MANIA E HIPOMANIA EN EL SINDROME BIPOLAR

TITULO : Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Mana y de la Hipomana en el Trastorno Bipolar AUTOR : Moreno RA, Moreno DH y Tatzke R

TITULO ORIGINAL: [Diagnstico, Tratamento e Preveno da Mania e da Hipomania no Transtorno Bipolar] CITA: Revista de Psiquiatria Clnica 32(Supl. 1):39-48, 2005

MICRO: Revisin de las evidencias diagnsticas y teraputicas de la mana/hipomana, con nfasis en el diagnstico diferencial y los tratamientos importantes poco abordados .

Introduccin Las formas tpicas del trastorno bipolar (TB), la euforia-mana y la depresin, estn bien caracterizadas y son reconocibles lo que permite el diagnstico precoz y confiable. La mana es el episodio ms caracterstico y a pesar de frecuente es poco estudiada y diagnosticada. La hipomana, la forma ms leve, era desconocida por la mayora de los clnicos y confundida con la normalidad o con trastornos de la personalidad: fronterizo, histrinico, narcisista o antisocial. Mana La mana afecta el estado de nimo (expansivo o eufrico), las funciones vegetativas (sueo, cognicin, psicomotricidad y nivel de energa). Un episodio clsico de mana presenta estado de nimo expansivo o eufrico, disminuye la necesidad del sueo, incremento de la energa, de actividades placenteras, de la libido, inquietud y agitacin psicomotriz. El pensamiento es ms rpido, el discurso se caracteriza por verborrea y tangencialidad, las ideas pueden ser delirantes. El diagnstico es ms dificultoso cuando hay irritabilidad, ideas delirantes paranoides, agitacin psicomotora y sntomas depresivos con labilidad afectiva. Cuando hay muc hos sntomas depresivos se denomina episodio mixto o depresin agitada. Hipomana Es un estado parecido a la mana, pero ms leve, con un duracin de menos de una semana. Se produce cambio del estado de nimo habitual hacia la euforia o la irritabilidad, adems de hiperactividad, parloteo, disminucin de la necesidad de sueo, incremento de la sociabilidad, de la actividad fsica, iniciativa, actividades placenteras, libido e impaciencia. La hipomana no requiere hospitalizacin. Los estados patolgicos de elevacin del estado de nimo se acompaan de varios grados de sntomas depresivos y perjuicios funcionales. En la prctica clnica, el grado de discapacidad y las alteraciones del carcter, como agresividad, agitacin, psicosis, ausencia de critica y de la capacidad de juzgar la realidad, adems de los compromisos sociales y laborales, llaman la atencin y llevan a la intervencin mdica. Los factores que pueden interferir para no reconocer de la mana, hipomana y los estados mixtos pueden ser: no investigar la hipomana; confundir sntomas psicticos con esquizofrenia o sntomas hipomanacos con conductas normales; no diferenciar episodios mixtos de trastornos de conducta, impulsividad con bulimia o con trastornos asociados al uso de sustancias, y no consultar el informante o usar otras fuentes de datos. Los pacientes y sus familiares pueden considerar normal la hipomana, no buscar tratamientos u olvidar relatar episodios anteriores. Diagnstico diferencial

La mana, en particular en las formas ms graves asociadas a delirio paranoide, agitacin, irritabilidad, suele ser difcil de diferenciar de la esquizofrenia, que en general tiene ms delirios no relacionados con el estado de nimo, sntomas schneiderianos de primer orden (sonorizacin del pensamiento, alucinaciones auditivas), sntomas negativos como embotamiento afectivo. Las ideas delirantes de grandeza pueden aparecer en la esquizofrenia, pero sin el estado de nimo expansivo o eufrico observado en la mana.

La hipomana suele ser confundida con estados normales del estado de nimo, como la alegra o la irritabilidad que suelen tener factores causales positivos o negativos (buena o mala noticia), que no son necesariamente percibidos por otros como diferentes del patrn habitual de estado de nimo de la persona, no causan dao ni se involucran con actividades de riesgo o disminucin de la necesidad de sueo. A menudo, la hipomana y el trastorno bipolar tipo II suelen ser confundidos con trastornos de la conducta, como el antisocial, el narcisista, el histrinico y el fronterizo. Los trastornos de personalidad suelen ser ms crnicos, con inicio en la niez y adolescencia, con peor respuesta al tratamiento medicamentoso. La mana y la hipomana con irritabilidad deben ser diferenciadas de la depresin unipolar. En sta el estado de nimo depresivo suele estar presente la mayor parte del tiempo. Se debe tambin hacer el diagnostico diferencial con los trastornos ansiosos que suelen acompaar las depresiones. Segn Akiskal y col., las manas suelen tambin caracterizarse por estado de nimo ansioso. Pero la agitacin de la ansiedad generalizada es ms leve que en la mana. La historia familiar de TB tambin ayuda en el diagnstico diferencial. Tambin deben diferenciarse los trastornos de control de impulsos: cleptomana, piromana, trastorno explosivo intermitente. Otro diagnstico diferencial importante es con intoxicacin por sustancias o con sndrome de abstinencia. Cuadros orgnicos que suelen generar estados manacos/hipomanacos

La mana puede originarse por el uso de sustancias o por la abstinencia. El uso de anfetaminas o cocana suele originar un cuadro indistinguible de la hipomana o de la mana espontnea, as como los sntomas de la abstinencia de alcohol o de sedantes. Div ersas enfermedades neurolgicas como la epilepsia, as como los traumatismos craneoenceflicos, los accidentes cerebrovasculares, o aun enfermedades endocrinas o metablicas suelen causar cuadros manacos o hipomanacos. Tratamiento El tratamiento del TB ha avanzado mucho con el uso de anticonvulsivos y, ms recientemente, con los antipsicticos atpicos. Hasta la fecha no hay un tratamiento que corrija la fisiopatologa subyacente a la mana. El tratamiento medicamentoso se orienta a restaurar la conducta, controlar los sntomas agudos y prevenir nuevos episodios. La evaluacin diagnstica es fundamental, tambin son de utilidad los cuestionarios de autoevaluacin, las escalas de evaluacin de cambios circadianos del estado de nimo, adems de los afectivogramas. Todos los pacientes deben ser interrogados sobre ideacin, intencin, planificacin o intentos de suicidio. Los que presenten riesgo de suicidio o violencia deben ser monitoreados de cerca y est indicada la internacin hospitalaria en caso de que sean una amenaza para s o para terceras personas, as como ante la aparicin de complicaciones psiquitricas o mdicas, respuesta inadecuada o ausencia de respuesta previa al tratamiento. El tratamiento agudo debe ser seguido por la planificacin y por la ejecucin del tratamiento a largo plazo, que requiere el establecimiento y el mantenimiento de una alianza teraputica por medio de una buena relacin entre mdico, paciente, familia y cuidador. El psiquiatra debe estar atento a posibles cambios del estado clnico. Adems es necesaria la psicoeducacin del paciente, familiares o cuidador con el objetivo de brindar informacin sobre la enfermedad, su pronstico y tratamiento. Tratamiento de la mana aguda

El objetivo es controlar signos y sntomas en forma rpida y segura. La eleccin del tratamiento debe tener en cuenta factores clnicos como gravedad, presencia de psicosis, ciclaje rpido o episodio mixto y preferencias del paciente. Se debe dar preferencia a las medicaciones con ms evidencias de accin: litio, valproato (cido valprico, divalproato) y carbamazepina (CBZ), adems de los antipsicticos tpicos como clorpromazina y haloperidol y de los atpicos olanzapina y risperidona; hay menos estudios con ziprasidona, quetiapina y aripiprazol debido a que son ms nuevos. La combinacin de un antipsictico con litio o valproato suele ser ms efectiva. En los casos de mana grave se recomienda como primera opcin la combinacin de litio con un antipsictico atpico o valproato con un antipsictico atpico (Work Group on Bipolar Disorder, WGBD, 2004). Para pacientes menos graves, la monoterapia con litio, valproato o un antipsictico atpico, como la olanzapina suele ser suficiente.

El litio sigue siendo el medicamento de primera eleccin, presenta ms estudios controlados que demuestran su eficacia en la mana/hipomana y tambin en la prevencin de las recurrencias. Asimismo, suele tener mejor respuesta en los episodios clsicos de mana, con estado de nimo eufrico y sin muchos sntomas depresivos o psicticos. Su inicio de accin es ms lento al compararse con valproato y antipsicticos (WGBD, 2004). El valproato es el anticonvulsivo mejor estudiado en la mana aguda, demostr eficacia en 60% de los casos. Las benzodiazepinas (BDZ) clonazepam y lorazepam se estudiaron en siete ensayos clnicos controlados, aleatorizados con placebo, haloperidol y litio, aisladamente o asociados con litio. La conclusin fue que el clonazepam es til y seguro, pero los datos acerca del lorazepam son ambiguos. Ante la aparicin de sntomas psicticos, el clnico tiende a asociar medicamentos antipsicticos, aunque no sean absolutamente necesarios; se debe dar preferencia a los atpicos por sus efectos colaterales ms benignos. La terapia eletroconvulsiva debe ser considerada para pacientes graves o resistentes al tratamiento, o cuando sea preferida por el paciente. La terapia eletroconvulsiva es el tratamiento potencial para pacientes con episodios mixtos o con mana grave durante el embarazo (WGBD, 2004). Prevencin de nuevos episodios de mana

El tratamiento utilizado en la fase aguda debe continuarse en la fase de mantenimiento. Las dosis deben ser corregidas y monitoreadas en el comienzo o en intervalos de una a dos semanas; con la estabilizacin, la dosis debe mantenerse por largos perodos o incluso toda la vida. Para los pacientes con recadas durante el tratamiento es necesario optimizar las dosis, asegurando que los niveles plasmticos sean teraputicos o usar niveles superiores a stos (WGBD, 2004). Los pacientes gravemente enfermos suelen necesitar por un breve perodo la asociacin de algn antipsictico o BDZ. Si una medicacin de primera lnea (litio, valproato, olanzapina) no controla los sntomas, se recomienda la adicin de otra medicacin de primera lnea (CBZ o oxcarbazepina), adicionar un antipsictico en caso de no estar utilizando ninguno o cambiar de antipsictico (la clozapina suele ser particularmente eficaz en casos resistentes al tratamiento). El nico medicamento eficaz en los dos tipos de estudios medicamentosos de larga duracin para el trastorno bipolar (estudios de prevencin de recadas y de profilaxis), es el litio. Se requiere cuidado con las asociaciones medicamentosas por la suma de efectos colaterales y las interacc iones metablicas de las sustancias. Conclusiones A pesar de que son frecuentes, la mana y la hipomana suelen ser confundidas con otras entidades nosolgicas y son comunes las fallas y errores en su diagnstico, con demora en la instauracin del tratamiento. Recientemente, nuevas opciones teraputicas han mejorado el tratamiento de la mana aguda, pero el litio sigue siendo la primera opcin para esta entidad.