplos de este tipo de desgaste pueden ser la propia actividad masticatoria, el bruxismo y otras parafunciones, ciertas profesiones, etc. (figura 2.2.). El propio pulido, como final de un proceso de tratamiento de una superficie, tambin puede considerarse una forma de desgaste adhesivo. DESGASTE ABRASIVO.- Una superficie rugosa y dura, o pequeas partculas duras, resbalan o se deslizan contra una superficie lisa. Es el ejemplo genuino del desgaste que va a producir una fresa, una piedra circular, en definitiva, un instrumento rotatorio (figura 2.3.). Puede hablarse de desgaste entre dos sustratos (dos superficies) o de desgaste entre tres sustratos (cuando hay un tercer elemento interpuesto, por ejemplo, una pasta que contenga partculas abrasivas). DESGASTE EROSIVO.- Pequeas partculas son proyectadas con fuerza y a mucha velocidad sobre una superficie. Es el caso genuinamente odontolgico de la aeroabrasin, tambin conocida como arenado o sand blasting (figura 2.4.), del que se habla ms adelante. DESBASTAR.- Quitar las partes ms bastas a una cosa que se haya de labrar. En la figura 2.5. A se aprecia la superficie de una prtesis de resina acrlica (poli-metacrilato de metilo) recientemente procesada (superficie basta). Aparece llena de irregularidades, rebabas, espculas, residuos, en definitiva, del proceso de elaboracin, que es preciso eliminar. El desbastado es la maniobra mediante la que se rebajan y eliminan todas las imperfecciones groseras, de cualquier superficie, generalmente mediante instrumentos rotatorios. Posteriormente, se puede pasar al pulido (figura 2.5. B). TALLADO.- Es el trmino que se utiliza en el mundo odontolgico para la accin de dar forma (tallar) al tejido dentario, mediante instrumental rotatorio, con fin de obtener una morfologa apta para despus recibir un material de restauracin. CORTE.- Corte es un vocablo genuinamente destinado a definir la accin mecnica de dos fuerzas (hojas de tijera, alicates, etc.) que se aproximan sobre diferente recta y producen una fractura por cizallamiento. Sin embargo, tambin se habla de corte cuando se trabaja con instrumentos rotatorios. En la figura 2.6. se representa el corte que se ha hecho con instrumento rotatorio sobre la masa de un metal (elementos pilares de un puente de prtesis fija, arriba, o de una corona, abajo, en el presente caso), para poder retirarlos de la cavidad bucal. El hecho mismo de desgastar el tejido dentario, o materiales, mediante instrumentos rotatorios dotados de hojas cortantes (las genuinas fresas), recibe tambin el nombre de cortar, aunque realmente lo que se hace es tallar o esculpir, mediante desgaste abrasivo. PULIR.- Alisar o dar tersura y lustre a una cosa. Es el ltimo paso del tratamiento de una superficie, cuando as conviene. Significa hacerla tersa, lisa y especular. En general, cualquier material que entre y permanezca en la cavidad bucal debe de ser pulido concienzudamente. De
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esta manera, la energa superficial es muy baja y, por lo tanto, la posibilidad de depsitos no deseables (grmenes, pigmentos, etc.) est muy limitada (figuras 2.5. B y 2.7.). BRUIR.- Generalmente, se interpreta como sinnimo de pulir. En odontologa puede aadirse algn matiz ms para aludir al especial nfasis que se pone en el pulido de los bordes de una restauracin (bruido), para que en la interfase entre el material, generalmente metlico, y el tejido dentario resulte una mejor adaptacin y sellado. CALOR POR FRICCIN.- Es imprescindible tener presente la idea de que al trabajar con instrumentos rotatorios ineludiblemente se genera calor por el rozamiento entre las superficies. La importancia de este hecho es preciso recalcarla. No es lo mismo trabajar sobre tejido dentario vital que no vital o sobre ciertos materiales. Tampoco es lo mismo trabajar con baja que con alta velocidad. La refrigeracin debe estar siempre presente o la mayora de las veces. Desde luego, las precauciones deben extremarse cuando se trabaja sobre tejido dentario vital, porque un exceso de temperatura puede perjudicar irreversiblemente el complejo dentinopulpar y/o daar las fresas.
2. INSTRUMENTOS ROTATORIOS
Son los elementos genuinos que se utilizan para desgastar y pulir tanto tejidos duros orgnicos (tejido dentario y tejido seo) como materiales odontolgicos. El estudio del instrumental rotatorio en odontologa es algo complejo, por lo que a continuacin se van a hacer importantes esfuerzos de sistematizacin y de sntesis, en un intento de aportar claridad y sencillez. Es de destacar que todo lo relativo a los diferentes elementos que intervienen en la constitucin de instrumentos rotatorios est debidamente regulado y normalizado segn normas UNE EN ISO, que se mencionan en la bibliografa insertada al final del captulo. Para consultas sobre aspectos ms amplios o puntuales remitimos a dicha normativa. Pero la primera distincin ha de realizarse, necesariamente, diferenciando los adaptadores, los elementos motrices, las piezas de mano y los elementos activos (figura 2.8.).
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2.2.
Son los elementos donde se origina el movimiento circular o rotatorio. Aqu nos referiremos preferentemente al instrumental rotatorio propio de la clnica dental. Hay elementos comunes con el instrumental rotatorio para laboratorio. 2.2.1. Clasificacin segn la fuente de energa.- Hay que distinguir dos clases: los movidos por energa elctrica y los movidos por aire comprimido. 2.2.1.1. Movidos mediante electricidad.- Hasta un pasado no lejano eran motores relativamente voluminosos. La progresiva miniaturizacin de muchos componentes electrnicos ha dado paso a los actuales micromotores que, como su nombre indica, son de dimensiones reducidas. Esto ha supuesto un importante avance desde el punto de vista ergonmico. La reduccin de tamao, adems de la disminucin de volumen lgica (importante de cara al ahorro de espacio, en las instalaciones), se acompaa de una mayor simplicidad en las conexiones, as como tambin de menos peso. Fue posible eliminar complicados sistemas de transmisin del movimiento a travs de brazos articulados, poleas, etc. Debido a todo ello, su manejo hoy da permite maniobras ms delicadas y precisas con mayor comodidad. Generalmente estn incorporados a la unidad o columna, pero pueden aadirse, donde convenga, como elementos independientes (incluso porttiles) (figura 2.12.). Para evitar accidentes elctricos, su voltaje es siempre bajo. Slo permiten actuar a baja velocidad o a muy baja velocidad (ver ms adelante). Dentro del concepto de instrumentos rotatorios de baja velocidad tambin tienen cabida aqu las recortadoras para escayola, las pulidoras, etc., que son en definitiva motores elctricos, aunque ms voluminosos (figura 2. 13.). 2.2.1.2. Movidos por aire a presin.- El elemento motriz es el aire comprimido. En la figura 2.14. se representa un esquema que ilustra cmo el aire comprimido puede transformarse en movimiento circular o rotatorio. En definitiva, es el principio fsico de la turbina. En l, una pieza giratoria, el rotor, est dotada de unas palas sobre las que incide un chorro de aire a presin y lo hacen girar. La gran aportacin del movimiento rotatorio movido por aire, al mundo odontolgico, estriba en que, gracias a l, es posible disponer de elementos aptos tanto para baja velocidad como para alta velocidad. Aunque a continuacin se desarrollan estos conceptos ms ampliamente, insistir ahora, nicamente, en que mediante motores y micromotores elctricos slo es posible obtener bajas velocidades, mientras que con el aire comprimido es posible disponer de bajas y de altas velocidades. Gracias a estos sistemas, es posible disponer de micromotores de baja velocidad, de dimensiones parecidas a los elctricos (figura 2.15.), con todas las ventajas aludidas en cuanto a manejabilidad. Pero el autntico inters del aire comprimido se centra en las denominadas turbinas para alta velocidad. 2.2.2. Clasificacin por la velocidad o segn el nmero de revoluciones por minuto (r.p.m.).- Clsicamente, se viene diferenciando baja velocidad y alta velocidad. Conviene aclarar que cuando se habla de nmero de revoluciones siempre nos referimos a las que se consiguen en el elemento motriz (no en los elementos activos o fresas). 2.2.2.1. Baja velocidad.- Una simple ojeada histrica quizs ayude a entender mejor la evolucin del instrumental rotatorio en odontologa. En sus inicios, los instrumentos rotatorios dentales eran movidos manualmente, con los dedos, o mediante primitivos sistemas mecnicos anlogos a los utilizados por otras profesiones (artesanos, joyeros, marquetera, etc.).
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Posteriormente, se pas a instrumentos movidos a pedal (figura 2.16.), a partir de las primitivas mquinas de coser. Con ellos, se llegaba a unas pocas centenas de r.p.m. Los primitivos motores elctricos desarrollados a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, aunque voluminosos, fueron incrementando velocidades por encima de 1.000 r.p.m. hasta la mitad de la centuria, en que ya resultaba difcil superar las 30.000-40.000 r.p.m. (vibraciones y sonidos desagradables, fundamentalmente, para el paciente). En ese momento, aparecen las turbinas y comienza a desarrollarse el concepto de alta velocidad. 2.2.2.2. Alta velocidad.- Estas velocidades se han incrementado paulatinamente a medida que se han perfeccionado los sistemas. Se ha pasado progresivamente desde unas 100.000-150.000 r.p.m., en los primeros sistemas, hasta las actuales con 300.000-400-000 r.p.m. Ello ha supuesto importantes mejoras, a pesar de alguna desventaja. Hay que refrigerar abundantemente, lo que lleva implcito trabajar con sistemas de aspiracin potentes. No obstante, el nivel de confortabilidad para el paciente es muy grande. Apenas percibe la desagradable vibracin que no se puede obviar con la baja velocidad. El ruido, en forma de agudo silbido, sigue siendo un inconveniente. Pero lo ms importante es la velocidad y seguridad en el desgaste o abrasin del tejido dentario, que viene a complementarse con un alto grado de desarrollo y diversidad de las fresas, de las que se hablar ms adelante. Dos detalles a tener en cuenta. El contrangulo de alta velocidad no precisa micromotor. La turbina, o rotor propiamente dicho, va alojado en la cabeza de la pieza de mano (figura 2.17.). Las fresas que se utilizan son de menor calibre que las de baja velocidad (ver ms adelante). 2.2.3. Modificadores del nmero de revoluciones.- Aunque de las piezas de mano se hablar despus, indicar que puede haber, en las mismas, elementos multiplicadores o elementos reductores (segn convenga) de la baja velocidad. Con elementos multiplicadores se pueden alcanzar hasta unas 120.000 r.p.m., en la fresa. Con elementos reductores se puede conseguir una amplia gama de velocidades reducidas. Desde la irrupcin de los modernos sistemas implantolgicos, han alcanzado enorme inters las que pueden denominarse muy bajas velocidades, alrededor de quince o veinte por minuto. La razn de su existencia estriba en que permiten fresar el hueso, para preparar el lecho del implante, con la mnima produccin de calor por friccin y tambin permiten atornillar o desatornillar el implante en el hueso. No obstante, la refrigeracin es siempre imprescindible.
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2.3.2. Pieza de mano recta para alta velocidad.- La morfologa y caractersticas generales pueden ser ms o menos parecidas a las de baja velocidad. Aunque la mencionamos aqu, es preciso sealar que prcticamente no se usa en clnica pero s en el laboratorio. 2.3.3. Pieza de mano contra-angulada para baja velocidad.- Habitualmente se denomina contrangulo para baja velocidad. Puede, por lo tanto, mediante un sistema adecuado, utilizarse tanto en micromotores elctricos como en micromotores movidos por aire. Como puede apreciarse en la figura 2.18 B, la parte activa (la fresa) y el instrumento no constituyen una prolongacin del eje longitudinal. Hay dos angulaciones (de ah el nombre de contra-ngulo), una que est en la parte media, y forma un ngulo obtuso; otra, en la cabeza, que forma un ngulo recto. Los tipos de angulacin son parecidos entre la alta y la baja velocidad). Esta disposicin facilita enormemente el acceso a todas las zonas de la cavidad bucal. La cabeza, adems, puede ser intercambiable para disponer de varios tamaos (nios, zonas de complicado acceso, etc.). El movimiento circular se transmite a la fresa, en el interior de los diferentes componentes, mediante sistemas de engranajes y ruedas dentadas (figura 2.19.). Utilizan fresas cortas y de dimetro ancho. Existen diversos modelos y sistemas para retener y quitar las fresas (mediante un botn, mediante una presilla, etc.). 2.3.4. Pieza de mano contra-angulada para alta velocidad.- Habitualmente, se denomina contrangulo para alta velocidad, contrangulo de turbina o, ms coloquialmente, turbina. La disposicin de las angulaciones es similar a la descrita en el caso anterior (figuras 2.18 B y 2.20.). Utiliza fresas cortas y de dimetro pequeo. Puede haber tambin la posibilidad de intercambiar diferentes tamaos de cabeza. Existen diversos modelos y sistemas para retener y quitar las fresas. Del rotor, a su vez, hay que tener en cuenta tres cosas: A) Va alojado en la cabeza, luego aqu, como ya se ha indicado, no hay micromotor. El aire comprimido llega a la cabeza y all mismo se produce el movimiento rotatorio. Este aire debe retornar para salir una vez que va cumpliendo su funcin. Es importante que las cabezas no expulsen este aire en la misma direccin que la fresa, para evitar que pase a zonas no deseadas de los tejidos orales (enfisema subcutneo, etc.). B) El funcionamiento produce un ruido caracterstico en forma un silbido. Este sonido es de alta frecuencia. Se le atribuye un papel importante en el desencadenamiento de problemas auditivos, en personas predispuestas, si estn sometidas mucho tiempo a l. Se aconsejan revisiones peridicas de la agudeza auditiva en los profesionales que reciben durante muchas horas este impacto auditivo. C) El rotor debe girar sostenido mediante algn sistema de cojinetes. Ha habido y hay muchos tipos, unos pueden ser neumticos, mientras que otros pueden ser pequeos rodamientos metlicos de bolas. Es importante la lubrificacin de estos componentes, por lo que conviene seguir siempre, con rigor, las instrucciones del fabricante. En los ltimos aos se estn introduciendo materiales cermicos en este campo.
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montadas o, en otros casos, puntas de diamante (polvo de diamante). Para su estudio vamos a diferenciar por un lado el vstago y, por otro, la parte activa propiamente dicha, o cabeza: 2.4.1. VSTAGO.- Es la parte destinada a ser introducida y retenida en la pieza de mano. Segn se aprecia en la figura 2.21., el vstago por uno de sus extremos se estrecha, en una zona denominada cuello, para unirse con la parte activa o cabeza. Hay diferentes longitudes y calibres segn vaya destinado a pieza de mano recta o a contrangulos de baja o de alta velocidad (figuras 2.22.a, 2.22.b, 2.22.c.). Generalmente son de acero inoxidable. Deben permitir, por tanto, procesos de esterilizacin repetidos. En algunas ocasiones pueden ser de un solo uso (contrangulo de baja velocidad), en cuyo caso pueden estar fabricados de plstico o de algn otro metal, como aluminio, etc. 2.4.1.1. Vstagos para pieza de mano recta.- Son los ms largos y de mayor dimetro. El dimetro de 2,35 mm. La longitud vara entre unos 60 y 70 mm, dependiendo, adems, de la cabeza. 2.4.1.2. Vstagos para contrangulo de baja velocidad.- Tienen una longitud que oscila entre 20 y 30 mm y poseen el mismo dimetro que en el caso precedente. Presentan, adems, una pequea muesca o entalladura, por el extremo opuesto a la cabeza, para servir de retencin en la cabeza de la pieza de mano (figuras 2.22.a, 2.22.b y 2.22.c). 2.4.1.3. Vstagos para contrangulos de alta velocidad.- Son de menor dimetro (1,56 mm) y de una longitud algo menor que los anteriores. 2.4.1.4. Mandril.- Reservamos aqu un lugar para designar un vstago, sin cuello, provisto nicamente de un tornillo que permite quitar y poner a voluntad piedras, ruedas, discos, que se facilitan independientes. Cada vez se utilizan menos. Son propios de la baja velocidad (pieza de mano recta o contrangulo).
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Cabeza cilndrica: Pieza de trabajo que describe, mediante un movimiento de rotacin alrededor del eje del instrumento, un envolvente de revolucin en forma de cilindro. Puede haber cabezas cilndricas activas slo lateralmente, o bien activas simultneamente lateralmente y por el extremo, o que corten nicamente por el extremo. A su vez, en este ltimo caso, el extremo puede efectuar un corte en ngulo recto o redondeado. Cabeza cnica: Pieza de trabajo que describe, mediante un movimiento de rotacin alrededor del eje del instrumento, un envolvente de revolucin en forma cnica, cuya base est orientada hacia el eje. Cabeza cnica invertida: Pieza de trabajo que describe, mediante un movimiento de rotacin alrededor del eje del instrumento, un envolvente de revolucin en forma de cono cuya base est alejada del eje. Cabeza troncocnica invertida: Pieza de trabajo que describe, mediante un eje de rotacin alrededor del eje del instrumento, un envolvente de revolucin en forma de cono truncado, cuya base est alejada del eje. La longitud de la cabeza y su dimetro medio son aproximadamente iguales. Cabeza en forma de rueda: Cabeza cilndrica cuya longitud es aproximadamente igual a un tercio de su dimetro nominal. Para no hacer exhaustiva esta descripcin, indicar que un largo etctera puede continuar esta relacin, en la que se utilizan distintos nombres: cabeza forma de pera, de llama, de bellota, elipsoidal, parablica, oval, cilndrica hueca...
Por ltimo, indicar que dentro de cada forma hay que tener en cuenta, tambin, el dimetro. No basta con decir de una cabeza que sea esfrica, cilndrica, etc. Hay que especificar su dimetro, ya que no es lo mismo trabajar, por ejemplo, con una cabeza esfrica de 05 mm de dimetro que con una de 15 mm. 2.4.2.2. Composicin.- Independientemente de la forma, la composicin de la cabeza o parte activa es muy variable. Puede estar formada por hojas de corte, si es metlica, o por partculas abrasivas: A) Acero.- Es el material ms antiguo, pero plenamente vigente. Independientemente de la forma, la cabeza presenta una serie de estras u hojas que pueden ser paralelas o inclinadas con respecto al eje mayor. ste es el genuino y primitivo concepto de fresa: herramienta de movimiento circular continuo constituida por una serie de hojas o cuchillas, separadas entre s. As mismo, el ngulo de ataque es variable (figuras 2.6. y 2.23 A y B). En este terreno es prcticamente imposible una sistematizacin. El nmero de hojas o estras y su disposicin es, tambin, muy variable. Su diseo est en funcin del uso a que va destinada la fresa. De forma general, a menor nmero de hojas, mayor abrasividad. Las ms frecuentes son con 6, 8, 12,... hojas. Las que tienen mayor nmero de hojas (hasta 30 o ms), popularmente conocidas como milhojas, se destinan a pulido y/o bruido. B) Acero al tungsteno.- En la terminologa comn se suele decir fresas de tungsteno. En realidad son de acero con una proporcin elevada de tungsteno. Son mucho ms duras, abrasivas y resistentes, por lo que estn indicadas para materiales duros o incluso para esmalte. Por lo que respecta a nmero de hojas y dems atributos, pueden hacerse idnticas consideraciones a las precedentes. C) Titanio.- En los ltimos tiempos se han desarrollado tambin cabezas a base de titanio nitrificado, muy duro y resistente.
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D) Puntas de diamante.- Son las ms extendidas para uso clnico. Como su nombre indica, la cabeza, independientemente de su forma, est recubierta por polvo de diamante adherido por diferentes procedimientos. La mayor o menor granulometra e, incluso, la morfologa de las partculas utilizadas, condicionan la mayor o menor abrasividad del instrumento. En general, grano ms grueso se corresponde con mayor abrasividad. E) Piedras abrasivas.- Hay muchos otros materiales que pueden utilizarse, como en el caso anterior, para revestir o formar la cabeza. La figura 2.24. muestra un pequeo surtido de piedras abrasivas para pieza de mano recta. Algunos de los materiales que entran en su composicin pueden ser: xido de aluminio, esmeril, carborundo (carburo de silicio), etc. F) Elementos para pulir.- Ya se ha hecho alusin a que las fresas con muchas hojas de corte (denominadas milhojas) tienen como finalidad pulir y sacar brillo. No obstante, un elemento rotatorio metlico totalmente liso, frotando contra una superficie lisa, tambin tiene un efecto pulidor muy apreciable (bruido). Adems, tanto para la baja como para la alta velocidad, existe un sinnmero de materiales abrasivos blandos, mezclados con granos abrasivos muy finos, que adoptan variadas formas (discos, copas, conos, etc.). Los materiales pueden ser tan diversos como: siliconas, gomas, plsticos, etc. La maniobra puede ser complementada y ayudada mediante la utilizacin de diferentes pastas. G) Bruidor.- Adems de sacar brillo, un elemento bruidor es una cabeza de trabajo lisa o finamente estriada (los hay tambin manuales) que permite adaptar y mejorar los bordes de las restauraciones metlicas en la interfase superficial con el tejido dentario.
COMUNES
PARA
TODOS
LOS
INSTRUMENTOS
2.5.1 Concepto de torque.- No hay que confundir nmero de r.p.m. con la fuerza potencia o podero con la que un instrumento gira. En otras palabras, y a modo de ejemplo, es experiencia comn percibir o incluso or cmo disminuye el nmero de revoluciones de cualquier mquina para taladrar o cortar (bricolaje, etc.) cuando trabaja contra un material. Si se ejecuta mucha fuerza manual contra el material, o el mismo es muy resistente, el aparato se frena en mayor o menor medida. Es decir, disminuye el nmero de r.p.m. o, incluso, llega a pararse. Con los instrumentos rotatorios dentales ocurre lo mismo. En unos aparatos hay que hacer ms fuerza para que disminuya el nmero de revoluciones o para que se pare y, en otros, menos. Tienen diferente torque. En otras palabras, para ciertos materiales o situaciones, sern precisos elementos con mayor torque que para otros. El torque, por lo tanto, puede definirse como una fuerza que produce o tiende a producir rotacin en un cuerpo (puede ser una fresa montada en un instrumento rotatorio, pero tambin se aplica a un tejido vivo, como un diente durante ciertos movimientos ortodncicos, cualquier material, como un alambre, un implante, etc.). La unidad de medida del torque es el newton por centmetro (N cm). Como idea general puede sealarse que en las bajas velocidades suelen presentar un mayor torque los micromotores elctricos. La alta velocidad tiene relativamente menor torque. Ello, en la prctica odontolgica, es una ventaja. La alta velocidad se usa, preferentemente, para tallar tejido dentario. Si se ejerce mucha presin con la mano, al aplicar la fresa contra el diente, el instrumento llega a pararse, con lo que se evita un excesivo desgaste, desgaste no deseado, excesivo calentamiento, etc.
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2.5.2. Inversin de giro.- Tanto los micromotores elctricos como los movidos por aire estn dotados siempre de algn sistema o mando que permite el cambio para que el instrumento gire en el sentido horario o en el sentido antihorario. Hay diferentes situaciones clnicas que demandan un tipo u otro de sentido del giro. Los contrangulos de turbina para alta velocidad slo giran en un sentido. 2.5.3. Puesta en marcha y reostatos reguladores del nmero de revoluciones por minuto.En los micromotores para baja velocidad, generalmente el arranque y la parada suelen estar encomendados a un pedal. Simultneamente, este pedal suele funcionar, a la vez, como reostato, es decir, mediante l es posible regular el nmero de revoluciones por minuto del motor. No obstante, hay modelos en que el arranque y la parada se hacen mediante un pedal, mientras que el nmero de revoluciones se modifica manualmente. Los reostatos de pie suelen llevar incorporadas, adems, otras funciones tales como palancas para accionar o interrumpir el agua de refrigeracin, etc. En la alta velocidad no se puede modificar el nmero de revoluciones. Cada modelo de turbina funciona a su propio rgimen; para el que est diseada. 2.5.4. Sistemas para poner, retener y quitar las fresas.- Hay diferentes sistemas, como aparece representado en la figura 2.25. Las fotografas muestran la parte posterior de la cabeza de las diversas piezas de mano. 2.5.5. Refrigeracin.- Nunca se insistir suficiente en la necesidad de trabajar siempre sobre los tejidos dentarios con refrigeracin, tanto en baja velocidad como en alta velocidad. Generalmente con agua. A tal fin, todo el conjunto formado por mangueras, adaptadores, micromotores, piezas de mano, etc., debe estar provisto de conducto o conductos internos para que circule agua. Dicho agua se proyectar contra la cabeza de la fresa durante el giro. Las cabezas de contrangulos de turbinas o de baja velocidad van provistas de un nmero de minsculos orificios, variables de unos fabricantes a otros, por los que surgen unos finos chorros de agua dirigidos a la cabeza de la fresa (figura 2.26.). 2.5.6. Iluminacin incorporada.- Para facilitar la visin en zonas poco accesibles, durante los tallados, existen contrangulos de turbina que se conectan a una pequea fuente de luz y una fibra ptica conduce el haz luminoso hasta la cabeza de la pieza de mano. 2.5.7. Lubrificacin.- Todos estos instrumentos precisan de engrase adecuado y peridico para su buen funcionamiento. Como la oferta comercial y variabilidad de modelos es tan grande, lo mejor es seguir escrupulosamente siempre lo que cada fabricante especifique. No es posible dar reglas generales para esto. 2.5.8.- Mecnica del corte.- Teniendo en cuenta que el trabajo mecnico con estos instrumentos es circular, el movimiento de un punto de una fresa, friccionando contra un sustrato, estar en relacin con el radio de la circunferencia de la fresa y con el nmero de revoluciones. Ser de aplicacin, por lo tanto, la frmula siguiente: movimiento circular = 2..r.n donde 2..r es la longitud de la circunferencia y n el nmero de revoluciones por minuto.
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Ya se ha sealado que, adems, la eficacia de la abrasin o desgaste estar tambin relacionada con el tamao de los granos abrasivos o con el nmero y disposicin de las hojas cortantes de la fresa, as como de la fuerza ejercida por la mano del operador contra la estructura a tratar.
3. INSTRUMENTOS ROTATORIO
ABRASIVOS
DOTADOS
DE
MOVIMIENTO
NO
Se trata de instrumentos complejos cuyas piezas de mano, en vez de transmitir al elemento activo (fresa) movimiento circular, lo dotan de un movimiento de vaivn. Es muy eficaz en ciertas situaciones clnicas, como por ejemplo, en el alisado y pulido de ciertas restauraciones interproximales. Se ha citado la palabra fresa entre comillas porque, obviamente no corresponde al concepto descrito de fresa. Se trata generalmente de pequeos elementos, en forma de pequeas lminas, que se insertan en la cabeza del contrangulo, especficamente diseado para este fin, con un vstago especial y una parte cabeza plana, activa por una o ambas caras. Generalmente son diamantadas.
4. AEROABRASIN
Como ya se indic, en un intento de sustituir o complementar los instrumentos rotatorios, se han desarrollado sistemas para desgastar tejido duro dentario (o ciertos materiales) mediante la proyeccin de chorros de finas partculas, de origen mineral, dotadas de gran velocidad. Estas tcnicas reciben los nombres de chorreado, arenado, sand-blasting, etc. Pero la utilizacin de estos sistemas para el tratamiento dentario no es reciente. Sus comienzos se remontan a los principios de los aos cuarenta. La indicacin clnica de estos procedimientos estaba limitada a la limpieza y acondicionamiento dentario mediante la eliminacin de manchas superficiales y la produccin de rugosidades en la superficie del diente. La menor energa cintica que aportaban estos aparatos, as como la utilizacin de partculas de poca dureza, generalmente a base de bicarbonato, explicaban su eficacia limitada. Los componentes bsicos de los aparatos actuales, as como su funcionamiento, son muy simples. Constan de una fuente de energa, que es el aire en movimiento proveniente de un compresor; un depsito de partculas de gran dureza, generalmente de xido de aluminio y unas boquillas terminales de diferentes tamaos por donde sale el chorro de aire y partculas. As, cuando la corriente de aire alcanza el depsito de partculas de polvo, las dota de movimiento, de energa cintica, de tal forma que salen proyectadas contra la superficie sobre la que se dirige el chorro. El mecanismo de desgaste o remocin sobre el diente, se produce por el impacto directo de las partculas sobre el mismo, as como por los fragmentos de las partculas y del diente que se rompen durante el choque. El resultado ser la eliminacin del sustrato sobre el que acta, conformando una cavidad, con la formacin de una superficie irregular. La eficacia, en trminos de velocidad de desgaste y produccin de mayor o menor rugosidad, va a depender de la dureza del tejido dentario (ms duro el esmalte que la dentina y que el tejido careado); de la presin del aire comprimido; del tamao de las partculas (variable entre 25 y 50 m) y el tamao del orificio de salida de la boquilla del terminal, entre 0,004mm y 0.014 mm. Generalmente, utilizan partculas de xido de aluminio, slice, etc. Existen en el mercado una gran variedad y tipos de sistemas de microabrasin. Desde los ms sencillos, de mesa, a los ms complejos y con mayor cantidad de mobiliario y utensilios complementarios. Los hay de tamao pequeo, que caben en la palma de una mano, conectados a la instalacin del equipo
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dental (figuras 2.27. y 2.28.), hasta ms voluminosos, tipo columna, con sistemas de compresor y de aspiracin propios, con instalaciones de filtro de aire ambiental, etc. El funcionamiento puede ser muy simple con un sistema manual de control de presin de aire, o ms sofisticado con controles electrnicos digitales tambin de modos de pulsin del chorro de aire, o de flujo, etc. Indudablemente, el precio de venta de estos sistemas en el mercado estar relacionado con el tipo de aparato que escojamos. Las figuras 2.29. y 2.30. muestran modelos de laboratorio. La utilizacin de la microabrasin en la clnica dental o el laboratorio, por las caractersticas inherentes al sistema, est sujeta a una serie de requisitos imprescindibles de seguir, para evitar o minimizar los inconvenientes derivados de su funcionamiento. Sern necesarias medidas de proteccin tanto del paciente como del profesional y ayudantes, como son el uso de gafas protectoras; la utilizacin del dique de goma es imprescindible; una buena aspiracin del campo de trabajo; la conservacin y cuidados del sistema de filtros del equipo, y en su caso, del aire ambiental, as como del instrumental susceptible de deterioro (por ejemplo los espejos de exploracin) y, desde luego, un buen aprendizaje y entrenamiento previos a su manejo en la clnica o laboratorio. La figura 2.31 muestra, a ttulo de ejemplo, el efecto del chorreado o arenado sobre la superficie tersa y pulida de un metal. Consideraciones ms extensas sobre los efectos en la microestructura del diente, sobre su manipulacin especfica durante el tratamiento o sobre la importancia clnica que tiene su utilizacin, creemos que no corresponde al espritu de este texto por lo que no nos extenderemos sobre ello. Simplemente anotar que existen en la literatura diferentes estudios que avalan su validez en la preparacin de ciertos tipos de cavidades y de la superficie dentaria, en los procedimientos teraputicos con tcnicas adhesivas. Existe controversia sobre si mejora o no la eficacia de otros sistemas. La microabrasin es muy interesante sobre materiales artificiales (por ejemplo, ciertas porcelanas) como procedimiento de tratamiento de superficies (chorreado de superficies internas de coronas completas o carillas, antes de su cementacin) o procedimientos de laboratorio (chorreado de superficies de estructuras metlicas de prtesis, recin obtenidas del procesado por colado, para desbastado, etc.).
6. ELECTROEROSIN (ELECTROPULIDO)
Tambin se pueden pulir metales mediante un procedimiento electroltico. Para otros detalles ver captulo dedicado a fuentes de energa (Equipamiento 2) (figura 2.33).
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BIBLIOGRAFA
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.1.- Representacin esquemtica de un hipottico instrumento complejo.
A LAS FUENTES A LAS FUENTES DE ENERGA DE ENERGA (red elctrica, aire (red elctrica, aire comprimido, etc.) comprimido, etc.)
Conmutadores e indicadores de Conmutadores e indicadores de encendido-apagado, encendido-apagado, intensidades, velocidades, intensidades, velocidades, potencias, tiempos, etc. potencias, tiempos, etc. AL PEDAL QUE AL PEDAL QUE LO ACCIONA LO ACCIONA
JMV JMV
Figura 2.2.- Desgaste adhesivo. Una superficie mas o menos lisa, macroscpicamente, resbala y presiona contra otra, tambin, mas o menos lisa.
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.3.- Desgaste abrasivo. Una superficie rugosa y dura, o partculas duras, resbalan contra otra superficie mas blanda.
JMV JMV
Figura 2.4.- Desgaste erosivo. Pequeas partculas slidas (o lquidas) proyectadas con fuerza y velocidad contra una superficie.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.5.- En A aparece la superficie de una prtesis de acrlico, recin procesada, llena de irregularidades, espculas y asperezas que es preciso eliminar. En B aparece la superficie, desbastada y pulida de otra prtesis ya apta para entrar en contacto con los tejidos bucales.
JMV JMV
Figura 2.6.- A y B: Se pueden cortar las estructuras metlicas mediante instrumentos rotatorios, en la cavidad bucal. En C: una hoja de la fresa, corta y desgasta la superficie de un material, tejido dentario, etc.
C B
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
JMV JMV
Figura 2.8.- Esquema de las diferentes partes que hay que considerar en los instrumentos rotatorios
Cabeza de la Cabeza de la pieza de mano pieza de mano destinada a destinada a alojar los elementos alojar los elementos activos: las fresas. activos: las fresas.
Pieza de mano: en el presente caso Pieza de mano: en el presente caso un contrngulo de baja velocidad. un contrngulo de baja velocidad. Micromotor Micromotor Adaptador Adaptador
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.9.- Diferentes tipos de conexiones y sistemas.
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Figura 2.10.- A se muestra un adaptador separado del conjunto formado por micromotor y pieza de mano recta. En B el adaptador est colocado. En C otro modelo de adaptador est colocado directamente sobre el contrngulo de turbina; no hay micromotor (alta velocidad).
Adaptador
Micromotor
Adaptador
Adaptador
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.11.- Contrngulo de alta velocidad en clnica, montado en su adaptador especfico. Abajo, manera correcta de tomar el instrumento y apoyo de los dedos en rea vecina.
Adaptador
JMV JMV
Figura 2.12.- Un modelo de micromotor elctrico porttil, con pieza de mano recta montada (laboratorio). Abajo, manera recomendada de tomar la pieza de mano.
Micromotor
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.13.- En A: ejemplos de recortadoras para escayola. En B: un ejemplo de pulidora y un primer plano del mandril para adaptar un cono de fieltro y un cepillo circular.
Figura 2.14.- Esquema que representa la generacin de movimiento rotatorio a partir de un chorro de aire comprimido.
Aire Aire comprimido comprimido Aire proyectado Aire proyectado a presin a presin
Rotor
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.15.- Modelo de micromotor movido por aire comprimido.
Pieza de mano
Micromotor
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Figura 2.16.- Modelo de Figura 2.16.- Modelo de primitivo instrumento primitivo instrumento rotatorio dental, accionado rotatorio dental, accionado a pedal, conocido como torno de pie. a pedal, conocido como torno de pie. Museo de la Facultad de Museo de la Facultad de Odontologa Odontologa de la Universidad Complutense de de la Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
JMV JMV
Figura 2.18.- A: Pieza de mano recta. El eje mayor del instrumento es una prolongacin del micromotor y de las conexiones. B: Pieza de mano contraangulada. Se trata de un contrngulo de turbina (el ejemplo puede valer tambin para baja velocidad). Presenta dos angulaciones: un ngulo obtuso en el cuerpo (a) y otro recto entre el cuerpo y la cabeza (b).
b b
a a
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.19.Engranajes mediante los que se trasmite el movimiento en el interior de un contrngulo de baja velocidad.
JMV JMV
Figura 2.20.Figura 2.20.Contrngulo de turbina Contrngulo de turbina (alta velocidad ). (alta velocidad ). Obsrvese que no hay Obsrvese que no hay micromotor. El rotor se micromotor. El rotor se encuentra alojado en la encuentra alojado en la cabeza. cabeza.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.21.Figura 2.21.Esquema Esquema general para general para representar representar las partes de las partes de que consta que consta una fresa. una fresa.
Cabeza o parte activa: Cabeza o parte activa: Gran diversidad Gran diversidad (composicin, (composicin, morfologa morfologa y tamao). y tamao).
Cuello o tallo
Vstago
JMV JMV
Figura 2.22.a.Figura 2.22.a.Esquemas de diferentes Esquemas de diferentes tipos de vstagos para tipos de vstagos para fresas. fresas.
Para pieza de mano recta de baja velocidad Para pieza de mano recta de baja velocidad
60 70 mm
2,35mm
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.22.b.Figura 2.22.b.Fotogtrafas de Fotogtrafas de diferentes tipos de diferentes tipos de vstagos para fresas. vstagos para fresas.
Para contrngulo Para contrngulo de alta velocidad. de alta velocidad. Para contrngulo Para contrngulo de baja velocidad. de baja velocidad. Para pieza de mano recta (baja vel.).
JMV JMV
Figura 2.22.c.Figura 2.22.c.A: fresa de cabeza A: fresa de cabeza redonda y vstago de redonda y vstago de dimetro estrecho para dimetro estrecho para turbina (alta velocidad). turbina (alta velocidad). B: conos para pulir cuyo B: conos para pulir cuyo vstago es de dimetro vstago es de dimetro ancho. Tienen una ancho. Tienen una muesca en el extremo muesca en el extremo (baja velocidad). (baja velocidad).
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.23. a Figura 2.23. a Fresas de tungsteno, redonda y Fresas de tungsteno, redonda y cilndrica, con hojas en diversas cilndrica, con hojas en diversas direcciones. direcciones.
JMV JMV
Figura 2.23. b Figura 2.23. b Cabeza redonda que muestra Cabeza redonda que muestra deterioro por el uso. deterioro por el uso.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.24.- Ejemplos Figura 2.24.- Ejemplos de piedras abrasivas. de piedras abrasivas.
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Figura 2.25.- Diversos sistemas Figura 2.25.- Diversos sistemas para poner, retener y quitar para poner, retener y quitar las fresas. las fresas.
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.26.Figura 2.26.Cabezas de un mismo Cabezas de un mismo contrngulo de contrngulo de turbina donde las turbina donde las flechas marcan los flechas marcan los orificios para la salida orificios para la salida del agua. del agua.
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.28.- Procedimiento aeroabrasivo para clnica. Figura 2.28.- Procedimiento aeroabrasivo para clnica.
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.30.Figura 2.30.Demostracin de Demostracin de procedimiento procedimiento aeroabrasivo en aeroabrasivo en laboratorio. laboratorio.
JMV JMV
Figura 2.31 .- Ejemplo del efecto Figura 2.31 .- Ejemplo del efecto que produce el procedimiento que produce el procedimiento aeroabrasivo sobre un material aeroabrasivo sobre un material metlico con pulido especular. metlico con pulido especular.
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.32 .- A y B: Instrumentos Figura 2.32 .- A y B: Instrumentos acodados y diamantados en su parte acodados y diamantados en su parte activa, aptos para conectar a aparatos activa, aptos para conectar a aparatos de ultrasonido e indicados para de ultrasonido e indicados para cavidades de obturaciones retrgradas cavidades de obturaciones retrgradas radiculares (apicectomas) .. radiculares (apicectomas) C: Instrumentos diamantados para C: Instrumentos diamantados para aplicaciones ultrasnicas en endodoncia. aplicaciones ultrasnicas en endodoncia.
B
JMV JMV
Figura 2.33 .- Ejemplo de pulido electroltico sobre un metal. En A: prtesis metlica removible parcial recin salido del colado. En B: despues del pulido electroltico.
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INSTRUMENTACIN 2: Imgenes
Figura 2.34 .- Disco blando Figura 2.34 .- Disco blando para pulir. para pulir.
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Figura 2.35 .- Tira de plstico, Figura 2.35 .- Tira de plstico, en la que hay depositados en la que hay depositados granos abrasivos muy finos granos abrasivos muy finos para acabar y pulir, para acabar y pulir, manualmente, una zona de manualmente, una zona de dificil acceso al instrumento dificil acceso al instrumento rotatorio .. rotatorio
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LUZ HALGENA.- Trmino que ha alcanzado amplia difusin en el mundo dental para referirse a las lmparas (aparatos) destinadas a fotopolimerizacin o fotocurado de materiales mediante luz visible (no luz ultravioleta). Mediante filtros o fuentes adecuados, en el interior del aparato, es posible seleccionar la longitud de onda deseada para los fines que se persigan. En realidad, la partcula halgeno se refiere al tipo de gas que contiene el bulbo o bombilla que se utiliza como fuente luminosa (ver captulo dedicado a alumbrado e iluminacin). DIFERENCIAS ENTRE RADIACIN E IRRADIACIN.- Estos dos trminos se prestan a confusin y tienden a utilizarse, en la prctica, de forma poco clara. El trmino RADIACIN, si no se indica nada opuesto, se suele referir al espectro electromagntico e indica la emisin y propagacin de ondas que se transmiten a travs de algn medio (un material, el espacio, etc.) generando algn tipo de energa (energa radiante). Por otra parte, el trmino IRRADIACIN designa, ms bien, la exposicin de un material, persona, etc. a la accin de rayos gamma, rayos x o cualquier otra forma de radiacin ionizante. LUZ ESTROBOSCPICA.- Luz no continua, que se emite en forma de destellos intermitentes a intervalos muy cortos. En algunos textos se hace alusin a parpadeo, para una mejor comprensin. Ciertas tcnicas de fotopolimerizacin de resinas, en algunas lmparas muy especficas, pueden basarse en la aplicacin de este tipo de luz. Dicha iluminacin es tambin conocida en otros campos; a ttulo de ejemplo, en el campo mdico, para producir estmulos visuales durante la prctica de electroencefalogramas (estimulacin luminosa intermitente); en la industria, para observar objetos en movimiento (en el campo de la automocin para el equilibrado de ruedas); en discotecas; etc. LUZ COHERENTE.- Ver radiacin lser.
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fotoiniciador sensible al tipo de luz que se desea utilizar (canforoquinona, difenilpropanodiona, lucerina, etc.). A diferencia con los materiales autopolimerizables, cuya masa endurece independientemente de la cantidad de material, con los materiales fotopolimerizables slo es posible obtener espesores limitados de polimerizacin. Esto es especialmente importante en el caso de las resinas compuestas. Desde el punto de vista clnico, hay que resaltar que la luz visible puede penetrar mejor que la UV en la masa del polmero. La "cantidad" de radiacin absorbida por un material y la "cantidad" de reaccin qumica producida estn en ntima relacin. Es fcil comprender que todo ello est en dependencia, a su vez, de diferentes factores tales como: - Composicin del material (naturaleza y tamao de las partculas de relleno). - Espesor del material que se desea endurecer. - Color del material. - Temperatura del material. - Distancia entre el terminal y el material. - Tiempo de exposicin. - Rgimen o modo de la exposicin (ver ms adelante). - Estado de la lmpara (fuente emisora de luz, en cuanto a horas de funcionamiento, etc.). - Estado de la fibra ptica, (ver ms adelante), etc. Como ya se ha indicado, aunque los sistemas de fotopolimerizacin fueron introducidos y actualmente son los ms difundidos- para las resinas compuestas, su uso se ha ido extendiendo a otras familias de materiales tales como algunos hidrxidos de calcio, ciertos cementos de vidrio ionmero, etc. En tales casos, los fabricantes aaden en la composicin de estos materiales algunos componentes, generalmente de naturaleza polimrica, para que la reaccin se produzca. En otras palabras, lo que se convierte en fotopolimerizable, con frecuencia, (hay excepciones), es el "vehculo" en el que asienta el material concreto (ionmero, hidrxido de calcio, etc.).
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Como se aplica una energa (lumnica en este caso), la medida se hace en milivatios por centmetro cuadrado (mW/cm2). Una de las principales diferencias existente entre los diferentes modelos estriba en la intensidad o potencia con que el aparato radia la superficie a endurecer. Al principio, se utilizaban intensidades o potencias bajas y continuas. En los ltimos aos, estn surgiendo modificaciones - en ocasiones muy espectaculares - en las fuentes, en las potencias y en los patrones de funcionamiento. Todo el mundo de la fotopolimerizacin se ha vuelto extraordinariamente complejo, de forma rpida. Es de esperar que el inmediato futuro depare continuas aportaciones. La mejor forma de centrar el tema, con carcter general, es exponerlo de forma esquemtica, clasificando las lmparas, desde TABLA III.1.- CLASIFICACIN SINPTICA DE LAS LMPARAS PARA FOTOPOLIMERIZACIN Caja de sobremesa y larga fibra ptica flexible. SEGN SU Forma de pistola con fibra ptica corta, acodada y MORFOLOGA rgida. EXTERIOR Forma de pieza de mano con fibra ptica corta, acodada y rgida. SEGN LA Espectro ultravioleta (primitivas, en desuso) (< 380 nm). LONGITUD DE Espectro visible y banda ancha (por encima de 400 nm). ONDA Espectro visible y banda estrecha o muy concreta. SEGN LA Baja intensidad (entre 400-800 mW/cm2). INTENSIDAD O Alta intensidad (hasta ms de 2.000 mW/cm2). POTENCIA Muy alta intensidad (por encima de 3.000 mW/cm2). Lmparas halgenas. SEGN LA Lser de argn. FUENTE EMISORA De arco de plasma. DE LUZ De xenn. De diodos (LED) (Light Emmiting Diode). Continua. SEGN EL Creciente escalonada. RGIMEN, MODO O Creciente progresiva (en plano inclinado o rampa). PATRN DE Intermitente, parpadeante, discontinua (estroboscpica). FUNCIONAMIENTO Combinaciones de las anteriores. diferentes perspectivas, segn se refleja sinpticamente en la tabla III.1. La informacin especfica de cada lmpara y qu tipo de resina (o material) puede fotopolimerizar debe buscarse en la informacin concreta de cada fabricante. Ha de hacerse desde aqu la advertencia de que todas las resinas no son fotopolimerizadas por todas las lmparas.
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conduce el haz luminoso hasta el instrumento manual terminal (figura 3.4.). Es la forma que puede denominarse convencional. Este diseo se va abandonando, ya que la larga manguera, que constituye la fibra ptica, es incmoda y puede deteriorase con cierta facilidad. Pequeos haces de fibras pticas, en su interior, pueden romperse, con lo que el aparato pierde rendimiento. La manguera flexible permite acceder al paciente con facilidad. Hay aparatos que incorporan filtros, seleccionables a voluntad del operador, que permiten diferentes funciones como fotopolimerizar, para transiluminacin y exploracin en general (luz blanca potente), para detectar placa bacteriana previamente teida, para diagnosticar lesiones de la mucosa bucal, ciertas fotografas, etc. B. Otras veces, todo el conjunto adopta la forma de una gran pistola (figura 3.5.). En este caso, el aparato se aproxima, manualmente en su conjunto, a la zona de trabajo. La luz es conducida, mediante una corta fibra ptica, acodada y rgida, a la zona donde acta. Suelen necesitar algn sistema de ventilacin para disipar el calor generado por la fuente. C. En otras ocasiones, adopta la forma de una pieza de mano de diferente diseo (figuras 3.6 y 3.7.) con caractersticas y principios de aplicacin propios. Los modelos, sin cables, suelen ser recargables o funcionan mediante pequeas bateras (figura 3.7.). Debe quedar claro que la simple morfologa exterior de uno de estos instrumentos complejos no es suficiente para identificar por completo sus atributos (tipo de fuente luminosa, longitud de onda, intensidad de la radiacin, tiempo de aplicacin, etc.). Como en todo el mundo de la tecnologa actual (informtica, fotografa, aparatos de precisin, etc.), la continua disminucin de tamao de los componentes electrnicos, permite la frecuente salida al mercado de modelos ms reducidos y sofisticados en cuanto a diseo y ergonoma. La diversidad de tcnicas, ya aludida, tambin hace que en un mismo aparato puedan reunirse diferentes modos o sistemas, lo que aade ms botones, programadores de tiempo o intensidad, etc. Para ayudar a dosificar exactamente el tiempo de exposicin, unos aparatos van provistos de un avisador acstico que suena a intervalos regulares; en otros casos, es posible regular cada vez el tiempo de exposicin, mediante un temporizador, etc. Siempre resulta imprescindible consultar las especificaciones tcnicas e instrucciones del fabricante del aparato, as como las del material que se desea fotopolimerizar.
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genrica, ya que hay otras fuentes emisoras de luz, y denominar a cada una por su nombre ms concreto. Desde el punto de vista del espectro, unas son de espectro ancho, es decir, emiten un rango de longitudes de onda amplio, lo que permite que sean utilizadas para diferentes marcas de materiales (especialmente resinas compuestas). Por el contrario, hay otras que emiten en una banda o franja estrecha de longitud de onda. Esto significa que slo permiten actuar sobre materiales sensibles a fotopolimerizarse en esa longitud de onda. Como se resalta ms adelante, el tipo de longitud de onda est condicionado por la fuente emisora de la luz. Modernamente, ya no tiene por qu ser una lmpara halgena. Todo esto es importante porque, como se indic, no todas las resinas fotopolimerizan con todas las lmparas (ver ms adelante).
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B. Lmparas de lser de argn.- La fuente emisora de luz es, como indica su nombre, un lser de argn. Trabajan en un rango de longitud de onda estrecho y a una potencia variable, segn los fabricantes, entre 730-1290 mW/cm2. Tienen el inconveniente de que solamente pueden actuar sobre resinas compuestas preparadas para esas longitudes de onda. C. Lmparas de arco de plasma.- La luz se produce en tubos especiales, merced a la descarga elctrica entre dos electrodos especiales. Su longitud de onda, algo ms amplia que en el caso anterior, abarca 450-500 nm. Las potencias, entre los diferentes fabricantes, oscilan entre unos 1200 mW/ cm2 y ms de 2000 mW/cm2. Su precio es alto. D. Lmparas de microdescarga de xenn.- Su longitud de onda est en el rango de las convencionales, es decir, entre 400-510 nm. La potencia se sita hacia 1600 mW/cm2. E. Lmparas de diodos emisores de luz (LED).- Un diodo emisor de luz es un dispositivo semiconductor electrnico constituido por dos electrodos que convierten energa elctrica en luz. Las iniciales significan light emitting diode. Una caracterstica importante es que el proceso se realiza a bajo voltaje, lo cual resulta muy atractivo y prometedor. El calor generado es muy bajo, no precisan ventilador. Pueden funcionar con bateras. Como contrapartida, emiten en zonas estrechas de longitud de onda y las intensidades son bajas. Las primeras lmparas LED pertenecen al grupo de longitud de onda estrecho (470 nm, apto para canforoquinonas). Posteriormente, han surgido LED que emiten en longitudes de onda especficas para otros fotoiniciadores (430 nm, o menos, propios de la fenilpropanodiona). No obstante, los fabricantes van mejorando continuamente los sistemas mediante la incorporacin en el terminal de varios diodos juntos que se complementan en cuanto a longitudes de onda e intensidades. Con ello se amplia el espectro de utilizacin a una gran variedad de resinas. El ideal es que una misma lmpara pueda fotopolimerizar cualquier tipo de resina compuesta. El futuro parece muy prometedor en este campo.
RGIMEN O PATRN DE
Independientemente de los parmetros longitud de onda (en nm) y potencia o intensidad (algunos dicen tambin densidad) en mW/cm2, ya mencionados, falta introducir el tiempo en segundos. Pero en un intento de mejorar los diferentes rendimientos en cuanto a la fotopolimerizacin han surgido muchas polmicas y tendencias. stas se centran, fundamentalmente, en resolver dos problemas. Uno, el espesor de polimerizacin de la masa del material, es decir, grado conversin de la resina compuesta de estado pastoso en estado slido. Otro, contrarrestar los efectos de la indefectible contraccin de polimerizacin que aparece en la masa del material y los eventuales efectos sobre el estrs generado en la interfase adhesiva entre los materiales y el tejido dentario. En un intento de optimizar estos resultados, los diferentes autores y equipos de investigacin proponen continuamente diferentes sistemas o tcnicas, jugando con tiempos, intensidades y modos de aplicacin. A continuacin, se resumen algunos de ellos, de forma esquemtica, sin entrar en detalles concretos de cifras. Es un mundo muy cambiante. Es mejor consultar cada tcnica o sistema en la informacin que ofrece cada fabricante de la lmpara. Mediante el auxilio de representacin grfica nos ayudaremos a comprender las diferentes tcnicas, sistemas, modos o patrones, colocando en el eje de ordenadas intensidades y en el eje de abscisas tiempos: A. Tcnica o sistema continuo.- Representado en la figura 3.9A. Es el sistema clsico o convencional, es decir, el empleado en las primeras lmparas. La lmpara comienza a
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actuar, al conectarse, y, durante todo el tiempo de encendido, aplica la misma intensidad. Por ejemplo, 40 segundos. Esta tcnica conserva su vigencia y tiene muchos defensores. Como ya se ha indicado, potencias altas requieren tiempos menores. B. Tcnica creciente escalonada.- La lmpara se conecta y, durante los primeros segundos, acta a una potencia para pasar, a continuacin, durante otro periodo de tiempo, a una potencia superior (figura 3.9B). C. Tcnica progresivamente creciente.- Es decir, en forma ascendente (representada por un plano inclinado o en forma de rampa) (figura 3.9C). D. Tcnica creciente al principio, durante un tiempo, y despus continua (figura 3.9D). E. Tcnica discontinua, en forma de pulsos repetidos o parpadeo. Similar a las tcnicas estroboscpicas mencionadas al inicio del captulo (figura 3,9E).
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Horas de servicio. Estado de los conductores que transportan la luz (las fibras pticas pueden sufrir roturas parciales). Suciedad o depsitos de resina en el terminal, etc.
Existen aparatos denominados radimetros aptos para estos fines. La figura 3.11. muestra uno de estos dispositivos aislados. Aunque existen radimetros independientes, como el mostrado en la figura, hay modelos de lmparas que tambin los llevan incorporados.
4. RADIACIN INFRARROJA:
Este tipo de radiacin se encuentra por encima de los 800 nm de longitud de onda. Tiene efectos fundamentalmente trmicos. El filamento de una bombilla de incandescencia, por ejemplo, adems de luz produce gran cantidad de calor. Se trata de radiacin infrarroja.
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La diatermia, la onda corta, etc. son aplicaciones teraputicas del calor en el cuerpo humano. La termografa es una tcnica de diagnstico basada en medir las diferentes temperaturas de diversas reas, tejidos, rganos o zonas corporales. Las diferencias trmicas pueden registrarse grficamente mediante colores.
5. RAYOS X
Constituyen la parte del espectro electromagntico comprendida entre 10-11 y 10-9 metros, es decir, por debajo de la radiacin ultravioleta. Se utilizan fundamentalmente para diagnstico por imagen y para ciertas tcnicas teraputicas (radioterapia). Dada su alta especializacin y complejidad, forman una vasta disciplina cuyo terreno no pretendemos invadir, por lo que remitimos a obras especializadas.
6. RADIACIONES GAMMA
Se trata de la zona del espectro comprendida entre 10-10 y 10-14 metros. Pueden utilizarse con finalidad diagnstica y teraputica. Tambin citar que se utilizan para esterilizacin de instrumental y materiales en gran cantidad, es decir, en instalaciones generalmente industriales. Una buena cantidad de todo el instrumental estril, de un solo uso que llega a nuestras manos, lo es merced a este sistema (agujas para anestesia, hilos para sutura, etc.).
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BIBLIOGRAFA
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INSTRUMENTACIN 3: Imgenes
108 nm
Radiofrecuencias
ESPECTRO ULTRAVIOLETA Alta : 320-380 nm Media : 290-320 nm Baja : 200-290 nm Rayos x Rayos gamma
JMV JMV
780 nm 780 nm
380 nm 380 nm
10-14 nm
JMV JMV
Figura 3.4.- Modelo de lmpara para fotopolimerizacin, se sobremesa y larga fibra ptica
Ventilador
Lmpara
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 3: Imgenes
Figura 3.6.- Modelos de lmpara para fotopolimerizacin, en forma de pistola mas reducida o de pieza de mano (sin cables). Pueden recargarse.
JMV JMV
JMV JMV
Figura 3.7.- Modelos de lmpara para fotopolimerizacin, donde se aprecian sistemas de recarga
Figura 3.8.- Zonas del espectro electromagntico. Vase la situacin de algunos fotoiniciadores usados en las resinas compuestas odontolgicas.
ppd cq
Rx R
UV
Visible
IR
MO
RADIO TV
380
780
nm
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 3: Imgenes
mW/cm2
mW/cm2
segundos
JMV JMV JMV JMV
segundos
mW/cm2
mW/cm2
Figura 3.9 D.- Primero ascendente, a partir de una intensidad baja, para ascender a una intensidad continua.
segundos
JMV JMV JMV JMV
segundos
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INSTRUMENTACIN 3: Imgenes
mW/cm2
Figura 3.10.- Esquema de la estructura de Figura 3.10. una fibra ptica. Principio de la reflexin total interna
segundos
JMV JMV JMV JMV
A B C
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4. INSTRUMENTOS COMPLEJOS III: ULTRASONIDOS Y VIBRADORES SNICOS. VIBRADORES Y MEZCLADORES MECNICOS.
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"elsticas" estn dotadas de diversas caractersticas y propiedades que dependen de la naturaleza del medio por el que se desplazan. Las vibraciones dentro del rango snico (esto es, por debajo de los 20.000 Hz) tambin tienen aplicaciones odontolgicas (ver punto 2.3.2.B).
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retorno de ondas con cambios rpidos y elevados en los gradientes de presin del medio que rodea al agente que produce y/o trasmite las frecuencias ultrasnicas. Por ello, los ultrasonidos son capaces de crear una situacin de cierta detersin fsico-mecnica, abrasin o restregado capaz de eliminar restos y detritus de materiales adheridos a instrumentos. Producen torbellinos (remolinos) en el interior de las clulas. Por ello, pueden destruir ciertos grmenes y algunas clulas. Son capaces de producir despolimerizacin de polmeros de peso molecular elevado. Pueden, por lo tanto, influir en fenmenos de deterioro y de envejecimiento.
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variar, aproximadamente, entre los 25.000 y los 40.000 Hz (la normativa para este tipo de aparatos considera entre 18.000 y 60.000 Hz). En primer lugar, hay que pensar que la naturaleza del medio por el que se transmiten las vibraciones ultrasnicas absorbe energa que se transforma en calor. Ello tiene especial inters en medios muy absorbentes, tales como los geles y, por supuesto, en el ligamento periodontal, el complejo dentino-pulpar, etc. De aqu deriva la precaucin de refrigerar, generalmente con spray de agua. Como es bien conocido, sobre las superficies dentarias, en determinadas regiones de la cavidad bucal, y con importantes variaciones individuales entre paciente y paciente, hay tendencia a la formacin de depsitos trtricos o de sarro (tambin denominados clculos). Pueden localizarse supragingivalmente o subgingivalmente). Estos depsitos forman masas ptreas, firmemente adheridas, que traumatizan la enca y ofrecen un aspecto desagradable. Dichos depsitos duros son el resultado de la transformacin lenta de la placa bacteriana en clculo. El sarro (trtaro o clculo) est formado por componentes orgnicos (carbohidratos como dextrano, levano, galactosa, metilpentosa, as como restos lipdicos y proticos) y componentes inorgnicos (calcio y fsforo; en menor cantidad magnesio, potasio, sodio, etc.). El desprendimiento de estas masas mediante la vibracin ultrasnica es espectacular y mucho menos traumtico que si se hace manualmente. El procedimiento est particularmente indicado en sitios de complicado acceso, como los espacios interdentales, o, incluso, llega a aconsejarse, en algunas circunstancias (con mucha precaucin) para ciertas tcnicas periodontales de alisado radicular. El aparato puede ser una unidad independiente, como una pequea caja colocada en una superficie prxima al paciente, o formar parte de la unidad o columna. All estn colocados los mandos reguladores de variacin de intensidad, de frecuencias, paso de agua refrigerante, etc. En cualquier caso, del aparato emergen dos cables. Uno que llega a la pieza de mano. Otro cable se dirige a un pedal especfico que pone en accionamiento el profesional. Suelen basarse en el principio magnetostrictivo, pero tambin los hay que emplean el principio piezoelctrico. Todos ellos tienen el inconveniente del ruido agudo (alta frecuencia) que producen, de cara a los profesionales que los manejan, ya que pueden dar problemas auditivos durante mucho tiempo de uso. Los equipos piezoelctricos parecen menos ruidosos. Todos ellos precisan refrigerar con agua, la cual llega en todos los aparatos hasta la pieza de mano mediante conducciones internas. Para garantizar el acceso a diferentes zonas del diente, espacios interdentarios y situaciones clnicas diversas, existe una amplia variedad de terminales o puntas intercambiables con diferentes angulaciones y formas (figura 4.5). Es de destacar que la angulacin o curvatura de la punta del instrumento puede convertir la vibracin lineal en elptica. Entre los parmetros de funcionamiento ms importantes, a los que alude la normativa europea, estn: el caudal de irrigacin en la punta del instrumento (suele ser regulable), la temperatura del fluido de irrigacin (agua o suero entre 30 C y 40 C), la frecuencia de la excitacin y la amplitud, que pueden ser fijas o regulables, segn el instrumento. Los ultrasonidos pueden interferir con el funcionamiento de ciertos tipos de marcapasos cardiacos, portados por el paciente, no protegidos o no blindados, por lo que conviene hacer las averiguaciones oportunas (anamnesis del paciente, etc.). Manejados descuidadamente pueden producir lesiones (fisuras, grietas, etc.) en el cemento radicular. Es importante el tipo de punta o terminal de trabajo seleccionado para cada situacin o lado (mesial, distal, derecho, izquierdo, etc.). El agua para refrigerar tambin posee un importante efecto de arrastre mecnico y de lubricacin, as como favorecer
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la cavitacin. Para terminar el caso, este proceder es conveniente complementarlo con elementos rotatorios blandos especficos (discos de gomas, siliconas, etc.). B. Sistemas que se basan en vibraciones snicas.- Son instrumentos basados en un principio neumtico; es decir, movidos por aire comprimido. Su frecuencia est por debajo de los 20.000 Hz. Utilizan cabezas parecidas a las empleadas para un instrumento rotatorio movido por aire (micromotor de aire o turbina). Basta con cambiar la pieza de mano. sta lleva en su interior un anillo rotatorio, movido por el aire comprimido. El extremo y la forma del anillo estn diseados para que durante el giro se transmita a la punta activa una pequea vibracin mecnica. Dicha vibracin se transmite a la zona donde se quiere realizar el detartraje, como en el caso anterior, mediante puntas adecuadas, intercambiables. stas desprenden los acmulos trtricos depositados en la superficie dentaria. Hay que tener ciertas precauciones a la hora de orientar el instrumento contra el tejido dentario para evitar un golpeteo no conveniente, por ejemplo, en sentido axial, y evitar efectos no deseables sobre el tejido dentario, el complejo periodontal, etc. 2.3.3. Limpieza de manchas o pigmentaciones exgenas.- Sobre la superficie del tejido dentario, ms bien sobre ciertos tipos de placa bacteriana, en determinados pacientes, pueden adherirse diferentes depsitos de variado origen, denominados coloraciones extrnsecas (tabaco, t, caf, ciertos medicamentos y en algunos casos de causa poco clara), que producen aspecto esttico desagradable. A veces, el paciente no puede eliminarlos por s mismo e, incluso, al profesional puede tambin resultarle complicada su eliminacin. Su remocin puede realizarse, en ciertas condiciones, mediante idnticos instrumentos que los utilizados en detartraje mediante vibracin ultrasnica. Al igual que en el caso anterior, es conveniente complementar o finalizar la tcnica con elementos rotatorios blandos (gomas, siliconas, etc.). 2.3.4. Preparacin de conductos en endodoncia.- La vibracin ultrasnica se viene usando ya desde hace cierto tiempo en algunas tcnicas y momentos de la endodoncia. Para ello, es preciso disponer de una pieza de mano adecuada a la que es posible sujetar instrumentos especficos de endodoncia. Pueden actuar sobre la superficie de la pared dentinaria, por ejercer un suave efecto detersivo mecnico, que elimina y desprende restos y residuos de la propia dentina contribuyendo a ensancharla levemente. Esto no significa que pueda realizarse una endodoncia completa por este sistema. Para detalles concretos y ms especficos hay que recurrir necesariamente a bibliografa especializada (figura 4.6. y 4.7.). 2.3.5. Despegamiento o descementacin de coronas, pernos y postes intrarradiculares, prtesis fijas, aditamentos ortodncicos, etc.- Con cierta frecuencia se plantea la necesidad de tener que descementar o retirar de la boca alguna restauracin adherida o cementada al tejido dentario, por diferentes razones. La utilizacin del esfuerzo manual - mediante los dedos o con un instrumento simple - ejecutando algn tipo de maniobra de palanca, o no es suficiente, o puede provocar alguna lesin como fractura de materiales, del tejido dentario, etc. La utilizacin de instrumentos ms enrgicos, como el martillo extractor o similar, puede resultar demasiado brusca, desagradable para el paciente y, lo que es peor, con riesgo de fractura del diente. En estos casos, puede estar indicada la aplicacin sobre el aditamento que se desea remover - de alguna de las puntas aplicadas a la pieza de mano del instrumento dedicado a detartraje, a la vez que se acciona el mando a intervalos cortos. La maniobra puede ser repetida en das sucesivos. El procedimiento puede ser bastante eficaz en el caso de pernos y postes intrarradiculares. Igualmente, son muy eficaces cuando se desea eliminar restos de fragmentos de cemento endurecido, despus de algunas cementaciones en la clnica. 2.3.6. Desgaste de tejido duro dentario.- Hacia la dcada de los noventa, se pusieron a disposicin del mundo dental instrumentos que combinaban la vibracin ultrasnica y el efecto abrasivo de un
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instrumento con una superficie diamantada (sin movimiento rotatorio). Tambin se han incorporado estos procedimientos a la ciruga periapical. Para la preparacin de la cavidad que ha de ser rellenada por va retrgrada, despus de las apicectomas, se han diseado pequeos aditamentos accionados por ultrasonidos y diamantados por su extremo activo. Ver captulo dedicado a abrasin y desgaste (figura 4.7.).
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3.2.1.2.- Los vibradores o amalgamadores.- Hay normas ISO que regulan las especificaciones de este tipo de aparatos. nicamente reflejar aqu que se clasifican en dos tipos. Tipo I: de frecuencia fija. Tipo II: de frecuencia variable.
Funcionan elctricamente, generalmente merced a algn pequeo motor que transforma el movimiento circular en movimiento de vaivn. Deben estar diseados para que cumplan todas las normas de seguridad especificadas en las normas. stas incluyen, adems de seguridad contra riesgos elctricos, tambin seguridad mecnica. El aparato debe disponer de algn tipo de carcasa que encierre la cpsula o cualquier porcin de su contenido que pueda desprenderse o romperse durante el funcionamiento. Las partes mviles no deben poseer bordes cortantes o ngulos que puedan lesionar a quien maneje las cpsulas y el aparato. Durante el manipulado (insercin y retirada de la cpsula), es importante que no haya posibilidad de que la cpsula sea daada. Tambin que la cpsula permanezca firmemente segura durante la vibracin y que la posicin de la misma sea idntica y reproducible para todas las que se inserten (figuras 4.12. y 4.13.). Hay dos parmetros a tener en cuenta: frecuencia y tiempo. Por lo que respecta a frecuencia del vibrado no suele haber indicaciones precisas. Es un tipo de vibracin u oscilacin, observable a simple vista, aunque muy rpida, constituida bsicamente por un movimiento de vaivn en sentido horizontal. En algunos aparatos, este desplazamiento no es puramente rectilneo, sino que adopta espacialmente una configuracin elipsoidal, helicoidal, en ocho, etc. Ello persigue conseguir una mezcla lo ms homognea posible. Por lo que respecta al tiempo de vibracin, aqu si hay diferencias sustanciales. Todos estos aparatos deben llevar un temporizador regulable a voluntad. Obedece a la muy diferente composicin de las amalgamas entre las diversas marcas comerciales. Por ello, deben seguirse escrupulosamente las indicaciones de los fabricantes, bien del fabricante de la amalgama o bien del fabricante del aparato. En ambos casos, deben acompaar indicaciones para los modelos ms generalizados de unas y otros. En general, los vibradores o amalgamadores suelen, actualmente, llevar inscripciones o etiquetas sobre qu marcas de cpsulas pueden utilizarse en cada modelo y los tiempos de vibracin recomendados. El tiempo de vibrado es prcticamente crtico y especfico para cada marca. Por ello, deben seguirse con escrupulosidad las prescripciones de los fabricantes. Si la cpsula est poco vibrada o excesivamente vibrada, la mezcla obtenida no presentar la cohesin ni la consistencia adecuada. Grficamente, es caracterstico que la amalgama, bien vibrada, apretada entre pulgar e ndice, se perciba como un crujido o crepitacin semejante a la sensacin de cuando se pisa o aprieta la nieve. El rpido movimiento que se produce en el interior de la cpsula hace que la mezcla de amalgama, en estado plstico, salga de la cpsula, recin vibrada, con temperatura algo elevada (calor por friccin). Tal vez porque se trabaje con guantes, el fenmeno no se perciba y sea poco conocido; pero si se toma la pequea bolita de amalgama, recin vibrada, con los dedos o con la palma de la mano, puede llegar a quemar en los primeros instantes. Este calor, no obstante, se disipa con bastante rapidez. Es un detalle, al que no se alude con frecuencia, pero que debera tenerse en cuenta en la clnica.
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DE
MERCURIO
Aunque actualmente el sistema de cpsulas es el ms recomendado, existen tambin normas ISO que regulan una serie de aparatos clasificados como se esquematiza en la TABLA 1.
De la lectura de esta tabla se desprenden varias cosas: no slo existen en el mercado vibradores o mezcladores para cpsulas estandarizadas; hay Tipo 2 Dispensadores de mercurio tambin aparatos que pueden almacenar cantidades grandes de polvo y de mercurio, por Categora 1 Volumen fijo separado, y pueden ser dosificadas a voluntad, Categora 2 Volumen ajustable para despus ser mezclados. El mercurio siempre Tipo 3 Dispensadores combinados de debe ir guardado en recipientes hermticos, con tapa. Cada vez se usan menos. aleacin/mercurio Categora 1 Categora 2 Categora 3 mercurio Tipo 4 En las categoras del tipo 1, se ve que hay Polvo de aleacin dosificadores para polvo y dosificadores para Comprimidos de aleacin Volumen ajustable de aleacin y/o comprimidos. Hasta ahora, slo habamos hablado de polvo de aleacin para amalgama. Tambin existen comprimidos, es decir, polvo compactado. Ya se usan poco, pero la dosificacin es muy Dispensadores/mezcladores exacta.
Por lo que respecta al mercurio, ya se ha visto que, en las cpsulas, la dosificacin ya est hecha. En el tipo 2, hay dos categoras de aparatos dosificadores de mercurio: de volumen fijo y de volumen ajustable a voluntad. Como se mencion ms atrs, el mercurio debe ir confinado, en el interior del aparato, en recipiente hermtico. En la prctica, los aparatos que resultan ms cmodos son los que pueden reunir todas las funciones a la vez, esto es, dosifican, mezclan y vibran. Una vez realizada la dosificacin de cada componente, stos se depositan en un pequeo recipiente o cpsula reutilizable cada vez, donde se procede al vibrado o mezclado.
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BIBLIOGRAFA
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.1.- Esquema del fenmeno piezoelctrico.
contraccin
dilatacin
EN REPOSO
JMV JMV
EN ACTIVIDAD
Compresindilatacin
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.3.- Esquema del funcionamiento de una bao o cuba de ultrasonidos.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.5.- Vista de la Figura 4.5.- Vista de la pieza de mano de un pieza de mano de un instrumento para instrumento para detartraje. detartraje. Abajo, a la derecha, Abajo, a la derecha, diferentes puntas diferentes puntas intercambiables. intercambiables.
JMV JMV
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.7.- Detalle de dos instrumentos diamantados en su parte activa pero accionados por vibracin ultrasnica. Indicados en ciruga apical (preparacin de cavidades para obturacin retrgrada).
JMV JMV
Figura 4.8.- Un Figura 4.8.- Un ejemplo de ejemplo de aparato que aparato que simultneamente es simultneamente es mezclador y mezclador y vibrador. La zona vibrador. La zona sealada con A es sealada con A es la parte destinada a la parte destinada a mezclar. La mezclar. La sealada con B sealada con B para vibrar. para vibrar.
A
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
JMV JMV
Figura 4.10,- Diferentes modelos de cpsulas que contienen polvo de aleacin para amalgama dental y mercurio.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.11.Esquema de dos tipos de cpsulas.
a
Polvo de la aleacin
b
El Hg est alojado en un compartimento aislado. Polvo de la aleacin
A
JMV JMV
Figura 4.12.Figura 4.12.Esquemas para Esquemas para explicar la explicar la produccin de produccin de movimiento en movimiento en los vibradores. los vibradores.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 4: Imgenes
Figura 4.13.Figura 4.13.Diferentes Diferentes aspectos de aspectos de algunos algunos vibradores. vibradores.
JMV JMV
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INSTRUMENTACIN 5. INSTRUMENTOS COMPLEJOS IV: BISTUR ELCTRICO. PULPOVITALMETRO. LOCALIZADORES DE PICE. RADIACIN LSER.
1. BISTUR ELCTRICO
El bistur elctrico es un instrumento que se utiliza en el campo mdico-quirrgico desde la tercera dcada del siglo XX. Hablar de bistur elctrico, para el no iniciado, sugiere asociar el trmino con gran ciruga. Sin embargo, en el campo odontolgico-bucal, hay muchas pequeas intervenciones que pueden realizarse de forma delicada y precisa gracias al bistur elctrico. Una corriente elctrica alterna, de alta frecuencia, debidamente rectificada y conducida hasta un electrodo de morfologa y dimensiones adecuadas, produce una temperatura muy alta. Mediante este mecanismo es posible cortar tejidos orgnicos blandos, a la vez que se va produciendo coagulacin o hemostasia. Esto significa campo libre de sangre lo que, adems de comodidad, aporta seguridad en los casos en que se maneja patologa infecciosa y tumoral; aunque sea aparentemente pequea o incipiente. Tambin hay otras funciones tales como fulguracin y desecacin, que permiten tratar diferentes tipos de lesiones. Hay que sealar la necesidad de seguir siempre, escrupulosamente, las instrucciones de la compaa fabricante. Existen varios tipos o modelos, por lo que el manejo de los electrodos es delicado y difiere de unos sistemas a otros. En general, un electrodo, el activo, es el que maneja el profesional; pero hay que colocar otro (de muy diferente morfologa) sobre algn punto de la piel del paciente para hacer masa. Si no se observan las medidas de precaucin, hay riesgo de accidente grave o claramente de electrocucin (figura 5.1.). Existen muchas formas de electrodos activos. Se puede resumir, que los electrodos en forma de alambres finos, son los que se utilizan generalmente, en ciruga bucal, para corte o seccin. Pueden ser rectos y cortos o en forma de asas o lazos. Los electrodos macizos en forma de bolas o varillas gruesas se emplean, ms bien, para coagulacin (zonas sangrantes, etc.). Esto es orientativo; no hay nada absoluto o rgido en este terreno (figura 5.2). Otras funciones del bistur elctrico pueden ser fulguracin y desecacin, destinadas al tratamiento de ciertas lesiones de tejidos blandos (cutneo-mucosas, etc.). Las ventajas del bistur elctrico son mltiples. Exactitud y rapidez en el corte, que puede efectuarse con muy poca presin manual. La hemostasia se va produciendo a la vez que se ejecuta el corte. Incisin estril y se evita el paso de grmenes o de clulas neoplsicas al torrente circulatorio. Sin embargo, no est exento de desventajas e inconvenientes. Se produce olor desagradable. Hay que evitar el contacto accidental con tejidos vecinos no deseados o con
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restauraciones metlicas prximas. En este ltimo caso hay riesgo de producir dao del complejo dentino-pulpar, o quemaduras, ya que los metales son buenos conductores de calor y electricidad. Hay riesgo de explosin en presencia de gases inflamables. No deben utilizarse en personas portadoras de marcapasos cardiacos. Atencin siempre a la colocacin y manejo de electrodos.
2. PULPOVITALMETRO (O VITALMETRO)
Hay muchas situaciones clnicas en que no es posible, por una radiografa o por lo que refiere el paciente, conocer si un diente, con un gran proceso destructivo, o con antecedentes traumticos o inflamatorios, si est vital o no. De ello va a depender la actitud teraputica que se adopte (obturacin, endodoncia, exodoncia,...). El pulpovitalmetro o, simplemente vitalmetro (mal llamado en ocasiones pulpmetro, ya que no mide longitudes de la pulpa), es un instrumento que explora la sensibilidad y el estado vital del complejo dentino-pulpar. Es un aparato capaz de generar y transmitir, hasta su parte activa, impulsos elctricos dbiles, de intensidad regulable a voluntad. Su utilizacin es sencilla, basta con acercar al diente a explorar (generalmente a la zona cervical) el electrodo o extremo activo del instrumento y aplicar brevemente un impulso elctrico pequeo. Debe comenzarse por las intensidades ms bajas y, si es necesario, porque no se obtiene respuesta, aumentarlas paulatinamente. Puede repetirse las veces necesarias. Se va solicitando simultneamente informacin al paciente sobre las percepciones habidas. Los hay de pilas o conectados al equipo. Trabajan con intensidades y voltajes relativamente bajos (figura 5.3.).
4. LOCALIZADORES DE PICE
Se conoce por pice el extremo o punta de una raz. En general, se tiende a pensar que pice y orifico o foramen apical estn en el mismo sitio. Pero ello no es as. En otras palabras, el pice anatmico, es decir, la punta o extremo visible de la raz del diente, y el orificio por donde pasa el paquete vsculo-nervioso que irriga e inerva el complejo dentinopulpar no coinciden (figuras 5.4. y 5.5.). Ello tiene mucha importancia en endodoncia, porque
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lo que se persigue es obturar y sellar el conducto radicular, completamente, con un material de relleno adecuado. No debe quedar corto, pero tampoco debe sobrepasar cierta constriccin o lmite que existe, a nivel apical, entre cemento y dentina. Detalles especficos y concretos sobre tcnicas, por lo dems muy cambiantes y sujetas a tendencias y escuelas, deben buscarse en bibliografa especializada (figura 5.6.). A veces, la localizacin o discriminacin del pice y del formen apical es muy difcil. Incluso contando con medios radiolgicos finos y amplia experiencia, el tema puede ser realmente complejo (ver figura 5.5.). Contribuyen a ello muchos factores, generalmente asociados a una gran variabilidad anatmica entre unas personas y otras o entre unos grupos dentales y otros o en curvaturas caprichosas de races, bifurcaciones, etc. (figura 5.7). El propsito aqu nicamente perseguido es el de esbozar el funcionamiento de unos instrumentos muy tiles, en manos experimentadas, llamados localizadores de pice o, ms exactamente, localizadores electrnicos del pice. Estn basados en la resistencia al paso de una pequea corriente elctrica por los tejidos biolgicos. En realidad, es algo impropio denominarlos localizadores de pice, ya que pueden detectar tambin otras cosas, como la constriccin en el interior del conducto cerca del formen apical, etc. (figuras 5.6 y 5.8). Una lima, conectada a uno de los electrodos, se introduce gradualmente en el interior del conducto radicular. El otro electrodo se coloca en contacto con la piel del paciente (p. ej.: el labio). El aparato seala y avisa cuando la punta de la lima se encuentra cerca, lejos o en el estrechamiento, fuera del conducto, etc. Existe un gran nmero de marcas y modelos (figura 5.9).
5. RADIACIN LSER
La palabra lser es un acrstico de la frase Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Se trata de una serie de aportaciones tecnolgicas surgidas de la investigacin de la dcada de los sesenta del siglo XX. Su traduccin significa AMPLIFICACIN DE LA LUZ POR EMISIN ESTIMULADA DE RADIACIONES. Hay muchas variedades y aplicaciones de esta radiacin o luz en muchos terrenos (industriales, telecomunicaciones, medico-quirrgicos, ocio, etc.) con muy sustanciales diferencias en su forma de produccin y caractersticas (intensidades y potencias, longitudes de onda, duracin, forma de aplicacin, etc.) (figura 5.10.). La luz blanca, como manifestacin visible del espectro electromagntico, est producida por la mezcla de todos los colores del espectro comprendido entre los 380 nm (zona del violeta) y 780 nm (zona del rojo). Es, por lo tanto, un haz policromtico, multicomponente y no coherente. Sin embargo, un haz lser es una radiacin monocromtica y coherente en las zonas infrarroja, visible o ultravioleta del espectro visible.
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Previamente es preciso recordar que los electrones, en la corteza de los tomos, se mueven dentro de orbitales y suborbitales con diferentes niveles de energa. El paso de un electrn a otro nivel, ms alejado del ncleo, supone su excitacin. Ello se produce mediante el bombeo de un medio activo (que es el que da nombre al lser) por diferentes procedimientos. La vuelta de los electrones excitados a su estado inicial se acompaa de la liberacin de una cierta cantidad de energa en forma de fotones. Esta energa puede resonar y ser amplificada en un sistema de dos espejos (uno totalmente reflectante y otro parcialmente reflectante) y ser dirigida en forma de un haz coherente, homogneo y unidireccional. En resumen, un sistema lser est compuesto por las siguientes partes (figuras 5.10, 5.11 y 5.12.): Un medio activo, constituido por tomos, molculas, iones, semiconductores, etc. de un material en estado gaseoso, slido, semiconductor, etc. Los tomos de este medio activo son excitados. Entre los gases estn He-Ne, argn, CO2, N2, etc. Entre los slidos Nd:Yag; Ho:Yag; Er:Yag; Rub, etc. La partcula YAG corresponde a las iniciales de Ytrio-Aluminio-Granate. En algn otro sistema pueden verse las iniciales YSGG, que se corresponden con Ytrio-Scandio-Galio-Granate (Garnet). Entre los semiconductores, arseniuro de galio, etc. La relacin podra alargarse, pero ello solamente aportara farragosidad al presente texto. nicamente aclarar un concepto poco extendido como es el de excmero. Se da este nombre a aquellas combinaciones de dos elementos que solamente se presentan en estado excitado, tales como XeCl*; AsF*; etc. (el asterisco indica precisamente el estado excitado de los tomos). Como se ve, la lista puede ser casi ilimitada. Una fuente de energa que bombea el estmulo necesario para la excitacin de los tomos. Se dice energa bombeada y puede ser elctrica, electromagntica, qumica, otro lser, lumnica, etc. Un sistema de dos espejos, de los cuales uno es totalmente reflectante (100% de reflexin). El otro es parcialmente reflectante, de muy diferentes porcentajes de reflexin, segn el sistema utilizado, es decir, deja pasar parcialmente la luz. Los haces de fotones que llegan al primer espejo se reflejan totalmente y son lanzados contra el segundo. En ste, una parte se vuelve a reflejar contra el primero, con lo que el fenmeno se retroalimenta, mientras que la otra parte se transmite al exterior (semipermeable) en forma de un haz coherente, monocromtico y unidireccional. stas son las genuinas caractersticas de la radiacin lser (fig. 5.12.). Un sistema conductor de la radiacin, constituido generalmente por una fibra ptica o tubos conductores especiales. Son muy delicados y de manejo cuidadoso. Su utilizacin debe hacerse siguiendo instrucciones concretas de las compaas suministradoras. En algunos casos, est indicado el uso de un fino chorro de agua (ver tcnica hidroquintica).
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activos y la fuente excitadora (bombeante). Los tipos de radiacin producida son muy variables. A los fines aqu perseguidos hay que distinguir, a grandes rasgos, dos tipos de lser: A) De baja potencia, no destructivos (sin capacidad de generar calor suficiente para quemar), que actan dentro del espectro electromagntico visible en las zonas del rojo, desarrollando sus acciones teraputicas por accin suave sobre los tejidos, de los que se derivan discretas acciones analgsicas, bioestimulantes, etc. B) De alta potencia, claramente en la zona infrarroja (calorfica), que son capaces de cortar, coagular superficialmente, con aplicaciones fundamentalmente quirrgicas. Para dar idea de la energa que pueden desarrollar ciertos lser de alta potencia puede indicarse, a ttulo de ejemplo, que en la industria se pueden utilizar para cortar elementos muy resistentes (chapas metlicas, soldaduras, etc.).
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Toda la amplia serie de lser para usos en odontologa puede quedar reflejada en dos hitos importantes. Uno, en 1989, cuando la FDA permite el lser pulsado Nd:YAG para ciruga bucal de tejidos blandos. Otro, cuando la misma FDA, en 1997, da el visto bueno al lser Er:YAG en odontologa conservadora para remover tejidos careados en dientes y preparar cavidades, grabar esmalte y otras actuaciones sobre tejido dentario. En todos los casos se puede aportar menos dolor y molestias para el paciente, menos dosis de anestsicos y la ausencia del tpico ruido de los instrumentos rotatorios, que tanto sensibiliza a muchos pacientes. Una tecnologa que se ha abierto camino en los ltimos tiempos es la denominada energa hidroquintica (o hidrokintica). Un sistema que la utiliza es el lser YSGG: ytrio, scandio, galio, garnet (garnet o granate). Se basa en proyectar junto al rayo lser un fino spray de agua. La energa de la radiacin es absorbida por las pequeas gotitas de agua, las cuales erosionan y eliminan los tejidos suavemente a medida que van incidiendo sobre ellos (figura 5.13).
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tambin se han recomendado para grabar tejido dentario (tanto esmalte como dentina) en tcnicas de odontologa adhesiva. Los promotores de estas tcnicas hacen nfasis en que algunas de estas intervenciones pueden realizarse sin anestesia o con menos cantidades de anestsicos locales. En este terreno, aunque hay realidades concretas, todava queda camino por recorrer. Ya se han sealado algunas particularidades ms atrs. Insistir ahora en dos aspectos muy diversos. Uno, la aceptable predisposicin de los pacientes por la ausencia del tpico ruido de los instrumentos rotatorios; otro, el alto coste de la aparatologa. B) Blanqueamiento dentario.- La coloracin y el aspecto de un diente, como se recordar, es un tema bastante complicado, ya que entre distintas porciones de cada diente puede haber diferencias apreciables. Unas coloraciones son extrnsecas y otras intrnsecas. Con las tcnicas de blanqueamiento se acta globalmente. El lser parece tener un efecto estimulador o potenciador de la accin de algunos de los agentes qumicos (perxidos, etc.) que se utilizan como agentes blanqueadores. C) Uso en endodoncia.- Se basa en la posibilidad de esterilizar el interior del conducto una vez instrumentado. No significa que puedan hacerse endodoncias por este procedimiento. PARA MANEJO DE MATERIALES.A) Fotopolimerizacin de resinas compuestas.- Hay algunas lmparas de fotopolimerizacin que utilizan el lser como fuente emisora de radiacin fotopolimerizante. Por ejemplo, lser de argn, que emite radiacin en la longitud de onda de 476 nm. B) Soldadura.- Para unir metales, la tecnologa lser presenta sustanciales ventajas. Puede utilizarse como soldadura autgena y para tcnicas de aporte. La temperatura generada es alta, pero puede hacer que se difunda poco a su alrededor, en ciertas condiciones, para trabajar cerca de elementos metlicos que contengan polmeros o cermicos. Es idnea para reparaciones de fracturas metlicas difciles de solucionar con otras tcnicas.
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BIBLIOGRAFA
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.1.- Un modelo de Figura 5.1.- Un modelo de bistur elctrico. A: pedal de bistur elctrico. A: pedal de funcionamiento. funcionamiento. B: electrodo activo. B: electrodo activo. C: electrodo o elemento C: electrodo o elemento masa. D: unidad central. masa. D: unidad central. E: Detalle del mando E: Detalle del mando selector. selector.
E E
D D
A A
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B B
C C
Para corte
Para coagulacin
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.3.- Diferentes modelos de pulpovitalmetros o vitalmetros. Figura 5.3.- Diferentes modelos de pulpovitalmetros o vitalmetros. En A: detalle de un modelo con el electrodo montado en la punta. En A: detalle de un modelo con el electrodo montado en la punta. En B visin de conjunto de otro modelo (sin electrodo en la punta) En B visin de conjunto de otro modelo (sin electrodo en la punta) y en C detalle del mando regulador del mismo. y en C detalle del mando regulador del mismo.
JMV JMV
Figura 5.4.- El pice anatmico (la Figura 5.4.- El pice anatmico (la punta de la raz) y el foramen punta de la raz) y el foramen apical (el orificio por el que apical (el orificio por el que discurre el paquete vsculodiscurre el paquete vsculonervioso) en muchas nervioso) en muchas ocasiones, al contrario de lo que ocasiones, al contrario de lo que puede pensarse, no coinciden. puede pensarse, no coinciden.
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.5.- Estas dos fotos pertenecen al mismo especimen; Figura 5.5.- Estas dos fotos pertenecen al mismo especimen; solo se diferencian en la posicin, levemente rotada. Vase que pice solo se diferencian en la posicin, levemente rotada. Vase que pice radicular y foramen apical no coinciden. La proyeccin radiolgica radicular y foramen apical no coinciden. La proyeccin radiolgica de ambas posiciones ofrecer dos imgenes muy distintas. de ambas posiciones ofrecer dos imgenes muy distintas.
JMV JMV
Figura 5.6.- A: pice. B: foramen. C: constriccin o estrechamiento, entre cemento y dentina, en el interior del conducto.
CEMENTO CEMENTO
A B C
PULPA PULPA
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DENTINA DENTINA
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.7.- A: Dnde y cmo termina Figura 5.7.- A: Dnde y cmo termina el conducto radicular? el conducto radicular? B: Un ancho y plano conducto radicular acaba, B: Un ancho y plano conducto radicular acaba, en el presente caso, en dos formenes (C). en el presente caso, en dos formenes (C). A
JMV JMV
UN ELECTRODO SE CONECTA UN ELECTRODO SE CONECTA A LA LIMA QUE SE INTRODUCE A LA LIMA QUE SE INTRODUCE EN EL CONDUCTO. EN EL CONDUCTO.
OTRO ELECTRODO EST OTRO ELECTRODO EST EN CONTACTO CON LA PIEL EN CONTACTO CON LA PIEL
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.9.- Fotografas de diferentes modelos de localizadores de pice.
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Energa Energa bombeada: bombeada: electromagntica electromagntica lumnica, elctrica, lumnica, elctrica, laser, qumica, etc. laser, qumica, etc.
tomos excitados
MEDIO ACTIVO tomos, molculas, iones, semiconductores. Slido, lquido, gas, plasma
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Figura 5.11.- Composicin del medio activo (nombre del laser).
GASES: GASES: --He --Ne He Ne --Argon (470 nm) Argon (470 nm) --CO2 CO2 --N 2 N -. 2 -. SLIDOS: SLIDOS: -Nd:YAG (1064 nm) -Nd:YAG (1064 nm) -Ho:YAG (2090 nm) -Ho:YAG (2090 nm) -Er:YAG (2940 nm) -Er:YAG (2940 nm) -Rub (694 nm) -Rub (694 nm) - -
E1
E2
SEMICONDUCTORES: SEMICONDUCTORES: --Arseniuro de Ga. Arseniuro de Ga. Electrn alejado del Electrn alejado del ncleo = excitado ncleo = excitado
E3
Excmeros Excmeros
(Combinacin de 22 (Combinacin de tomos que solo existe tomos que solo existe en estado excitado): en estado excitado): - -XeCl* XeCl* - -ArF* ArF* -.. -..
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Figura 5.12.- La coherencia se refiere a correlacin entre las fases, armona, moverse al unsono, uniformidad, etc.
Las lmparas de Las lmparas de incandescencia incandescencia son ejemplos son ejemplos de haces no coherentes de haces no coherentes
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
Dos hitos importantes:
FDA (1989) laser pulsado Nd:YAG ciruga bucal de tejidos blandos.
Puede remover caries completa y eficazmente. Puede utilizarse para preparacin de cavidades. Puede grabar el esmalte. La calidad de las preparaciones (despus de la resaturacin) es equivalente a la obtenida con instrumentos rotatorios. Es ms lento. Es ms caro.
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Investigacin lenta y prolija, publicaciones dispersas, dificultad para encontrar bibliografa independiente.
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INSTRUMENTACIN 5: Imgenes
YSGG: ytrio, scandio, galio, garnet (granate). YSGG: ytrio, scandio, galio, garnet (granate).
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1. INTRODUCCIN
Se van a incorporar a este captulo usos odontolgicos del calor, a baja o a alta temperatura, asociado o no a la presin. La presin, a su vez, en unos casos puede ser positiva o negativa. Con ello se intenta englobar una gran cantidad de procesos y tcnicas instrumentales complejas para diferentes fines odontolgicos. Entre los ms importantes se van a destacar aplicaciones tan dispares como las propias del campo de la desinfeccin y esterilizacin; las propias del campo de la termoplasticidad, esto es, dar forma a materiales susceptibles de ser ablandados y modelados mediante el calor; as como aquellas tcnicas especficas del mbito de la termopolimerizacin o, lo que es lo mismo, curado o polimerizacin de ciertos materiales plsticos mediante la accin del calor; etc. Por otra parte, se hace alusin a la asociacin frecuente de calor y presin (ver ms adelante).
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2.1.3. Transferencia de calor.A. Instrumentos de bolas para la esterilizacin de pequeo instrumental de endodoncia.- En pocas relativamente recientes se han utilizado estos dispositivos. Se trata de un recipiente cilndrico, de dimensiones reducidas, cuyas paredes son calentadas mediante una resistencia elctrica. A su vez, el interior del cilindro contiene unas pequeas bolitas o esfrulas de vidrio, cuarzo, etc. Las paredes del recipiente se calientan y este calor se transfiere, por conduccin, a las pequeas esferas, las cuales, a su vez, se calientan. Entre ellas se colocan los instrumentos a esterilizar (limas, ensanchadores, etc.), que reciben el calor directamente de las esfrulas. Es un procedimiento eficaz y rpido, ocupa muy poco espacio y es barato, pero slo puede ser utilizado para instrumental muy pequeo. Las temperaturas, que pueden llegar a ser elevadas (hacia 250 C), no son fcilmente controlables, ya que puede haber diferencias muy sensibles entre la temperatura a nivel de la pared y la alcanzada en el centro de la masa de las esferas. No admite el embolsado. El instrumental, aunque siempre metlico, puede deteriorarse por el uso repetido. B. Esterilizacin mediante microondas.- En los ltimos tiempos ha surgido un tipo de esterilizacin mediante aparatos emisores de ondas de alta frecuencia, alrededor de 2.500 MHz. Ello produce calor capaz de provocar la destruccin de agentes contaminantes. 2.1.4. Termo-desinfeccin.- Se ha reservado este trmino para sistemas de lavado mediante agua caliente y jabones especiales en el interior de ciertos aparatos que recuerdan, y estn basados, en los sistemas lavavajillas para usos industriales y/o domsticos. Evidentemente, no son esterilizadores; pero pueden representar una eficaz ayuda en todo el proceso de limpieza e higienizacin previo a la esterilizacin.
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El funcionamiento del autoclave sigue los siguientes ciclos o etapas: A. Precalentamiento.- Durante este tiempo aumenta poco a poco la temperatura, siempre por debajo de 100 C. No hay aumento de la presin. Se va produciendo de forma progresiva la salida del aire para ser sustituido por el vapor de agua. Esta eliminacin del aire puede ser espontnea, pero puede resultar incompleta. Para optimizar el desalojo total del aire, hay aparatos que tienen un sistema extractor. B. Aumento de la presin.- Se sabe desde antiguo que el aumento de la temperatura del vapor de agua va produciendo, de forma paulatina y proporcional, un aumento de la presin. De forma general, puede indicarse que 120 C equivalen a una atmsfera de presin. Una atmsfera y media equivale a 128 C. Las dos atmsferas se consiguen con 134 C, etc. (tabla 6.II.). C. Esterilizacin.- Para conseguir esterilizacin interviene, adems de la presin y de la temperatura, el tiempo. Lgicamente, se puede jugar con los tres parmetros para conseguir diferentes ciclos. Hay distintos ciclos estandarizados, variables tambin segn el tipo de material a esterilizar. Orientativamente, se puede indicar que la presin de vapor oscila entre una y dos atmsferas, la temperatura entre 121 y 132 C y el tiempo entre unos 4-30minutos (eventualmente ms). Deben seguirse siempre las instrucciones del fabricante, as como las recomendaciones de las autoridades sanitarias, y adaptar los distintos regmenes a cada circunstancia concreta (ver tabla 6.III.). D. Descarga del vapor.- Implica el proceso inverso a lo descrito: disminucin de la presin y de la temperatura, entrada del aire, eliminacin del vapor. E. Secado.- Se suele realizar a temperatura constante (entre 85-95 C). La duracin es algo larga (unos 10 minutos). Es ineludible recurrir a deslindar ventajas e inconvenientes de los autoclaves: VENTAJAS.- Es un procedimiento relativamente rpido (algn ciclo es particularmente rpido, para casos en que se requiera prontitud). Muy eficaz (esterilizacin). Las temperaturas alcanzadas no son demasiado elevadas. Permite introducir el instrumental en bolsas especiales, lo que facilita su posterior almacenamiento durante un tiempo. Es apto para casi toda clase de instrumentos (en instalaciones grandes, incluso material textil). Es fcil de controlar mediante el auxilio de los instrumentos de medida incorporados. INCONVENIENTES.- Es preciso un lavado y secado meticuloso previo de todos los materiales que se hayan de incluir. Es necesario un ciclo de secado. Para el funcionamiento necesita agua destilada. Puede producir corrosin del instrumental metlico. Los aparatos son relativamente caros. 2.2.3. Autoclave por vapor qumico.- Basndose en idnticos principios a lo expuesto ms atrs, hay tcnicas para autoclave que incorporan algn agente qumico mezclado con el vapor de agua. 2.2.4. Control e indicadores de la esterilizacin.- Para tener la evidencia de que el proceso de esterilizacin en el autoclave se ha desarrollado correctamente, se recurre a diversos procedimientos de control o monitorizacin. Hay muchos. Los ms generalizados consisten en indicadores, que cambian de color durante el proceso de esterilizacin, mediante rayas, tiras, crculos, lpices marcadores, etc. impresos sobre los envoltorios y bolsas que contienen los instrumentos (figuras 6.5. y 6.6.). Igualmente, existen procedimientos microbiolgicos consistentes en la colocacin en el interior del aparato,
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cada cierto tiempo, de preparaciones bacteriolgicas conocidas (grmenes, esporas, etc.) que son ledas e interpretadas antes y despus del funcionamiento del aparato. Hay que seguir siempre las instrucciones de los fabricantes.
4.1.2. Ablandamiento de hidrocoloides reversibles y gelatinas Los hidrocoloides reversibles (gelatinas) se denominan as porque pueden pasar del estado de gel al estado de sol, y viceversa, mediante el calor. Cuando se calientan desde el
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estado de gel, a temperatura ambiente, se ablandan y adquieren consistencia pastosa, pero con una viscosidad suficiente que los hace aptos para tomar impresiones o hacer duplicados de modelos. Cuando la temperatura disminuye, adquieren consistencia elstica (estado de gel), por lo que pueden constituir un material de impresin y de duplicacin. Son materiales muy precisos. Una de sus propiedades es la denominada histresis trmica. Significa que no coincide la temperatura de ablandamiento (estado pastoso o estado de sol) con la temperatura de coagulacin (estado de gel elstico). En otras palabras, cuando se desea pasar al estado de sol, es necesario llevarlos hasta temperaturas prximas a los 100 C. Pero cuando la temperatura desciende, alcanzan el estado de gel hacia los 37 C. Hay que diferenciar los usos clnicos de los usos de laboratorio. 4.1.2.1. En la clnica.- Durante algn tiempo han constituido (y constituyen) un excelente material de impresin. Su uso es engorroso porque, una vez calentado en aparatos adecuados, se precisan cubetas porta-impresiones especiales, dotadas de unos pequeos conductos que permitan la circulacin de agua calentada para evitar que el material se enfre muy rpidamente. Por elementales razones de higiene, el material no es reutilizable. 4.1.2.2. En el laboratorio.- El material es de amplio uso para la duplicacin de modelos, con la ventaja de que puede ser reutilizado para muchas ocasiones. En la figura 6.10 se muestra una gelatinadora o aparato que calienta y remueve la gelatina.
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aparatos que someten la resina termopolimerizable a la accin del calor y de moderada presin positiva (figura 6.11.).
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BIBLIOGRAFA
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INSTRUMENTACIN 6: Imgenes
Figura 6.1.- Ejemplos de instrumentos ya Figura 6.1.- Ejemplos de instrumentos ya esterilizados, guardados en bolsas esterilizados, guardados en bolsas termoselladas. termoselladas. En A: una pinza mosquito. En A: una pinza mosquito. En B: instrumentos para endodoncia. En B: instrumentos para endodoncia. En C: instrumental vario. En C: instrumental vario. D: Instrumental almacenado y listo para usar. D: Instrumental almacenado y listo para usar.
Figura 6.2.- Representacin esquemtica Figura 6.2.- Representacin esquemtica de una estufa de calor seco. de una estufa de calor seco.
D
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Fuente de calor
Tabla 6.I.- Calor seco: relacin entre Tabla 6.I.- Calor seco: relacin entre temperatura y tiempo. temperatura y tiempo.
Figura 6.3.- Autoclave Figura 6.3.- Autoclave de sobremesa. de sobremesa. (Abierto y cerrado) (Abierto y cerrado)
Calor hmedo a Calor hmedo a presin (vapor presin (vapor sobrecalentado): sobrecalentado): Es el procedimiento Es el procedimiento de eleccin, de eleccin, universalmente universalmente recomendado. recomendado.
Correlaciona presin, temperatura y volumen (Recordar leyes de los gases).
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INSTRUMENTACIN 6: Imgenes
Figura 6.4.- Primer Figura 6.4.- Primer plano de un autoclave plano de un autoclave para instalaciones para instalaciones grandes. grandes.
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Tabla 6.III.- Ciclos recomendados en autoclave, Tabla 6.III.- Ciclos recomendados en autoclave, segn tipo de material a esterilizar. segn tipo de material a esterilizar.
Tiempo (min.) 30 45 15 30 4 12
Figura 6.5.- Diferentes tipos de indicadores del proceso de esterilizacin. A y B: tiras adhesivas con lneas que cambian de color. C: indicadores de color para esterilizacin por gases o por vapor.
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INSTRUMENTACIN 6: Imgenes
Figura 6.6.- Indicadores de la esterilizacin. En A: marcas en la bolsa abierta (sin esterilizar). En B: Las marcas han cambiado de color despus de la esterilizacin.
Figura 6.7.- Mquina dispensadora de dos anchos diferentes para preparar bolsas y termosellarlas.
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Figura 6.8.- A: vista lateral de la Figura 6.8.- A: vista lateral de la mquina dispensadora mquina dispensadora y termoselladora mostrada y termoselladora mostrada en la figura anterior. en la figura anterior. B: Arriba, bolsa termosellada por ambos B: Arriba, bolsa termosellada por ambos extremos con instrumental en su interior extremos con instrumental en su interior y abajo bolsa vaca termosellada y abajo bolsa vaca termosellada solamente por un extremo. solamente por un extremo. C: bolsa abierta una vez sacada C: bolsa abierta una vez sacada del autoclave. del autoclave.
Figura 6.9.- A: dos esptulas para cera. Figura 6.9.- A: dos esptulas para cera. B: instrumentos de Peter K. Thomas para cera. B: instrumentos de Peter K. Thomas para cera. C: Mechero de gas, esptula y cera cortada. C: Mechero de gas, esptula y cera cortada. D: cera calentndose a la llama. D: cera calentndose a la llama. E: cera derretida en bao termostatizado. E: cera derretida en bao termostatizado. A B
C
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JOS MARA VEGA DEL BARRIO ALFONSO GARCA DE ANDRS Facultad de Odontologa. UCM. ________________________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTACIN 6: Imgenes
Figura 6.10.- A: Varias gelatinadoras juntas. Figura 6.10.- A: Varias gelatinadoras juntas. B: detalle del interior de una de ellas que muestra las palas B: detalle del interior de una de ellas que muestra las palas encargadas de remover la masa de hidrocoloide mediante giro. encargadas de remover la masa de hidrocoloide mediante giro. C: detalle de otro modelo que muestra la llave que regula C: detalle de otro modelo que muestra la llave que regula al paso del material fundido hacia el molde inferior. al paso del material fundido hacia el molde inferior. D: Dos moldes de duplicacin de hidrocoloide. D: Dos moldes de duplicacin de hidrocoloide.
Figura 6.11.- La termopolimerizacin Figura 6.11.- La termopolimerizacin precisa presin yytemperatura. precisa presin temperatura.
A C
D
JMV JMV JMV JMV
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